Departamento Cirugía

FundamentosFundamentosFundamentos Fundamentos de Cirugíade Cirugía

Curso 2008-09

Prof. Dr. Prof. Dr. M GarcíaM García CaballeroCaballeroM. GarcíaM. García--CaballeroCaballero

Shock séptico : síndrome de fallo multiorgánico Shock séptico : síndrome de fallo multiorgánico. Fisiopatología. Bases terapéuticas. Nuevas

orientacioneshttp://www.cirugiadelaobesidad.net/

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una infección que g qcompromete la vida se debe basar en

•la sospecha de infección y en

•la presencia de manifestaciones clínicas características

DIAGNÓSTICOFactores basales

DIAGNÓSTICO

– Edades extremas– Inmunocompromiso

Invasivos: cirugía catéter sonda urinaria tubo endotraqueal• Invasivos: cirugía, catéter, sonda urinaria, tubo endotraqueal• Trasplante• Neoplasias• Neoplasias• Politrauma• EsplenectomíaEsplenectomía• Quemaduras• Quimioterapia, radioterapiaQ p , p• Alcoholismo• Malnutrición• Diabetes• Fallo hepático

DIAGNÓSTICOManifestaciones clínicas

DIAGNÓSTICO

– Llamativas ó Insidiosas, Locales y Sistémicas Signos y síntomasSignos y síntomas

– Fiebre, escalofríosT i di (SDRA)– Taquipnea, disnea (SDRA)

– Taquicardia (medicación)– Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria)– Específicos: según localización de la infecciónEspecíficos: según localización de la infección– Nausea, vómitos

Alt d it ió t l– Alterada situación mental– Petequias, equimosis (CID)

LOCALIZACIÓN FOCOS INFECCIOSOSLOCALIZACIÓN FOCOS INFECCIOSOSLOCALIZACIÓN FOCOS INFECCIOSOSLOCALIZACIÓN FOCOS INFECCIOSOS

Infecciones con compromiso ital en ad ltosInfecciones con compromiso vital en adultos– Urinarias– Respiratorias– GastrointestinalesGastrointestinales– Piel y tejidos blandos

Reconsiderar Pulmón y Abdomen y

LOCALIZACIÓN I f ió /S i UCILOCALIZACIÓN Infección/Sepsis en UCI

• Sinusitis• Traqueobronquitis• Traqueobronquitis• Catéter

S d i l• Sonda vesical• Neumonía • Colecistitis acalculósica• Colitis por C DifficileColitis por C Difficile

Fiebre no infecciosa en paciente crítico si < 38,9º

HIPÓTESISHIPÓTESIS

INTESTINALINTESTINAL

traslocación

vs.

bilid dpermeabilidad

TRANSLOCACION BACTERIANAIncidencia

Grupo NLM Higado BazoGrupo NLM Higado Bazo

ControlControl 0%0% 0%0% 0%0%

EndotoxinaEndotoxina 75%75% 10%10% 5%5%

AyunoAyuno 0%0% 0%0% 0%0%

A EA E 100%100% 10%10% 0%0%Ayuno + EAyuno + E 100%100% 10%10% 0%0%

MalnutriciónMalnutrición 0%0% 0%0% 0%0%MalnutriciónMalnutrición 0%0% 0%0% 0%0%

Malnutrición + EMalnutrición + E 80%80% 60%60% 60%60%E = Endotoxina NLM = Nódulo Linfático Mesentérico

ESTUDIOS ADICIONALESESTUDIOS ADICIONALES

• Rx tórax

P ió l b• Punción lumbar

• Toracocentesis• Toracocentesis

• Paracentesis

• Rx abdomen, ultrasonidos, TAC (en diferentes posiciones)

MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA50 % de los pacientes presentan cultivos negativos

– Cultivos antes del inicio de la antibiotico-terapia– Gram– Hemocultivos (x 2-3)Hemocultivos (x 2 3)– Cultivos locales– Cultivos especiales para hongos– Cultivos cuantitativos y semi-cuantitativos– Cultivos cuantitativos y semi-cuantitativos– Test antigénicos bacterianos (inmunoelectroforesis o aglutinación)

EVOLUCIÓN MICROORGANISMOS EN UCIEVOLUCIÓN MICROORGANISMOS EN UCI

D f i l ti d ( ) t d • De una frecuencia relativa de gram (-) , estamos pasando a un aumento de gram (+) (Staphylococcus aureus y

l ti ) i t t b t l tá icoagulasa-negativos) resistentes a betalactámicos.

Aparición de resistencia a ancomicina (4 años)• Aparición de resistencia a vancomicina (4 años)• Anaerobios• Micobacterias típicas y atípicas. Hongos

LABORATORIO: específicop

- Procalcitonina (PCT)- Proteina C Reactiva (PCR)

• TNF alfa; TNF receptores solubles; p• IL-1; IL-1 receptor antagonista• IL-6; IL-8IL 6; IL 8• E selectina• Moleculas de adhesión 1 soluble intercelular• Moleculas de adhesión 1 soluble-intercelular• Elastasa leucocitaria

F t ti l t d l i l íti• Factor estimulante de colonias granulocíticas• C3a• Eritropoyetina, proteina amiloide plasmática ...

LABORATORIO y FMOy

– Hipoxemia – Colostasis, hiperbilirrubinemia y elevación de , p y

transaminasas Hiperamilasemia– Hiperamilasemia

– Retención de Na urinario, poliuria inadecuada, oliguria ...

– Anemia x hemorragia digestiva Anemia x hemorragia digestiva

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El laboratorio de rutina no es específico, pero aporta parámetros para

clasificar la situación de FMO

Valoración del FMO en SepsisValoración del FMO en Sepsis (SOFA)(SOFA)

11 22 33 44

Valoración del FMO en Sepsis Valoración del FMO en Sepsis (SOFA)(SOFA)

11 22 33 44PaOPaO22/FiO/FiO22 < 400< 400 < 300< 300 < 200 VM< 200 VM < 100 VM< 100 VM22// 22

Plaquetas Plaquetas < 150.000< 150.000 < 100.000< 100.000 < 50.000< 50.000 < 20.000< 20.000

BilirrubinaBilirrubina 1,21,2--1,91,9 22--5,95,9 66--11,911,9 > 12> 12

T/A*T/A* < 70< 70 DopaDopa--DobutaDobuta

Dopa > 5Dopa > 5NA NA ≤≤ 0,10,1

Dopa > 15Dopa > 15NA > 0,1NA > 0,1

≤≤ 55

CreatininaCreatinina 1,21,2--1,91,9 22--3,43,4 3,53,5--4,94,9 > 5> 5< 500 ml/d< 500 ml/d < 200 ml/d< 200 ml/d

DURACIÓN Y SECUENCIA DE FMO

Shock

OliguriaOliguria

Disfunción SNCSNC

SDRA

Lesión pulmonar aguda

Duración (días tras aparición sepsis)

aguda

Duración (días tras aparición sepsis)

Sepsis graveSepsis graveSepsis graveSepsis graveSituación intermedia entre Sepsis y Shock sépticoSituación intermedia entre Sepsis y Shock séptico

-HipoTA o hipoperfusión: Acidosis láctica > 2 mmol / lOliguria < 30 ml / hOliguria < 30 ml / hAlteración Estado mental(agitación, confusión obnubilación, letargia)

Di f ió á i últi l-Disfunción orgánica múltiple

Shock sépticoShock sépticoShock sépticoShock sépticoShock distributivo por acción toxinasp

-Hiperdinámico (normovolemia)* Extravasación liquido al espacio intersticial* RVP hipoTA moderada extremidades calientes RVP, hipoTA moderada, extremidades calientes* Taquicardia, hiperventilación, GC

-Hipodinámico (hipovolemia)- RVP, hipoTA marcada, GC, extremidades frías- Acidosis metabólica lactacidemiaAcidosis metabólica, lactacidemia

Shock sépticoShock sépticoShock sépticoShock séptico50% evolucionan hacia50% evolucionan hacia

* HipoTA refractaria al tratamientop

* FMO: SDRA

Alteraciones miocárdicas

IRA

CIDCID

Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO– Objetivos:Objetivos:

• Hipoperfusión• Infección• Infección• Soporte orgános y sistemas

Resucitación. Volumen + Inotropos (NA)Antibióticos en función de lugar de sospecha y entidades comórbidas (diabetes, I. renal, alergias, inmunocompromiso, embara o )embarazo …)Drenaje quirúrgico

MANEJO Shock DistributivoMANEJO. Shock Distributivo

La primera aproximación al paciente con shock séptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen intra-vascular adecuado (tercer espacio)AntibióticosFoco quirúrgicoInotropos y vasopresores:Inotropos y vasopresores:

- Dopamina (1-5 μg/kg), inotrópico+mejora flujo renal- Dopamina 20 μg/kg, vasopresor- + Noradrenalina, vasoconstrictor- Dobutamina + NA, potente acción inotrópica

Sepsis de origen desconocido: Tratamiento antimicrobiano empíricoTratamiento antimicrobiano empírico

1. Historia y exploración del paciente2. Lugar de origen de la sepsis3 P t d i t i tibióti d l h it l3. Patrones de resistencia a antibióticos del hospital4. Infección extra- ó intra-hospitalariap5. Patología asociada y estado inmunitario6. Relación coste / eficacia• Los antibióticos deben ser bactericidas administrarse I V Los antibióticos deben ser bactericidas, administrarse I. V.

de forma precoz y a dosis elevadasSe prefieren las asociaciones de anti microbianos a la • Se prefieren las asociaciones de anti-microbianos a la monoterapia

Sepsis de origen desconocido: p gTratamiento anti-microbiano empírico

Sepsis de comunidad en inmunocompetentes

Cefalosporinas 3ª generación o ureidopenicilinas (Mezlocilina, AzlocilinaY Piperacilina ) + aminoglicósido(monoterapia con carbapenemes-( p pimipenem, meropenem-)

Sepsis en anesplénicos Cefalosporinas de 3ª generación Sepsis en anesplénicos Cefalosporinas de 3 generación + vancomicina

Sepsis en neutropénicos Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacinaceftazidima + amikacina

TRATAMIENTOTRATAMIENTOOOErradicación del focoAntibióticosAlt i di lAlteraciones cardiovascularesrhAPC (¿hemorragia?)(¿ g )

– Soporte nutro-metabólicoSoporte nutro metabólico– Esteroides

¿adenosina, AINEs, inhibidores de leucotrienos, ATIII, Ig, scavengers, NO, terapia génica, factores de crecimiento, monocinas sca e ge s, O, te ap a gé ca, acto es de c ec e to, o oc as

recombinantes, sueros antilipopolisacárido, antagonistas de bradicinina y PAF, ac monoclonales, ac frente a selectinas ... ?

SAgentes sin utilidad en Sepsis

PUNTOS CLAVE. 1PUNTOS CLAVE. 1• La fiebre es la más frecuente manifestación sistémica de un

proceso séptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático)

• La trombopenia es la alteración de la coagulación más frecuente. No es habitual la presencia de CID clínica

• Se deben tomar cultivos antes del inicio de la antibiotico-terapia (si es posible)

PUNTOS CLAVE. 2PUNTOS CLAVE. 2

• La punción lumbar está indicada ante la sospecha de La punción lumbar está indicada ante la sospecha de infección del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibióticos

• Las infecciones que -con más frecuencia- comprometen la vida l li se localizan en:

– Tracto urogenital– Tracto respiratorio– Tracto GITracto GI– Piel y tejidos blandos

PUNTOS CLAVE. 3PUNTOS CLAVE. 3

• Los organismos habitualmente implicados en infecciones que Los organismos habitualmente implicados en infecciones que comprometen la vida son:

– Escherichia coli– Klebsiella– Enterobacter– Pseudomonas aeruginosa

Estafilococus aureus– Estafilococus aureus– Acinetobacter baumanii

PUNTOS CLAVE. 4PUNTOS CLAVE. 4

• Los organismos habitualmente afectos en la neumonía Los organismos habitualmente afectos en la neumonía adquirida en la comunidad que compromete la vida son:

Streptococcus pneumoniae– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae

Los alcohólicos, diabéticos y ancianos que habitan en , y qinstituciones presentan una mayor incidencia de neumonía bacteriana por gram-negativos (SDRA)p g g ( )

PUNTOS CLAVE. 5PUNTOS CLAVE. 5

• En pacientes hospitalizados y en pacientes en ventilación En pacientes hospitalizados y en pacientes en ventilación mecánica es frecuente la neumonía por gram (–) . La incidencia de staphylococcus está aumentandoincidencia de staphylococcus está aumentando

L h d i f ió i t bd i l i l t • La sospecha de infección intra-abdominal requiere la pronta intervención del cirujano. La mayor parte de las infecciones i t bd i l li i bi bi intrabdominales son poli-microbianas con anaerobios asociados

PUNTOS CLAVE. 6PUNTOS CLAVE. 6• El staphylococcus aureus y el estreptococo betahemolítico

l i h bit l l liti b son los organismos habituales en celulitis y abscesos cutáneos

• La infección del subcutáneo y de la fascia se presenta en y ppacientes inmunocomprometidos (diabéticos). Se debe efectuar consulta urgente a cirugía ante la presencia de g g pfascitis necrotizante o gas

• En ausencia de localización específica, antibióticos de amplio espectro en los pacientes inmuno comprometidos o amplio espectro en los pacientes inmuno-comprometidos o neutropénicos

PUNTOS CLAVE. 7PUNTOS CLAVE. 7Las infecciones por hongos deben considerarse en p gpresencia de factores predisponentes como

neoplasia - neoplasia - neutropenia - terapia antibiótica - NPTNPT- Quemadura grave - Trasplante - Catéter venoso central Catéter venoso central

PUNTOS CLAVE. 8PUNTOS CLAVE. 8

PRECOCIDAD terapéuticaPRECOCIDAD terapéuticaRestaurar volemiaGasto cardiaco adecuadoEvitar la persistencia de signos de hipoperfusión:Evitar la persistencia de signos de hipoperfusión:

clínicosoliguriaacidosisacidosis

Monitorizar variables sensibles a la oxigenación ti ltisular