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Sífilis congênita na atenção secundária e terciária
Profa. Dra. Jaqueline Dario Capobiango
Docente de Infectologia Pediátrica - UELMédica da CCIH do HU - UEL
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CDC, 2018
Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Sífilis congênita (SC) – um problema mundial
EUA 2012 para 2016 = ↑ 87% SC
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL______________________________________________________________________________
Sífilis: uma doença que vem crescendo
Notificação obrigatória: Congênita – 1986Gestacional – 2005Adquirida – 2010 Teste Rápido
Boletim epidemiológico, Sifilis 2019
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Sífilis gestacional - região
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Boletim epidemiológico, Sifilis 2019
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Sífilis congênita – capital (2018)
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Boletim epidemiológico, Sifilis 2019
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Sífilis congênita – mortalidade por região
Boletim epidemiológico, Sifilis 2019
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Caso confirmado sífilis congênita (2017) =
1) RN, aborto ou natimorto de mãe não tratada ou tratada incorretamente
TRATAMENTO CORRETO - NOTIFICAÇÃO:Penicilina benzatina conforme estágio da doença e INICIADO dentro de 30 dias do partoPara notificação: NÃO considerar o tratamento do parceiro.
Definição de sífilis congênita
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Caso confirmado sífilis congênita (2017) =
2) Criança com < 13 anos com um destes:
• VDRL + Manifestação clínica ou RX alterado ou LCR alterado
• VDRL criança 4 x > que da mãe no parto• VDRL ascendente no seguimento (1,3,6 12,
18 meses)• VDRL reagente após 6 meses• Teste Treponêmico reagente após 18 meses
Definição de sífilis congênita
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Caso confirmado sífilis congênita (2017) =
3) Identificação do Treponema pallidum em amostra de secreção, lesão pele, biópsia ou necropsia (RN, aborto ou natimorto)
Definição de sífilis congênita
Nota informativa NO. 02- SEI/2017 – DIAHV/SVS/MS
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Tratamento correto
Estágio Penicilina G BenzatinaSífilis primária, sífilis secundária, sífilis assintomática com < 1 ano de evolução (latente recente)
2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), em dose única
Sífilis terciária, sífilis assintomática com > 1 ano de evolução (latente tardia), sífilis com duração ignorada (latência desconhecida)
2.400.00 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), com intervalo de uma semana entre cada série, total de 3 séries. Dose total: 7.200.000 UI
Conitec, 2015CDC, 2015
MS-PSDT/IST, 2019
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O uso de doses adicionais de penicilina G benzatina não aumenta a eficácia para tratar a sífilis primária e secundária,independentemente do status de HIV.
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
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Podem ser indicadas doses adicionais de penicilina em gestantes com sífilis precoce e com
evidência de sífilis fetal ao ultrassom (hepatoesplenomegalia, oligodraminia,
hidropsia fetal, placentomegalia, dilatação intestinal, RCIU)
Parceiros soronegativos: muito provável que estejam infectados. Devem receber tratamento preventivo no momento da visita, sem esperar por resultados diagnósticos.
Sífilis na gestante -Tratamento
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As mulheres grávidas que são alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas e
tratadas com penicilina
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Manejo da criança
Remington & Klein, 2015Red Book, 2018
Brasil. PCDT, 2018
Diagnóstico
Definitivo: Identificação do T. pallidum
Sorologia: VDRL RN ≥ 4 x materno ou FTA-Abs IgM reagente Teste treponêmico reagente após 18 meses
Tratamento materno
Adequado ou não ?
Epidemiológico + Clínico + Laboratorial/Imagem
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Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical
de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
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Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para
Atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST), 2019
Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019
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Manejo dorecém nascido
na maternidade
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
PI ou infecção recente com títulos de AC não detectáveis
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PCDT-IST, 2019
Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019
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Não tratada
RX ??
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Exame físico normal Hemograma normal VDRL negativo
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Exame físico normal Hemograma normal VDRL negativoVDRL reagente
LCR alteradoLCR normal
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Manejo dorecém nascido
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
RN sintomático
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Manifestações clínicas precoces da Sífilis congênita
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Lesões de pele
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Manifestações clínicas precoces da sífilis congênita
Saloojee et al, Bull of WHO, 2004:
• 57% dos sintomáticos cuidados intensivos
• 52% destes óbito
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Manifestações ósseas precoces da sífilis congênita
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Manifestações ósseas precoces da sífilis congênita
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Manejo do RN assintomático suspeita de estar infectado ?
Neurolues: VDRL REAGENTE
SENS: 71%, ESP: 92%
PLEOCITOSESENS: 43%, ESP: 92%
PROTEINORRAQUIASENS: 43%, ESP: 92%
Vai colher meu LCR ??
REMINGTON & KLEIN, 2015
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Manejo dorecém nascido
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
Comparar VDRL da Mãe e RN
Mãe adequadamente tratada
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Manejo dorecém nascido
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
Comparar VDRL da Mãe e RN
Falha terapêutica: 14% dos casos
Na impossibilidade de realização de punção lombar, tratar o caso como neurosífilis
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PCDT-IST, 2019
Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019
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PCDT-IST, 2019
Mãe tratada adequadamente
VDRL 4 X > que materno
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PCDT-IST, 2019
VDRL da criança NÃO é 4 X > que o materno
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PCDT-IST, 2019
Exame alterado
VDRL da criança NÃO é 4 X > que o materno
VDRL reagenteem títulos menoresVDRL negativo
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PCDT-IST, 2019
Mãe tratada adequadamente
VDRL 4 X > que materno
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PCDT-IST, 2019
Mãe tratada adequadamente VDRL 4 X >que materno
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Até 30% das crianças com sífilis congênita têm resultado
pareado do VDRLmaior que o materno
RAWSTRON et al., 2001; MORSHED; SINGH,
2015;PCDT, 2019.
Manejo do recém nascido
Manifestações podem aparecer até o 3º mês de vida
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
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Manejo após o período neonatal – lactente
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018.
Red Book, 2018
Investigar sorologias e tratamento materno, Sorologias e exame físico da criança,
afastar agressão/abuso sexual
Realizar: RX de ossos longos, hemograma e análise do líquor
Penicilina G cristalina –50.000 UI/Kg/dose, IV, 4/4 – por 10 dias (respeitando dose máxima 200.000 a 300.000 UI/Kg/dia)
Se a criança não apresentar manifestações da doença e líquor normal
Penicilina G procaína –50.000 UI/Kg, IM, 12/12 hs – por 10 dias(se perda maior 1 dia – recomeçar)
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Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções sexualmente
transmissíveis (IST), 2019
Dose única para RN ??
Penicilina G Procainapor 10 dias em crianças assintomáticas, com
exames complementares
normais, não mostrou nenhum benefício adicional quando
comparado a Penicilina G Benzatina.
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Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções
sexualmente transmissíveis (IST), 2019
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Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções
sexualmente transmissíveis (IST), 2019
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Resumindo o PCDT 2019...
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Mãe adequadamente tratada
Criança sintomática Criança assintomática
RX ossos longos*VDRL ≥ 4 X materno
Hemograma alterado ou nãoLCR normal
Sim Não
Penicilina cristalina (10 dias)
Penicilina procaína(10 dias)
PCDT, 2019.
Seguimento
Hemograma alterado ou nãoLCR alterado VDRL em qualquer título
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Mãe não tratada ou inadequadamente tratada
Criança sintomática Criança assintomática
HemogramaLCR
RX ossos longos*
Hemograma alterado ou nãoLCR alteradoVDRL reagente
Penicilina cristalina (10 dias)
Penicilina procaína(10 dias)
Penicilina benzatina(dose única)
PCDT, 2019.
Hemograma normalLCR normalVDRL negativo
Hemograma alterado ou nãoLCR normalVDRL reagente
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Na falta da penicilina cristalina, procaína, benzatina:
• Ceftriaxona
Dose: 75 a 100 mg/kg peso dia (meningite), IV ou IM, 10 a 14
dias Dados de eficácia são insuficientes: seguimento a cada
30 dias e retratamento se necessário.• Cefotaxima
Prematuros e/ou neonatos com hiperbilirrubinemia.
Dose: 50mg/kg/dose de 12/12 h. na 1ª. semana e depois
50mg/kg/dose de 8/8 h, 10 a 14 dias.Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de
HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018.Red Book, 2018______________________________________________________________________________
Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
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Quando notificar na maternidade...
• Todo caso considerado SÍFILIS CONGÊNITA
– Filhos de mães inadequadamente tratadas
– Filhos de mães adequadamente tratados que
tenham VDRL > 4X materno
– Criança com algum sintoma clínico/alteração
laboratorial/RX (sintomático)
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______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Seguimento ambulatorial
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais,
2018
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Não infectado: títulos entre 3 e 4 meses e negativam
entre 6 e 12 meses, com FTA-ABS negativo aos 18 meses
Critério de cura:Criança assintomática com 2 VDRL negativos com
intervalo mínimo de 2 meses
______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Seguimento ambulatorial
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais,
2018
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Tratamento adequado da mãe
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VDRL
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Tratamento inadequado ou não realizado da mãe
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Caso clínico 1 Sophia, DN: 05/05/2017Pré-natal:Gestante com sífilis no 1º trim – 3 doses de Pen. BenzatinaParceiro não tratou pois VDRL negativoSorologias: Toxo IgG reagente e IgM negativo. HIV negativo
Parto:PN: 3035 g, RNT/AIGVDRL 1:2 (não realizado da mãe)Realizado 1 dose de Pen. Benzatina na Maternidade
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Chega no Ambulatório do HC com 2 meses de vida
HD: Exposição vertical a sífilisMãe inadequadamente tratada
Coleta de VDRL + LCR + RX ossos longos
USG crânio + FO + BERA
Hb: 12,1 Ht: 35,5 Leuco: 9.980 (Seg 13% Linf 72%) plaquetas: 499.000VDRL = negativoLCR = Hem: 3 Leuc: 2 Glic: 49 Prot: 52 VDRL: negCMV = IgG 246, IgM neg, CV negativaTeste treponêmico total = 30,19 FTA- Abs IgM = negativo
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RX de ossos longos
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Conduta: Penicilina cristalina 10 dias
Evolução: Sem intercorrências, FO normal, BERA normal
Seguimento sorológico:
01/08/2017 = VDRL: negativo05/04/2019 = VDRL: negativo
07/05/2019 = VDRL: negativo, Teste treponêmico total: reagente (1,31) HIV: negativo
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Caso clínico 2
José Antônio, DN: 01/07/19
Pré-natal1º trim. VDRL = 1:16Tratamento com 3 doses de Pen. BenzatinaParceiro não tratou porque não teve mais contato (SIC)Após 2 meses (10/4/19) - VDRL = 1:4 21/05/2019 – VDRL = 1:401/07/2019 – VDRL = 1:16 (parto)
Demais sorologias: Toxo IgG reagente e IgM negativo, HIV negativo
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Parto:RNPT/AIG PN = 2.575 g (IG = 35 sem 5 dias)Exame físico = normalRX ossos longos = normalHemograma = normalVDRL = 1: 8TGO = 50 TGP = 13FO = normal USG crânio: normalLCR = Hem: 18 Leuc: 13 (Neut: 15% Linf: 65%) glic: 29 prot: 191 VDRL: negativo
HD: Exposição vertical a sífilisMãe inadequadamente tratada
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Conduta: Peniclina cristalina (10 dias)
Evolução: 2 meses de vida- VDRL: 1:4FO normal BERA normal
6 meses de vida- VDRL: negativo; LCR = Hem: 7 Leuc: 0 Glic: 66 prot: 25 VDRL: neg
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Caso clínico 3
Estefany, DN: 04/06/2015
Pré natal:1 dose de Pen. Benzatina no 8º mês de gestaçãoParceiro não tratado
Parto:Nasceu na Maternidade de CambéPN: 2.940 RNT/AIG1 dose de Pen. Benzatina e dado alta
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Evoluiu com mau ganho de peso e procurou PS de cambéTransferido para o HU
Exame físico: normalHb: 10,3 Ht: 31,7% Leuco: 6.470 (Seg 40% Linf 46%) Plaq: 360.000VDRL= 1: 128Teste treponêmico total: reagente (44,7)FTA-ABS IgM = reagente (1,5)CMV = IgG 221 IgM: negativo VC: negativaHIV: negativoRX ossos longos: normalTC crânio: normalFO: normalLCR: Hem: 1884 Leuc: 7 Glic: 61 Prot: 31 VDRL: negativo
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Conduta:Ampicilina (10 dias) – Penicilina em falta....
Evolução:FO normal e BERA normal14/6/16 – VDRL= 1: 12824/08/16 - VDRL= 1: 6414/11/16 - VDRL= 1: 3223/01/17 - VDRL= 1: 1601/03/17 - VDRL= 1: 826/04/17 – VDRL = negativo22/11/17 – VDRL= 1:4
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Conduta:LCR: Hem: 5 Leuc: 1 Glic: 58 Prot: 27 VDRL: negativoPenicilina cristalina (10 dias)
Evolução:08/02/2018 – VDRL= 1: 208/05/2019 – VDRL= 1: 215/02/2019 – VDRL = 1: 2
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______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Teste todas as gestantes para sífilis - na primeira consulta pré-natal ou no momento em que a gravidez é confirmada.
Repita a triagem no início do terceiro trimestre e no parto.
Trate mulheres infectadas imediatamente, especialmente as gestantes.
Administre penicilina G benzatina, pois é o único tratamento recomendado para gestantes.
Teste e trate o (s) parceiro (s) sexual (ais) da mulher infectadapara evitar a reinfecção, independente do exame.
Para reduzir a sífilis congênita – lições de casa...
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______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Antes da alta da mãe ou do bebê, certifique-se de que a mãe tenha feito o teste de sífilis no parto.
Realize o manejo adequado da criança cuja mãe tem sífilis - seguir o protocolo do MS
Todas as mulheres com aborto ou natimorto devem ser testadas para sífilis.
Notifique todos os casos de sífilis em gestante e sífiliscongênita adequadamente.
Para reduzir a sífilis congênita – lições de casa...
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______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Obrigada!