catedra de clinica 1

SINDROME FEBRIL

catedra de clinica

2

CONCEPTO

La fiebre se define como una elevación de la temperatura corporal, por encima de La variación normal diaria, como consecuencia de cambios producidos en el centro termorregulador hipotalámico.

La media de la temperatura del organismo, en individuos sanos de mediana edad, es de 36,8 ± 0,4 oC, alcanzando su valor mínimo hacia las 6.00 horas y el máximo entre las 16.00 y las 18.00 horas. Esta variación diaria, denominada ritmo circadiano, en ocasiones puede ser de hasta 1 oC de diferencia. Este ritmo se mantiene habitualmente en los procesos febriles, incluso en los de origen infeccioso, en los cuales los niveles circulantes de pirógenos exógenos son constantes a lo largo del día; sin embargo, dicho ritmo se pierde en la hipertermia, un proceso que cursa con temperatura elevada pero con una patogenia distinta.

catedra de clinica

3

FISIOPATOLOGÍA. El centro termorregulador hipotalámico tiene la función de

mantener la homeostasia de la temperatura mediante un balance entre los mecanismos encargados de producción y pérdida de calor corporal. La principal fuente de producción de calor es la combustión metabólica, sobre la cual influyen el ejercicio, la alimentación, la temperatura exterior y factores hormonales, mientras que la pérdida de calor es regulada mediante mecanismos de conducción, radiación y evaporación a través de la piel y las mucosas.

Existe acuerdo general en considerar normal una temperatura axilar máxima de 37 oC a las 6.00 horas y de 37,5 oC a las 16.00 horas. Según este criterio, la fiebre se define por una temperatura matutina superior a 37 oC o una vespertina superior a 37,5 oC. Si se trata de la temperatura rectal, a estas cifras se añade 0,6 oC.

catedra de clinica

4

catedra de clinica

5

Control de la termorregulación.

El centro del control térmico se halla en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior y en el hipotálamo posterior, cuyas neuronas reciben aferencias procedentes de los termorreceptores periféricos cutáneos y de los centrales que perciben la temperatura de la sangre en el cerebro. Allí se produce la integración de toda la información térmica y se emiten las respuestas adaptativas eferentes.

Cuando se establece una respuesta de termogénesis, el hipotálamo activa el sistema nervioso simpático (SNS) que induce vasoconstricción cutánea periférica, disminución de la sudación, aumento del metabolismo basal por la respuesta catecolaminérgica y activación hormonal tiroidea y suprarrenal. Cuando se requiere una respuesta brusca e intensa se ponen en marcha los mecanismos de contracción muscular (escalofríos) y piloerección para provocar un aumento de la producción de calor muscular y una disminución de la eliminación, respectivamente.

catedra de clinica

6

catedra de clinica

7 De acuerdo con los conceptos expuestos, la fiebre es un fenómeno complejo que conduce a una elevación transitoria de dicho punto de ajuste, lo que determina que el organismo ponga en marcha los mecanismos de termogénesis para elevar la temperatura, adecuándola a este nuevo límite. La consecuencia es una elevación de la temperatura corporal por encima de los valores considerados normales.En definitiva, el centro hipotalámico se comporta como un fino

termostato encargado de mantener la temperatura adecuada en el organismo de una manera uniforme, activando e inhibiendo complicados mecanismos según que la temperatura suba o baje por encima de un punto de ajuste predeterminado que en el hombre oscila entre los 36,5 y los 37 oC.

catedra de clinica

8

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Desde el punto de vista semiológico, la fiebre muestra un doble aspecto ya que, además de constituir un signo, es percibida de forma subjetiva por el paciente y, por lo tanto, puede ser considerada como un síntoma o un conjunto de ellos. Existe además una serie de síntomas que, en mayor o menor grado, suelen asociarse a la fiebre, como escalofríos, que preceden a la elevación térmica; artromialgias; sudación, que se manifiesta con mayor intensidad en la defervescencia de la fiebre; astenia y anorexia; somnolencia, y, en ocasiones,convulsiones.

La fiebre suele representarse gráficamente en función de la temperatura alcanzada y la hora del registro, dando lugar a diversos patrones con un relativo valor clínico. Se habla de fiebre cuando la temperatura oscila entre 37,5 y 40 oC, y de hiperpirexia si es superior a 40 oC. En cuanto a la forma de inicio, puede ser brusca, en apenas minutos, o lenta e insidiosa, durante horas y días. Puede finalizar de forma brusca y con sudación profusa (crisis) o de forma lenta (lisis):

catedra de clinica

9

1. Fiebre continua. Las oscilaciones diarias son inferiores a 1 oC. 2. Fiebre remitente. Las oscilaciones diarias son superiores a 1 oC,

sin llegar nunca a límites normales. 3. Febrícula. La elevación térmica diaria es inferior a 38 oC. 4. Fiebre intermitente. Se alternan días de fiebre con otros de

normalidad, pero con un ritmo fijo. 5. Fiebre recurrente. Se alternan períodos de fiebre continua con

otros de normalidad; en los casos de infección por Plasmodium, se habla de fiebre terciana o cuartana según que el período de recurrencia sea de 72 o 96 horas.

6. Fiebre héctica (en agujas). La temperatura experimenta grandes oscilaciones a lo largo del día, con picos elevados y descensos profundos por debajo incluso de lo normal; es típico de los procesos supurativos o sépticos.

La hipertermia es secundaria a una incapacidad para disipar el calor generado por el organismo y, a diferencia de la fiebre, al no estar involucradas las prostaglandinas en su génesis, los inhibidores de la ciclooxigenasa poseen un efecto terapéutico nulo.

catedra de clinica

10

catedra de clinica

11

catedra de clinica

12

catedra de clinica

13

Hipertermia maligna.

Suele afectar a pacientes sometidos a anestesia general con anestésicos inhalados, como el halotano, junto a agentes paralizantes despolarizantes, como la succinilcolina. Es producida por una mutación de los canales del calcio del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético, que provoca rigidez, catabolismo muscular, fiebre, acidosis y rabdomiólisis. Debe suspenderse inmediatamente la anestesia y comenzar tratamiento con medidas antitérmicas físicas y dantroleno sódico, un antiespástico que inhibe la contracción muscular.

catedra de clinica

14

Síndrome neuroléptico maligno.

Es una grave reacción, poco frecuente, que aparece con dosis altas de neurolépticos. Se caracteriza por rigidez muscular, disregulación autónoma, hipertermia y, a veces, mioglobinemia. Parece deberse a una inhibición de los receptores dopaminérgicos centrales del hipotálamo, que determina un aumento de la termogénesis y una disminución de su disipación. Requiere el empleo de medidas físicas, dantroleno e, incluso, bromocriptina como agonista dopaminérgico.

catedra de clinica

15

Hiperpirexia.

Se denomina así a los estados febriles con temperaturas superiores a 40 oC. Puede observarse en infecciones graves y, sobre todo, en episodios hemorrágicos del SNC. Se han de emplear medidas físicas y antipiréticos, dado que el uso exclusivo de medidas físicas puede ser contraproducente, ya que los termorreceptores periféricos del frío estimulan el hipotálamo induciendo una respuesta de vasoconstricción periférica que evitaría la disipación de calor a través de la piel.

catedra de clinica

16

Convulsiones febriles.

No se sabe con certeza cuál es el desencadenante de estos episodios convulsivos en los niños. La experiencia muestra un mejor pronóstico cuando se asocia a temperaturas muy altas que cuando éstas son moderadas. En estudios experimentales se ha implicado a la ADH como factor desencadenante de estos episodios.

En cualquier caso, la actitud ha de ser un decidido, aunque no brusco, tratamiento antitérmico, empleando medidas físicas y farmacológicas, anticonvulsivantes y, eventualmente, profilaxis anticomicial.

catedra de clinica

17

Gestación.

Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como causa de malformaciones fetales y abortos espontáneos tanto en animales como en el hombre, sobre todo en el primer trimestre de la gestación. Un episodio aislado de fiebre superior a 37,8 oC en este período duplica el riesgo de defectos en el desarrollo del tubo neural. No existen estudios suficientes como para recomendar el tratamiento antipirético preventivo de estas alteraciones, pero sí están indicadas medidas farmacológicas y/o físicas.

catedra de clinica

18

Compromiso cardiopulmonar.

En pacientes con enfermedad cardíaca o respiratoria subyacente, el mayor consumo energético y de oxígeno que provoca el estado febril obliga a plantearse el tratamiento antitérmico para evitar posibles descompensaciones.

Alteración de la función cerebral. Las temperaturas elevadas pueden inducir deterioro mental

en los pacientes con enfermedades cerebrales orgánicas. Estas situaciones no deben confundirse con los estados delirantes que acompañan a muchos procesos febriles, sobre todo infecciosos, en personas sanas, que parecen estar relacionados con una respuesta de estrés inducida por el cortisol y otras sustancias.

catedra de clinica

19

Modalidades terapéuticas.

En la práctica clínica hay dos categorías terapéuticas que a menudo pueden utilizarse de forma combinada: las medidas físicas y las farmacológicas.

Las segundas incluyen los AINE (paracetamol, ácido acetilsalicílico, indometacina) y los corticoides.Estos agentes farmacológicos no sólo contribuyen al descenso térmico, sino que sus otras propiedades antiinflamatoriasy analgésicas proporcionan una mejoría sintomática del enfermo.

catedra de clinica

20

Medidas físicas. Consisten en inmersiones en agua fría, aplicaciones frecuentes de agua sobre la superficie cutánea mediante esponjas o la colocación de toallas, sábanas o paños húmedos sobre el cuerpo del enfermo. Se consigue una rápida reducción de la temperatura corporal mediante la aplicación de esponjas empapadas en alcohol, la inmersión en agua fría o, en casos de emergencia, lavados gástricos o enemas con agua helada, administración intravenosa o intraperitoneal de fluidos fríos o, incluso, con la aplicación de circulación extracorpórea. Estos métodos, comenzando por los más convencionales, han de utilizarse siempre en los estados de hipertermia, aunque también son convenientes en la hiperpirexia y otros estados febriles graves siempre que se acompañen de tratamiento farmacológico, pues de lo contrario tendrían un efecto contraproducente.

catedra de clinica

21

Medidas farmacológicas. Se persigue la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, causante de la

producción de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico presente en la membrana celular. No provocan un descenso de la temperatura por debajo de la normalidad ya que las prostaglandinas no modifican el ritmo circadiano. El paracetamol es un débil inhibidor periférico de la ciclooxigenasa, que sufre una oxidación en el SNC aumentando notablemente su efecto inhibidor en esta localización, lo que explica su importante efecto antitérmico y su escaso efecto antiinflamatorio. El ácido acetilsalicílico ha de usarse con cautela en los niños con infecciones víricas dada su implicación en la enfermedad de Reye; el ibuprofeno puede sustituirlo sin riesgos. Los glucocorticoides inhiben la síntesis de PGE2 por bloqueo de la fosfolipasa A2 y, además, bloquean la transcripción del mRNA de citocinas pirogénicas como la IL-1 y el TNF. Sin embargo, los efectos inmunodepresores y antifagocitarios de los corticoides restringen su uso a procesos en los que el efecto inflamatorio es predominante.

El tratamiento de los escalofríos que acompañan a algunos tipos de fiebre suele basarse en opiáceos como la meperidina o el sulfato de morfina y en neurolépticos del tipo de la clorpromazina. La asociación de ambos tipos de fármacos posee un efecto aditivo.

catedra de clinica

22

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

CONCEPTO. La fiebre de origen desconocido (FOD) es un síndrome que incluye un amplio grupo de enfermedades que, como manifestación única o dominante, cursan con elevación persistente de la temperatura por encima de 38,3 oC en diversas tomas, una duración superior a 3 semanas y ausencia de diagnóstico tras 1 semana de ingreso hospitalario. Estos criterios, enunciados por Petersdorf y Beeson en 1961, han permanecido vigentes durante los últimos 30 años, pero ya no se adecuan a la patología actual; por ello, desde 1991 se aceptan los criterios propuestos por Durack y Street:

catedra de clinica

23

1. FOD clásica. Consiste en fiebre prolongada durante 3 semanas o más, sin llegar a un diagnóstico tras un estudio hospitalario de 3 días o 3 revisiones hospitalarias. Otros autores opinan que sólo son necesarias 2 semanas de fiebre para considerarla en este grupo.

2. FOD nosocomial. Designa aquella fiebre superior a 38,3 oC que aparece en varias ocasiones en pacientes hospitalizados por un problema agudo que ingresaron sin fiebre y sin signos de infección. Deben transcurrir 3 días sin llegar al diagnóstico, con al menos 2 días de incubación de los cultivos obtenidos.

3. FOD neutropénica. Designa la fiebre superior a 38,3 oC que aparece en varias ocasiones en pacientes con cifras inferiores a 500 neutrófilos/mm3 o con riesgo de neutropenia por debajo de este nivel, en un plazo inferior a 2 días. Para formar parte de este grupo han de transcurrir al menos 3 días de estudio sin establecer el diagnóstico y realizar cultivos microbiológicos incubados durante como mínimo 2 días.

4. FOD asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Se define como fiebre superior a 38,3 oC registrada en varias ocasiones en un paciente con infección por HIV confirmada, durante un período superior a 4 semanas si se trata de un paciente ambulatorio o a 3 días si está hospitalizado.

catedra de clinica

24

Tanto la FOD nosocomial como la neutropénica suelen tener como causa directa la infección por algún germen, ya sea por la situación de inmunodepresión, por la existencia de un desplazamiento de la flora microbiana ordinaria como consecuencia del tratamiento antibiótico, por la colonización hospitalaria de flora más agresiva o por la existencia de puertas de entrada artificiales como catéteres intravenosos, sondaje urinario o heridas quirúrgicas. Por esta razón es importante recoger adecuadamente y de forma precoz cultivos para estudio microbiológico. En los pacientes con infección por HIV, las causas infecciosas también son frecuentes y en ocasiones por gérmenes poco habituales en otro medio, aunque no hay que olvidar que incluso el propio virus puede ser el causante del cuadro febril. En los grupos anteriormente mencionados, el habitual consumo de múltiples fármacos obliga a descartar los medicamentos como causa de la fiebre.

catedra de clinica

25

ETIOLOGÍA.

Neoplasias. Las neoplasias pueden producir fiebre por sí mismas, como es el caso de los procesos leucémicos y linfoproliferativos, el hipernefroma, el adenocarcinoma de páncreas o colon, el hepatocarcinoma y el mixoma auricular. Facilitan la aparición de infecciones mediante fenómenos obstructivos que dificultan el flujo normal de un órgano, como ocurre con los tumores sólidos sobre una vía o víscera hueca (neumonitis obstructiva, colangitis). También producen infecciones secundarias a estados de inmunodepresión, como en los linfomas, las leucemias o la infiltración medular metastásica.

catedra de clinica

26

Infecciones.

La aparición de la infección por HIV y de otras situaciones de inmunodepresión, como las secundarias a tratamientos quimioterapéuticos, ha dado lugar a dos grandes grupos en el diagnóstico diferencial de la FOD secundaria a infecciones: los que afectan a personas previamente sanas y los que se producen en pacientes inmunodeficientes.

Dentro del grupo de los previamente sanos, es frecuente la aparición de fiebre como único síntoma en infecciones localizadas como los abscesos intraabdominales, hepáticos, renales o perirrenales, esplénicos, peripancreáticos, peridiverticulares, perirrectales, periapendiculares, prostáticos, tuboováricos, retroperitoneales y paravertebrales. Las infecciones intravasculares, como la endocarditis infecciosa, pueden ser difíciles de identificar si el curso es subagudo o si están causadas por microorganismos de crecimiento lento, como el grupo HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingii), o por los que crecen sólo en cultivos especiales: rickettsias, clamidias y hongos.

catedra de clinica

27

Enfermedades autoinmunes.

Los pacientes que sufren estas enfermedades pueden presentar períodos de fiebre prolongada e inexplicable como manifestación principal, y en ocasiones inicial, de su enfermedad. Así ocurre en el lupus eritematoso sistémico y en la enfermedad de Still en las personas jóvenes y/o en la polimialgia reumáticaarteritis de células gigantes en las más ancianas. Otras enfermedades como la panarteritis nudosa, la fiebre reumática aguda, la vasculitis por hipersensibilidad o la enfermedad mixta del tejido conjuntivo también pueden presentarse como cuadros de FOD. La existencia de una VSG elevada o la presencia de autoanticuerpos son datos muy útiles para su diagnóstico.

catedra de clinica

28

Otras causas.

Las enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, las hepatitis granulomatosas, la enfermedad inflamatoria intestinal constituyen una causa relativamente frecuente de FOD. En estos procesos la confirmación histológica mediante biopsia es definitiva para su diagnóstico.

La tromboembolia pulmonar múltiple puede ser causa de fiebre persistente sin síntomas llamativos de disnea o dolor torácico y sin alteraciones radiológicas ni electrocardiográficas.

Las enfermedades endocrinometabólicas como el hipertiroidismo o la insuficiencia suprarrenal pueden manifestarse mediante una elevación prolongada de la temperatura. La enfermedad de Fabry (déficit congénito de galactosidasa) cursa con ataques inexplicables de fiebre, dolor y acroparestesias. La hipertrigliceridemia se ha asociado a fiebre recurrente y dolor abdominal.

catedra de clinica

29

Fiebre por fármacos.

Casi todos los fármacos poseen la capacidad potencial de inducir fiebre, pero algunos, como las penicilinas, la a-metildopa, la quinidina, los antineoplásicos o los anticomiciales, la producen con mucha mayor frecuencia que otros. Generalmente se llega a un diagnóstico de exclusión, que se confirma cuando se observa la desaparición de la fiebre unas 48-72 horas tras la retirada del fármaco presuntamente pirogénico. Estas reacciones obedecen habitualmente a efectos farmacológicos del principio activo o de su preparado, a manifestaciones idiosincrásicas propias o a complicaciones relacionadas con la administración, como flebitis, absceso estéril o intolerancia química local.

catedra de clinica

30

Fiebre facticia.

Puede representar el 2-9 % de las causas de FOD; en ocasiones no se llega a su diagnóstico o éste sólo se alcanza tras múltiples y complejas exploraciones diagnósticas. Además de un buen estado general y una escasa afectación sistémica de la fiebre, suele comprobarse ausencia de ritmo circadiano y falta de correlación entre el grado de la fiebre y la aceleración del ritmo cardíaco.

Mención aparte merece el síndrome de Münchhausen, en el que se han descrito autoinoculaciones de sustancias pirogénicas, como cultivos bacterianos, toxoide tetánico, heces, proteínas exógenas, etc., y que debe sospecharse ante un paciente sometido a procedimientos diagnósticos previos, antecedente de frecuentes hospitalizaciones y/o altas voluntarias de otros centros hospitalarios, comportamiento inadecuado o agresivo y actitud recelosa ante exploraciones en profundidad.

catedra de clinica

31

DIAGNÓSTICO.

Habitualmente la mayoría de los procesos febriles se resuelven en forma espontánea o se diagnostican pronto, pero el pequeño porcentaje que permanece sin diagnosticar plantea uno de los capítulos más interesantes de la labor del internista. Su misión será realizar un concienzudo y metódico trabajo de investigación diagnóstica, indagando y recopilando todos los posibles datos epidemiológicos, clínicos, semiológicos y complementarios.

Historia clínica. Es imprescindible la realización de una historia clínica meticulosa y detallada que investigue los posibles aspectos que podrían estar relacionados con el proceso febril, como viajes al extranjero, prácticas de riesgo,antecedentes laborales o profesionales, contactos con animales o con personas enfermas o ingestión de fármacos.

Es importante intentar localizar la fecha aproximada del comienzo de los síntomas y las circunstancias que precedieron a la aparición de la fiebre

catedra de clinica

32

Exploración física

Además de exhaustiva y completa, la exploración física en la FOD ha de repetirse con frecuencia, máxime en situación de ingreso hospitalario, no sólo por la posibilidad de hallazgos que inicialmente pasaron inadvertidos, sino porque en el curso evolutivo de estas enfermedades pueden producirse cambios repentinos que orienten el diagnóstico. Se puede detectar la aparición de lesiones cutáneas y observar su localización y evolución, así como organomegalias o adenomegalias, cambios conjuntivales, lesiones genitales o incluso ponderar el quebrantamiento general y los signos asociados durante un acceso febril. Nunca debe omitirse el examen de fondo de ojo, que puede revelar granulomas, microembolias sépticas, hemorragias, tubérculos o infartos vasculares. La palpación de las arterias temporales es obligada en todo paciente mayor de 50 años con FOD, aunque no existan síntomas de polimialgia reumática, sobre todo si la VSG está elevada.

catedra de clinica

33

Estudios analíticos. Inicialmente, unas pruebas sistemáticas de sangre y orina, junto a una recogida de muestras

para cultivo microbiológico, al menos mediante hemocultivo si no existen otras fuentes de sospecha, y estudios serológicos para Salmonella y Brucella pueden constituir el punto de partida para el enfoque diagnóstico.

El hecho de que la VSG esté o no elevada y la magnitud de dicha elevación son datos iniciales muy importantes.

Entre los procesos que cursan con VSG muy elevada habría que incluir: la tuberculosis; enfermedades linfoproliferativas y hematológicas, como el mieloma o la macroglobulinemia; la endocarditis infecciosa y otros procesos infecciosos bacterianos como los abscesos; las enfermedades autoinmunes (vasculitis, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Still o polimialgia reumática).

La leucocitosis leve o moderada puede asociarse a numerosos procesos y no es un signo muy orientador, pero si existe una acusada desviación izquierda suele orientar más específicamente hacia un proceso infeccioso bacteriano, y si hay eosinofilia, hacia un proceso de carácter inmunoalérgico, como algunas vasculitis o parasitosis. También puede existir eosinofilia en la enfermedad de Hodgkin y en la fiebre por fármacos.

La leucopenia se asocia al lupus eritematoso sistémico, infomas, fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, tularemia, kala-azar, tuberculosis miliar, ciertas sepsis malignas por bacilos gramnegativos y síndrome de Felty.

Las pruebas de función hepática pueden ser normales, aun existiendo daño morfológico en el parénquima, o estar alteradas y mostrar un patrón de colestasis, de citólisis o mixto.

El estudio de autoinmunidad es imprescindible. Un título elevado de anticuerpos antinucleares obliga a descartar conectivopatías. Su negatividad no excluye algunas entidades de este grupo.

catedra de clinica

34

catedra de clinica

35

Estudios de imagen. Estudios microbiológicos. Estudios endoscópicos. Estudios histológicos. Cirugía. La laparotomía exploradora puede ser

necesaria en último extremo cuando, agotados los medios diagnósticos, no se ha conseguido determinar la causa de la FOD y existen signos evidentes de trastorno orgánico y un deterioro progresivo del estado general.

catedra de clinica

36

TRATAMIENTO.

Cuando se llega a un diagnóstico correcto del proceso de base, debe aplicarse el tratamiento etiológico adecuado. Distinta es la situación cuando, tras haber sometido al paciente a un complejo algoritmo diagnóstico, no se ha conseguido determinar la causa que provoca el proceso febril. Si se trata de una fiebre bien tolerada, de larga evolución y de aparente buen pronóstico, la mejor alternativa es la abstención terapéutica, en espera de una futura autolimitación del proceso o de una manifestación más clara de la enfermedad. Si, por el contrario, existe una situación de debilitamiento progresivo y afectación significativa del estado general, una vez agotados todos lo procedimientos diagnósticos razonables y con el riesgo de enmascarar la enfermedad, es necesario iniciar el tratamiento sintomático. Se deben utilizar preferentemente AINE e incluso, si éstos no resultan muy eficaces, corticoides, siempre que se haya descartado con razonable seguridad un proceso infeccioso. Otra posibilidad es realizar un tratamiento ex iuvantivus de la posible causa.

catedra de clinica

37

Los pacientes con FOD neutropénica o FOD nosocomia suelen tratarse con diversos protocolos antibiótico de amplio espectro, con cobertura para bacilos gramnegativo hospitalarios o cocos grampositivos si se sospech infección del catéter intravenoso.

catedra de clinica

38