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Hospital Universitari Institut Pere Mata - Sessions de Residents 2013-2014TRANSCRIPT
GRUP PERE MATA
HOSPITAL UNIVERSITARI
INSTITUT PERE MATA Àrea de Recerca
CTRA. DE L’INSTITUT PERE MATA, S/N. 43206 REUS
TEL. 977 33 85 65 ext. 395
SESIONES CLÍNICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA – 2014
Docentes: Ana M. Gaviria
José G. Franco
Joan de Pablo
El objetivo de esta actividad es el entrenamiento en las habilidades de la lectura crítica y la
medicina basada en la evidencia.
La actividad consiste en resolver 10 escenarios clínicos siguiendo la estructura de la MBE en
equipos de 2 o 3 personas. Cada uno de los equipos debe resolver los 10 escenarios clínicos
según el siguiente cronograma:
Marzo 13 de 2014 Abril 10 de 2014 Mayo 15 de 2014
Escenario clínico Nº 1 Escenario clínico Nº 4 Escenario clínico Nº 7
Escenario clínico Nº 2 Escenario clínico Nº 5 Escenario clínico Nº 8
Escenario clínico Nº 3 Escenario clínico Nº 6 Escenario clínico Nº 9
Escenario clínico Nº 10
En cada una de estas fechas se elegirá al azar los equipos para que presenten el caso. Los equipos
estarán conformados de la siguiente manera:
Equipo 1 Elia Lojo Martos
Cinta Gas Prades Nuria Pujals Cabré
Equipo 2 Mireia Martí Ortega
Irene Moreno Fernández Noelia Romero Abad
Equipo 3 Isabel Martínez Méndez
Inti Ney Díaz Mercé Sáez Carles
Equipo 4
Esther Roca Pastor
Marissa Puerto Aser Coma Rego
Equipo 5
Isabel Míguez Vela
Sergi Arroyo Lía Corral Rego
Equipo 6
Donís Mas Rosell Maria Buil Labat
Rosa Mariné
Equipo 7 Celina Maragoto
Mario Ruz
Equipo 8
Rosa Gabernet Elena Canga
Equipo 9 Oscar Reatiaga
Myriam García Alba Valiente
Equipo 10 Esteban Sepúlveda
Carla Solanas Eduardo Izquierdo
Lo escenarios clínicos son los siguientes:
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Marzo 13 de 2014
Escenario clínico Nº 1
Usted tiene en su consulta un paciente varón de 25 años, que se ha recuperado recientemente de
un primer episodio psicótico, ¿qué tan probable es que tenga más episodios de la enfermedad? El
paciente quiere esta información antes de decidir si se debe tomar la medicación antipsicótica
profiláctica.
Sigue existiendo cierta incertidumbre sobre el diagnostico preciso de esquizofrenia, su paciente no
cumple con todos los criterios DSM 5 en este momento. Usted prefiere ser cauteloso en su
respuesta debido a los importantes efectos negativos de un “diagnostico falso positivo”. Por ello su
diagnostico de trabajo actual es de: primer episodio de psicosis funcional no afectiva.
Para darle una buena respuesta a su paciente usted se formula la siguiente pregunta: En un
paciente varón de 25 años, con un primer episodio de psicosis funcional, ¿Cuál es la posibilidad de
permanecer libre de recaídas a largo plazo?
Escenario clínico Nº 2
Durante su visita matinal a los pacientes ingresados en la planta cero del sociosanitario, le piden
visitar una de las pacientes que en la noche se agita, desorienta y se arranca la sonda nasoenteral.
Lee en la historia que el residente de guardia le pauto haloperidol endovenoso, con lo que la
paciente se calma. La historia clínica de la paciente indica que tiene 82 años, lleva tres días en
Monterols derivada del hospital San Joan con diagnostico principal de neumonía.
De la historia previa destaca solamente una hipertensión arterial bien controlada y no hay
elementos previos para sospechar demencia o episodios previos de agitación. Durante la
exploración usted la encuentra con somnolencia diurna, disprosexica y desorientada. Después de
analizar los resultados de la DRS-R98 su diagnóstico es de Delirium Mixto.
Tras explicar la situación a la familia, ellos se muestran muy preocupados porque recuerdan que la
compañera de habitación en el Hospital San Joan le pasó algo similar y días después murió. Usted
se formula la siguiente pregunta: en pacientes ancianos, el desarrollo de un delirium empeora el
pronóstico en términos de mayor tiempo de estancia, declive funcional y mortalidad?
Escenario clínico Nº 3
Ese mismo día, en el comedor del hospital, usted comenta el caso de su paciente octogenaria con
Delirium mixto y sus colegas le plantean la posibilidad de usar algún potenciador cognitivo para
prevenir el deterioro posterior. Otro colega plantea la cuestión de la eficacia y seguridad de los
inhibidores de colinesterasa en pacientes sin antecedentes de demencia. Uno más recuerda que
hace poco salió un artículo clave sobre este tema y que ha generado gran interés pero no recuerda
los detalles del mismo.
Todos están de acuerdo en que esta cuestión se plantea con una frecuencia suficiente como para
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que deban conocer la evidencia contenida en el artículo del que han oído hablar. Usted se ofrece a
realizar una búsqueda bibliográfica para localizar el articulo clave e informar a sus colegas en unos
días.
Abril 10 de 2014
Escenario clínico Nº 4
Está a punto de visitar por segunda vez a una maestra jubilada de 76 años. La visito por primera
vez un mes atrás a causa de problemas cognitivos. Su estudio en aquel momento incluyó un Mini-
Mental State Examination (MMSE) estandarizado, en el cual la paciente obtuvo una puntuación de
18 sobre 30 posibles puntos, y un examen físico que fue normal, con ausencia de signos
neurológicos focales. Las investigaciones que concertó para causas tratables de demencia fueron
negativas y, por esta razón, considera que la paciente padece una probable enfermedad de
Alzheimer.
La paciente ha vivido con su hijo desde su esposo falleció 6 años antes. Su hijo piensa que la
paciente desarrollo por primera vez problemas significativos de la memoria hace unos 3 años atrás.
No obstante, durante el último año la paciente ha estado progresivamente más agitada y
paranoide. Se ha negado a que su hijo se ocupe de sus asuntos económicos, a pesar del hecho de
que es propietaria de tres viviendas y es incapaz de administrarlas por sí sola.
Su hijo pregunto por el pronóstico, y si era probable que su madre falleciera pronto de la
demencia. Usted le indicó que tratarían de ello en la siguiente visita, una vez que dispusiera de los
resultados de todos los exámenes. Cuando salen de su despacho usted piensa: ¿Cuál será la
sobrevida de una paciente con Alzheimer sin otra comorbilidad asociada?
Escenario clínico Nº 5
En la consulta externa, usted ve a un estudiante de posgrado 27 años que describe sentirse desde
hace tiempo pesimista, con sensación de fatiga, cansancio y la incapacidad de disfrutar de las
cosas que siempre le habían gustado.
Usted diagnostica un Trastorno Depresivo Persistente (distimia), pero no considera que en este
momento este superpuesto un episodio depresivo. Se pregunta acerca de la prescripción de
antidepresivos. Sin embargo, no está seguro del tipo de antidepresivo más eficaz en distimia,
incluso tiene dudas si existe evidencia que apoye su uso en distimia.
Usted se formula las siguientes preguntas: en adultos con distimia ¿los antidepresivos mejoran el
estado de ánimo comparado con los placebos? ¿Qué antidepresivo, y a qué dosis, es el más eficaz
en casos de distimia como el de su paciente?
Escenario clínico Nº 6
Usted, como especialista en salud mental, es abordado por el Centro de Atención al Estudiante
(CAE) de la universidad URV. Se muestran muy preocupados por el número de estudiantes de
primeros años de carrera que deben coger la baja por trastornos de la alimentación durante el
primer periodo de los cursos. Una de sus principales preocupaciones es que estas estudiantes son
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identificadas después de tener problemas académicos, o incluso, después de haber suspendido
alguna asignatura.
Esto es vergonzoso, porque la universidad ha invertido en un montón de materiales de autoayuda
y también cuenta con un equipo de terapeutas cognitivo – conductuales entrenados, esperando
para tratar los trastornos de la alimentación. Se preguntan si usted tiene alguna sugerencia acerca
de cómo se podrían detectar estos casos a tiempo.
Por esto usted se formula la siguiente pregunta: En estudiantes de sexo femenino ¿existen pruebas
de detección precoz fiables, para identificar posibles trastornos de la alimentación?
Mayo 15 de 2014
Escenario clínico Nº 7
Una mujer llega por primera vez a su consulta y quiere verle en relación a su hijo, que tiene un
trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Como a ella no le gusta la idea de la
medicación, el niño se encuentra actualmente sin tratamiento.
Le cuenta que está asistiendo a un grupo de padres llamado “Acción sobre la Hiperactividad”,
donde le han dado algunos folletos que sugieren que la hiperactividad puede ser causado por
alergias “ocultas” en los alimentos comunes. Por lo que recomiendan que los niños hiperactivos
tengan una dieta con “pocos alimentos” con azúcar y “light”.
La madre le pregunta si debería poner a su hijo a dieta. Usted se preocupa porque sabe que la
restricción innecesaria en la dieta de un niño no es prudente para su salud.
Además, usted sabe de otros casos de niños con hiperactividad cuyos padres están interesados en
la posibilidad de complementar el tratamiento con otras acciones seguras, de bajo coste y que
tengan una buena aceptación en los padres; por lo que se plantea la siguiente pregunta:
En niños con diagnostico de TDAH, ¿existe algún tipo de modificación en su dieta que pueda
mejorar su comportamiento?
Escenario clínico Nº 8
Usted llega un martes cualquiera al CSMA a ver sus habituales 15 pacientes. El quinto es Luis de
62 años que viene por tercera vez a su consulta acompañado de su hija. El motivo de consulta son
alteraciones cognitivas que han tenido un inicio gradual y progresivo. Según sus evaluaciones
anteriores el paciente muestra indicios de tener una enfermedad de Alzheimer. De acuerdo a los
exámenes complementarios, incluyendo la neuroimagen funcional, el diagnostico es altamente
probable.
La hija pregunta sobre si existe algún medicamento “milagroso” que detenga la progresión de la
enfermedad, no le importa el coste, hará cualquier esfuerzo por mejorar a su padre.
Usted recuerda que hace algún tiempo se discutió en una sesión clínica que el uso de memantina
en pacientes con demencia vascular mostraba buenos resultados en la mejoría del rendimiento
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cognitivo en esta enfermedad. En lugar de facilitarse la vida y derivar el paciente a neurología,
usted decide hacer su trabajo y practicar la medicina basada en la evidencia; se formula la
siguiente pregunta: En pacientes en fases iniciales del la enfermedad de Alzheimer, el uso de
memantina, ¿mejora la capacidad cognitiva sin provocar mayores efectos adversos?
Escenario clínico Nº 9
Paciente de sexo femenino de 28 años de edad, con antecedentes de enfermedad depresiva
unipolar recurrente, actualmente asintomática en tratamiento con sertralina. Ella está pensando en
tener hijos, pero está preocupada por el riesgo de daños si queda embarazada mientras está en
tratamiento. Ella quiere saber cuáles son los riesgos a los que puede estar expuesto el feto.
Usted se formula la siguiente pregunta: en pacientes que reciben tratamiento con sertralina ¿Cuál
es la probabilidad de un resultado adverso en el embarazo?
Escenario clínico Nº 10
Usted es un profesional de enfermería en salud mental que es consultado por un colega de
atención primaria por su extensa experiencia en instrumentos validados para la detección de la
depresión.
Este colega de atención primaria le explica que en su centro utiliza un instrumento de solo dos
preguntas para detectar posibles casos de depresión, el cual parece ser eficaz y además rápido de
usar. Su colega se muestra muy preocupado porque con este procedimiento se están derivando
muchos casos a la red especializada en salud mental y teme que no sea del todo correcto.
Su colega quiere su opinión sobre si dos preguntas son suficientemente precisas y sensibles para
detectar posibles casos de represión, comparadas con otros instrumentos que están previamente
validados.
Usted se plantea la siguiente pregunta: en los pacientes con sospecha de depresión, ¿dos
preguntas son igual de precisas y sensibles para la detección de posibles casos de depresión en
comparación con instrumentos validados previamente?
ESTRUCTURA DE LA SESIÓN CLÍNICA
ESCENARIO CLÍNICO:
En esta primera parte de la exposición se presenta el caso que ha generado la duda,
aportando datos que favorezcan la búsqueda y discusión posterior (características del/de la
paciente, situación clínica, tratamientos empleados, etc.).
REALIZACIÓN DE PREGUNTAS CON FORMATO PICO:
Consiste en transformar la duda en una pregunta que se formule en términos de
Población-Intervención- Comparación (opcional)-Outcome (resultado).
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Además de la estructura de la pregunta debe indicarse el tipo de pregunta y el diseño de
investigación más adecuado para responderla.
RESUMEN GENERAL SOBRE EL TEMA:
Exposición resumida de los datos sobre la cuestión (basada en artículos, resúmenes y GPC
encontrados), que tengan mayor grado de acuerdo entre la comunidad científica por un
lado y por otro los aspectos más controvertidos del tema.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Descripción de las herramientas de búsqueda y descriptores y términos libres utilizados.
SELECCIÓN DEL ARTÍCULO:
Comentarios sobre los criterios utilizados para la selección del artículo en particular: mayor
nivel de evidencia, más antigüedad, autoría, etc.
LECTURA CRÍTICA DEL ARTÍCULO:
Para ello remitimos a los instrumentos de valoración crítica y guía para personas usuarias
de la literatura médica de la revista JAMA. También podéis usar las guías CASPe.
Es necesario destacar con precisión en el artículo los datos que se han utilizado para
valorar los distintos criterios sugeridos por la guía de valoración, mostrando claramente si
se cumplen o no los criterios. Además debe explicarse el grado de evidencia y el nivel
de calidad de la evidencia.
CONCLUSIONES:
Debe exponerse una respuesta a la pregunta clínica inicial, que oriente una correcta
asistencia sanitaria basada en la evidencia. Deben integrarse las tres bases necesarias:
evidencia disponible, experiencia profesional y características y preferencias del tipo de
paciente en cuestión.