Sífilis congênita na atenção secundária e terciária
Profa. Dra. Jaqueline Dario Capobiango
Docente de Infectologia Pediátrica - UELMédica da CCIH do HU - UEL
CDC, 2018
Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Sífilis congênita (SC) – um problema mundial
EUA 2012 para 2016 = ↑ 87% SC
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL______________________________________________________________________________
Sífilis: uma doença que vem crescendo
Notificação obrigatória: Congênita – 1986Gestacional – 2005Adquirida – 2010 Teste Rápido
Boletim epidemiológico, Sifilis 2019
Sífilis gestacional - região
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Boletim epidemiológico, Sifilis 2019
Sífilis congênita – capital (2018)
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Boletim epidemiológico, Sifilis 2019
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Sífilis congênita – mortalidade por região
Boletim epidemiológico, Sifilis 2019
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Caso confirmado sífilis congênita (2017) =
1) RN, aborto ou natimorto de mãe não tratada ou tratada incorretamente
TRATAMENTO CORRETO - NOTIFICAÇÃO:Penicilina benzatina conforme estágio da doença e INICIADO dentro de 30 dias do partoPara notificação: NÃO considerar o tratamento do parceiro.
Definição de sífilis congênita
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Caso confirmado sífilis congênita (2017) =
2) Criança com < 13 anos com um destes:
• VDRL + Manifestação clínica ou RX alterado ou LCR alterado
• VDRL criança 4 x > que da mãe no parto• VDRL ascendente no seguimento (1,3,6 12,
18 meses)• VDRL reagente após 6 meses• Teste Treponêmico reagente após 18 meses
Definição de sífilis congênita
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Caso confirmado sífilis congênita (2017) =
3) Identificação do Treponema pallidum em amostra de secreção, lesão pele, biópsia ou necropsia (RN, aborto ou natimorto)
Definição de sífilis congênita
Nota informativa NO. 02- SEI/2017 – DIAHV/SVS/MS
Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
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Tratamento correto
Estágio Penicilina G BenzatinaSífilis primária, sífilis secundária, sífilis assintomática com < 1 ano de evolução (latente recente)
2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), em dose única
Sífilis terciária, sífilis assintomática com > 1 ano de evolução (latente tardia), sífilis com duração ignorada (latência desconhecida)
2.400.00 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), com intervalo de uma semana entre cada série, total de 3 séries. Dose total: 7.200.000 UI
Conitec, 2015CDC, 2015
MS-PSDT/IST, 2019
O uso de doses adicionais de penicilina G benzatina não aumenta a eficácia para tratar a sífilis primária e secundária,independentemente do status de HIV.
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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
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Podem ser indicadas doses adicionais de penicilina em gestantes com sífilis precoce e com
evidência de sífilis fetal ao ultrassom (hepatoesplenomegalia, oligodraminia,
hidropsia fetal, placentomegalia, dilatação intestinal, RCIU)
Parceiros soronegativos: muito provável que estejam infectados. Devem receber tratamento preventivo no momento da visita, sem esperar por resultados diagnósticos.
Sífilis na gestante -Tratamento
As mulheres grávidas que são alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas e
tratadas com penicilina
______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
____________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Manejo da criança
Remington & Klein, 2015Red Book, 2018
Brasil. PCDT, 2018
Diagnóstico
Definitivo: Identificação do T. pallidum
Sorologia: VDRL RN ≥ 4 x materno ou FTA-Abs IgM reagente Teste treponêmico reagente após 18 meses
Tratamento materno
Adequado ou não ?
Epidemiológico + Clínico + Laboratorial/Imagem
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical
de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para
Atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST), 2019
Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019
Manejo dorecém nascido
na maternidade
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
PI ou infecção recente com títulos de AC não detectáveis
PCDT-IST, 2019
Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019
Não tratada
RX ??
Exame físico normal Hemograma normal VDRL negativo
Exame físico normal Hemograma normal VDRL negativoVDRL reagente
LCR alteradoLCR normal
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Manejo dorecém nascido
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
RN sintomático
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Manifestações clínicas precoces da Sífilis congênita
Lesões de pele
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Manifestações clínicas precoces da sífilis congênita
Saloojee et al, Bull of WHO, 2004:
• 57% dos sintomáticos cuidados intensivos
• 52% destes óbito
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Manifestações ósseas precoces da sífilis congênita
Manifestações ósseas precoces da sífilis congênita
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Manejo do RN assintomático suspeita de estar infectado ?
Neurolues: VDRL REAGENTE
SENS: 71%, ESP: 92%
PLEOCITOSESENS: 43%, ESP: 92%
PROTEINORRAQUIASENS: 43%, ESP: 92%
Vai colher meu LCR ??
REMINGTON & KLEIN, 2015
Manejo dorecém nascido
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
Comparar VDRL da Mãe e RN
Mãe adequadamente tratada
Manejo dorecém nascido
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018
Comparar VDRL da Mãe e RN
Falha terapêutica: 14% dos casos
Na impossibilidade de realização de punção lombar, tratar o caso como neurosífilis
PCDT-IST, 2019
Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019
PCDT-IST, 2019
Mãe tratada adequadamente
VDRL 4 X > que materno
PCDT-IST, 2019
VDRL da criança NÃO é 4 X > que o materno
PCDT-IST, 2019
Exame alterado
VDRL da criança NÃO é 4 X > que o materno
VDRL reagenteem títulos menoresVDRL negativo
PCDT-IST, 2019
Mãe tratada adequadamente
VDRL 4 X > que materno
PCDT-IST, 2019
Mãe tratada adequadamente VDRL 4 X >que materno
Até 30% das crianças com sífilis congênita têm resultado
pareado do VDRLmaior que o materno
RAWSTRON et al., 2001; MORSHED; SINGH,
2015;PCDT, 2019.
Manejo do recém nascido
Manifestações podem aparecer até o 3º mês de vida
Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
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Manejo após o período neonatal – lactente
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018.
Red Book, 2018
Investigar sorologias e tratamento materno, Sorologias e exame físico da criança,
afastar agressão/abuso sexual
Realizar: RX de ossos longos, hemograma e análise do líquor
Penicilina G cristalina –50.000 UI/Kg/dose, IV, 4/4 – por 10 dias (respeitando dose máxima 200.000 a 300.000 UI/Kg/dia)
Se a criança não apresentar manifestações da doença e líquor normal
Penicilina G procaína –50.000 UI/Kg, IM, 12/12 hs – por 10 dias(se perda maior 1 dia – recomeçar)
Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções sexualmente
transmissíveis (IST), 2019
Dose única para RN ??
Penicilina G Procainapor 10 dias em crianças assintomáticas, com
exames complementares
normais, não mostrou nenhum benefício adicional quando
comparado a Penicilina G Benzatina.
Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções
sexualmente transmissíveis (IST), 2019
Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções
sexualmente transmissíveis (IST), 2019
Resumindo o PCDT 2019...
Mãe adequadamente tratada
Criança sintomática Criança assintomática
RX ossos longos*VDRL ≥ 4 X materno
Hemograma alterado ou nãoLCR normal
Sim Não
Penicilina cristalina (10 dias)
Penicilina procaína(10 dias)
PCDT, 2019.
Seguimento
Hemograma alterado ou nãoLCR alterado VDRL em qualquer título
Mãe não tratada ou inadequadamente tratada
Criança sintomática Criança assintomática
HemogramaLCR
RX ossos longos*
Hemograma alterado ou nãoLCR alteradoVDRL reagente
Penicilina cristalina (10 dias)
Penicilina procaína(10 dias)
Penicilina benzatina(dose única)
PCDT, 2019.
Hemograma normalLCR normalVDRL negativo
Hemograma alterado ou nãoLCR normalVDRL reagente
Na falta da penicilina cristalina, procaína, benzatina:
• Ceftriaxona
Dose: 75 a 100 mg/kg peso dia (meningite), IV ou IM, 10 a 14
dias Dados de eficácia são insuficientes: seguimento a cada
30 dias e retratamento se necessário.• Cefotaxima
Prematuros e/ou neonatos com hiperbilirrubinemia.
Dose: 50mg/kg/dose de 12/12 h. na 1ª. semana e depois
50mg/kg/dose de 8/8 h, 10 a 14 dias.Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de
HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018.Red Book, 2018______________________________________________________________________________
Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Quando notificar na maternidade...
• Todo caso considerado SÍFILIS CONGÊNITA
– Filhos de mães inadequadamente tratadas
– Filhos de mães adequadamente tratados que
tenham VDRL > 4X materno
– Criança com algum sintoma clínico/alteração
laboratorial/RX (sintomático)
______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Seguimento ambulatorial
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais,
2018
Não infectado: títulos entre 3 e 4 meses e negativam
entre 6 e 12 meses, com FTA-ABS negativo aos 18 meses
Critério de cura:Criança assintomática com 2 VDRL negativos com
intervalo mínimo de 2 meses
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Seguimento ambulatorial
Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais,
2018
Tratamento adequado da mãe
VDRL
Tratamento inadequado ou não realizado da mãe
Caso clínico 1 Sophia, DN: 05/05/2017Pré-natal:Gestante com sífilis no 1º trim – 3 doses de Pen. BenzatinaParceiro não tratou pois VDRL negativoSorologias: Toxo IgG reagente e IgM negativo. HIV negativo
Parto:PN: 3035 g, RNT/AIGVDRL 1:2 (não realizado da mãe)Realizado 1 dose de Pen. Benzatina na Maternidade
Chega no Ambulatório do HC com 2 meses de vida
HD: Exposição vertical a sífilisMãe inadequadamente tratada
Coleta de VDRL + LCR + RX ossos longos
USG crânio + FO + BERA
Hb: 12,1 Ht: 35,5 Leuco: 9.980 (Seg 13% Linf 72%) plaquetas: 499.000VDRL = negativoLCR = Hem: 3 Leuc: 2 Glic: 49 Prot: 52 VDRL: negCMV = IgG 246, IgM neg, CV negativaTeste treponêmico total = 30,19 FTA- Abs IgM = negativo
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RX de ossos longos
Conduta: Penicilina cristalina 10 dias
Evolução: Sem intercorrências, FO normal, BERA normal
Seguimento sorológico:
01/08/2017 = VDRL: negativo05/04/2019 = VDRL: negativo
07/05/2019 = VDRL: negativo, Teste treponêmico total: reagente (1,31) HIV: negativo
Caso clínico 2
José Antônio, DN: 01/07/19
Pré-natal1º trim. VDRL = 1:16Tratamento com 3 doses de Pen. BenzatinaParceiro não tratou porque não teve mais contato (SIC)Após 2 meses (10/4/19) - VDRL = 1:4 21/05/2019 – VDRL = 1:401/07/2019 – VDRL = 1:16 (parto)
Demais sorologias: Toxo IgG reagente e IgM negativo, HIV negativo
Parto:RNPT/AIG PN = 2.575 g (IG = 35 sem 5 dias)Exame físico = normalRX ossos longos = normalHemograma = normalVDRL = 1: 8TGO = 50 TGP = 13FO = normal USG crânio: normalLCR = Hem: 18 Leuc: 13 (Neut: 15% Linf: 65%) glic: 29 prot: 191 VDRL: negativo
HD: Exposição vertical a sífilisMãe inadequadamente tratada
Conduta: Peniclina cristalina (10 dias)
Evolução: 2 meses de vida- VDRL: 1:4FO normal BERA normal
6 meses de vida- VDRL: negativo; LCR = Hem: 7 Leuc: 0 Glic: 66 prot: 25 VDRL: neg
Caso clínico 3
Estefany, DN: 04/06/2015
Pré natal:1 dose de Pen. Benzatina no 8º mês de gestaçãoParceiro não tratado
Parto:Nasceu na Maternidade de CambéPN: 2.940 RNT/AIG1 dose de Pen. Benzatina e dado alta
Evoluiu com mau ganho de peso e procurou PS de cambéTransferido para o HU
Exame físico: normalHb: 10,3 Ht: 31,7% Leuco: 6.470 (Seg 40% Linf 46%) Plaq: 360.000VDRL= 1: 128Teste treponêmico total: reagente (44,7)FTA-ABS IgM = reagente (1,5)CMV = IgG 221 IgM: negativo VC: negativaHIV: negativoRX ossos longos: normalTC crânio: normalFO: normalLCR: Hem: 1884 Leuc: 7 Glic: 61 Prot: 31 VDRL: negativo
Conduta:Ampicilina (10 dias) – Penicilina em falta....
Evolução:FO normal e BERA normal14/6/16 – VDRL= 1: 12824/08/16 - VDRL= 1: 6414/11/16 - VDRL= 1: 3223/01/17 - VDRL= 1: 1601/03/17 - VDRL= 1: 826/04/17 – VDRL = negativo22/11/17 – VDRL= 1:4
Conduta:LCR: Hem: 5 Leuc: 1 Glic: 58 Prot: 27 VDRL: negativoPenicilina cristalina (10 dias)
Evolução:08/02/2018 – VDRL= 1: 208/05/2019 – VDRL= 1: 215/02/2019 – VDRL = 1: 2
______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Teste todas as gestantes para sífilis - na primeira consulta pré-natal ou no momento em que a gravidez é confirmada.
Repita a triagem no início do terceiro trimestre e no parto.
Trate mulheres infectadas imediatamente, especialmente as gestantes.
Administre penicilina G benzatina, pois é o único tratamento recomendado para gestantes.
Teste e trate o (s) parceiro (s) sexual (ais) da mulher infectadapara evitar a reinfecção, independente do exame.
Para reduzir a sífilis congênita – lições de casa...
______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Antes da alta da mãe ou do bebê, certifique-se de que a mãe tenha feito o teste de sífilis no parto.
Realize o manejo adequado da criança cuja mãe tem sífilis - seguir o protocolo do MS
Todas as mulheres com aborto ou natimorto devem ser testadas para sífilis.
Notifique todos os casos de sífilis em gestante e sífiliscongênita adequadamente.
Para reduzir a sífilis congênita – lições de casa...
______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL
Obrigada!