sincope puesta al día de emergencia dra. noelia gómez dra. patricia arizmendi
TRANSCRIPT
SINCOPEPuesta al día de emergencia
Dra. Noelia GómezDra. Patricia Arizmendi
Definición
• Síncope: Interrupción transitoria y espontáneamente reversible de la actividad cerebral global que provoca pérdida de conocimiento y como consecuencia pérdida del tono postural.
Se produce por una disminución del aporte de oxígeno al cerebro, debido a una reducción del flujo sanguíneo cerebral por debajo de un nivel necesario para mantener la conciencia.
• Presíncope: Sensación de desfallecimiento inminente , sin llegar a perder la conciencia por completo. Solo se produce una hipotonía postural transitoria.
Fisiopatología
• Cese del flujo cerebral durante 6-8 seg:– Pérdida completa del conocimiento.– PAS < 60 mmHg.
• Basta con una disminución del 20% del aporte de oxígeno para provocar un síncope.
Clasificación
• Síncope de mecanismo neural (trastornos del SN autónomo) – Síncope vasovagal– Hipotensión ortostática postural– Síncope relacionado con el ejercicio– Espasmo del sollozo.
• Síncope cardíaco
• Otras causas: metabólicas, hiperventilación, epilepsia.
Síncope vasovagal• Es el más frecuente en niños y adolescentes sanos
(10-12 años).
• Pródromos o Visión borrosao Taquicardia, sudor, palidez, con posterior
bradicardia y náuseaso 30 % ausentes.
• Dura aproximadamente 1 min, con recuperación gradual.
• Puede asociarse:– retroversión ocular– clonias de miembros– relajación de esfínteres.
• Desencadenantes: o Bipedestación prolongadao Lugares multitudinarios o Ansiedad o miedo o Dolor o Visión de sangreo Caloro Suspender ejercicio prolongado
bruscamente.
• Incidencia máxima: En la adolescencia, relacionada con crecimiento rápido.
• Mayor prevalencia en sexo femenino: Cambios hormonales durante el ciclo menstrual.
Hipotensión ortostática postural
• La vasoconstricción normal de arteriolas y venas, en respuesta a la bipedestación, no se produce o es inadecuada, lo que genera hipotensión sin aumento reflejo de la FC.
• Puede relacionarse con deshidratación, anemia o medicamentos.
• Desencadenantes– Reposo en cama prolongado– Bipedestación prolongada– Situaciones que disminuyen el volumen
sanguíneo circulante.
Síncope relacionado con el ejercicio
• Se debe a una combinación de estasis venosa en lo músculos de las piernas, vasodilatación, hidratación inadecuada o temperatura elevada.
• Es fundamental descartar una causa orgánica.
• Ocurre durante o después de actividades físicas extenuantes.
Espasmos del sollozo• Edad: 0-4 años• Con o sin llanto• 2 tipos: pálido y cianótico.
Pálido• Se produce por un susto, traumatismo o caída.• Fase de llanto leve o ausente• pérdida de conciencia de pocos segundos,
hipotonía y luego rigidez con sacudidas mioclónicas.
• Puede considerarse equivalente al síncope vasovagal.
Sincope de origen cardíaco
1. Secundario a lesiones obstructivas2. Por afectación miocárdica directa3. Por arritmias.
1. Secundario a lesiones obstructivas
• Estenosis aórtica o pulmonar.
• El síncope se manifiesta cuando hay un aumento del gasto cardíaco Ejercicio.
• El paciente suele presentar:– Disnea de esfuerzo– Disminución de su capacidad de esfuerzo (se
cansa antes q sus pares)– Dolor precordial relacionado con el ejercicio.
• Alteraciones en el examen físico (soplo, frémito).
2. Por afectación miocárdica directa
• Miocardiopatías o alteraciones coronarias.
• Sintomatología similar a lesiones obstructivas.
• RxTx: Cardiomegalia con vascularización pulmonar anormal.
3. Por arritmias• Pueden observarse en niños con o sin
cardiopatía.• Son las causas más frecuentes de síncope
cardíaco en niños.
BRADIARRITMIAS• La frecuencia cardíaca muy baja, no permite
que se mantenga el gasto cardíaco.• ECG: se aprecia el bloqueo AV completo• Puede ser congénito o adquirido.
Frecuencias de bradiarritmias
TAQUIARRITMIASSd QT prolongado:• Trastorno de la conducción caracterizado por un
intervalo QT anormalmente largo en el ECG en reposo.
• Puede ser congénito o secundario a intoxicaciones o trastornos electrolíticos (Hipo Mg, hipo Ca, hipo K).
• Puede presentarse como síncope o convulsiones.• La mortalidad es de 70% sin tratamiento.
• Fórmula de Bazet:
• Valores normales: – < 450 ms hasta 6 meses– < 440 ms para niños– < 425 ms para adolescentes.
Sd Wolff-Parkinson-White (WPW)• Es un cortocircuito del sistema de
conducción entre aurícula y ventrículo: Intervalo PR corto y onda delta.
• Usualmente genera taquicardia supraventricular paroxística y no síncope.
Sd de Brugada• Se puede manifestar por síncope o
muerte súbita.• ECG: Bloqueo de rama derecha y
elevación de ST de V1-V3.• Requiere implantación de
desfibrilador automático.
Actitud ante el niño con SíncopeDE LA ANAMNESIS
- Antecedentes del paciente:- Interrogar testigos oculares- Asociado a ejercicio o esfuerzo- Posición del paciente en el momento del evento- Prodromos- Presencia de causa precipitante- Duración del episodio, tiempo hasta recuperación
completa- Presencia de movimientos tónico-clónicos- Sincopes previos- Cirugía cardíaca previa- Enfermedades metabólicas (diabetes, uso de insulina)- Uso accidental de fármacos
- Antecedentes familiares:- Muerte súbita- Arritmias- Migraña familiar- Muerte súbita- Cardiopatías congénitas- Convulsiones - Enfermedades metabólicas
Alerta ante IAM en miembros de la familia menores de 30 años
- Historial social:- Consumo de sustancias (tóxicas, drogas de abuso)- Fármacos accesibles a los niños
DEL EXAMEN FÍSICO:- La mayoría de los niños presentan un ex
físico normal luego del episodio sincopal- Observar si hay lesiones- Medir PA- Buscar soplos especialmente en área
aórtica con irradiación a cuello (obstrucción tracto salida VI)
- 2do ruido aumentado sugestivo de HTP primaria.
- Trastornos del ritmo- Descartar HTE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• Glicemia:
– HGT en primer instancia
• ECG:– Se realizará en todos los pacientes que consultan por sincope– Ver si existe ritmo sinusal o no– Medir longitud intervalo: PR, QT, calcular el QTc y buscar
anomalías del segmento ST– Ondas Q profundas sugieren hipertrofia del septo
interventricular– Buscar signos de crecimiento cavidades cardíacas e isquemia
miocárdica
HC + EX. FISICO + ECG PUEDE DETECTAR EL 95% DE LAS CAUSAS CARDÍACAS DE SÍNCOPE
• EEG:– Se solicita si:• PDC prolongada• Convulsiones• Período post-ictal
• TC y RNM:– Alta rentabilidad cuando hay alteraciones
del examen neurológico
• Ecocardiografía:– Si se sospecha enfermedad CV
• Mesa basculante (Test de inclinación)– Test sensible para reproducir los sintomas y las
alteraciones del sincope neurocardiogénico– Se solicitará en pacientes con episodios
recurrentes en forma ambulatoria
• Holter de 24hs:– Es el registro electrocardiográfico durante un día– Mayor rentabilidad si se sospecha sincope por
arritmia
• Estudio Electrofisiológico:– Es un procedimiento invasivo de diagnóstico y a
veces terapeútico (ablación de vía anómala o foco arritmogénico)
TRATAMIENTODurante el evento:- Proteger de golpes- Decúbito supino con elevación de piernas- Dirigir y asegurar permeabilidad de vía aérea
En la emergencia como en todo paciente inconsciente se comenzará por el C – A – B
Luego de esclarecida la etiología del sincope se realizará el tratamiento específico del mismo
Síncope Neurocardiogénico:- Piedra angular educar y tranquilizar- Se inicia con expansión de volumen vascular
aumentando ingesta de sal y líquidos- Los pacientes que presentan factores
disparadores o síntomas prodrómicos pueden evitarlo adoptando posición sentada o en decúbito
- Sincope recurrente que no responde puede requerirse el uso de betabloqueante cardioselectivos ( atenolol, metoprolol)
Síncope Cardíaco:- Vincularlos con cardiólogo- En pacientes que reciben tratamiento con
antihipertensivos, diuréticos, antiarrítmicos o hipoglicemiantes, se deberá valorar el ajuste de dosis
- En miocardiopatías restrictivas, transplante implantación de desfibrilador-cardioversor
- En pacientes con WPW y FA con vía accesoria de comunicación documentada, catéter por radiofrecuencia
- Pacientes con bradicardia y presícope o síncope requieren marcapaso permanente
Causa Metabólica:- Estudiar y tratar hipoglicemia sintomática
o cualquier otro trastorno metabólico identificado y que sea desencadenante de eventos sincopales
Síncope Psicológico:- Se valorará en conjunto por sicólogo,
siquiatra y pediatra
CAUSA DEL SINCOPE TRATAMIENTONeurocardiogénico Betabloqueantes,
consumo de salFluorocortisona
Sincope situacional Evitar situaciones desencadenantes
Psicológico – Psiquiátrico Tratamiento específico
Metabólico (Hipoglicemia)
Suero glucosadoDextrosa al 25% 0,5grs/kg i.v.
Neurológico (Migraña, Sd convulsivo)
Antimigrañoso o Anticonvulsivantes
Cardiogénico - Estenosis Aórtica - Cardiomiopatía hipertrófica - HTP
- Arritmia Cardíaca
- cirugía, cambio valvular - betabloqueantes, Ca antagonistas - Vasodilatadores pulmonares, transplante pulmonar - Antiarrítmicos, CVE, marcapasos, ablación con radiofrecuencia
http://pediatriapolicial.wordpress.com
Bibliografía
• Romero Vivas, Arias Castro. Asociación española de pediatría. Sección de Cardiología pediátrica. Síncope en pediatría. Capítulo 8. 2da Edición. 2009.
• Guerrero Fernández, Ruiz Domínguez, Menendez Suso, Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª Ed. Madrid. Publimed. 2009.
• Bello, Sehabiague, Prego, De Leonardis. Pediatría Urgencias y Emergencias. 3ª Edición. Montevideo. Bibliomédica. 2009.