sem47/2015 (2/9) "la gestión de redes al negocio de gmm"
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Agosto, 2015
Estrategias de Contención GMM
Gastos Médicos
Ahorros
Experiencia de Servicio
Operación Gastos MédicosSIN GESTIÓN DE
CONTENCIÓNCON GESTIÓN DE
CONTENCIÓN
Trámites
Resultados
CAPA DE SERVICIO
(Barras de Servicio, ALA, Hospital, etc)
DICTAMEN
CAPA DE SERVICIO
Cartas de Respuesta
GESTIÓN DE PROVEEDORES
Agentes
Médicos Hospitales
Clientes
DICTAMEN
CAPA DE SERVICIO
(Barras de Servicio, ALA, Hospital, etc)
CAPA DE SERVICIO
ESTRATEGIA INTEGRAL DE GESTIÓN CON PROVEEDORE
S
Cartas de Respuesta
Gastos Médicos
SOURCING
PROCUREMENT
REDES
GESPRO
ESTRATEGIA INTEGRAL DE GESTIÓN CON PROVEEDORES
NEGOCIACIONES MACROEjecuta permanentemente
acciones de negociación macro de descuentos,
mejoras en los procesos de interacción con proveedores
y desarrollo de nuevos proveedores
Ejecuta acciones de compra, utilizando las negociaciones
macro de REDES y las aterriza en negociaciones puntuales
caso por caso; lo cual implica forzosamente su interacción directa con: procesos soporte
herramientas y otros músculos de compra
DISEASE MANAGEMENT
HOME DELIVERY
Gestiona necesidades de servicios de
enfermos crónico/degenerativos
Entrega de servicios, insumos y
medicamentos a domicilio
Gastos Médicos
SOURCING
PROCUREMENT
REDES
GESPRO
ESTRATEGIA INTEGRAL DE GESTIÓN CON PROVEEDORES
NEGOCIACIONES MACRO
DISEASE MANAGEMENT
HOME DELIVERY
Gastos Médicos
Extracción y análisis mensual de
siniestralidad, generación de
indicadores y tableros
1
Análisis de segundo y tercer nivel (por plaza y por rubro : médicos,
hospitales, proveedores de
servicios)
3
Revisión mensual de resultados Macro
(REDES y GESPRO) con planes de mejora
2
Revisión del Plan mensual de Ahorros
4
Monitoreo de Resultados
5
RED DE ADMINISTRACIÓN DE
PROVEEDORES
Gastos Médicos
Solicita beneficio de pago directo
1MÉDICO
Recibe documentación de Médico
2Administración de Proveedores
Acepta condiciones de pago directo
5
Realiza difusión de Médico a las áreas internas de GNP
6
Asigna clave provisional de
proveedor para pago directo
3
Elabora convenio de Médico
4
Publica a Portal de GNP para consulta de
asegurados
7
Administración de Proveedores
MÉDICO
Gastos Médicos
ADMINISTRACIÓNDE PROVEEDORES HOSPITALARIOS
2 Negocia lista precios unitarios,
descuento y proceso de
conectividad
Realiza capacitación pata conectarlo al
proceso operativo GNP
5
Elabora contrato y recaba firmas
4
Contacta Hospital para realizar negociaciones
1
ADMINISTRACIÓNDE PROVEEDORES HOSPITALARIOS
Acepta negociación y proceso operativo de
conectividad
3HOSPITAL
6Publica en Portal
listado de hospitales para
consulta de asegurados
Recibe y gestiona posibles desviaciones detectadas en el día a
día como incumplimiento
7NEGOCIADOR
Gastos Médicos
Laboratorios
Establece negociación con laboratorios de
acuerdo a las reglas de negociación
2
Firma convenio con GNP apegándose a las reglas establecidas
4
Realiza análisis de insumos hospitalarios
1
Elabora convenio de Negociación
3Notifica a áreas
operativas de GNP nuevo proveedor en
convenio
5
Valida que lo facturado coincida con lo
autorizado
6Pago a Proveedores
Administración de Proveedores
Administración de Proveedores
Gastos Médicos
Identifica que hospital no aplicó
descuento correspondiente
4 Contacta a hospital y revisa caso por
caso la aplicación del descuento negociado
PAGO A PROVEEDORES1
Recibe casos desviados y procede a gestionar
con hospital
3
Envía casos identificados a
Recuperador para gestión
7 Registra en sistema
solución de caso
RED DE PROVEEDORE
S6 Recibe incidencias y aplica sanción
correspondiente a Hospital
5 Notifica a Red de Proveedores la incidencia con
hospital
Asigna caso a REDES
EstadísticaDetecta en revisión
mensual desviaciones de un hospital en
costos medios
1
2
2
RECUPERADORES
Gastos Médicos
7 Da seguimiento a la cuenta y genera reportes de gasto
Solicita Inclusión de Cuenta
1Ventas/Operaciones
Incluye Cuenta dentro de operativa y realiza
ajustes necesarios para atención
4GESPRO
Libera mensualmente tableros de resultados
EstadísticaDa de alta en el
sistema de tableros el monitoreo mensual de
la cuenta
5
6
Inicia operaciones bajo proceso estipulado
3
DICTAMEN
Recibe instrucción de como operar la cuenta
2
Estadística
GESPRO
Gastos Médicos
5 Genera tablero de manera periódica y entrega a cliente
Establece niveles de servicio de entrega y
revisión de información
4
EstadísticaValida Tablero e
información a entregar a Cliente
3
Solicita Análisis de Cuenta para cliente
(Siniestralidad)
1Ventas/Operaciones
Recibe solicitud y genera reporte
muestra a establecer por la cuenta
2GESPRO
6 Recibe tablero y presenta con Cliente para seguimiento
Gastos Médicos
3 Conforme a resultados de
análisis establece normativas
Recibe Normativas y baja información para
su aplicación
5Operacione
s
Genera Cédulas Normativas y Notifica a
la operación
4
Monitorea y da seguimiento a gasto de
siniestralidad por padecimiento
1
MédicoNormativo
Realiza análisis estadístico y memorias
de cálculo para establecer normativas
2
Comité de Controversias
MédicoNormativo
Valida el cumplimientos de los costos y revisa las desviaciones de
insumos hospitalarios
6
Notifica al Comité de Controversias alguna caso flagrante que se
haya encontrado
7
Médicos Revisores
Revisa caso y acuerda revisión con el hospital
para validar caso hospitalario
8
Gastos Médicos
Revisan caso fuera de parámetro (rojos) y
definen si es justificable o no la
desviación
4
COMITÉ DE CONTROVERSIAS
Junto con el Hospital revisan el caso y
resuelven
8
Hace visible el 100% de los estados de cuenta
clientes GNP en plataforma
2
Hospital con Conectividad on line
1HOSPITAL
Se parametrizan costos esperados y se semaforizan las
cuentas
3
Rehabilita nuevo costo esperado o lo activa
para negociación
5
Rehabilita nuevo costo esperado o lo activa
para Comité de Controversias
6
Toma el caso y gestiona recuperación
con Hospital
7GESPRO
MEDICOS REVISORES
Gastos Médicos
MEDICO DICTAMINADOR4
Identifica procedimiento de
Cirugía a Corta Estancia
1MÉDICO TRATANTE
Contacta a línea VIP e informa de la
programación e indica fecha de trámite
Recibe y atiende solicitud del médico
tratante
2 ClÍnica Corta
Estancia
Recibe trámite de solicitud para
programación de CCE
Envía Carta de Autorización a
Negociador
Apertura folio y envía correo a la célula de
Dictamen correspondiente
Recibe Carta de Autorización y envía a proveedor vía correo
3NEGOCIADOR
Recibe solicitud para Programación de Cirugía a Corta
EstanciaIdentifica que el procedimiento se encuentre en el “Protocolo de
padecimientos”Envía información médica del trámite
Envía información del trámite a GNP
Recibe respuesta del trámite y notifica a
Médico tratante
Recibe respuesta y procede a gestionar
Cirugía
Clínica de Corta Estancia
Gastos Médicos
DICTAMENEmite cartas de
autorización conforme a episodios hasta la conclusión del Plan
9
Asegurado solicita cita para Centro de
Excelencia
1ASEGURAD
O
Recibe solicitud, recopila información y
envía a Mesa de Control
2ASESOR GNP
Aplica criterios de elegibilidad
3MESA DE CONTROL
Contacta a Asegurado y ofrece atención en
CENEX
4
Presenta e informa plan de tratamiento
6ASESOR CASE MANAGEMENT
Agenda cita en CENEX y da seguimiento al
tratamiento hospitalario
5
Gestiona Carta de Dictamen para la
ejecución del Plan de Tratamiento
8
Da seguimiento al cumplimiento del Plan
de Tratamiento
10
Centros de Excelencia
Gastos Médicos
Da seguimiento a la entrega del
medicamento con el asegurado
8
6Contacta al
asegurado y agenda fecha de entrega
5 Recibe Orden de Colocación de Medicamento
FARMACEUTICA
CPMCentro de Programación
de Medicamentos
Recibe solicitud y realiza compra
inteligente colocando el medicamento
4
DICTAMEN
Médico dictamina y Coloca pedido de
medicamentos en CPM
3
Asegurado solicita la Programación en las
entradas de GNP
1ASEGURAD
O
Asegurado recibe los fármacos y firma el formato de surtido, entregando receta
médica
7
Recibe llamada de Calidad por el CPM
para confirmación de entrega
9
Apertura folio y envía trámite para dictamen
2ASESOR GNP
Gastos Médicos
Da seguimiento a la entrega del
medicamento con el asegurado
8
6Contacta al
asegurado y agenda fecha de servicio
5 Recibe Orden de prestación de
servicio y/o renta de equipo
PROVEEDOR SERVICIO AUXILIAR
CPSA- Médica Móvil
Centro de Programación de Servicios Auxiliares
Recibe solicitud y realiza compra
inteligente colocando el servicio auxiliar
4
DICTAMEN
Médico dictamina y Coloca Servicio Auxiliar
en Médica Móvil
3
Asegurado solicita la Programación Servicios
Auxiliares en las entradas de GNP
1ASEGURAD
O
Asegurado recibe atención de proveedor y firma aceptación de
servicio
7
Recibe llamada de Calidad por el CPM
para confirmación de entrega
9
Apertura folio y envía trámite para dictamen
2ASESOR GNP
Gastos Médicos
PROVEEDOR
Recibe casos, contacta a médicos tratante y afilia a los asegurados
4
MESA DE CONTROL
SIGE
Recibe los casos, depura y notifica al
proveedor
3
Ingresa trámite de padecimiento crónico-
degenerativo
1ASEGURAD
O
Identifica y notifica casos
a través de correo electrónico
2ASESOR GNP
Recibe contacto de SIGE y se adhiera al
programa
5
Da seguimiento a cumplimiento de Plan de tratamiento con el asegurado y médico
6
Recibe casos y gestiona programación de servicios auxiliares
y medicamentos necesarios para el
tratamiento
7
Gastos Médicos
4Realiza filtro de
casos SAI con base a criterios específicos
MEDICO GESTOR
PRESENCIAL
Asigna vía aplicativo a las bandejas de
entrada de los Médicos Gestores
5
MESA DE CONTROL
SAIRecibe e ingresa en
automático los Censos Hospitalarios en
aplicativo
3
Asegurado ingresa a hospital
1ASEGURAD
O
Asegurado recibe servicios en su
domicilio
8
Carga los ingresos hospitalarios en BUS
2ASESOR GNP
Supervisor SAI
Da seguimiento presencial a casos de Alto Impacto bajo los
criterios correspondientes
MEDICO GESTOR SAI
Gestiona Casos aplicando las acciones
correspondientes
7
6
Gastos Médicos
SOURCING
PROCUREMENT
REDES
GESPRO
ESTRATEGIA INTEGRAL DE GESTIÓN CON PROVEEDORES
NEGOCIACIONES MACRO
DISEASE MANAGEMENT
HOME DELIVERY