Osteoporosis ReviewGemma RoviraR3 EAP Sardenya BarcelonaDesembre 2014

Contextualització• L'osteoporosi (OP) és un trastorn progressiu i sistèmic, caracteritzat per una disminució en la

resistència de l'os causada bàsicament per:• Deteriorament de la micro-arquitectura del teixit ossi• Baixa densitat de massa òssia (DMO)

• En la joventut la formació d'os excedeix la resorció, però cap a la tercera dècada de la vida es produeix una pèrdua progressiva de massa òssia.

• La fractura per fragilitat és el resultat clínic més rellevant en l'osteoporosi

• Les dones postmenopàusiques amb una fractura inicial tenen un risc substancialment major de fractures posteriors. • Per exemple, una dona amb una fractura vertebral té:

• RR 4,4 per a una nova FX vertebral• RR 2,3 per a FX de maluc• RR 1,4 per a FX de canell

• L'any 2000 es van registrar 9 milions de Fx osteoporòtiques a nivell mundial (1,6 milions de maluc) Despesa anual estimada de uns 20 milions de dòlars a EUA

• Espanya es troba en una zona d'incidència mitjana respecte de la resta d'Europa i Catalunya concentra la major part d'incidència dins de l'estat.

Case finding ?

Identificació oportunista:• Fractura prèvia• Factors de risc clàssics o influïts en el índex FRAX

2 estratègies possibles: - Fer servir la DMO com a llindar

d’intervenció- Avaluar risc absolut de fractura als 10 anys

(FRAX)

Quan fem DMO i quan fem servir només FRAX ??

Llindar diagnòstic: igual per tots!Llindar d’intervenció (tractament): varia a cada país!...Quan tractem??

Aleshores....Quan tractem??

Factors de risc:• Sexe (dones> homes).• Edat (a partir dels 65 anys cada 5 anys es produeix un augment

del risc de fractura del 20-40%.).• Raça (<DMO en població blanca i asiàtica).• Menopausa precoç (<40 anys) i deficiència d'estrògens en la

premenopausa.• Baix pes (IMC <20 kg / m2) • AP de fractures prèvies per traumes lleus.• AF de primer grau Fx per fragilitat (especialment matern amb

fractura de maluc)• Sedentarisme.• Tabac.• Alcohol.• Alt recanvi ossi (increment dels nivells dels marcadors ossis).• Diabetis (especialment diabetis tipus 1).• Entitats associades a baixa massa òssia: certes malalties o

ingesta d'algun medicament (taula 3).

A qui testem?• Dones > 65 anys.• Dones postmenopàusiques < 65 anys amb 1 o mes factors de

risc de fractura.• Dones que durant la transició menopàusica presenten factors

de risc: com baix pes, fx prèvia o ús de medicació d'alt risc.• Homes > 70 anys d'edat o més.• Homes < 70 anys amb factors de risc per a fractures.• Adults amb fractures per fragilitat òssia.• Adults amb malalties o medicació que pot associar-se• Qualsevol persona en tractament, per monitoritzar l'efecte

d'aquest.

Dentell d’intervenció

Medició de risc• Amb la intenció d'estimar el risc de fractura que presenta un

individu s'han desenvolupat diverses eines d'estimació com:

• L'índex Fracture (risc de fractura a 5 anys, dones postmenopàusiques caucasianes)

• FRAMO (escala de risc de fractura a 2 anys en dones, fonamentalment de maluc)

• OSTEORISK (dones amb osteoporosi a Llatinoamèrica)

• FRAX de l'OMS (www.shef.ac.uk/frax) • QFractureScores (per a població del Regne Unit).

Índex FRAX• Utilitat en AP per detectar grups d'alt risc instrument d'ajuda en la presa

de decisions de tractament

• No és una eina de diagnòstic, calcula % a 10 anys per “ fx maluc” i “major fx” (Major Osteoporotic Fractures): maluc, vertebral clínica, canell i húmer proximal.

• Homes i dones de 40 a 90 anys• Amb o sense DMO• Taules per a diferents països

• No dona punts de tall• Cada país estableix el seu punt de tall d’intervenció

• Totes les dades fins el moment coincideixen en que infravalora el risc de fractura.

• FRAX és per pacients no tractats, per ajudar a decidir quan tractar

Tenim el FRAX…i ara que??

Interpretació FRAX

• Alt risc: es pot tractar sense DXA• Risc entremig: Fer DXA i actuar en funció de DMO• Baix risc: no es necessària DXA ni tractament

• USA: Intervenció quan hi ha Fx previa o Risc Fx major > 20% i de femur > 3% . Tractar si T-score > - 2,5

• Europa (seguint recomanacions UK): punts de tall segona edat.

Avantatges FRAX

• Us en Ap (ràpid i senzill)

• Desmitifica el us de DXA en el càlcul del risc de Fx i pot ajudar a decidir a qui demanem DXA i a qui no.

Limitacions FRAX• Alguns factors de risc per a fractures no estan inclosos:• Deficiència de vitamina D• Caigudes• Activitat física• Marcadors de remodelat ossi• Tractaments previs per osteoporosi• Fàrmacs com els anticonvulsius, inhibidors de l'aromatasa ,

deprivació d'andrògens…• No considera columna lumbar (només accepta el coll femoral).• No considera ni el nombre ni la gravetat de les fractures vertebrals.• No considera la dosi, ni la durada de l'exposició amb corticoides,

tabac i alcohol.

TractamentL'objectiu terapèutic fonamental no és augmentar la massa òssia,

sinó evitar l'aparició de fractures

• Estils de vida: • Exercici físic: reducció del 12% del risc de caigudes i un 19% el

nombre d’elles• Eliminar obstacles (alfombras, bany mal adaptat) y els riscs tant

intrínsecs, com extrínsecs i mediambientals de caiguda.• Eliminar medicacións que limitin o afectin als òrgans dels sentits o de

l’equilibri (ansiolítics, betabloquejants).• Abandonar tabac i alcohol.• Dieta.

1. Calci• L'absorció del calci intestinal depèn del ph gàstric (millor en ph

àcid) i de la presència d'aliments.

• Absorbim un 20-30 % del calci de la dieta. Aquest tant per cent disminueix a partir dels 50-60 anys.

• El dèficit de calci s'associa a un augment compensador de la PTH que provoca un augment de la resorció òssia

• Per tant el calci té un paper antiresortiu

2. Vit D• Paper sobre metabolisme ossi: • ↑ absorció Ca i P • ↓ PTH • Estimula l’osteoblast • Disminueix risc caigudes: millora la funció muscular i l’equilibri

• 16.000 U de calciferol oral (Hidroferol amp®) / setmana durant 4 setmanes normalitza vitD en el 96% dels pacients en 1 mes. • Seguir amb 1 ampolla/15 días o al mes.

• La vitamina D sense associar calci no redueix la incidència de Fx per

fragilitat (revisión Cochrane)

• Els suplements de calci i vitamina D redueixen d'incidència de Fx vertebrals i de maluc en dones > 65a postmenopausiques amb aport inadequat o institucionalitzades.

3. Bifosfonats• Inhibeix osteoclast -- evitant així la reasorció òssia.

• L’absorció per via oral és baixa (<10%) i disminueix amb els aliments ( 30 minuts abans d’esmorzar, no tornar al llit, amb aigua)

• A dosis altes inhibeixen la mineralització de l’os i el cartílag.

• Alendronat / Risedronat son els únics bifosfonats que han demostrat reduir el risc de Fx maluc front placebo

3. Bifosfonats• Contraindicacions • Hipocalcemia• Insuficiència renal severa (ClCr< 30ml/min) • No poder estar en posició erecta almenys 30 minuts (pacients

amb elevat risc de aspiració)

• Efectes adversos • Esofagitis, dolor abdominal, dispèpsia...• Hipocalcèmia (18%)• Osteonecrosi de mandíbula: osteomielitis crònica d’evolució lenta

i tòrpida que no té curació• Fractura atípica (fèmur)

4. SERM• Modulador selectiu del receptor estrogènic • Agonista estrogènic a nivell ossi i cardiovascular • Antagonista estrogènic a nivell mamari i uterí • Redueix la resorció òssia i incrementa la densitat mineral òssia

• Disminueix risc FV• No demostrada la reducció del risc a FNV • Primera línea si no bona tolerància a Bifosfonats

4. SERM• Efectes Secundaris: • Augment de rampes, risc TVP • Fogots, augment incidència pòlips endomedrials benignes • Hiperplàsia endometrial (raloxifé)

• Contraindicacions: • Embaràs, m. Tromboembòlica• Insuf renal greu• Càncer de mama i càncer d´endometri.

5. Ranelat estronci• Fàrmac d’acció dual (↓ resorció i ↑ formació) • Mecanismes implicats • Activació del receptor sensor de Ca → ↑OPG i ↓RANKL • Altres receptors catiònics

• Disminueix el risc de FV • Disminueix el risc de FNV

5. Ranelat estronci• Efectes adversos: • DRESS: reacció cutània ± fallida multiorgànica • Augment del risc de malaltia TEV • Augment del risc de cardiopatia isquèmica no mortal

6. Calcitonina• Reducció Fx vertebrals radiològiques (30%); no

disminució del risc de Fx no vertebral

• Via d'administració difícil (intranasal)

• Efectes adversos a nivell local: rinitis, epistaxis, rinitis ulcerativa…

• Baixa adherència per efectes adversos, inclús en el assaig clínic (abandonament del 60% de les pacients als 5 anys)

• Cost bastant superior als bifosfonats

2na línea: Osteoformadors (Teriparatida y PTH)

• PTH de forma intermitent estimula la formació òssia. • PTH de forma continua té un efecte catabòlic • Disminueix el risc de FV • Disminueix el risc de FNV (no inclou maluc) • Efecte reversible: Una vegada suspès tractament s’ha de

continuar amb un bifosfonat. • Formes de comercialització: • Forsteo: Teriparatida (Preu: 400€/mes) • Temps màxim tractamente: 24 mesos • Valorar calcèmia sèrica i urinària als 1,3 i 6 mesos.

• Indicacions: • Dones amb OP establerta • Dones amb risc molt alt de fractura (DXA < -4 o < -3 amb Fx o

altres factors de risc)• Dones i homes amb corticoteràpia i alt risc de fractura

• Contraindicacions: • Hipercalcèmia • Hiperparatiroïdisme • Radioteràpia òssia • Malaltia de Paget • Augment de les fosfatases alcalines • Insuficiència renal greu

Denosumab• Anticós monoclonal totalment humà IgG2 • “Mimetitza la OPG” : bloqueja la producció i funció dels

osteoclastes. • Inhibeix de forma reversible la resorció òssia • Inici ràpid: redueix els marcadors de remodelat òssi

detectable als 3 dies i augmenta la DMO durant el primer mes de tractament.

• Bona adherència terapèutica

Resumint....

• Cribatge: • Població > 50 a. avaluar risc amb FRAX sense DMO • Si Fx per fragilitat demanar DMO

• Diagnòstic: • < 50 anys utilitzar Z score -2 per dx osteoporosis/risc elevat • T-score -2.5 coll femoral/fémur total…. Lumbar • Comprovar nivells de calcidiol i PTH. • Avaluar risc fx (FRAX)

• Tratar si: • Fx vertebral o maluc per fragilitat • FRAX/ DXA amb llindar d’intervenció • Individualitzar el fàrmac segons cost, comoditat, pacient… • Revaluar tractament a los 3-5 anys