síndrome coronario agudo
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LA SIGUIENTE PRESENTACIÓN TIENE VARIAS ANIMACIONES DE
CARÁCTER ACADÉMICO, POR LO CUAL SE SUGIERE BAJARLA
AL COMPUTADOR PARA VISUALIZARLA COMO PRESENTACIÓN DE
DIAPOSITIVAS
ENFOQUE INICIAL EN SCA
Omar Alexis Vila Campillo
IAM
Clínica
Bio
Marcadores (+)
EKG (Supra o
Q)
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DEFINICIÓN UNIVERSAL DEL INFARTO
Placa ateroma
DisbalanceMuerte súbita
Asociado a PCI
Asociado a RVM
Clínica
DIAGNÓSTICO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
¿BIOMARCADORES?
EKG CUANTO ANTES!!!...
INFARTO
REVASCULARIZACIÓN
En el periodo siguiente a la oclusión coronaria es frecuente la aparición de fibrilación ventricular responsable de la alta mortalidad pre-hospitalaria
0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
20
40
60
80
100
O´Doherty BMJ 1983;286:1405
Newby JACC 1996;27:1646
LETALIDAD GLOBAL: 38,0 % (36,6-39,3)
68,9 31 ,1
0 20 40 60 80 100
%
Extra-Hospitalaria Hospitalaria
Rev Esp Cardiol 2000; 53: Suple. 2: 71
ESTUDIO IBÉRICA
Necrosis
Lesión
Isquemia
EKG EN IAM CON ELEVACIÓN ST
EKG EN IAM CON ELEVACIÓN ST
DIAGNÓSTICO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
Elevación de dos o más derivaciones contiguas
En V2-V3 ≥0.25 mV en hombres menores de 40 años ≥0.2 mV en hombres mayores de 40 años ≥0.15 mV en mujeres
DIAGNÓSTICO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
Elevación de dos o más derivaciones contiguas
En otras derivaciones ≥0.1 mV en ausencia de HVI o BCRIHH
Depresión del ST en V1-V3 Confirmado con elevación ≥0.1 mV de V7-V9
EKG EN IAM CON ELEVACIÓN ST
CASOS CLÍNICOS
• 67 años de edad• HTA desde hace
15 años• Dislipidémico• Dolor torácico
opresivo de 2 horas de evolución
Cambios Recíprocos!!!
Lesión subepicárdica anterolateral extensa(IAM con elevación del ST)
CASOS CLÍNICOS
• SIGNOS VITALES• TA 100/70• FC 90 LPM
• Estertores en el 1/3 inferior de ambos campos pulmonares, S3, no soplos, ansioso
KILLIP KIMBAL (KK)
CASOS CLÍNICOS
• 50 años de edad• Dislipidémico• Antecedente
familiar de enfermedad coronaria
• Dolor torácico opresivo de 4 horas
CASOS CLÍNICOS
• 87 años de edad• DM tipo 2 desde
hace 20 años• Molestia
epigástrica desde hace 6 horas
• Sensación de desvanecimiento pasajero
Lesión subepicárdica inferoposterior(IAM con elevación del ST)
Cambios Recíprocos!!!
Bradiarritmias!!!
PILAS!!!!!.....DISECCIÓN AÓRTICA:
• Clínica (Dolor espalda desgarrante y crisis hipertensiva)
• Mediastino ensanchado
• Soplo de Insuficiencia aórtica
• Signos de taponamiento cardiaco
• Diferencia de pulsos entre Miembros superiores
CASOS CLÍNICOS
• 30 años de edad• Fumador de 20
paquetes/año• Ax: Consumo de
drogas• Dolor de 3 horas
de evolución, retroesternal, severo
Oclusión del Tronco de la Coronaria izquierda
CASOS CLÍNICOS
• 29 años de edad• Empresario • Dolor torácico de 8
horas de evolución, que aumenta con la respiración, disminuye en decúbito prono
• Sin antecedentes personales
¿¿¿¿Infarto de Todo el Corazón????
Descenso del ST con elevación del PR
PERICARDITIS AGUDA
Pericarditis Aguda
• ST Cóncavo (Bandera)
• Elevación ST difusa
• NO cambios recíprocos
• No inversión T, ni Q
• Elevación PR en aVR con descenso en el resto
Infarto Agudo del Miocardio
• ST Convexo (Taza volteada)
• Elevación ST en una pared
• SÍ cambios recíprocos
• Puede invertir onda T y tener Q
• No cambios en el PR
Pericarditis Aguda
Dolor típico
Frote pericárdico
EKG
Derrame pericárdico
nuevo o más
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DIFERENCIALES DE ELEVACIÓN DEL ST
Hipertrofia Ventricular Izquierda
DIFERENCIALES DE ELEVACIÓN DEL ST
DIFERENCIALES DE ELEVACIÓN DEL ST
Hiperkalemia Severa (8.5)
CASOS CLÍNICOS
• 67 años de edad• Vicepresidente• Antecedente de
IAM hace 2 años y Bypass coronario
• Dolor torácico de 5 horas de evolución opresivo retroesternal
QRS 120 mSeg
Bloqueo Completo Rama izquierda
BLOQUEO COMPLETO RAMA IZQUIERDA
De novo Vs Antiguo:Comparar con EKG previos!!!!....
CRITERIOS SGARBOSSA
QRS 120 mSeg
IAM por Criterios de Sgarbossa
OTROS EQUIVALENTES DE ELEVACIÓN ST
Completo de Winter = Elevación ST
INFARTO
REVASCULARIZACIÓN
El riesgo de sangrado Intracraneal es BAJO comparado con el beneficio de la Fibrinolisis!!!....
Mayor de 65 años, menos de 70 Kg e HTA (180/110mmHg): 2.5% con rTPA
Sin ninguno de esos tres factores de riesgo: 0.25% con rTPA
Arteria abierta
Fibrinolítico
ASA Clopidogrel
Enoxa, HNF o Fondaparinux
CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS
La edad NO CONTRAINDICA!!!!....
FIBRINOLÍTICO
ANTIAGREGANTES
ANTICOAGULANTES
¿SERÁ QUE REPERFUNDIÓ?
Reperfusión
No dolor
Arritmia
Descenso ST 50% en 60 mins
¿Y DESPUÉS QUE HAGO?
Isquemia, Reoclusión y Choque
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Anticoagulación
¿Enoxaparina?
HNFBivalirudina
Sólo según ESC. No por AHA
ANTIPLAQUETARIOS
CLOPIDOGREL
El único en Fibrinolisis
Doble dosis de carga (600mg) en PCI
En pacientes con contraindicaciones o no disponibilidad de Prasugrel y Ticagrelor
CLOPIDOGREL
No usar cuando se pueda usar Prasugrel o Ticagrelor por indicación y disponibilidad
PRASUGREL
Anatomía coronaria conocida (Paciente en hemodinamia)
Diabéticos
No haya recibido Clopidogrel
PRASUGREL
No usar en Fibrinolisis
No usar sin conocer anatomía coronaria
No usar en disfunción hepática moderada a severa
PRASUGRELCONTRAINDICADO en AIT/ACV previo
No recomendado en mayor de 75 años o menor de 60 kg
Clopidogrel previo
TICAGRELOR
SCA sin ST de riesgo intermedio o alto
IAM con ST que van a ir a PCI
Clopidogrel previo
Diabetes mellitus
TICAGRELORNo usar en Fibrinolisis
No usar dosis altas de ASA
No en ACV hemorrágico previo
No en disfunción hepática moderada a severa
ANTIPLAQUETARIOS
¿COMPENSAR O LLAMAR?
Extension / Isquemia
COMPLICACIONES DEL IAM
IAM
Arritmia
Fallo Cardiaco
Expansion / Aneurisma Infarto VD
Pericarditis
Mecánica Trombo Mural
IAM
Clínica
Bio
Marcadores (+)
EKG (Supra o
Q)
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Clínica
DIAGNÓSTICO IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
¿BIOMARCADORES?
¿MI PACIENTE TIENE UN INFARTO?
¿MI PACIENTE TIENE UN INFARTO?
¿MI PACIENTE TIENE UN INFARTO?
¿MI PACIENTE TIENE UN INFARTO?
DOLOR TORÁCICO
WISE 65% Mujeres!!...
PROBABILIDAD ESTIMADA
PILAS CON….
Mujeres Ancianos Diabéticos
ERC Demencia Síntomas gastrointestinales
GRACE
A: ASA los últimos 7 díasB: Biomarcadores PositivosC: Cambios en el EKGD: Duración (≥ 2 en ≤ 24 horas)E: Edad (≥ 65 años)F: Factores de riesgo (≥ 3)G: ArterioGrafía con estenosis (Mayor al 50%)
IAM
Clínica
Bio
Marcadores (+)
EKG (Supra o
Q)
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RIESGO A CORTO PLAZO
ANGINA CON CAMBIOS DINÁMICOS ST
ARTERIOGRAFÍA!!!!....
OTRO CASO PARA RECORDAR!!!....
Siempre hace EKG con y sin Dolor
Síndrome de Wellens: Arteriografía
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Anticoagulación
Enoxa
HFNFondaparinux
ANTICOAGULACIÓN
ANTIPLAQUETARIOS
TRATAMIENTO
Dolor, ansiedad
Morfina Titular Naloxona Atropina
SPO2 <95%, disnea o ICC
Oxígeno
Hiperglicemia Insulina Glucometría menor 200
Edema pulmonar Nitratos Cuidado con Sildenafil!!!...
TRATAMIENTO
Cigarrillo Dejar de Fumar
Atorvastatina 80mg
Independiente del perfil lipídico
Falla Cardiaca
Beta
bloqueadores IECA Espironolactona (FEVI
<40%)
Cuidado con KK > 2 al ingreso. Pero a TODOS al egreso
Tras el IAM, sobre todo cuando fracasa la reperfusión y es extenso se produce un dañino proceso de remodelado ventricular, determinante de disfunción ventricular