sindrome febril
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FACULTAD DE MEDICINA SEMIOLOGÍA CLÍNICA
IV SEMESTRE GRUPOS 1
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ORLANDO HERRERA MESINO
GUILLERMO KELSY GUTIERREZ
DAYLEN COTES
ANGELA IRIARTE S.
MAYERLING DE ORO A.
LAURA COLON O.
JHOSSEP JIMENEZ E.
KEILEN JIMENEZ
EDUARDO NIETO
INTEGRANTES
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DATOS FILIATORIOSNombres: C.P.
Apellidos: R.J.
Edad: 19
Sexo: M_F X
Estado civil: soltera
CC: 11433470**
Ocupación: Estudiante
Natural: Cartagena
Residente: Cartagena
Procedente: Cartagena
Teléfono:66041**
Dirección: Manga
Régimen de afiliación: Seguros Bolívar (prepagada)
Fecha y hora de ingreso: 02-08-10; 16:37
Fuente de la historia: El paciente
Confiabilidad: Buena
Nombre del Medico: N.N Escolaridad: N.N Raza: Mestiza
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MOTIVO DE CONSULTA
“ESTA SANGRANDO”
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ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente con cuadro clínico de una semana de evolución caracterizada por presentar fiebre cuantificada en 39°C continua y cefalea global intensa no irradiada que cedía poco a los medicamentos analgésicos, acudió en dos ocasiones al hospital de Bocagrande donde se realizaron manejos ambulatorios correspondientes y egreso sin mejoría de su sintomatología. Presenta deterioro del estado general, presencia de rash, petequias y gingivorragia por tal razón decide consultar a la clínica Madre Bernarda.
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ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLOGICOS: NIEGA• FARMACOLÓGICOS: Acetaminofén 4 mg
cada 6 horas
• Enfermedades de la infancia: Niega
• Quirúrgicos y traumáticos: Niega
• Alérgicos: Niega
• Intoxicaciones: Niega
• Transfusionales: Niega
• Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo, sin presentar carnet.
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HISTORIA GINECOOBSTETRAMenarquía: 12 años Ciclos: 28 /4 Vida marital: niega
FUM: 20/07/2010 G 0 P 0 A 0 C 0
Fecha del último parto: 0 0 - 0 - 0
Menopausia:___-___-___ ultima citología___-___-___
ANTECEDENTES FAMILIARESRefiere que el padre padece
Hipertensión arterial y la madre es sana
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HISTORIA SOCIAL Y HABITOS
Vivienda: Casa de cemento con techo de láminas de eternit, cuenta con todos los servicios públicos,
tiene 3 alcobas, 1 baño y convive con sus padres.
Tabaquismo: Niega
Consumo de alcohol: Ocasional
Consumo de sustancias psicoactivas: Niega
Alimenticios : ingestión regular en dos o tres raciones diaria
Actividad física: niega.
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REVISIÓN POR SISTEMAS
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SINTOMAS GENERALES Refiere astenia, adinamia, artralgias, mialgia, vomito, menorragia y fiebre
OJOS: Niega fotofobia, epifora, diplopía, escotoma, fotopsia, OIDOS: Niega otalgia, otorrea, otorragia, otoliquia, anacusia,
hipoacusia, acufenos, tinitos.NARIZ: Niega rinorrea, epiptasis, rinoliquia, anosmia, hiposmia,
cocosmia.BOCA Y GARGANTA: Refiere gingivorragia y halitosis, niega
odontalgia, queilitis, gingivitis, gingivorrea, glositis, glosodinea, tialismo, sialorrea, xerostomía, agusia e hipoacusia
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
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SISTEMA RESPIRATORIO
Niega hematosis, hematisante, vómica y disnea
SISTEMA CARDIOVASCULAR Niega Dolor torácico, criodiaroresis, edema,
claudicación
SISTEMA GENITOURINARIO Refiere, polaquiuria; Niega anuria, oliguria, nicturia, disuria,
uresis, hematuria, tenesmo vesical, pujo, uretroragia, uretrorrea, coprourea, piuria.
Niega menorrea, dismenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, hipermetrorragia, oligomerroa
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SISTEMA GASTROINTESTINAL
Niega disfagia, odinofagia, pirosis, regurgito, hematemesis, hematoquecia,
rectorragia
SISTEMA ENDOCRINO
Niega agalactorrea, hirsutismo, hipertricosis, bocio, polifagia.
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SISTEMA OSTEOMUSCULAR Refiere mialgia, artralgia; niega edema
localizado,
PIEL Y FANERASRefiere petequias; Niega, xerodermia,
hiperpigmentación cutánea, maderosiis
SISTEMA NERVIOSONiega cefalea, insomnio, lipotimia, vértigo,
ataxia, afasia, disartria, parésia, plegia, parestesia,
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EXAMEN FISICO
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INSPECCIÓN GENERAL
Paciente consciente de posición ortostatico con buen estado nutricional, de facie
compuesta, bien hidratado, sin palidez cutánea, con actitud compuesta
SIGNOS VITALES
TA: 100/60 mmHgFC: 100 lpmPulso: 100 PpmFR: 20rpm T: 39ºC axilar
ÍNDICE ANTROPOMETRICOS
PESO: 65Kg.TALLA: 1.68 mtsIMC: 23.03
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PIEL Y FANERAS
Presencia rash cutáneo generalizado y presencia de petequias en ambas
extremidades.
CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO
normocefalo, sin dolor a la palpación, sin prominencia, sin depresiones, cuero cabelludo
normocoloreado y sin cicatriz, cabello bien implantado.
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OJOS: presencia del paralelismo del eje óptico, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, cejas abundantes separadas en la línea media, parpados no edematosos, pestañas bien implantadas.
NARIZ: simétrica, tabique nasal sin alteración en su recorrido, sin dolor a la palpación, mucosas pálidas.
OIDOS: pabellón auricular normo configurado, bien implantado, cerumen en cantidad normal, sin supuraciones y sin otras alteraciones.
BOCA: comisura labial central, labios simétricos, mucosa pálidas, sin aftas, sin prótesis dental, no hay alteraciones en la lengua, con movilidad conservada.
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CUELLO: simétrico, sin adenopatías ni masas a la palpación, presencia de mucosa secas con gingivorragia y halitosis marcada.
TORAX: simétrico, sin masas, murmullo universal leves, crepito bibasales.
CORAZON: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
ABDOMEN: blando depresible dolor a la palpación de epigastrio y mesogástrico.
GENITOURINARIO: sin anomalías ni estigmas de sangrado.
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PELVIS: sin alteraciones.
EXTREMIDADES: petequias en ambas extremidades superiores sin edema.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Sin alteraciones al examen físico.
ESFERA MENTAL: Paciente lúcido, orientado en las tres esferas, memoria adecuada, juicio y raciocinio conservado introspección positiva, prospección positiva
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COORDINACIÓN: sin alteración alguna
MARCHA: sin alteración alguna, se detiene a la orden, los movimientos durante su transcurso son normales, gira sin ningún problema, puede dirigirse hacia delante o hacia atrás con los ojos serados o abiertos.
REFLEJOS: Profundos y superficiales sin alteración.
SENSIBILIDAD: Nociocepción, Propiocepción y sensibilidad conservadas.
PARES CRANEALESI OLFATORIO: No exploradosII OPTICO: No exploradosIII, IV y VI OCULOMOTORES: No exploradosV TRIGEMINO: No exploradoVII FACIAL: No exploradoVIII AUDITIVO: No exploradoIX GLOSOFARINGE: No exploradoX VAGO: No exploradoXI ESPINAL: No exploradoXII HIPOGLOSO: No explorado
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICASINDROME FEBRIL secundario a:
1- Dengue, con manifestaciones hemorrágicas (grave)
2. Paludismo
PLAN MEDICO Y FARMACOLOGICO
1.hidratación
2. control de la temperatura por medio físico y farmacológico.
3. toma de signos vitales cada 6 horas
4. dieta corriente
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PARACLINICOS
Hemograma OrinaExtendido de sangre periféricaTest de ELISA flavoviridaeIgM, IgG específica para dengueCadena de custodia para toma de
muestraInforme a DADIS
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RESULTADOSPRUEBAS ESPECIALES
IgG Dengue: Negativo
IgG Dengue: Positivo
IgM Dengue: Negativo
IgM Dengue: Negativo
HEMATOLOGIA• PT:15 SEG• Control: 12 SEG• PPT: 49 SEG• Control: 33.6 SEG
Química
Bilirrubina total adulto: 0.8 mg/dL
Bilirrubina conjugada: 0 mg/dL
Bilirrubina no conjugada: 0.3 mg/dL
Bilirrubina delta: 0.4 mg/dL
Bilirrubina directa: 0.4 mg/dL
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Creatinina: 0.6 mg/dL
Fosfatasa alcalina: 195 u/L
Glucosa: 98 mg/dL
LDH: 2,700 u/L
Nitrógeno ureico
1 examen químico
Bun: 3 mg/dL