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SIFILIS CONGÉNITA

Mariana Cruz, Mario MoraesINTRODUCCION

La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa, endémica, de transmisión sexual, que se transmite al feto por vía transplacentaria. A pesar de ser una enfermedad en la que es posible la curación con un diagnóstico oportuno y tratamiento precoz, no se ha podido eliminar. Además el diagnóstico y tratamiento oportuno en la mujer embarazada evita la transmisión de la enfermedad al feto y sus potenciales consecuencias.Como en todas las enfermedades infectocontagiosas, para su diagnóstico nos basamos en cinco pilares clínicos: etiológico, epidemiológico, clínico, inmunológico y evolutivo.

ETIOLOGIA

La sífilis es una infección sistémica, de evolución crónica, con períodos asintomáticos, cuyo agente etiológico es el treponema pallidum subespecie pallidum, el cual pertenece a la familia Spirochaetaceae, bacteria de forma helicoidal, aerobia o anaerobia facultativa, muy sensible a los cambios de temperatura y a la desecación, la cual no se tiñe con las tinciones habituales y no es posible cultivarla en medios artificiales. Su detección en muestras como exudado de lesiones, cordón umbilical o placenta requiere de técnicas especiales como visualización directa bajo microscopia de campo oscuro o immunofluorescencia directa.

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Es un patógeno exclusivo del ser humano, quien es su único reservorio.Habitualmente se adquiere por contacto sexual. El treponema pallidum penetra a través de mucosa sana o piel erosionada y rápidamente se disemina en el organismo, por lo que desde etapas precoces la infección es sistémica. La sífilis congénita es la consecuencia de la falta de tratamiento o tratamiento inadecuado en la madre portadora de sífilis y su vía de transmisión es transplacentaria. No se transmite por la lactancia, salvo que existan lesiones en el pezón.

EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades de transmisión sexual se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran impacto en muchos paises.La incidencia de sífilis continúa en aumento a nivel mundial, sobre todo en los países subdesarrollados. Predomina en las grandes zonas urbanas, con una alta incidencia en los adultos jóvenes entre los 20 y 30 años de edad.En Estados Unidos el número de casos de sífilis primaria y secundaria aumentó cada año durante el período 2001-2003. En nuestro pais, en la maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell, año 2006, el 2.9% de las embarazadas fueron VDRL positivas en el momento del parto, con un 2,2% de recién nacidos VDRL positivos.A pesar de ser una enfermedad infectocontagiosa de denuncia obligatoria a la división de epidemiología del MSP, existe un subregistro en cuanto a los casos denunciados, lo cual subestima la incidencia real en nuestro país. Esto constituye uno

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de los principales obstáculos para la erradicación de la misma, al no reflejar la verdadera magnitud del problema. Los factores de riesgo más comúnmente asociados con sífilis congénita incluyen: ausencia de control prenatal, control prenatal insuficiente en calidad y cantidad, consumo de drogas ilícitas, prostitución, conductas sexuales de riesgo, no tratamiento o tratamiento inadecuado durante el embarazo, no tratamiento de la pareja, presencia de otras enfermedades de transmisión sexual ( HIV, hepatitis B, otras).

CLINICA

Diagnóstico de sífilis en la madre: en la historia natural de la sífilis se reconocen 3 estadios característicos.

1) Sífilis primaria: es el primer estadio de la enfermedad. Se define por el chancro de inoculación y las adenopatías regionales o satélites. El período de incubación es de 2 a 6 semanas, lo cual depende del número de microorganismos en el inóculo original. Luego de la invasión por parte del treponema de las membranas mucosas o la piel, este se multiplica rápidamente y se disemina a través de los linfáticos perivasculares y la circulación sistémica antes que aparezca la lesión primaria. El chancro primario típico es un pápula única, indolora, que rápidamente se erosiona y forma una úlcera superficial, bien delimitada, redondeada, de 0,5 a 2 cm de diámetro, indurada a la palpación, de fondo

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limpio y que no supura. Un inóculo pequeño puede producir solo una pápula. Estas lesiones primarias se encuentran generalmente en el área genital externa y son altamente contagiosas; otras localizaciones son boca, región anal, cuello uterino y vagina; estas últimas pueden pasar desapercibidas por su topografía y, al ser indoloras, no motivan la consulta del paciente. Las lesiones primarias contienen gran cantidad de treponemas y son altamente contagiosas. Estas lesiones curan espontáneamente en 4 a 6 semanas. Las adenopatías regionales son firmes, no dolorosas, no supurativas, y pueden persistir por meses. Si no es tratada el paciente desarrolla manifestaciones de sífilis secundaria en 6 a 12 semanas luego de la infección inicial.

2) Sífilis secundaria: sus manifestaciones son resultado de la diseminación hematógena del treponema luego de la infección inicial, por lo que afecta múltiples órganos y sistemas. Las lesiones mucocutáneas son el signo más común de enfermedad: las lesiones cutáneas iniciales son maculas o pápulas eritematosas de 5 a 10 mm de diámetro, no pruriginosas, que comienzan en el tronco y pueden extenderse al resto del cuerpo, comprometiendo palmas y plantas; ocasionalmente son pustulosas. Es característica la localización en surco nasogeniano, comisura bucal, o cabalgando en los pliegues de palmas y plantas. En zonas húmedas y calientes ( anogenital, interglútea, axilas, surco submamario) las lesiones se hipertrofian y maceran constituyendo los condilomas planos; estos son lesiones planas, redondeadas, de base ancha, color rosa – grisáceo perlado y a menudo coalescen. En las

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mucosas pueden observarse placas blanquecino-grisáceas o pápulas que se erosionan superficialmente. Todas las lesiones descritas están habitadas por treponemas; las localizaciones en zonas húmedas son altamente contagiosas.Con frecuencia se asocian síntomas generales como febrícula, cefaleas, astenia, anorexia, mialgias, artralgias, pérdida de peso y adenopatías generalizadas indoloras ( 85% de los pacientes).Otras manifestaciones menos frecuentes son: artritis, osteitis, hepatitis, síndrome nefrótico, meningitis linfocitaria, compromiso ocular, etc. El compromiso del sistema nervioso central es frecuente en la sífilis secundaria y en general es asintomático.Al igual que la sífilis primaria, las lesiones de la sífilis secundaria se resuelven espontáneamente en 3 a 12 semanas y la enfermedad entra en una fase latente.

3) Sífilis latente: es la fase asintomática de la sífilis, cuando se resolvieron las manifestaciones de la sífilis primaria y secundaria, aunque no implica ausencia de progresión de la enfermedad. Se divide en sífilis latente precoz y latente tardía.La sífilis latente precoz se extiende durante el primer año luego de la infección; puede ser asintomática durante todo su curso o este verse interrumpido por los síntomas de recurrencia de la sífilis secundaria. Luego de 1 año se habla de sífilis latente tardía, la que es asintomática y no contagiosa.Después de un tiempo variable que se mide en años ( 10 años o más), un porcentaje de

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enfermos no tratados desarrolla manifestaciones clínicas de sífilis terciaria.

4) Sífilis terciaria: sus manifestaciones principales son la neurosifilis, la sífilis cardiovascular y la sífilis benigna tardía (gomas).

Es importante destacar que el diagnóstico y tratamiento precoces evitan la evolución hacia estas formas avanzadas.Siempre debe buscarse asociación con otras enfermedades de transmisión sexual como el HIV, hepatitis B, gonorrea, clamydiasis.

La sífilis congénita es, por definición, secundaria, siendo resultado del pasaje transplacentario de treponemas desde una madre infectada al feto. Las tasas de transmisión son altas en caso de sífilis materna primaria o secundaria no tratada (60 a 90%), y disminuye a 40% en la sífilis latente precoz y a menos del 10% en la latente tardía. Las alteraciones de la placenta y el cordón umbilical son comunes, de ahí la importancia del estudio anatomopatológico de la placenta como herramienta diagnóstica. La placenta, macroscópicamente puede estar aumentada de tamaño, edematosa y más pálida, y en la microscopia puede observarse villitis focal con proliferación endovascular y perivascular; estos cambios no son patognomónicos, a pesar que, la funisitis necrotizante a nivel de la inserción del cordón umbilical es considerada altamente sugestiva de sífilis. Los treponemas pueden ser identificados en este material por visualización directa bajo microscopio de campo oscuro o

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mediante inmunofluorescencia. La infección del feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, aunque antes del cuarto mes de gestación es poco frecuente; por lo tanto, los abortos precoces es menos probable que sean causados por sífilis. La tasa de transmisión es máxima en el segundo y tercer trimestre de madres con sífilis no tratadas sobre todo si es de reciente adquisición, pudiendo causar abortos tardíos, partos prematuros, óbitos, recién nacidos con sepsis luética o recién nacidos de término asintomáticos en el momento del nacimiento. Aproximadamente el 60% de los niños con sífilis congénita son asintomáticos al nacer.Un tratamiento adecuado de la sífilis en la madre usualmente (pero no siempre) asegura que el feto no será infectado, de ahí la importancia de la valoración y seguimiento del recién nacido a pesar de que la madre haya sido bien tratada.La sífilis congénita se clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínica en el niño en sífilis precoz (detectada antes de los 2 años de edad) y sífilis tardía (detectada luego de los 2 años de edad); la mayoría de los casos con enfermedad precoz tienen menos de 3 meses de edad.La sífilis congénita precoz asocia lesiones cutáneo mucosas y periorificiales ricas en treponema pallidum: máculo- papulosas, bullosas ( pénfigo palmo-plantar), rinitis bilateral con secrección serosa o seropurulenta, en ocasiones sanguinolenta, dificultad respiratoria severa ( neumonía alba), hepatoesplenomegalia, poliadenopatías, ictericia, anemia, plaquetopenia con o sin traducción clínica, osteocondritis ( puede traducirse clínicamente por la

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pseudoparalisis de Parrot que compromete huesos largos), síndrome nefrótico, meningitis, coriorretinitis. En el periodo neonatal precoz las afectaciones más frecuentes son las lesiones mucocutáneas, la afectación hepatica y ósea.Debemos recordar que la espiroquetemia generalizada puede ocasionar cambios inflamatorios difusos de cualquier órgano o sistema aunque en un inicio no tenga traducción clínica. La muerte neonatal se produce, en general, como resultado de falla hepática, neumonía severa o hemorragia pulmonar. La osteocondritis y periostitis es más prominente en los huesos largos, aunque puede afectar cualquier hueso, y es fácilmente reconocible en la radiografías (ver fig 1 y 2). El compromiso del sistema nervioso central es común, generalmente sin síntomas ni signos neurológicos, pero, el estudio del liquido cefalorraquídeo es anormal en 50% de los neonatos infectados con otros síntomas y signos de sífilis, y en 10% de aquellos completamente asintomáticos.El síndrome nefrótico por inmunocomlejos en general aparece cerca del cuarto mes de vida.El niño no tratado que sobrevive los primeros 6 a 12 meses de vida, entra en un periodo latente. La sífilis congénita tardía, como dijimos, es vista luego que el paciente tiene 2 años de edad y no se considera contagiosa. Las deformaciones óseas que aparecen en esta etapa son consecuencia de osteocondritis, pericondritis y periostitis generalizadas, siendo las mas frecuentes las deformidades nasales (nariz en silla de montar), a nivel frontal y de las metáfisis de los huesos largos ( tibias en sable). A nivel dental pueden observarse alteraciones: dientes de Hutchinson

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que se traduce como incisiones centrales a nivel de incisivos.A nivel cutáneo puede verse cicatrices lineales o ragadíes a nivel de comisuras bucales. Otras manifestaciones como la queratitis intersticial y el compromiso del octavo par craneal son resultado del proceso inflamatorio crónico, siendo causa de ceguera y sordera. Puede verse también artritis recurrente con derrame sobre todo a nivel de tobillos.La neurosifilis es frecuente en esta etapa pudiendo ser asintomática o sintomática, con compromiso importante del neurodesarrollo.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

1) Identificación de treponema pallidum mediante microscopio de campo oscuro y/o inmunofluorescencia directa: el material se obtiene por raspado (sin sangrado) del chancro o de las sifilides, por punción aspirativa de las adenopatías satélites o de la placenta. Las muestras deben ser observadas inmediatamente de obtenidas para poder ver el movimiento del germen que es característico y de valor diagnóstico. Este método es sensible y específico (cuando se tiene los medios para su realización correcta y un técnico experimentado). Está reservado para los centros hospitalarios. Su utilidad radica en aportar resultados inmediatos.

2) Pruebas serológicas: la serología tiene un papel primario en el diagnóstico de sífilis.

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Existen 2 tipos de respuestas por anticuerpos frente a treponema pallidum.

a) Test serológicos no treponémicos: detectan anticuerpos IgG e IgM contra antígenos fosfolípidos de la superficie del treponema, los cuales tienen reacción cruzada con antigenos cardiolipina de mamíferos. Los 2 test más usados son el VDRL ( Veneral Disease Research Laboratory) y el RPR ( Rapid Plasma Reagin). Son fáciles de realizar, de bajo coste económico, útiles para el diagnóstico y control de la respuesta terapéutica, siendo necesario cuantificar su respuesta.Los anticuerpos no treponémicos aparecen entre las 2 y 8 semanas luego de la infección; la seroreactividad está presente en el 70% de los pacientes a las 2 semanas de la aparición del chancro y en el 100% de aquellos con sífilis secundaria o latente. Los test no treponémicos pueden ser cuantificados por dilución serial del suero; un cambio de 2 tubos ( 4 veces) o mayor en la reactividad del suero es significativo (cambios de 1 tubo o 2 veces los títulos no son significativos).Cuando se realiza el VDRL cuantitativo, los títulos de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la infección. Títulos mayores o iguales a 8U (1/8) se interpretan como correspondientes a infección activa, aunque títulos menores no la descartan, sobre todo en etapas tardías. Luego de un tratamiento adecuado los titulos descienden entre 4 y 8 veces entre los 6 y 12 meses luego del tratamiento en la sífilis primaria y secundaria y más

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lentamente en los estadios posteriores. Los titulos que no descienden o que aumentan luego de un descenso significativo inicial indican tratamiento inadecuado o reinfección. La seroconversión a un estado negativo ocurre luego del tratamiento en algunos pacientes y depende de los titulos originales y el estadio de la enfermedad durante el tratamiento; en otros pacientes los titulos caen significativamente y permanecen a niveles bajos.Los titulos menores o iguales a 4 U (1/4) pueden ser falsos positivos, lo cual se asocia a enfermedades virales, conectivopatías, uso de drogas de abuso intravenosas. Un resultado falso negativo puede deberse a exceso en la concentración de anticuerpos (efecto prozona); este efecto puede ser evitado con la dilución serial del suero y debe ser considerado cuando el neonato muestra signos de sífilis congénita y la madre es seronegativa. Toda prueba no treponémica debe ser confirmada con una prueba treponémica.

b) Test serológicos treponémicos: incluyen el FTA-abs ( fluorescent treponemal antibody test), el TPHA ( treponema pallidum hemagglutinacion assay) y el TPPA ( T. pallidum particle agglutination test). Ellos son usados para confirmar un resultado positivo de un test no treponémico; se tornan positivos un poco antes que los test no treponémicos y su resultado continúa siendo positivo de por vida a pesar de un adecuado tratamiento, por lo que no son de utilidad para el seguimiento (no reflejan

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actividad de la infección) y no está indicado volver a repetirlas una vez hecho el diagnóstico de sífilis. Se informan de forma cualitativa (reactivo o no reactivo). Son más caros y más difíciles de realizar que los test no treponémicos y no son usados como método de screening en Estados Unidos. Estas pruebas son muy especificas, los falsos positivos son muy raros ( menos del 1% para el FTA-abs); estos pueden deberse sobre todo a infección por otras espiroquetas, incluyendo la enfermedad de Lyme, en la cual el resultado de los test no treponémicos es negativo.Existen actualmente nuevos test treponemicos como el EIAs ( enzyme inmunoassays antigen test) y el test recombinante de antígenos de T. Pallidum; son más fáciles de realizar, tienen alta sensibilidad y especificidad, y han comenzado a utilizarse como screening inicial en algunos países de Europa, con una confirmación adicional con una segunda prueba treponemica diferente y determinación de VDRL o RPR cuantitativo en caso de ser reactivos. De estar disponibles, dichas pruebas rápidas otorgan mayor seguridad al médico en cuanto a iniciar el tratamiento, siendo de fundamental importancia en las poblaciones de difícil captación y dudoso control.Actualmente en nuestro país se está utilizando como test rápido a “Hexagon Syphilis”, una prueba treponémica cualitativa; de ser positiva se inicia el

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tratamiento, pero deberá solicitarse de todas formas VDRL o RPR.

La interpretación de los test serologicos treponémicos y no treponémicos en el recién nacido pueden ser confusa debido a la presencia de anticuerpos IgG maternos los cuales son transferidos al feto; la adquisición pasiva de anticuerpos es sugerida por titulos neonatales que son cuatro veces (2 diluciones del tubo) menores que los títulos maternos. Esto puede ser verificado confirmando el descenso gradual de los anticuerpos en el niño que generalmente se tornan indetectables entre los 3 y 6 meses de edad.

DIAGNÓSTICO DE SIFILIS CONGENITA EVALUACION Y TRATAMIENTO

El test de screening para sífilis debe ser realizado precozmente en el embarazo y debe ser repetido entre las 30 y32 semanas; en poblaciones de alto riesgo pueden requerirse test adicionales sobre todo en el momento del parto; en un reporte reciente, hasta 13% de las mujeres que fueron seroreactivas en el momento del parto tenian serologia negativa al inicio del embarazo.Como referimos previamente el pasaje transplacentario de anticuerpos de la madre al feto dificulta la interpretación de los test serológicos para sífilis en el recién nacido.

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Para optimizar el rendimiento de los test serológicos en vistas a tratar la mayor cantidad de niños potencialmente infectados, el CDC ha desarrollado una definición más amplia de sífilis congénita:a) un caso confirmado es cuando se

demuestran las espiroquetas mediante observación en microscopio de campo oscuro, prueba de anticuerpos fluorescentes y otras tinciones específicas, o los títulos serológicos de la prueba no treponémica en el neonato son cuatro veces mayores que los títulos de la madre.

b) Un caso presuntivo es aquel recién nacido de madre con serología reactiva para sífilis no tratada, inadecuadamente tratada o tratada en el último mes del embarazo ( menos de 4 semanas antes del parto), o si el recién nacido de madre con serología reactiva tiene signos físicos, alteraciones del liquido cefalorraquídeo o evidencia de enfermedad congénita en radiografias de esqueleto.

La definición de caso presuntivo de sífilis congénita asegura que todos los casos posibles sean tratados, a pesar de que pueden no estar infectados.

La evaluación de cada recién nacido cuya madre tiene un test serológico positivo para sífilis requiere atención individualizada y cuidadosa. El CDC recomienda que todo recién nacido de madre seroreactiva debe tener un test

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no treponemico cuantitativo en sangre periférica debido a que la sangre de cordón puede ser falsamente positiva o negativa.Todo recién nacido de madre seroreactiva debe ser examinado en búsqueda de evidencias físicas de sífilis congénita ( ej: hepatoesplenomegalia, ictericia, rush cutáneo). Es de gran utilidad el examen anatomopatológico de la placenta o cordón umbilical mediante el uso de anticuerpos fluorescentes antitreponema. Debe realizarse examen mediante microscopio de campo oscuro de lesiones sospechosas o líquidos corporales

Exámenes de valoración de repercusión lesional: deben realizarse en todo niño con enfermedad probada o alta sospecha de sífilis congénita o si tiene hallazgos anormales al examen físico. a) Hemograma completo: es

característica la anemia ( hemolítica Coombs negativa) y trombocitopenia; a nivel de la serie blanca puede haber leucocitosis o leucopenia, siendo común la monocitosis.

b) Funcional hepático y enzimograma: la hepatitis sifilítica está caracterizada por un valor desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina con niveles de

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bilirrubina sérica normales o moderadamente elevados pero no colestasis. Los niveles de aspartato aminotransferasa y alanita aminotransferasa está a menudo elevados; el tiempo de protrombina puede estar aumentado.

c) Estudios radiológicos: el compromiso óseo en la sífilis congénita es común. Las alteraciones radiológicas son encontradas en el 95% de los niños sintomáticos y en cerca del 20% de los niños asintomáticos. Las lesiones incluyen osteocondritis, periostitis y osteítis; los hallazgos son simétricos y comprometen múltiples huesos, siendo las extremidades inferiores las más afectadas (ver fig 1 y 2). Las lesiones metafisarias (osteocondritis) pueden verse en las radiografias como bandas radiolúcidas o cambios más destructivos. La periostitis se evidencia radiológicamente como engrosamiento a nivel del periostio de los huesos largos, lo cual traduce la presencia múltiples capas de hueso nuevo como consecuencia de la inflamación diafisaria. En caso de sífilis sintomática con dificultad respiratoria debe obtenerse una radiografía de tórax : la neumonía sifilitica es común en la sífilis congénita y se traduce por un infiltrado pulmonar difuso denominado neumonía alba.

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d) Estudio del LCR: el LCR es anormal en 50% de los niños infectados con síntomas de sífilis congénita y en 10% de aquellos que son asintomáticos. El compromiso neurológico de la sífilis en general es asintomático, aun cuando el LCR es patológico. En el análisis citoquímico podemos encontrar pleocitosis y proteinorraquia.Debe realizarse VDRL en LCR ( es la única prueba no treponémica valida para realizar en LCR), si es positivo apoya el diagnóstico de neurolués pero si es negativo no lo descarta ( es altamente específico pero poco sensible).

e) Otros estudios: examen oftalmológico en busca de coriorretinitis, emisiones otoacústicas, ecografía encefálica.

Los siguientes escenarios describen la evaluación y tratamiento para sífilis congénita (caso confirmado o presuntivo):

TABLA 1 - VALORACION Y TRATAMIENTO RECOMENDADO EN RN (≤4 SEM EDAD) CON SIFILIS CONGÉNITA PROBADA O SOSPECHADA

ESTADO CLINICO EVALUACION TRATAMIENTO

ESCENARIO 1

Analisis del LCR: VDRL, celularidad y proteinas.

Penicilina Cristalina 100000 a 150000 UI/kg/dia administrada como 50.000 UI/kg/ dosis i/v cada 12

Hemograma

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Enfermedad probada o altamente probable (2)

completo horas los primeros 7 días de vida y luego cada 8 horas hasta completar 10 dias. (1)Otros estudios:

radiografia huesos largos, funcional hepático y enzimograma, examen oftalmológico,

ESCENARIO 2

RN con examen físico normal y titulos serológicos cuantitativos no treponémicos en suero igual o menor a cuatro veces los títulos maternos y:

(i) Madre no tratada o inadecuadamente tratada o no hay documentación de haber recibido tratamiento(ii) Madre fue tratada con un regimen distinto a la penicilina ( ej eritromicina(iii)Madre que recibió tratamiento a 4 semanas o menos del parto

Analisis del LCR: VDRL, celularidad y proteinas.

Penicilina Cristalina IV por 10 dias (1)

Hemograma completo

Radiografía de huesos largos

SI: paraclinica normal (incluido LCR) y se puede asegurar un adecuado seguimiento puede realizarse:

Penicilina Benzatínica, 50,000 U/kg IM en una única dosis (3)

ESCENARIO 3


No requiere evaluación

Seguimiento clínico y serológico, y penicilina benzatínica 50,000 U/kg IM en una única dosis (4)

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Tratamiento materno adecuado y fue administrado antes de 4 semanas del parto. Madre sin evidencia de reinfección o recaída

ESCENARIO 4


Madre tratada adecuadamente antes del embarazo y los títulos serologicos no treponemicos maternos permanecieron bajos y estables durante el embarazo y al momento del parto (VDRL menor a1/2 o RPR menor a 1/4 )

No requiere evaluación

No requiere tratamiento (5)

CONSIDERACIONES IMPORTANTES (ver referencias en cuadro previo)

1) Si se pierde más de 1 dia de tratamiento debe comenzarse de nuevo.

2) Examen físico anormal, títulos serológicos no treponemicos cuantitativos que son 4 veces mayores a los títulos de la madre, o resultado positivo en microscopio de campo oscuro o del test de inmunofluorescencia de fluidos corporales.

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3) Una evaluación completa (LCR, bone radiography, CBC) es de ayuda para apoyar el diagnóstico de sífilis congénita. y para el seguimiento ( ej VDRL en LCR debe repetirse a los 6 meses si su resultado fue positivo). Si se opta por administra 1 dosis unica de penicilina benzatinica, el RN debe ser evaluado completamente, dicha evaluación debe ser normal, y el seguimiento debe ser seguro. Si cualquiera de los examenes de evaluación es anormal o no puede ser interpretado o no fue realizado o el análisis del LCR no puede ser interpretado ( ej: PL traumática) se requiere 10 dias de tratamiento completo con penicilina cristalina.

4) Algunos expertos recomiendan no tratar al RN pero debe tener un seguimiento estricto.

5) Algunos expertos recomiendan tratar con penicilina benzatínica, 50,000 U/kg, única dosis IM si el seguimiento es incierto

Recordar que es una enfermedad de denuncia obligatoria a División Epidemiología del MSP.

TRATAMIENTO EN LA MADRE

El tratamiento de la mujer embarazada con sífilis debe realizarse con penicilina benzatínica 2.400.000 UI. El uso de cualquier otra medicación puede ser efectiva para la madre pero no está comprobado científicamente que proteja al feto. En caso de alergia a la penicilina, se deberá ingresar a la paciente para realizar una desensibilización, y posteriormente realizar el tratamiento con penicilina benzatínica.Si la sífilis tiene menos de 1 año de duración se indicará 2 dosis (1 por semana).Si la sífilis tiene más de un año de duración, o se desconoce esta variable, se indicarán 3 dosis (1 por semana).Debe existir un mes libre de tratamiento para considerar que el recién nacido se encuentra protegido.Debe informarse a la madre que aún realizando un tratamiento adecuado existe un pequeño porcentaje de fetos en que el tratamiento no será efectivo, por lo que el recién nacido requerirá valoración y seguimiento.

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El tratamiento de la sífilis congénita ya fue referido previamente.

SEGUIMIENTO

Todo recién nacido VDRL positivo ( o cuyas madres fueron VDRL positivo en el momento del parto) deben tener un seguimiento cuidadoso mediante control clínico y sexológico. Deben realizarse test treponémicos cada 2 a 3 meses hasta su negativización ( el primero al mes de vida si no recibió tratamiento). Los titulos no treponémicos deben descender a los 3 meses y ser no reactivos a los 6 meses si el niño no está infectado y la reactividad de la prueba en el recién nacido fue debida a pasaje transplacentario de IgG materna, o fue infectado pero adecuadamente tratado. Si los títulos permanecen estables o aumentan luego de los 6 meses, el niño debe ser evaluado y tratado con 10 días de penicilina.En los recién nacidos en los cuales el examen del LCR es patológico debe repetirse cada 6 meses hasta que el resultado sea normal: si el LCR es VDRL reactivo o el citoquimico es patologico en cualquiera de esas instancias, no debe ser atribuido a otra patología y requiere retratamiento ante la posibilidad de una neurosífilis.

PREVENCIÓN

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La sífilis es una enfermedad endémica pero con periodos de aumento en el numero de casos, lo cual tiene relación directa con las condiciones socioeconómicas prevalentes en el momento analizado. Su prevención requiere de un manejo multifacético:1) Informar a la población acerca de que es la

sífilis y sus formas de transmisión.2) Cuidados de salud adecuados y accesibles a

toda la población.3) Explicar la importancia del tratamiento de la

pareja y/o compañeros sexuales asintomáticos en vistas a evitar la reinfección y la diseminación de la enfermedad.

4) Adecuado control del embarazo en cantidad y calidad.

5) Realizar test serológicos para sífilis durante el embarazo y en el momento del parto en vistas a optimizar la detección y tratamiento de la infección en la madre y prevenir la infección en el feto.

6) Detección y tratamiento de la infección congénita antes de la aparición de los síntomas.

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BIBLIOGRAFÍA

- Mandell GL. Principles and practice of Infectous Disease 2000: 2474-90

- Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed. 2007. Section 8 Cap 215 Syphilis.

- Long: Principles and Practice of Pediatric Infectous Disease, 3rd ed. 2008 Section A. Chapter 182

- Pauta del MSP 2005 y actualización 2007- Actualización Sífilis congénita (CDC Atlanta

2006)

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Figura 1 y 2 .Radiografías de huesos largos de un recién nacido con sífilis congénita. Note la disminución en la mineralización de las metafisis de los huesos largos de miembros superiores (A) y miembros inferiores (B), así como lesiones líticas bilaterales a nivel del calcáneo y tibia proximal, (B).

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