Interna: Maite AzócarDr. David Schnettler

Pediatría 2014

Seminario Digestivo

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia Digestiva

Alta

Baja

Conceptos

• Vómitos color sangre o café-tierraHematemesis

• Deposiciones negro-alquitránMelena

• Sangre roja marrón-brillante o coágulos frescos por el rectoHematoquezia

Hemorragia Digestiva Alta

• Factores de riesgo de sangrado: Score de riesgo de mortalidad pediátrica alto, coagulopatía, neumonía y politrauma.

• Epidemiología

• Las causas más comunes varían dependiendo de la edad y la ubicación geográfica.

• Anomalías estructurales de los vasos sanguíneos y coagulopatías pueden producir sangrado en cualquier momento de la vida.

Etiología

Neonatos

Exposición a AINEs/ stréss

Coagulopatía, alergia leche de vaca, malformaciones , Mallory-Weiss, duplicación

intestinal, tejido pancreático heterotópico, e ins. hepática

Esofagitis, gastritis o úlceras gastroduodenales

Lactantes/Preescolares

Cuerpo extraño

Úlceras/gastritis (AINEs), esofagitis (RGE, caústicos), varices

Hemangiomas, lesiones de Dieulafoy, fístulas aortoesofágicas, telangiectasia hemorrágica hereditaria, Sd. Kasabach-Merritt, quistes,

parásitos, vasculitis, pólipos gástricos, y mastocitosis sistémica

Escolares/Adolescentes

Úlcera péptica,gastritis, Mallory-Weiss,

Varices, Lesiones Dieulafoy, esofagitis

Misceláneas

Diagnósticos diferenciales

• Sangre materna: RN y lactantes (Apt-Downey)• Colorantes alimentarios (Guaiac cards)• Ingestión de sangre desde el tracto

nasofaringe o las vías respiratorias• Síndrome de Munchausen

Evaluación Clínica

Anamnesis: Evolución, pérdida, enfermedades base, drogas

Examen Físico: Signos Vitales, de malformaciones, HTP

Laboratorio: p. coag, p. hepáticas y renal

Resucitación

• Fluidoterapia• Hemoderivados• SNG• Supresión de ácidos• Somatostatina y octreotide

Endoscopía

• Estudio diagnóstico• Pacientes con hemorragia grave o de bajo

grado persistente o hemorragia recurrente• Identificar fuente • Estratificación de riesgo• Intervención• Otros: angiografía, Gammagrafía GR marcados

Hemorragia Digestiva Baja

• Dg: test peróxido de hidrógeno (68/73), medición de hemoglobina y alfa-1 antitripsina fecal (88/90).

• Anamnesis: duración y cantidad, color, tiñe agua, mezclada o cubriendo, goteo al final. Síntomas asociados, episodios anteriores, medicamentos.

• Examen Físico: Tacto Rectal

Etiología Recién Nacidos:

• Ingestión sangre materna• Fisuras anorrectales • Enterocolitis necrotizante • Malrotación con vólvulo del intestino medio • Enfermedad de Hirschsprung • Coagulopatía

NEC

• Signos sistémicos inespecíficos: apnea, insuficiencia respiratoria, letargo, falta de apetito, o inestabilidad de la temperatura.

• Signos abdominales; distensión, la retención gástrica (leche residual en el estómago antes de amamantar), sensibilidad, vómitos , diarrea y sangrado gastrointestinal

• Rx abdomen decúbito: asas dilatadas y neumatosis intestinal

Malrotación:

• Distensión abdominal, vómitos biliosos, y melena (10-20%)

Radiografía de Abdomen simple

Enfermedad de Hirschsprung

• Distensión abdominal, retraso expulsión de meconio. Constipación/diarrea. 25% sangre en heces.

• Sangre abundante en heces: Megacolon tóxico

• Marcada dilatación del colon proximal al segmento agangliónico

• GS: biopsia de mucosa y submucosa• Colostomía, resección segmento agangliónico.

Lactantes

• Fisuras anorrectales • Enterocolitis alérgica (leche/soya)• Intususcepción • Divertículo de Meckel • SHU y PSH• Hiperplasia linfonodular • Duplicación Gastrointestinal

Intususcepción

• Causa más común de obstrucción intestinal en los lactantes de entre 6 y 36 meses de edad

• Idiopática• Región Ileocecal• Ciclos: Dolor abdominal,

vómitos

• Ecografía, enema con contraste (75-90% tto)

•Deposiciones con sangre y moco•Masa palpable

Divertículo de Meckel

• Obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico

• 2% de la población. H:M- 2:1, a dos pies de la valvula ileocecal, mide 2 pulgadas, 2% se complica, de ellos 60% menor de 2 años.

• Dg: Tc99• Resección si es sintomático

Preescolares

• Infecciones: Campylobacter, Shigella, Escherichia coli, Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, y Entamoeba histolytica. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, y virus del herpes simple (HSV)

• Pólipos Juveniles: hamartomas benignos, entre 2 y 8 años. 60% palpable TR. Región rectosigmoide. GS: colonoscopia. Tto: resección

• Múltiples: seguimiento (poliposis familiarneo)

Escolares:

• Enfermedad inflamatoria intestinal. • Diarrea con o sin sangre, 80% EC y 100% CU• Dg: colonoscopia y biopsia• Cáncer de colon: poco frecuente

INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS

Ingesta de cuerpos extraños

• Mayor incidencia entre 6m-4ª• 80% ingestión accidental• 80% objeto es radiopaco, monedas es lo más frec.• 80% eliminados espontáneamente en heces., 19%

extracción endoscópica, 1% quirúrgica• Segunda causa de indicación de EDA de urgencia

en pediatría.• Niños con anormalidades preexistentes mayor

riesgo de complicaciones.

Clínica

• Esofágicos: Disfagia, rechazo alimentario, pérdida de peso, Sialorrea, Náuseas , emesis/ hematemesis . Sensación de cuerpo extraño , Dolor en el pecho, dolor de garganta, Estridor, tos, Fiebre inexplicable, Estado mental alterado

• Estómago / inferior del tracto GI: distensión, dolor, vómitos, Hematoquecia, Fiebre

Complicaciones

• Inflamación local dolor, sangrado, cicatrización y obstrucción

• Migración desde el esófago mediastinitis, fístula aortoentérica.

• Migración tracto GI inferior peritonitis.

Diagnóstico Diferencial

• Apendicitis aguda • Batería (disco)• Esofagitis • Cuerpos Extraños en

tráquea • Gastritis/úlcera péptica • Gastroenteritis • Síndrome de

Munchausen • Obstrucción Intestinal

• Gastroenteritis • Sangrado

gastrointestinal • intususcepción ,

estenosis pilórica • Enf. Reactivas de VA• Faringitis, Neumonía

por aspiración , Neumotórax o neumomediastino

Imágenes

• Radiografía• Endoscopía (dg/tto)• TC y RNM, ante

complicaciones

Esófago

-Objetos romos:-Entrada torácica-Arco aórtico/

carina-Esfínter esofágico

inferior

20% de CE

70%

15%

15%

Manejo

• Protección Vía aérea (intubar)• Impactados extracción antes de 24 hrs

(riesgo de aspiración o perforación)• Endoscopía• Sonda Foley/Bougie (experiencia, paciente

sano, objeto romo <24 hrs evolución)

Complicaciones

• Abrasión de la mucosa• Estenosis esofágica / obstrucción • Absceso retrofaríngeo• Retraso en el desarrollo • Perforación esofágica mediastinitis,

neumotórax, neumomediastino, formación de fístulas aortoesofágica y compresión traqueal.

Estómago / tracto gastrointestinal inferior

• Al dg 60% estómago; 11% I.delgado

• Píloro-Válvula íleo-cecal• Puntiagudos, tóxicos,

largos (>6cm), anchos (>2cm), Imanes

• Anormalidad/ cirugías previas

Manejo

• Evaluación por especialista:• Anomalías previas• Atípicos (puntiagudos; tóxicos Pilas, imanes,

impactación de bolo alimentario y narcóticos; grandes)

• Paso a Intestino

Medicamentos

• Glucagón• Benzodiazepinas • Nifedipino • Laxantes

INGESTA DE CÁUSTICOS

Cifras

• 5% de los accidentes domésticos• 30% produce quemaduras caústicas 50%

estenosis esofágica• 0,07% del total de urgencias (España)

Etiopatogenia

• Valores criticos pH para lesión esofágica

Fases

• 1ª fase: 1-3 días; necrosis con saponificación, trombosis vascular y reacción inflamatoria.

• 2ª fase. 3- 5º día; ulceración. • 3ª fase. 6º-14º día; fenómenos reparadores;

edema inflamatorio --> tejido de granulación.• 4ª fase.15º-30º día; cicatrización , estenosis

esofágica, inicio de las dilataciones

Clínica

• Dolor local, odinofagia• Nauseas y vomitos• Disnea, estridor y ronquera• Perforación temprana, aparece dolor torácico

intenso, enfisema subcutáneo, así como signos clínicos de shock y sepsis.

• Neumonías o abscesos pulmonares, mediastinitis

Fibroesofagogastroscopia

• Entre las 12 y las 48 horas• Valorar extensión, compromiso del píloro• Grado 0. Examen normal.• Grado 1. Edema e hiperemia de la mucosa.

Grado 2. 2a)Ulceración superficial localizada, friabilidad y ampollas. 2b)Ulceración circunferencial.

• Grado 3. Ulceración profunda y áreas extensas de necrosis.

Tratamiento

Otras

• Heparina• Tutores intraesofágicos• Dilataciones • Cirugía

Esofagectomía

• 1.La interposición cólica. • 2.La formación de un tubo gástrico. • 3.Interposición de intestino delgado. • 4.Esofagoplastia con parche cólico.

Interna: Maite AzócarDr. David Schnettler

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