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MH – Diapo N° 1 - 01-dic-16

REVASCULARIZACIÓN EN TAVI

Selección del mejor momento para revascularizar cuando la decisión es implantar una válvula percutánea

Dr. Marcelo Halac

01-dic-16



Conflicto/s de Interés/es

Tengo los siguientes conflictos de interés en relación con esta presentación:

Consultor

Beca de Investigación

Empleo en la Industria

Tenedor de acciones de una empresa de Salud

Dueño de una empresa del área de Salud

Otros (patrocinio concurrencia evento científico)

No tengo conflictos de interés



Pre-TAVI? Siempre

CCG



Pre-TAVI? Siempre T

AV

I OK

. C

uá

nd

o r

eva

scu

lari

zar

Intra: hTA severa por marcapaseo rápido

Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal

Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja

CCG



Enfermedad Coronaria asociada a TAVI

• Cuál es la verdadera prevalencia de la Enfermedad coronaria en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa?





• Cuál puede ser el impacto de la revascularización en los resultados de la TAVI?






• La revascularización es siempre necesaria?

• Una revascularización agresiva (completa por ejemplo) es mejor?

• Si la decisión fuera la cirugía, siempre la opción es el puente arterial?

• Si la decisión fuera endovascular, cuál podría ser el mejor momento? Qué material habría que utilizar?






• La revascularización es siempre necesaria?

• Una revascularización agresiva (completa por ejemplo) es mejor?

• Si la decisión fuera la cirugía, siempre la opción es el puente arterial?

• Si la decisión fuera endovascular, cuál podría ser el mejor momento? Qué material habría que utilizar?

• Cómo debe ser manejada la Enfermedad Coronaria cuando la decisión es una TAVI?



EAo y Prevalencia de Enfermedad Coronaria

Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68

MH – Diapo N° 10 - 01-dic-16


Prevalencia de Enfermedad Coronaria en la población de pac los que se les hace RVA


MH – Diapo N° 11 - 01-dic-16


RVA y Prevalencia de Enfermedad Coronaria


MH – Diapo N° 13 - 01-dic-16


Davies MJ Pathophysiology of acute coronary syndromes. Indian Heart J 2000; 52: 473

Otto CM et al. Characterization of the early lesion of ‘degenerative’ valvular aortic stenosis. Histological and immuno-histo-chemical studies. Circulation. 1994; 90: 844-53

Alteracciones fisiopatológicas de la Enf. Coronaria y de la Estenosis Aórtica. Similitudes y diferencias

MH – Diapo N° 14 - 01-dic-16


Edad HTA

DBT DLP

IRC OBE

Factores de Riesgo y Evolución Clínica

MH – Diapo N° 15 - 01-dic-16


Edad HTA

DBT DLP

IRC OBE


Enf. Coronaria

MH – Diapo N° 16 - 01-dic-16


Edad HTA

DBT DLP

IRC OBE


Estenosis Aórtica

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Edad HTA

DBT DLP

IRC OBE


Enf. Coronaria / EAo Progresión Clínica

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Edad HTA

DBT DLP

IRC OBE


Enf. Coronaria / EAo

años años

seve

rid

ad

seve

rid

ad

EAo Enf. Coronaria

Progresión Clínica

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Edad HTA

DBT DLP

IRC OBE


Enf. Coronaria / EAo

años años

seve

rid

ad

seve

rid

ad

EAo Enf. Coronaria

Progresión Clínica

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En virtud del perfil de alto riesgo de los pacientes a los que se les indica una TAVI, un punto central sería dilucidar si la presencia de enfermedad coronaria tiene un impacto clínico significativo o si la presencia de cualquier comorbilidad sobre una enfermedad valvular severa tiene un impacto pronóstico pobre sobre la isquemia miocárdica.

MH – Diapo N° 21 - 01-dic-16


17,7

5,6

7,1

14,6

6,3

DMJS 6 o más

DMJS 4

DMJS 2

DMJS 0

No CAD

Evaluación de Mortalidad según extensión de la Enf. Coronaria por la presencia de isquemia (Duke Myocardial Jeopardy Score)

p=0,56

Masson JB et al. Impact of coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2010 Aug 1; 76(2): 165-73

TAVI en 136 p Ene-05 a Dic-07

MH – Diapo N° 22 - 01-dic-16


Mortalidad en TAVI según tenga o no Enfermedad Coronaria

Dewey TM et al. Conversely, in a retrospective pooled analysis of 201 patients from two small-scale multicentre studies. Ann Thorac Surg. 2010;89:758-67; discussion 767

CAD No CAD CAD No CAD

30 días 1 año

p=0,002

13,1

35,5

18,4

1,2

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MH – Diapo N° 24 - 01-dic-16


MH – Diapo N° 25 - 01-dic-16


Bern TAVI registry

257 TAVI

Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.

MH – Diapo N° 26 - 01-dic-16


Bern TAVI registry

257 TAVI


MH – Diapo N° 27 - 01-dic-16


Bern TAVI registry

257 TAVI


MH – Diapo N° 28 - 01-dic-16


Bern TAVI registry

257 TAVI


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Bern TAVI registry – Resultados

257 TAVI

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Bern TAVI registry – Resultados

257 TAVI

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MH – Diapo N° 32 - 01-dic-16


La Enfermedad Coronaria era un

criterio de exclusión…

MH – Diapo N° 33 - 01-dic-16


Pero…

Cuánto exigirle al paciente para conocer el verdadero alcance de la enfermedad?

MH – Diapo N° 34 - 01-dic-16


Pero…

Cuánto exigirle al paciente para conocer el verdadero alcance de la enfermedad?

Paralelamente cómo definir en este contexto una revascularización completa?

MH – Diapo N° 35 - 01-dic-16


Cualquier tratamiento (intervencionista o conservador) de una lesión coronaria debiera tener como objetivo:

Mejorar los síntomas (mejorar su CF)

Mejorar el pronóstico

Ahora bien, en los p con Enf. Coronaria revascularizable el nexo común a ambas variables (síntomas y pronóstico) es la presencia de isquemia (hay suficiente evidencia con 100,000 p que así lo demuestran).

Reflexión

MH – Diapo N° 36 - 01-dic-16


J Am Coll Cardiol. 6 2010;55;25:2816

Estudio FAME

1005 p con Enfermedad de Múltiples Vasos referidos para ATC

Identificación de todas las lesiones ≥50%

Randomización

ATC con DES guiada por Angiografía

(n=496)

Seguimiento a 1 año:

Muerte, Infarto y Revascularización

Seguimiento a 2 años:

Muerte, Infarto, Revascularización, MACE y estado funcional

ATC con DES guiada por FFR (ATC si

FFR≤0,80) (n=509)

MH – Diapo N° 37 - 01-dic-16


J Am Coll Cardiol. 6 2010;55;25:2816

PFP: Muerte, IAM, re-ATC o CRM

MH – Diapo N° 38 - 01-dic-16


Stähli BE et al. Fractional Flow Reserve Evaluation in Patients Considered for Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation: A Case Series. Cardiology 2012;123:234–239

FFR en las decisiones para revascularizar una TAVI

5 pac…

MH – Diapo N° 39 - 01-dic-16


Enf. Coronaria + Enf. Valvular Cirugía de bypass + RVA Mayor riesgo que la CRM aislada debido al mayor riesgo postoperatorio Pero al tener el enfermo ambas patologías ese mayor perfil de riesgo explicaría el incremento de su riesgo individual. De hecho, al aplicársele el propensity score a ambas entidades a nivel basal la sobrevida a 10 años es similar cuando hay EAo aislada o EAo sociada a enfermedad coronaria.

MH – Diapo N° 40 - 01-dic-16


Pre-TAVI? Siempre T

AV

I OK

. C

uá

nd

o r

eva

scu

lari

zar




CCG

MH – Diapo N° 41 - 01-dic-16


Pre-TAVI? Siempre T

AV

I OK

. C

uá

nd

o r

eva

scu

lari

zar




CCG

Es aún motivo de controversia. La discusión está abierta

MH – Diapo N° 43 - 01-dic-16


Evidencias en marcha para ponderar tiempos en la revascularización cuando se indicó una TAVI

Paradis JM et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: current treatment paradigms. Coronary Artery Disease 2015, 26:272–278

MH – Diapo N° 44 - 01-dic-16


Consideraciones angiográficas para reconocer la necesidad de una PCI (pre)TAVI

Paradis JM et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: current treatment paradigms. Coronary Artery Disease 2015, 26:272–278

MH – Diapo N° 45 - 01-dic-16


Elección de materiales

BMS vs DES

DAPT vs DAPT + anticoagulantes si hay FA (40% de los pacientes referidos para TAVI)

Stortecky S et al. Atrial Fibrillation and Aortic Stenosis Impact on Clinical Outcomes Among Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:77-84

MH – Diapo N° 46 - 01-dic-16

REVASCULARIZACIÓN EN TAVI Manejo Clínico del paciente TAVI con Enf. Coronaria Evaluación Global del perfil de riesgo individual


MH – Diapo N° 47 - 01-dic-16


Georg Nickenig, TVT Chicago 2015

Herramientas para la toma de decisiones

EN

FE

RM

ED

AD

C

OR

ON

AR

IA E

ST

EN

OS

IS

AÓ

RT

ICA

Enf. Coronaria ++++ ++ +

Estenosis Ao + ++ ++++

TCI

SCA

Isquemia 10%

1 vaso

Lesión crítica <0,5cm2

Lesión severa 0,7-1cm2

Procedimiento en Etapas 1. PCI 2. TAVI

Procedimiento en una Etapa

1. PCI 2. VAB o TAVI

Procedimiento en Etapas

1. TAVI 2. Reevaluación

de Enf. Coro.

MH – Diapo N° 48 - 01-dic-16


• La enfermedad coronaria y la Estenosis Aórtica son entidades que representan una asociación frecuente. Esta asociación aumenta con la edad.

• En los pacientes con Enf. Coronaria sometidos a RVA su presencia tendría un impacto negativo a corto y largo plazo. Los resultados de la evidencia no son concluyentes.

• Parece razonable recomendar la revascularización de todas las estenosis significativas en los pacientes que van a RVA quirúrgico y resolver el problema cuando se trata de una lesión severa de un vaso epicárdico proximal. Los puntos grises a definir son cuándo revascularizarlo y si es necesario hacer una revascularización completa.

Conclusiones

MH – Diapo N° 49 - 01-dic-16


selección del mejor momento para revascularizar cuando la ......mh – diapo n° 47 - 01-dic-16...

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