SENTIRSE MEJORCOMO AFRONTAR LOS PROBLEMAS EMOCIONALES CON TERAPIA COGNITIVAJUAN JOSE RUIZ SANCHEZ * JUAN JOSE IMBERNON GONZALES ** * Psiclogo Clnico ** Psiquiatra ESMD-UBEDA, Julio de 1996

AGRADECIMIENTOS (De la obra impresa) Estoy especialmente agradecido a Isidoro Celdrn Moya por su contribucin especial al diseo grfico de la obra en la que puso especial inters. Desde estas pginas le agradezco, sobretodo, que sea mi amigo desde hace varios aos.

INDICE Introduccin TEORIA 1.Los trastornos psicolgicos -Concepto de trastorno psicolgico -Caractericticas de los trastornos psicolgicos -Causas de los trastornos psicolgicos -Funcionamiento de los trastornos psicolgicos 2.La terapia cognitiva de los trastornos psicolgicos -Definicin de terapia cognitiva -Historia de la terapia cognitiva -Modelo cognitivo de los trastornos psicolgicos ---Los Pensamientos Automticos y las Distorsiones Cognitivas ---Los Esquemas Cognitivos o Supuestos Personales

PRACTICA: 3.Como descubrir los pensamientos automticos 4.Como manejar los pensamientos automticos -Distinguir el pensamiento de la realidad -Identificar las distorsiones cognitivas y sus alternativas -Pruebas de realidad 5.Desarrollando nuevas habilidades cognitivo-conductuales -El Entrenamiento en Relajacin Progresiva -La Resolucin de Problemas -La Inoculacin al Estrs -El Entrenamiento Asertivo 6.Identificacin y manejo de los Supuestos o Creencias Personales -Identificacin de las Creencias Personales Bsicas: La Flecha Descendente -Manejo y cambio de las Creencias Personales Bsicas: El uso de los Diarios Personales 7.Medicacin y Terapia Cognitiva 8.Manejo de Actitudes Negativas hacia la Terapia Cognitiva 9.Manejo de Problemas Emocionales en una terapia directa Bibliografia

Este pequeo manual pretende serle de ayuda en el aprendizaje de una nueva forma de analizar y manejar sus dificultades emocionales o psicologicas . Puede servir de complemento de una terapia cognitiva realizada por un psicologo o psiquiatra experto , o ser utilizado por si mismo como libro de autoayuda. Tambin puede ser de utilidad para aquellos terapeutas; psiquiatra, psiclogo, medico generalista, enfermero psiquitrico, etc.. que desee realizar un primer acercamiento a este tipo de terapia. El texto se estructura en varios capitulos, agrupados en una seccin terica y otra prctica.

La seccin Terica abarca dos capitulos.El primero de ellos se dedica a presentar que es un trastorno emocional o psicolgico, que se entiende por tal, que lo caracteriza, cuales son sus causas y como suelen funcionar. En el capitulo segundo se presenta la terapia cognitva, en que consiste, un breve recorrido por su historia, como entiende los trastornos psicologicos y que aplicaciones tiene. La sesin Prctica abarca siete capitulos, del trs al nueve. Los capitulos tres a seis se dedican a presentar como puede usted aplicar la terapia cognitiva pasando por diversas fases: identificar los pensamientos automticos, modificar los pensamientos automticos, aprender a utilizar nuevas habilidades cognitivasconductuales y por ultimo identificar y modificar las actitudes personales "inconscientes" que le hacen vulnerable o le predisponen a padecer de determinados problemas emocionales. El uso de la terapia medicamentosa y su relacin con la terapia psicologica cognitiva, en caso de que usted la utilice o la vaya a utilizar, se aborda en el capitulo siete. Algunas actitudes que usted u otras personas pueden tener para "no creerse" la terapia cognitiva se abordan en el capitulo ocho en forma de preguntas-respuestas. El ltimo capitulo,el nueve, de este pequeo manual se dedica a tratar de cuestiones importantes que pueden surgir en el caso de que usted se decida a comenzar y mantener una terapia con un psicologo o psiquiatra, sea o no terapeuta cognitivo. En este capitulo se aborda la simpatia o antipatia extrema que puede suscitar en usted la relacin con un profesional y como puede manejar determinados problemas emocionales de esta relacin.Tambien este capitulo se recoge en forma de preguntas y respuestas. El fin ltimo de esta obra es ofrecerle una ayuda para el mejor manejo de sus problemas emocionales. Tenga en cuenta que la terapia cognitiva no es ninguna panacea que pueda resolverle todo tipo de problema emocional o relacional. En ocasiones podr requerir usted de otro tipo de terapia (por ejemplo medicacin) o de otro tipo de ayuda, como la resolucin de un problema social o econmico. Pero an en estos casos la terapia cognitiva le ser de alguna ayuda para afrontar mejor estas dificultades. Juan Jos Ruiz Sanchez Juan Jos Imbernn Gonzales Ubeda, 17 de Junio de 1996

1 LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS_________________________________________

CONCEPTO DE TRASTORNO PSICOLOGICO Definir que es un trastorno mental, psicolgico o emocional, es un problema dificil para la psiquiatria y la psicologia clnica. Esa dificultad est relacionada con los distintos criterios que se han utilizado para su definicin a lo largo de la historia. Basicamente se refiere a comportamientos que se han considerado "anormales" y que han sido estudiados y clasificados por los profesionales de la psicopatologia (estudio de las causas y clasificacin de los trastornos mentales). Historicamente las causas de los trastornos psicolgicos se han buscado fundamentalmente en tres modelos o tradiciones muy diferentes: el modelo sobrenatural, el modelo biolgico y el modelo psicolgico. El modelo sobrenatural, llamado tambien demonolgico, parte de que los trastornos de la conducta estan causados por posesin de espiritus o demonios. En este caso el sacerdote o brujo debia diagnosticarlo y expulsar el mal espiritu mediante un ritual exorcista. La idea de la posesin persiste an en determinadas culturas primitivas y en ciertas religiones (como la catlica, aunque esta trata de distinguir entre posesin y trastorno mental). El modelo biolgico se origin en la medicina griega hipocrtica, y actualmente se le llama tambien modelo mdico. Parte de la concepcin de que los trastornos mentales son enfermedades que tienen una causa biolgica (bioquimica, gentica, fisica..), fundamentalmente relacionada con el sistema nervioso central o el cerebro.Es el mdico especialista en psiquiatria quien lo diagnostica y trata con procedimientos mdicos ,donde destacan los psicofrmacos. El modelo psicolgico parte de que los trastornos mentales derivan de determinadas experiencias de la persona a lo largo de su vida que se organizan en forma de estructuras mentales, aprendizajes o significados que generan conductas anormales. Seria el psiclogo clnico el encargado de su diagnostico y tratamiento mediante la terapia psicolgica (psicoterapia). En la actualidad la mayoria de los psiquiatras y psicologos clinicos suelen considerar que en los trastornos psicologicos o mentales estan implicadas causas tanto biolgicas, psicolgicas como sociales (son los llamados "modelos multifactoriales", "interactivos" o "psicobiosociales"). Segun se hable de que determinado trastorno psiquico concreto, el peso de las causas biolgicas, psicolgicas o sociales ser mayor o menor. Tambien el tratamiento en determinados casos suele ser de tipo "interdisciplinar" requiriendo la intervencin coordinada de varios profesionales (psiquiatra, psicologo clinico, asistente social..).

Los dos sistemas de clasificacin de los trastornos psicolgicos ms utilizados y difundidos a nivel mundial (CIE-10 y DSM-IV) definen a los trastornos mentales de la siguiente manera: La CIE-10 ( Dcima clasificacin de las enfermedades mentales de la Organizacin Mundial de la Salud de 1993) define a los "trastornos" mentales en funcin de la presencia de determinadas conductas anormales,lo que la persona hace o dice -criterio psicosocial- o de determinados sintomas de malestar ,las seales de malestar que presenta la persona-criterio mdico-(Fig.1). Por su parte el DSM-IV (Manual Diagnstico y Estadistico de las Enfermedades Mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatria de 1994) define el trastorno mental en funcin de sus componentes psicolgico (funciones mentales alteradas) y conductual de un cuadro clinico y de las repercusiones biolgicas y de malestar que produce. Por lo tanto se sigue observando un criterio psicolgico,el comportamiento anormal, junto con otro mdico ,la organizacin en la presentacin de los sintomas, el como se relaciona entre si. -Definicin de "trastorno" mental (CIE-10)Presencia de un comportamiento o de un grupo de sintomas identificables en la practica clinica que en la mayoria de los casos se acompaan de malestar o interfieren en la actividad del individuo. (FIG.1) CARACTERICTICAS DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS Existen dos signos o indicadores que nos pueden avisar de la presencia de un trastorno psicolgico: la presencia de emociones dolorosas (sentimientos de ansiedad, depresin o irritacin crnica) y la aparicin de conflictos continuados en las relaciones sociales o familiares (Fig.2). El sufrimiento psicolgico adems puede adoptar multiples formas (H. Fernandez-Alvarez,1992) segun la persona que lo padezca le encuentre o no sentido o explicacin al malestar que padece. Existen una primera forma de padecimiento a los que las personas encuentran explicacin o sentido (p.e sacrificio ante situaciones limites, una huelga de hambre..etc) que no suelen ser catalogadas como trastornos psicolgicos. Una segunda forma de padecimiento consiste en que quin los sufre no termina de explicarselo o darle sentido (por lo general se trata de trastornos afectivos de tipo depresivo o ansioso).Un tercer grupo,ms problemtico,

son los casos donde la persona que padece el malestar si le encuentra sentido a su sufrimiento,pero aquellos que le rodean no se lo encuentran (por lo general se trata de casos de trastornos mentales graves como las psicosis). Y por ltimo, el cuarto grupo, se caracteriza mas bien por hacer sufrir a otros, independientemente del grado de malestar subjetivo de esa persona (se suele relacionar con trastornos graves y antisociales de la personalidad). El grupo de personas que no encuentran sentido a su malestar suele ser quienes mas solicitan la ayuda de los servicios de psiquiatria y psicologia, seguidos de aquellos que an encontrandole un sentido, este no es validado por aquellos que le rodean. Entre las personas que no ven sentido a su malestar emocional o a sus conflictos relacionales suele ser tipico la presencia de una o varias respuestas crnicas de caracter emocional: la ansiedad, la depresin y la ira . La ansiedad implica la preparacin de la persona ante situaciones que percibe erronemente como amenazadoras o peligrosas haciendo que esta se prepare para defenderse o escaparse. El pensamiento y las imagenes del individuo ansioso se caracteriza por exagerar las posibilidades de peligro de un acontecimiento interno (p.e el que una seal de malestar indique la aparicin de un infarto inminente) o de un acontecimiento externo (p.e la posibilidad de ser rechazado por otros). Tambien este pensamiento suele hacer que se minusvalore la propia capacidad de hacer frente a la situacin. A nivel emocional la persona se siente nerviosa,con deseos de huir de la situacin vivida como peligrosa. Su conducta puede incluir la inhibicin del habla, la conducta de escapar o la inquietud motora. Su cuerpo puede responder,mediado por su sistema nervioso central y autonmico, con sintomas como la sudoracin, taquicardia, dificultades respiratorias,tensin motora,insomnio,etc. El estado depresivo supone mas bien una reduccin del nivel de respuesta de la persona ante los acontecimientos de su vida. La persona esta centrada en pensamientos e imagenes en torno a sus perdidas, incapacidad, fracasos o indefensin. Por lo general mantiene una baja autoestima y est centrada en una visin negativa de si misma, su vida y su futuro.Pueden aparecer tambien pensamientos o deseos suicidas A nivel emocional predomina el estado de animo depresivo, con perdida por los intereses y actividades habituales, una dificultad para disfrutar de las actividades habituales, y a veces tambin sentimientos de culpa, ira o ansiedad. La conducta de estas personas se caracteriza por un abandono de sus actividades habituales o por un descenso intenso de las mismas.

Trastornos como la perdida del apetito, las alteraciones del sueo y la perdida del inters por el sexo, tambien son caractericticos del estado depresivo. La ira crnica consiste en un estilo de conducta centrado en la defensa y ataque directo o indirecto ("disimulado" p.e por la ironia ). Se caracteriza a nivel de pensamientos e imagenes de condena o criticas hacia el ofensor, y exigencias sobre que no deberia haber actuado de una manera determinada.A nivel emocional la irritacin tensa la musculatura corporal y la dispone al ataque verbal o fisico, aparecen sentimientos de rencor y venganza. La conducta se dirige a atacar verbal o fisicamente al supuesto ofensor. El cuerpo suele responder con una elevacin del ritmo cardiaco, la tensin sanguinea aumenta, la respiracin se acelera, y pueden aparecer trastornos del sueo, de la alimentacin y de otras necesidades corporales, la rumiacin obsesiva sobre el hecho que se exige no deberia haber ocurrido, las criticas al ofensor, los planes de venganza y una especial facilidad para "saltar a la ms minima". -LOS DOS SIGNOS DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS1. Presencia de emociones dolorosas cronicas (ansiedad, depresin, ira...). 2. Presencia de conflictos duraderos en las relaciones sociales,familiares o de pareja. (FIG.2)

CAUSAS DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS La conducta psicopatologica tiene dos tipos de causas: biolgicas y ambientales. Estas causas se suelen combinar en la mayoria de los trastornos psicolgicos, llamandose a los modelos que la estudian "multifactoriales". Uno de estos modelos es el llamado de "Vulnerabilidad-Estrs" (Zubin y Spring,1977), que quizs sea el ms compartido por la mayoria de los psiquitras y psiclogos clinicos para dar cuenta de los factores causales de los distintos trastornos (Fig.3) . El modelo referido propone que los trastornos suponen una crisis en el funcionamiento psicobiolgico de la personas con una cierta vulnerabilidad (disposicin o caractericticas de personalidad) ante determinados estresores (situaciones que generan tensin y necesidades de adaptacin). La vulnerabilidad incluye predisposiciones determinadas genticamente que a su vez influyen sobre, por ejemplo, determinados niveles de sustancias bioquimicas en el cerebro del individuo. Tambien incluyen procesos y habilidades psicolgicas, como

la capacidad atencional, los procesos de memoria, los estilos de pensamiento personales y las habilidades de conducta para afrontar determinadas situaciones. Se supone adems que esos factores se pueden consolidar y hacerse ms persistentes en las pocas tempranas de la vida, donde la maduracin del sistema nervioso est iniciandose y las influencias ambientales provenientes del medio sociofamilar pueden dejar una fuerte huella. El ambiente actual de la persona (incluyendo tanto factores psicosociales como fisicos) desencadena los trastornos, en funcin de lo vulnerable que sea el sujeto a ellos, haciendo que la reaccin de la persona a estos est mediatizada por sus disposiciones biolgicas (p.e determinados niveles de sustancias bioquimicas cerebrales) ,su reaccin corporal global, sus procesos psicolgicos bsicos (p.e estilo de pensamiento y capacidad atencional) y sus habilidades de afrontamiento (p.e sus mtodos para resolver problemas). Adems los recursos externos, como el apoyo familiar, de los amigos o la existencia de servicios sociales o sanitarios disponibles, van a modular el mejor o peor manejo de las dificultades. Si esos procesos mediacionales (la vulnerabilidad o disposicin personal) y la disposicin de recursos externos no son adecuados o accesibles, el resultado ser el trastorno psicolgico o la aparicin de determinadas enfermedades. Esto no solamente puede ser valido para las llamadas "enfermedades mentales",sino tambien para las enfermedades mdicas, en general.

MODELO DE VULNERABILIDAD-ESTRES (FIG.3) Factores causales tempranos (1)

Vulnerabilidad personal (2) .Factores biologicos (p.e alteraciones

.Alteraciones genticas .Experiencias sociofamiliares

bioquimicas) . Factores psicolgicos (p.e capacidad atencional, estilo de pensamiento y habilidades de afrontamiento) Fallo en los recursos personales o de apoyo social (4)

Factores actuales desencadenantes (3) .Psicosociales(p.e tensiones familiares)

.Fisicos (p.e infecciones) Trastorno psicolgico y/o enfermedad fisica (5) FUNCIONAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS

En la mayora de los trastornos psiquicos existe una estrecha relacin entre sus componentes. Existe una relacin de influencia mutua entre las respuestas fisiolgicas del cuerpo, los pensamientos, los estados emocionales y la conducta de una persona ante una determinada situacin o problema. As, si nos sentimos tristes y deprimidos, nuestro pensamiento ser negativo y pesimista, nuestra actividad descender y nuestro cuerpo modificar su funcionamiento. De igual manera si nuestro pensamiento o actividad imaginativa est centrado en posibles peligros por ocurrirnos, nuestro estado anmico ser ansioso, nuestra conducta tender a procurar evitar tales peligros y nuestro cuerpo est preparado para reaccionar con tensin y sobresalto. En la misma lnea si ante un problema importante nos encontramos con un no saber actuar de modo eficaz, nuestro pensamiento estar centrado en las preocupaciones e incapacidad, nuestros sentimientos estarn acordes con esa incapacidad y nuestro cuerpo podr acompaar negativamente a tal reaccin. Por supuesto, que tambien un trastorno corporal (p.e una enfermedad infecciosa, o un trastorno bioquimico) suele afectar a nuestro estado animico, nuestros pensamientos y nuestra conducta haciendola mas problemticas. Por ejemplo, determinadas personas tienen un nivel inadecuado de sustancias quimicas que conectan el funcionamiento de su sistema nervioso y que hacen que respondan con mas problemas emocionales o de conducta ante determinadas circunstancias. La fuerza mayor o menor de cada uno de esos componentes (ambiente, pensamiento, estado anmico, conducta y reaccin corporal) en cuanto a afectar a cada uno de los otros cuatro restantes componentes, estar en funcin del trastorno especfico. Por ejemplo, en determinados trastornos de tipo afectivo, como la psicosis maniaco depresiva, donde parece haber evidencia sufiente de una alteracin bioqumica, la reaccin del cuerpo afecta a la conducta, pensamiento y sentimientos de la persona de una manera fuerte. Por supuesto que los otros componentes se afectan entre si y a su vez sobre la reaccin corporal (p.e la conducta de seguir adecuadamente la medicacin y los controles mdicos), pero la primera parece tener un mayor peso, por lo que debe de ser tratada prioritariamente (sin olvidar los otros componentes). En otros casos, como por ejemplo los problemas de relacin de pareja o muchos trastornos de la conducta infantil parece que la importancia de la conducta y los pensamientos parece mayor (p.e la habilidades de resolucin de problemas y las actitudes hacia ellos).Otros problemas como el alcoholismo y las toxicomanias parecen estar muy relacionados con los habitos de conducta y los componentes ambientales (p.e relaciones familiares). Algunas depresiones (llamadas distimias) parecen tener un fuerte

componente cognitivo (pensamientos y creencias disfuncionales). En realidad en cada trastorno la "carga o el peso" de cada uno de los cinco componentes puede ser mayor o menor. De lo que parece haber menos duda es que todos estn relacionados. Y esto es verdad tambien para las enfermedades mdicas. Por ejemplo una persona con una enfermedad terminal cancerigena (componente corporal) puede reaccionar con un mayor o menor estado animico depresivo (componente animico), unas determinadas actividades para manejar esa situacin (componente de conducta) y unos pensamientos mas o menos desesperantes (componente cognitivo), tambien su entorno puede "asimilar y sobrellevar" mejor o peor la nueva situacin (componente ambiental). Se sabe que en las personas con cancer y mejores estados anmicos la sensacin subjetiva de llevar una mejor vida es mayor, incluso las expectativas de vida (medidas en duracin de la vida). Tambien se conoce que en determinadas situaciones de estrs las personas pueden desarrollar mas facilmente determinadas enfermedades (p.e ulceras o enfermedades de la piel). Asi la polemica tradicional de que si un trastorno es fisico o es psiquico en su origen est matizada desde esta perspectiva, por la cuestin de "En este trastorno cmo se relacionan (funcionan) los componentes fsicos, ambientales, cognitivos, emocionales y conductuales?". El psicologo Arnold Lazarus (1983) ha presentado esta relacin en su modelo multimodal, donde los distintos componentes del funcionamiento personal se relacionan entre si. El esquema de esta relacin se presenta, algo modificado en la Fig.4. -Funcionamiento de los trastornos psicologicosCognicin