SINDROME NEFROTICO Y EMBARAZO

Dr. Jorge Vega Stieb Escuela de Medicina

Universidad de Valparaíso.

Hospital Dr. G. Fricke y Hospital Naval A. Nef

INCIDENCIA:

5 a 8 por 10.000

EMBARAZOS

Cambios fisiológicos semejantes a un S.N.

•  La proteinuria aumenta durante el embarazo considerándose normal hasta 300 mg/día (glomerular y tubular)

•  La albuminemia disminuye desde los 38 g/L a las 12 semanas a 32 g/L a las 36 semanas.

•  El colesterol aumenta desde una media de 173 mg/dL a las 12 semanas a 256 mg/dL a las 36 semanas.

•  Hay retención de sodio y agua y frecuentemente edema

TIPOS DE S.N. EN EMBARAZO

1.  S.N. asociado a pre-eclampsia 2.  S.N. cíclico del embarazo 3.  GNC primaria asociada al embarazo (GNC

previa o debut durante este). 4.  GNC secundaria a enfermedad sistémica (LES,

nefropatía diabética, amiloidosis, etc.) 5. GN asociada a mola hidatidiforme y tumores

trofoblásticos.

1.- S.N. en pre-eclampsia •  La causa principal de S.N. en el

embarazo es la pre-eclampsia (PE). •  El S.N. después de las 20 semanas es

PE a menos que se pruebe otra cosa. •  Muchas veces es imposible diferenciar

entre PE y GN y el diagnóstico solo se logra después del parto o con una Bp. efectuada durante este.

Cotê AM. Obstet Med 2011;4:133.

Puede presentarse un S.N. transitorio en

el R.N. de una madre con HELLP.

2.-S.N. cíclico del embarazo •  Durante el embarazo puede presentarse un SN

transitorio al final del tercer trimestre, que desaparece meses después del parto en mujeres DM sin proteinuria previa (raro).

•  Diabéticas tipo 1 con microalbuminuria pueden hacer SN transitorio durante el embarazo que vuelve a lo normal en las 12 semanas post parto.

3.- G.N.C. primarias asociadas al embarazo

(GNC previa

o debut durante el embarazo).

Efecto del embarazo en GNC

Depende de: •  Tipo histológico de la GN •  Presencia de hipertensión arterial •  Presencia de una enfermedad sistémica •  Enfermedades asociadas •  Función renal a la concepción •  Severidad de la proteinuria

Mydlik M, Bantao Journal 2008;6:24.

Nefropatía de cambios mínimos

•  Si el S.N. está en remisión al embarazarse existe un buen pronóstico fetal.

Jungers P. Adv Nephrol 1986; 15:103 Cameron JS. Contr Nephrol 1984; 37:149

GSFS

•  Si hay S.N. e HTA en la concepción: - alto riesgo de muerte fetal (45%) - alta probabilidad de parto prematuro y

retraso de crecimiento intrauterino. •  Si el S.N. está en remisión, la función

renal es normal y no hay HTA este riesgo es bajo. Packham DK. Clin Nephrol 1988;29:185. Barcelo P. Kidney Int 1986;30:914.

GSFS Cuando la GSFS se exacerba durante el embarazo:

•  Aparece pre-eclampsia en la mayoría. •  Aparece insuficiencia renal progresiva. •  Puede producirse un S.N. transitorio en los

R.N. que puede durar hasta las 3 semanas. •  El síndrome nefrótico puede remitir después

del parto. •  No se aconseja el embarazo.

Nefropatía membranosa

•  El pronostico fetal es diferente si el S.N. está activo o hay hipertensión al comienzo de la gestación.

•  Si el S.N. está inactivo la incidencia de pérdidas fetales es < 10%.

•  Una GNM en remisión puede reactivarse durante en embarazo y asociarse a hipertensión severa.

Packam DK. Clin Nephrol 1988; 28:56 Jungers P. Clin Nephrol 1988; 29:106. Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.

Nefropatía membranosa

Si está activa: •  24% de los embarazos terminaron en abortos

espontáneos. •  43% en partos prematuros. •  33% en RN vivos de > 36 semanas. •  La función renal decayó en 9% de las

madres. •  46% desarrollaron hipertensión arterial.

Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.

Nefropatía membranosa

•  En 55% de las pacientes la proteinuria aumentó significativamente.

•  La presencia de síndrome nefrótico o hipertensión al comienzo de la gestación se correlaciona con mal pronóstico fetal y materno.

Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.

GN Mesangiocapilar •  La mayoría de los casos reportados de

GNMC tipo I tenía S.N, hipertensión arterial e i. renal.

•  La función renal puede empeorar en forma acelerada e irreversible con la preñez.

•  Tasa de muerte fetal 25%. •  En GNMC tipo II (DD) el pronóstico fetal fue

bueno si no había insuficiencia renal.

Jungers P. Adv Nephrol 1986; 15:103

Inaba S. Clin Nephrol 1989; 32:10.

Nefropatia por IgA

•  Baja incidencia de abortos espontaneos (5%) y pérdidas perinatales ( 5%).

•  Alta tasa de partos prematuros (15%). •  Si hay hipertensión o i.renal la incidencia de

pérdidas perinatales y muertes intrauterinas tardías es alta y el deterioro de la función renal frecuente.

•  La presencia de daño vascular severo en las Bp. se asocia a pérdidas fetales y prematuridad.

Packam D. Clin Nephrol 1988; 30:22. Abe S. Kidney Int 1991; 40:1098.

4.- S.N. secundario a

enfermedades sistémicas (nefritis lúpica, nefropatía diabética, amiloidosis, etc.)

Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1

•  En mujeres DM con normo-albuminuria el aumento en la proteinuria durante el embarazo permanece en rango fisiológico como en mujeres sanas.

•  El S.N. es mas frecuente en pacientes que presentan microalbuminuria y en las mujeres con proteinuria > 500 mg/día.

Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1

En portadoras de nefropatía DM hay alta incidencia de prematuridad (30-71%), RCI (16-22%), síndrome de distress respiratorio (19-25%) y anormalidades congénitas (5-11%).

Jungers P. Kidney Int 1997;52:871

Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1 En DM con nefropatía manifiesta

(creatinina > 1.4 mg/dl) e hipertensión es frecuente la progresión acelerada de

la I.R. por lo que el embarazo debe desaconsejarse.

Kimmerle R. Diabetología 1995;38:227.

Embarazo y amiloidosis

En pacientes con amiloidosis secundaria a fiebre mediterránea familiar se produce

un deterioro acelerado de la función renal.

Livneh A. J Rheumatol 1993;20:1519

5.- GN asociada a

mola hidatidiforme

•  4 casos de GNMC asociados a MH. •  Los 4 se presentaron como S.Nefrotico. •  Todos los S.N. remitieron después de vaciar

la mola con curetaje. •  La relación entre la mola y la GN no está

establecida. •  Hay depósitos de complejos inmunes sub-

endoteliales. Han BG. Yonsei Med J 2000;41:407.

El pronostico fetal está determinado por la presencia de factores como S.N, HTA e I.R.

en la concepción o el embarazo temprano, mas que el tipo de glomerulopatía “per

se”.

Jungers P. Kidney Int 1997; 52: 871.

S.N. y pronóstico fetal

•  La proteinuria en rango nefrótico y la hipoalbuminemia marcada en el 1er trimestre del embarazo se asocian a abortos espontáneos, prematuridad y retraso de crecimiento intrauterino.

•  Existe una relación entre grado de hipoalbuminemia y bajo peso fetal.

Jungers P. Am J Kidney Dis 1991;17:116

Studd JWW. Br Med J 1969;1:276.

S.N. y pronóstico fetal

y materno

•  La nefropatía por IgA y GNMC son las que mas se asocian a deterioro de la función renal durante el embarazo.

•  Cuando el S.N. se desarrolla en el 3er trimestre ello no tiene efectos adversos en el feto.

Jungers P. Am J Kidney Dis 1991;17:116 Katz AI. Kidney Int 1980;18:192.

Decisión de interrupción •  Debe ser individualizada en cada paciente. •  Función renal declinante y disfunción

renal abrupta que no se recuperan. •  Necesidad de diálisis. •  Edema y anasarca incontrolable. •  Incapacidad de medir la presión arterial. •  Pre-eclampsia o hipertensión no

controlable. •  Complicaciones fetales (RCI)

FIN

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

DURANTE EL EMBARAZO

1.-Nefritis lúpica de reciente aparición 2.- Deterioro inexplicado de la función

renal 3.- Síndrome nefrótico severo con edema

marcado, proteinuria masiva e hipoalbuminemia marcada.

Biopsia renal en embarazo

Revisión sistemática que incluyó 243 BpR durante el embarazo y 1.236 en los 60 días post parto.

7% de complicaciones en BpR. durante embarazo (23-26 semanas) y 1% después del parto. La BpR efectuada para definir entre PE y GN llevó a cambios terapéuticos en 66% de los casos.

Piccoli GB. BJOG 2013;120:412.

Consejos y drogas •  Una mujer con SN antes del embarazo debe

tener su enfermedad controlada antes de embarazarse. No solo la proteinuria sino la hipertensión e insuficiencia renal.

•  Las drogas antiproteinúricas (IECA,ARA II) tienen riesgo de producir malformaciones fetales.

•  Las estatinas deben suspenderse antes de concebir.

Consejos y drogas

•  Los diuréticos (Furosemide, HCT) pueden usarse, no son teratógenos.

•  Pueden usarse inmunosupresores como CsA,TC y AZA no MMF (malformaciones).

•  La Ciclofosfamida después del primer trimestre parece ser segura.

•  Se recomienda aspirina en dosis bajas para prevenir PE.

Manejo del SN en embarazo •  Edema •  Presión arterial •  Injuria renal aguda •  Riesgo trombótico •  Anemia •  Malnutrición •  Deficiencia de vitamina D •  Riesgo de infección (pérdida de Ig’s en orina) •  Definición de tiempo del parto •  Evitar algunas drogas (AINE’s)

Manejo del edema

•  Medias elásticas ajustadas •  Reposo con elevación de piernas •  Restricción de sal (< 100 mmol/L) •  Restricción de agua (1.5 L/día) •  Diuréticos •  Albúmina endovenosa (frente a

hipotensión, ascenso de la creatinina)

Monitoreo

•  Peso diario (ingresos/ egresos) •  Presión arterial y pulso •  Electrolitos, calcio y magnesio (HCO3

normal entre 18-20 mEq/L) •  Función renal (SCr, BUN, GFR) •  Sodio urinario 24 horas (evaluar

resistencia a diuréticos)

Control de Presión Arterial

•  No hay acuerdos sobre su nivel adecuado •  Varían entre 110 – 140/ 80 – 90 mmHg Tratamiento: •  Restricción de sal y agua •  Antihipertensivos: labetalol, metildopa,

hidralazina, nifedipina, diltiazem (2°-3°)

Injuria renal aguda

•  La SCr desciende en los 2 primeros trimestres (0.79 mg/dl) y alcanza 0.9 en el 3°.

•  Las fórmulas para estimar la VFG no están validadas en el embarazo.

Injuria renal aguda •  La causa prerenal es la mas frecuente

(presión oncótica baja, diuréticos, restricción de sal y agua, vómitos y diarrea.

•  Las causas renales: progresión de la enfermedad renal subyacente, PE, NTA, nefritis intersticial).

•  Post renal: compresión ureteral por útero grávido (gemelar), poli-hidroamnios.

Riesgo de trombosis

•  Está aumentado por el embarazo y el S.N. •  Recomiendan hacer profilaxis con

heparina corriente o HBPM con albuminemias inferiores a 25 g/L.

•  No usar HBPM si : GFR < 30 ml/min/1.73m2.

Vitamina D

•  Alta frecuencia de deficit en embarazos. •  Pérdida de Vit D por el síndrome nefrótico. •  Rp: (si el nivel de 25 OH D es < 30 ng/ml)

5000-10.000 IU/día por 2-4 semanas Luego 1.000 IU/día (monitorizando

calcemia y niveles de Vit D mensualmente)

FIN