SINDROME NEFROTICO

Dra. AMILETH MARTINEZ S.

PEDIATRA

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

GENERALIDADES

Proteinuria masiva con hipoalbuminemia, edemas, oliguria e hiperlipidemia.

Ocasional hematuria, hipertensión y retención de azoados.

Etiología: 1rio o idiopático, 2rio a enfermedades sistémicas o toxicidad con compromiso renal y congénito (Nefrosis congénita finlandesa, mutación crom 19q13.1)

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia: 16 por 100.000 niños.

Incidencia: 2 – 7 nuevos casos por año.

Todas las razas. ECM en blancos y asiáticos; EFS en afroamericanos; GNFMP en blancos y GNFM en negros.

EPIDEMIOLOGIA

Edad: 2 – 6 años, pico 4 años; relación hombre – mujer 2 : 1.

Marcadores genéticos: HLA clase I, Ag HLA B27, B8, B12, A11 y A1, frecuentes en caucásicos con SNP.

60% pacientes SNP: Atopia, ↑ IgE, determinados por alelos B12 y DR7.

FISIOPATOLOGIA

Etiología SNP desconocida. Mecanismo inmunológico como causa 1ria.

Defecto inmunidad celular: Clonación anormal LT supresores → Linfoquina en ECM, que ↑ permeabilidad MBG.

Cambios en carga aniónica capa de heparán sulfato MBG → paso de moléculas de carga negativa a través de poros.

FISIOPATOLOGIA

Pérdida de ácido siálico en el glomérulo (fusión de podocitos de capa epitelial MBG).

↑ Permeabilidad MBG → Albuminuria masiva, ↓ P. oncótica y extravasación agua y Na al intersticio → Edema.

Extravasación: Aldosterona, mecanismos intrarrenales → > Reabs Na y agua empeorando edema.

FISIOPATOLOGIA

Proteinuria y el ↑ catabolismo proteico tubular excede capacidad hepática de síntesis de albúmina: Hipoalbuminemia.

Pérdida de IgG → Infecciones; Antitrombina 3 → Trombosis; Vit D → Hipocalcemia; Transferrina → Anemia.

FISIOPATOLOGIA

Hipercolesterolemia: ↑ Síntesis hepática de lipoproteínas y ↓ actividad de lipoprotein lipasa (Pérdida urinaria de alfa ácido glicoproteína).

LDL y VLDL ↑ y HDL normal o ↑.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

LESION DE CAMBIOS MINIMOS:

Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil.Glomérulos normales en M. de luz y ausencia de depósistos en inmunofluorescencia.M. electrónica: Fusión de podocitos en capa epitelial visceral del glomérulo.T. proximales: Gotas de grasa por reabsorción de lípidos y proteínas.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

80% < 6 años. 95% responden a corticoides.

IRC < 5%.

PROLIFERACION MESANGIAL DIFUSA:

Inmunofluorescencia: Depósitos IgM, IgG y C3.

5 – 10% de los casos.

Resistencia a esteroides 45%.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA:

7 – 10% pacientes con SNP.

Fibrosis intersticial, hialinización arteriolar, atrofia tubular. Depósitos de IgM, C3 y C1q.

M. electrónica: Fusión y vacuolización de podocitos.

Hematuria micro e HTA.

70 – 80% corticorresistencia. IRC 40 – 60%.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

GMN MEMBRANOPROLIFERATIVA:

Engrosamiento difuso MBG con apariencia de doble contorno de asas capilares.Inmunofluorescencia: Depósitos subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5, properdina e IgA.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

M. electrónica:

1. Depósitos electrodensos subendoteliales y endomembranosos.

2. Reemplazo de la lámina densa por depósitos electrodensos.

3. Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares indemnes.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

Curso clínico agresivo; HTA, hematuria, IR progresiva con hipocomplementemia persistente 77%.

Frecuente en escolares y adolescentes. Rara en < 5 años.

10 – 13% pacientes SNP.

95% resistencia a esteroides.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA:

Engrosamiento difuso de pared capilar con ausencia de proliferación celular.

Inmunofluorescencia: Depósitos IgG, C3 yC5.

M. electrónica: Depósitos densos subepiteliales (Complejos Ag – Ac).

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

Manifestación inicial de: Hep. B, sífilis, malaria, enfermedades autoinmunes y neoplasias.

< 5% pacientes.

Clínica variable: Proteinuria asintomática o persistente y remisión espontánea.

IR: 10 – 30%.

ETIOLOGIA

1. Nefrosis idiopática a cambios mínimos.

2. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal:

Idiopática.

Obesidad.

Agenesia renal unilateral.

GNF posinfecciosa.

Enfermedades por depósito de glucógeno.

ETIOLOGIA

Uropatía obstructiva.Nefropatía lúpica.Drepanocitosis.

3. GNF membranosa:Idiopática.Nefropatía lúpica.Drepanocitosis.Sarcoidosis.

ETIOLOGIA

Intoxicación por metales pesados.Captopril, AINES.Sífilis, Hepatitis B y C.

GNF membranoproliferativa:Infección bacteriana o viral crónica.Nefropatía lúpica, ARJ.Hepatopatía crónica.Drepanocitosis.

CLASIFICACION CLINICA

Corticosensible: Desaparición de síntomas y remisión de proteinuria (<4mg/m2SC/h) por 3días consecutivos y albúmina sérica > 2.5g/dl.

Corticorresistente: Persistencia de proteinuria (>40mg/m2SC/h) e hipoalbuminemia (<2.5g/dl) a pesar de 4 sem de tratamiento.

CLASIFICACION CLINICA

Recaídas frecuentes: Aparición clínica y paraclínica SNP >2 en 6m o 4 en 1 año.

Corticodependiente: 2 recaídas consecutivas durante tto o antes de 14 días de suspenderlo.

Respondedor tardío: Remisión de proteinuria después de 4sem de tto.

DIAGNOSTICO CLINICO

Edema: Alteración del equilibrio de Starling en capilares por ↓ de P. oncótica. Activación sistema RAA 2rio a hipovolemia.95% pacientes. Ascitis, derrame pleural y edema genital.

Oliguria: Por ↓ FPR 2rio a ↓ P. oncótica y ↑ reabsorción tubular de Na y agua.

DIAGNOSTICO CLINICO

Hematuria:Micro: 22.7% ECM; 67% EFS; 69% GNFM.

Hallazgo persistente en GNFMP.

Macro: 3 – 4% ECM; 50% GNFMP.

HTA:30% ECM; otras 48%.

DIAGNOSTICO CLINICO

Gastrointestinales:Diarrea no infecciosa por edema de pared intestinal.Hepatomegalia por edema y ↑ síntesis de albúmina.Dolor abdominal e inapetencia.DNT crónica, retardo pondoestatural y osteoporosis.

Psicosociales:Ansiedad y culpa.Alteración concepción de figura corporal.

COMPLICACIONES

Infecciones:↓IgG, déficit proteico, defectos en opsonización por pérdida de factor B de complemento.

Hipofunción esplénica, déficit de transferrina y terapia con corticoides e inmunosupresores.

↓Actividad Lt: Compromiso de inmunidad celular.

Peritonitis 1ria, erisipela, inf. Respiratoria, BNM, OMA, meningitis.

S. pneumoniae, H. influenza. E. coli.

COMPLICACIONES

IRA:ECM: Hipovolemia 2ria a hipoalbuminemia, con ↑ actividad sistema RAA, colapso circulatorio e IRA prerrenal.Reversible excepto en lesión glomerular estructural.

Trombosis:Estado de hipercoagulabilidad: Pérdida de prot C, S y antitrombinaIII, ↑ fibrinógeno y de agregación plaquetaria

COMPLICACIONES

Empeoran: Hiperlipidemia, hipovolemia, trombocitosis, terapia esteroidea.Incidencia: 1.8%; > afección venas cava y renal, art. Pulmonares, femorales y cerebrales.

Endocrinológicas:Hipocalcemia: Trastorno eje Ca – Vit D.Detención crecimiento: Pérdida de prot. transportadora de IGF, ↓IGF -I yII, ↓ARNm del R de IGF.

DIAGNOSTICO

Examen de orina:DU ↑ por hipovolemia; pH normal ECM.Proteinuria cualitativa > +++ o > 250 mg/dl.Hematuria, leucocituria, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos.

Proteinuria cuantitativa:Aislada, en 12 o 24 horas.Rango nefrótico: > 40 mg/m2SC/h.

DIAGNOSTICO

Albúmina sérica: < 2.5g/dl.

Lípidos:Colesterol y TGC > 200 mg/dl.Normalización 3m post – remisión de proteinuria.

Hemograma:Hb y Hto ↑ por depleción de volumen.Anemia microcítica hipocrómica resistente al tratamiento con Fe por pérdida de transferrina.

DIAGNOSTICO

Leucocitosis en infecciones asociadas.

VSG ↑ por hipoalbuminemia e hiperfibrinogenemia.

PFR:Creatinina normal o ↓ por hiperfiltración glomerular.

Retención nitrogenada en depleción severa de volumen intravascular por mecanismos prerrenales.

DIAGNOSTICO

Electrolitos séricos:Na: Pseudohiponatremia por hiperlipidemia; hiponatremia dilucional por ↑ secreción ADH.K: Normal o ↑ en IRA.Ca: ↓ 2rio a hipoalbuminemia (Ca ionizado normal). Pérdida vit. D → ↓ Ca total.

Complemento sérico: ↓ GNFMP.

DIAGNOSTICO

Rx tórax: Derrame pleural, infección pulmonar.

Ecografía renal: ↑Tamaño por edema.

Inmunoglobulinas:ECM: ↓ IgG, ↑ IgM, IgA normal.

IgE: Normal o ↑ por > frecuencia de atopia.

DIAGNOSTICO

Biopsia: Definir pronóstico y considerar terapias diferentes a corticoides. Indicaciones:

Antes del tratamiento: <1a, >12a, hipocomplementemia, IR intrínseca, historia de nefritis fliar, enf. renal previa, hematuria micro e HTA, hematuria macro.

Después del tratamiento: Corticorresistencia, corticodependencia, recaídas frecuentes y deterioro progresivo de la función renal.

TRATAMIENTO

Hospitalización: Edema grave restrictivo, peritonitis, BNM, oliguria o anuria, HTA o retención nitrogenada.

Dieta: Hiposódica, aporte calórico de CHO (maltodextrinas). Normoproteica. Restringir líquidos en IR, hiponatremia moderada o hipervolemia.

Actividad: Evitar fenómenos trombóticos y depresión por reposo prolongado.

TRATAMIENTO

Antibióticos y vacunas:

P. cristalina 100.000 – 300.000 U/kg/día.Sepsis o peritonitis 1ria: Aminoglucósido.Antimicóticos: Corticoterapia crónica.Contacto con varicela: Gammaglobulina.Vacunación polisacárido de neumococo. Evitar vacunas de virus vivos.

TRATAMIENTO

Albúmina:Induce diuresis por ↑volumen intravascular con ↑FG y ↓reabsorción tubular Na y agua.

Indicaciones: Insuficiencia prerrenal por hipovolemia grave, infecciones severas, derrame pleural o ascitis, esfacelación de piel por edema, edema escrotal grave y doloroso, albúmina sérica < 1.5g/dl y problemas psicológicos por cambio de imagen corporal.

TRATAMIENTO

Dosis: 1g/kg en 2 – 3h seguido de diurético, furosemida 1 – 2mg/kg/dosis.

Antihipertensivos:HTA 2ria a hipervolemia por ↓función renal, corticoterapia crónica o a hipovolemia por → renina por ↓FPR.Nifedipina 0.25 – 0.5mg/kg/dosis. Propanolol 1 – 5mg/kg/día. Captopril 0.3 – 0.5mg/kg/dosis o enalapril 0.1 – 0.4mg/kg/día.

TRATAMIENTO

Hipolipemiantes: EFS, resistencia a corticosteroides – Lovastatina y gemfibrozil.

Corticosteroides: ↓Mortalidad de 35% a 3%.

Prednisolona 60mg/m2SC/día o 2mg/kg/día 4 – 6sem seguido de 40mg/m2SC/día o 1.5mg/kg/día interdiario 4 – 6sem.

TRATAMIENTO

Recaídas: Prednisona 60mg/m2SC/día hasta negativizar proteinuria seguido de 40mg/m2SC/día interdiario 4sem.

Recaídas frecuentes: Prednisona 0.1 - 0.5mg/kg/día interdiario 12meses.

Efectos 2rios: Fascies cushingoide, obesidad, estrías, hirsutismo, acné, retardo crecimiento y desarrollo puberal, DM, necrosis avascular fémur, osteoporosis, úlcera péptica, miopatía.

TRATAMIENTO

Agentes alquilantes: Depresión de médula ósea, cistitis hemorrágica, alopecia, infección, esterilidad, neoplasias y fibrosis pulmonar.

Ciclofosfamida: 3mg/kg/día 8sem o 2mg/kg/día 12sem + prednisona 1mg/kg/día.

Clorambucil: 0.15 – 0.2mg/kg/día 8 – 12sem + prednisona 1mg/kg/día.

TRATAMIENTO

Levamisol:

Antihelmíntico, inmunoestimulante.↓Requerimiento corticoides en corticodependientes, ↓recaídas 50%. Dosis: 2.5 mg/kg/día interdiario 4 – 12meses. Efectos 2rios: Exantema, congestión nasal, síntomas neurológicos y agranulocitosis.

TRATAMIENTO

Ciclosporina A: Induce remisión 17 – 50% en corticorresistentes. 5 – 6mg/kg/día + dosis bajas de esteroides, 6m – 5años. Nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis, mielotoxicidad, hiperplasia gingival.

Otros: Bolos metilprednisolona, azatioprina, dapsona, pefloxacina, vincristina. MMF.

GRACIAS