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SINDROME FEBRIL PROLONGADO
OBJETIVOS
Definir fiebre, conceptos de
termometría y SFP/FOD.
Identificar categorías de SFP/FOD.
SFP/FOD hace 10 años y ahora.
Distinguir principales causas de SFP.
Aplicar algoritmo diagnóstico de
manera ordenada.
FIEBRE
Situación en que la temperatura corporal es
regulada a un valor superior al considerado normal.
A menudo, pero no siempre, surge de respuestas
defensivas del huésped ante la invasión de materia
viva o inanimada, reconocida como patógeno.
Respuesta febril.
Temperatura Normal
Variabilidad anatómica
Hueco axilar 36,2 – 36,9ºC
Oral 37,2ºC
Rectal 37,5ºC
Tegumentos expuestos al ambiente 32 –
33ºC.
En que sitio se mide la Tº corporal real ?
Temperatura Normal
Variabilidad del observador
Variables fisiológicas
- Edad - Sexo
- Ritmo circadiano - Ejercicio
- Digestión - Otros
Factores ambientales
SFP
Nosocomial
Asociado a VIH/SIDA
SFP/FOD
Nosocomial
Inmunocomprometidos Asociado a VIH/SIDA
Durack y Street - 1991
Clásico
en inmunocompetente
SFP/FOD Tres criteriosPetersdorf y Beeson 1961
Duración: Tres semanas: Se eliminan
causas virales y posoperatorias
Magnitud: Superior a 38.3ºC en varias
ocasiones: Se elimina hipertermia habitual en
mujeres jóvenes, siempre < de 38º C
Tiempo de estudio: Variable según se
trate de paciente ambulatorio o internado
Comentarios 2017
Términos no precisos: La mayoría de los
procesos febriles se resuelven antes de
llegar a un diagnóstico o se resuelve el
diagnóstico antes, empleando estudios de
laboratorio o la tecnología actualmente en
uso.
La definición de Petersdorf (1961) no puede
ser sostenida actualmente.
Se elimina el criterio de SFP/FOD en
internación por la sofisticación de los
estudios en ambulatorios
Podemos considerar FOD si….
Antecedentes
Examen físico
Citológico y plaquetas
Hemocultivos-3 sets de diferentes sitios y horarios
Lab. Químico incluyendo TGP/TGO y bilirrubina
Si hay alteraciones: serologías hepatitis A, B,C
Estudios de orina incluyendo cultivo
Proteinograma por electroforesis
Rx de tórax-Eco abdomen o TAC tóraco-abdominal
no aportan significativamente
Procedencia de los pacientes: Comunidad, hogares, hospital
Causas mayores: neoplasias, infecciones, enf. Inflamatorias, hipertermia habitual, no diagnosticados.
Indagar sobre: viajes, contactos, vectores, medicamentos, vacunas, valvulopatías
Es importante examinar: Minuciosamente y en forma repetida. Cada vez que el paciente concurra a la consulta y hablar sobre su situación.
Estudios importantes: variables a través del tiempo
Manejo: Observación registro de Tº, suspender o reemplazar medicamentos
SFP Clásico
Infección MisceláneasNeoplasiaAutoinmunidad
Tumor Oculto
Linfo o
Hemato
proliferativa
Compromiso
Articular
Cutáneo y
Renal
Micótica Parasitaria Viral Bacteriana
Mecanismo
FisiopatogénicoTiempo de Evolución
Identificar Localización
Menos de 6
MesesMás de 6 Meses
Exámenes Básicos
-Citológico Completo-VSG-PCR Cuantitativa-Orina Completa-TGP-TGO-F. alcalina-Proteinograma por elec.-RX de Tórax-Eco o TAC deAbdomen
Orientación
Diagnóstica
DefinidaSin Orientación
Diagnóstica Definida
Reevaluación
Clínica según:
Sospecha de fiebre
asociada a fármacos
Fiebre fraudulenta
Síndrome Febril
Prolongado Clásico
Historia Clínica Detallada
Jerarquización de datos y
Razonamiento y síndromes identificables
Diagnóstico presuntivo
y diagnósticos
diferenciales
Secuencia probable de estudios
Historia clínica Estudios básicos
Laboratorio microbiológico y
serológico
Estudios de imágenes más
complejas
Estudios invasivos
Valor de los estudios complementarios en FOD
Eritrosedimentación y Proteína C Reactiva
Lacticodehidrogenasa sérica – LDH-
PPD o Test de liberación de interferon gamma
(Quantiferon)
Test para VIH.
Factor reumatoideo- Ac antinucleares- Anti DNA
Valor de los estudios complementarios en FOD2
CPK
Ac heterófilos en niños o adolescentes
Rx de tórax (que seguramente ya trae)
TAC Toraco-abdomino-pélvica.
Hemocultivos-3 juegos- con horas de diferencia
Proteinograma x electroforesis
Perfomance de los estudios en FOD
Reactantes de fase aguda:
VSG y PCR: Poca especificidad pero orienta en neoplasias,
colagenosis y endocarditis y arteritis temporal, hipersensibilidad
a drogas, tromboflebitis profunda, síndrome nefrótico, por Ej. Por
la negativa también vale.
TAC de abdomen:
Reemplazó la laparotomía exploratoria. Más de la mitad de las
causas de FOD, tienen indicios en el abdomen.
Ganglios: Enf granulomatosa ?, linfoma?
Abscesos
TAC de tórax:
Nódulos: Hongos, Nocardias, TBC, malignidad
Perfomance de los estudios en FOD2
Medicina nuclear:
Más controvertido en FOD. Ventaja: Toma cuerpo entero.
Desventaja: inespecífico.
F-Fluordeoxiglucose positron emission tomography (PET): Muy
útil para identificar malignidad o inflamación.
Biopsias:
Hígado: Granulomatosis(TBC-Sarcoide-CMV- Enfermedades
parasitarias-
Ganglios: Linfomas- Enfermedad x arañazo de gato- Enf.
Parasitaria-
Arteria temporal u otros tejidos Vasculitis-(músculo-nervios-)
Médula ósea Enf hematológicas - granulomatosis
CASO CLÍNICO1-Centro periférico-Mujer de 32 años, enfermera no profesional, sin antecedentes
significativos, obesa fumadora.
Timpanoplastia O.I. a los 12 años –
Escrerosis múltiple brote único que no se repitió con neuritis óptica
retrobulbar residual de O.D.
Ocasional migraña y reflujo gastroesofágico
Única medicación A.C.O.
No refiere alergia de ningún tipo
MC: fiebre vespertina-nocturna que oscila entre 37.3 y 38.5ºC desde
hace 5 semanas con sudoración . La defervecencia en general con
antipiréticos
La anamnesis y el examen físico no aportan ningún tipo de evidencia
ni aporta datos sobre localización del problema (Tº 37.8 a las 14 hs.).
La temperatura era intermitente con algunos días de apirexia.
Se le indica paracetamol y se solicita control de la Tº 2-3 veces por día con pulso y anotar y volver a control en 5 días.
CASO CLÍNICO2- Centro periférico-
• Control en 7 días: Sigue la fiebre. TGP 78-TGO 67, FA 456(>300), LDH
1006 (<400), PCR 48 (<6), VSG 46, triglicéridos 441, no hay anemia,
GB 4.4-linfocitosis: 5300- Rx de tórax y sacroilícas sp-.PPD y
serología brucellas (-)
• La siguiente consulta (ya lleva 7 sem. de Tº ). No hay nuevos
hallazgos clínicos. Se deriva a un Serv de Clínica(2º nivel)
• Se solicitaron nuevos estudios y se repitieron otros (Que solicitarían
??)
• Los nuevos estudios muestran:
• Reinterrogada en la 2º consulta: refiere dolor lumbosacro derecho.
Anamnesis por sistema: nada diferente. Sin astenia ni pérdida de peso
• El nuevo examen: 38º C. P:70. Nada en piel. No ganglios superficiales. Dolor
al movilizar la artic. sacroilíca derecha. Lasegue der. dudoso. Soplo
sistólico (FM -1-2/6). Resp. sp Abdomen sin visceromegalias.
• Se solicitaron exámenes complementarios (Cuales solicitaría?)
CASO CLÍNICO3
• HC y uro negativos. Serología para VEB-Brucellas-Toxo-Sífilis-
VHB, VHC-VIH todos negativos. Eco abdominal y Gammagrafía
ósea s/p IgG e IgM positivos para CMV. Los estudios para
sacroileítis (-).
• Alta con diag. de Citomegalovirosis y sigue con febrículas
• Desde nuestra consulta mantuvimos revisiones cada 2 ó 3
semanas para control clínico de la paciente hasta la
desaparición de la febrícula y del dolor lumbosacro, incluyendo
una nueva evaluación analítica ante una reagudización de la
fiebre cuyo resultado fue idéntico al anterior (serología CMV, Ig
M positiva). El cuadro cedió finalmente 5 meses después de su
inicio.
CASO CLÍNICO4
• HC y uro negativos. Serología para VEB-Brucellas-Toxo-Sífilis-
VHB, VHC-VIH todos negativos. Eco abdominal y Gammagrafía
ósea s/p IgG e IgM positivos para CMV. Los estudios para
sacroileítis (-).
• Diagnóstico: Citomegalovirosis y sigue con febrículas
• Desde nuestra consulta mantuvimos revisiones cada 2 ó 3
semanas para control clínico de la paciente hasta la
desaparición de la febrícula y del dolor lumbosacro, incluyendo
una nueva evaluación analítica ante una reagudización de la
fiebre cuyo resultado fue idéntico al anterior (serología CMV, Ig
M positiva). El cuadro cedió finalmente 5 meses después de su
inicio.
SFP Y en atención primaria
DATOS DE GRAVEDAD QUE DEBE LLEVAR A LA DERIVACIÓN DEL PACIENTE
Temperatura superior a 40º C
Disnea
Hipotensión o shock
Trastornos de la coagulación
Trastornos hidroelectrolíticos
Alteración del nivel de la conciencia – convulsiones
Síndrome meníngeo – Irritación peritoneal – Ictericia
Sáez Rodríguez MT, De Felipe Medina R
Rev Medicina General – Madrid 2004
Y en atención primaria
FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA EN UN PACIENTE CON FIEBRE
Patologías que pueden empeorar rápidamente
EPOC-Cardiopatías-I. renal o hepática
Edades extremas
Embarazo
Inmunodepresión- Neutropenia
Presencia de dispositivos implantados
DAIV
Imposibilidad de control ambulatorio
SFP
Suele deberse a enfermedades
habituales que presentan
localización manifestaciones o
evolución infrecuente o atípica.
Lo más frecuente es lo más
probable
ETIOLOGÍA
SFP ETIOLOGÍAPetersdorf
Serie 1961
100 casos (%)
Serie 1982
105 casos (%)
Infecciones 36 33
Neoplasias 19 34
Colagenosis 15 9
Granulomatosis 4 8
Misceláneas 11 7
Fiebre facticia 3 3
Sin diagnóstico 17 13
SFP ETIOLOGÍA
Infecciones 40
Neoplasias 15
Colagenosis 15
Simulada 10
Miscelánea 5
Sin diagnóstico 15
Gatell (%)
SFP ETIOLOGÍA
Neoplasias
Linfoma Hodgkin y no Hodgkin con
presentación retroperitoneal o
abdominal.
Tumores sólidos
Ca de páncreas – renal- colónico-gástrico
Hepatocarcinoma
Sarcoma óseo
Sarcoma de Kaposi en los pacientes VIH
SFP ETIOLOGÍA
Colagenosis
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoidea
Dermatomiositis
Enfermedad de Still del adulto
SFP ETIOLOGÍA
Vasculitis
Periarteritis nudosa
Vasculitis por hipersensibilidad
Shoenlein Henoch
Polimialgia reumática-Arteritis temporal
o de células gigantes
NEJM (2013): 368(3)
NOSOCOMIALDEFINICIONES
Fiebre de 38 º o más, por tres días o más, ausente y, no
incubándose al ingreso hospitalario, sin causa identificada, y sin
que estudios complementarios básicos aporten al diagnóstico.
El paciente se encuentra en un hospital de agudos
Las causas mayores son: Infecciones hospitalarias (ITU, ISQ, Inf. asociada a catetéter intravascular, neumonía nosocomial, otras), Fiebre por drogas, otras complicaciones quirúrgicas.
Se debe indagar sobre medicamentos, dispositivos implantados, cirugías (Características).
Exámenes ineludibles: Los estudios de rutina para identificar infecciones del tracto urinario, Rx de tórax (Par), HC, otras técnicas de Dx por imágenes (Ecografías, TAC, RMN).
Son trascendentes los cultivos y las imágenes.
El manejo depende de cada situación
SFP
INMUNOCOMPROMETIDODEFINICIONES
Fiebre de 38 º o mayor, por tres días o más, con cultivos negativos a
las 48 hs. La situación más frecuente se presenta en el neutropénico.
El paciente proviene de la comunidad, hogares o está internado
Las causas mayores son las infecciones que se pueden documentar en 40 a 60 % de los casos.
Se debe indagar sobre enfermedades neoplásicas de base, patologías inmunosupresoras, quimioterapia, drogas medulotóxicas.Exámenes ineludibles: Piel, especialmente en áreas periorificiales y mucosas. Catéteres implantados o semiimplantados, exámen minucioso de aparato respiratorio, investigar diarrea.
El manejo depende de cada situación. TEI con ATM
Estudios complementarios importantes. Exámenes hematológicos frecuentes, Rx de tórax, cultivos de sangre y orina y otras secreciones visibles.
SFP
PACIENTES CON VIH-SIDADEFINICIONES
Fiebre de 38 º o más, por 3 semanas o más en ambulatorios, 3 días o más en internados, en pacientes con confirmación.
El paciente proviene de la comunidad, hospital u hogares.
Las causas mayores son: primoinfección, TBC, micobacteriosis atípica, CMV, linfomas, Neumonía por Pneumocistis jiroveci, Toxoplasmosis SNC, Criptococosis, Histoplasmosis
Se debe indagar sobre DIV, conductas de riesgo, viajes, contactos y también depende del estadío de la infección por VIH.
Exámenes ineludibles: Piel, boca, adenomegalias, exámen del aparato respiratorio, regiones periorificiales.
Manejo: TAR, ATM, nutrición y otras medidas.
Estudios importantes: Subpoblación linfocitaria, serologías, Imágenes, especialmente Rx de tórax (Par), de SNC, exámenes de M. fecal, biopsia de médula, enzimas hepáticas, cultivos múltiples y estudios histopatológicos.
SFP
SINDROME FEBRIL PROLONGADO EN :
PACIENTE VIH -SIDA
DIAGNÓSTICO PORCENTAJE
• TBC PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 35.5
• INFECCIONES POR MAC 11.5
• NEUMONIA POR P. JIROVECI 5.6
• OTRAS MICOBACTERIOSIS 4.5
• LINFOMA NO HODGKIN 4.2
• INFEC BACTERIANAS VARIAS 3.9
• CITOMEGALOVIRUS 2.5
• TOXOPLASMOSIS 2.4
• CRIPTOCOCOSIS 1.5
• FIEBRE POR VIH 1.0
• FIEBRE POR DROGAS 0.5
• OTRAS CAUSAS 2.2
• SIN CAUSA CONOCIDA 6.7
MAYO J ET AL : Scand J Infect Dis 1997, 29: 327-336
Cualquier medicamento puede causar fiebre por
diversos mecanismos
SFP Fiebre medicamentosa
Antimicrobianos
Anticonvulsivantes-barbitúricos- fenitoína
Hormonas- tiroidea-esteroides
Antihistamínicos
Cocaína-heroína
Otrossssssssss
SFP Con adenopatías
CMV
VEB
Sìnd.retroviral agudo
Sífilis secundaria
Toxoplasmosis aguda
Enf. por arañazo de gato
Brucelosis aguda
Chagas agudo
(postransfusional)
Leptospirosis
Fiebre tifoidea
Tuberculosis
Linfomas
Leucemia
Metástasis
Enf Castleman
Colagenosis
Vasculitis
Sarcoidosis
Kokuchi-Hashimoto
DIAGNÓSTICO < 65 AÑOS > 65 AÑOS
INFECCIONES
ABSCESOS
ENDOCARDITIS
TUBERCULOSIS
ENFERMEDADES VIRALES
OTRAS
33-(21 %)
6
2
4
8
13
72 (35 %)
25
14
20
1
12
TUMORES
HEMATOLÓGICOS
SÓLIDOS
8 (5%)
3
5
37 (19%)
19
18
ENFERMEDAD MULTISISTÉMICA 27 (17%) 57 (28%)
MISCELANEAS 39 (26%) 17 (8%)
SIN DIAGNÓSTICO 45 (29%) 18 (9%)
TICUNI Y, OKADA J: INTERN MED 2007, 38:67-73
KNOKAERT DC: J AM GERIATR SOC 2003, 50: 1187-1192
SFP GRUPOS ETARIOS
SFP Causas poco frecuentes
Sarcoidosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hepatitis alcohólica
Tromboembolismo pulmonar
Fiebre por drogas
Fiebre facticia o simulada
Con seis o más meses de evolución
NO TIENE FIEBRE (Ritmo circadiano alterado) 27 %
FIEBRE FRAUDULENTA 9 %
HEPATITIS GRANULOMATOSA 8 %
NEOPLASIA OCULTA 7 %
ENFERMEDAD DE STILL 6 %
INFECCIONES OCULTAS 6 %
ENFERMEDADES AUTOINMUNES 4 %
MISCELANEAS 13 %
SFP
SFP Metodologia de estudio
Historia clínica muy detallada
Examen físico minucioso
Considerar el patrón febril
Reiterar el interrogatorio y el examen
en cada consulta
SFP Sin diagnóstico
No han disminuido los casos no diagnosticados
y en las series últimas han aumentado
En general entre 10 y 20 % de los casos en
diferentes series no se llega a diagnóstico
La mayoría de estos casos no diagnosticados
se autolimitan o aparecen datos que permiten
el diagnóstico.
CONCLUSIONES
Entidad compleja de difícil diagnóstico por la
multiplicidad de causas posibles.
Trastorno común de presentación atípica.
Necesidad de realizar estudios en forma ordenada
y metódica para no aumentar costos, y demorar el
diagnóstico final.
Evitar tratamientos empíricos (excepto
circunstancias tales como neutropenia febril).
Las vivencias aportan a la experiencia
SFP
EL APRENDIZAJ E DEL MANEJO DE UN SFP ES LENTO
Y SE DEBE RECURRIR A :
• Información básica
• Criterio estadístico
• EXPERIENCIA CLÍNICA
¡¡ gracias por su atención !!