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Salud Públicaen el Perú

aproximaciones ynuevos horizontes

2014 Universidad Peruana Cayetano Heredia

Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca

Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porras, Lima 31, Perú

Teléfono: 319-0000 anexo 2262

[email protected]

http://www.upch.edu.pe/faspa

Dirección de publicación:

Autores (en orden alfabético):

Edición y revisión de textos:

Diseño de carátula y diagramación:

Fotografías:

Editado en el Perú

Patricia J. García

Ana Alcántara Lázaro, Isaac E. Alva, Pablo Anamaria,

Celso Bambarén Alatrista, Magaly M. Blas, Patricia

Bracamonte, Inés Bustamante, Carlos F. Cáceres, César

Cárcamo, Miguel Ceccarelli, Jesús Chirinos, Rubén

Espinoza Carrillo, Patricia J. García, Sue J. Goldie, Ernesto

Gozzer, Alfonso Gushiken Miyagui, Roberto López

Linares, Jorge Maguiña, Silvia M. Montano, Ricardo

Muñante, Carmen Murguía, Meredith K. O'Shea, Pedro

Prada, Esperanza Reyes Solari, Ximena Salazar, Zulma

Salazar, Clara Sandoval, Jana Villayzán, Alfonso Zavaleta,

Joseph R. Zunt

César R. Nureña

Paloma Cárcamo

Cecilia Caparachín

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú - No. 2014-12981

Archivo FASPA

David Snyder

Primera edición digital: Setiembre 2014

Contenidos

Presentación: Nuestra forma de entender la Salud Pública[ Patricia J. García ]

Prólogo: Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos horizontes[ Diego González del Carpio ]

1. Construyendo interculturalidad en salud [ Esperanza Reyes Solari ]

2. Escenario internacional del acceso a los medicamentos [ Rubén Espinoza Carrillo y Roberto López Linares ]

3. mHealth: una nueva herramienta para la salud pública. Experiencias, nuevos modelos y retos en el Perú

[ Ernesto Gozzer ]

4. El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud [ Celso Bambarén Alatrista y Ana Alcántara Lázaro ]

5. «… y me di cuenta de que el Sida no era sinónimo de muerte». Acceso de las personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual y reproductiva, bajo el enfoque de «salud, dignidad y prevención positiva» en el Perú

[ Clara Sandoval, Ximena Salazar, Miguel Ceccarelli, Jorge Maguiña, Pablo Anamaria, Pedro Prada, Jana Villayzán, Patricia Bracamonte, Carmen Murguía y Carlos F. Cáceres ]

13

41

55

81

91

5

7

6. Asociación entre el virus del papiloma humano y el virus linfotrópico de células T humanas en mujeres indígenas de la Amazonía peruana

[ Magaly M. Blas, Isaac E. Alva, Patricia J. García, César Cárcamo, Silvia M. Montano, Ricardo Muñante y Joseph R. Zunt ]

7. Inversión en el futuro del Perú: salvando a las niñas de una enfermedad que puede prevenirse. La vacunación contra el virus del papiloma humano 16 y 18 (VPH) para niñas adolescentes en el Perú

[ Patricia J. García, Meredith K. O'Shea y Sue J. Goldie ]

8. Los conflictos laborales en el sector salud desde la visión de los actores

[ Alfonso Gushiken Miyagui ]

9. Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas en el marco del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la prevención de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes

[ Inés Bustamante, Zulma Salazar, Jesús Chirinos y Alfonso Zavaleta ]

131

151

183

111

Presentación

Para quienes hemos asumido el compromiso de contribuir a la mejora de la

salud y el bienestar en nuestra sociedad, pocas cosas resultan más satisfacto-

rias que el ver plasmadas, en una publicación como ésta, tantas y tan buenas

alternativas para explicar, comprender e intentar mejorar las condiciones de

salud de la población. En ese sentido, es para mí un verdadero motivo de or-

gullo el poder presentar este libro que contiene una serie de trabajos produ-

cidos por académicos de la FASPA, varios de ellos en colaboración con co-

legas de otras instituciones.

Estos trabajos, siendo valiosos cada uno de ellos en sí mismos, aprecia-

dos en conjunto constituyen una excelente muestra del espíritu colectivo

que a lo largo de estos primeros 16 años de labor hemos venido constru-

yendo en la Facultad. Por un lado, transmiten una visión en la que la investi-

gación y la práctica en Salud Pública no se limitan a sus aspectos científicos y

técnicos, sino que encuentran su fundamento en una visión humanista, crí-

tica y comprometida con una idea de bienestar social que trasciende el ámbi-

to puramente sanitario. Y por otro lado, reflejan también diversos valores y

aspiraciones que cobran sentido y se ponen de manifiesto en la multiplici-

dad de enfoques, temas abordados y propuestas que encontramos en este li-

bro.

Estos elementos y esta visión de la Salud Pública se concretan en va-

rios aspectos que deseo reseñar muy brevemente. Así, podemos ver aquí

por ejemplo que los autores, desde miradas críticas y con independencia de

criterio, abordan problemas sociales y de salud sumamente relevantes para

el país. Sin dejar de lado la rigurosidad, entran al debate y sostienen propues-

tas de cambio. Se enfocan en asuntos nacionales y de actualidad, pero sin

perder de vista una perspectiva global y sin soslayar la importancia del futu-

ro del Perú. Al hacer esto, demuestran apertura conceptual, metodológica y

multidisciplinaria, y ensayan distintas aproximaciones a la complejidad de

Nuestra forma de entender la Salud Pública

6

los fenómenos, pues recurren tanto a métodos de la estadística y la epide-

miología como a estrategias cualitativas, ya sea analizando lo que escapa a la

percepción inmediata, o rescatando las vivencias cotidianas de las personas

que sufren los problemas de salud y de quienes les brindan atención.

En esta visión de la Salud Pública tiene un lugar central la preocupa-

ción por las poblaciones más desfavorecidas y desatendidas. Se trata aquí de

una preocupación sensible a la diversidad (cultural, de género o de otros ti-

pos), pero no desde miradas paternalistas o condescendientes, sino partien-

do de una verdadera apuesta por la ciudadanía, el respeto y la valoración de

las diferencias. Bajo este espíritu, la investigación no se limita a lo que pue-

dan hacer los científicos desde una torre de marfil. Por el contrario, la pro-

ducción de conocimientos se vuelve una actividad convocante, abierta a la

participación de los miembros de las comunidades más directamente afec-

tadas por las amenazas a la salud.

Los valores y las orientaciones que sustentan nuestra concepción de la

Salud Pública se evidencian asimismo en las alternativas de solución pro-

puestas para los problemas sanitarios. Tenemos así que el esfuerzo por des-

cribir, explicar y comprender no se desliga de una vocación por plantear au-

dazmente nuevos cursos de acción, cambios y mejoras que van desde las re-

formas estructurales, institucionales y educativas hasta el uso creativo de la

tecnología moderna, pasando por el empleo de avances biomédicos, y la

gestión y planificación en función de riesgos, prioridades nacionales y esce-

narios futuros.

Por todo esto, considero que los trabajos reunidos en esta publicación,

más allá de lo que cada uno aporta en determinada área o en cierto tema es-

pecífico, no solo reflejan en conjunto una identidad, una forma de entender

y practicar la Salud Pública, sino que también nos ofrecen nuevos horizon-

tes de acción –precisamente lo que evoca el título del libro– y una fuente de

inspiración para quienes más adelante tomarán la posta de los desafíos que

nos convocan.

Patricia J. García Decana

Facultad de Salud Pública y AdministraciónUniversidad Peruana Cayetano Heredia

S A L U D P Ú B L I C A E N E L P E R Ú

7

Prólogo

Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos horizontes

En 1955, el Perú incorporó el más notable «avance del siglo» para la salud

colectiva: la vacunación contra la Poliomielitis. Ocurrió, con gran acepta-

ción y sin demora, a pocas semanas de aplicarse en los Estados Unidos. El

principal actor institucional no fue el Ministerio de Salud Pública y Asisten-

cia Social, sino la Junta de Asistencia Nacional (JAN), entidad muy vincula-

da a María Delgado de Odría, esposa del Presidente de la República. El Dr.

Milenko Zlatar Stambuk (CMP 04950), ahora Profesor Emérito de la Uni-

versidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), fue el médico más joven de

aquel equipo innovador de la JAN y, para este párrafo, mi fuente de infor-

mación privilegiada.

En efecto, una búsqueda en publicaciones biomédicas, incluyendo las

históricas, respaldará solo la primera frase del párrafo inicial. La informa-

ción distintiva de este hito en la Salud Pública (con fechas, datos de la JAN y

nombres y fotos de médicos), aparentemente, solo aparece en diarios de la

época, como «La Prensa».

Las sociedades profesionales y científicas cuentan con dos modos para

publicar: la revista (en el sentido de Journal y no en el de Magazine) y el libro.

Un journal opera bajo parámetros preestablecidos que garantizan periodici-

dad, tema, público y estándares de rigor. Un libro, por el contrario, no tiene

exclusiones preestablecidas, dejando amplia discrecionalidad al amparo de

cada autor, de cada editor y de las entidades que respaldan y auspician la

obra. En cada libro, las garantías de idoneidad se limitan a la trayectoria de

los autores y de las entidades que respaldan la publicación.

El preámbulo de este Prólogo busca destacar la pertinencia de presen-

tar, editada en formato de libro, la obra «Salud Pública en el Perú: aproxima-

ciones y nuevos horizontes», como la mejor opción para exhibir una serie de

8

«fotografías» del actual estado del arte de la Salud Pública, a través de valio-

sas experiencias individuales y grupales de los profesores de la Facultad de

Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca de la UPCH.

Es preciso añadir que la Salud Pública, además de recibir el aporte de

las numerosas profesiones biomédicas y de las ingenierías sanitarias, se abre

a la influencia del Derecho, la Industria, el Comercio, el Marketing, las Tele-

comunicaciones, la Economía, la Política, y la Administración y Gerencia;

así como a la cultura y los valores individuales y colectivos. No únicamente

al bienestar, sino a la libertad, la dignidad, el respeto y la justicia.

Tan numerosas dimensiones de diversidad, aportadas por ciencias for-

males (matemáticas), fácticas (biológicas) y sociales, nos llevan a pensar que

la Salud Pública sobrepasa los márgenes que corresponden a un campo deli-

mitado y se identifica –más que con un campo– con la idea de una atmósfera

o de un ambiente que perfunde lo biológico, social, tecnológico y espiritual.

Visto así, el reto que impone la atmósfera que nutre a la Salud Pública

emerge, desafiante y grandioso, como nuestra propia cordillera andina,

cuando miramos sus cumbres desde la profundidad de sus desfiladeros. En

este paisaje peruano, los nueve capítulos de este libro despliegan, para el lec-

tor de esta obra, el vuelo que los cóndores nos regalan, cada mañana, a dife-*rentes cotas del Cañón del Colca .

Cada uno de los nueve capítulos corrobora este enjambre de diversida-

des, destacando uno o más campos y dimensiones. No solo dejan buen testi-

monio de la diversidad inherente a la Salud Pública, pues muestran también

que el concepto de Política, internacional, nacional o institucional, se cons-

tituye en un referente ineludible que todos los autores mencionan una o más

veces. Como es natural en publicaciones serias, el concepto de Política atra-

pa otros conceptos que resultan vitales para su ejecución. Siete de los nueve

artículos, relacionados con políticas en curso, incluyen los términos ley, o

norma o normatividad. Los dos capítulos restantes no están relacionados

con políticas en curso y no incluyeron estos términos. Son estudios apoya-

dos en tecnologías biológicas y mediciones epidemiológicas, que buscan

* Esta expresión reedita la imagen empleada por el arquitecto Fernando Belaúnde Terry en su histórico discurso de inauguración del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez en 1964.


9

aportar información sólida para la toma de decisiones, que, eventualmente,

podrían impulsar nuevas políticas.

El capítulo 7, «Inversión en el futuro del Perú: salvando a las niñas de

una enfermedad que puede prevenirse», asume el tema en la etapa de forma-

ción de políticas entregando importantes estimados sobre los costos de la

acción y sobre impactos económicos de sus resultados. El capítulo 6, «Aso-

ciación entre el virus del papiloma humano y el virus linfotrópico de células

T humanas en mujeres indígenas de la Amazonía peruana», busca aportar al

problema de la definición de daños y riesgos para, posteriormente, plantear

recomendaciones a efectos de establecer o mejorar políticas.

Otra ventaja del libro, en comparación con un journal, es que permite

abordar temas urticantes para los editores, potencialmente conflictivos por

razones ideológicas, políticas o porque la discusión suele limitarse a esas di-

mensiones opinables. El capítulo 2, «Escenario internacional del acceso a

los medicamentos», explora un tema controversial y sensible.

Un balance, o un hito en el estado del arte, genuinamente publicados

en un libro, pueden mostrar el nivel alcanzado por cualquier actividad pro-

fesional. El capítulo 4, «El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en

el sector salud», permite apreciar el grado de tecnificación ostensible por el

desarrollo conceptual y la planificación de previsiones con detalles de pro-

cesos y procedimientos.

La incorporación de una nueva tecnología dentro de un campo profe-

sional suele considerarse como algo exótico-anecdótico y ajeno a las rutinas

propias de la práctica profesional habitual. Una presentación sistematizada

del potencial y las limitaciones de esta nueva tecnología, publicada en un

libro, suele conferirle la condición de rutina aceptada. Tal podría ser el caso

del capítulo 3, «mHealth: una nueva herramienta para la salud pública. Ex-

periencias, nuevos modelos y retos en el Perú».

La percepción del problema cambia con el tiempo, especialmente para

los afectados por la enfermedad, y también para la población general así co-

mo para los profesionales a cargo. Estos cambios corresponden a matices y

detalles relevantes para quienes sufren el problema, como el descrito en el

capítulo 5, «… y me di cuenta de que el Sida no era sinónimo de muerte. Acceso de las

personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual y repro-

P r ó l o g o

10

ductiva, bajo el enfoque de “salud, dignidad y prevención positiva” en el Pe-

rú», que constituye un buen ejemplo.

En todas las profesiones, la visión de la propia actividad profesional se

mantiene idealizada buscando alcanzar la perfección. Deja de lado debilida-

des, errores y fracasos hasta que la realidad no puede ya dejar de tomarlos en

cuenta. En el caso de la Salud Pública, el capítulo 8, «Los conflictos labora-

les en el sector salud desde la visión de los actores», explora este tipo de re-

tos y problemas.

El capítulo 1, «Construyendo interculturalidad en salud», presenta una

revisión del concepto y la práctica de la interculturalidad, conectándola con

asuntos de ciudadanía, y problematizando las implicancias de este enfoque

para la formación de recursos humanos en salud.

El capítulo 9, «Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas

en el marco del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la preven-

ción de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes», presenta el contex-

to de la implementación de las intervenciones, la descripción de las activida-

des realizadas en la segunda y sexta rondas del Proyecto, los logros alcanza-

dos, las dificultades encontradas, las lecciones aprendidas y los aportes del

Proyecto.

En síntesis, el libro «Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos

horizontes» ofrece a sus lectores la visión de la Salud Pública de un mundo

que avanza globalizado, tomando la política como una cadena de determi-

naciones basadas en información sobre riesgos y beneficios colectivos

cuantificables, apoyados sobre recursos financieros, legales y normativos de

un Estado moderno, respetuoso de la ciudadanía y la diversidad cultural, cu-

yas acciones corren a cargo de tecnocracias informadas. Significa haber su-

perado el estadio de políticas de discursos, a cargo de burocracias con res-

puesta automática, que no precisan aprender ni encontrar lecciones apren-

didas porque carecen de libro de reclamaciones para formalizar las quejas

de los usuarios. Son, pues, otros tiempos y otros modos.

Dr. Diego González del Carpio

Lima, setiembre del 2014.


Construyendo interculturalidad

1en salud

La revisión que presento en este artículo acerca de qué hemos avanzado en

el Perú en la comprensión y acción de la interculturalidad en salud desde la

política social, no puede dejar de lado el recorrido logrado desde la política

educativa. Si bien en la Constitución Política de 1993 se señala el «fomento 3de la educación bilingüe e intercultural» , su puesta en práctica en la política

educativa ya se había iniciado en los años setenta. En la política de salud se

asume oficialmente la perspectiva intercultural a partir del año 2000. Un sig-

nificativo avance es que ambas políticas, educación y salud, surgen vincula-

das a los derechos de ciudadanas y ciudadanos de nuestro país. Esto sitúa el

reto de ampliar y extender los derechos no solo civiles y políticos, sino tam-

bién los económicos, sociales y culturales.

La promulgación de la norma técnica para la transversalización de los

enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad

en Salud en todas las acciones del sistema de salud en el Perú (MINSA,

2006b) constituyó un paso significativo en este reconocimiento ciudadano

al asumir los derechos humanos como un aspecto englobante de la intercul-

turalidad y la equidad de género. Este eje ha sido parte esencial en la defensa

de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud en una ley 4emitida por el Congreso de la República en el año 2009 , así como de los de-

2Esperanza Reyes Solari

1 Artículo basado en la ponencia presentada en el Seminario Interculturalidad en Salud, en la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, el 1 de abril de 2013.

2 Doctora en Antropología y licenciada en Sociología. Departamento Académico de Sa-lud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH.

E-mail: [email protected] 3 Constitución Política del Perú, 1993. Capítulo II, «De los Derechos Sociales y Económi-

cos», Art. 17: www.tc.gob.pe/legconperu/constitucion.html (Acceso: 10/7/2014).4 Ley 29414 (2009), «Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servi-

cios de salud».

13

rechos reproductivos, de la salud de comunidades nativas y del seguro inte-

gral de salud por la Defensoría del Pueblo (2006, 2007ab, 2008), e impulsó 5

también iniciativas de capacitación a funcionarios de salud en el país .

La interculturalidad en salud no solo se ha concretado en normas y

procedimientos para los profesionales de salud y para los ciudadanos en el

reconocimiento de sus derechos y deberes, sino también en acciones y en

los significados que el propio personal de salud y la población le otorgan.

Comparto en este artículo una reflexión acerca de interculturalidad en salud

desde la política social, recogiendo el debate respecto a la educación inter-

cultural bilingüe y su pertinencia para la política de salud. Seguidamente,

apunto algunos hallazgos de investigación acerca de encuentros y desen-

cuentros interculturales entre los profesionales de salud y la población (Re-

yes & Valdivia, 2010); y finalmente, desde esta reflexión sobre la intercultu-

ralidad en salud, sustento una respuesta a la pregunta sobre qué es lo que es-

tá en juego para la formación de profesionales de salud.

I. De la educación bilingüe a la ciudadanía intercultural

La interculturalidad es un concepto resignificado primordialmente desde la

realidad latinoamericana. Proviene del cuestionamiento a la educación bi-

lingüe y a la intencionalidad de integrar a la población indígena a través de la

educación. Esta integración nace desconociendo que los niños y adultos te-

nían conocimientos y saberes aprendidos en sus procesos de socialización

con sus familias y comunidades (López, 1996). En nuestro país, la educa-

ción bilingüe se instauró como educación rural desde el año 1951 con el

apoyo del Instituto Lingüístico de Verano (Pozzi-Scott, 1991) y en 1972 co-

mo Política de Educación Bilingüe. Esta última buscó, según Pozzi-Scott, 6

no estigmatizar ni discriminar los dialectos de lenguas vernáculas .

5 Diploma de Género, Interculturalidad y Derechos Humanos, MINSA-CARE Perú-UPCH en el año 2006, así como el Diploma de Salud Intercultural del Proyecto Amares de la Unión Europea.

6 «Lenguas vernáculas»: Dicho especialmente del idioma o lengua: doméstico, nativo, de nuestra casa o país. Diccionario de la Real Academia Española: www.rae.es/recursos/ diccionarios/drae (Acceso: 8/2/2013).

S A L U D P Ú B L I C A E N E L P E R Ú14

El debate latinoamericano reconoce en la década de los años setenta

que, en el plano educativo, el intercambio lingüístico no se produce entre fo-7

nemas , sino entre culturas, denominándosele educación bilingüe bicultu-

ral. Posteriormente, en un congreso indigenista en Pátzcuaro, México

(1980) se especifica el término de educación bilingüe intercultural, entendido

como espacio complejo, dinámico y no exento de tensión en el encuentro

entre personas y culturas, a través de procesos que fortalecen nuestras voces

en la sociedad y en los propios procesos democráticos (Zúñiga, 2008; Zúñi-8ga & Ansión, 1997) . Esas voces dan cuenta de cómo comunicamos nues-

tras formas de transformar los contextos locales en que vivimos, así como

los sentidos que intercambiamos y construimos sobre nosotros mismos. Se

afirma así el hecho de que no hay una cultura universal, sino «culturas» que

de múltiples formas construyen el mundo social (Vich, 2001). O como

otros autores van a expresar, se intercambia una identidad heterogénea for-

mada por diversas concepciones que vienen de fuera y de dentro del grupo

(Heise, Tubino & Ardito, 1994).

A partir de los años noventa se comienza a sostener que no puede ha-

ber interculturalidad sin democracia [demos], esto es, sin ciudadanos con de-

recho a decidir, representar, deliberar, ser elegidos, transformar sus condi-

ciones de vida y fiscalizar. Carlos Iván Degregori recuerda que nacimos a la

vida republicana sin cumplir el anhelo del libertador José de San Martín,

quien el 28 de julio de 1821 proclamó la Independencia del Perú señalando

que «de ahora en adelante los aborígenes no deberán ser llamados indios o

nativos, ellos son hijos y ciudadanos del Perú y serán conocidos como pe-

ruanos» (Degregori, 2001). El reconocimiento de derechos civiles y políti-

cos para el 76% del campesinado que no sabía leer y escribir no se concretó

por más de 150 años hasta 1977 (Plaza, 1979). Asimismo, la población afro-

peruana fue liberada de su esclavitud en 1850, pero esto no aseguró su dere-

C o n s t r u y e n d o i n t e r c u l t u r a l i d a d e n s a l u d

7 Los fonemas no son sonidos con entidad física, sino abstracciones mentales o abstrac-ciones formales de los sonidos del habla. Wikipedia.org (Acceso: 18/7/2013).

8 M. Zuñiga (2008, p. 49) anota que «Desde la reunión de indigenistas en Pátzcuaro, Méxi-co, en 1980, y el Seminario Internacional sobre “Políticas Educativas para Poblaciones Indígenas” en Lima, en 1985, se asumen nuevas concepciones del modelo educativo pa-ra las poblaciones indígenas y la denominación cambia a “educación bilingüe bicultural” y, posteriormente, “educación intercultural bilingüe”…»

15

16

cho a la identidad y participación ciudadana (Valdivia, Benavides & Torero,

2007), en tanto que la mujer peruana tuvo derecho al voto recién en el año

1955.

Además del reconocimiento, la democracia se construye con equidad

económica y social y con organizaciones sociales e instituciones que funcio-

nen. El concepto de «ciudadanía intercultural» que surge, involucra, por

tanto, relaciones de poder, conflicto y negociación cotidianas (Ansión &

Tubino, 2007; Fuller, 2003, 2004; Godenzi, 2005; Tubino, 2003, 2009). Las

tensiones planteadas en la convivencia diaria existen en la tensión entre im-

posiciones hegemónicas y resistencias de poblaciones y culturas subalter-

nas diversas, tanto rurales como urbanas. Es así que aparecen movimientos

sociales que reclaman su derecho a deliberar con voz sobre decisiones, nor-

mas, políticas y leyes que afectan sus formas de vida. En esta perspectiva, un

punto de llegada del recorrido, de más de tres décadas, del movimiento de

pueblos indígenas en nuestro país, es la promulgación de la Ley de Consulta

Previa en el Perú en cumplimiento del acuerdo vinculante No. 169 de la Or-9

ganización Internacional del Trabajo (OIT) .

Valorar la democracia asumiendo los principios republicanos de la li-

bertad y la tolerancia cívica propios del multiculturalismo anglosajón (Tay-10lor, 1992:18) , supone para Fidel Tubino (2003, p. 4) la tarea de intercultura-

lizarlo, imprimiéndole un sello de justicia distributiva y justicia cultural en la

tarea pública, que genere culturas políticas arraigadas en las «culturas de ba-

se». En este aspecto, Martin Hopenhayn (2002, p. 9) propone un «multi-

culturalismo proactivo», a diferencia del multiculturalismo que histórica-

mente se desarrolló en América Latina y el Caribe como «negación del

otro». De acuerdo con Hopenhayn, el multiculturalismo proactivo es una

«fuerza histórica que puede enriquecer el imaginario pluralista-democráti-

co». Así, intercambiar culturas nos incluye a todos como ciudadanos y ciu-

dadanas y lo asumimos no por condescendencia o acción utilitaria de un

9 Ley 29785, R.L. 26253 (2012), «Ley de Consulta Previa». 10 Según C. Taylor (1992, p. 18), «La tolerancia se extiende a la más vasta gama de opinio-

nes, mientras no lleguen a las amenazas y otros daños directos y discernibles a las perso-nas. El respeto es mucho más selectivo. Si bien no tenemos que estar de acuerdo con una posición para respetarla, debemos comprender que refleja un punto de vista moral».


17

modernismo «camuflado» (Tubino 2005, p. 2), sino porque es un eje central

para aprender a vivir juntos, iguales y diferentes, como afirma Alan Tourai-

ne (1997).

II. Interculturalidad en salud, proceso en construcción desde la política social

En nuestro país, la interculturalidad en salud emerge como política pública

vinculada a los derechos de las personas y por tanto dinamiza un proceso

perfectible y en construcción. En este siglo, las prácticas de la interculturali-

dad en salud desde la política estatal han transitado por variadas significa-

ciones. En los hechos intercambiamos acciones y comprensiones acerca de

nuestra salud que van más allá de la atención clínica. Estas se producen a

contracorriente de las tendencias a homogenizar, asimilar y cooptar que in-

visibilizan desigualdades, como también de diferencias que incluso buscan

preservarse aún, pero que, al tornarse inamovibles, se aíslan y posibilitan el 11

surgimiento de fundamentalismos (Tubino, 2002, pp. 59-60) .

Medicinas tradicionales y occidentales

El Instituto Nacional de Medicina Tradicional del Instituto Nacional de Sa-

lud del Perú (INMETRA-INS) se crea en 1990 y en el año 2002 cambia su

denominación a Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI). En los

años noventa su trabajo enfatizó la integración de la medicina tradicional y

la occidental, conformándose posteriormente la Dirección de Medicina Al-12ternativa y Complementaria . El CENSI tiene un observatorio de intercul-

turalidad, una fructífera labor de investigación sobre plantas medicinales y

ha reconocido prácticas terapéuticas complementarias de variados sistemas

C o n s t r u y e n d o i n t e r c u l t u r a l i d a d e n s a l u d

11 Para Tubino (2002, pp. 59-60), «El culto a las semejanzas conduce a un igualitarismo que invisibiliza la inequidad, la coacción cultural y la asimilación forzada de las culturas su-balternas a la cultura hegemónica. Pero, por otro lado, el culto a las diferencias conduce fácilmente a un atomismo cultural que no solo desarticula el tejido social –en el caso pe-ruano, un tejido ya fragmentado estructuralmente–, sino que contribuye a generar aisla-cionismos culturales y, con no poca frecuencia, a generar las condiciones para la emer-gencia de los fundamentalismos étnicos y/o a los nacionalismos exacerbados».

12 MINSA-Perú, Portal del Instituto Nacional de Salud: http://www.ins.gob.pe/portal/ jerarquia/7/56/medicina-alternativa-y-complementaria/jer.56 (Acceso: 14/4/2013).

18

de sanación amazónicos y andinos, así como prácticas de curanderismo o 13chamanismo . A partir del año 2004, asume la responsabilidad de desarro-

llar la Estrategia de Salud para Pueblos Indígenas. Reconocer y proteger a la

población indígena en aislamiento voluntario o en contacto reciente es una

tarea de interculturalidad en salud que la Norma Técnica introducida en el

año 2007 (MINSA, 2007) propone para evitar enfermedades a las que estas

poblaciones no habían estado expuestas.

En algunas regiones del país, universidades nacionales como la Nacio-

nal del Centro del Perú en Junín, la San Antonio Abad del Cusco y la Nacio-

nal Agraria de la Selva han avanzado en introducir enseñanzas de la medici-

na tradicional y plantas medicinales en ciertos cursos de sus carreras de sa-14

lud . En algunos servicios de la Red del Valle del Mantaro, dichas enseñan-

zas son utilizadas por personal de salud recién egresado (Reyes & Valdivia,

2010). En esta perspectiva, es más apropiado señalar que existen medicinas

tradicionales «en plural», como apunta Germán Zuluaga (2009, p. 260), lo

cual contribuye a evitar homogenizar conceptos y prácticas tradicionales.

Arthur Kleinman (1995) también nos recuerda la pluralidad existente en

Asia, en el caso de los chamanes o «mediadores de espíritus» como los Bo-

mohs y Halaas-Temiar de Malasia o los Tang-kis de Taiwán, cuyas ideas y ri-

tuales son tan distintos como las tradiciones religiosas de parentesco y etno-

musicales de sus sociedades. Más aún, tecnologías terapéuticas como hier-

bas, fármacos o equipos quirúrgicos se perciben y emplean de diferentes

maneras en diferentes contextos. En Japón, a pesar de los grandes avances

tecnológicos, la población es reacia a los trasplantes quirúrgicos de órganos

donados por muerte cerebral. Los cuerpos son considerados intangibles no

solo durante la vida, sino después de la muerte porque, según la doctrina

13 MINSA-Perú: http://www.ins.gob.pe/portal/home-censi/ (Acceso: 10/4/2012).14 UNCP, Currícula 2013. Plan de estudios en la Facultad de Medicina: Historia de la Medi-

cina y Medicina Tradicional, p. 17: http://www.uncp.edu.pe/fac/medicina/pdf/pla nest2013.pdf (Acceso: 7/7/2013). UNSAAC. Revista El Antoniano, n. 120, primer tri-mestre de 2012: http://www.unsaac.edu.pe/investigacion/publicaciones/120/Anto niano120.pdf (Acceso: 7/7/2013). UNAS Perú, XIII Congreso Nacional de Botánica, 2010: http://www.iiap.org.pe/cdpublicaciones2011/documentos/pdf/PROBOS QUES/PU/10.pdf (Acceso: 9/7/2013).


19C o n s t r u y e n d o i n t e r c u l t u r a l i d a d e n s a l u d

Confuciana, esto garantiza el renacimiento del alma (Ohnuki-Tierney,

1994).

Parto vertical con adecuación cultural

Desde otra perspectiva, el parto vertical adecuado culturalmente (MINSA,

2005) se proponía como el encuentro entre dos sistemas culturales y obsté-

tricos diferentes, incorporando a las parteras y a los familiares en la atención

del parto, propiciando un intercambio y aprendizaje mutuo. El personal de

salud interpretó cómo debían «adecuarse culturalmente» los espacios de

parto, dando como resultado la utilización en los centros de salud de imple-

mentos como pellejos de carneros, un banco o soga, infusiones, así como la

participación del esposo o familiares y, en menor medida, de las parteras.

El impulso a la atención del parto vertical con adecuación cultural, así

como las casas de espera maternas, dieron la impresión, para algunos, de

que se estaba «maternizando» la interculturalidad, primando una perspecti-

va esencialista en su implementación. Se consideraban aspectos de estas in-

tervenciones, como rutinas invariables para todas las mujeres; y no se ha

producido una adecuada traducción de esta experiencia en la currícula de

formación del personal profesional de obstetricia en el país. Así, obstetrices

recién egresadas entrevistadas en una Micro Red en Huancayo manifesta-

ron cierta resistencia a utilizar estas práctica dado que no habían tenido ex-

periencia y las consideraban incómodas (Reyes & Valdivia, 2010, p. 161).

Casas maternas

Las casas de espera maternas fueron promovidas por UNICEF en 1999; ac-

tualmente se ha suprimido la palabra «de espera» y son llamadas «casas ma-

ternas». Su intención es monitorear a la madre, remontar la inaccesibilidad

geográfica, incrementar su seguridad en el parto institucional y disminuir

barreras culturales en el acceso a los servicios de salud (MINSA, 2006a). En

un informe sobre el avance de la estrategia en el año 2006 se refieren visitas a

274 casas maternas en el país, que contaban con variados recursos de insti-

tuciones estatales, gobiernos locales y organizaciones comunitarias, así co-

20

mo la labor comprometida de profesionales de salud y mujeres gestantes.

Asimismo, se identificaban dificultades de parte del personal de salud para

su réplica y sostenibilidad por lo sobrecargado de su labor, sin incentivos

para su adecuada gestión; esto sumado a la escasez y alta rotación del perso-

nal, así como también al cambio frecuente de los representantes comunita-

rios y de los gobiernos locales (Hurtado, 2006).

Cinco años después de este primer informe, el Fondo de Población de

las Naciones Unidas (UNFPA) presentó un estudio que revisa la situación

de las casas maternas en Ayacucho y Cusco, el que además de aspectos coin-

cidentes con el informe del MINSA del 2006, reportaba la angustia de mu-

jeres que sentían que abandonaban su diario quehacer, el temor a que las en-

víen a la ciudad del Cusco, el miedo a «ser cortadas» (cesárea), los «costos»

de estas intervenciones y un mayor tiempo sin realizar sus tareas. Se trata de

aspectos varios que configuran, en las gestantes de estas casas maternas,

cuadros de distancia afectiva, tristeza, «congoja» y pena (UNFPA, 2011, pp.

3, 17, 24). El informe muestra las dificultades para que en estos espacios

converjan el cuidado, la atención y los afectos de los familiares, del esposo y

la partera, y coincide también con lo narrado en el estudio realizado en Junín

en que señala la preocupación de las madres por quedarse solas, sin los hijos

o sin el esposo, y sin cuidar a sus animales o su cosecha, lo que se acentúa al

encontrarse lejos de sus comunidades. Para la sostenibilidad de las casas ma-

ternas el informe de UNFPA propone una gestión multisectorial y el apoyo

a esta política de Estado. Reconoce que existen dificultades, las cuales se

presentan tanto en la asignación presupuestal para la alimentación de la ges-

tante y sus acompañantes, como por el cambio frecuente del personal de sa-

lud y la diversa interpretación que se da a las pautas de cuidado que deben

prestar a las mujeres bajo su responsabilidad, evidenciándose rasgos de rela-

ciones autoritarias.

La apropiación de las casas de espera por las organizaciones comunita-

rias y por las mismas mujeres requiere que, previamente, se procesen acuer-

dos sociales entre el personal profesional, las gestantes, sus familiares y los

actores institucionales concurrentes en el proceso. La articulación de estos

acuerdos es una función que requiere de una promoción conjunta con las

autoridades locales, gobernadores o jueces de paz. Una forma de potenciar



estos acuerdos es a través de la Ficha del Plan de Parto oficial del MINSA en

la atención a gestantes (anexo en MINSA, 2005), que sirve al objetivo de

ayudar a velar por el cuidado durante el desarrollo y el control de la gesta-

ción, como también en el acceso a la atención en el servicio de salud. Sin em-

bargo, existen otras acciones no contempladas en el Plan de Parto que pue-

den fácilmente ser introducidas e implementadas para atender con mayor

fluidez las decisiones de las madres. Entre estas propongo realizar con la fa-

milia un inventario de sus posesiones (animales, cosecha, cuyes y otros) y

que éste sea avalado, cuidado y supervisado por las autoridades locales de la

comunidad. Asimismo, se requiere localizar y registrar a familias que en la

localidad puedan acoger y cuidar a los hijos de la gestante, y un plan de con-

tingencia (con vecinos u otros allegados) que contemple la disponibilidad

de transporte para la gestante con el apoyo de la red de servicios de salud

cuando no existe ambulancia para su traslado.

III. Encuentros y desencuentros

La identificación de encuentros y desencuentros en las intervenciones de

interculturalidad en salud se enmarca en la propuesta de Juan Ansión (2006)

«a encontrarnos –no solo a respetarnos– sino a descubrirnos unos a otros

en nuestras influencias mutuas», que de hecho ya existen. Igualmente, desde

el estudio de la calidad de la atención en salud, Jeanine Anderson (2004) nos

introduce, a través de la metáfora en el título de su libro, «Tendiendo puen-

tes», a los necesarios esfuerzos por realizar intercambios y entendernos para

viabilizar soluciones. Los testimonios de los profesionales de salud eviden-

cian la presencia de diferentes estereotipos acerca de cómo son las mujeres

usuarias de sus servicios. Mientras que éstas se consideran activas en la orga-

nización de su mundo familiar, «decisoras, activas y autónomas en un am-

plio rango de problemas familiares de salud» (Anderson, 2004, p. 68), la

imagen que los profesionales de salud tienen de ellas es la de mujeres sumi-

sas y regidas por sus esposos. Lo cierto es que los entrecruces con diversos

contextos como programas sociales estatales, migraciones de sus hijos, ser-

vicios de salud, las defensorías municipales de mujeres, niños y adolescentes

(DEMUNAs) y otros les abren a significados y vivencias más amplias que

las de su hogar.

22

Profesionales de salud y la práctica de la interculturalidad

A continuación se presentan algunas narraciones recogidas en un estudio

realizado en servicios de salud en la Micro Red de la región Junín (Reyes &

Valdivia, 2010), de profesionales de medicina recién titulados, así como

también de profesionales nombrados. Estas refieren el encuentro con las

costumbres, interpretaciones y decisiones de la población. Los jóvenes pro-

fesionales tenían ocho meses en el ejercicio de su Servicio Rural y Urbano 15Marginal en Salud (SERUMS) ; en su mayoría eran jefes de sus respectivos

servicios y en sus relatos manifiestan cómo abordan estos encuentros que

dan cuenta de aspectos relevantes de su formación, y cómo también van

aprendiendo a dar sentido a su profesión en estos espacios.

En la siguiente narración apreciamos que el término «interculturali-

dad», después de dos años de promulgada la Norma Técnica 047/2006, ya

no es desconocido para estos «serumistas»; lo han escuchado, se acepta y,

además, se comprende que las ideas no se imponen a otros, que hay que te-

ner tolerancia. Su puesta en práctica involucra adecuar los espacios físicos

para el parto de gestantes en el servicio.

La interculturalidad más que todo se aprende en la misma experiencia, o sea yo… cómo

te explico… yo sé que si llego acá con mis ideas y trato de imponerles mis ideas simple-

mente voy a chocar con la población sino que hay que uno adecuarse. Y de acuerdo a esa

adecuación ir entrando poco a poco. Ahorita estamos con el proyecto de interculturali-

dad, nos están trayendo ponchos y mantas por ejemplo para decorar el puesto. Acá voy a

tener una franela, voy a tener un poncho que están tejiendo en la comunidad de Anca, en

lo que es la sala de obstetricia que también nos han traído los pellejos de carnero para

adecuarlo… es un programa no exigido… Más que todo va para la gente de anexos…

de zonas lejanas… (Mdco 2, jefe de un PS).

La mención de la palabra «decorar» por el jefe de este puesto de salud

refiere a las cosas o artefactos que rodean al «parto vertical» y a la gestante

que va a utilizarlos. La mujer gestante no aparece como sujeto o como la

persona que genera este encuentro cultural. Hacia el final del relato se añade

que es para gente de comunidades lejanas al establecimiento, lo que marca

15 Ver Anexo: Médicos(as) de universidades de Junín y Lima entrevistados en el 2008.



una distancia frente a prácticas que no son utilizadas comúnmente por las

mujeres del lugar en que estaba situado este puesto de salud, cercano al valle.

Los encuentros son importantes porque contribuyen a aprendizajes en

la convivencia con la población, como el siguiente sobre la «pasada del 16

cuy» :

Tratamos de sobrellevarlo; tampoco podemos decir «no crea en eso», ¿no? O vienen a ve-

ces: «le he pasado el huevo, le he jubeado, pero no mejora», o «ha mejorado pero ahora le

traigo porque sigue haciendo fiebre». Uno no le puede decir «eso no sirve», ¿no?, puede

chocar un poco con la creencia de las personas, incluso a veces te pueden ver hasta mal...

(Mdco 1).

Varios de los serumistas conocieron y pusieron en práctica la combi-

nación de tratamientos con hierbas desinflamantes como el «paico» u otras

plantas, incluso aquellas que la propia población ha probado efectivas para

lesiones de la piel.

… Hay que combinarlo… dicen «doctor, estoy con diarrea», «ah, ya, tómate esto de acá

y te recomiendo tómate agua de paico», el paico sí está demostrado que calma el dolor y

calma la diarrea (Mdco 6).

Les digo: «ya, señora, va a tomar tal o cual pastilla», «¿pero –le responden– con qué

agüita?», eso siempre… siempre preguntan eso; «con cualquier agüita» les decía al prin-

cipio, porque yo no conocía ni las hierbas que había allá. Conversando ahí con las seño-

ras me decían «¡no!, pero hay hierbitas doctora, que esto, el otro, esto es bueno para tal y

esto es bueno para los gases, esto es bueno para esto…». Ah, ya, entonces a la siguiente

que venían: «sí, con tu agüita de muña, tómate tu ortiga», entonces como que tenían más

confianza y venían más a la posta (Mdca 7).

Hay «hierbas secretas», pero nunca nos dicen qué son y para qué sirven. Y donde vemos

más eso son en los casos de leishmaniasis. Allá [en Pangoa] tenemos la cutánea y la

mucosa en las dos variantes. Cuando un nativo se enferma de la leishmaniasis cutánea,

no va al Centro porque tienen unas hierbas que hacen de alguna manera regenere en lo

16 Según Arellano (1997), «Pasada de cuy, es una práctica de diagnóstico que consiste en abrir el abdomen del cuy después de pasarlo por todo el cuerpo e identificar los órganos que no están bien». Página web, repositorio de documentos de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos: http://repository.unm.edu/bitstream/handle/1928/11550/ Manos%20sabias%20para%20criar%20la%20vida.pdf?sequence=1

(Acceso: 15/11/2010).

24

que es la parte del epitelio. Pero pasa un tiempo, un mes, mes y medio y revierte. Y ya no

es cutánea sino es mucosa. Cuando ya es mucosa, recién bajan al centro (Mdco5).

… hay un animalito ahí, un insecto que en las noches bota unos huevitos, unas larvitas,

y esas larvitas, cuando uno no plancha la ropa, le genera unas lesiones [en la piel]…

entonces sea cual sea el tratamiento no sana. Entonces ellos utilizan una mezcla de un

sazonador «Lopesa» con una hierba un poco alargada y a los dos, tres días ya no hay

lesión (Mdco5).

Resalta en la siguiente descripción el gesto de la madre de una paciente,

porque en primer lugar es ella quien ofrece la pasada del cuy, propone su

presencia, plantea una colaboración y la médica la acepta, asombrándose

porque esta situación no podría ocurrir en la ciudad.

Llega una señora con cólicos muy fuertes, le pongo una vía, le pongo una ampolla, estoy

esperando a que se le pase el dolor… viene su mamá con un cuy, me dice: «doctora, le voy

a ayudar, le voy a pasar con el cuy para que le pase más rápido…» No le iba a decir ¡no!,

¡váyase!,… y yo pues que nunca pensé que iba a tolerar eso porque en la ciudad no, pues,

no es así (Mdca 7).

Pocas veces encontramos de parte de profesionales de medicina, co-

mo este pediatra del centro de salud cabeza de la Micro Red, el reconocer

que le es difícil hacerse entender porque utiliza palabras técnicas. Manifiesta

su disponibilidad para corregir ese comportamiento y establecer una comu-

nicación empática y de utilidad para el tratamiento que su paciente debe se-

guir.

Le has explicado «vas a darle esto así, y a esta hora, ya ¿está bien?», «sí doctor». Te di-

cen «sí», pero en casos [niños y sus madres] que yo he visto al día siguiente o dos días

después los he reevaluado, les he preguntado lo mismo y no me han entendido en reali-

dad… no sé si he usado muchas palabras técnicas ¿no?... (Entrev., pediatra c1).

La comunicación beneficiosa entre profesional de salud y paciente es

un elemento crucial del proceso de encuentro e influye en la forma en que se

cumple el tratamiento. En ese proceso, el lenguaje utilizado debe apuntar a



una explicación congruente con las necesidades del paciente. Esta puede di-

ficultarse cuando el profesional y el paciente no logran comprenderse en

sus distintas aproximaciones a la imagen simbólica de la dolencia.

17Me han dicho que tengo «el chacho» , «es del cerro». Le contestó: «no señor, realmente

no es eso... Usted me dijo que está parado todo el día… la explicación de su enfermedad

es una contractura muscular, eso es por el esfuerzo físico…» (Mdca 8, Serums, ob-

servación).

En la atención del parto, las explicaciones brindadas por las obstetrices

sobre el procedimiento del examen vaginal requieren de un mayor cuidado.

En un estudio realizado en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño de

San Bartolomé en Lima se encontró que la aceptación del examen vaginal

estaba vinculada a una explicación adecuada cuando el procedimiento así lo

ameritaba (Romaní Romaní et al., 2007). En hospitales universitarios de Es-

paña el examen vaginal realizado por un residente es confirmado por el su-

pervisor y se procede solo si la mujer da su consentimiento (Ballesteros et al.,

2012). Según la Organización Mundial de la Salud: «Bajo ninguna circuns-

tancia debe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos exá-

menes vaginales por las matronas o estudiantes» (OMS, 1996, pp. 25-27). El

examen vaginal se utiliza para distinguir el inicio de un parto al detectar cam-

bios en la cérvix o un falso parto. Debe ser realizado por personal experto,

con higiene de manos y con guantes desechables; solo es estrictamente ne-

cesario en el proceso de dilatación una vez cada cuatro horas y si el parto

progresa rápidamente se puede limitar a uno (OMS, 1996, pp. 26-27). Estu-

dios realizados en nuestro país indican que el examen vaginal es considera-

do por las gestantes como una agresión a su sentido de pudor (Anderson,

2011, p. 118; 2004, p. 30; Reyes, 2007, p. 241; Reyes & Valdivia, 2010, p. 166).

A continuación, algunas observaciones de campo:

Mujer adolescente de 17 años, gestante a término con bebe en posición podálica. Grita y

llora ante el tacto vaginal en el Centro de Salud, el padre de la adolescente se queja…

17 «El chacho (alcanzo, hapiruzqa en quechua), se considera como una enfermedad de origen mágico, caracterizada por presentar fiebre, malestar general, rechazo a algunos deriva-dos lácteos y carne de chancho; en la mayoría de los pacientes se menciona el anteceden-te de descanso cercano a un cerro o dormir en el suelo (tierra)» (Culqui et al., 2008, p. 59).

26

Referida al Hospital, una de las enfermeras trata de explicarle: «te está metiendo un

dedo y por ahí tiene que salir la cabeza del bebé». Ante el llanto y gritos le explican

nuevamente que es «sólo un dedo» y la califican como una paciente que «no colabora»

(Observ., c4).

Otro aspecto que dificulta los encuentros es el cerrar posibilidades al

disminuir a la persona en su capacidad para comprender indicaciones, atri-

buyéndole una condición de baja educación y ciertas creencias culturales.

Son situaciones que plantean a los profesionales de salud un desafío aún

mayor por la exigencia de transparentar y comunicar de la mejor forma y

con respeto los procedimientos requeridos.

En el carné perinatal podemos encontrar que dice [educación] «primaria»… ahí ya

nosotros tenemos que ver con qué tipo de paciente, este, vamos a tratar... no va a ser igual

que tratar con una persona que es… que está en superior, ya sea instituto o universidad,

¿no?... Y si son profesionales, o de salud ya, obviamente con términos médicos…

(Entrev. Obst., c2).

… no han estudiado, muchas son analfabetas, no tienen dinero, a pesar que están cerca,

sus creencias culturales son los que… hacen… las ponen en riesgo mayormente, ¿no?,

porque no se controlan el embarazo, dan a luz en su domicilio en condiciones preca-

rias… (Entrev. Obst. C16).

Las observaciones y los testimonios aquí relatados muestran aprendi-

zajes de los profesionales a los que no habían estado expuestos durante su

formación, como: no es posible imponer ideas; tener la iniciativa de pregun-

tar acerca de las hierbas y ver la forma de combinar tratamientos cuando sea

posible; interés por otros sistemas de sanación conocidos en la zona; y desa-

prender comportamientos que fijen estereotipos y que puedan cerrar puen-

tes de encuentro viables.

IV. ¿Qué es lo que está en juego para la formación profesional?

Dadas las variadas interpretaciones de la interculturalidad en la práctica de

salud, es importante preguntarse qué significa incorporar en la formación y

el trabajo de los profesionales de salud una competencia comprendida por

algunos autores como básicamente cultural.



Desde la práctica profesional en salud en nuestro país, Jimmy Carreazo

(2000) expresa que la interculturalidad en salud abre la perspectiva de incor-

porar nuestras comprensiones del mundo y llevarlas a la práctica en la con-

sulta y en la atención como una dimensión para establecer vínculos terapéu-

ticos. Esta relación debe facilitar que quien acuda a la consulta logre aclarar

sus dudas y pueda pedir explicaciones. En las atenciones observadas en Ju-

nín, algo que muy rara vez se dio fue que los pacientes pidan explicaciones a

los profesionales de salud. Se cohibían de hacerlo, señalaban que «debe na-

cer de ellas», es decir, que los profesionales de salud estuvieran dispuestos a

comunicarse (Reyes & Valdivia, 2007, p. 171). El Ministerio de Salud, en su

norma técnica de transversalización de los enfoques de Derechos Huma-

nos, Equidad de Género e Interculturalidad (MINSA, 2006b), reconoce el

derecho a tener racionalidades y visiones del mundo diferentes, y al trato

con respeto y atención a los derechos humanos de todas las personas. Es un

énfasis que involucra interacciones a considerar que van más allá de la con-

sulta médica.

Desde otra perspectiva, Oswaldo Salaverry (2010) propone que la in-

terculturalidad en salud se concrete en la formación de recursos humanos

en competencias culturales, recuperando así una perspectiva étnica de la en-

fermedad, la cual –según este autor– fue abandonada por la perspectiva tec-

nológica de la biomedicina iniciada en el siglo XIX. Veamos algunas expe-

riencias en las que se ha concretado este enfoque de capacitación para, des-

de allí, formular cuál –a nuestro parecer– es el que se requiere.

La formación en competencias culturales, originalmente introducida

en la currícula médica en los Estados Unidos en los años ochenta como una

respuesta a la diversidad y a la desigualdad cultural, y que estuvo dirigida a

sensibilizar a los profesionales de salud sobre diferencias étnicas, tiene algu-

nas limitaciones. En primer lugar, influye el contexto, porque es muy difícil

abrirse a una perspectiva no homogenizante cuando predomina una com-

prensión de cultura como identidad grupal, refrendada por la identificación

étnica producida para los censos y que solo considera a poblaciones en cin-

co bloques: 1) Afroamericanos, 2) Asiáticos-Americanos e Isleños del Pací-

fico, 4) Latino, Indio Americano, Nativo de Alaska y 5) Blanco. Estas cate-

gorías no reflejan la diversidad de la sociedad y confunden lengua, origen

28

geográfico, etnicidad y raza, existiendo una proporción creciente de pobla-

ción que no se reconoce en esa clasificación (Kirmayer, 2012, pp. 154-155).

En los censos en América Latina se propone la inclusión del enfoque étnico

a partir de la autoadscripción o autopertenencia que la persona declara, lo

que se ajusta a las normas internacionales de derechos humanos y tiene el

consenso de las organizaciones indígenas y afrodescendientes (Del Popolo

et al., 2009). Sin embargo, constituye una aproximación apresurada extender

este reconocimiento para identificar que determinados rasgos culturales de

estas poblaciones influyen en su comportamiento cual características fijas

que todos comparten.

En una segunda aproximación, los cursos que se dictan a profesionales

de salud en Estados Unidos, Canadá y Australia forman en competencias

culturales para corregir disparidades en la comunicación terapéutica y en la

entrega de servicios (Chin, 2008). La crítica a esta forma de capacitación

apunta a que se queda en informar sobre los diferentes grupos culturales,

sin abordar los elementos que subyacen a las disparidades de salud en la mis-

ma organización del sistema (Shaw & Armin, 2011). La recepción de esta

formación por los profesionales de salud consistía en obtener las capacida-

des necesarias para afrontar las barreras lingüísticas o el conocimiento acer-

ca de culturas específicas y sus ancestros (Betancourt, 2004). Todos estos

son aspectos importantes, pero aplicados de manera estandarizada podían

conducir a la generación de estereotipos o a sobre simplificaciones de la cul-

tura. Instruir en competencia cultural en estas experiencias muestra una

tendencia a uniformizar y no a diferenciar.

Para Arthur Kleinman (2006) esta formación reduce la cultura a una

capacidad técnica que se adquiere mediante entrenamiento y a su compren-

sión como sinónimo de etnicidad, nacionalidad y lenguaje, lo que postula

que los mexicanos, japoneses, chinos, etc. piensan de forma semejante se-

gún su específica clasificación étnica. Este autor apoya, más bien, un entre-

namiento y reconstrucción con las comunidades y con el paciente basán-

dose en sus modelos explicativos y dolencias. Perloff y sus colaboradores

(2006) recogen igualmente algunos cuestionamientos, ya que esta compe-

tencia se concibe como un resultado que se adquiere en determinado mo-

mento, quitándosele la connotación de proceso.



Las interacciones cotidianas en los servicios de salud dan cuenta de

procesos entrecruzados que comprenden aceptar momentáneamente las

diferencias culturales, o tolerarlas cuando nos confrontamos con una com-

prensión distinta a la propia; o en la tensión supone, también, un esfuerzo

por construir interpretaciones conjuntas acogedoras de ciudadanía. A esto

se añade que la interculturalidad cruza también las decisiones de gestión en

los servicios al establecer prioridades de atención a personas y poblaciones,

en la distribución de recursos financieros y logísticos, en el abastecimiento

de medicamentos o en destinar personal de salud que resuelva y facilite pro-

cesos.

A este respecto, Susan Shaw y Juli Armin (2011) critican que la percep-

ción de desigualdades sociales y económicas que subyacen a las desigualda-

des de salud se reduzca solamente a la interacción médico-paciente, que si

bien es un aspecto de encuentro central, requiere igualmente un necesario

cambio organizacional que apoye y facilite los procedimientos y recursos

que hacen posible una atención segura y responsable para toda la pobla-18

ción . El reconocimiento de que son necesarios medios materiales, así co-

mo capacitación y supervisión fue unánime en una reciente reunión en Re-

cife, Brasil, sobre recursos humanos en salud. En esta se convoca a trabajar

compartiendo la visión de que «todas las personas, en todas partes, tengan

acceso a un experto y motivado trabajador de salud dentro de un sólido sis-19

tema de salud» . Si bien es justo señalar la importancia de personal experto,

plantear que se requiere un sólido sistema de salud exige avanzar más pro-

fundamente hacia necesarios cambios organizacionales en la conducción de

la política de salud pública.

18 «Locating the source of health disparities in “cultural differences” rather than structural factors shifts our perceptions of broader social and economic inequalities at the root of health disparities to individual patients and physicians (…) While a vast array of techno-logies of CAHC [culturally appropriate health care] seek to promote the ethical self-fashioning of both physicians and health care systems, few of these transformations hold potential for transforming the larger structures of inequality underlying health disparities» (Shaw & Armin, 2011, pp. 256-257).

19 «All people, everywhere have access to a skilled, motivated health worker, within a robust health system.» WHO (2013), 3rd Global Forum on Human Resources for Health, 10-13 November. http://www.observatoriorh.org/?q=node/423

(Acceso: 20/12/2013).

30

Conclusiones

Me propuse, a partir de los avances conceptuales y prácticos en la reflexión

intercultural de la política educativa, releer cómo se ha ido desarrollando es-

ta perspectiva desde la política de salud en nuestro país, proceso que consi-

dero está aún en construcción.

La convocatoria realizada por el Ministerio de Salud en el año 2006 a

transversalizar los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e

Interculturalidad en todo el sistema de salud, sembró una semilla para la for-

mación de los profesionales de salud en valores cívicos como una perspec-

tiva integradora.

A continuación señalamos los siguientes aspectos que, a manera de

conclusión, abren también una perspectiva a nuevas exploraciones e inter-

venciones en la formación de los profesionales de salud.

1. La interculturalidad afirma que no existen ciudadanos de segunda cate-

goría, y nos hace permeables a cómo, en la diversidad, se recrean nuevas

condiciones de la vida moderna, y se defienden y concretan aspiraciones, así

como también posiciones y resistencias en la tensión, el conflicto o la bús-

queda de consensos para avanzar. Al mismo tiempo, implica reconocer que

como ciudadanos nos hemos apropiado de diversas manifestaciones y cos-

tumbres de las culturas que conforman el ethnos plural de nuestro país, as-

pecto que Juan Ansión llama «interculturalidad de hecho» (Ansión & Tubi-

no, 2007, p. 41). Resumiendo, la interculturalidad se plantea como vivencia

ciudadana, que dinamiza fuerzas y procesos múltiples en contextos especí-

ficos, atraviesa las relaciones sociales y, por tanto, a las instituciones públicas

y privadas, en el reconocimiento de la libertad, igualdad ante la ley y el dere-

cho a la diferencia.

2. Prácticas interculturales. En la respuesta a la pregunta sobre cómo hemos

concretado la aspiración de la interculturalidad en salud, las experiencias re-

latadas en los párrafos anteriores subrayan varios aspectos. En primer lugar,

en nuestro país es una realidad la existencia de sistemas de salud tradiciona-

les (Gonzales et al., 2010; Mathez-Stiefel et al., 2012; Medina-Ibañez & Sala-

verry, 2013). Las realidades que estos sistemas expresan dan cuenta de su



pluralidad. Es en este sentido que el intercambio de saberes debe ser visto

como una oportunidad de aprendizaje y mejora en el aporte conjunto.

En la adecuación cultural del parto y las casas maternas aún hacen falta

iniciativas que recojan las expectativas de la población, de forma tal que en

el encuentro con los servidores de salud se fortalezcan identidades y una éti-

ca cívica no solo de reconocimiento sino también de atención a sus necesi-

dades. Esto, indudablemente, no se logra con medidas como retirar a las

mujeres del Programa Juntos (transferencias monetarias condicionadas)

porque «no obedecen» (UNFPA, 2011, p. 26) o con multas aplicadas por au-

toridades locales que sancionan a las gestantes por no atender su parto en

un establecimiento de salud (Anderson, 2004, p. 134; UNFPA, 2011, p. 27).

Se precisan acuerdos sociales básicos para que las estrategias sean apropia-

das por las mujeres como oportunidades y recursos que atienden sus necesi-

dades y promueven sus derechos, que requieren ser cuidados y resguarda-

dos por las instituciones.

Desde el contacto y la valoración del cuerpo de la paciente, perspectiva

ética esencial en el cuidado de la salud, es necesario reformular la rutina del

examen vaginal. Se requieren formas de comunicación claras y sencillas

acerca de en qué momento es necesario un tacto vaginal, el cual debe ser rea-

lizado con el debido respeto a la intimidad de las mujeres. Solicitar permiso

y explicar en qué consiste la revisión ginecológica, resguardando el derecho

de la mujer a rehusarse si se siente muy adolorida, es un gesto que hace mu-

cho tiempo debió ser considerado en nuestro país como una reforma en la

práctica cotidiana en los servicios de atención a mujeres gestantes y en la la-

bor de parto.

Sostengo que formular estereotipos sobre otras personas es algo que

hacemos cotidianamente; es parte de nuestra primera y superficial aproxi-

mación. El problema surge cuando fijamos estos estereotipos y desde nues-

tro propio centrismo afirmamos que así se comportan todas las personas de

determinado grupo. En el caso de las gestantes, atender cómo éstas com-

prenden y viven su experiencia de gestación debe ser el centro de la aten-

ción. En lugar de disminuir a la persona por su bajo nivel de escolaridad o su

analfabetismo, el constatar esto tendría que llevarnos, por el contrario, a po-

32

ner más esmero en precisar nuestras explicaciones construyendo imágenes

claras para apoyar estos procesos, y no descartar a ese paciente porque no

puede comprender lo que señala el profesional.

Las experiencias de vida de las personas constituyen un «tejido simbó-20

lico», como expresa Victor Vich (2001) . Uno de los relatos mostró cómo

una médica «serumista» descartaba la interpretación del paciente acerca de

que su dolencia es producida por el chacho (Culqui et al., 2008). Esta actitud

estaba dirigida al propósito de resaltar el saber biomédico del profesional,

pero éste pierde la oportunidad de comprender e incorporar la interpreta-

ción del paciente en el tratamiento. Una actitud distinta podría tener conse-

cuencias inclusivas en el sentido de posibilitar una reconstrucción de la con-

sulta como un espacio de encuentro, como también la generación de satis-

facción, adherencia e integralidad en el proceso de sanación. En otra expe-

riencia, aceptar la participación de una madre en la auscultación clínica que

la médica realiza a su hija con la jubeada del cuy, evidencia procesos que se

van depurando en este reconocimiento que acoge otras intervenciones para

lograr entendimientos, evitar imposiciones y recrear la relación intercul-

tural.

3. Formación: ¿en competencias culturales o en competencias cívicas? Considero ne-

cesario que nos involucremos en una dinámica de reconocimiento y exten-

sión de la ciudadanía, que incluye los aspectos culturales, pero con el acento

puesto en las condiciones organizacionales y de gestión para obtener resul-

tados no solo clínicos, sino que generen igualdad, inclusión e integración de

saberes en los contextos específicos de la acción del profesional en salud. Se

requiere, asímismo, dar cuenta de lo que se hace, sin disminuir a otros ciuda-

danos. Como profesionales no podemos dejarnos disminuir con acciones

arbitrarias, y para esto debemos tener voz y producir evidencias de logros y

limitaciones que informen a los que ostentan poder.


20 «Hoy en día ya no se llama cultura a cualquier conjunto de prácticas autonombradas co-mo “superiores”, sino que más bien se ha pasado a entender esta categoría como un “te-jido simbólico” y una dimensión afectiva y práctica que, junto con las formas económi-cas, configura nuestra vida social a partir de la estructuración de relaciones materiales y pulsiones imaginarias» (Vich, 2001, p. 2).


El quehacer profesional supone ofrecer el trato que a los profesionales

mismos nos gustaría que nos ofrezcan, enfrentar situaciones, procesarlas y

aprender de ellas develando las condiciones evitables e injustamente invisi-

bilizadas que influyen en los procesos de salud. Es un «aprendizaje gradual,

de ensayo y error, aprendiendo haciendo» (Dahlgren, 2006, p. 273). Sabe-

mos que este quehacer no solo es sectorial respecto a los condicionamien-

tos sociales de la salud, sino que está determinado por las intervenciones de-

sarrolladas por otros sectores y sus efectos sobre la organización del sistema

sanitario, los cuales requieren otro procedimiento de acción coordinada.

Sin embargo, esto no excluye que desde nuestro posicionamiento en salud

podamos resignificar en la esfera pública los encuentros y desencuentros in-

terculturales diversos y enriquecer nuestra vida cívica en sociedad como ciu-

dadanas y ciudadanos de nuestro país; y para esto no debemos dejar de apre-

ciar los antagonismos que se presentan en esta comunicación, porque pode-

mos no llegar a entendimientos sobre lo que es posible hacer, lo que moti-

vará, por tanto, delimitar otro tipo de prácticas, además de las comunicativas

(Dalhgren, 2006, p. 281).

Incidir en esta convivencia refirmando en nuestro quehacer de salud

los valores cívicos y democráticos que las resguarden, representen y legiti-

men, no solo implica desarrollos personales como sujetos, sino el aprendi-

zaje en la práctica misma, que plantea darle contenido a las diversas acciones

de cuidado. Entre éstas se encuentra evaluar crítica y autocríticamente nues-

tra propia vivencia en un contexto intercultural, la capacidad de liderar, dise-

ñar y proponer acciones que logren mejoras sustantivas, y trabajar en con-

junto con actores ubicados en los contextos específicos de la acción sani-

taria.

En este sentido, propongo una formación en competencias cívicas

que orienten respuestas integradas en nuestras intervenciones. Las agendas

que proponen «Profesionales de la Salud para el Nuevo Siglo» (Frenk, Chen,

Bhuta et al., 2011) y la Tercera Reunión Global sobre Recursos Humanos en

Salud de Recife, Brasil (2013) son ambiciosas, pero ambas convergen en la

promoción de un profesional de salud inmerso en acciones transformativas

de las dinámicas de nuestras sociedades.

34

Anexo

Médicos(as) de universidades de Junín y Lima entrevistados en el 2008

Código Universidad EdadPuesto de Salud (PS) /Centro de Salud (CS)

Cate-goría

Distrito / ProvinciaAlti-tud

(m.s.n.m.)

Mdco1

Mdco2

Mdca3

Mdca4

Mdco5

Mdco6

Mdca7

Mdca8

Mdca9

Universidad nacional – Junín

Universidad privada – Junín

Universidad nacional – Junín

Universidad privada – Junín

Universidad nacional – Lima



Universidad privada – Lima


26

26

28

26

29

25

25

26

24

CS zona periurbana

PS en el valle

PS zona de sierra

CS zona periurbana

CS en selva

PS zona semirural

PS en sierra

PS en el valle

PS en ceja de selva

iI-4

iiI-2

I-2

iiiI-3

I-4

I-3

I-2

I-2

I-2

Chilca, Huancayo

Ingenio, Concepción

Comas, Concepción

Tambo, Huancayo

Pangoa, Satipo

Sapallanga, Huancayo

Yanacancha, Chupaca

Matahuasi, Concepción

Pariahuanca, Huancayo

3,249

3,249

3,800

3,249

762

3,249

4,200

3,249

2,070

i I-4: Establecimiento de salud que brinda atención ambulatoria con internamiento de corta estancia, principalmente mater-no-perinatal. Cuenta con médico, técnico de enfermería o sanitario, técnico de farmacia, enfermera u obstetriz y odontólo-go. También puede contar con especialidades básicas, técnicos en radiología y otros, centro de laboratorio clínico básico, far-macia, botiquín, consulta especializada, sala de partos y atenciones integrales según etapas de vida.

ii I-2: Brinda atención integral con énfasis en promoción y prevención; atención de daños de mediana complejidad; funciones de salud comunitaria, salud ambiental, recuperación, botiquín; con médico, técnico de enfermería o sanitario, enfermera u obstetriz; atenciones integrales según etapas de vida.

iii I-3: Brinda atención integral ambulatoria médica con énfasis en promoción de riesgos y daños, sin internamiento; con médi-co, técnico de enfermería o sanitario, técnico de farmacia, de laboratorio, enfermera u obstetriz y odontólogo; promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y gerencia; atenciones integrales según etapas de vida.

Fuente: Elaboración propia.



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41

2Rubén Espinoza Carrillo3Roberto López Linares

41Escenario internacional del acceso a los

1medicamentos

4El medicamento es la tecnología médica más utilizada para enfrentar los

problemas de salud de las personas. Su uso ha prolongado y mejorado la ca-

lidad de vida, y ha contribuido a evitar o reducir el sufrimiento. Sin embargo,

también es una fuente importante de gasto, a veces oneroso, para los siste-

mas de salud y las familias, generándose problemas de sostenibilidad finan-

ciera y de inequidad en la atención.5La salud es universalmente reconocida como un derecho humano y

constituye un pilar fundamental para el desarrollo y la lucha contra la pobre-

za. El acceso a medicamentos es uno de los cinco indicadores clave para de-6terminar el cumplimiento del derecho a la salud y es considerado como par-

te de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En la actualidad, incrementar

el acceso a medicamentos esenciales se ha convertido en uno de los princi-7

pales desafíos para los estados y para la salud global (Green, 2010) .

1 El presente trabajo es parte del informe final de la consultoría «Propuesta de una agenda nacional para el acceso universal a medicamentos», financiada por Open Society Foundations.

2 Médico cirujano y magíster en Administración de Salud. Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail: [email protected]

3 Director de Acción Internacional para la Salud. E-mail: [email protected] 4 En el presente documento definimos medicamento en los mismos términos que la Ley

N° 29459, Ley de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sani-tarios, que en su Artículo 4° define «Producto farmacéutico».

5 Declaración Universal de los Derechos Humanos. Art. 25.1.6 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Art 12.2. Los indi-

cadores para comprobar el cumplimiento del ejercicio al derecho a la salud correspon-den a cinco áreas que usualmente se ven sujetas a discriminación e inequidad: a) salud sexual y reproductiva; b) cuidados de salud y mortalidad infantil; c) entorno ocupacional y natural; d) prevención, tratamiento y control de enfermedades; y e) acceso a servicios de salud y a medicamentos esenciales (Hogerzeil & Mirza, 2011).

7 En el Perú, la Constitución Política reconoce en sus artículos 7° y 9° el derecho de las personas a la protección de su salud y la competencia del Estado para determinar la polí-

42

El medicamento y el mercado farmacéutico tienen características muy

particulares. De una parte, el medicamento es considerado como bien social

o como bien económico, dependiendo de los intereses de quien lo analiza.

Para los productores, comercializadores e instituciones públicas o privadas

vinculadas al sector productivo, el medicamento es un bien económico; pa-

ra las personas e instituciones vinculadas a los sectores sociales, el medica-

mento es un bien social; y para la población es lo que marca la diferencia en-

tre la vida, la discapacidad o la muerte.

Desde el punto de vista de la salud pública el medicamento es conside-

rado, por un lado, como un bien social con alta externalidad positiva, lo que

quiere decir que provoca un gran beneficio para quien lo consume y para su

entorno, siempre y cuando el consumo se dé apropiadamente. Por otro la-

do, puede tener alta externalidad negativa, que se expresa en discapacidad o

muerte, en caso que no sea accesible. Es por ello que todas las políticas de

medicamentos consideran al acceso como uno de sus pilares (MINSA, 82004) .

Aunque se acepta que la Declaración Universal de los Derechos Hu-

manos reconoce derechos en los individuos y genera obligaciones para los

estados, dentro de las cuales podría señalarse el acceso a los medicamentos

esenciales, existen propuestas específicas que plantean la responsabilidad

de los productores farmacéuticos y otras partes involucradas en el acceso li-

mitado a los medicamentos esenciales y, por lo tanto, el rol activo que pue-

den jugar en la solución del problema (Hunt & Khosla, 2010; Gruskin,

2010; Lee & Hunt, 2012; Ritter, 2010).

Crecimiento del gasto farmacéutico

El mercado farmacéutico es uno de los mercados de mayor dinamismo. Pe-

se a la crisis financiera internacional del 2008, su crecimiento en valores no


tica nacional de salud. En la Política Nacional de Medicamentos (MINSA, 2004), el pri-mer lineamiento, «Acceso universal a los medicamentos esenciales», tiene como objeti-vo: «Asegurar el acceso universal a los medicamentos esenciales como componente fun-damental de la atención integral en salud».

8 En la actualidad, más de cien países tienen una política nacional de medicamentos (Hogerzeil, 2006).

43E s c e n a r i o i n t e r n a c i o n a l d e l a c c e s o a l o s m e d i c a m e n t o s

se modificó, alcanzando para el año 2011 la cifra de 925,000 millones de dó-

lares, con una tendencia al ascenso (Tarragona, 2013). El constante creci-

miento en valores de la industria farmacéutica ocurre en un mercado que los

economistas califican como imperfecto y caracterizado por lo siguiente:

Demanda inducida. Quien decide el consumo de un medicamento no

es el interesado sino una tercera persona que con frecuencia es influida

por campañas publicitarias que orientan su decisión.

Productores y comercializadores destinan importantes sumas de dine-

ro a campañas publicitarias dirigidas a «fidelizar» a los prescriptores,

dispensadores y consumidores, y a lobbies en los círculos políticos.

Segmentación del mercado farmacéutico en distintos grupos o sub

grupos terapéuticos, con diferentes estrategias comerciales: alta com-

petencia, monopolios, oligopolios.

Gran asimetría en la información a favor de los productores y comer-

cializadores de medicamentos.

Inexistencia de una relación precio – costo de producción, debido a que

no hay transparencia en los costos de producción ni en los costos de co-

mercialización, lo que se expresa en precios diferentes para un mismo

producto según la región, el país o incluso al interior de un mismo país.

Investigación impulsada por las ganancias potenciales que puede gene-

rar una nueva droga, lo que ocasiona que existan enfermedades, usual-

mente relacionadas a la pobreza, que han mantenido casi el mismo arse-

nal terapéutico durante décadas.

Innovación farmacéutica en descenso, lo que impulsa a las empresas a

mantener sus márgenes de utilidad a través de la creación de nuevos de-

rechos de exclusividad o la extensión de los ya existentes.

Estas características constituyen los mayores obstáculos para el acceso

a los medicamentos. Miles de millones de personas en el mundo no tienen

acceso continuo a medicamentos esenciales. El acceso a los medicamentos

se caracteriza por su gran inequidad. El 78.5% del gasto mundial en medica-

mentos corresponde a los consumos realizados por el 16% de la población,

asociado al sector con mayores ingresos económicos, mientras que las per-

sonas más pobres, que constituyen el 17.6% de la población y el sector con

44

mayores necesidades de salud, representan solo el 1% del gasto mundial en

medicamentos. El gasto per cápita en medicamentos en los países de bajos

ingresos es de US$ 7.61, mientras que en los países de altos ingresos es de

US$ 431.6 (Lu et al., 2011).

Entre 1995 y 2006 el gasto per cápita en medicamentos se incrementó

en 50% en todos los países con la excepción de aquellos de renta baja. El

mayor incremento se ha observado en los países de renta media, como el

Perú (Lu et al., 2011). El gasto per cápita público y privado ha tenido una

evolución diferente dependiendo del nivel de renta de los países. De acuer-

do a la información de la base de datos de las Cuentas Nacionales de Salud

que administra la Organización Mundial de la Salud (OMS), a lo largo del

período 1996 – 2006, en los países de renta alta, se viene consolidando el

gasto per cápita de fuente pública, mientras que en los países restantes se

consolida el gasto en medicamentos de fuente privada.

Listas de medicamentos esenciales

Desde 1970, la OMS tiene la misión de promover y asistir técnicamente a los

gobiernos de los países miembros en la formulación e implementación de

políticas nacionales de medicamentos basadas en el acceso universal y la 9promoción del uso racional de medicamentos esenciales . La OMS es una

de las agencias internacionales más activas en su cooperación con los go-

biernos. El concepto de medicamento esencial, implementado a través del

Programa de Medicamentos Esenciales, que opera desde 1977, es una estra-

tegia que ha sido adoptada por la mayoría de los países del mundo. Hacia

fines del 2012, más de 150 países contaban con una lista nacional de medica-


9 Desde el 2002, la definición de medicamento esencial es la siguiente: «Aquellos que satis-facen las necesidades de salud prioritarias de la población. Se seleccionan teniendo debi-damente en cuenta la importancia de la salud pública, la evidencia sobre la eficacia y la se-guridad, y la relación costo-eficacia. Medicamentos esenciales deben estar disponibles en el contexto de los sistemas de salud en todo momento en las cantidades adecuadas, en las formas farmacéuticas apropiadas, con garantía de calidad e información adecuada, y a un precio que el individuo y la comunidad puedan pagar. La aplicación del concepto de medicamentos esenciales tiene la intención de ser flexible y adaptable a muchas situacio-nes diferentes; la decisión de cuáles son exactamente los medicamentos que se conside-ren esenciales permanece como una responsabilidad a nivel nacional» (WHO, 2002).


10mentos esenciales , y más de 100 países han aprobado una política nacional

de medicamentos (Hogerzeil, 2006; Van den Ham, Bero & Laing, 2011).

Acuerdos comerciales y acceso a medicamentos

Los acuerdos comerciales internacionales han adquirido gran importancia

para el acceso a los medicamentos esenciales. La Organización Mundial del 11

Comercio (OMC) administra el Acuerdo sobre Aspectos de los Derechos 12

de la Propiedad Intelectual Relacionados al Comercio (ADPIC) , que pue-

de poner en riesgo las posibilidades de acceso a los medicamentos esencia-

les, especialmente para las poblaciones de los países en desarrollo, por sus

probables efectos negativos en las siguientes áreas: a) transferencia de tec-

nología; b) capacidad de producción local; y c) precios de los medicamen-

tos, por los abusos a que puede dar lugar la posición monopólica de las em-

presas farmacéuticas innovadoras.

La reunión ministerial de la OMC en Doha, Qatar, en noviembre del

2001, que contó con la participación de representantes de 142 países, fue

antecedida por un intenso debate acerca de la necesidad de revisar el 13ADPIC . Dicha reunión concluyó con una resolución que reconoce el de-

10 La elaboración de listas de medicamentos esenciales ha tenido una evolución positiva. Desde el 2009 se han incluido formulaciones y presentaciones para niños, y se han elabo-rado listas complementarias de medicamentos esenciales que serán utilizados para en-fermedades específicas y en establecimientos de salud especializados. En el proceso de elaboración de la lista de medicamentos se recomienda a los países considerar criterios como: evidencias científicas, costo efectividad de las drogas, transparencia, y declaración de conflicto de interés de los miembros del comité responsable.

11 La OMC se ocupa de las normas del comercio entre los países. Entró en funciona-miento en 1995, y sus objetivos son promover: a) la no discriminación; b) la liberaliza-ción progresiva de los obstáculos al comercio; c) la previsibilidad y transparencia de las políticas; d) la competencia; y e) disposiciones especiales para países en desarrollo. Hasta marzo del 2013, la OMC tenía 159 países miembros.

12 El ADPIC establece estándares mínimos de protección y fortalecimiento de la propie-dad intelectual para los miembros de la OMC. Exige la protección mediante patente para todos los inventos de productos y procedimientos, con una duración mínima de 20 años, desde la fecha de solicitud original.

13 La reunión fue precedida por tres eventos relevantes para la salud pública y los derechos de propiedad intelectual de las compañías farmacéuticas: los ataques bioterroristas con Ántrax en los EEUU y la patente de Ciprofloxacino; la demanda de 37 compañías farma-céuticas al gobierno de Sudáfrica por su decisión de optar por medicamentos genéricos para el tratamiento de personas con VIH/SIDA; y las tensas relaciones entre el gobierno de Brasil y una compañía farmacéutica por un medicamento patentado para el trata-miento del VIH/SIDA que tenía precios alejados del alcance del programa nacional bra-sileño de control del VIH.

46

14recho de los países a proteger la salud pública , lo cual da a los países en de-

sarrollo la posibilidad efectiva de salvaguardar sus intereses sanitarios me-15 16

diante el uso de importaciones paralelas y licencias obligatorias , así como

la determinación de las circunstancias en las cuales éstas se aplican.

El interés por mejorar las políticas públicas globales y la preocupación

por las repercusiones negativas que puede tener la aplicación de los dere-

chos de propiedad intelectual en el acceso a los medicamentos, han propi-

ciado la cooperación entre tres instituciones internacionales con mandatos

diferentes pero relacionados con el tema de propiedad intelectual. Estas

instituciones son la OMS, la OMC y la Organización Mundial de Propiedad

Intelectual (OMPI) (WHO, WIPO & WTO, 2012). Asimismo, la OMC

coopera con la OMS respecto a diversas cuestiones relativas al comercio y la

salud. Como parte de este proceso de colaboración, la OMS tiene la condi-

ción de observadora en los comités de Obstáculos Técnicos al Comercio y

Medidas Sanitarias y Fitosanitarias, en el Consejo de los ADPIC y en el Con-

sejo del Comercio de Servicios.

En los últimos 12 años se han intensificado los acuerdos comerciales

internacionales, bilaterales y subregionales, principalmente impulsados por 17

los Estados Unidos . Estos acuerdos tienen como marco de referencia a los

ADPIC, pero estos son considerados como el estándar mínimo, de modo

que las expectativas de los países desarrollados, y en particular de los Esta-

dos Unidos, en materia de propiedad intelectual, y recientemente en otros

temas como inversiones, superan los estándares establecidos en los


14 ADPIC, art. 8.1: «En la formulación o enmienda de sus leyes y regulaciones nacionales, los países pueden adoptar las medidas necesarias para proteger la salud pública y la nutri-ción y promover el interés público en sectores de vital importancia para su desarrollo so-cioeconómico y tecnológico, considerando que tales medidas son consistentes con las disposiciones de este Acuerdo».

15 «Importaciones paralelas» se refiere a la posibilidad de que un gobierno pueda importar medicamentos innovadores por razones sanitarias, sin el permiso del fabricante, ya que se considera que éste no tiene control sobre su producto una vez puesto en el mercado. Estas importaciones se dan cuando se comprueba que existen diferencias sustanciales en el precio de un mismo bien en diferentes mercados.

16 «Licencias obligatorias» se refiere a la decisión que puede tomar un gobierno, por razo-nes sanitarias, de autorizar la producción de medicamentos cuyas patentes aún se en-cuentren vigentes a otros productores que no son los titulares de las patentes.

17 Actualmente, Estados Unidos tiene vigentes acuerdos de libre comercio con 20 países. Ver www.ustr.gov/trade-agreements/free-trade-agreements (Acceso: 6/8/2013).


18ADPIC , ocasionando perjuicios a la salud pública y al acceso a los medica-19mentos esenciales .

El acceso a medicamentos esenciales y los derechos de propiedad inte-

lectual son materia de debate también en otros espacios. Existen ejemplos

de acciones que gobiernos de países desarrollados implementan para hacer

prevalecer los derechos de los titulares de las patentes farmacéuticas, pese a

que esto perjudica el acceso a los medicamentos. Tal es el caso de los deco-

misos de medicamentos genéricos en tránsito en el puerto de Ámsterdam,

aduciéndose infracción a la normatividad europea de comercio transfronte-

rizo; o los reportes anuales de la Oficina de Comercio de los Estados Uni-

dos (USTR) respecto al cumplimiento de los estándares de propiedad inte-

lectual por parte de los países, particularmente países en vías de desarrollo y

de Europa del Este, y el riesgo que supone ser considerado infractor.

Gastos y salud

Los medicamentos son un rubro importante del gasto en salud. Dadas las

características del mercado farmacéutico, puede resultar un gasto muy one-

roso para las familias y los gobiernos. Existe abundante información que

documenta el impacto económico que tienen los medicamentos y las medi-

das de política para hacer frente a este problema (Cameron et al., 2011; Es-20pin & Rovira, 2007; OECD, 2008; PAHO, 2010; Schulz, 2000) . En los paí-

ses en los que la mayor parte del gasto en medicamentos es financiado con

pagos del bolsillo, que son mayoritariamente países pertenecientes a las ca-

18 En la diferentes negociaciones bilaterales o regionales que ha sostenido Estados Unidos alrededor del mundo, sus planteamientos en materia de propiedad intelectual han sido: prórroga del período de vigencia de la patente, en caso que las autoridades nacionales competentes en patentes o en autorización sanitaria se excediesen más allá de un plazo determinado en otorgar la patente o la autorización sanitaria solicitada; condicionamien-to de la autorización sanitaria a la existencia de una patente farmacéutica; patentes de se-gundo uso para productos farmacéuticos; patentes para métodos terapéuticos y diag-nósticos; patentes para plantas y animales; y reemplazo del criterio de patentabilidad de la «aplicación industrial» por el de «utilidad».

19 Existe gran interés de parte de las corporaciones farmacéuticas por obtener períodos de exclusividad para los medicamentos de origen biológico en los mismos términos apro-bados en la legislación americana, es decir, 12 años de protección. Este es uno de los te-mas de mayor interés para los Estados Unidos en la actual negociación de un tratado de libre comercio con un grupo de países de Asia–Pacífico (TPPA por sus siglas en inglés).

20 Véase también: www.msfaccess.org (Acceso: 3/7/2013).

48

tegorías de renta media y baja, las personas y las familias se encuentran en

una posición muy vulnerable desde el punto de vista financiero.

Existe una gran dispersión en los precios de los medicamentos. El pre-

cio del tratamiento de una infección respiratoria aguda (según estudios rea-

lizados con una metodología estandarizada por la OMS y Health Action In-

ternational – HAI) puede oscilar desde menos del valor de un día hasta 12

días de trabajo para un empleado que gana el salario mínimo en el Perú, o

equivalentemente, entre tres y 426 días de trabajo para un empleado que ga-

na el salario mínimo en Armenia, dependiendo del uso de medicamentos

originales o genéricos. Una situación similar se observa en el tratamiento de

enfermedades crónicas. El acceso se complica más cuando se incluye como 21

variable en el análisis a los llamados medicamentos de alto costo . Estos

medicamentos comparten las siguientes características: a) utilidad en enfer-

medades con riesgo de muerte; b) utilidad en enfermedades con alta reper-

cusión social; c) en algunos casos, la población beneficiaria es reducida; y d)

representan una alta carga financiera en los presupuestos institucionales o

familiares.

Parte de estos medicamentos son de origen biológico y se utilizan en

enfermedades neoplásicas, como inmuno estimulantes en el tratamiento de

la degeneración macular, entre otras aplicaciones. Adicionalmente, muchos

de estos productos tienen patentes vigentes, se benefician de una agresiva y

costosa campaña de marketing y no todos tienen eficacia terapéutica de-22mostrada . En el caso de los medicamentos de origen biológico, éstos tie-

nen un nicho muy importante en los negocios farmacéuticos (Rodríguez

Bernate, 2011), y ahí reside el interés de las empresas en conseguir nuevos y

mayores niveles de protección para los derechos de propiedad intelectual;

por ejemplo, se busca protección a los datos de prueba a través de acuerdos 23comerciales .


21 Aunque se le reconoce como un problema emergente en el financiamiento de la atención de salud, aun no existe una definición consensuada de «medicamento de alto costo».

22 Al respecto, en relación con los medicamentos oncológicos, se recomienda revisar los informes técnicos que sustentan la elaboración de la lista complementaria al «Petitorio nacional único de medicamentos esenciales» del Perú. www.digemid.minsa.gob.pe (Acceso: 3/7/2014).

23 Ver «Submission of Information or Evidence Concerning the Safety or Efficacy of a New Pharmaceutical Product». https://wikileaks.org/tpp/#QQE16

(Acceso: 3/7/2014).


Innovación y salud pública

La innovación es otro elemento que puede facilitar o retardar el acceso a los

medicamentos. En el campo farmacéutico, varios informes dan cuenta de

una disminución en la innovación, debido a que los productores se orientan

a promocionar y presentar como novedades a medicamentos considerados

como me too, o fármacos con modificaciones menores de principios activos

ya existentes y con poco valor terapéutico con respecto al producto que ya

está en el mercado. La campaña mundial de Médicos Sin Fronteras por el

Acceso a Medicamentos Esenciales ha puesto en primer plano la dramática

situación de la innovación terapéutica para las llamadas enfermedades olvi-

dadas que afectan a cientos de millones de personas en los países en vías de

desarrollo.

En el período 1975–1999, ingresaron al mercado mundial 1,393 nue-

vas entidades químicas de las cuales solo 13 estuvieron destinadas al trata-

miento de enfermedades tropicales y tres a la tuberculosis (Trouiller, 2002).

Este patrón se repite para el período 2000–2011, en el cual se aprobaron

336 nuevas entidades químicas, de las cuales solo cuatro correspondían a

enfermedades olvidadas, tres a la malaria y ninguna a la tuberculosis. De los

150,000 ensayos clínicos realizados en el 2011, solo el 1.5% de ellos estaban

destinados a enfermedades olvidadas (Pedrique, 2013).

Respecto a la innovación en medicamentos y su importancia para aten-

der problemas de salud pública de los países en vías de desarrollo, existe po-

co o ningún incentivo. En la actualidad existe creciente conciencia del he-

cho de que la innovación farmacéutica no puede ni debe darse sin permitir

que la población que la necesita pueda acceder a dichas invenciones. Sin em-

bargo, la mayor parte de la innovación farmacéutica está impulsada por la

rentabilidad que puede producir.

Judicialización del acceso a los tratamientos

El aumento de la judicialización del acceso a los tratamientos es otro aspec-

to de creciente preocupación. Los datos de Brasil y Colombia (Rodríguez

Bernate, 2011) indican que las instituciones públicas de salud destinan cada

vez mayores recursos a atender órdenes judiciales que no siempre tienen

50

una base en evidencias científicas. Por ejemplo, solo el Estado de San Pablo

en Brasil destinó casi 30 millones de dólares a órdenes de jueces para medi-

camentos en muchos casos de alto costo y que no estaban aún en el mercado

brasileño.

Estrategias para mejorar el acceso a medicamentos

Los gobiernos alrededor del mundo están implementando estrategias para

mejorar el acceso a los medicamentos esenciales. Entre ellas podemos men-

cionar:

a) Uso de petitorios nacionales de medicamentos esenciales y listas com-

plementarias de medicamentos para uso en establecimientos de salud

especializados, basados en las recomendaciones del Programa de Medi-

camentos Esenciales de la OMS, como en el caso del Perú.

b) Fortalecimiento del uso racional de medicamentos con la conformación

de comités fármaco-terapéuticos y el uso de protocolos y guías clínicas.

c) Compras regionales o sub regionales de antiretrovirales, como las orga-

nizadas por los países de la Comunidad Andina, países del MERCO-

SUR y México.

d) Implementación de políticas de medicamentos genéricos y medidas pro

competencia, realizada en Argentina, Colombia y Brasil.

e) Implementación de políticas de regulación de precios, como ocurre en

países de la OCDE (Australia, España y Canadá) y de Sudamérica (Brasil

y Colombia), a través de la promoción de medicamentos genéricos, el

uso de precios internacionales de referencia para las compras, el estable-

cimiento de límites para los reembolsos y la fijación directa de precios

para productos patentados, como se aplica en Canadá y México.

f) Uso de la salvaguardas consideradas en los ADPIC, licencias obligato-24

rias e importaciones paralelas, y de la Excepción Bolar , como ha ocurri-

do en Canadá, Brasil, Tailandia y en varios países africanos.


24 La Excepción Bolar consiste en la posibilidad de adelantar los trámites necesarios para comercializar un producto farmacéutico genérico a partir de un principio activo original protegido mediante patente, al momento de la expiración de ésta.


g) Contratos de riesgo compartido para el uso de medicamentos de alto

costo, que se vienen aplicando en Australia y España.

h) Anuencia previa de parte de la autoridad nacional de medicamentos para

asegurar la calidad de las patentes farmacéuticas otorgadas, como ocurre

en Brasil.

i) Uso de la capacidad oligopsónica del Estado a través de compras con-

juntas sumando los requerimientos de las diversas instituciones públi-

cas, como ocurre en Chile y Perú.

Asimismo, cada vez es más aceptado que la innovación está relaciona-

da con el acceso a los medicamentos, que no son conceptos diferentes, y que

ambos deben beneficiar a las poblaciones de menores recursos y atender sus

necesidades de salud.

A nivel global se está avanzando en un acuerdo mundial, con auspicio

de la OMS, para modificar el esquema de investigación y desarrollo actual

por uno que se ajuste a las necesidades de salud de todos los países y sea

atractivo para los inversionistas. En ese sentido, la Asamblea Mundial de la

Salud ha aprobado varias resoluciones e informes con propuestas especí-25ficas para políticas públicas globales sobre investigación y desarrollo .

En conclusión, el escenario internacional en el acceso a los medica-

mentos esenciales es complejo, dinámico e involucra grandes intereses eco-

nómicos y sanitarios. Los gobiernos de todo el mundo están en la obliga-

ción de diseñar e implementar estrategias que aseguren un acceso equitativo

y sostenible a los medicamentos esenciales para las personas que lo requie-

ran, y las agencias de cooperación internacional y las organizaciones multi-

laterales deben orientar sus políticas institucionales teniendo en cuenta los

derechos humanos en salud; en ese sentido, existen varias experiencias exi-

tosas alrededor del mundo y en el Perú que necesitan ser ampliadas y forta-

lecidas. Una condición fundamental para ello es la decisión política de la

Autoridad de Salud y del gobierno de turno.

25 OMS. Resoluciones WHA63.28; WHA61.21; WHA59.24 y WHA56.27.

52


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55mHealth: una nueva herramienta para la salud pública

2Ernesto Gozzer

La salud pública, en tanto campo multidisciplinario y espacio para la acción

que busca entender y plantear intervenciones para mejorar la salud de las

poblaciones, evoluciona permanentemente al igual que las sociedades. Pro-

cesos como el de la globalización suponen nuevos enfoques de análisis en

los que la internacionalización de los riesgos a partir del desarrollo creciente

del transporte y las comunicaciones hace posible que algunas enfermeda-

des, como las transmisibles, pero no solo ellas, puedan aparecer en pocas

horas en uno y otro lado del planeta. También las dolencias crónicas se in-

crementan con los cambios en los patrones de vida que se potencian con la

acelerada urbanización de nuestros países. Por otro lado, la salud se ha con-

vertido en un asunto internacional en el que las negociaciones derivadas de

los acuerdos comerciales pueden tener impacto sobre el acceso de la pobla-

ción a los medicamentos, equipos médicos o servicios de salud. En las últi-

mas dos décadas, con el crecimiento exponencial del acceso a las telecomu-

nicaciones, se ha abierto un espacio para el desarrollo de nuevos modelos y

estrategias que permiten el acceso a los servicios de manera remota y en

tiempo real. Este campo –que a su vez puede considerarse como un instru-

mento para la acción en salud pública–, en el que convergen las tecnologías

de información y comunicación (TIC), la salud pública, la medicina, los

operadores de telecomunicaciones y las empresas públicas y privadas, se de-

nomina telesalud.

1 Trabajo adaptado de informes parciales que corresponden a dos consultorías encarga-das al autor por el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud del Perú - PARSALUD II y el Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN).

2 Médico cirujano, magíster en Salud Pública. Profesor asociado del Departamento Acadé-mico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail: [email protected]

Experiencias, nuevos 1modelos y retos en el Perú

56

En este nuevo campo, o «nueva industria» –como le llaman en inglés–,

se requiere del trabajo multidisciplinario de profesionales de la salud, inge-

nieros de sistemas y de telecomunicaciones, administradores, especialistas

en marketing, ingenieros industriales, estadísticos, informáticos, gestores de

proyectos, diseñadores, abogados, educadores y otros. Se trata de un área de

rápida y cambiante evolución en la que incluso las denominaciones van mo-

dificándose de un año a otro. Organizaciones que monitorean el desarrollo

de sectores emergentes, como Juniper, señalan que para el año 2018 el nú-

mero de usuarios de aplicaciones móviles para la salud será seis veces mayor

que en el 2013, y estiman que en ese año el gasto en este campo ascenderá a

cerca de 21 mil millones de dólares, solo en los Estados Unidos.

La aparición de telesalud, y dentro de esta de mHealth, o el uso de tec-

nologías móviles para atención integral de salud, plantea un cambio en el

paradigma de la atención. Hasta antes de la expansión del uso de TIC en sa-

lud, las personas que al enfermarse se convertían en pacientes tenían –y tie-

nen aún– que acercarse a los servicios de salud. Ahora se está empezando a

producir, en muchos casos, todo lo contrario: los servicios pueden ir o van a

donde vive, trabaja o se encuentra momentáneamente una persona que ne-

cesita atención. Esto no solo se aplica a la recuperación de la salud, sino

también a las intervenciones orientadas a la promoción de estilos de vida sa-

ludables, prevención de daños y riesgos y a la detección precoz. Es decir,

quienes trabajan para mejorar la salud pública tienen ahora una nueva herra-

mienta –no un fin en sí mismo–: la telesalud.

El Perú es un país que viene creciendo económicamente por encima

del 6% anual. No obstante, existen todavía grandes desafíos relacionados

con las brechas entre diferentes partes del país, y entre grupos sociales den-

tro de las distintas regiones, por una cobertura aún insuficiente de servicios

sociales como salud y educación. La telesalud se plantea como una herra-

mienta adicional que complementa los esfuerzos que realizan las institucio-

nes de salud para mejorar la cobertura y calidad de sus servicios con el fin de

mejorar los resultados en salud.

Desde 1879, en que una carta publicada en la revista The Lancet pre-

sentó la consulta telefónica de un niño con sospecha de tener crup como uno

de los primeros casos de telesalud registrados (The Lancet, 1879), las TIC


57m H e a l t h : u n a n u e v a h e r r a m i e n t a p a r a l a s a l u d p ú b l i c a

han avanzado mucho en términos de funciones que permiten la realización

de una serie de intervenciones a distancia. En las últimas dos décadas, con la

difusión de internet y desde hace una década con el acceso creciente a la te-

lefonía móvil, han aparecido nuevas herramientas que, como mHealth, faci-

litan el manejo de casos de salud individual y colectiva.

Al principio se pensó que el uso de las TIC para desarrollar servicios de

telemedicina o telesalud, en las que se conectan los centros consultores que

cuentan con especialistas con centros consultantes que pueden o no tener

especialistas, iba a servir solo a poblaciones rurales. Sin embargo, su uso se

ha expandido a todo tipo de poblaciones creando un movimiento sin prece-

dentes para facilitar las intervenciones en salud individual y colectiva. Algo

parecido ocurrió con las primeras aplicaciones de tecnología móvil (m-

Health), pero en los últimos años se observa un creciente uso de estas tec-

nologías en zonas urbanas.

Conceptos

De acuerdo con la Sociedad Americana de Telemedicina, «tanto telemedici-

na como telesalud describen el uso de información médica que se intercam-

bia de un lugar a otro para mejorar la salud de los pacientes. Sin embargo, la

telemedicina está asociada con los servicios de atención médica directa,

mientras que la telesalud se asocia con una definición más amplia de servi-

cios de atención de salud» (Institute of Medicine, 2012). Otros distinguen a

la telemedicina de la telesalud señalando que la primera es practicada por los

médicos y la segunda por otros profesionales. Para Reid (1996), la telesalud

es «el uso de tecnologías de avanzada en telecomunicaciones para intercam-

biar y brindar servicios de atención en salud sin importar la existencia de ba-

rreras geográficas, temporales, sociales y culturales». La Organización Mun-

dial de la Salud (OMS) señala que hay cuatro características esenciales de la

telemedicina: provee soporte clínico, conecta a usuarios que no se encuen-

tran en la misma ubicación física, involucra a varios tipos de TIC y su propó-

sito es mejorar los resultados en salud (WHO, 2010).

Un componente de la telesalud es mHealth o salud móvil. La OMS la

define como «la práctica médica o de salud pública que se realiza por medio

58

de dispositivos móviles, como teléfonos móviles, dispositivos personales de

monitoreo de funciones vitales, PDAs y otros dispositivos inalámbricos.

mHealth supone el uso y aprovechamiento de las funciones centrales de un

celular que incluyen los mensajes de texto y los correos de voz, así como

funcionalidades más complejas y aplicaciones por medio de GPRS (servicio

general de paquetes vía radio), tercera y cuarta generación de telecomunica-

ciones móviles (3G y 4G), sistema de posicionamiento global (GPS) y

Bluetooth» (WHO, 2011).

Para tener una idea de cómo ha evolucionado este campo en los últi-

mos años, se realizó una consulta en PubMed, la base de datos de artículos

científicos más grande en salud, medicina y ciencias de la vida. El primer ar-

tículo que utiliza la palabra «telemedicina» apareció en 1974 (Mark, 1974).

Es recién a partir de 1995 que se produce un aumento significativo de artí-

culos (se triplica el promedio de los años anteriores). En 2012, el número de

artículos por año se vuelve a triplicar llegando a 1,396. La palabra «telesa-

lud» como tal aparece en 1978 (Halpern & Rappaport, 1978) y su presencia

se triplica también en 1995. En el 2012 tenemos ya 1,459 artículos con ese

término. En ambos casos el aumento sostenido se produce entre los años

2003 y 2004, cuando surge también otro término relacionado con este cam-

po: mHealth (Orphanoudakis, 2004). Por lo general, las publicaciones so-

bre temas innovadores aparecen algunos años –usualmente entre cinco y

diez años– después de que estos han sido desarrollados. Lo señalado nos in-

dica que el crecimiento del interés por este tema empieza a inicios del pre-

sente milenio, y que desde 2005 y, especialmente desde 2008 hay en el mun-

do una gran y creciente actividad en este campo innovador.

Retos para iniciar un servicio de telesalud/telemedicina

Según un estudio realizado en el 2009 por Vital Wave para la Fundación Ga-

tes, el Perú se encontraba en ese año en el estadio 1 del desarrollo de siste-

mas de información en salud, el cual se «caracteriza por el uso de sistemas

convencionales basados en papel para recolectar los datos de salud en el ám-

bito distrital». En este estudio de 19 países, el Perú se encuentra en el mismo

estadio que Vietnam y Haití, siendo Belice el país más adelantado, pues se


59

encontraba entrando al estadio 4, caracterizado por la introducción de siste-

mas operativos de tecnologías de información que son la fuente de recolec-

ción de datos para los sistemas de información en salud (Vital Wave Consul-

ting, 2009).

Por otro lado, en nuestro país el acceso de los hogares a la telefonía

móvil es de 81.5% y a internet de 25.5% a marzo del 2013, lo cual representa

una oportunidad para utilizar uno o más dispositivos electrónicos en las in-

tervenciones de salud. El siguiente cuadro elaborado por el Instituto Nacio-

nal de Estadística e Informática (INEI) y publicado en junio del 2013 mues-

tra la evolución de la cobertura de TIC en los hogares peruanos. Como se

puede apreciar, si bien el acceso a internet sigue creciendo, el rubro de ma-

yor acceso a TIC corresponde a los teléfonos móviles (INEI, 2013).

m H e a l t h : u n a n u e v a h e r r a m i e n t a p a r a l a s a l u d p ú b l i c a

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática – Encuesta Nacional de Hogares (en INEI, 2013).

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Telefonía fija

Telefonía móvil

TV por cable

Computadora

Internet

28.5

20.7

29.829.9

45.0

31.0 31.9 32.130.4

59.7

67.0

73.175.2

79.7

29.8 29.428.8

31.929.925.4

26.023.120.017.0

13.9

10.3

8.83.7

11.2

5.1

15.4

6.6

18.0

8.6

21.2

11.013.0

23.416.4 20.2

Acceso a servicios y bienes TIC,2012 – 2013

(porcentaje)

P/ Preliminar

TrimestreTelefonía

fijaTelefonía

móvilTV porcable

Compu-tadora

Inter-net

2012 P/

I

II

III

IV

2013 P/

28.4

30.2

20.5

29.4

77.7

80.1

81.2

79.8

31.1

31.5

32.4

33.4

28.3

29.0

29.7

30.5

17.3

18.9

21.2

22.4

I 33.5 81.5 37.7 34.3 25.5

Figura 1. Perú: Hogares con acceso a servicios y bienes de Tecnologías de Información y Comunicación – TIC: Telefonía fija, telefonía móvil,

televisión por cable, computadora e internet, 2005-2013(porcentajes)

60

En el Perú se ha observado desde el 2012, a partir de una serie de visitas

de campo a diversos establecimientos de salud de Lima y regiones, que hay

un notorio aumento del interés de funcionarios y profesionales de salud por

la telemedicina en particular y, en menor medida, por otras áreas de la telesa-

lud. Sin embargo, en algunos casos, además de la necesidad real, parece pri-

mar un interés por las intervenciones con uso intensivo de tecnología de

avanzada, y se tiende a pensar que los dispositivos electrónicos y las video-

conferencias por sí mismos solucionarán los problemas. Es decir, se estaría

produciendo un deslumbramiento por la tecnología.

Esto puede llevar a la «informatización del caos», que ya ha ocurrido en

otros países, como Uganda, donde el excesivo uso de tecnologías llevó al

gobierno de ese país a declarar una moratoria de proyectos de TIC en salud

debido a que se superponían aplicaciones, equipos, tipos de tecnologías, etc.

(ICTWorks, 2012), generándose un caos aún mayor al que se tenía antes del

inicio de la modernización usando TIC en salud. Otro problema, relaciona-

do con el anterior y que puede generar ineficiencia y confusión, es el creci-

miento de «proyectos piloto», lo que ha llevado a que en diversos foros in-

ternacionales y en algunas publicaciones se hable de la «pilotitis», definida

como una tendencia a implementar micro experiencias que luego, una vez

que se termina el financiamiento, no pueden escalar a nivel nacional (Cham-

berlain, 2012; Skoll World Forum, 2013). La experiencia muestra que prime-

ro es necesario analizar las necesidades reales de salud, e identificar aquellas

que demandan mayor cantidad de referencias al siguiente nivel de compleji-

dad y que pueden ser realmente atendidas por la teleconsulta. Es necesario

incluir las atenciones de telemedicina en los seguros públicos y privados de

salud para garantizar la sostenibilidad. Por otro lado, la mayoría de los países

en donde funcionan estos servicios cuentan con dispositivos jurídico-lega-

les y protocolos de atención que se han ido desarrollando a partir de las ex-

periencias de atención utilizando diferentes medios de comunicación a dis-

tancia.

En los países con mayor experiencia en el campo de la telesalud, y es-

pecialmente en telemedicina, se recomienda contar con ciertas condiciones

para una implementación exitosa. La primera es que tanto los directivos co-

mo los líderes del campo clínico deben estar convencidos e involucrados;


61

deben «comprar» el proyecto para apoyar el cambio institucional. En la lite-

ratura inglesa se les conoce como champions, aquellos que con su liderazgo

convencen a los otros. También es necesario que la telesalud/telemedicina

sea parte de los planes estratégicos, operativos y presupuestales, y que se de-

diquen recursos de infraestructura, equipamiento y especialmente recursos

humanos a la tarea de dirigir o gestionar un servicio de este tipo. El servicio

de telesalud o telemedicina debe incorporarse en la estructura y funciones

de la institución, ya sea una gerencia, una red, un ministerio, un hospital o un

centro de salud. Cuando las organizaciones están iniciándose en el uso de

telesalud o telemedicina, es altamente recomendable buscar el apoyo exter-

no de especialistas, e identificar además entre el personal a los que liderarán 3

la iniciativa . El Real Colegio de Médicos Generales de Australia (RACGP

por sus siglas en inglés) señala que para implementar exitosamente un siste-

ma de teleconsulta tiene que haber coordinación y planificación integradas,

las consultas deben realizarse en un ambiente de consultorio que les resulte

familiar a los participantes (privacidad y adecuación clínica), con una buena

conexión a internet y capacitación del personal para incorporar las video

consultas como parte de la práctica regular. Se recomienda también que las

sesiones no sean grabadas a menos que exista una necesidad específica, que

los datos no sean almacenados fuera del país, que los clínicos que participan

cuenten con seguro contra la mala práctica, y que los seguros nacionales in-4

cluyan la teleconsulta en sus carteras de servicios .

Para tener una idea de la complejidad y de lo que puede tomar la madu-

ración de un servicio de telemedicina podemos citar un estudio que descri-

be una experiencia en Alentejo, una región de Portugal, donde entre los

años 2000 y 2010 se realizaron 135,000 actos de telemedicina, incluyendo

teleconsultas, teleradiología, teleecografías y telepatología. Actualmente,

esa red comprende a 20 centros de salud y a seis hospitales en cuatro distri-

tos. Los servicios usan una plataforma tecnológica que incluye un equipo de

teleconferencias de alta resolución, software con historias clínicas y archivo


3 Véase por ejemplo Telemedicine Resource Center Texas-Louisiana: www.texlatrc.org/ GettingStarted.aspx (Acceso: 7/8/2013).

4 Ver The Royal Australian College of General Practitioners – TeleHealth: www.racgp.org.au/your-practice/e-health/telehealth/gettingstarted/guidelines/ (Acceso: 7/8/2013).

62

de imágenes, y algunos periféricos como dermatoscopios y estetoscopios

digitales (Oliveira et al., 2012).

La preparación para el cambio, los aspectos organizacionales y el ma-

nejo de la oposición al cambio son algunos factores que deben ser tomados

en cuenta cuando se implementan servicios de telesalud (Rufo, 2005). En

este sentido, uno de los conceptos que está adquiriendo más importancia es

la preparación para el cambio, mientras que varias otras teorías sostienen

enfoques ligeramente distintos. Se señala –tal como hemos podido ver tam-

bién en la práctica– que la preparación para el cambio permite ahorrar tiem-

po, dinero y energía, considerando factores que pueden facilitar o dificultar

que algunas organizaciones o comunidades se adapten al uso de la telesalud

(Jennett, 2005).

Por otro lado, la implementación de programas de telesalud puede

convertirse en un serio desafío desde el punto de vista financiero y de la in-

geniería. Por ello, algunos recomiendan aprovechar la capacidad instalada

en términos de hardware, software, cableado y recursos humanos especiali-

zados, lo cual resulta particularmente recomendable en países de ingresos

medios o bajos (Harnett, 2008).

Diferentes aplicaciones de telesalud y telemedicina

La teledermatología fue una de las primeras áreas en las que se ha demostra-

do la utilidad de la telesalud. En una revisión de 20 estudios en los que se pu-

do determinar el ahorro en tiempo de viaje se encontró que, en 12 estudios

que analizaron el uso de servicios asíncronos (almacenamiento y envío dife-

rido), el ahorro promedio de tiempo fue del 43%, mientras que en siete estu-

dios enfocados en servicios en tiempo real y en uno que usó una técnica

combinada, el 70% de los pacientes pudieron ahorrarse el viaje (Wootton,

Bahaadinbeigy & Hailey, 2011). Estos datos pueden servir para decidir el

costo y beneficio de estos dos enfoques.

La teleradiología ya es parte de la rutina de muchos hospitales en países

industrializados, lo que ha llevado a una serie de sucesivas revisiones de me-

jores prácticas (Silva et al., 2013). Con el uso de servicios en la nube (cloud

computing) se están desarrollando más modelos que pueden servir a organi-

zaciones de diferente tamaño y pertenencia (Kharat et al., 2012).


63

Aunque los resultados no permiten establecer aún conclusiones muy

firmes, hay varios estudios que señalan la utilidad y efectividad de la terapia a

distancia. En algunos casos se indica que es al menos igualmente efectiva

que la terapia cara a cara en términos de alianza terapéutica, y que ésta a su

vez tiene efectos sobre los resultados (Sucala et al., 2012). En otros casos se

ha encontrado que la telesalud mental permite hacer ahorros considerables

de tiempo y dinero para los terapeutas que realizan su práctica en múltiples

clínicas. Por ejemplo, una evaluación inicial de un servicio de telesalud men-

tal realizada a los 13 meses mostró que se había logrado mejor acceso, cali-

dad y sostenibilidad en este servicio, comparado con el sistema tradicional,

y que incluso se produjo una mejora de costo-eficiencia del 20% (Neufeld &

Case, 2013). Mientras que la salud mental es uno de los campos en los que la

telesalud ha tenido más aplicación internacionalmente, en el Perú existen

solo prácticas aisladas y no se conocen estudios sobre el tema.

En telerehabilitación, los estudios demuestran que ha permitido brin-

dar servicios para evaluar y tratar afecciones como disartria, apraxia del ha-

bla, afasia y grados leves de enfermedad de Alzheimer. También se la ha em-

pleado para ofrecer terapias de lenguaje que funcionan tanto en tiempo real

(síncrona) como de manera asíncrona, cuando los pacientes trabajan con un

fisioterapeuta virtual (Cherney & van Vuuren, 2012).

En gineco-obstetricia, la telemedicina ha servido para leer y realizar

ecografías a distancia, como ha ocurrido en el Perú en el Instituto Materno

Perinatal. También se ha usado para el manejo de depresión post parto y en

el apoyo a recién nacidos y padres post parto, así como para el manejo de

diabetes gestacional y en la asistencia remota para la realización de colpos-

copías y biopsias. Pero si bien no se han reportado eventos adversos en es-

tos procedimientos, tampoco se ha demostrado que sean completamente

seguros (Hitt et al., 2013; Magann et al., 2011).

Se han logrado avances también en teleoncología, como en algunas ex-

periencias en zonas rurales indígenas de Australia, donde además de la reali-

zación de teleconsultas que resultaron satisfactorias para pacientes y médi-

cos, también fue posible actualizar y mejorar las capacidades del personal

técnico de salud (Mooi et al., 2012). En Canadá, la implementación de telesa-

lud oncológica multiplicó por 10 la capacidad de realizar seguimientos a pa-


64

cientes (Weinerman et al., 2012), mientras que en otros casos se ha demos-

trado también que la telesalud oncológica puede contribuir a considerables

ahorros económicos (Thaker et al., 2013).

La telesalud se ha abierto paso en toda una serie de otras especialidades

médicas y de salud para ayudar a dar servicios no solo a las poblaciones rura-

les y menos favorecidas, sino a toda la población. Esto contribuye a reducir

costos y ampliar coberturas en lugares que a veces son marginados, como

las zonas metropolitanas con poblaciones de clase media baja.

Medios de comunicación usados en telesalud/telemedicina

Entre las modalidades de comunicación más frecuentemente empleadas en

este campo tenemos: teléfonos celulares básicos, teléfonos inteligentes o

smartphones, respuesta interactiva de voz (IVR), mensajes de texto (SMS), co-

rreo electrónico, video conferencias clínicas, video conferencias caseras, cá-

maras digitales, dispositivos personales de monitoreo, historias o registros

personales de salud, kioskos digitales, portales web, redes sociales digitales,

salas de chat seguras y foros en línea (Fortney et al., 2011).

En el Perú, es aún incipiente el uso de teléfonos inteligentes y tabletas

en el medio sanitario. Por otro lado, en los Estados Unidos se ha encontrado

que los médicos están prefiriendo cada vez más las tabletas sobre los teléfo-

nos inteligentes y las computadoras personales; sin embargo, sienten que las

aplicaciones y centros de recursos para apoyar su trabajo son aún limitados,

y que la presentación gráfica y el acceso a videos podría mejorar la utilidad

de estos dispositivos; asimismo, consideran importante el desarrollo de

aplicaciones que permitan el almacenamiento local de la información para

mitigar la inestabilidad en el acceso a internet que se da especialmente en zo-

nas rurales (Anderson, Henner & Burkey, 2013). En el Perú se estima que el

uso de tabletas y teléfonos inteligentes se irá expandiendo progresivamente

entre los médicos y otros profesionales de la salud, especialmente entre los

más jóvenes, que prácticamente comienzan a ser nativos digitales. Es posi-

ble que se produzcan saltos tecnológicos que lleven al diseño de aplicacio-

nes multicanal y preferentemente móviles que se adapten a las necesidades

de la sociedad peruana. Dentro de pocos años se podrían estar realizando


65

atenciones de salud con los pacientes en sus propios hogares y los médicos

en otros espacios.

Normas de telesalud en el Perú

5La Agenda Digital Peruana propone en su tercer objetivo: «Garantizar me-

jores oportunidades de uso y apropiación de las TIC que aseguren la inclu-

sión social, el acceso a servicios sociales y que permita el ejercicio pleno de

la ciudadanía y el desarrollo humano en pleno cumplimiento de las metas

del milenio». Para este mismo objetivo, la primera estrategia consiste en for-

talecer la salud de la población en sus componentes de persona, familia y co-

munidad mediante el uso intensivo de las TIC.

Tenemos también una norma de «Estandarización del Registro en la 6Historia Clínica Electrónica» , que tiene como objetivo establecer las condi-

ciones para el uso de la historia clínica electrónica, estándares de interopera-

bilidad y, asimismo, las especificaciones a las que se deben sujetar obligato-

riamente las instituciones prestadoras de servicios de salud, de acuerdo a lo

determinado en el ámbito de aplicación de dicha directiva administrativa,

para el registro electrónico de datos e información correspondiente a la sa-

lud de las personas, contemplando datos clínicos, imágenes médicas y datos

administrativos. Hasta el momento, si bien existen diversas experiencias de

historia clínica electrónica en el sector privado, en el Sistema Metropolitano

de la Solidaridad (SISOL), y a nivel local en algunos establecimientos del

MINSA o en los gobiernos regionales, no se ha llegado todavía a un desa-

rrollo articulado que utilice los planteamientos de la norma. 7La Norma Técnica de Salud en Telesalud tiene como objetivo general

regular las aplicaciones de telesalud en la gestión de las acciones de informa-

ción, educación y comunicación (IEC) en los servicios de salud, y las presta-

ciones de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina. Entre sus

objetivos específicos se encuentran: establecer los criterios de calidad y

oportunidad en la prestación de servicios de salud bajo la modalidad de tele-


5 Decreto Supremo N° 066-2011-PCM (26/7/ 2011).6 Resolución Ministerial N° 576-2011/MINSA (22/7/2011).7 Resolución Ministerial N° 365-3008/MINSA (26/5/2008).

66

medicina, y definir las aplicaciones de la telesalud en la gestión de los servi-

cios de salud y en las acciones de IEC.8

El Plan Nacional de Telesalud del año 2005 proponía como visión:

«Ser un país con un sistema integrado de Telesalud implementado en el total

de las redes de servicios de salud del sistema nacional coordinado y descen-

tralizado de salud, considerando a la salud y la atención en salud, con cali-

dad, eficiencia y equidad, como un bien social, un derecho humano básico y

factor clave para el desarrollo». Su objetivo general era desarrollar, orientar y

difundir un Sistema Integrado de Telesalud (SIT), con el propósito de mejo-

rar y ampliar la provisión de servicios de salud, beneficiando a la población

en general con énfasis en las zonas excluidas y dispersas. En ese marco, los

objetivos específicos planteaban: promover la implementación de la Red

Nacional de Telesalud y su posterior desarrollo, integrando a los estableci-

mientos de salud; implementar programas de atención integral de salud con

énfasis en las poblaciones rurales y dispersas; implementar programas de

IEC a distancia para los profesionales de salud y la población a través de la

Red; y fortalecer los procesos de gestión del sistema nacional de salud, me-

jorando su desempeño con el apoyo de la Red. Para desarrollar este plan se

constituyó el Consejo Consultivo de Telesalud. Sin embargo, no existen re-

sultados importantes ni en la visión ni en los objetivos. Los planteamientos

se han reducido a una propuesta de buenas intenciones que no se ha llevado

a la realidad. Además, los avances recientes en el desarrollo y uso de nuevas

TIC en salud han dejado completamente obsoleto e inaplicable el plan.

Modelos de telesalud/telemedicina

En mayo del 2013 PARSALUD II elaboró un modelo innovador de telesa-

lud materno-neonatal que considera como elementos centrales a las políti-

cas institucionales, las normas y la capacidad de conducción del sistema de

telesalud, que se complementa con asistencia técnica para desarrollar capa-

cidades individuales e institucionales, y planteamientos dirigidos a ensayar

opciones que validen la mejor estrategia de equipamiento para el país. El


8 Decreto Supremo N° 0287-2005-MTC (21/10/2005).

67

modelo propone también que se haga un seguimiento permanente de las

opciones que van apareciendo en el mercado para ensayar el uso de equipos

y servicios menos costosos. No se recomienda realizar la implementación

del modelo con equipos muy sofisticados, especialmente al inicio, teniendo

en cuenta la rápida obsolescencia tecnológica. Por otro lado, se establece

que uno de los elementos centrales para el funcionamiento de un sistema de

telesalud es el desarrollo de capacidades individuales e institucionales. En

un punto adicional se menciona que, de acuerdo con la experiencia nacional

e internacional, la implementación inicial en zonas delimitadas permite in-

corporar elementos que solo pueden ser conocidos a partir del uso en con-

diciones reales. Luego, conforme se desarrollan las capacidades individua-

les e institucionales, será posible una rápida y ordenada expansión. La si-

guiente figura presenta una versión esquemática del modelo.


Figura 2. Componentes del Modelo de Telesalud Materno-Neonatal.

Fuente: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud II - PARSALUD II.

Teleservicios

Políticas ynormas

Monitoreo y evaluación

TIC/Conectividad

Desarrollode

capacidades

Sostenibilidadfinanciera

Equipamiento

68

Todos los componentes del modelo están interconectados y son nece-

sarios para un funcionamiento eficiente y efectivo del mismo. Sin embargo,

no es necesario que todos estén plenamente desarrollados para la imple-

mentación inicial, especialmente en este caso particular, en el que la estrate-

gia contempla poner en funcionamiento un prototipo de uno de los tele ser-

vicios de salud: el prototipo de telemedicina (empezando por la consulta

virtual neonatal). Es importante destacar este elemento específico en la

conceptualización del modelo innovador, pues forma parte integral de la es-

trategia.

Costo-efectividad de la telesalud

En el Perú, un estudio de costo-efectividad encontró que el uso de un siste-

ma de vigilancia electrónica que combinaba la utilización de celulares, telé-

fonos e internet era 2.7 veces mejor que el sistema regular basado en papel y

un software stand-alone (Sanabria Montañez, 2005). No obstante, a pesar de

estos resultados, en el segundo semestre del 2002 las autoridades del nivel

central del MINSA rehusaron utilizar la que en ese momento era una muy

innovadora tecnología, que luego se denominaría mHealth o salud móvil.

En la literatura internacional se aprecia que existen aún controversias

acerca del costo-efectividad de esta herramienta para brindar servicios de

calidad a costos aceptables. Algunos estudios muestran claros beneficios

para los pacientes y la sociedad. Al respecto, sería recomendable acompañar

las experiencias de telemedicina que describen la puesta en marcha del pro-

totipo de telemedicina con estudios de costos que nos permitan tener ele-

mentos para la toma de decisiones.

Bynum y sus colaboradores (2003) encontraron, para un grupo de pa-

cientes que usaron telemedicina en una zona rural de Arkansas en los Esta-

dos Unidos, que si dichos pacientes no hubieran tenido acceso a este servi-

cio el 94% hubiera tenido que viajar más de 112 kilómetros para recibir

atención médica, el 84% hubiera perdido un día de trabajo, y el 74% hubiera

tenido que gastar entre $ 75 y $ 150 en costos adicionales. Con telemedicina,

el 92% de los pacientes ahorraron $ 32 en combustible. Adecuando la es-

tructura de costos a nuestra realidad, sería muy útil contar con información

preliminar.


69

Efecto de la telesalud sobre el cambio climático

En un estudio se calculó que las teleconsultas llevaron a la reducción de

distancias y emisiones del 95%. Esto permitió el ahorro de 2,313,819 km de

viajes y 455 toneladas de emisión de gas invernadero (22 kg de CO2/pa-

ciente). Incorporando en el análisis a los medios de transporte realmente

usados y a los tipos de motores, las estimaciones fueron incluso 12% meno-

res a lo calculado asumiendo un tipo promedio de vehículo (Oliveira et al.,

2013).

Experiencias de telesalud en el Perú (incluyendo algunas que fueron diseñadas en el Perú e implementadas en otros países)

Si bien existe una serie de esfuerzos para utilizar las TIC en salud, la mayoría

de las experiencias han sido autolimitadas y muy pocas se mantienen de ma-

nera sostenida en el tiempo a nivel institucional. Una de las experiencias que

más ha escalado a nivel nacional, sosteniéndose en el tiempo por más de una

década, es ALERTA, que permite la vigilancia epidemiológica electrónica

usando celulares, teléfonos públicos y fijos e internet para la vigilancia de los

daños de notificación obligatoria y otros considerados de carácter estratégi-

co para las sanidades de las Fuerzas Armadas del Perú, que empezaron a uti-

lizar este sistema en el año 2002, pocos meses después de que se implemen-

tara en la provincia de Cañete un servicio similar considerado como la pri-

mera intervención de salud móvil o mHealth (Huamán et al., 2009; Soto et

al., 2008).

Se ha reportado también la posibilidad de implementar la telecardio-

grafía transtelefónica (Ríos & Belzusarri, 2005); así como el uso de teleder-

matología y telereumatología como enlaces entre un hospital de Cusco y

uno de Lima durante un congreso médico (Gotuzzo, Calvo & Murrugarra,

2005). Por otro lado, existen empresas como ITMS Perú (Telemedicina de

Perú S. A., filial de Global Telemed A. G. de Suiza, www.itms.com.pe) que

ofrecen servicios de lectura de exámenes cardiológicos y espirometría. En

telemedicina materno-neonatal, el Instituto Materno Perinatal (Maternidad

de Lima) ha sido la institución pionera en el desarrollo de servicios en este

campo, con el Sistema de Asistencia Técnica Virtual en Cuidados Críticos


70

iniciado en el año 2009. Para el 2012, el sistema estaba conectado y brindaba

servicios a seis hospitales regionales tanto en discusión de casos clínicos co-

mo en consulta médica (en esta última, casi exclusivamente para neonatolo-

gía) (Portella, 2013). Por su parte, EsSalud tiene una experiencia de más de

cinco años con el uso de teleradiología, y en el 2013 inició una intervención

de telemedicina que cuenta con una central en Lima y conexión con al me-

nos tres establecimientos.

La telesalud va más allá de la telemedicina y alcanza también tanto a la

gestión de programas y servicios como a las acciones de promoción de la sa-

lud y prevención de daños y riesgos. En telesalud materno-infantil, tenemos

como experiencia pionera a la intervención NACER, dirigida a atender la

salud materno perinatal de manera específica. Esta intervención fue finan-

ciada por Pathfinder en convenio con la Dirección de Salud de Ucayali y de-

sarrollada por Voxiva entre los años 2004 y 2005. NACER incluía: referen-

cias y contrarreferencias materno perinatales, indicadores, plan, vigilancia

epidemiológica, monitoreo de medicamentos e insumos críticos, monito-

reo de equipos e instrumental médico y correo de voz. Una evaluación ex-

terna señala que «NACER es un instrumento con enorme potencial para

mejorar la gestión de la información y, consecuentemente, para incrementar

el acceso de la población a servicios de salud de calidad, lo cual es particular-

mente cierto para personas que viven en zonas alejadas de la ciudad y en

condiciones de pobreza. NACER es potencialmente potente para la notifi-

cación de condiciones que requieren una atención urgente, incluyendo la re-

ferencia de urgencias maternas y neonatales, requerimientos de urgencia de

medicamentos y equipos, brotes o comportamientos epidemiológicos inu-

suales, y desastres».

En el 2008, el autor de este trabajo, en colaboración con profesionales

de México y Estados Unidos, creó en México el diseño de «Mami Sana», una

iniciativa desarrollada con el objetivo de contribuir a mejorar el acceso a la

atención prenatal y al control de crecimiento y desarrollo en niños menores

de un año. Con ese modelo se diseñó, en los Estados Unidos, Text4Baby

(text4baby.org), una intervención dirigida a fortalecer la educación e infor-

mación de mujeres gestantes y madres de niños menores de un año con el

fin de mejorar el cuidado prenatal y el crecimiento y desarrollo de sus hijos.


71

El sistema opera enviando mensajes de texto gratuitos a las madres que

desean inscribirse para recibir el servicio enviando la palabra «bebe» o

«baby» a un código corto. El sistema les pregunta por la fecha probable de

parto y la zona de residencia, y luego les envía mensajes apropiados para la

edad gestacional o la edad del niño menor de un año, con información y

consejos útiles acerca de cuidados alimenticios, controles médicos, vacunas,

signos de alarma, etc. A mediados del 2013 había ya más de 600,000 madres

registradas y el sistema había enviado más de 60 millones de mensajes de

texto (Evans, Wallace & Snider, 2012; Whittaker et al., 2012).

A finales del 2009 se comenzó a diseñar una aplicación basada en el

modelo de Text4Baby, denominada «Mensajito para tu Bebito», dirigida a

mujeres gestantes y madres de niños menores de tres años del ámbito juris-

diccional de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) del Callao. Esta apli-

cación de telesalud, adicionalmente a lo descrito para Text4Baby, se plantea-

ba como un mecanismo de comunicación bidireccional y vinculaba a las

usuarias con sus establecimientos de salud. La intervención contaba con el

financiamiento de USAID Perú y se diseñó con la participación de funcio-

narios y personal profesional de la DIRESA Callao, USAID y Voxiva

(USAID, marzo del 2010). Su lanzamiento estaba programado para abril del

2010, pero éste nunca llegó a realizarse debido a que la DIRESA Callao se-

ñaló, cuando el programa estaba listo para ser lanzado, que se había com-

prometido con otra institución, a pesar de la existencia de un compromiso

interinstitucional.

En agosto del 2010 se lanzó el proyecto Wawared, «Conectándose para

una mejor salud materno-infantil en el Perú» (Wawared.org), liderado por la

Universidad Peruana Cayetano Heredia y financiado por el Programa Mo-

bile Citizen de la División de Ciencia y Tecnología del Banco Interamerica-

no de Desarrollo (BID), y que tiene además como aliados a UNICEF, la

DIRESA Callao, el Gobierno Regional del Callao y Telefónica del Perú. Es-

ta iniciativa busca elevar los niveles de acceso a los sistemas de salud de las

mujeres embarazadas de escasos recursos, mejorando los mecanismos de

información materno-infantil por medio de mensajes de texto. El proyecto

ha desarrollado una historia clínica electrónica para mejorar el sistema de in-

formación de salud materno infantil, la misma que ha tenido una recepción

altamente favorable por parte de las usuarias (Curioso et al., 2010).


72

En enero del 2012, USAID lanzó una iniciativa global denominada

MAMA (Mobile Alliance for Maternal Action, http://healthunbound.org

/mama), que se está probando durante tres años en Bangladesh, India y Su-

dáfrica, para contribuir a mejorar los principales indicadores de salud ma-

terno neonatal. Las madres participantes reciben mensajes de texto o men-

sajes de voz elaborados con información apropiada para sus necesidades y

las de sus recién nacidos, tomándose en cuenta para ello la edad gestacional

y/o la del recién nacido.

Por otro lado, con financiamiento de la Fundación Gates, la Funda-

ción Grameen desarrolló una plataforma de código abierto denominada

MOTECH (Mobile Technology for Community Health, http://www.gra

meenfoundation.org/motech/devinfo) destinada a facilitar a la comunidad

herramientas de TIC de una manera más costo-efectiva y reutilizar la infor-

mación en diferentes programas cuando esto resulte apropiado. Con esta

plataforma tecnológica se ha desarrollado una experiencia en Ghana en la

que las madres reciben semanalmente mensajes de texto o de voz acerca del

cuidado de su embarazo o de sus niños. Además, las enfermeras comunita-

rias pueden hacer el seguimiento de las atenciones que brindan a sus pacien-

tes y de las visitas programadas a los establecimientos de salud (MacLeod et

al., 2012).

Las experiencias de Mami Sana (2008), Text4Baby (2010), Wawared

(2010), MOTECH Ghana (2011) y MAMA (2012) son algunas de las que

hemos podido identificar en el campo de la teleIEC, dirigido a la población

para brindar información, educación y comunicación principalmente rela-

cionada con la promoción y prevención. Como se puede notar en esta breve

revisión, existen iniciativas de diferentes organizaciones interesadas en el

mejoramiento de la salud materno infantil de cara al cumplimiento de las

metas de desarrollo del milenio. Hay mucho por hacer especialmente en el

Perú, aprovechando que muchos de los esfuerzos en este campo se han ini-

ciado en este país y que existen lecciones aprendidas que pueden ser incor-

poradas en iniciativas de alcance nacional, pero que –de acuerdo a los apren-

dizajes logrados– deben iniciarse como innovaciones locales para ir corri-

giendo y sorteando las primeras dificultades. Otro punto importante es que

algunas de estas iniciativas han demostrado ser herramientas útiles para


73

quienes trabajan en salud pública y desarrollo, contribuyendo por ejemplo a

fortalecer capacidades individuales e institucionales (Gozzer, 2012).

El Instituto Nacional de Salud desarrolló NETLAB, una herramienta

de gestión de los datos de laboratorio para clínicos y usuarios. Se inició con

personas que viven con VIH/SIDA y después se amplió a cerca de 100 en-

fermedades (García et al., 2009). Para el acceso remoto a resultados de labo-

ratorio de pacientes con tuberculosis se ha desarrollado también un sistema

electrónico denominado e-Chasqui. En una evaluación se encontró que es-

te sistema reducía el número de resultados de laboratorio perdidos, y que los

clínicos podían acceder rápidamente a los resultados de sus pacientes (Blaya

et al., 2010). Luego, está también el sistema de entrega de servicios de labo-

ratorio en tiempo real denominado SinTB, o «Sistema de Información de

Tuberculosis». Este aplicativo tiene una interface con NETLAB y com-

prende cuatro módulos: a) programación, b) laboratorio, c) herramientas de

registro y d) reportes (Garro et al., 2012).

En el Perú se han desarrollado experiencias utilizando dispositivos

móviles para demostrar la factibilidad de su uso en el seguimiento en tiempo

real de los efectos adversos al tratamiento con metronidazol en trabajadoras

sexuales, en un proyecto denominado Cell PREVEN (Curioso et al., 2005).

También ha sido aplicado el uso de tecnologías móviles en el envío de recor-

datorios y mensajes educativos a pacientes con VIH para contribuir a mejo-

rar la adherencia a los tratamientos (Curioso et al., 2009). Recientemente se

ha puesto en marcha un nuevo sistema que permite contar con información

del recién nacido vivo. Este sistema –certificado del recién nacido vivo– me-

jorará para los niños las posibilidades de acceso al derecho a la identidad, y

ayudará a contar con información actualizada para la toma de decisiones de

salud pública (Curioso et al., 2013).

La integración de las tecnologías de información con el sistema de ser-

vicios de salud es un proceso que está redefiniendo el futuro de la atención

de salud en el mundo (Eron, 2010), y en el Perú es un reto que se debe enca-

rar aprendiendo de las lecciones de experiencias locales y de países que han

logrado extender su aplicación a nivel nacional. Un siguiente gran paso es

conocer lo que realmente existe en el país para organizar y conducir un sis-

tema articulado.


74

De la experiencia implementando intervenciones de mHealth o tele-

salud en el Perú y en otros países podemos extraer una serie de elementos

clave, como la importancia de comprometer, desde el inicio, a los líderes de

las instituciones para poder hacer frente a las dificultades que surgen en los

cambios de las culturas institucionales; la necesidad de analizar y mejorar los

procesos desde una perspectiva sistémica; la utilidad de las soluciones mul-

tiplataforma y multioperador (tecnológicamente agnósticas); y la necesidad

de gestionar el cambio recurriendo al coaching y la capacitación. La tecnolo-

gía por sí sola no podría ser exitosa. Son las personas bien motivadas y ade-

cuadamente acompañadas en el proceso de cambio quienes aprenden y de-

sarrollan sus capacidades para innovar. Asimismo, es importante pasar de la

estrategia de proyectos piloto a las innovaciones locales. Finalmente –en re-

lación con esto último–, es importante reconocer la necesidad de un lideraz-

go con mirada estratégica que permita articular los esfuerzos de diferentes

experiencias y potenciarlas para contribuir a contar con una herramienta

poderosa para la acción en salud pública.


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81El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud

1Celso Bambarén Alatrista2Ana Alcántara Lázaro

El Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres

En los últimos años, el abordaje de las emergencias y desastres ha experi-

mentado una serie de cambios, pasando desde el enfoque tradicional del

riesgo fundamentado en la administración del ciclo de desastres, hasta con-

solidarse –durante la última mitad de los años noventa– en la Gestión del

Riesgo de Desastres (GRD), como actualmente se le conoce.

Este nuevo enfoque considera a la gestión del riesgo de desastres co-

mo una gestión por procesos y conjuntos de prácticas particulares relacio-

nadas con el gobierno y la sociedad civil, estableciendo claramente las res-

ponsabilidades y participación en la reducción de los riesgos y daños gene-

rados por los eventos adversos. La GRD tiene una importante vinculación

con la planificación del desarrollo y el cambio climático, abordando el tema

de desastres con un enfoque de sistema integral (Narváez & Pérez Ortega,

2009).

Por otro lado, la Estrategia Internacional para la Reducción de Desas-

tres de las Naciones Unidas (UNISDR) define a la gestión del riesgo como

un proceso sistemático que utiliza directrices administrativas, organizacio-

nes, destrezas y capacidades operativas para ejecutar políticas y fortalecer

las capacidades de afrontamiento, con el fin de reducir el impacto adverso

de las amenazas naturales y la posibilidad de que ocurra un desastre

(UNISDR, 2009).

1 Médico cirujano, especialista en Administración en Salud, magíster en Economía y Ges-tión de la Salud y doctor en Medicina. Departamento Académico de Salud Pública, Ad-ministración y Ciencias Sociales, FASPA – UPCH. E-mail: [email protected]

2 Licenciada en Piscología, Facultad de Psicología, UPCH. E-mail: [email protected]

82

En el Perú, la Ley N° 29664 («Ley Nacional de Gestión del Riesgo de

Desastres»), hace referencia a la GRD como «un proceso social cuyo fin úl-

timo es la prevención, la reducción y el control permanente de los factores

de riesgo de desastres en la sociedad, así como la adecuada preparación y

respuesta ante situaciones de desastre, considerando las políticas nacionales

con especial énfasis en aquellas relativas a materia económica, ambiental, de

seguridad, defensa nacional y territorial de manera sostenible».

El concepto actual de GRD es más dinámico, integral y proactivo.

Agrupa un conjunto de elementos, medidas y herramientas dirigidas hacia

intervenciones eficientes sobre las condiciones de vulnerabilidad de uno o

varios grupos sociales que pueden interactuar entre sí, transformando el

tradicional ciclo de los desastres en procesos que incorporan todas las eta-

pas del riesgo para prevenirlo, anticipando la ocurrencia o manifestación del

desastre (Ulloa, 2011).

Este enfoque integral se da a partir de diversos procesos agrupados se-

cuencialmente en tres componentes. La gestión prospectiva, como primer

componente, se concreta a través de un conjunto de acciones planificadas y

ejecutadas con el fin de evitar y prevenir la conformación del riesgo futuro

que podría originarse con el desarrollo de nuevas inversiones y proyectos en

el territorio (CENEPRED, 2012). El segundo componente es la gestión co-

rrectiva, en la que se planifican y realizan un conjunto de acciones y medidas

de carácter estructural y no estructural con el fin de reducir el riesgo existen-

te (Zegarra, 2012). El tercer componente es la gestión reactiva, entendida

como el conjunto de acciones y medidas destinadas a enfrentar los desastres

ya sea por un peligro inminente o por la materialización del riesgo (CENE-

PRED, 2012).

Con base en la Ley y su reglamento, se está produciendo un cambio de

enfoque en el manejo de los desastres en el país. Las nuevas regulaciones

que crearon el Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres (SI-

NAGERD) establecieron también su conducción a través de una Secretaría 3

de Gestión del Riesgo en la Presidencia del Consejo de Ministros , teniendo


3 «Ejecutivo crea Secretaría de Gestión del Riesgo de Desastres para potenciar acciones de prevención». Presidencia del Consejo de Ministros, 19/5/2013. http://www.pcm.gob. pe/2013/05/ejecutivo-crea-secretaria-de-gestion-del-riesgo-de-desastres-para-potenciar-acciones-de-prevencion/ (Acceso: 15/7/2014).

83

como referentes nacionales en la dirección de los procesos de estimación

del riesgo, prevención, reducción del riesgo y reconstrucción al Centro Na-

cional de Estimación, Prevención y Reducción del Riesgo de Desastres

(CENEPRED) y al Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI). A ello

se suma el trabajo mediante las plataformas y los grupos de trabajo que in-

corporan a los gobiernos regionales y locales, y al Centro Nacional de Pla-

neamiento Estratégico (CEPLAN), cuya función es coordinar con el ente

rector del SINAGERD a fin de incorporar la gestión del riesgo de desastres

en el Plan Estratégico de Desarrollo Nacional. Se constituyen también co-

mo grupos de trabajo las entidades públicas, las Fuerzas Armadas y Policía

Nacional del Perú, las entidades privadas y la sociedad civil.

El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud

Figura 1. Procesos de la Gestión del Riesgo de Desastres.

Planificar y organizar

Act

ivid

ades

clav

e Asignar recursos y ejecutar

Informar, difundir y comunicar

Educar, capacitar y sensibilizar

Seguimiento, evaluación y control

Pro

ceso

s

Estimación del riesgo

Prevención y reducción del riesgo

Preparación, respuesta y rehabilitación

Reconstrucción

Elaborado con base en la Ley y Reglamento del SINAGERD

En la Figura 1 se observan los procesos de la GRD, que según las nor-

mas del SINAGERD se definen de la siguiente forma:

Estimación del riesgo: Acciones y procedimientos que se realizan para

generar el conocimiento de los peligros o amenazas, analizar la vulnera-

84

bilidad y establecer los niveles de riesgo que permitan la toma de deci-

siones (Ulloa, 2011).

Prevención y reducción del riesgo: Acciones orientadas a evitar la gene-

ración de nuevos riesgos en la sociedad y a reducir las vulnerabilidades y

riesgos existentes en el contexto de la gestión del desarrollo sostenible

(Zegarra, 2012).

Preparación, respuesta y rehabilitación: Acciones que se realizan con el

fin de procurar una óptima respuesta de la sociedad en caso de desas-

tres, garantizando una adecuada y oportuna atención de personas afec-

tadas, así como la rehabilitación de los servicios básicos indispensables,

permitiendo normalizar las actividades en la zona afectada por el desas-

tre (Ley N° 29664).

Reconstrucción: Acciones que se realizan para establecer condiciones

sostenibles de desarrollo en las áreas afectadas, reduciendo el riesgo an-

terior al desastre y asegurando la recuperación física, económica y so-

cial de las comunidades afectadas (Zegarra, 2012).

Al igual que los sistemas de gestión de calidad, de medio ambiente, de

seguridad y otros sistemas de gestión existentes a nivel internacional, el SI-

NAGERD se centra en la gestión por procesos, los cuales están organiza-

dos según los tres componentes de la GRD (CENEPRED, 2012):

Gestión prospectiva, para evitar la existencia de un futuro riesgo; inclu-

ye los procesos de estimación y prevención del riesgo y reconstrucción.

Gestión correctiva, que corrige o mitiga el riesgo existente a través del

proceso de reducción del riesgo.

Gestión reactiva, que enfrenta los riesgos y sus consecuencias mediante

los procesos de preparación, respuesta, y rehabilitación.

Para la implementación de la GRD en el país, el gobierno aprobó la Po-

lítica Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres, que establece los linea-

mientos y las orientaciones a seguirse para la prevención y reducción de ries-

gos, y la adecuada preparación, respuesta, rehabilitación y reconstrucción

en casos de desastre con la finalidad de reducir sus efectos en la población, la

economía y el ambiente. A partir del Plan Nacional se debe derivar un con-

junto de planes bajo la responsabilidad de las entidades públicas de gobier-


85

no, que incluyan las acciones de prevención y reducción del riesgo, prepara-

ción, operaciones de emergencia, educación comunitaria, rehabilitación y

contingencia (Ley N° 29664).

La Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud

Hemos señalado que la GRD es el conjunto de políticas, instrumentos y

medidas orientadas a reducir los efectos adversos de fenómenos peligrosos,

y que comprende las actividades de estimación del riesgo, prevención y re-

ducción de riesgos, respuesta, rehabilitación y reconstrucción. Así, la GRD

no solo involucra las intervenciones en la infraestructura sanitaria, la elabo-

ración de planes de respuesta o la preparación del personal, sino que implica

también una firme voluntad de trabajo por el desarrollo sostenible en cada

una de las intervenciones. Por lo tanto, debe ser considerada como un com-

ponente transversal en la planificación, la organización y la conducción de

los sistemas de salud (Organismo Andino de Salud, 2013).

La implementación y desarrollo de la gestión del riesgo en el sector sa-

lud se vincula directamente con las Funciones Esenciales de Salud Pública

(FESP) señaladas por la Organización Panamericana de la Salud. Cabe re-

saltar aquí la FESP 11, referida al desarrollo de políticas y programas para la

planificación y ejecución de actividades encaminadas a reducir el impacto

de los desastres en la salud pública. La FESP 11 establece la necesidad de

que las instancias gubernamentales en los niveles nacionales y subnaciona-

les planifiquen y ejecuten acciones de prevención, mitigación, preparación,

respuesta y rehabilitación temprana (OPS, 2002).

Este tipo de abordaje no debe significar que se coloque a la oficina res-

ponsable de la coordinación de la GRD en la casilla denominada «salud pú-

blica» del Ministerio correspondiente, o que se tenga que asignar todas las

funciones vinculadas a la GRD a una sola dependencia. Debemos entender

que los temas de gestión del riesgo son transversales en las organizaciones

de los diferentes niveles de gobierno, y que tienen al titular del Ministerio, de

la dirección regional de salud, de la red o del hospital como sus máximos

responsables. Asimismo, se debe tomar en cuenta que a nivel de la Autori-

dad Nacional se requiere una coordinación estrecha con el Sistema de Segu-


86

ridad y Defensa Nacional, por lo que el área responsable de la GRD debería

estar ubicada en una instancia directamente vinculada con la máxima autori-

dad institucional.

La GRD en salud, de forma similar a lo dispuesto en términos genera-

les para el SINAGERD, debe estructurase en base a un sistema sectorial de

salud enfocado en procesos orientados hacia la mitigación del riesgo, la re-

ducción del impacto del riesgo inevitable, y la mitigación de las consecuen-

cias que este riesgo puede generar en la salud de la población y en la opera-

ción de las redes integradas de servicios de salud. Se debe considerar que el

manejo del riesgo en salud no se relaciona solo con eventos naturales y pro-

ducidos por el hombre, sino que debe incluir las emergencias sanitarias ge-

neradas por brotes y epidemias, y las que pudiesen surgir por problemas de-

rivados de la contaminación medio ambiental.

Se observa en la Figura 2 que la Política Nacional debe ser el documen-

to de mayor jerarquía en la definición de la pauta que ha de seguirse para la

implementación del sistema de gestión del riesgo en el sector salud. Este

documento será complementado por un plan de acción que establezca los

objetivos, estrategias y resultados esperados del desarrollo de los procesos

de la GRD en un plazo de tiempo coherente con el sistema de planificación

sectorial. Posteriormente, se deberán elaborar los planes operativos, con-

forme a lo indicado en las normas del SINAGERD, así como los protocolos

y procedimientos específicos, entre los cuales podemos citar como ejem-

plos el protocolo de telecomunicaciones y de referencia y contra referencia

en situaciones de emergencias y desastres.

Como parte del desarrollo de la gestión del riesgo en salud, se deberán

realizar actividades para administrar el riesgo de las redes integradas de sa-

lud y de la población ante desastres. Dichas actividades pueden ser organi-

zadas de acuerdo a los tres componentes del sistema de gestión, como se

propone a continuación:

GESTIÓN PROSPECTIVA

Evaluaciones multi-riesgos de los peligros, vulnerabilidades y capacida-

des de las redes integradas de servicios de salud frente a eventos natura-

les, tecnológicos y sanitarios.


87

Aplicación del Índice de Seguridad Hospitalaria para la evaluación de

los establecimientos de salud.

Evaluación del avance del cumplimiento del Reglamento Sanitario In-

ternacional (RSI) en el país.

Incorporación de medidas para reducir el impacto en salud de los de-

sastres en el proceso de planeamiento territorial y urbano.

Asignación de lugares seguros para la construcción de edificaciones

destinadas a funciones sanitarias en los planes de crecimiento urbano.

Utilización de códigos modernos para el diseño y la construcción de es-

tablecimientos con medidas de seguridad estructural y no estructural.

Supervisión técnica e independiente de las obras de construcción, am-

pliación o mejoramiento de edificaciones de salud.

Diseño de planes de reconstrucción post desastre que incorporen crite-

rios de rediseño de la organización y funcionamiento de las redes de sa-

lud.

Funcionamiento de un programa para enfrentar múltiples amenazas,

con capacidad para la coordinación y con recursos disponibles en los

niveles nacional y subnacional.


Figura 2. Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud.

Política

Plan de acción

Planes operativos

Protocolos y procedimientos

Documento del sistema degestión del riesgo del sectorsalud que establece loslineamientos y compromisos, y laorganización según procesos

Documentos para la prevención yreducción del riesgo, preparación,operaciones de emergencia,rehabilitación, contingencia yeducación en salud

Documento de carácter estratégicopara la implementación y desarrollode la GRD que incluya los objetivossegún procesos, así como losprogramas y proyectos requeridospara el funcionamiento del sistema

Documentos que apoyan laimplementación de losplanes en los nivelesfuncionales y operativos

Elaboración propia.

88

GESTIÓN CORRECTIVA

Mejoramiento de la seguridad estructural y no estructural de edificacio-

nes de salud.

Mantenimiento correctivo de la infraestructura física y líneas vitales de

los establecimientos de salud.

Implementación de medidas de protección de establecimientos de sa-

lud expuestos a peligros naturales.

GESTIÓN REACTIVA

Formulación de planes de respuesta y recuperación, incorporando el

concepto de red integrada de servicios de salud en la gestión de la res-

puesta ante emergencias y desastres.

Organización y capacitación del personal de salud.

Señalización de seguridad en los establecimientos de salud.

Simulacros y simulaciones.

Adquisición de módulos de atención y hospitales de campaña ante el

colapso funcional de edificaciones de salud.

Diseminación de información a nivel de la población y del personal de

salud.

Mantenimiento de stock de reserva de insumos médicos para situa-

ciones de desastres.

Fortalecimiento de los mecanismos de coordinación para la respuesta y

recuperación post desastre.

Todas las acciones que se realicen como parte de los procesos de ges-

tión del riesgo estarán dirigidas a reducir el impacto de los desastres en la sa-

lud y el bienestar de la población. Este impacto se podría medir a través del

número de víctimas, enfermos y discapacitados generados por los desastres.

Además, se busca mitigar los efectos en la operación de la red de servicios

de salud, lo que puede ser valorado mediante el número de establecimientos

de salud dañados o inoperativos como producto del desastre, y evaluado a

través de la cobertura de los servicios de salud en situaciones de crisis.


89El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud


Centro Nacional de Estimación, Prevención y Reducción del Riesgo de Desastres –

CENEPRED (2011). La gestión prospectiva y correctiva del riesgo: un enfo-

que que contribuye al desarrollo sostenible. Lima: CENEPRED (Presidencia

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nal de Gestión del Riesgo de Desastres. Lima: Fondo Editorial de PREDES.

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UNISDR (2009). Terminología sobre reducción del riesgo de desastres. Gi-

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ra la Gestión del Riesgo de Desastres en el Sector Salud 2013-2017. Lima:

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de la Gestión del Riesgo de Desastres. Lima.

91«… y me di cuenta de que el Sida no era sinónimo de muerte»

1 1 1 1Clara Sandoval , Ximena Salazar , Miguel Ceccarelli , Jorge Maguiña ,2 2 3 4Pablo Anamaria , Pedro Prada , Jana Villayzán , Patricia Bracamonte ,

5 1Carmen Murguía y Carlos F. Cáceres

1 Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano, FASPA-UPCH.2 Peruanos Positivos.3 Red Trans Perú.4 Coordinación para Perú y Bolivia de ONUSIDA.5 Representación en Perú del Fondo de Población de Naciones Unidas.

Introducción

Se estima que existen actualmente en el Perú algo más de 80,000 casos de

personas viviendo con VIH/Sida (PVVS). El Ministerio de Salud reportó, a

través de la Dirección General de Epidemiología, que hasta abril del año

2014 habían sido notificados 53,334 casos de VIH y 31,522 casos de Sida

(MINSA-DGE, 2014). En el Perú, el Tratamiento Antirretroviral de Com-

binación (llamado también Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad,

o TARGA) se comenzó a ofrecer de manera universal y gratuita desde el año

2004, lo que ha permitido mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las

PVVS. Sin embargo, el hecho de vivir con VIH sigue causando un fuerte

impacto individual y social, asociado a un profundo estigma, desde que en

sus inicios se identificó al Sida como una plaga y se le asoció a prácticas y

condiciones que, como la sexualidad no heterosexual y comercial, estaban

estigmatizadas por sí mismas (Cáceres & Mendoza, 2009; Sontag, 2003). El

estigma y la discriminación relacionados a él no desaparecen aún, pese a que

el Sida es ahora una condición médicamente tratable.

Acceso de las personas viviendo con VIH a servicios y programas de

salud sexual y reproductiva, bajo el enfoque de «salud, dignidad y prevención positiva» en el Perú

92

«Salud, Dignidad y Prevención Positivas»

En relación a las políticas públicas planteadas por el Ministerio de Salud en

este tema, el Plan Estratégico Multisectorial de Lucha contra el VIH (PEM)

2007-2011, no visibilizó de manera clara a las PVVS como una de sus pobla-

ciones prioritarias, dejándolas de lado en las políticas públicas y en las in-

tervenciones preventivas. Como concepto, la «prevención positiva» para

PVVS surgió oficialmente en el año 2003, cuando el Centro para el Control

y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los Es-

tados Unidos presentó la iniciativa «Avanzando en la prevención del VIH:

nuevas estrategias para una epidemia cambiante» (CDC, 2003), que incluye

directrices para incorporar la prevención del VIH en la atención médica que

reciben todas las PVVS en los servicios de salud, incluyendo el análisis y la

reducción de conductas de riesgo relacionadas con la transmisión de ITS/

VIH, y servicios de asesoramiento y prevención.

Sin embargo, el concepto de «prevención positiva» colocaba central-

mente en las PVVS la responsabilidad de evitar infecciones (Anderson,

2004), y carecía de un enfoque integral de salud. El Programa Conjunto de

las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) y la Red Mundial de

Personas Viviendo con VIH/Sida (GNP+, por las siglas en inglés) organi-

zaron una consulta técnica con el fin de relacionar el concepto de «preven-

ción positiva» con las políticas y programas de prevención y tratamiento

existentes, así como con el marco de derechos humanos (GNP, 2009). En

dicha consulta se planteó el concepto de «Salud, Dignidad y Prevención Po-

sitivas», que resaltaba los vacíos y necesidades de salud y prevención para las

PVVS del mundo entero, vinculando derechos humanos, prevención, trata-

miento, atención y apoyo social. Los componentes de «Salud, Dignidad y

Prevención Positivas» incluyen todos los aspectos sociales de la epidemia,

tal como se muestra en la Figura 1 (GNP, 2011).

Siguiendo este marco, el presente estudio buscó analizar y obtener evi-

dencias sobre la dinámica del ejercicio de la sexualidad de las PVVS, y sobre

cómo las demandas asociadas a la vivencia de la sexualidad están o no sien-

do integradas a la oferta de servicios de salud.


93P e r s o n a s v i v i e n d o c o n V I H y s a l u d s e x u a l y r e p r o d u c t i v a

Figura 1. El marco de Salud, Dignidad y Prevención Positivas.

SALUD Y DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

EMPODERAMIENTOAPOYO SOCIALY ECONÓMICO

PREVENCIÓN DENUEVAS INFECCIONES

DERECHOSHUMANOS IGUALDAD DE

GÉNERO

MEDICIÓN DEIMPACTO

PROMOCIÓN YACCESO A LA SALUD

Fuente: GNP (2011).

94

La iniciativa participativa de este estudio

Este estudio, enfocado en analizar la situación de la salud sexual y reproduc-

tiva de las PVVS en el Perú, se realizó como parte de una iniciativa multi-

institucional con gestión y participación comunitaria que involucró a la aso-

ciación Peruanos Positivos y a la Red Trans Perú, con apoyo técnico de la

Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano (FASPA, UPCH) y el

Instituto de Estudios en Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano

(IESSDEH), y el respaldo de ONUSIDA y UNFPA.

Objetivos del estudio

Reconociendo la diversidad poblacional al interior de las PVVS, se decidió

analizar separadamente la información obtenida de cuatro sub-poblacio-

nes: (1) hombres gay y bisexuales, (2) hombres heterosexuales, (3) mujeres y

(4) mujeres transgénero. Si bien todos estos segmentos comparten algunas

similitudes en la vivencia de su condición de salud, la diversidad respecto al

género, la identidad de género y la orientación sexual marcan importantes

diferencias en la manera de vivir la sexualidad y en el acceso a servicios

(Grimberg, 2002; Salazar et al., 2010). Este análisis nos permitió conocer la

forma en que las PVVS enfrentan su vida cotidiana y las limitaciones que

afrontan para el ejercicio de su derecho a la salud, especialmente en el marco

de las características de las poblaciones a las que pertenecen. El estudio

buscó:

Explorar, a partir de la vida cotidiana de las PVVS, la forma en que es-

tán enfrentando la vivencia de su sexualidad.

Explorar cuáles son las estrategias que estas personas utilizan para vivir

una sexualidad saludable.

Indagar, a partir de la vida cotidiana de las PVVS, la forma en que están

resolviendo sus necesidades de prevención, atención y apoyo en salud

sexual y reproductiva.

Conocer aspectos de calidad y limitantes para el acceso a información,

servicios e insumos en salud sexual y reproductiva.

Conocer las expectativas y demandas insatisfechas para mejorar su sa-

lud sexual y reproductiva.


95

Métodos

El presente estudio utilizó metodologías cualitativa y cuantitativa. Los re-

sultados han sido triangulados para tener un mejor panorama del problema.

a) Estudio cuantitativo

Se condujo un estudio descriptivo y exploratorio, que consistió en la reali-

zación de una encuesta a una muestra de 831 PVVS (hombres gay/bise-

xuales, hombres heterosexuales, mujeres y mujeres trans) en ocho ciudades

del Perú (Lima, Callao, Ica, Chimbote, Arequipa, Tumbes, Iquitos y Pucall-

pa). Aproximadamente la mitad de los participantes provenían de ciudades

de fuera de Lima-Callao, lo que permitió realizar una comparación explora-

toria entre la situación de la ciudad capital más el Callao (que juntos congre-

gan el 70% de los casos de VIH en el país), y la del resto de ciudades. Las y

los participantes fueron seleccionados entre las redes sociales de las PVVS

en cada ciudad, pues la inexistencia de un registro de la población PVVS no

permitió aplicar otro tipo de muestreo.

Realizamos un análisis univariado y bivariado, reagrupando a las varia-

bles independientes clave de la siguiente forma:

Ámbito geográfico: Lima-Callao vs. las otras ciudades.

Género, identidad de género y orientación sexual, de acuerdo a cuatro

categorías poblacionales: mujeres, mujeres transgénero, hombres gay/

bisexuales y hombres heterosexuales.

El cuestionario fue aplicado por PVVS de organizaciones de base, en-

trenadas especialmente para este estudio, lo que resultó en una colaboración

estrecha con las organizaciones de PVVS.

En la Tabla 1 presentamos la distribución de la población estudiada,

según departamentos y ámbitos geográficos, y de acuerdo a los grupos po-

blacionales incluidos.

b) Estudio cualitativo

Se realizó dos entrevistas en profundidad a miembros de cada subgrupo po-

blacional en cinco de las ciudades donde se realizó el estudio cuantitativo:

P e r s o n a s v i v i e n d o c o n V I H y s a l u d s e x u a l y r e p r o d u c t i v a

96

Lima, Callao, Ica, Pucallpa y Tumbes; y se condujo un grupo de discusión en

cada ciudad con cada subgrupo. En total se contactó a unas 190 personas

aproximadamente.

Las entrevistas y los grupos de discusión fueron grabados (con el con-

sentimiento de los participantes), y los registros fueron transcritos textual-

mente y analizados con ayuda del software Atlas.ti©. Para el análisis utiliza-

mos algunas categorías predefinidas en relación con el foco de la investiga-

ción (percepciones sobre salud sexual y reproductiva, acceso a servicios,

etc.), y para otros temas emergentes empleamos un marco de Teoría Funda-

mentada (Grounded Theory), que permite procesar temas nuevos que de ma-


Tabla 1. Población estudiada según áreas geográficas.

Departa-mento Mujeres

Trans-género/

otrosTotal

Orientación sexual/Identidad de género

Hombres que tienen

sexo con otros hombres/Hombres bisexuales

Hombres hetero-

sexuales

Arequipa

Callao

Ica

Junín

Lima

San Martín

Tumbes

Ucayali

Lima-Callao

Otras ciudades

Total

52

24

30

28

131

23

12

29

155

174

329

13

5

11

9

64

31

14

32

69

110

179

22

18

13

13

114

19

8

19

132

94

226

3

2

22

9

42

3

7

9

44

53

97

90

49

76

59

351

76

41

89

400

431

831

97

nera consistente van apareciendo en los textos provenientes de las entrevis-

tas y grupos de discusión (Glaser & Strauss, 1967).

Consentimiento informado, confidencialidad y respeto a los

participantes

El protocolo del estudio, incluyendo sus instrumentos y formatos de con-

sentimiento informado, fueron analizados y aprobados por el Comité de

Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Antes de aplicar el cues-

tionario y realizar las entrevistas en profundidad y los grupos de discusión,

los entrevistadores leyeron los formatos de consentimiento con cada parti-

cipante del estudio, explicándoles cualquier tema que pudiesen no tener cla-

ro, y luego recolectaron los formatos de consentimiento informado firma-

dos, garantizando sus derechos según las normas internacionales de protec-

ción de personas que participan en estudios de investigación. Únicamente

los investigadores tuvieron acceso a los datos obtenidos en el estudio, en los

que no incluimos información de identificación de las PVVS.

Hallazgos

La evidencia que presentamos a continuación busca contribuir a impulsar

políticas, programas y servicios de salud sexual y reproductiva en un marco

de Salud, Dignidad y Prevención Positivas, orientados a PVVS. Al comen-

zar este acápite es importante resaltar lo crucial que ha resultado para estas

personas el acceso al tratamiento antirretroviral, en el sentido de marcar el

inicio de un cambio en sus vidas, lo cual ha implicado también una recupera-

ción de la vida sexual.

No, yo no creo tampoco que debería de afectar la sexualidad, al contrario, porque creo

que con esa medicina que estamos tomando nuestras defensas están incrementándose y

nos sentimos mejor, más fuertes para salir (…) O sea que por tener un diagnóstico posi-

tivo no vamos a dejar de tener vida sexual, pero siempre y cuando cuidándonos y tam-

bién cuidando a la otra pareja, o la pareja de ocasión, en caso se tenga. (Entrevista en

profundidad a mujer trans, Chimbote).

Y yo que tengo todo completo, y ahora que hay medicamento que me ha dado calidad de

vida, yo creo que puedo dar más, ¿no? (…) Y ventajas, lo que me ha podido poner así


98

como estoy hoy. (Entrevista en profundidad a hombre heterosexual, Chim-

bote).

Los antirretrovirales han contribuido a la recuperación de la vida activa

y productiva de las PVVS, como demuestran los anteriores testimonios.

A continuación presentamos los hallazgos obtenidos para cada una las

cuatro poblaciones del estudio, definidas entendiendo que el género, la

identidad de género y la orientación sexual son determinantes en la vivencia

de la sexualidad.

Hombres gay y bisexuales

Respecto a las características demográficas, encontramos que esta pobla-

ción tiene un mayor nivel educativo en comparación con las otras poblacio-

nes en la muestra: el 38.1% en Lima-Callao y el 20.1% en otras ciudades re-

portan tener educación superior completa, mientras el 14.2% en Lima-Ca-

llao y el 18.7% en otras ciudades reportan educación escolar incompleta. En

cuanto a la situación laboral, más del 80% tiene trabajo y la mitad posee se-

guro de salud. Un 26% en Lima-Callao y un 23% en las otras ciudades re-

portan un ingreso menor al sueldo mínimo.

Vida sexual y salud sexual y reproductiva

La gran mayoría de hombres gay y bisexuales (70.2% en Lima-Callao vs.

59% en las otras ciudades) experimentaron cambios en sus vidas sexuales al

conocer el diagnóstico de VIH: en la manera de escoger compañero sexual

(69.6% en Lima-Callao vs. 42% en otras ciudades), y en la disminución del

impulso sexual (31% en otras ciudades). En el estudio cualitativo se comen-

tó también este aspecto:

Creo que todos estuvimos haciendo una vida irresponsable en su momento, y ahora

tenemos que ser diferentes. (Entrevista, hombre gay, Tumbes).

Sobre la vida de pareja, encontramos que una tercera parte reporta te-

ner una pareja estable, mayoritariamente del sexo masculino (95.6% en Li-

ma-Callao vs. 57% en otras ciudades). En el caso de los bisexuales tenemos

que en otras ciudades el 21.4% se encuentra en una relación con una mujer,


99

y el 16.7% en una relación con una mujer trans. En casi el 90% reportan una

sola pareja en los últimos seis meses, y en el último mes un 13.3% dice haber

tenido sexo sin protección en Lima-Callao, ascendiendo esta cifra a 40.5%

en las otras ciudades. Cuando analizamos los datos de quienes dicen haber

tenido múltiples parejas en el último mes, el 15.8% señaló haber tenido sexo

sin protección en Lima-Callao y el 28.1% en los otros dominios geográficos.

Disponibilidad de, y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva

En general, casi el 80% de las PVVS en esta población no ha recibido nin-

gún servicio de salud especializado: los servicios de examen de próstata y

proctológico fueron ofrecidos al 12.7% en Lima-Callao (vs. 6.5% en otras

ciudades), y los de orientación sobre planificación familiar a menos del

10%. Al despistaje de cáncer anal y de próstata accedió el 17.9% de partici-

pantes de Lima-Callao, en tanto que estos servicios le fueron ofrecidos solo

al 6.5% de encuestados en las otras ciudades.

Es importante constatar, en el caso de quienes forman parte de la po-

blación gay y bisexual, que no disponen de un soporte emocional a pesar de

las preocupaciones que surgen muchas veces por el hecho de verse someti-

dos a cuestionamientos en relación con su sexualidad. Actualmente carecen

de servicios en los que se trabaje este tema con ellos y que logren reconstruir

positivamente su vida sexual y recuperar la autoconfianza para iniciar vidas

sexuales saludables en el amplio sentido de la palabra, tal como vemos en la

siguiente cita:

[Moderador:] En el caso del soporte emocional o soporte cuando tienen una crisis de

ansiedad, como mencionó el compañero, o un bajón, que lo puede tener cualquiera, ¿hay

algún soporte?

- En el seguro no.

- Del servicio no.

- No.

- Se supone que donde se entrega TARGA se conforma un equipo multidisciplinario

que, aparte de la consejera, también hace la parte de soporte, clínico y psicológico de la

persona.


100

- Lo que pasa es que hay un problema general en el tema de los equipos multidisciplina-

rios, porque no están completos. Muchas veces son incompletos.

(Grupo focal con hombres gay/bisexuales, Callao).

Hombres heterosexuales

Al analizar la escolaridad encontramos que Lima-Callao representa la zona

de mayor nivel educativo para los varones heterosexuales, pues todos repor-

tan haber asistido a la escuela. Sin embargo, casi la cuarta parte de los parti-

cipantes no logró terminarla (20.4% en Lima-Callao vs. 28.6% en las otras

ciudades). En relación al nivel superior, Lima Metropolitana supera igual-

mente a las otras áreas geográficas con 43.7% frente a un 30.2% del resto de

la Costa, 21.9% de la Sierra y 18.4% de la Selva. Considerando al total de

hombres del grupo de heterosexuales, la mayoría se encuentra trabajando y

la mitad cuenta con un seguro de salud.


En torno a la importancia del diagnóstico en la vida sexual, la mitad de los

participantes en el estudio afirma que al inicio el diagnóstico afectó sus vi-

das sexuales, pues trataron de ser cuidadosos al escoger compañero(a) se-

xual (50% en Lima-Callao vs. 58.7% en las otras ciudades), existiendo ade-

más un 10%, en ambos grupos, que se sintió permanentemente afectado

(9.4% en Lima-Callao vs. 9.5% en otras ciudades). Sin embargo, aproxima-

damente un tercio de participantes dice que nunca se sintió afectado sexual-

mente en ambos dominios geográficos (36% en Lima-Callao vs. 27% en las

otras ciudades). Los hombres heterosexuales relatan que, antes del diagnós-

tico, su consumo de alcohol solía ser elevado, asociado frecuentemente a re-

laciones sexuales, principalmente con mujeres. Muchos de ellos señalan ha-

ber adoptado el uso del preservativo, que no utilizaban antes del diagnósti-

co, y al cual se tuvieron que acostumbrar.

La prevención del VIH se presenta usualmente como una responsabi-

lidad compartida entre el participante y su pareja sexual (46.9% en Lima-Ca-

llao vs. 41.3% en las otras ciudades). Mencionan que la prevención de la


101

transmisión del VIH con parejas estables se da mayoritariamente a través

del condón masculino (92.9% en Lima-Callao vs. 77.4% en las otras ciuda-

des), revelando el diagnóstico (85.7% en Lima-Callao vs. 51.6% en las otras

ciudades) y mediante la reducción de la carga viral con los tratamientos anti-

rretrovirales (61.9% en Lima-Callao vs. 48.4% en las otras ciudades), no

siendo las respuestas excluyentes unas de otras.

Se reporta menos uso del condón con las parejas estables que con las

ocasionales (73.1% para Lima-Callao vs. 48.8% en las otras ciudades) y una

reducción del número de parejas sexuales (38.5% para Lima-Callao vs.

29.4% para las otras ciudades). El 84.4% de participantes en Lima-Callao y

el 82.5% en las otras ciudades afirman haber utilizado preservativo en su úl-

tima relación sexual, habiendo sido ésta principalmente una relación pene-

trativa con una pareja estable mujer en el caso de Lima-Callao (57.4%) y, en

el caso de las otras ciudades, mayormente una relación con una pareja oca-

sional mujer (51.9%).


Respecto a las recomendaciones que reciben del personal de salud, un 43%

en Lima-Callao y un 69.8% en las otras ciudades manifiesta haber recibido

del profesional de salud la indicación de que «pueden continuar teniendo re-

laciones sexuales como siempre»; a un 26.6% de participantes en Lima-Ca-

llao y 27% en las otras ciudades les dijeron que «no deberían tener hijos»; o

incluso que «no podían tener hijos» (29.7% en Lima-Callao vs. 31.7% en las

otras ciudades). Al 9.5% en las otras ciudades y 6.3% en Lima-Callao les

recomendaron la esterilización, y casi al 20% en las otras ciudades fuera de

Lima se les dijo que las PVVS «sólo pueden casarse con alguien que tenga

VIH».

- Sí, lo que pasa es que mayormente les han metido la idea de que después del diagnóstico

ya están con el virus y ya no deben de tener hijos.

- Eso era en la antigua licenciada, y la doctora también justamente, porque te decía «ya

ahora estás con el virus, y ahora con quién se quedaría tu hijo, o él también va a nacer con

el virus, con la infección, y ustedes no deben de tener…»

(Grupo focal con hombres heterosexuales, Ica).


102

Entre los servicios ofrecidos a los hombres (incluidos los hombres

gay, bisexuales y heterosexuales) se reportan proporciones menores al 15%

en la orientación en planificación familiar y en la atención en examen de

próstata y proctológico.

Mujeres

Encontramos una proporción considerable de participantes mujeres sin

educación escolar completa (31% en Lima-Callao vs. 44.7% en las otras ciu-

dades), y un patrón de nivel educativo menor al de la población masculina

heterosexual, gay y bisexual. En el caso del seguro de salud y el trabajo, se

mantienen las proporciones halladas para las otras poblaciones (56.8% en

Lima-Callao y 62.8% en las otras ciudades), mientras que se encuentra

trabajando un 58.9% en Lima-Callao y un 63.8% en las demás ciudades.


Las mujeres indicaron que el diagnóstico las afectó mayormente en la elec-

ción de compañero(a) (40.7% en Lima-Callao y 26.8% en las otras ciuda-

des), en la forma de tener relaciones sexuales (23.3% en Lima-Callao y

32.4% en las otras ciudades) y en el impulso sexual (26.7% en Lima-Callao y

21.1% en las otras ciudades). Sin embargo, en una cuarta parte en Lima-Ca-

llao y en un 18.1% en las otras ciudades dijeron que nunca se sintieron afec-

tadas por esta situación. La mayoría dijo haber contraído el VIH a través de

sus parejas estables:

Porque al menos no soy de las personas que tiene varias parejas. Y me decía «¿por qué a

mí?» y quería retroceder el tiempo y acordarme de todas las cosas que pasaron (…) y

yo… me daban ganas de matarlo, porque ahí me di cuenta de que él no era la persona

que yo pensaba ¿no?, porque él para mí era mi única pareja… (Grupo focal con

mujeres, Pucallpa).

En general, más del 90% de las parejas estables de las encuestadas co-

nocen su diagnóstico. El sexo con parejas ocasionales se reportó en propor-

ción algo mayor en mujeres de las ciudades de fuera de Lima y Callao (10.6%

vs. 7.2% en Lima-Callao).


103


Los proveedores de salud prácticamente promueven el término de la vida

sexual de las mujeres con VIH, y les cuestionan su maternidad actual y futu-

ra. Tal como afirma una de las entrevistadas, «ya no me se sentía un ser nor-

mal». Como se muestra en la siguiente cita, no se le entrega la cantidad de

condones que necesita, sugiriéndosele que las mujeres no tienen por qué te-

ner tantas relaciones sexuales, y menos si tienen VIH.

Me decían que era suficiente [la cantidad de condones], e incluso que «era mucho

todavía». Y yo les decía: «pero señorita, yo quisiera que me dieran más, ¿por qué a los

hombres les dan más?», y me dijo que «no, que yo no debería tener pareja» (Grupo

focal con mujeres, Lima).

Al hablar con el personal de salud, las participantes recibieron mensa-

jes de varios tipos: que no pueden casarse (18.2% en Lima-Callao vs. 24.5%

en las otras ciudades), que no pueden tener hijos (41.7% en Lima-Callao vs.

39.4% en las otras ciudades), que no deberían tener hijos (33.3% en Lima-

Callao vs. 43.6% en las otras ciudades) y que tenían que someterse a la anti-

concepción quirúrgica voluntaria (AQV) (15.2% en Lima-Callao vs. 24.5%

en las otras ciudades). Los testimonios relacionados a este tema ilustran cla-

ramente los mensajes que reciben las mujeres viviendo con VIH sobre tener

hijos:

- No todos, incluso cuando nació mi primer bebito, la obstetriz fue a verlo, me fue a ver a

mí y me dijo «¿para qué has tenido un hijo? ¿Sabes que ese hijo te va a durar solo dos

años y de ahí se te va a morir? Tú misma has puesto a tu hijo un cuchillo al cuello».

- Bueno, yo no he tenido hijos después pero sí profesionales, mujeres, hombres que viven

con el VIH también ven mal cuando una mujer con VIH sale embarazada.

- Me ligaron sin mi consentimiento.

(Grupo focal con mujeres, Ica).

- No, a mí me dijeron «no marido, no relaciones, no pareja, no nada, no hijo…»

(Grupo focal con mujeres, Lima).


104

Mujeres transgénero

Observamos para esta población que el 10% de las participantes en Lima-

Callao reportó no tener DNI, mientras que en las otras ciudades esta cifra

llega al 30%. Estamos entonces frente a un problema asociado a la asigna-

ción del DNI a mujeres trans, lo cual podría dificultar su acceso a servicios

de salud.

En cuanto al nivel educativo, más de la mitad de participantes presenta

un nivel educativo escolar incompleto (55.6% en Lima-Callao vs. 52.2% en

las otras ciudades), una proporción bastante alta si la comparamos con lo

hallado para las otras poblaciones, pues esta presenta menor nivel de escola-

ridad completa en todos los ámbitos geográficos.


El estudio revela que el diagnóstico afectó inicialmente al 71.4% de las mu-

jeres trans en Lima-Callao y al 52.5% en las otras ciudades. El 10% de ellas

manifiesta que esta afectación es permanente y se relaciona sobre todo con

disminuir las parejas casuales o los clientes del trabajo sexual. Ahora bien, el

contexto de violencia en el que vive esta población puede también exponer-

la a una vulnerabilidad mayor al VIH, como lo demuestra el siguiente testi-

monio. No obstante, esta experiencia está acompañada por una vida previa

en la que los riesgos forman parte de la cotidianeidad.

Yo no sabía, pero yo le decía: «mira, yo puedo hacer contigo todo lo que tú quieras pero

hay que hacerlo con preservativo». «No», me decía, y me mentaba la madre, me hablaba

lisuras. Y con el cuchillo que estaba en mi cuello, pues qué podía hacer. Y después de va-

rios días me enteré de que era una persona seropositiva y que había salido de la cárcel re-

cién. Y ya pues, qué voy a hacer (…). Pero yo estoy [con VIH] no porque no me cuida-

ra, yo siempre me cuidaba, incluso daba charlas sobre el auto-cuidado y la prevención.

Yo también me prostituía, pero me cuidaba. A mí me agarró este hombre que sabía que

estaba mal, y me agarró con un cuchillo, o sea, me violó. (Entrevista en profundi-

dad a mujer trans, Chimbote).

Entre las participantes con pareja estable, solo la cuarta parte en Lima-

Callao reportó que su pareja presentaba un seroestatus positivo, cifra simi-


105

lar (29.4%) a la observada en las otras ciudades. Todas las participantes de

Lima-Callao refieren conocer el seroestatus de su pareja, lo que es descono-

cido para el 23.5% de participantes de las otras ciudades. Vemos que la mi-

tad de participantes han revelado su diagnóstico a la pareja en Lima-Callao,

y solo la tercera parte lo ha hecho en las otras ciudades.

La gran mayoría de mujeres trans encuestadas reportó haber tenido

parejas sexuales ocasionales en los últimos seis meses (87.5% en Lima-Ca-

llao vs. 76.5% fuera de Lima).

Pero sí, en esas escapaditas, sí de hecho debo usar el preservativo. Porque puede ser que

en una noche de discoteca, o en una noche de… nuestros cinco minutos que tenemos, se le

puede ver muy hermoso, muy todo, pero puede tener alguna infección (…). (Entrevista

en profundidad a mujer trans, Ica).

En los testimonios mostrados a continuación se puede apreciar que el

uso del preservativo puede ser concebido como una decisión totalmente

personal que lleva a tomar decisiones sujetas a diversas circunstancias, no

necesariamente acordes con lo que la norma determina:

- Sí, es una decisión de nosotros el cuidarnos ya.

- Es una decisión personal.

(Grupo focal con mujeres trans, Pucallpa).

En el caso de las mujeres trans sin pareja estable, casi el 70% en Lima-

Callao y el 38.5% en otras ciudades reporta haber tenido más de 20 parejas

sexuales en los últimos seis meses, lo que puede estar relacionado al trabajo

sexual, más prevalente en esta población. Una proporción elevada reportó

relaciones penetrativas sin protección en el último mes (28.8% en Lima-Ca-

llao vs. 46.2% en las otras ciudades).


Encontramos que a más del 90% de mujeres transgénero entrevistadas en

Lima-Callao, y a más del 80% en las otras ciudades, no se les había ofrecido

información –para el momento en que se realizó el estudio– sobre las incer-

tidumbres existentes en cuanto al uso conjunto del tratamiento con hormo-

nas femeninas y la terapia antirretroviral. Más del 85% en Lima-Callao refi-


106

rió no haber recibido información acerca de las enfermedades relativas a la

próstata y al ano (cáncer prostático y cáncer rectal). El examen de próstata

fue ofrecido a solo el 4.8%, la orientación sobre planificación familiar al

11.1%, y el despistaje de cáncer anal al 12.7% del grupo de Lima-Callao.

Discusión

La información aquí presentada muestra que, si bien existen algunos ele-

mentos comunes entre las cuatro poblaciones de PVVS estudiadas, hay

también importantes diferencias entre ellas. Estas diferencias se refieren a la

vulnerabilidad que experimentan las poblaciones más estigmatizadas, tales

como las mujeres transgénero, que reportan un menor acceso a la educación

e, inclusive, al derecho a la identidad legal, expresada en la posesión de un

DNI; la necesidad de servicios más amigables y cercanos para la población

gay; y la menor escolaridad de las mujeres afectadas, que sugiere que, entre

ellas, una menor educación puede incrementar su vulnerabilidad. Asimis-

mo, en todas las poblaciones la vida sexual cambia después del diagnóstico

en relación con la elección de pareja, el uso del condón y la comunicación

del diagnóstico. En este último aspecto predomina la pregunta de cómo y a

quién revelar la situación. Aun cuando es más frecuente hacerlo a una pareja

estable, persisten problemas a la hora de confrontarse con una pareja sexual

seronegativa. En relación con el preservativo, aunque todas las poblaciones

refieren que lo utilizan luego del diagnóstico, se ha reportado una frecuencia

elevada de relaciones sexuales sin protección. En el caso de la población de

hombres heterosexuales, parece darse un uso de condones con las parejas

eventuales, pero no con las parejas estables del sexo femenino. En esta mis-

ma población, vivir con VIH supone «una experiencia de fragilidad corpo-

ral» (Connell, 1997; Grimberg, 2009) que contradice la construcción de la

masculinidad caracterizada por la fuerza física, la iniciativa sexual y el con-

trol, que son afectadas por las sensaciones de debilidad, cansancio y temor

de vivir con VIH, y que colocan a estos hombres en una posición en la que

deben replantear su sexualidad bajo el marco de su propia identidad mas-

culina.


107

Particularmente en el caso de las mujeres, el limitado discurso de la

prevención positiva tiene connotaciones que les otorgan a ellas la mayor

parte del peso de la responsabilidad del cuidado. Las mujeres son vistas co-

mo responsables de no reinfectarse y de no infectar a otros, particularmente

a sus hijos. Por otro lado, en el caso de la población trans, es evidente una

vulnerabilidad caracterizada, entre muchos otros aspectos, por su exposi-

ción a un maltrato constante, tanto por su identidad de género como por de-

dicarse al trabajo sexual. Según manifiestan, muchas no estarían usando

preservativos con sus parejas eventuales.

En relación con los servicios de salud, existen necesidades de salud

que no se cubren para todas la poblaciones. Persiste una velada condena a

las PVVS por su capacidad de transmitir el virus, que en el caso de las muje-

res las confronta con la pareja y les cuestiona sus opciones de maternidad

actuales y futuras. A la población trans, por otro lado, no se le ofrece infor-

mación sobre casi ningún tema de salud sexual ajeno al VIH, incluyendo el

cáncer de próstata o el cáncer anal. A las demás poblaciones no se les ofrece

orientación ni apoyo sobre los problemas emocionales que ocasiona el te-

ner VIH, con sus especificidades.

En vista de estos hallazgos, podemos formular algunas recomendacio-

nes para la acción. En principio, en los servicios para PVVS se podrían

abordar diversos temas de maneras más amigables y plantear alternativas en

la atención y consejería para las diferentes poblaciones. Por ejemplo: hor-

monas, cuerpo y TARGA en la población trans. Asimismo, es necesario tra-

bajar los aspectos relativos a salud sexual y reproductiva y VIH conjunta-

mente con la población afectada, aunque con un enfoque renovado y actua-

lizado, e iniciar discusiones sobre las nuevas tecnologías de prevención (por

ejemplo, efectos preventivos del tratamiento y profilaxis pre-exposición).

Respecto al involucramiento de diversas instancias del sector público, se ne-

cesita avanzar hacia un enfoque multisectorial comprometiendo el apoyo de

otros organismos y ministerios sociales (MIMP, MIDIS, gobiernos regiona-

les, etc.).

De lo anterior se desprende que debemos avanzar hacia un enfoque in-

tegral de la salud, involucrando a la Dirección de Promoción de la Salud del

MINSA en las acciones, dentro de una perspectiva de derechos humanos


108

(entre ellos los derechos sexuales y reproductivos), incluyendo adecuada in-

formación y apoyo en relación con la orientación sexual y la identidad de gé-

nero. En cuanto a los servicios, es claro que se necesita incorporar dentro de

la norma de atención integral un paquete mínimo de servicios de salud se-

xual y reproductiva para PVVS, que abarque aspectos más allá del TARGA y

que esté disponible de manera rutinaria dentro del itinerario de atención de

los usuarios. Dicho paquete de servicios debería incluir: atención psicológi-

ca, orientación nutricional, prevención de otras enfermedades y, en el caso

de las mujeres trans, supervisión en procedimientos de transformación del

cuerpo y uso de hormonas. Finalmente, es necesario asegurar los recursos y

la infraestructura para que profesionales y centros de atención puedan po-

ner en marcha estas recomendaciones.


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110

Fotografía: David Snyder.

111

2*§ 2* 2Magaly M. Blas , Isaac E. Alva , Patricia J. García ,2 3 4 5César Cárcamo , Silvia M. Montano , Ricardo Muñante y Joseph R. Zunt

Asociación entre el virus del papiloma humano y el virus linfotrópico de células T humanas en mujeres indígenas de la Amazonía

1peruana

1 Este artículo fue traducido y tomado de: Blas, M. M.; Alva, I. E.; García, P. J.; Cárcamo, C.; Montano, S. M. et al. (2012). Association between Human Papillomavirus and Human T-Lymphotropic Virus in indigenous women from the Peruvian Amazon. PLoS ONE, vol. 7, no. 8, e44240.

2 Unidad de Epidemiología, VIH y ETS, FASPA, UPCH. 3 U. S. Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6), Lima, Perú. 4 Dirección Regional de Salud de Ucayali, Ministerio de Salud del Perú.5 Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública y Medicina Comunita-

ria, y departamentos de Medicina, Neurología y Salud Global de la Escuela de Medicina, Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos de América.

* Estos autores contribuyeron de manera equitativa en este proyecto. § Autora para correspondencia: M. Blas. E-mail: [email protected]

Introducción

Los virus humanos están asociados con aproximadamente el 10 a 15% de

los tumores malignos humanos en todo el mundo, o aproximadamente con

1.3 millones de casos nuevos de cáncer cada año (Martin & Gutkind, 2008).

El cáncer cervical es el segundo cáncer más común en mujeres en todo el

mundo y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres en el Perú (De

Sanjose et al., 2007; Parkin et al., 2001; WHO/ICO, 2010). La causa del

cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano

(VPH), un virus que se transmite principalmente a través de las relaciones

sexuales (Beutner & Tyring, 1997; Moscicki et al., 2001; Walboomers et al.,

1999). La prevalencia del VPH en el Perú es de 7.5% entre las mujeres con

citología normal (WHO/ICO, 2010).

Ciertos genotipos de VPH son oncogénicos. Estos tipos de alto riesgo

están asociados con el desarrollo de cáncer de cuello uterino y de neoplasia

intraepitelial cervical (NIC) fase 3, un precursor del cáncer cervical invasivo

112

(Cogliano et al., 2005). En general, la presencia de alteraciones en la inmuni-

dad del huésped (como la asociada con la infección por VIH) permite la

persistencia del VPH de alto riesgo y por lo tanto aumenta el riesgo para el

desarrollo de NIC (Ahdieh et al., 2000; Duerr et al., 2001; Ellerbrock et al.,

2000; Snijders et al., 2006; Wright et al., 1994).

El VIH y el virus linfotrópico de células T humanas (HTLV) son retro-

virus oncogénicos que afectan las células T CD4+, que desempeñan un

papel en el control de la infección por VPH (Blattner, 1999; Gallo, 2002). El

VIH se correlaciona con la progresión de la infección por VPH asintomáti-

ca a cáncer de cuello uterino (Duerr et al., 2001; Ellerbrock et al., 2000;

Wright et al., 1994). Desconocemos si esta correlación también se produce

con el HTLV. La posible asociación entre las infecciones por HTLV y VPH

probablemente ha recibido poca atención porque la infección por HTLV es

endémica principalmente en lugares de recursos limitados (Gallo, 2002).

El HTLV infecta de 10 a 20 millones de personas en todo el mundo y

es endémica en el sur de Japón, el Caribe, las islas de Melanesia, el Medio

Oriente, América Central, África del Sur y América del Sur (Carneiro-Proie-

tti, Catalan-Soares & Proietti, 2002; Fujiyoshi et al., 1999; Vrielink &

Reesink, 2004). En los 13 países de Sudamérica se ha informado de la pre-

sencia de la infección por HTLV. Las prevalencias más altas por HTLV en la

población general se han reportado en Brasil, Colombia y Perú (Proietti &

Carneiro-Proietti, 2006). Un estudio del 2007 encontró una zona endémica

de infección por HTLV en la región en que vive el grupo Shipibo-Konibo,

una etnia amazónica del Perú (Alva et al., 2012).

Hasta donde sabemos, no ha habido reportes acerca de la asociación

entre las infecciones por VPH y HTLV. Examinar la asociación entre estos

dos virus podría permitir la identificación de una población de mujeres en

mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Los objetivos de este

estudio fueron determinar la asociación entre la infección por HTLV y: (i) la

infección por cualquier tipo de VPH, y (ii) la infección por VPH de alto ries-

go.


113

Métodos

Ética del estudio

Este estudio y su respectivo protocolo fueron aprobados por los comités de

ética de la Universidad de Washington en Seattle, de la Universidad Peruana

Cayetano Heredia y de la Unidad de Investigación Médica Naval de los

EE.UU. Nº 6 (NAMRU-6) en Lima, Perú. Todas las participantes propor-

cionaron un consentimiento informado por escrito antes de su participa-

ción en el estudio.

Diseño del estudio

Entre julio del 2010 y febrero del 2011 se realizó un estudio transversal en-

tre las mujeres de las comunidades Shipibo-Konibo que tenían entre 15 y 39

años de edad y vivían en dos comunidades de Lima, capital del Perú, o en 22

comunidades Shipibo-Konibo que se encuentran a cuatro horas en auto o

en bote desde la ciudad de Pucallpa en la selva peruana. Las mujeres Shipi-

bo-Konibo sexualmente activas y con infección por HTLV-1 o HTLV-2,

junto con dos controles apareados por comunidad (mujeres Shipibo-Koni-

bo sexualmente activas y sin HTLV) fueron posteriormente tamizadas para

ADN de VPH, citología cervical convencional e infección por VIH. Defini-

mos a las mujeres como pertenecientes a la etnia Shipibo-Konibo si tenían

al menos una de las siguientes características: 1) se autoidentificaban como

Shipibo-Konibo, 2) hablaban el idioma Shipibo-Konibo, o 3) si al menos

uno de los padres pertenecía a la etnia Shipibo-Konibo.

Visitas a las comunidades

En nuestro estudio, establecimos primero comités asesores comunitarios

(CACs) en Lima y en Ucayali. El objetivo de estos CACs fue obtener aseso-

ramiento sobre cómo involucrar a las comunidades en el proyecto y recibir

retroalimentación sobre los procedimientos del estudio. Estos CACs inclu-

yeron a líderes de las comunidades involucradas en el estudio, personal clave

del programa de salud indígena de la Asociación Interétnica de Desarrollo

de la Selva Peruana (AIDESEP), personal del Ministerio de Salud y miem-

A so c i a c i ó n en t r e e l V PH y e l H TLV en mu j e r e s i n d í g en a s d e l a A ma z o n í a

114

bros de organizaciones no gubernamentales que trabajan con los pueblos

indígenas.

Después de recibir retroalimentación de los CACs, iniciamos las visitas

a las comunidades. Las visitas del estudio fueron divididas en dos fases. En

la primera fase, visitamos al jefe de cada comunidad seleccionada para el

proyecto. Los jefes que estuvieron de acuerdo en permitir que sus respecti-

vas comunidades participen en el estudio firmaron un consentimiento in-

formado. Luego realizamos un censo de cada comunidad para identificar a

las mujeres que cumplían los criterios de inclusión. Luego nos acercamos de

forma individual a las casas de todas las mujeres elegibles para evaluar su in-

terés en participar en el estudio. Si las participantes tenían al menos 18 años,

o entre 15 y 17 años de edad, eran casadas o convivientes por dos años o

más, y estaban de acuerdo en participar, se les invitaba a participar y les pe-

díamos que firmen un consentimiento informado. Las demás mujeres elegi-

bles entre 15 y 17 años firmaron un asentimiento y uno de sus padres o tutor

legal firmaron un consentimiento informado. Posteriormente, se les admi-

nistró un cuestionario y les tomamos una muestra de sangre venosa para la

prueba de HTLV.

Aproximadamente dos meses después de la primera visita, realizamos

una segunda visita a las comunidades para entregar los resultados de las

pruebas de HTLV. Durante esta visita, seleccionamos a todas las mujeres

que dieron positivo para HTLV, y por cada una de ellas seleccionamos al

azar a dos mujeres sin HTLV de la misma comunidad. Después de que estas

participantes firmaron un segundo consentimiento informado, una obste-

triz les realizó a cada una de ellas un examen del cuello uterino con espéculo,

recogió una muestra del cuello uterino con un hisopo de poliéster, tomó una

muestra con una espátula de Ayre, y obtuvo una muestra con cytobrush pa-

ra citología. Los hisopos de poliéster se colocaron en un tubo criogénico de

4.5 ml que contenía 1 ml de Medio de Transporte de Muestras (STM, Dige-

ne Corp., Gaithersburg, MD) y fueron transportados en una hielera al labo-

ratorio donde fueron almacenados a -20 º C hasta su envío a la Universidad

de Washington. Las pruebas de Papanicolaou se fijaron con etanol al 96%

durante al menos 15 minutos y luego se colocaron en cajas especiales antes

de su envío a Lima. Las muestras de sangre almacenadas de todas las partici-


115

pantes seleccionadas para la segunda fase del estudio fueron tamizadas para

VIH.

Referimos a todas las mujeres con resultados citológicos anormales a

colposcopía y les ofrecimos tratamiento gratuito, cuando era indicado. Las

mujeres que dieron positivo a la prueba de VIH fueron remitidas al Ministe-

rio de Salud, donde se proporciona gratuitamente el tratamiento antirretro-

viral de gran actividad.

Encuesta

Durante la primera y la segunda visita, realizamos una encuesta en la que re-

colectamos datos sobre las características demográficas de las participantes,

comportamientos de riesgo para infecciones de transmisión sexual (ITS),

historia de ITS, consumo de tabaco, consumo de drogas y alcohol, paridad,

aborto, uso de anticonceptivos, historia previa de Papanicolaou, historia de

anormalidades cervicales, conocimientos sobre el VPH y su disposición a

vacunarse contra este virus, factores de riesgo para la adquisición de HTLV

e historia de síntomas relacionados con HTLV. La encuesta se hizo en espa-

ñol, ya que en estudios anteriores los investigadores identificaron que la ma-

yoría de las mujeres menores de 40 años que viven en esa zona hablaban es-

pañol. Antes de iniciar el proyecto, piloteamos la encuesta para evaluar la

comprensión del lenguaje y la interpretación correcta de las preguntas.

Herramienta de recolección de datos

La información de las encuestas fue recolectada a través EpiSurveyor mó-6

vil , una aplicación basada en telefonía móvil para la recolección de datos en

encuestas de campo. Con esta aplicación, la entrevistadora era capaz de lle-

nar la encuesta con una interfaz para anotar y cliquear. Algunos elementos

de la encuesta incluyeron casillas de verificación, entradas numéricas y listas

de selección para facilitar la entrada de datos. Una vez que los datos fueron

recogidos en el teléfono celular en las comunidades, el personal del estudio

6 EpiSurveyor: Mobile Data Collection Made Simple. http://www.episurveyor.org (Ac-ceso: 1/2/2012).


116

volvía a la ciudad y enviaba la información a través de WiFi o por medio de

una tarjeta de memoria del teléfono directamente a la base de datos.

Técnicas de laboratorio

Prueba de HTLV

Las pruebas de HTLV se realizaron en el NAMRU-6 del Perú. Las pruebas

de anticuerpos contra HTLV-1 y -2 se realizaron mediante ELISA (Viro-

nostika, Carolina del Norte) con una prueba de Western blot confirmatoria

(HTLV-1/2 Blot 2.4, Genelabs Diagnostics, Singapur). Consideramos que

una mujer era HTLV-1 seropositiva si la prueba de ELISA era positiva y el

Western blot confirmatorio revelaba bandas que representan gag (p24, p19),

gp46, y dos proteínas env (GD21 y rgp 46-I); y se la consideraba HTLV-2

positiva si la prueba de ELISA era positiva y la prueba confirmatoria de

Western blot revelaba bandas que representan p24, GD21 y rgp46-II. Si las

proteínas gag y env estaban ausentes, pero otras bandas específicas de

HTLV, tales como p53 o p19 estaban presentes, el resultado se tomaba co-

mo indeterminado. Las participantes con resultados indeterminados se ex-

cluyeron del análisis.

Prueba de VPH

Para la detección del VPH empleamos una prueba de linear array (Roche

Molecular Systems). Para la preparación del ADN del VPH, las muestras

fueron digeridas con 20 mg/ml de proteinasa K durante 1 a 2 horas a 37° C.

Por cada muestra, usamos 2,400 ul para aislar el ADN siguiendo el proto-

colo del fabricante (Mini Kit QIAamp DNA Blood, Ciencias Qiagen,

Gaithersburg, MD). A continuación, cada muestra de ADN fue amplificada

utilizando los cebadores de consenso de VPH L1 MY09, MY11 y HMB01 y

los cebadores de β-globina PC04 y GH20. Cinco ul de productos de PCR

fueron punteados en filtros de nylon y sondeados con sondas de β-globina

con etiquetas de biotina y sondas genéricas de VPH. Las muestras negativas

para la β-globina se consideraron insuficientes para las pruebas de ADN del

VPH.


117

Las muestras que dieron positivo por la sonda genérica de VPH fueron

tipificadas utilizando la prueba de line-blot desarrollada por Roche Diagnos-

tics. Esta prueba reconoce 37 tipos individuales del VPH: tipos de alto ries-

go, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 66-68, 73, 82, e IS39; y ti-

pos de bajo riesgo, 6, 11, 40, 42, 54, 55, 61, 62, 64, 69-72, 81, 83, 84 y

CP6108. Para el análisis de la infección por VPH de alto riesgo, se incluye-

ron los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66, tal como fue de-

finido durante la reunión de la Agencia Internacional para la Investigación

sobre el Cáncer en el año 2005 (Cogliano et al., 2005).

Citología

Las láminas con muestras citológicas de cuello uterino fueron enviadas a un

citopatólogo en Lima para su evaluación por citología convencional. La

presencia de células endocervicales o de metaplasia se calificó de acuerdo a

los criterios de Bethesda 2001 (Davey, 2003).

Prueba del VIH

Se utilizó un inmunoensayo enzimático (EIA) de cuarta generación para de-

tectar anticuerpos IgG e IgM contra VIH-1/2 o antígeno p24 del VIH-1

(Genscreen ULTRA VIH Ag-Ac, Bio-Rad). Las muestras positivas fueron

confirmadas por Western blot.

Métodos estadísticos

Usamos un modelo lineal generalizado, apareado por comunidad de resi-

dencia, para evaluar la asociación entre el HTLV y (i) la infección por VPH

de cualquier tipo, (ii) la infección por VPH de alto riesgo, (iii) las anomalías

citológicas del cuello uterino, y (iv) la presencia de una lesión intraepitelial

escamosa de bajo grado (LSIL) o una lesión mayor. Las estimaciones de ra-

zones de prevalencia (RP) se ajustaron por edad, educación, edad de la pare-

ja sexual, número de parejas sexuales en los últimos 12 meses, y uso del con-

dón en la última relación sexual. Los análisis se realizaron utilizando Stata

(v8.0; StataCorp, College Station, TX).


118

Resultados

Entre agosto del 2010 y febrero del 2011, identificamos a 1,460 mujeres. De

ellas, 1,402 estuvieron de acuerdo en realizarse las pruebas de tamizaje para

HTLV. De estas mujeres, 149 no eran Shipibo-Konibo (13 eran Asháninka,

tres Awajún, una Cashinahua, una Isconahua, una Lamista, dos Machiguen-

ga, seis Sharanahua, una Shawi, dos Yanesha, 11 Yines, una quechua andina,

y 107 mestizas) y fueron excluidas del análisis. De las 1,253 mujeres Shipibo-

Konibo elegibles, 74 (5.9%) dieron positivo para HTLV-1, 47 (3.8%) para

HTLV-2, y 4 (0.3%) tuvieron resultados indeterminados. De las 121 muje-

res Shipibo-Konibo HTLV-1 o -2 positivas, se excluyó a las siguientes de la

prueba del VPH: cuatro mujeres que no eran sexualmente activas, 11 que

emigraron a otras comunidades entre la visita de tamizaje para HTLV y la

visita de tamizaje de VPH cervical, dos que no estaban de acuerdo con la

realización del examen ginecológico, y dos que no tuvieron controles en su

comunidad. Este análisis incluye a 62 (60.8%) mujeres HTLV-1 positivas,

40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas y 205 mujeres HTLV negativas que

se sometieron a la prueba de VPH, Papanicolaou y a la prueba del VIH. Tres

de estas mujeres dieron positivo para la infección por VIH (dos mujeres con

VIH fueron negativas para HTLV y una fue positiva para HTLV-2). Estas

mujeres fueron incluidas en el análisis.

Las mujeres infectadas con HTLV tuvieron mayor probabilidad de te-

ner más edad y menor nivel educativo que las mujeres sin HTLV (Tabla 1).

Las mujeres infectadas con HTLV también tuvieron mayor probabilidad de

tener un compañero sexual, ya sea joven o de la misma edad, y de no haber

utilizado preservativos durante su última relación sexual, en comparación

con las participantes sin HTLV.

Tras ajustar por posibles factores de confusión, se observó una asocia-

ción entre la infección por HTLV-1 o -2 y la presencia de infección por

VPH de cualquier tipo. Existe la posibilidad de confusión residual por el nú-

mero de parejas sexuales durante toda la vida, ya que solo ajustamos por el

número de parejas sexuales en los últimos 12 meses. Encontramos una aso-

ciación no significativa entre las infecciones por HTLV-1 o -2 y la presencia

de infección por VPH de alto riesgo, anormalidades citológicas cervicales o

presencia de LSIL o lesiones mayores en el cuello del útero (Tabla 2).


119

Tabla 1. Características demográficas y comportamiento sexual entre mujeres con y sin infección por HTLV.

Variable

HTLV-1 o -2 Positivo(n = 102)

HTLV Negativo(n = 205)

RP (IC 95%) P

28.3 (6.9)

98 (96.1%)

38 (37.3%)

79 (77.5%)

14.8 (1.56)

16.8 (12-25)

16 (15.7%)

1.10 (0.70)

12 (11.9%)

4 (4.0%)

5 (4.9%)

6 (5.9%)

8 (7.8%)

30 (29.7%)

22 (21.8%)

49 (48.0%)

0 (0)

3 (3.0%)

31 (30.7%)

20 (19.8%)

50 (49.5%)

84 (84.0%)

6 (5.9%)

5 (4.9%)

26.0 (6.7)

198 (96.6%)

50 (24.4%)

155 (75.6%)

15.1 (1.64)

17.3 (12-30)

29 (14.2%)

1.03 (0.48)

20 (10.0%)

7 (3.5%)

7 (3.4%)

6 (2.9%)

11 (5.4%)

35 (17.2%)

54 (26.7%)

95 (46.8%)

6 (3.0%)

24 (11.8%)

61 (30.1%)

46 (22.7%)

96 (47.3%)

169 (83.3%)

7 (3.4%)

6 (2.9%)

1.03 (1.02-1.05)

0.91 (0.44-1.89)

1.48 (1.01-2.16)

1.07 (0.82-1.40)

0.99 (0.95-1.02)

0.96 (0.89-1.03)

1.08 (0.79-1.49)

1.16 (0.88-1.53)

1.14 (0.67-1.93)

1.09 (0.54-2.20)

1.27 (0.76-2.12)

1.54 (0.83-2.86)

1.29 (0.73-2.27)

1.55 (1.10–2.19)

0.83 (0.66-1.04)

1.03 (0.75-1.42)

*

0.31 (0.12-0.85)

1.00

0.90 (0.58-1.39)

1.02 (0.72-1.43)

1.04 (0.76-1.41)

1.41 (0.79-2.52)

1.39 (0.86-2.22)

<0.001

0.80

0.04

0.61

0.50

0.28

0.62

0.28

0.63

0.81

0.37

0.18

0.38

0.01

0.11

0.84

0.18

0.02

0.64

0.93

0.81

0.24

0.18

Puede leer

Educación primaria o menos

Casada/conviviente

Actualmente embarazada

Número de parejas sexuales durante los últimos 12 meses (promedio, desviación estándar)

Recibió dinero a cambio de sexo

Pareja sexual menor o de la misma edad vs. mayor

Pareja vive en otra casa

Su pareja tuvo una ITS en los últimos tres meses

Usó condón en su última relación sexual

Su pareja tenía otra pareja

Sí

No

No sé

Participante trabajó en un campamento maderero

Fuma actualmente

* RP no puede ser calculada debido a la presencia de celdas vacías. Los valores de P fueron calculados usando la prueba exacta de Fisher.


Edad en años (promedio, desviación estándar)

Edad de la primera relación sexual (promedio, DE)

Edad del primer embarazo (promedio, mín.-máx.)

Nueva pareja sexual en los últimos 12 meses

Alguna vez fue forzada a tener sexo

Alguna vez tuvo verrugas genitales

Última pareja sexual no es pareja estable

Pareja viajó en los últimos 12 meses

Pareja pertenece al grupo Shipibo-Konibo

120

Las mujeres con HTLV-1 tuvieron dos veces más probabilidades de te-

ner una infección por VPH de cualquier tipo y de tener una infección por

VPH de alto riesgo que las mujeres sin HTLV (después de ajustar por las

variables de confusión). Sin embargo, las mujeres HTLV-1 positivas tenían

una prevalencia similar de anomalías de las células epiteliales en el cuello

uterino o presencia de LSIL o lesiones de mayor grado que las mujeres sin

HTLV (Tabla 3).

Las mujeres con infección por HTLV-2 tuvieron una prevalencia simi-

lar de infección por VPH en comparación con las que eran HTLV negativas

(25.0% vs. 29.3%, respectivamente; RP: 0.95, IC 95%: 0.55-1.64). También

tuvieron una prevalencia similar de infección por VPH de alto riesgo

(18.0% vs. 22.4%; RP: 0.85, IC 95%: 0.36-2.00), de Papanicolaou anormal


Tabla 2. Asociación entre la infección por HTLV-1 o -2 y la infección por VPH y anormalidades citológicas en las

mujeres de la etnia Shipibo-Konibo.

HTLV Negativo (n = 205)

HTLV-1 o -2Positivo (n = 102)

Infección HTLV-1 o -2 RP (95%CI)

Crudo Ajustado*

60 (29.3%)

46 (22.4%)

24 (11.8%)

14 (6.9%)

37 (36.3%)

27 (26.5%)

17 (16.8%)

9 (8.9%)

1.23 (0.91-1.66)

1.15 (0.68-1.97)

1.30 (0.82-2.05)

1.20 (0.67-2.14)

1.42 (1.10-1.83)

1.35 (0.79-2.30)

1.29 (0.81-2.07)

1.38 (0.73-2.58)

Infección por cualquier tipo de VPH

Infección por VPH de alto riesgo

Papanicolaou †anormal

LSIL o anormalidades ‡citológicas mayores

* Ajustado por edad, educación, edad de la pareja sexual, número de parejas sexuales en los últimos 12 meses, y uso de condón en la última relación sexual.

† Incluimos a participantes que tuvieron células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), células escamosas atípicas –no excluye HSIL (ASC-H), células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS), lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), carcinoma de células escamosas, y adenocarcinoma in situ (AIS).

‡ Incluimos a participantes que tenían LSIL, HSIL, carcinoma de células escamosas, y adenocarcino-ma in situ.

121

(15.0% vs. 11.8%; RP: 1.33, IC 95%: 0.64-2.79), o citología cervical con le-

sión LSIL o mayor comparada con los controles (5.0% vs. 6.9%; RP: 0.90,

IC 95%: 0.32-2.52).

Entre las mujeres con HTLV-1 o -2, el tipo de VPH de alto riesgo más

frecuente fue VPH 16 (10.8%, n=11), seguido por el VPH 31 (5.9%, n=6),

VPH 18 (4.9%, n=5), y el VPH 52 (4.9%, n=5; Figura 1). La prevalencia de

VPH 6 fue 3.9% (n=4) y la prevalencia de VPH 11 fue de 0%. La prevalencia

combinada de VPH 16 o 18 fue de 15.7% (n=16) y la prevalencia combina-

da de VPH 6, 11, 16 o 18 fue de 16.7% (n=17).

Entre las mujeres con infección por HTLV-1, el tipo de VPH de alto

riesgo más frecuente fue el VPH 16 (12.9%, n=8), seguido por el VPH 18

(6.5%, n=4), el VPH 31 (6.5%, n=4), el VPH 52 (6.5%, n=5), el VPH 53

(6.5%, n=5), y el VPH 73 (6.5%, n=4). La prevalencia de VPH 6 fue 4.8%

Tabla 3. Asociación entre la infección por HTLV-1 y la infección por VPH y anormalidades citológicas en las

mujeres de la etnia Shipibo-Konibo.

HTLV Negativo (n = 205)

Infección por HTLV-1 RP (95%CI)

Crudo Ajustado*

60 (29.3%)

46 (22.4%)

24 (11.8%)

14 (6.9%)

27 (43.6%)

20 (32.3%)

11 (18.0%)

7 (11.5%)

1.60 (1.09-2.35)

1.45 (0.75-2.80)

1.44 (0.69-2.99)

1.50 (0.68-3.33)

2.10 (1.53-2.87)

1.93 (1.04-3.59)

1.39 (0.65-2.97)

1.73 (0.68-4.44)

Infección por cualquier tipo de VPH

Infección por VPH de alto riesgo

Papanicolaou †anormal

LSIL o anormalidades ‡citológicas mayores

* Ajustado por edad, educación, edad de la pareja sexual, número de parejas sexuales en los últimos 12 meses, y uso de condón en la última relación sexual.

† Incluimos a participantes que tuvieron células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), células escamosas atípicas –no excluye HSIL (ASC-H), células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS), lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), carcinoma de células escamosas, y adenocarcinoma in situ (AIS).

‡ Incluimos a participantes que tenían LSIL, HSIL, carcinoma de células escamosas, y adenocarcino-ma in situ.

HTLV-1 Positivo (n = 62)


122

(n=3) y la de VPH 11 fue 0%. La prevalencia combinada de VPH 16 o 18

fue 19.4% (n=12) y la prevalencia combinada de VPH 6, 11, 16 o 18 fue

21.0% (n=13).


Figura 1. Prevalencia de VPH de alto riesgo entre las mujeres Shipibo-Konibo con y sin infección por HTLV-1 o 2.

16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 67 68 73 82 Is39

8

11

2

5

0 0

2

1 1 1

2 2 2

0

3 3

2

5 5

6

2

4

1

2

5

2 2 2 2

1 1

0

2

3

4

0 0 0 0

12

10

8

6

4

2

0

VPH tipo

Pre

vale

nci

a (%

)

HTLV NegativoHTLV -1 o -2 Positivo

Discusión

A nuestro entender, esta es la primera descripción de una posible asociación

entre las infecciones por VPH y HTLV. Las mujeres con infección por

HTLV-1 tuvieron mayor prevalencia de infección por VPH de cualquier ti-

po y por VPH de alto riesgo que las mujeres sin HTLV. La prevalencia de

VPH en mujeres con HTLV-2 fue similar a la encontrada en los controles

HTLV negativos. Entre las mujeres con HTLV-1, la prevalencia de infec-

ción por VPH de cualquier tipo fue 43.6% y la prevalencia de infección por

VPH de alto riesgo fue 32.3%. Estas prevalencias son más altas que las re-

portadas en mujeres peruanas de la población general (7.5% para cualquier

tipo de VPH y 12.6% para VPH de alto riesgo) (Almonte et al., 2011;

WHO/ICO, 2010) y sorprendentemente similares a las prevalencias en tra-

bajadoras sexuales peruanas (50.6% de las trabajadoras sexuales tuvieron

infección por VPH de cualquier tipo y 35.6% por VPH de alto riesgo)

(Brown et al., 2012; Montano et al., 2011).

123

La mayor prevalencia de infección por VPH entre mujeres infectadas

con HTLV-1 podría deberse a una mayor incidencia de la infección por

VPH entre las mujeres HTLV-1 positivas o a una mayor duración de la in-

fección en estas mujeres. Una mayor incidencia también podría ser el resul-

tado de que ambos virus comparten la misma vía de transmisión (sexual),

aunque el HTLV-2 se transmite también a través de relaciones sexuales y no

se asoció a mayor prevalencia del VPH (Gallo, 2002). No pudimos ajustar la

estimación de razón de prevalencia por el número de parejas sexuales du-

rante toda la vida, por lo que la posibilidad de confusión residual permane-

ce. En comparación con el HTLV-2, es más probable que la infección por

HTLV-1 produzca síntomas clínicos tales como mielopatía asociada a

HTLV y leucemia/linfoma de células T en adultos (mediante la disfunción

de linfocitos T). Como la función de las células T es importante para con-

trolar la infección por VPH, la relativa disfunción de linfocitos T en las mu-

jeres con HTLV-1 (ninguna tuvo enfermedad asociada a HTLV-1 clínica-

mente evidente) podría modular la persistencia de la infección por VPH

(Spalton & Nicholson, 1991).

No hemos detectado una asociación entre la infección por HTLV y

anormalidades citológicas cervicales. Es importante mencionar que nues-

tro estudio no tuvo poder para detectar esta asociación. Un estudio de casos

y controles realizado en México, que comparó mujeres con y sin cáncer de

cuello uterino tampoco detectó una asociación entre la infección por

HTLV y el cáncer cervical (Góngora-Biachi et al., 1997). En contraste, un

estudio realizado en Japón que comparó mujeres con carcinoma de cuello

uterino con controles basados en la población, sanos, de la misma edad, en-

contró que la infección por HTLV-1 se asoció con casi tres veces mayor

riesgo de carcinoma de cuello del útero en pacientes menores de 59 años y

con siete veces mayor riesgo de carcinoma vaginal en mujeres de todas las

edades (Miyazaki et al., 1991).

Si el HTLV aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino, es probable-

mente a través de la infección por VPH. Dos estudios de casos y controles

hospitalarios en Jamaica, que evaluaron si la infección por HTLV aumenta-

ba el riesgo de cáncer de cuello uterino independientemente de la infección

por VPH, no encontraron ninguna asociación (Castle et al., 2003; Strickler et


124

al., 1995). En el estudio de Strickler et al. (1995), las mujeres con NIC-3 o

cáncer invasivo no tuvieron más probabilidad de tener una infección por

HTLV-1 que otras mujeres ya sea con NIC-1, atipia coilocítica, células esca-

mosas atípicas de significado indeterminado o patología cervical benigna.

En el estudio realizado por Castle et al. (2003), las mujeres con NIC-3 o cán-

cer no tuvieron más probabilidades de tener infección por HTLV-1 que las

mujeres con NIC-1.

El HTLV ha sido asociado también con verrugas genitales extensas.

Radja & Lau (2004) reportaron dos casos de condilomatosis graves asocia-

dos con la infección por HTLV-1 en las mujeres caribeñas y ghanesas que

viven en el Reino Unido. En nuestro estudio, no hemos encontrado una

asociación entre la infección por HTLV y el reporte de verrugas genitales.

Otro estudio reportó una asociación entre HTLV y cervicitis; en un estudio

realizado por Zunt et al. (2002) con trabajadoras sexuales peruanas, el tax del

ADN de HTLV se asoció con la presencia de � 30 células polimorfonu-

cleares en el moco cervical por cada campo microscópico de 100 X y con la

presencia de secreciones cervicales.

Nuestro estudio tiene algunas potenciales limitaciones: 1) la naturaleza

transversal de este estudio no permite determinar la relación temporal entre

la infección por HTLV y VPH, y 2) la inclusión de casos prevalentes de in-

fección por VPH significa que cualquier asociación con HTLV puede de-

berse a una mayor incidencia o mayor duración de la infección.

En conclusión, la infección por HTLV-1 se asoció con una mayor pre-

valencia de infección por VPH de cualquier tipo y con infección por VPH

de alto riesgo. Los estudios futuros podrían evaluar la persistencia de la in-

fección por VPH de alto riesgo, así como la incidencia de cáncer de cuello

uterino en mujeres HTLV-1 positivas. Estos estudios podrían tener impor-

tantes implicancias para determinar si se debe enfatizar la vacunación con-

tra el VPH en mujeres infectadas con HTLV-1.


125


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Agradecimientos. Nos gustaría dar las gracias al programa de salud indígena y a las organi-zaciones regionales ORAU y FECONAU de la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP) por su apoyo en el desarrollo de este estudio. También queremos dar las gracias a los dirigentes indígenas que nos ayudaron a realizar este estudio, y al personal de este proyecto, especialmente Yolanda Nunta, Jeiser Suárez, Greti Trigoso, Neylar Mora-les, Rosario Trujillo, Janet Soto y Maybee Terrones. También queremos dar las gracias a Mó-nica Nieto y Ada Romero por la realización de las pruebas de HTLV, a Donna Kenney por la realización de la prueba de VPH, a Martín Gutiérrez por la realización de la prueba de VIH y al Dr. Jaime Cáceres por evaluar las pruebas de Papanicolaou.


128

Financiamiento. Este estudio fue financiado por el Programa de Investigación Clínica Internacional de la Universidad de Vanderbilt (R24 TW007988), por las subvenciones R01 TW008398 y R01 NS055627 del Centro Internacional Fogarty de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (FIC/NIH) a Magaly Blas y a Joseph R. Zunt respectivamen-te, y fue financiado también en parte por una beca de investigación del Programa de Estudios Iniciados por el Investigador de Merck & Co., Inc. Los financiadores no tuvieron ningún pa-pel en el diseño del estudio, recolección y análisis de datos, decisión de publicar, ni en la pre-paración del manuscrito.

Conflicto de intereses. Magaly Blas y Patricia García recibieron una subvención de investi-gación del Programa de Estudios Iniciados por el Investigador de Merck & Co., Inc. Esto no altera la adherencia de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre compartir datos y materiales.

Renuncia de responsabilidad. Las opiniones expresadas en este artículo son las de sus au-tores y no reflejan necesariamente la política o la posición oficial del Departamento de Ma-rina, el Departamento de Defensa, el Gobierno de los EE.UU., ni de Merck. La Dra. Silvia Montano es una empleada del gobierno de los EE.UU. Este trabajo fue preparado como par-te de sus funciones oficiales. El título 17 USC § 105 establece que «La protección del copy-right en este título no está disponible para toda la obra del Gobierno de los Estados Unidos». El título 17 USC § 101 define un trabajo del gobierno de los EE.UU. como un trabajo prepa-rado por un miembro del servicio militar o empleado del gobierno de los EE.UU. como par-te de las funciones oficiales de esa persona.

RESUMENAntecedentes: No se ha reportado previamente ninguna asociación entre el virus linfotrópi-co de células T humanas (HTLV), un virus oncogénico que altera la inmunidad del huésped, y el virus del papiloma humano (VPH). Evaluar la asociación entre estos dos virus puede permitir la identificación de una población de mujeres en mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino.Métodos y resultados: Entre julio del 2010 y febrero del 2011, realizamos un estudio trans-versal entre mujeres del pueblo indígena Shipibo-Konibo de la Amazonía peruana, entre quienes la infección por HTLV es endémica. Reclutamos a mujeres de 15 a 39 años de edad que vivían en la ciudad de Lima y en la región Ucayali. Nuestros objetivos fueron determinar la asociación entre la infección por HTLV y: (i) la infección por VPH de cualquier tipo, y (ii) la infección por tipos de VPH de alto riesgo. Las mujeres Shipibo-Konibo que reportaron ser sexualmente activas fueron tamizadas para infecciones por HTLV-1 y HTLV-2. Todas las mujeres positivas para HTLV-1 o -2, y dos controles negativos para HTLV, apareados por comunidad fueron tamizados posteriormente para ADN de VPH, citología convencional y VIH. En las 1,253 mujeres Shipibo-Konibo tamizadas encontramos una prevalencia de 5.9% (n = 74) para HTLV-1 y 3.8% (n=47) para HTLV-2. Enrolamos a 62 (60.8%) mujeres HTLV-1 positivas, 40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas, y a 205 controles HTLV negativos, apareados por comunidad. La infección por HTLV-1 estuvo fuertemente asociada con la infección por VPH de cualquier tipo (43.6% vs. 29.3%; Razón de Prevalencia (RP): 2.10, IC del 95%: 1.53 a 2.87), y con la infección por VPH de alto riesgo (32.3% vs. 22.4%, RP: 1.93, IC del 95%: 1.04 a 3.59). El HTLV-2 no se asoció significativamente con ninguna infección por VPH.Conclusiones: La infección por HTLV-1 estuvo asociada con infección por VPH de cual-quier tipo y con infección por VPH de alto riesgo. Es necesaria la realización de estudios lon-gitudinales para evaluar la incidencia de la infección por VPH de alto riesgo, así como la inci-dencia de cáncer de cuello uterino en mujeres HTLV-1 positivas.


131Inversión en el futuro del Perú:salvando a las niñas de una enfermedad que puede prevenirse

1Patricia J. García , Meredith K. O'Shea y Sue J. Goldie

1 Médica cirujana, internista e infectóloga, con especialidad en ITS y SIDA, magíster en Salud Pública y doctora en Medicina. Departamento Académico de Salud Pública, Ad-ministración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail: [email protected]

El cáncer cervical es una enfermedad de la pobreza y la inequidad. En la ac-

tualidad, más del 85% de las muertes por cáncer cervical ocurren en los paí-

ses en desarrollo, y esta proporción se incrementará por encima del 90% pa-

ra el 2020 (Ferlay et al., 2010). Algunas de las más altas tasas en el mundo se

reportan en países de América Latina y el Caribe. Con base en las actuales

tasas de cáncer cervical por edad, y considerando los cambios demográficos

sin establecer supuestos respecto a cambios temporales en el riesgo del cán-

cer, se espera que el número de nuevos casos se eleve de manera significativa

(Ferlay et al., 2010). En América Latina y el Caribe, el cáncer cervical provo-

ca más años de vida perdidos que la tuberculosis, las enfermedades asocia-

das al embarazo o el SIDA (Yang et al., 2004).

A nivel global, se estima que el virus del papiloma humano (VPH) cau-

sa más de medio millón de casos de cáncer cervical. América Latina es una

de las regiones más afectadas (ver Figuras 1 y 2). Aunque la infección por el

VPH de los tipos de alto riesgo (16 y 18) es conocida en el mundo entero, el

riesgo de muerte por cáncer cervical afecta de manera desproporcionada a

las mujeres de países de medianos y bajos ingresos. Más aún, estas muertes a

menudo ocurren entre mujeres relativamente jóvenes, que están criando a

sus niños, cuidando a sus familias y contribuyendo con sus comunidades.

La vacunación contra el virus del papiloma humano 16 y 18 (VPH) para niñas adolescentes en el Perú

132

Con la disponibilidad de una vacuna preventiva efectiva y segura, exis-

te una esperanza real de reducir la carga global del cáncer cervical. Será todo

un reto alcanzar una amplia cobertura de jóvenes adolescentes, negociar los

precios y asegurar un financiamiento oportuno para la vacuna. Probable-

mente habrá demoras inevitables. No obstante, durante los diez años que tí-

picamente toma hacer que una vacuna sea accesible, cerca de 50,000 muje-

res en el Perú morirán dentro de sus años más productivos por una enfer-

medad que se puede prevenir.

En el año 2008, el gobierno peruano manifestó, desde el más alto nivel,

su compromiso con el inicio de la vacunación contra este virus en el país. Sin

embargo, recién en febrero 2011 se publicó la Resolución Ministerial N°

070-2011, que aprobó la norma técnica de salud que establece el «Esquema

Nacional de Vacunación» en que se incluye por primera vez la vacuna contra

el VPH. En abril del mismo año se inició la primera vacunación nacional

con el objetivo de llegar a 260,000 niñas de 10 años de edad. Sin embargo,

por problemas en la implementación de la estrategia y la intervención de

grupos antivacunas, el proceso se suspendió. En el año 2013, el Ministerio

de Salud informó que se habían destinado los fondos necesarios para la

compra de vacunas cuadrivalentes, insumos necesarios y mejoramiento de

la cadena de frío a nivel nacional. La cobertura de la vacunación incluiría a

todas las niñas que no fueron vacunadas en el 2012 y a aquellas que en el

2013 cursaban el quinto grado, con un total de 880,000 dosis estimadas. Sin

embargo, esta vacunación contra el VPH no se inició en el 2013, y hasta

agosto del 2014 no se hacían aún las compras de la vacuna a nivel central.

Queremos con este artículo subrayar algunos aspectos importantes

sobre el VPH y su relación con el cáncer cervical, la vacuna contra el VPH y

sus posibles efectos en el Perú. Además, buscamos contribuir con informa-

ción sobre los beneficios, la relación costo-efectividad y los requerimientos

de costos financieros que podrían tener impacto sobre las políticas de inmu-

nización.


133Va cun a c ió n co n t r a e l V PH 16 y 18 p a r a n i ñ a s a do l e s c en t e s en e l Pe rú

Figura 1. Incidencia de Cáncer Cervical en Latinoamérica, 2012.

< 1.6 1.6-2.1 2.1-2.6 2.6-3.2 3.2+Sin dato

Incidencia: casos nuevos/100,000 hab

Fuente: GLOBOCAN 2012 (IARC) www.globocan.iarc.fr

134 S A L U D P Ú B L I C A E N E L P E R Ú

Figura 2. Mortalidad por Cáncer Cervical en Latinoamérica, 2012.

< 0.71 0.71-0.87 0.87-1.3 1.3-1.6 1.6+Sin dato

Mortalidad: muertes/100,000 hab

Fuente: GLOBOCAN 2012 (IARC) www.globocan.iarc.fr


Figura 3. Tasa de incidencia de cáncer cervical por edad en Perú, comparada con estimados de Sudamérica y el mundo

0-14

Grupos de edad (años)

15-44 45-54 55-64 65+

Tas

a d

e cá

nce

r ce

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al e

spec

ífica

po

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ades

p

or

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a 10

0,00

0 h

ab.

150

100

50

0

Perú

Sudamérica

Mundo

Tasas por 100,000 mujeres por añoFuente: GLOBOCAN 2008 (Ferlay et al., 2010).

Usando datos epidemiológicos y poblacionales de Perú, estimamos los

casos y muertes por cáncer cervical evitados, los años de vida ajustados por

discapacidad (AVAD, o DALYs en inglés) y las tasas incrementales de costo-

rendimiento ($/AVAD) para la vacunación VPH 16 y 18 en pre-adolescen-

tes, bajo diferentes supuestos de costos de la vacuna (en US$ de 2005), co-

bertura y rendimiento (Goldie et al., 2008a). A continuación presentamos

los resultados de nuestro análisis.

¿Se puede reducir el riesgo de cáncer cervical en el Perú?

Según nuestro análisis, con un 70% de cobertura de jóvenes adolescentes en

el Perú, la reducción en el riesgo de cáncer dentro del tiempo de vida es de

136

aproximadamente 43%. Si se adiciona la detección molecular (ADN) del

VPH, realizada tres veces dentro del tiempo de vida de una mujer adulta, es-

ta reducción del riesgo se ve mejorada hasta llegar a un 55%, y se logra una

reducción adicional de 15% si se completa la detección cinco veces dentro

del tiempo de vida.

Agregar un programa de detección organizado utilizando una prueba

molecular de VPH, dirigido a mujeres adultas mayores de 30 años de edad,

podría cumplir la doble función de monitorear la prevalencia de VPH 16 y

18, y brindar un tratamiento simple y económico para lesiones precancero-

sas causadas por otros tipos de VPH detectados a tiempo. De este modo,

una detección efectiva, además de un seguimiento asegurado con trata-

miento de calidad para las lesiones precancerosas, podría reducir el cáncer

en un 25% adicional si se conduce de tres a cinco veces dentro del tiempo de

vida.

Entonces, la vacunación en adolescentes definitivamente reduce el

riesgo de cáncer, pero si además se implementa un buen sistema de despis-

taje (por ejemplo con pruebas moleculares) los beneficios se multiplican.

¿Se pueden salvar vidas en el Perú?

Asumiendo una tasa de cobertura de vacunación del 70%, se podrían evitar

alrededor de 35,000 muertes entre las mujeres que fueron vacunadas en la

adolescencia en tan solo 10 cohortes consecutivas. Una tasa más alta de co-

bertura de vacunación salvará más vidas.

Si también se pudiese lograr una detección de alta calidad (con pruebas

moleculares), un alto nivel de seguimiento y un tratamiento efectivo para las

lesiones precancerosas para mujeres adultas, se salvarían otras 10,000 vidas

adicionales.

Las muertes por cáncer cervical que se podrían evitar con la vacuna-

ción para el VPH se estiman en 15 por 1,000 personas vacunadas, una cifra

mayor a la que se obtiene, por ejemplo, con la vacunación para rotavirus,

que se estima sería de tres muertes evitadas por 1,000 niños vacunados

(IAVI/PATH, 2007). Además, para el caso de la vacunación para el VPH se


137

estima que se evitarían alrededor de 126 consultas médicas y hospitalizacio-

nes por cada 1000 niñas vacunadas.

¿Puede la vacunación VPH 16, 18 de niñas adolescentes ser

costo-efectiva en el Perú?

Considerando en el análisis a todos los países de la región de América Latina

y el Caribe, a $ 25 por niña vacunada (US$ 5 por dosis, siendo aún tres dosis

las recomendadas –aunque últimamente hay estudios que sugieren que dos

dosis podrían ser suficientes–, e incluyendo otros costos operativos) para

los 33 países, el costo por AVAD evitado es menor a $ 400, con muy buena

relación costo-efectividad. A un costo por niña vacunada de $ 10 (US$ 2.00

por dosis), la vacuna representa un ahorro en costos en 26 de 33 países.

En el Perú, asumiendo un costo de $ 10 por niña vacunada, solamente

la vacunación de adolescentes representaría ya un ahorro. A un costo de $25

por niña vacunada (US$ 5 por dosis), el costo por AVAD evitado es menor a

$ 200; a un costo de $ 50 por niña vacunada (US$ 12.25 por dosis), el costo

por AVAD evitado es aproximadamente de $ 500; a un costo de $ 75 por

niña vacunada (US$ 19.50 por dosis), el costo por AVAD evitado es aproxi-

madamente de $ 900. Es importante destacar que estos resultados corres-

ponden únicamente a la vacunación de adolescentes. La tasa costo-efectivi-

dad sube al agregar la detección en mujeres adultas a la vacunación en ado-

lescentes, pero ofrece mayores beneficios, sumados a una buena relación

costo-efectividad, de $ 2,520 por año de vida salvada (YLS).

¿Cuáles son los costos financieros proyectados para el Perú?

El indicador de costo-efectividad es valioso para definir los recursos. La ase-

quibilidad se refiere a los recursos financieros que se requieren y el espacio

fiscal/presupuestario. Los requerimientos financieros (no categorizados

por pagador y sin contar las dosis de vacunas donadas) para vacunar a cinco

cohortes consecutivas de adolescentes, con una cobertura del 70%, serían

de US$ 19,783,500 a US$ 5.00 por dosis, US$ 43,893,200 a US$ 12.25 por

dosis, y US$ 68,002,900 a US$ 19.50 por dosis.

Va cun a c ió n co n t r a e l V PH 16 y 18 p a r a n i ñ a s a do l e s c en t e s en e l Pe rú

138

En el año 2011 se reportó que se invirtieron 66 millones de soles (casi

US$ 23.5 millones), pero que no se llegaron a cumplir las metas, ni siquiera

con la primera cohorte planeada. En nuestro país será importante garanti-

zar que, además de las compras respectivas, se monitoreen los procesos de

modo que la inversión se pueda aprovechar y se obtengan los resultados es-

perados.

¿Hay beneficios adicionales para el país incorporando la

vacunación contra el VPH?

La inclusión de costos de productividad, efectos que son difíciles de mone-

tizar (por ejemplo, el impacto en el hogar), y el bienestar de los niños que de-

jarían de perder a sus madres por un cáncer cervical que pudo prevenirse,

hacen que la vacunación tenga una mejor relación costo-efectividad y que a

menudo –además– ahorre costos.

El momento de la inmunización de un pre-adolescente o adolescente

joven, posiblemente basada en la escuela, podría servir como una platafor-

ma para proporcionar otros servicios de salud del adolescente y mejorar la

inmunización antitetánica, reemplazando las actuales «campañas» para la

erradicación materno-neonatal del tétano; y para el sarampión, la rubéola, la

meningitis, la fiebre tifoidea o incluso, y en última instancia, vacunas contra

el VIH (cuando estas estén disponibles).

Es importante tomar en cuenta también que las mujeres son a menudo

las cuidadoras y la fuente principal para la provisión de salud en el hogar. La

muerte o enfermedad de la madre conlleva una reducción en los ingresos

del hogar, dado el importante rol que comúnmente asumen las mujeres. En-

tonces, mejorar la salud de la mujer contribuye directamente a la salud de los

niños y por extensión a una reducción de la pobreza.

Debido a la muerte o enfermedad de la madre (y la consecuente pérdi-

da de ingresos y cuidados), hay menos dinero disponible para la atención de

la salud de los niños, su educación y alimentos adicionales, lo cual podría re-

flejarse en un incremento de los costos de atención de la salud de los niños,

un mayor riesgo de mortalidad y una disminución en la nutrición y la edu-

cación.



Resultados analíticos que sustentan lo descrito previamente

En una estrategia basada en modelos matemáticos se utilizó información

poblacional de 33 países de América Latina y el Caribe, en conjunto con da-

tos epidemiológicos específicos por país y/o región para estimar los resulta-

dos económicos y en la salud de la vacunación contra VPH 16 y 18. Para al-

gunos países seleccionados (Brasil, Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica,

México y Perú) se dispuso de datos epidemiológicos adecuados para calibrar

empíricamente una compleja historia natural de VPH y cáncer cervical utili-

zando métodos descritos en publicaciones previas (Goldhaber-Fiebert et al.,

2007; Goldie et al., 2007b; Kim, Andres-Beck & Goldie, 2007; Kim et al.,

2007), y evaluar la costo-efectividad (rentabilidad) de las estrategias que in-

cluían vacunación contra el VPH y detección. Para los países en los que no se

disponía de los extensos datos requeridos para un modelo complejo de mi-

cro-simulación, se utilizó un modelo simple basado en Excel para generar re-

sultados económicos y de salud de una vacunación pre-adolescente (Goldie

et al., 2007a; Goldie et al., 2008b).

Reducción en el Cáncer Cervical

A continuación se muestra la media de reducción en el riesgo de cáncer se-

gún se predice con dos modelos. Se muestra la media de reducción (línea gris

gruesa) en el riesgo de cáncer cervical con vacunación VPH 16 y 18 del 70%

de una cohorte de 12 años de edad, generada utilizando modelos empírica-

mente calibrados para Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú y México. El

rango (rectángulos naranja) representa las reducciones mínimas y máximas a

través del parámetro de mejor ajuste establecido para cada modelo específi-

co del país. Las estrellas indican la reducción promedio que se predice con el

modelo compañero basado en Excel (Goldie et al., 2008a).

140

Costo-efectividad de la vacunación en el Perú ($/AVAD)

Utilizando el modelo compañero basado en Excel (Goldie et al., 2008a), se

muestra a continuación la distribución de los costos incrementales y las ta-

sas incrementales de costo-efectividad (incremental cost-efectiveness ratios o

ICER) para la vacunación VPH 16 y 18 en adolescentes. Los costos incre-

mentales incluyen una estrategia de vacunación del 70% de una sola cohorte

de niñas pre-adolescentes (por ejemplo, de 12 años de edad) en un año, con

una vacuna 100% efectiva a diferentes costos por niña vacunada, en compa-

ración con la ausencia de vacunación.


Figura 4. Reducción en el riesgo de cáncer cervical con vacunación VPH generada utilizando modelos empíricamente calibrados

para Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú y México.

Argentina Brasil Chile Colombia Perú México

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Red

ucc

ión

del

cán

cer

(%)

Reducción promedio calculada con el modelo compañero basado en la población.

Resultados (media y rango) del modelo de micro-simulación.

Fuente: Goldie et al. (2008a).


Tabla 1. Vacunación de niñas adolescentes VPH 16, 18 en el Perú ($/DALY).

Costos por niña vacunadaCostos

incrementales ($)ICER

($/AVAD)

$25 (~US$5 por dosis)




2,117,120

7,281,810

12,446,500

160

530

910

Tabla 2. Análisis costo-efectividad de la vacunación VPH 16/18 en el Perú* ($/AVAD evitado).

Incidencia de

cáncer (ASR)*

AVADevitados

ICER ($/AVAD evitado)a diversos costos por niña vacunada

$10 $25 $50 $75 $100 $200 $300 $430

48.2 13,627 † 160 530 910 1,290 2,810 4,330 6,250

* ASR es la tasa de incidencia estandarizada por edad (por 100,000 años persona) y la fuente es GLOBOCAN. AVAD: Años de vida ajustados por discapacidad; ICER: Tasa incremental costo-efectividad. Las tasas incrementales de costo-efectividad son para una estrategia de vacunación del 70% de una cohorte de niñas de nueve años de edad el 2007, con una efectividad de vacuna-ción del 100% a un costo de $10, $25, $50, $75, $100, $200, $300 y $430 por niña vacunada (apro-ximadamente $2.00, $5.00, $12.25, $19.50, $26.75, $54.25, $83.25 y $120.00 (US$) por dosis res-pectivamente), en comparación con la ausencia de vacunación. Se proveen los estimados de la in-cidencia del cáncer de Globocan para describir un riesgo general comparativo, pero para el mo-delo hemos hecho una clasificación jerárquica de modo que los datos de los registros nacionales de Incidencia de Cáncer en los Cinco Continentes (CI5C) fueron utilizados cuando estuvieron disponibles, seguidos por estimados de Globocan. Para Perú se utilizó datos de CI5C.

† La estrategia ahorra costos en comparación con la ausencia de vacunación.


142

Mostramos aquí las tasas incrementales de costo-efectividad para la

vacunación de pre-adolescentes en 33 países categorizados por región (Su-

damérica, cuadros naranja; América Central, triángulos rosados; el Caribe,

rombos marrón-rojo). Los costos financieros promedio (en US$) requeri-

dos para vacunar al 70% de cinco cohortes consecutivas se muestran a un

costo por dosis de $5.00, $12.25 y $19.50, correspondientes al costo por ni-

ña vacunada de $25, $50, y $75 (Goldie et al., 2008a).

A continuación se muestra el número de muertes por cáncer futuro

evitadas como resultado de una vacunación a pre-adolescentes de 5 y 10 co-

hortes consecutivas, con 70% de cobertura. La altura de las barras represen-

ta el número total de muertes evitadas y las regiones sombreadas dentro de

cada barra representan la proporción de muertes atribuibles a países agru-

padas por tasa estandarizada por edades (ASR, estándar mundial) sobre la


Figura 5. Costo-efectividad y asequibilidad de la vacunación VPH 16/18 en el Perú.

1,800

1,600

1,400

1,200

1,000

800

600

400

200

0

Caribe

América Central

Sudamérica

Perú

Perú

Perú

Tas

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l de

cost

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ad($

/AV

AD

evi

tado

s)

Ahorro de costo

Costo por dosis (US$)

5 por dosis 12.25 por dosis 19.50 por dosis

Costo financiero para vacunar al 70% de 5 cohortes de nacimiento consecutivas (US$)

360 millones 1.26 billones811 millones



Figura 6. Muertes por cáncer futuro evitadas en 5 y 10 cohortes consecutivas vacunadas, por tasa estandarizada por edades (ASR) y región.

700,000

600,000

500,000

400,000

300,000

200,000

100,000Perú

<26.226.2 - 33.6>33.6

Sudamérica América CentralCaribe

Perú

Incidencia de cáncer (ASR) Región

Mue

rtes

po

r cá

nce

r ev

itad

as

5 cohortes de nacimiento





izquierda (naranja más claro, < 26.2; naranja medio, 26.2-33.6; naranja más

oscuro, > 33.6), y por región geográfica sobre la derecha (blanco, Sudaméri-

ca; gris más claro, América Central; gris más oscuro, el Caribe) (Goldie et al.,

2008a).

Resultados de costo-efectividad de la detección y vacunación utilizando un modelo empíricamente calibrado

La tabla mostrada a continuación presenta resultados de análisis selectos de

detección y vacunación utilizando el modelo de micro-simulación, en el cual

el costo por niña vacunada es diverso. Para estos análisis hemos asumido

que: 1) la vacunación ocurre antes del debut sexual (entre los 9 y 12 años) y

se completan con éxito las tres dosis para proveer una protección completa,


Tabla 3. Costos financieros totales en unidades de moneda local y dólares U.S., número de niñas vacunadas, muertes por cáncer evitadas, y casos de cáncer

evitados por una vacunación con el 70% de cobertura a diversos costos por niña vacunada por cinco cohortes consecutivas*

$25($5 por dosis)

$50($12.25 por dosis)

$75($19.50 por dosis)

* Los costos futuros se descuentan a 3% anual. Los costos y resultados son para una estrategia de vacunación del 70% en una cohorte de niñas de 9 años de edad con una vacuna 100% efectiva, en comparación con la au-sencia de vacunación.

† Las conversiones a unidades de moneda local (UML) de dólares internacionales se realizan mediante la con-versión de las porciones no negociables del costo del componente utilizando tasas cambiarias y la porción ne-gociable utilizando tipos de cambio nominales U.S. $ a UML. Hay dos métodos posibles para la conversión de dólares internacionales a dólares U.S. El método que se muestra es una expresión del precio del dólar inter-nacional en dólares U.S. dentro de un país utilizando tasas de cambio. No se muestra el segundo método, una conversión directa de unidades de moneda local utilizando tasas cambiarias de UML a dólares U.S.

Costo por niña vacunada

Costo total (UML 2005)

Costo total †(US$ 2005)

# de niñas vacunadas

Casos de cáncer

evitados

Muertes por cáncer

evitadas

68,612,371

148,074,252

227,536,133

19,783,465

43,893,204

68,002,942

1,022,228 26,295 15,777


de por vida, contra infecciones VPH 16 y 18; 2) quienes reciben las vacunas

siguen siendo susceptibles a infecciones por otros tipos de VPH de alto

riesgo no incluidos en la vacuna; y 3) las estrategias de detección pueden ser

distintas por la prueba de detección inicial (citología cervical, la prueba para

ADN del VPH), su frecuencia (una vez, dos veces, o tres veces en la vida),

las edades objetivo (35, 40 o 45 años), y el número de citas requeridas para

recibir los resultados de la prueba inicial, someterse a la confirmación diag-

nóstica y ser tratadas si es apropiado. La cita de detección inicial ocurre en-

tre las edades de 30 y 35 años y las detecciones adicionales ocurren a interva-

los de cinco años. Los supuestos adicionales en relación a los protocolos de

detección han sido publicados previamente (Goldie et al., 2005; 2007b).

Luego de eliminar las estrategias que son dominadas (definidas como más


costosas y de menor rendimiento, o que tienen una mayor tasa incremental

costo-efectividad que la siguiente opción de mejor rendimiento), las tasas

incrementales costo-efectividad se calculan para las estrategias remanentes.

Conclusiones

Los datos muestran que vacunar contra el VPH es una excelente inversión

en el futuro del Perú. Solo un valiente compromiso para vacunar a las niñas

en el Perú salvará las vidas de muchas mujeres preservando el bienestar de

los niños y sus familias, creará capacidades en los servicios de salud y pro-

veerá información importante a los países vecinos para guiar las estrategias

dirigidas a reducir esta infección y sus consecuencias futuras. Eso es lo que

estamos esperando.


Tab

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148


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418–424.

Reconocimientos. Las autoras están sumamente agradecidas con el equipo de Global HPV

and Cervical Cancer Modeling Team. Este estudio fue financiado por la Fundación Bill y

Melinda Gates (30505), que no participó en el diseño y conducción del estudio; la recolec-

ción, administración, análisis, e interpretación de los datos; ni en la preparación, revisión, o

aprobación del manuscrito.

151

2Alfonso Gushiken Miyagui

Los conictos laborales en el sector salud desde la visión de los

1actores

1 Estudio realizado en el marco de una consultoría para desarrollar el «Servicio de recopi-lación de información, procesamiento y análisis cualitativo de los principales factores asociados a los niveles de conflictividad laboral en dos servicios de salud del nivel III del Sector Salud», realizada por el autor para la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, en enero del 2011.

2 Médico cirujano, magíster en Salud Pública con énfasis en Salud Mental y magíster en Ciencias Sociales («Psicoanálisis, cultura y vínculo social»).

E-mail: [email protected]

Introducción

Los recursos humanos de salud constituyen un elemento fundamental en la

producción de servicios y en la ejecución de las políticas de salud. Este he-

cho resulta evidente cuando aparecen conflictos que comprometen al per-

sonal, sobre todo cuando éstos derivan en la paralización de sus labores. Es-

tos casos, que de un modo u otro afectan las posibilidades de atención de las

personas enfermas, pueden resultar muchas veces en la generación de

muertes o de daños permanentes a la salud. De ahí la importancia de desa-

rrollar políticas eficaces para prevenir la emergencia de estos conflictos y

mecanismos adecuados para darles tratamiento cuando ocurran. Para ello,

resulta imprescindible identificar y comprender los procesos y condiciones

que los generan, que disminuyen su emergencia y que facilitan su solución.

Sin embargo, no son muchos los estudios realizados sobre conflictividad la-

boral en el sector salud en el país. La mayor parte de ellos son estudios des-

criptivos centrados en diseños cuantitativos, los cuales no permiten com-

prender la dinámica de cómo se generaron los conflictos, qué curso siguie-

ron y cómo se resolvieron.

Uno de los últimos estudios sobre este tema, que analiza las caracterís-

ticas de los principales conflictos laborales en el sector salud entre 2001 y

152

2010 (Guardia, 2010), da cuenta de un incremento significativo, de casi cua-

tro veces, del número de huelgas indefinidas, paros y acciones de protesta

durante el quinquenio 2006-2010 respecto al anterior, 2001-2005. Mientras

que entre los años 2001 y 2005 se produjeron 38 eventos –entre huelgas in-

definidas, paros y acciones de protesta–, en el quinquenio siguiente se regis-

traron 146. La mayor parte de este ascenso responde a un incremento de los

conflictos localizados en las regiones –que, de representar el 39.4% del total

de eventos en el primer quinquenio estudiado, ascendió a 78.8% en el se-

gundo– sobre los conflictos de alcance nacional. Sin embargo, la diferencia

podría deberse a la cobertura y calidad del registro en las fuentes de infor-

mación empleadas. Las fuentes en las que se basa este estudio son el «Repor-

te de conflictos sociales de la adjuntía para la prevención de conflictos socia-

les y la gobernabilidad» de la Defensoría del Pueblo de los años 2007-2010,

la revista «Construyendo Democracia» del Observatorio Social de DESCO

del año 2006, y la revista del Observatorio Social de América Latina del

Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales (CLACSO) de los años 2001

al 2005. Es decir, una fuente regional para dar cuenta de los eventos ocurri-

dos en el quinquenio 2001-2005 y dos fuentes nacionales para estudiar el

quinquenio siguiente.

En el presente informe se presentan los resultados de un estudio que

busca identificar las variables significativas que, desde la perspectiva de los

actores involucrados, están en juego y motivan el surgimiento de los conflic-

tos laborales en el sector, su desarrollo y su resolución, así como las diver-

gencias y convergencias en los modos de sentirlos y pensarlos.

Por las condiciones de tiempo en que fue realizado el estudio (en ape-

nas 30 días entre los meses de diciembre de 2010 y enero de 2011), el núme-

ro de servicios que abarcó (dos servicios de salud de nivel III, uno con alta

conflictividad laboral y otro con baja conflictividad) y el número de perso-

nas entrevistadas, se trata de un estudio preliminar y exploratorio de los pro-

cesos involucrados, que debe profundizarse.


153

Metodología

El estudio se llevó a cabo empleando un diseño de investigación cualitativa,

diseño que permite abordar un fenómeno desde la perspectiva de los acto-

res involucrados en él. La recolección de la información se hizo mediante

entrevistas individuales y grupos focales con trabajadores profesionales y

técnicos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (establecimiento con alta

conflictividad laboral) y del Hospital San José del Callao (con baja conflicti-

vidad). En el primer caso se realizaron dos grupos focales, uno con trabaja-

dores profesionales y el otro con personal administrativo, así como tres en-

trevistas en profundidad a líderes de los gremios sindicales (de profesiona-

les y no profesionales). En el Hospital San José se llevaron a cabo cinco en-

trevistas, dos a líderes sindicales (de gremios profesionales y no profesiona-

les), una a un funcionario administrativo, otra a un trabajador asistencial no

profesional y finalmente una a un funcionario de la dirección del Hospital.

Las entrevistas y los grupos focales se realizaron en enero del 2011, siendo

grabados y transcritos en su totalidad, con la autorización previa de los par-

ticipantes. Una entrevista y un grupo focal no pudieron ser grabados debido

a la renuencia de los interlocutores, por lo que se procedió a tomar notas de

las ideas principales durante la realización misma de estos procedimientos,

buscando que fueran transcripciones literales de lo que se decía.

En este tipo de muestreo el objetivo no es enfocarse solo en similitu-

des que pueden dar lugar a generalizaciones, sino permitir también que se

expresen las diferencias. En otras palabras, se busca establecer no una

muestra representativa en términos poblacionales, sino una muestra que

permita la representatividad de las percepciones existentes en las poblacio-

nes incluidas en el estudio. En tal sentido, con el fin de aumentar la probabi-

lidad de cubrir el mayor rango de percepciones posibles, se procuró incluir

en la selección a personas diferentes en cuanto a sus funciones, profesiones,

condición social y sexo.

En relación con la recolección de la información, si bien se empleó una

guía para orientar las entrevistas, se partió de preguntas «provocadoras»,

procurando seguir luego la dirección que proponían las respuestas de los

participantes y profundizar en ellas. Se introdujeron preguntas acerca de

Lo s co n fl i c to s l a b o r a l e s en e l s e c to r s a l ud de sde l a v i s i ó n de l o s a c to r e s

154

nuevos temas cuando se agotaban los temas anteriores. Con ello, el ambien-

te fue más el de una conversación fluida dentro del contexto temático que el

de un interrogatorio con un listado de preguntas que forzosamente debía

ser respondido.

El análisis de los datos se hizo empleando el programa Atlas.ti©. Este

programa permitió, a partir de una lectura detallada de cada entrevista, iden-

tificar en ellas las unidades de análisis (fragmentos de discursos), codificar-

las y establecer categorías de análisis en las cuales se buscó establecer las

percepciones existentes y sus contenidos. Inicialmente se llevó a cabo el

análisis de cada una de las categorías por separado, procediéndose primero a

establecer contenidos comunes a todas las entrevistas, y a partir de ello,

identificar el sentido que dichas categorías podrían tener. Este sentido era

puesto a prueba, mediante su confrontación con los discursos de los entre-

vistados en un nuevo esfuerzo de lectura intratextual y transtextual. Por últi-

mo, se procedió al análisis articulado de las categorías buscando establecer

interconexiones entre ellas, de lo cual resultaron hipótesis que igualmente

fueron puestas a prueba en el análisis intratextual y transtextual de las entre-

vistas.

En relación con los aspectos éticos, se tomó en cuenta el respeto a la

confidencialidad como un punto de partida en la relación con los partici-

pantes, estableciendo un compromiso para salvaguardar el anonimato y la

seguridad de quienes ofrecieron información. Otro principio fundamental

es el consentimiento para la participación en los grupos focales y entrevis-

tas. En tal sentido, se enfatizó que la participación era voluntaria, y que las

personas, aún aceptando tomar parte en la entrevista, podían dispensarse de

contestar alguna pregunta que no quisieran responder y suspender la sesión

cuando lo consideraran pertinente. Se les solicitó autorización para grabar

la entrevista, luego de explicar los motivos. Cabe señalar que no se pudo rea-

lizar la grabación en dos casos, debido a que no se obtuvo dicha autoriza-

ción. Todas las transcripciones y grabaciones fueron guardadas bajo llave, y

los datos electrónicos fueron codificados y protegidos para asegurar la con-

fidencialidad.


155

Resultados

1. Concepto de conflicto laboral

Un primer hallazgo, que resulta llamativo, es la percepción generalizada, in-

cluso en el Hospital Arzobispo Loayza, de que los paros habían disminuido

en número (ninguno de los entrevistados hizo referencia a un paro que hu-

biera durado más de 48 horas en los últimos tres años). También era genera-

lizada la percepción de que «hay muy poca participación» (F-4). Sólo «un

grupo pequeño es el que sale» (G-5), «Van seis o siete, los que salen de guar-

dia» (A-1) «o los que están de día libre» (B-2).

En general, los paros y huelgas son recursos que se emplean en los ca-

sos de demandas vinculadas con el nombramiento de personal contratado,

el aumento o la homologación de sueldos y la aprobación o derogación de

una norma o ley, y son convocados por las centrales sindicales a nivel nacio-

nal; mientras que frente a los conflictos por problemas internos, las accio-

nes típicas son los plantones o las concentraciones en la puerta de la direc-

ción del Hospital:

…los paros que han sido más por lucha de nombramiento, aumento de sueldo, aproba-

ción de la ley, esas cosas; pero por conflictos laborales nunca. Los conflictos laborales se

solucionan en cada estamento. […] Acá, por ejemplo, hacen un paro de protesta porque

no nos pagan lo que nos deben, por eso hacen. Hacen un plantón, plantón en la puerta de

dirección, a exigir que nos paguen lo que se ha pactado, nada más. Es lo único. […]

Pero después, no. Después, generalmente, todos los paros son de reclamo. […] los sindi-

catos nacionales son los que piden. Piden nombramiento, piden más plazas. Eso es a ni-

vel de gobierno; pero a nivel del hospital, no. (K-8).

Incluso llama la atención que, en este caso, se emplee el concepto de

conflicto laboral exclusivamente para los casos relacionados con el propio

hospital, mientras que los paros «son de reclamo», «por conflictos laborales

nunca», en los que «los sindicatos nacionales son los que piden», lo que de-

nota distancia, ajenidad, con relación a la reivindicación que los impulsa: no

son conflictos de ellos.

Los motivos esgrimidos para explicar la reducción del número de pa-

ralizaciones y la escasa participación de los trabajadores en ellos se relacio-


156

nan, en primer lugar, con los descuentos, que según la percepción de los en-

trevistados «son fuertes; el faltar un día, para nosotros, es descuento de dos

días, la guardia diurna y porcentaje de guardia; es fuerte» (B-2). Es por ello,

dicen: «como dirigentes responsables, tenemos que medir [muy bien para

hacer un paro, porque] la gente no soporta» (F-4). En consecuencia, las mo-

vilizaciones y plantones aparecen como las estrategias que utilizan como

medida de presión privilegiada en los conflictos internos. Otra razón señala-

da, sobre todo para el caso de la abstención de los trabajadores contratados,

es el «temor al despido» (A-1). Refieren que «existe la idea de que los pueden

sacar» (I-7).

Adicionalmente, para uno de los entrevistados, el hecho de que algu-

nos trabajen y no acaten el paro es un factor que desanima y disuade a mu-

chos de participar en la medida. «Pueden saber [sus derechos], pero “para

qué, si fulano trabaja”» (G-5). «Ahí también se crea otro conflicto: “Qué tal

raza, a mí me descuentan y ella está en su casa. Si tienen. ¿Yo voy a trabajar,

luchar por ella?” Entonces, ya no quieren participar» (B-2).

El efecto de esto es mayor cuando son los médicos los que siguen tra-

bajando: «Mientras el médico esté atendiendo al paciente…» [no se siente el

paro] (G-5). De modo que ahora, que «mayor es la capacidad del personal

contratado y, entonces, hay el reemplazo» (G-5), es más difícil convencer a

los trabajadores que participen en los paros y huelgas.

Por otra parte, se menciona como otra razón para no participar el he-

cho de que algunos «tal vez, no se sienten afectados, […] o se siente bien re-

conocido dentro de la institución misma también» (G-5). Y en el caso de los

médicos, una razón es que muchos «cumplen labores asistenciales acá y en

su consultorio privado […] [de manera que] los turnos se adecúan a sus ne-

cesidades de consulta privada, […] entonces, no quieren meterse en proble-

mas» (I-7).

En otro grupo de motivos se ubican los «problemas internos del sindi-

cato» (A-1), los mismos que se traducen en una «falta de empatía» o «des-

confianza» hacia los dirigentes, que son percibidos –en varias entrevistas–

como buscando «intereses personales y no gremiales» (I-7). Al respecto,

uno de los trabajadores entrevistados señalaba:


157

No se ve la preocupación por las trabajadoras, […] ellos son solo para su lado, […] su

beneficio personal, […] por ejemplo, de repente, estar en la federación nacional, lograr

un cargo, […] porque tienen la licencia por cargo. […] Y eso, de repente, ha hecho que

me ponga a un costado, y que varias personas nos pusimos a un costado y dejamos que

ellos hagan lo que crean conveniente. (G-5).

A esta percepción abona, además, el hecho de que los dirigentes ten-

gan un régimen laboral diferenciado, que les otorga ciertas condiciones que

son consideradas privilegios, como el que los protege de ser sancionados:

«como dirigente, tiene permiso sindical y pide a otros; a él no le van a des-

contar […] [Entonces,] pierden credibilidad» (J-8).

Por último, para algunos, cuenta también el hecho de la eficacia, de que

«al final de las huelgas, nunca se logró nada» (I-7).

Excepto el gremio médico, que siempre consiguen, el resto no conseguimos nada. […]

Antes de que entrara Fujimori, sí conseguían. Con Fujimori, los gremios perdieron

fuerza, perdieron credibilidad. (J-8).

En general, si bien es una percepción generalizada que los conflictos

laborales no derivan ya en paralizaciones de labores, las entrevistas mues-

tran que se traducen en efectos que afectan la calidad y eficiencia en la aten-

ción:

Deriva en la apatía. No se ve en conflicto. Los médicos se cobran afuera, entonces, su

centro [de trabajo] neurálgico no es el hospital, sino otros centros médicos que han

proliferado alrededor del hospital. (B-2).

El conflicto se expresa en términos de desinterés por la institución y

por la labor que se debe desempeñar dentro de ella, y en la implementación

de servicios de salud en los alrededores, con los que se compite.

2. Condiciones que generan conflictos

De acuerdo con lo que se muestra en las entrevistas realizadas, los proble-

mas que causan mayores conflictos y malestar al interior de los hospitales

están relacionados con el tema de las remuneraciones, con las desigualdades

en el trato recibido respecto a lo que ocurre en otros servicios y, hacia el in-

terior, con los abusos de autoridad y la mala comunicación: «Los conflictos,


158

por lo general, se dan por cuestiones remunerativas, de trabajo, abusos de

autoridad, una serie de causales, maltrato» (M-10).

a) El problema remunerativo

En las entrevistas se refleja que los problemas remunerativos siguen siendo

un motivo frecuente de malestar entre los trabajadores, tanto profesionales

como no profesionales del sector. Una percepción construida alrededor de

este tema es la de estar postergados, pues –según dicen– por más de veinte

años no han notado mejorías en sus condiciones económicas. Sin embargo,

sienten que la solución del problema «ya no está dentro, más es hacia afue-

ra»; es decir, no está en sus manos ni a su alcance, sino depende de otros, por

lo que se requiere de acciones coordinadas a nivel de todo el sector, «por

pliego».

Generalmente, es por mejores condiciones económicas y laborales, realmente. Venimos

siendo postergados por más de veinte años en nuestras remuneraciones. Entonces, a par-

tir del 2001, hemos tenido que hacer acciones por pliego, por unidades ejecutoras, para

conseguir mejores condiciones económicas y laborales. (F-4).

En esta medida, «tanta es la preponderancia de esto que lo dejan en un

segundo plano», postergado (I-7). En todo caso, quienes reclaman más son

–según los profesionales– «los trabajadores»,

…por el mismo estrato social, el estrato donde viven, de donde ellos, de su barrio, de su

sector, siempre han luchado, luchan. Siempre vienen, en un centro salud, un hospital,

son los que menos ganan. Eso hace de que ellos también sientan un poco presionados.

(M-10).

Según esta representación, la lucha por reivindicaciones económicas

se convierte en una lucha que denota diferencias sociales, de estrato social

–quienes reclaman son los que siempre han luchado, los que menos ganan,

los que provienen de estratos sociales bajos.


159

b) Desigualdades respecto a otros servicios

Otra fuente típica de malestar y conflictos al interior de los hospitales estu-

diados son las diferencias que los trabajadores pueden percibir en el trato

que reciben, en comparación con el que se brinda a sus colegas de otros ser-

vicios de salud. Es motivo de malestar cualquier diferencia por la que otros

pudieran ser percibidos como recibiendo algún beneficio que uno mismo

no recibe: «Sin embargo, tú ves en otros trabajos, les están dando bolsa de

víveres, algunos incentivos laborales adicionales. Entonces eso ya crea ma-

lestar ¿Por qué al frente sí y acá no?» (F-4).

Es una lógica que compromete, de igual manera, a médicos, personal

profesional y no profesional. Es una lógica que no admite dialectización. Si

otros reciben, si otros pueden, entonces también yo. No importan los argu-

mentos que la ley o la razón puedan esgrimir en sentido contrario:

No entienden que se tiene que cumplir el horario. […] porque comparan, «¿por qué

nosotros sí y otros no?», «¿por qué si al mediodía ya cumplimos la labor, por qué me

tengo que quedar si en todos los hospitales lo hacen?» Comparan con otros hospitales,

donde firman en un papel o marcan con el fotocheck, donde [pueden dejar el foto-

check para que] otros firman o marcan por ellos. (I-7).

Desde esta perspectiva –«¿por qué nosotros sí y ellos no?» o viceversa

«¿por qué ellos sí y nosotros no?»–, todo dispositivo que favorezca a un ser-

vicio o grupo se debe convertir en ley para todos, sin demora. Mientras no

lo sea, constituye una fuente de conflictos y, muchas veces, de lucha gremial:

En algunos hospitales, los nombrados, por ejemplo, hacen 12 guardias, tienen 22

AETAS [Asignación Especial por Trabajo Asistencial] […] ese es su asunto;

pero a mí me genera conflicto, porque comparan y dicen «cómo ellos sí y nosotros no».

[…] si ellos están contra la norma, no puedo imitar a ellos, hasta que no me cambien la

ley y me digan que sí puedo hacer 12 guardias […] Pero si ya ven que se da esta situa-

ción en otro lugar, ¿por qué acá no? «Porque la doctora no quiere, la doctora lo hace por-

que no quiere». Eso genera conflicto. (H-6).

De este modo, prácticas de gestión o medidas particulares tomadas en

algunos servicios se convierten en obligación para otros, como sucede, por

ejemplo, con la programación de las horas de productividad, que ya no se


160

hace «en base a la necesidad del servicio, ya era una obligación, una remune-

ración más».

Sin embargo, los conflictos no se generan solo con la institución, pues

las diferencias y rivalidades surgen también entre trabajadores, entre com-

pañeros, al interior de un establecimiento:

…los contratos distintos, secretarias que tenían distintos sueldos, que la secretaria del

director ganaba más que las secretarias de rayos X, por decirlo así, eso causó recelo entre

las secretarias. (A-1).

c) Abuso, favoritismo y pérdida de autoridad

Otro tema muy sensible, en ambos hospitales, es el trato (o el «maltrato»)

que recibe el personal, sobre todo asistencial, por parte de sus jefes:

El trabajador […] siente más temas que tienen que ver con el bolsillo, de trabajo en sí,

[…] el maltrato de un jefe, las horas de trabajo, los pagos; eso lo ven mucho más tan-

gible. Cuando se afecta eso, el trabajador sí acompaña, en masa, al sindicato, a una reu-

nión. (A-1).

Se trata de una causa frecuente de malestar y conflictos en los hospita-

les, y que recae, más que en la dirección, en los niveles de gestión intermedia,

en los jefes de servicios. Un trabajador de salud del Hospital San José señala-

ba que:

… la parte intermedia de este hospital es la que más está fallando [...] Hay personas

que piensan que por cumplir con la meta, al trabajador lo van a tener (inaudible) [...]

Tener buen manejo con el personal, eso es lo que le falta a algunos jefes que se creen que

mandando hacen todo. [...] los jefes no ayudan mucho, la gestión sí; pero las jefaturas, no

tanto. (A-1).

En el mismo sentido, un trabajador del Hospital Loayza comentaba

que «hay mucho abuso de autoridad por parte de las jefaturas», fenómeno

que, de acuerdo a su percepción, se habría incrementado a partir del hecho

de que se les había otorgado una bonificación por el cargo. Desde entonces,

percibe un «cambio total» en el trato recibido desde estas instancias, un trato

más «agresivo», incluso amenazante.


161

A partir del año pasado, se otorgó un beneficio por responsabilidad directiva a todos los

jefes de servicios. […] a partir de que se dio este beneficio, se ha visto un cambio total en

los jefes. […] por no perder su plus, ajustan más a sus trabajadores. La dirección les

exige cumplir, al pie de la letra, digamos, el horario laboral […] Entonces, se han vuelto

más agresivos. […] algunos jefes, aprovechando esto, ordenaban a los trabajadores a la-

borar nueve, diez horas. A los contratados, los amenazan «si tú no quieres puedes irte»

[…] Por ahí ya comienzan los conflictos. (F-4).

Por otra parte, según varios testimonios, este maltrato no es uniforme.

Aunque afecta a todos los sectores, en especial al personal profesional y no

profesional de enfermería, es más frecuente y notorio contra aquellos que

se encuentran contratados bajo la modalidad de servicios no personales

(SNP), los cuales, en relación con los nombrados, tienen menos beneficios y

garantías:

[Hay] un maltrato terrible, sobre todo, más con las contratadas. Porque aquí, en este

hospital, hay esas cosas. [...] Enfermeras nombradas, ni las puedes tocar, intocable. Pe-

ro a las contratadas, la leña […] explotarla, gritarla, maltratarla, empapelarla, o sea,

hacerle de todo a la enfermera contratada. Como no tiene derecho a nada, si hace algo la

puedes botar. A las nombradas no las puedes botar, la enfermera nombrada comete un

error, tiene derecho a que le hagan un proceso. Pero a la contratada automáticamente la

botan. […] tiene problemas con una contratada, para que no se haga más grande, «ya,

suspéndele el contrato». (B-2).

Cabe aclarar que, según diversos testimonios recogidos, en el Hospital

San José el trato es percibido como más equitativo, menos discriminatorio.

Un técnico de enfermería decía al respecto:

… aquí, contratados y nombrados recibimos casi los mismos beneficios, todos, se puede

decir. Desde hace años se logró que el trabajador contratado tenga el uniforme que le dan

al nombrado. Capacitación que le dan al nombrado, le dan al contratado. Todos somos

tratados de la misma forma. (G-5).

Sobre este punto, aparece una percepción de falta de experiencia y de

capacitación en quien se desempeña como jefe, lo cual algunos de los entre-

vistados ubican incluso como el origen del problema. En estos casos se pue-

de generar una lucha por el reconocimiento, en la que unos intentan impo-


162

ner su saber y autoridad, mientras que los otros se resisten, la desconocen.

En este escenario, cualquier decisión del jefe es percibida como maltrato,

como ejercicio arbitrario del poder. Esta perspectiva queda bien expuesta

en el siguiente comentario:

[El conflicto], a veces, sucede cuando la jefatura tiene un personal que recibe cargos, no

tiene la meritocracia, no tiene la capacitación; pero sí tiene el compañerismo o personas

de confianza. […] Empieza un conflicto porque si no tiene base de la carrera, no tiene

experiencia y las que estamos subalternos tenemos toda esa experiencia; empieza el con-

flicto de cómo nos va a mandar una persona que no tiene conocimiento de nada. […] Tú

te sientes maltratada porque te ordenan lo que tienes que hacer, sabiendo que no es lo co-

rrecto. […] Ahí empieza el conflicto, la lucha de poder. […] Yo no lo hago porque no es-

tá correcto; pero ella sí quiere hacerlo porque tiene el poder. (D-3).

Lo mismo ocurre incluso cuando se trata de cambios que, impulsados

desde determinada jefatura, podrían aparentemente ser beneficiosos para

ellos:

… los cambios de [jefe de] departamento, a la que más afecta es a la asistencial. […]

Porque viene con diferentes políticas y el cambio es brusco. […] las enfermeras, al menos

las antiguas, rechazan ese cambio. […] acá estamos acostumbradas a que la enfermera

trabaje corrido, Navidad y Año Nuevo, cuatro años, hasta que cambie el ciclo del año,

de febrero. Entonces, cuando [la nueva jefa dispuso que] «no, ahora van a trabajar

cada año: este año te tocó Navidad, el próximo, Año Nuevo, una no, descansas». Terri-

ble, porque las enfermeras no aceptaban. […] hubo un conflicto terrible, se levantaron

las enfermeras, un problemón. (B-2).

Por otra parte, a falta de un criterio «meritocrático» que permita expli-

car la asignación de los cargos de dirección al interior del hospital, el criterio

basado en la «confianza» es percibido como favoritismo, reparto de benefi-

cios entre amigos, que termina separando a beneficiados y excluidos en ban-

dos enfrentados:

… dan cargos de confianza a amigos o a colegas, compañeros, porque hay cierta afini-

dad. […] Como hay remuneraciones, «mira, a ti te nombro así, asá. Tú te vas a un

curso, tal congreso.» En fin, se dan más facilidades, se forma grupo entre nosotros; ya

empiezan los roces, compañeros que no nos hablamos, no conversamos. Eso influye sobre

los pacientes; sobre la buena atención. […] El otro grupo ve con indiferencia, con moles-


163

tia, […] no hacen caso, muchas veces, al profesional. Vienen, entre nosotros, enfrenta-

mientos, roces, favoritismos. (C-3).

Con base en esta lectura, es posible que cualquier decisión que afecte a

aquellos que no han sido beneficiados con la confianza o que se ubican en

alguno de los grupos lejanos al del poder (por ejemplo, un cambio de hora-

rio) sea entendida como arbitraria, tomada con el fin de «perjudicar a los que

no son allegados a estas jefaturas» (E-3). De esta forma podrá explicarse

también la decisión de despedir o rescindir el contrato a un trabajador, sin

importar que existan causales (por ejemplo, la reiteración de tardanzas). Ca-

be señalar la importancia que reviste este tema en tanto genera la moviliza-

ción de los gremios, en ambos hospitales, con el fin de solicitar explicacio-

nes a la dirección e iniciar negociaciones que permitan reponer a los despe-

didos:

Habían despedido a algunos trabajadores por algunas tardanzas […] Hubo unos pa-

ros, unas marchas y plantón. Se consiguió que a la mayoría de trabajadores los repon-

gan en sus puestos anteriores, a excepción de los trabajadores que tenían faltas graves.

(C-3).

d) Lucha ideológica y política

Otro elemento que mantiene un papel importante en la generación y soste-

nimiento de las luchas gremiales en el sector es el factor ideológico presente

en el discurso de algunos sindicatos: «Cuando uno conversa con otros diri-

gentes de hospitales clásicos, antiguos o grandes, se nota que están impreg-

nados de una fuerte corriente ideológica clasista».

Son corrientes ideológicas que se oponen a las políticas que se vienen

impulsando desde el Sector, en particular aquellas a las que se atribuyen «in-

tenciones privatistas», es decir, las que pudieran conducir a que se transfiera

al hospital la responsabilidad de generar sus propios ingresos o a los pacien-

tes el costo de la atención: «… están renegando de las políticas de salud den-

tro del aparato del Estado y lo ven todo lo que sea intenciones privatistas co-

mo si fuera una cosa negativo».

Según algunos de los entrevistados, detrás de esto se encuentran los in-

tereses políticos de los dirigentes, como el de asumir algún cargo directivo


164

en la central sindical, para lo cual se promueven acusaciones o se impulsan

reclamos.

…primero, por intereses de poder, manejados por gente con interés de poder, de asumir

algún cargo directivo o algún cargo de funcionario, […] donde muchas veces se han he-

cho acusaciones, que al final no se han demostrado como tal. La otra labor es incentivar

un poco al reclamo, basándose en la necesidad de conseguir un beneficio económico, algún

incentivo.

3. Factores que disminuyen la emergencia de conflictos

De acuerdo a lo que se puede desprender de las entrevistas y de la compara-

ción entre los hospitales estudiados, el factor más importante para reducir la

emergencia de conflictos laborales que pudieran llevar a movilizaciones,

plantones y paros es la identificación de los trabajadores con su institución.

Esta es una característica que aparece como diferenciando los discursos de

los trabajadores y funcionarios entrevistados del Hospital San José, frente a

los del Hospital Arzobispo Loayza. En este sentido, uno de sus trabajadores

señalaba:

… es un hospital con una infraestructura que es pequeña, pero nosotros, los trabajado-

res, tenemos una cultura de trabajo que, o sea, de identificación, se puede decir, […] no-

sotros tenemos una escuela, si el Ministerio viniera e hiciera una supervisión y evaluara

al personal que tiene muchos años se va a dar cuenta que así, con un resfrío, no le dan im-

portancia y se dan a su trabajo. La gente nueva y joven, porque está con un poco de cata-

rro, ya quieren descanso médico. (G-5).

Esta misma apreciación es compartida por la directora del Hospital,

que resalta la «cultura del trabajo» como uno de los principales atributos de

su institución, aunque señala también con preocupación que dicha cultura

estaría perdiéndose a partir del ingreso de nuevas personas y la aparición de

normas, como el pago de las horas de productividad, que no dejan lugar a la

labor voluntaria, sostenida en la identificación con el trabajo que realizan y

con la institución:

La gente tenía la cultura del trabajo. Si tenía que hacer algo más, no esperaba que le pa-

guen más de las tres horas, la gente se quedaba trabajando porque había necesidad. No


165

estaba pendiente de la hora, no que me dijeron que de dos a tres y de tres a seis y punto,

chau. […] El hecho de tener que contratar más gente, el hecho de que se hizo una

obligación pagarles por estas horas adicionales, empezó a cambiar toda esa dinámica de

trabajo, esa cultura. (H-6).

Cabe señalar que esta identificación con la institución no solo se mani-

fiesta en términos de una mayor dedicación al trabajo, sino en una postura

en la que se asumen como propios los requerimientos, los objetivos y los lo-

gros del hospital, lo cual lleva por ejemplo a enunciar en primera persona el

pedido de ayuda para el hospital.

… cuánto nos gustaría que el apoyo presupuestal, realmente, nuestro presupuesto del

hospital, sea ampliado para mejoras de beneficios, […] para que se termine con todo lo

que se tiene que terminar de hacer, porque hay muchas edificaciones que se tienen que ha-

cer. Porque donde sea atendemos. […] nosotros necesitamos un apoyo externo, para que

sea a la brevedad posible. […] si usted tiene posibilidad de llegar a esas personas, agen-

tes externos que nos puedan ayudar, le vamos a agradecer. (G-5).

Las entrevistas permiten identificar algunos de los elementos que sus-

tentan la generación de esta identificación: la buena gestión institucional, la

consideración del trabajador por parte de la institución y el trato equitativo.

a) La buena gestión institucional

Aunque resulta razonable postular que es necesario sentirse parte de la insti-

tución para sentirse orgulloso de ella, también lo es pensar que la valoración

incide en la identificación (cuanto más se la valora, mayor es la identifica-

ción). Es lo que al parecer se verifica en las entrevistas realizadas. El orgullo

es un sentimiento frecuentemente mencionado en las apreciaciones del per-

sonal que labora en el Hospital San José:

… el hospital San José sabe vender servicios, tiene un montón de venta de servicios como

chequeos, certificados de salud, paquetes de servicios […] Siendo más pequeño, es mucho

más eficiente, tiene más logros a nivel institucional. Tiene concursos ganados, proyectos

de mejora continua a nivel institucional. Siempre queda primero, segundo, tercer lugar.

[…] Ha mejorado el perfil profesional, hay gente muy capacitada ahorita, se traen los

mejores cuadros profesionales de otros hospitales y algunos quieren venir acá, está mejor


166

equipado, tiene equipos modernos […]. El hospital es uno de los más disciplinados. (A-

1).

Son expresiones que dan cuenta de la importancia de una buena ges-

tión institucional y de sus efectos a nivel subjetivo. Es decir, una gestión exi-

tosa, con logros que marcan la diferencia, que permiten a la institución el re-

conocimiento externo, proporciona motivos de identificación al interior,

redunda en el reconocimiento hacia quienes la conducen y, por lo señalado

líneas arriba, pacifica el ambiente en relación con las apreciaciones de arbi-

trariedad y favoritismo que pudieran circular entre los trabajadores. Asimis-

mo, el buen funcionamiento y las mejoras a nivel de los servicios, en la aten-

ción de los pacientes, genera también procesos de identificación con el tra-

bajo en el personal asistencial.

… acá en nuestro hospitalito viene gente, no solamente del Callao, viene de Lima, de

Canto Grande, de Chorrillos, Puente Piedra, Ventanilla, vienen de provincia. […]

Vienen porque acá encuentran comodidad, de repente, más cariño, calidez en la aten-

ción. Es más, también, por ejemplo, en un día no sólo pasa un servicio, puede pasar por

varios servicios. No es como en otros hospitales que uno se va, consulta a medicina,

«sáquese unos exámenes», me dan cita, para sacármelo, en una semana, quince días o

un mes. Acá no, toda prioridad es el paciente, ese día se hace ecografía, análisis, y ese

mismo día de repente es reevaluado el paciente. (G-5).

Estamos aquí frente a un aspecto que convendría promover en otras

situaciones reales y reconocer para que sea percibido por los trabajadores.

En tal sentido, también serían de gran ayuda las encuestas sobre la calidad de

la atención y la recolección de opiniones y sugerencias de los pacientes, con

el fin de evaluarlas, conversar sobre ellas colectivamente y publicarlas. Se

trata de un uso diferente de la evaluación, que no se reduce aquí a los fines

correctivos o de capacitación.

b) La consideración del trabajador

Sin embargo, no basta una gestión exitosa para que las personas que forman

parte de la institución se sientan identificadas con ella y, por ende, sientan

los logros institucionales como propios (pues podrían sentirlos ajenos, co-


167

mo logros de la administración, e incluso, si ésta correspondiera a un grupo

rival, minimizar su alcance y valor).

Varias expresiones de los trabajadores entrevistados en el Hospital San

José dan cuenta de la importancia que adquiere para ellos el sentirse consi-

derados por la institución como parte de ella, el no sentirse excluidos y que

no se les trate como participantes en una condición de pertenencia dismi-

nuida:

… el trabajador ha sido, mejor dicho, es tratado de la mejor manera posible, es conside-

rado. […] se les da un uniforme, se les respeta las vacaciones, descansos médicos; es más,

este año se ha incrementado, por parte de la gestión, un examen médico a todos los traba-

jadores, que somos más de 700, entre nombrados y contratados. La institución está

preocupada de que sus trabajadores estén bien. A eso se debe el chequeo médico. (G-5).

En tal sentido, el «sentirse considerados» se relaciona aquí con una

preocupación de la gestión por el bienestar de los trabajadores, con el ac-

ceso a oportunidades de capacitación y reubicación según las capacidades y

el interés, y con el respeto de sus derechos:

Están en una mejor condición. En el Hospital San José no hay despidos arbitrarios

como en otros hospitales grandes. En el Hospital San José hay promoción de cuadros

profesionales. Hay trabajadores que han hecho postgrado. Y están siendo adecuados a

sus áreas correspondientes. […] los pagos se hacen en el momento mismo, según las regu-

laciones del MINSA, cosa que en otros hospitales hay mucha demora. (A-1).

En los relatos, esta consideración se podía expresar también en mejo-

ras de las condiciones laborales del personal conforme el hospital iba obte-

niendo sus logros. De este modo, se producía un efecto de inclusión, un

sentimiento de haber participado y ser parte responsable en las mejoras de

la institución y, al mismo tiempo, de retribución, de participar en los benefi-

cios que por su «entrega» obtenía el hospital: no solo mejoraba la institu-

ción; con ella, como parte de ella, mejoraban también sus trabajadores:

… trabajamos con proyectos de mejora, y esos proyectos de mejora nos han hecho lograr

mejoras. También nosotros hemos sido beneficiados, porque ha habido periodos que se

hizo convenios con el MEF [Ministerio de Economía y Finanzas], donde se logró

que, en uno de los convenios, se lograra un nombramiento de una cantidad de trabajado-


168

res, en un tiempo donde realmente no había presupuesto para nombrar gente. Eso ha si-

do porque hay entrega del trabajador. (G-5).

Estas mejoras se tradujeron no solo en el nombramiento de un núme-

ro importante de trabajadores contratados, sino también en mejoras sala-

riales, a partir del incremento de los ingresos generados por recursos pro-

pios:

… en el Hospital San José, permitió incrementar por recursos propios y […] mejorar

sus equipamientos y, segundo, mejorar las contrataciones del personal, en todo caso, per-

sonal bajo la condición de CAS, por servicios no personales. Los trabajadores nom-

brados de este hospital, que tienen sueldos del estado, han visto mejoras salariales con los

llamados incentivos laborales. Entonces el logro del Hospital San José, sería el logro de

la institución de haber podido adecuarse de la mejor manera a un nuevo paradigma de

política del sector salud. Cosa que no ha sucedido con otros hospitales grandes. (A-1).

c) Todos por igual

Una característica que llama la atención, por el modo recurrente en que apa-

rece, es la continua comparación con otros hospitales para establecer la pro-

pia condición y, en este caso, para notar lo bien que se está en relación con

los demás (que no hay despidos arbitrarios o que se les paga en la fecha que

corresponde).

Esta misma operación, en la que se toma al otro como punto de refer-

encia para ubicarse uno mismo respecto a lo que cabe esperar, o para deter-

minar el lugar que uno ocupa en la consideración de los responsables de la

gestión institucional, se repite al interior del hospital en las relaciones entre

compañeros de trabajo. Desde esta perspectiva, el que las normas y los be-

neficios se apliquen a todos por igual tiene un efecto de pacificación que

puede contribuir a sostener los compromisos y a fortalecer la identificación

con la institución. Y en contraste, establecer diferenciaciones o excepciones

respecto a la norma, a las exigencias o a los sacrificios que impone el trabajo,

podrán tener el efecto contrario, como se refiere a propósito de experien-

cias previas en el siguiente comentario:


169

Acá el médico marca su entrada, pone el dedo en el marcador y hace cola con todo el per-

sonal que ingresa. Puede estar adelante un personal de limpieza, atrás un técnico admi-

nistrativo, igual hace cola y marca su entrada. En el [Hospital] Carrión, los médicos

no quieren hacer eso. ¿Qué hacen?, marcan su pase y pueden marcar la hora que quie-

ran. No hay un compromiso del trabajador a su institución y su institución poco puede

hacer. […] Acá, por ejemplo, hay trabajadores que se quedan fuera de hora con tal de

terminar su trabajo. Trabajan de ocho a cinco y por cumplir su trabajo se quedan hasta

las siete de la noche. (A-1).

Esta misma expectativa o demanda de igualdad en el trato se extiende a

la participación en los eventos sociales, donde desinvestidos de sus funcio-

nes, esperan que tanto directores como trabajadores de todas las condicio-

nes participen «todos por igual», sin diferencias. Las personas entrevistadas

sentían que la generación de este tipo de espacios, donde desaparecen las di-

ferencias en el trato y se establecen relaciones igualitarias, brinda dignidad e

integra al trabajador.

… la dirección o la institución está acostumbrada a hacer eventos. […] Un poco que

integra al trabajador el hecho de participar en eventos como el Día del Padre, que sea

agasajado por el Día del Padre, el Día de la Madre, […] brindar con sus directores,

trabajadores, tanto de limpieza como el médico, todos por igual, […] hace sentir con un

poquito más de dignidad al trabajador. (A-1).

No obstante, la igualdad en otro plano, el del reconocimiento, puede

generar por el contrario cierta apatía, en la medida en que se desconocen las

diferencias, en principio, de esfuerzo. Si da lo mismo enfermarse que traba-

jar horas extras, el sentimiento es que las horas extras, el esfuerzo personal,

la diferencia que particulariza al trabajador, su compromiso, no solo quedan

fuera de contabilidad, sino que no tienen lugar, no son acogidos en la insti-

tución. Si «a la institución le da igual» que alguien se esfuerce o no, esto pue-

de provocar apatía, desinterés y desánimo.

Este es el punto neurálgico de la apatía de los colegas en los servicios. [...] No se siente

satisfecho. No hay ese aura que te creas cuando estudias medicina. Llegaste a la meta,

pero lo que habías soñado no se da. [...] La solución de esto, más allá del sueldo, que de-

be ser mayor, está en el estímulo, recompensar al que da mayor esfuerzo. Aquel que se


170

enferma gana igual que aquél que hace horas extras. […] A la institución le da igual.

[...] Entonces, comenzamos a copiar cosas que antes no pensábamos hacer. (I-7).

No se trata, en consecuencia, de dar a todos el mismo trato, un trato

que uniformice, que desconozca los esfuerzos y compromisos particulares,

sino un trato justo: trato igual respecto a las normas y exigencias de la insti-

tución, así como al acceso a las oportunidades; y trato diferenciado, pero

justo, a la hora del reconocimiento.

4. Mecanismos que previenen la ocurrencia de paros

La existencia de canales de diálogo abiertos aparece como el principal me-

canismo para dar tratamiento a los conflictos laborales y prevenir la ocu-

rrencia de enfrentamientos manifiestos (plantones y paros); y en el caso de

que no se logre resolver el problema recurriendo a esos canales, se puede

apelar a instancias de mediación reconocidas por los trabajadores.

a) Diálogo y disposición de escucha

Es cuando se cierra el diálogo, «cuando el director ya no quiere escuchar»,

que el conflicto escala a niveles de enfrentamiento:

Es generalmente cuando el director ya no quiere escuchar. […] Cuando, en los trabaja-

dores, ya no hay esa buena comunicación, el diálogo entre las dos partes, lógico, los traba-

jadores manifiestan otra protesta […] se van al plantón. […] hasta que el director abre

el diálogo y recibe a la junta directiva. (B-2).

En general, el diálogo se presenta como un antídoto efectivo frente a la

posibilidad de paros y movilizaciones; y estos mismos son empleados, de

manera escalonada, con el propósito de lograr la apertura del diálogo. En

esto coinciden diferentes trabajadores y funcionarios entrevistados.

No llegamos al paro porque vemos que la dirección abre las puertas a la organización.

Generalmente, las concentraciones internas han sido porque la dirección cerraba las

puertas. Entonces, como una medida de lucha, de presión, hacíamos concentraciones.

Pero si la dirección seguía cerrando, ahí sí teníamos necesariamente que ir a paro. (F-4).


171

El mantenimiento de canales de diálogo permanentes, el que una ges-

tión «trabaje con puertas abiertas» y que los trabajadores puedan en cual-

quier momento consultar y aclarar dudas con la dirección, constituye un

factor que permite disminuir la aparición de conflictos, ya que esto hace po-

sible que dichos conflictos sean manejados y superados desde el momento

mismo en que comienzan a surgir (por ejemplo, por malentendidos o supo-

siciones, como suele ocurrir muchas veces):

Tenemos problemas de comunicación, tenemos muchos problemas de comunicación, pero

generalmente consultan. De repente el hecho de que todas las direcciones trabajemos con

puertas abiertas facilite eso. Van y consultan. […] Por los servicios, me abordan en

cualquier momento. Me voy a la consulta: «doctora, esto, lo otro». Y tengo que explicar-

le. Ese hecho parece que minimiza los conflictos. […] tienen la posibilidad de aclarar

sus dudas al momento. […] Si tú les permites aclarar dudas, ese diálogo hace que la gen-

te esté más tranquila. […] Creo que si las cosas se encuentran de este modo, es porque

[…] la gente está más informada, pregunta, indaga. Se les dice las cosas como son. (H-

6).

De hecho, uno de los efectos reconocibles cuando se ensaya esta mo-

dalidad de gestión, con estos mecanismos de diálogo, es que las luchas gre-

miales se convierten –como señala un líder sindical del Hospital San José–,

en «conversaciones, compromisos que hacíamos con la dirección». Como

vemos, aquí las diferencias son canalizadas al campo de la palabra, del diá-

logo y el compromiso. Sin embargo, algunos entrevistados vinculan con el

tamaño de la institución la posibilidad de que estos mecanismos funcionen

apropiadamente; es decir, piensan que es posible dialogar de este modo en

el Hospital San José debido a que se trata de un hospital pequeño:

Siendo un hospital pequeño, generalmente se conversa. […] En un hospital grande, el

acceso al director es difícil. En cambio, acá usted sale, sube al segundo piso y está la

dirección. […] [Esto] ayuda en que los problemas puedan resolverse más fácil. El

problema es que se salta instancias, entonces, crea un conflicto con las jefaturas. (I-7).

En todo caso, la información obtenida en las entrevistas permite ex-

traer una orientación para las políticas de gestión de recursos humanos y

prevención de conflictos laborales, a partir de lo cual se puede pensar en el

diseño de dispositivos similares a los que funcionan en la práctica. Incluso,


172

algunos de ellos fueron implementados en cada uno de los hospitales in-

cluidos en el estudio, como en el Hospital San José, con la creación de las

«mesas de diálogo»:

En el Hospital hay una mesa de diálogo que funciona una vez al mes donde se tocan los

temas que comprometen a la masa trabajadora y ahí se forma como un canal de… o una

válvula de escape donde tiene que resolverse. Entonces, hay un canal de comunicación

tanto entre la gestión y los representantes de los trabajadores, el cual se tocan los puntos,

se resuelve, se discrepa y se llega a un buen entendimiento. Por eso que los problemas de

San José tienen válvula de escape donde, por ahí, se puede dar buena solución. (A-1).

En el Hospital Arzobispo Loayza se creó un espacio consistente en la

realización mensual de reuniones del personal de enfermería en cada uno de

los servicios, con el fin de tratar conflictos entre el personal asistencial y los

jefes del servicio (malentendidos, maltratos, problemas de disciplina), ade-

más de discutir temas académicos:

Eran reuniones de todas las enfermeras del servicio más la jefa. Cuando el conflicto era

grande, pedían ayuda al sindicato o pedían apoyo al departamento o a la supervisora.

[...] El servicio, al final, se solucionaba todo el conflicto […] El objetivo final se logró,

[...] en el sentido que ya no había ese maltrato. […] Se pudo lograr también que la enfer-

mera jefa participara [en las labores del servicio] y apoyara a la enfermera. (B-2).

Según los entrevistados, este mecanismo ha sido eficaz en la medida en

que ha logrado cierta aceptación y legitimidad entre el personal. Sin embar-

go, solo funciona a nivel de servicios. En el Hospital Loayza no existe nin-

guna instancia parecida que aborde, en forma continua, los problemas que

conciernen al conjunto de la institución.

Finalmente, sobre estos espacios de diálogo, cabe resaltar que no se

trata solo de implementar reuniones periódicas y «hacer las cosas por hacer-

las», por cumplir, de una manera burocrática. En ellos –de acuerdo a lo que

puede desprenderse de las entrevistas– se ponen en juego nuevamente las

expectativas y demandas de reconocimiento del personal, que espera que se

le dedique tiempo y se le preste atención. No es solo una cuestión del tiem-

po que pueda sobrarle a los directores, sino de un tipo de dedicación que im-

plique algún esfuerzo y sacrificio por parte de ellos, como se aprecia en la si-

guiente cita:


173

Las reuniones no pueden ser parametradas y [que se diga] «tenemos media hora para

conversar», […] una reunión, con una agenda establecida, no puede ser en una hora,

media hora. Tenemos que sacrificar, de repente, algunas reuniones y terminar la reunión

ecuánimemente, […] porque cuando estás con la hora, haces las cosas por hacer: «Ya,

ya, sí», total que llega el día siguiente y todas las cosas están más graves. (F-4).

El reconocimiento, el no-desconocimiento, se expresa en la disposi-

ción a escuchar lo que el trabajador, profesional o no profesional, tiene que

decir, en la disposición a resolver lo que le inquieta o molesta, en la disposi-

ción al diálogo. Es preciso entonces que se atribuya valor a las palabras del

interlocutor. En tal medida, habrá reconocimiento a quien las enuncia, se le

dará un lugar en la institución.

… hay jefes que no les gusta dialogar con los trabajadores. Porque ellos se imaginan:

«¿Yo conversar con el trabajador?, ¿qué me va a proponer?, no me va proponer

soluciones al problema» […] Ellos creen que el trabajador no tiene propuestas viables;

[…] ellos piensan que nuestra intervención no está técnicamente sustentada. […] la

autoridad deben ser más prudentes, más tolerantes, dialogar. (F-4).

Por lo mostrado hasta aquí, los conflictos laborales en el sector no se

originan ni mantienen solo en virtud de una lucha por condiciones materia-

les de subsistencia del personal, sino también por el reconocimiento de su

existencia en la institución en la que se trabaja, crea y produce.

b) Instancias de mediación

De cualquier modo, el diálogo no necesariamente impide el desacuerdo, la

llegada a «un punto muerto» en el que ninguna de las partes está ya dispuesta

a ceder en su posición. En estos casos, las entrevistas muestran la importan-

cia de tener una instancia superior a la que las partes, y sobre todo los traba-

jadores, puedan recurrir para que resuelva estas diferencias. Es esta una ins-

tancia que, por la función que se requiere que ella desempeñe, debe mante-

ner una disposición de escucha y una postura neutral; debe estar dispuesta a

buscar soluciones y acercamientos, en el marco de la misión, los objetivos y

las normas de la institución.


174

…se llegó a un punto muerto. Lo que hice fue mandarle una carta al [presidente re-

gional]. [...] La cosa cambia cuando pasamos a la región. Una cosa es quejarse al mi-

nistro, está más ocupado, y otra cosa es hacerlo ante la autoridad regional [...] No sola-

mente la comunidad tiene a la autoridad más cerca de uno, sino también el trabajador

tiene a la autoridad mayor más cerca de uno. [...] Y tuvo la gentileza de venir hasta el

Hospital y resolver en la mesa, los puntos que estaban muertos. [...] Hubiera habido un

paro. (A-1).

En cierta forma, se trata de una función en la que algunos parecieran

esperar que intervenga también el sindicato, mediando en los conflictos y

acompañando a los trabajadores cuando deciden acudir a estas instancias.

En general, los trabajadores intentan resolver en su propio servicio los con-

flictos laborales que se les presentan, sobre todo los relacionados con el

maltrato. En caso de no encontrar solución en ese nivel, recién entonces pi-

den apoyo al sindicato y acuden, en forma escalonada, a la jefatura del de-

partamento, a la Dirección del Hospital, a la Dirección Regional de Salud y,

finalmente, al Ministerio de Salud:

Primero lo hacen a nivel de servicio. Después se hace con presencia de supervisión. Si no

se soluciona ahí, ya se hace con presencia del departamento. […] no se solucionó a nivel

de jefatura, se fue al nivel de servicio, se fue a nivel de supervisión, de departamento, no se

solucionó y se fue a dirección. […] se ha solucionado uno a nivel del DISA. (B-2).

En este sentido, generar y/o fortalecer los niveles de mediación y reso-

lución de conflictos a nivel de las jefaturas de departamento, en la Dirección

del Hospital y en la propia DISA, constituyen políticas importantes en la

prevención de enfrentamientos con paralización de labores (como las mo-

vilizaciones y los paros).

c) Transparencia y participación

Finalmente, en el marco de una política orientada a promover el diálogo co-

mo mecanismo para prevenir y resolver conflictos al interior de los hospita-

les, merecen ser destacados dos principios que se desprenden de las entre-

vistas. En primer lugar, la transparencia en la gestión de los recursos presu-

puestales del hospital, de modo que la comunidad hospitalaria pueda acce-

der a la información sobre los recursos presupuestales, los ingresos y egre-


175

sos, y los planes de desarrollo y gasto de la institución; y que se le permita

preguntar, proponer, discutir y comprometerse en función de un norte cuyo

desarrollo puede monitorear:

Ellos saben cuánto presupuesto tenemos, cuánto recaudamos mensualmente, cómo se

maneja el dinero, yo se los digo. […] Al final, sacan información, cuando tienen infor-

mación, corroboran que es verdad, no tienen que cuestionarte. Lo que menos tienes que

hacer es darle insumos para el cuestionamiento. (H-6).

De este modo, los directivos pueden también disipar dudas, esclarecer

suposiciones, saber qué esperar y, en consecuencia, apaciguar la impacien-

cia, así como las sospechas que siempre parecen estar al acecho con relación

a la gestión:

…es que la misma dirección da muestra de cierta transparencia en los actos de su

gestión. […] el Sindicato tiene la potestad también de pedir información, […] por ahí

la dirección inmediatamente o en unos días, nos entrega la información correspondiente.

(A-1).

El segundo principio es el de involucrar a los trabajadores en la bús-

queda de soluciones a sus demandas. En palabras de la directora del Hos-

pital San José:

Generalmente los involucro: «Muy bien, vamos a intentar, tengo la posibilidad, en

enero, de darles, por decir, 100, pero si por ahí me ayudan a ajustar, a ver que se mejore

la recaudación, que no se vayan los pacientes al frente, podamos darles 300». Pero ya es

algo que parte de ellos, que pudieran haber hecho algo y que también lo hubieran

conseguido. Porque, al final, los resultados son los que cuentan. No importa si yo lo hice,

si lo hice con ellos o ellos lo hicieron, lo importante es mantener la paz laboral y que la

gente se sienta atendida y contenta. (H-6).

Tenemos aquí dos principios o lineamientos de política que emergen

de los resultados del presente trabajo, y cuyos efectos pueden llegar a ser fas-

cinantes si se los aprecia validados en la experiencia del Hospital San José.


176

Conclusiones

Si bien el presente estudio, en la medida que es exploratorio, no pretende es-

tablecer conclusiones de aplicación universal para todos los conflictos labo-

rales que ocurren en el sector salud, sí permite formular algunas hipótesis

generales. En primer lugar, según la percepción de los actores entrevistados,

hay un decaimiento de la disposición de los trabajadores del sector a partici-

par en paralizaciones laborales. En general, atribuyen esto al temor a los

descuentos o al despido; pero también, y de manera importante, a la exigen-

cia de cierta «justicia distributiva», entre los afectados, de los esfuerzos y

riesgos que implican los paros. Esta exigencia podría expresarse de este mo-

do: «que nadie, ni compañeros ni dirigentes, saque provecho de mi esfuerzo

si no participa en la misma medida que yo». Si alguien pudiera beneficiarse

más que otros, o sin luchar, o sin correr los mismos riesgos, entonces apare-

ce la tendencia a «ponerse de costado». Es esta percepción la que ha contri-

buido, no en pequeña medida, al surgimiento de actitudes de desconfianza o

a que se deje solos a los dirigentes gremiales en algunos reclamos.

En segundo lugar, respecto a las condiciones que aparecen como cau-

sas del malestar y los conflictos laborales en los hospitales estudiados, se en-

contró que si bien el problema de las magras remuneraciones es importante,

tanta o mayor relevancia pueden tener las diferencias que los trabajadores

(sin importar su condición) perciben en el trato que reciben sus pares de

otros hospitales; o internamente, cuestiones como el ver que los nombra-

mientos en cargos (como jefe de servicio, por ejemplo), las distinciones o

los beneficios sean otorgados a colegas a quienes no se les reconoce el méri-

to suficiente para recibir tales privilegios. Cuando se dan estas situaciones,

se inician luchas dirigidas a restituir la igualdad, en el primer caso, o luchas

de poder, por el reconocimiento del saber y/o la autoridad, entre unos y

otros, en el segundo. Como resultado, es común que se cometan abusos y

afloren los sentimientos de maltrato.

En cuanto a las condiciones que podrían ayudar a disminuir el surgi-

miento de conflictos laborales en los hospitales, las vacunas más potentes

parecen ser el desarrollo de un sentimiento de pertenencia y la identifica-

ción con la institución. En tal sentido, adquiere importancia el diseño y la


177

promoción de políticas que apunten a demostrar a los trabajadores la preo-

cupación institucional por su bienestar, el respeto a sus derechos y el interés

por impulsar su desarrollo profesional. Sin embargo, es preciso que tales

políticas –al igual que las normas y exigencias de trabajo– se apliquen a to-

dos de manera equitativa. Demostrar preocupación e interés y establecer

igualdad en el trato, pero al mismo tiempo reconocer también el compro-

miso y el esfuerzo de cada quién, aparecen aquí como elementos clave para

construir ese sentimiento de pertenencia a la institución.

De acuerdo con lo hallado en el estudio, el mecanismo que se muestra

como el más eficaz para prevenir que un conflicto en curso dé lugar a una

paralización, e incluso que surjan nuevos conflictos, es la existencia de cana-

les de diálogo abiertos permanentemente, que funcionen como válvula de

escape para las tensiones y en los cuales se puedan ventilar, resolver y escla-

recer dudas, preocupaciones, rumores y problemas. Para ello, encontramos

dos principios o lineamientos que podrían orientar el desempeño de estos

mecanismos: la transparencia en la gestión de los recursos presupuestales

del hospital, y alentar el involucramiento de los trabajadores en la búsqueda

de soluciones a sus propias demandas.

Llama poderosamente la atención –por lo inesperado, y sobre todo

por la insistencia con la que emerge– que en la lógica de los conflictos labo-

rales los trabajadores recurran tanto a continuas comparaciones entre su

propia situación y la de sus pares o colegas, en el sentido de que la constata-

ción de cualquier diferencia que coloque a uno en una posición desventajo-

sa es causa de malestares y conflictos, mientras que el tener o recibir ventajas

puede llegar a ser motivo de satisfacción y orgullo. En esta lógica, la lucha

busca restablecer la igualdad y el conflicto se resuelve cuando finalmente se

consigue dicha igualdad.

Sin embargo, al mismo tiempo pero en una dirección opuesta, se en-

cuentra una forma de malestar que se expresa como apatía y que se relaciona

también con la igualdad, aunque apuntando esta vez a la falta de reconoci-

miento de lo que diferencia a cada uno (por ejemplo, el nivel de compromi-

so). Este es también un hallazgo relevante de este trabajo, un hecho ines-

perado que conviene explorar de manera más amplia y profunda con el fin

de establecer cuán extendidamente se presenta esta dinámica en otros hos-


178

pitales, y comprender su contenido y su dialéctica. De cualquier modo, en

esta dinámica la oposición de intereses complejiza y coloca en precario

equilibrio la posibilidad de prevenir conflictos.

Por último, se puede concluir, aunque a modo de hipótesis preliminar,

que los conflictos laborales en los hospitales del sistema público de salud (al

menos en los hospitales Loayza y San José) no se originan ni se mantienen

solo en razón de una lucha por condiciones materiales de subsistencia, sino

también por el reconocimiento de los individuos como profesionales, como

trabajadores y como personas –reconocimiento de sus aportes, esfuerzos,

compromisos e ideas, pero también de sus intereses y expectativas persona-

les, de sus derechos y de su palabra.

Recomendaciones

1. Profundizar las investigaciones. El presente estudio, siendo preliminar

y exploratorio, ha permitido –dado el abordaje metodológico que empleó,

de investigación cualitativa– descubrir dimensiones del problema que gene-

ralmente no han sido consideradas, a pesar de que se trata de elementos del

mayor interés al momento de pensar en políticas de gestión de personal y de

conflictos laborales.

2. Desarrollar políticas y modelos de gestión institucional que promue-

van el sentimiento de pertenencia y la identificación de los trabajadores con

la institución. En este orden de ideas, resulta importante:

a. Incluir, en los programas de desarrollo de recursos humanos, ta-

lleres dirigidos a dar a conocer la misión, visión y objetivos de la insti-

tución y a ubicar, con relación a ellos, la función y contribuciones de

cada persona y la importancia de su rol en el logro de dichos objetivos;

y asimismo, realizar talleres de liderazgo y trabajo en equipo con los

funcionarios con cargos de dirección (jefes).

b. Promover la participación del personal en la generación y el desa-

rrollo de iniciativas para el mejoramiento de los servicios y del hospital

en su conjunto.


179

c. Implementar sistemas de evaluación, retroalimentación y reco-

nocimiento de los trabajadores, que les brinde incentivos por sus es-

fuerzos y por sus aportes en la mejora del funcionamiento y la calidad

de los servicios.

d. Acompañar, dentro de lo posible, los logros económicos de la

institución con mejoras en las condiciones laborales y salariales del

personal.

3. Cuando en las relaciones laborales la mirada de los trabajadores está

puesta en lo que los otros reciben de más, resulta fundamental que las exi-

gencias de las normas laborales se apliquen a todos de manera equitativa.

Cualquier excepción se constituirá en una fisura por la que se podrán filtrar

las justificaciones para su incumplimiento generalizado, el conflicto y el de-

terioro del clima organizacional.

4. En el mismo sentido, cabe esperar una tendencia a que se cuestionen

los nombramientos de jefes bajo el supuesto del «amiguismo». En este con-

texto, más que jefes que impongan órdenes, se requieren líderes que puedan

construir su autoridad sobre la base de una atribución de saber y el recono-

cimiento de sus méritos por parte de sus subalternos. Ninguna de ellas, ni la

autoridad ni la atribución de saber, pueden imponerse, y mucho menos re-

sultan inherentes al cargo. En tal medida, es recomendable desarrollar, con

los funcionarios que tengan cargos de dirección, talleres y espacios de ase-

soría que, además de promover en ellos el sentimiento de pertenencia y la

identificación con la institución, fortalezcan sus capacidades de liderazgo y

trabajo en equipo, así como sus habilidades de escucha y diálogo.

5. Generar y fortalecer espacios de diálogo y mecanismos de mediación y

resolución de conflictos a nivel de las jefaturas de servicios, jefaturas de de-

partamentos, direcciones de hospitales y en las propias direcciones regiona-

les de salud (DIRESAs), basados en los principios de transparencia en la

gestión de los recursos presupuestales de la institución y de participación de

los trabajadores en la búsqueda de soluciones a sus demandas.


180


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183Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas en el marco del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la prevención de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes

1,2 2Inés Bustamante , Zulma Salazar , 1,2 3Jesús Chirinos y Alfonso Zavaleta

1 Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH.

2 Unidad de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, FASPA-UPCH.3 Facultad de Ciencias y Filosofía, UPCH.

Introducción

En el Perú, en las últimas décadas, la infección por VIH y SIDA se ha con-

vertido en un problema de salud pública, que requiere de intervenciones de

prevención y atención desde el Estado en articulación con la sociedad civil,

involucrando a diversos sectores, especialmente a salud y educación, así co-

mo al gobierno central y a los gobiernos regionales y locales.

Según estadísticas oficiales, desde el año 1983 hasta diciembre del 2012

se han notificado 48,808 casos de VIH y 29,454 de SIDA. Del total de los

casos de VIH registrados en el periodo 1986-2012, 69% correspondieron a

varones y 31% a mujeres, mientras que 77% fueron varones y 23% mujeres

en los casos notificados de SIDA (Reyes & Pun, 2013).

La población viviendo con VIH es joven. De acuerdo con esos mis-

mos datos oficiales, el 40% de los casos notificados en el periodo señalado

tenían de 25 a 34 años de edad, por lo que las acciones de prevención debe-

rían dirigirse con mayor intensidad a la población de adolescentes y jóvenes.

La vía de transmisión más frecuente es la sexual con un 97% de los ca-

sos notificados de SIDA y 94% de los casos de VIH. La población afectada

se concentra sobre todo en las ciudades de la costa y selva del Perú con ma-

yor densidad poblacional. Así, en el periodo de 1986 al 2012, el 62.3% de los

casos notificados de VIH y el 72.2% de los casos de SIDA se presentaron en

184

Lima y Callao. Otras ciudades con alta concentración de casos fueron Lore-

to, La Libertad, Piura, Lambayeque y Arequipa (Reyes & Pun, 2012).

Debido a la epidemia de VIH/SIDA en nuestro país, se implementó el

Proyecto «Fortalecimiento de la Prevención y Control del SIDA y la Tuber-

culosis en el Perú», financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el

SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y apoyado por la Coordinadora Multi-

sectorial en Salud (CONAMUSA) y las coordinadoras regionales multi-

sectoriales en salud (COREMUSAs).

El Perú participó en la convocatoria del Fondo Mundial para la segun-

da ronda de este proyecto, que incluyó intervenciones dirigidas a los adoles-

centes y jóvenes realizadas a través del Objetivo 1: «Promover estilos de vida

saludables en adolescentes y jóvenes en los temas de ITS/VIH y SIDA» en

las ciudades de Lima Metropolitana, Callao, Huancayo, Iquitos, Chimbote,

Ica y Piura. Estas intervenciones fueron ejecutadas desde el año 2004 hasta

el 2008 por el Consorcio por el Desarrollo de Adolescentes y Jóvenes con-

formado por el Instituto de Educación y Salud (IES), Pathfinder Interna-

cional, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), la Asociación de

Comunicadores Sociales Calandria y el Programa de Soporte a la Autoayuda

de Personas Seropositivas (PROSA), que buscaban fortalecer las capacida-

des de los docentes y promotores escolares para la promoción de estilos de

vida saludables y la prevención de ITS/VIH y SIDA en las instituciones

educativas, así como la formación de promotores juveniles y la realización

de actividades de comunicación e incidencia pública para el diálogo interge-

neracional y el acceso de adolescentes y jóvenes a información y servicios

sobre sexualidad y prevención de VIH/SIDA.

El país participó también en la quinta ronda de este proyecto, cuyo

Objetivo 2 fue «Reducir el impacto social del VIH, disminuyendo el estigma

y la discriminación hacia las PVVS [personas viviendo con VIH/SIDA],

poblaciones vulnerables y su entorno», el cual fue implementado por el

Consorcio Miradas y Voces, integrado por Save the Children, la Asociación

Solas y Unidas, la Organización Comunitaria AUDESF (de hombres que

tienen sexo con hombres – HSH), Redess Jóvenes, World Vision Interna-

tional, el Instituto Materno Perinatal, el Centro de Estudios de Problemas

Económicos y Sociales de la Juventud (CEPESJU) y la Asociación Santa


185

Micaela (de trabajadoras sexuales viviendo con VIH/SIDA y allegadas),

consorcio que operó en las ciudades de Lima, Callao, Ica, Chimbote, Iquitos

y Pucallpa del 2007 al 2011, incluyendo actividades en instituciones educati-

vas dirigidas a estudiantes de primaria.

Asimismo, el Perú fue parte de la sexta ronda del Proyecto «Fortale-

cimiento de la Prevención y Control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú»,

en el que se promovió también que las actividades sean impulsadas por con-

sorcios locales. Es así que el Objetivo 2: «Reducción de la prevalencia de ITS

en la población general y promoción de la educación sexual y estilos de vida

y conductas sexuales saludables en adolescentes y jóvenes» fue ejecutado,

entre los años 2008 y 2012, por el Consorcio Unidos por el Desarrollo Inte-

gral de Niños, Niñas, Adolescentes y Jóvenes de la Amazonía, conformado

por la Asociación por el Desarrollo Amazónico Rural (ADAR), la UPCH y

Acción por los Niños en la macro región oriente, que comprendía las Re-

giones de Loreto y Ucayali; por el consorcio CEDRO–CEPESJU y Amis-

tad y Respeto en la macro región centro sur, que incluía a las regiones de Li-

ma, Callao, Arequipa, Junín e Ica; y por el consorcio de la macro región nor-

te que abarcaba las regiones de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad y

Ancash. Este objetivo, con respecto a las actividades dirigidas a adolescen-

tes y jóvenes, tuvo como propósito el fortalecimiento de las capacidades de

docentes y promotores escolares para la prevención de ITS/VIH y SIDA en

las instituciones educativas, la implementación y fortalecimiento de servi-

cios de salud dirigidos a adolescentes, y actividades de incidencia que favo-

recieran el acceso de los adolescentes a la prevención y atención de ITS/

VIH y SIDA en los establecimientos de salud.

Si bien existen algunos trabajos de sistematización de la experiencia, al-

gunos que han sido publicados (Cordero et al., 2009) y otros que son infor-4mes de actividades de la segunda y sexta ronda del Proyecto , no se ha discu-

tido sobre lo que han significado la implementación y los resultados de las

intervenciones realizadas dirigidas a la promoción de estilos de vida saluda-

bles y la prevención de ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes.

4 Sistematización de la estrategia de pares implementada en la sexta ronda e informes fina-les del Proyecto.

Fondo Mundia l y prevención de ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes

186

Este capítulo tiene por objetivo ofrecer una descripción general del

Proyecto y reflexiones sobre los aspectos que favorecieron y dificultaron la

implementación de las actividades y el logro de las metas de las intervencio-

nes realizadas, dirigidas a adolescentes y jóvenes entre el 2004 y el 2012, en el

marco de la segunda y sexta rondas del Fondo Mundial, y sobre los avances

logrados en el país a partir de la realización de este Proyecto.

A continuación se presenta el contexto de la implementación de las in-

tervenciones, la descripción de las actividades realizadas en la segunda y sex-

ta rondas del Proyecto, los logros alcanzados, las dificultades encontradas,

las lecciones aprendidas y los aportes del Proyecto.

Contexto en el que se implementó el Proyecto

Las actividades relacionadas a intervenciones dirigidas a adolescentes y jó-

venes se implementaron desde el año 2004 hasta el 2012 en un contexto de

«epidemia concentrada», pues la prevalencia de VIH en la población general

es menor al 1%, mientras que en los grupos poblacionales de mayor riesgo,

como las personas transgénero y los hombres que tienen sexo con hombres

(HSH), la prevalencia es mayor al 5% (Reyes & Pun, 2013). Asimismo, seña-

lábamos anteriormente que la vía de transmisión más frecuente es la sexual

(por encima del 94% de los casos) y que un porcentaje importante de las

personas que viven con VIH son jóvenes. Por todo esto, es importante en-

frentar la epidemia realizando actividades de prevención dirigidas principal-

mente a adolescentes y en especial a HSH.

Las instituciones educativas son escenarios privilegiados para la reali-

zación de propuestas preventivas que tienen por población objetivo a estu-

diantes del nivel secundario, ya que los adolescentes invierten gran parte de

su tiempo en estos espacios. Además, diversos estudios han encontrado que

los docentes son usualmente la primera fuente de información sobre sexua-

lidad para este grupo de edad (García, Cotrina & Cárcamo, 2008; Quintana,

Hidalgo & Dourojeanni, 2003), y que casi la mitad de los escolares prefiere

hablar de sus problemas personales con sus amigos (Gutiérrez, 2007), por

lo que la capacitación a docentes para que brinden la educación sexual con

énfasis en la prevención de ITS/VIH y SIDA es una estrategia importante.


187

Asimismo, la estrategia de educadores de pares ha mostrado ser efectiva en

la prevención de conductas de riesgo en salud sexual y reproductiva, con én-

fasis en ITS, VIH y SIDA (Medley et al., 2009).

En el año 2004 el Ministerio de Educación, ente rector en materia de

educación sexual impartida en las instituciones educativas, tenía entre sus

unidades funcionales a la Oficina de Tutoría y Prevención Integral

(OTUPI) en la que el tema de educación sexual se manejaba dentro del área

de prevención psicopedagógica. El Programa Nacional de Educación Se-

xual había dejado de existir como tal. No obstante, durante la implementa-

ción del Proyecto del Fondo Mundial se creó la Dirección de Tutoría y

Orientación Educativa (DITOE), desapareciendo la OTUPI y cobrando

mayor importancia el tema de la educación sexual integral.

Asimismo, el acceso a los servicios de salud por parte de adolescentes y

jóvenes es clave para la atención y prevención de las ITS/VIH y SIDA. La

implementación del Proyecto se inició con la aprobación del Modelo de

Atención Integral en Salud (MAIS) como parte de los lineamientos de polí-

tica del sector salud 2002-2012, que hacía énfasis en la promoción y preven-

ción. Además, durante la ejecución del Proyecto en el año 2005, el Ministe-

rio de Salud (MINSA) aprobó los Lineamientos de Política de Salud de los y

las Adolescentes, que tuvieron por finalidad garantizar el acceso universal

de esta población a una atención integral y diferenciada, que incluía explíci-

tamente la salud sexual. En ese mismo año el MINSA aprobó la norma téc-

nica de Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente, en el

marco del MAIS y de los Lineamientos de Política de Salud de los y las Ado-

lescentes, que delimita la atención integral a través de la entrega de paquetes

(Alva et al., 2009).

No obstante, a pesar de la formulación de políticas que norman y

orientan la atención integral a los adolescentes, la normatividad legal vigen-

te en el país atentaba contra el acceso de los adolescentes a la atención en los

establecimientos de salud, dado que la Ley General de Salud (Ley Nº 26842

del 1997), en su artículo 4 indica que: «Ninguna persona puede ser sometida

a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la

persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida

de hacerlo». Debido a esto, al ser los adolescentes sujetos de derechos con


188

capacidad progresiva, no pueden ser atendidos en los establecimientos de

salud sin la autorización de sus padres. Por otro lado, el artículo 173 del có-

digo penal peruano consideraba como violación a todo acto sexual con una

menor de 14 años, lo cual traía como consecuencia la pena privativa de la li-

bertad para el individuo considerado agresor. Las sanciones fueron norma-

das por las leyes Nº 27507, 28251 y 28704.

Intervenciones del Proyecto dirigidas a adolescentes y jóvenes

En la segunda ronda del Proyecto, las estrategias de intervención fueron: 1)

el fortalecimiento de las capacidades de los docentes de las instituciones

educativas del nivel secundario, para la conformación de equipos regionales

de profesores encargados de promover entre los estudiantes estilos de vida

saludables y la prevención de ITS/VIH y SIDA; 2) educación de pares a tra-

vés de la formación de promotores escolares y juveniles que contribuyan a

la participación ciudadana en salud; y 3) comunicación e incidencia pública

para el diálogo intergeneracional.

En cuanto a las estrategias transversales se buscó la sensibilización a las

autoridades para promover la sostenibilidad de las intervenciones, la partici-

pación de adolescentes y jóvenes en las actividades, y el involucramiento de

las personas que viven con VIH o SIDA (PVVS) en la sensibilización, capa-

citación y monitoreo de las intervenciones realizadas (Cordero et al., 2009).

La estrategia para el fortalecimiento de las capacidades de los docentes

incluyó la elaboración de dos módulos educativos, el desarrollo de talleres

de capacitación con docentes, la conformación de equipos regionales de

docentes, el acompañamiento a los profesores en la aplicación del módulo

educativo dirigido a estudiantes, y la oficialización de los contenidos de edu-

cación sexual integral con énfasis en la prevención de ITS/VIH y SIDA en

los instrumentos de gestión educativa de las instituciones educativas.

Los dos módulos educativos, elaborados por la UPCH en colabora-

ción con el Ministerio de Educación, fueron los siguientes: «Vivenciando mi

sexualidad: guía para tutoras y tutores» (Bustamante et al., 2008) y «Conver-

sando con los y las adolescentes de estilos de vida saludables, sexualidad y

prevención de ITS/VIH y SIDA: módulo de soporte educativo para docen-


189

tes de primero a quinto de secundaria de menores» (Bustamante et al., 2005).

El primero es un módulo autoinstructivo dirigido a docentes para motivar-

los a reflexionar acerca de sus vivencias y concepciones sobre la sexualidad y

las ITS/VIH y SIDA desde las perspectivas de género, generacional y de de-

rechos humanos, buscando que analicen los vínculos que establecen con

sus estudiantes en el marco de la educación sexual integral, y alentándolos a

tomar decisiones para mejorar su trabajo tutorial a partir del análisis de

casos.

El segundo módulo, diseñado para ser aplicado por los docentes y diri-

gido a estudiantes de primero a quinto de secundaria, tenía por objetivo el

desarrollo de habilidades, destrezas y actitudes en los estudiantes para pro-

mover en ellos estilos de vida saludables con énfasis en la prevención de

ITS/VIH y SIDA. En la elaboración de este módulo se tomaron en consi-

deración los principios, valores, capacidades y contenidos de las áreas curri-

culares de educación secundaria, así como también modelos pedagógicos y

teorías del cambio de comportamiento fundamentadas en evidencia, para

que los docentes pudieran aplicarlo no solo en las horas de tutoría sino tam-

bién en la enseñanza de las áreas de Persona, Familia y Relaciones Humanas;

Ciencias Sociales; y Ciencia, Tecnología y Ambiente del currículo de Educa-

ción Básica Regular.

Los talleres de capacitación dirigidos a los docentes fueron realizados

con el acompañamiento de PVVS, para promover en los profesores actitu-

des de aceptación y respeto hacia quienes viven con la infección. Asimismo,

se conformaron equipos regionales de docentes, integrados por quienes ha-

bían sido seleccionados, de entre los que participaron en los talleres, por sus

capacidades para la enseñanza de educación sexual integral, que involucra el

manejo de conceptos tales como sexualidad, género, ITS/VIH y SIDA, así

como habilidades para la escucha activa, empatía, comunicación efectiva,

respeto, etc. El equipo regional de docentes, además de aplicar el módulo

«Conversando con los y las adolescentes…» en las clases con sus estudian-

tes, tenía entre sus responsabilidades la de capacitar a nuevos docentes para

que empleen el módulo y la de dar seguimiento a su aplicación.

Finalmente, los contenidos de educación sexual integral con énfasis en

la prevención de ITS/VIH y SIDA fueron incluidos en los instrumentos de


190

gestión educativa, como el Plan Anual de Tutoría, el Proyecto Curricular de

Centro y el Plan de Trabajo Anual, con la participación de los directivos y

docentes tutores.

La segunda estrategia, consistente en la educación de pares a través de

la formación de promotores escolares y juveniles, se implementó en institu-

ciones educativas, en centros de salud y en instituciones de educación supe-

rior, e incluyó la capacitación de promotores, la formación de docentes

acompañantes, la capacitación de proveedores de salud, y la elaboración,

implementación y seguimiento de planes de trabajo conjunto involucrando

a los promotores escolares, los docentes acompañantes y los profesionales

de la salud. Los promotores desarrollaron actividades individuales (infor-

mación), grupales (talleres, video forums) y masivas (ferias informativas y

discovida), y contaron con el módulo de formación para promotores esco-

lares o el módulo para promotores juveniles, las guías de bolsillo para pro-

motores, el manual del docente acompañante, folletería, trípticos, videos y

juegos educativos (Cordero et al., 2009).

Por su parte, la estrategia de comunicación e incidencia pública para el

diálogo intergeneracional incluyó la creación de espacios de comunicación

para que los adolescentes y jóvenes expresen sus sentimientos, opiniones y

miedos; aprendan cómo ejercer sus derechos ciudadanos; y cuestionen las

prácticas discriminatorias. Los adolescentes y jóvenes participaron en el di-

seño y la ejecución de las actividades conjuntamente con las PVVS, los sec-

tores Salud y Educación, los gobiernos regionales y locales, y las ONGs. Se

partió del diseño de un plan de comunicación pública, se fortalecieron las

capacidades de comunicación de los actores involucrados, y se ejecutó la in-

tervención en medios de comunicación masiva, espacios públicos y servi-

cios de educación y salud. Junto a estas actividades se realizó también la pro-

ducción de videos para fomentar la discusión y el diálogo sobre los dere-

chos sexuales y la prevención de ITS/VIH y SIDA (Cordero et al., 2009).

En la sexta ronda del Proyecto, en el campo de las intervenciones diri-

gidas a adolescentes y jóvenes, se continuó con las estrategias de fortaleci-

miento de las capacidades de los docentes y con la educación de pares plan-

teadas desde la segunda ronda, aunque esta última estuvo dirigida única-

mente a promotores escolares, para lo cual se reimprimieron los módulos


191

educativos ya desarrollados y dirigidos a docentes, escolares de nivel secun-

dario y promotores escolares. Complementariamente, se impulsó la imple-

mentación o fortalecimiento de servicios diferenciados para adolescentes

en establecimientos de las direcciones regionales de salud en las jurisdiccio-

nes involucradas en el Proyecto; la incidencia política con los gobiernos re-

gionales para la promulgación de ordenanzas favoreciendo el acceso de los

adolescentes a los servicios de salud para la prevención y atención especial-

mente de ITS/VIH y SIDA; y la inclusión de actividades relacionadas a la

prevención y atención de ITS/VIH y SIDA en población adolescente y jo-

ven en los presupuestos por resultados (PPR) de las direcciones regionales

de salud.

En materia de implementación o fortalecimiento de servicios de salud

diferenciados para adolescentes, se capacitó a los profesionales de salud, se

brindó materiales y equipos a los establecimientos de salud para adecuarlos

a las necesidades e intereses de los adolescentes, y se acompañó a los equi-

pos multidisciplinarios para la implementación de las normas sanitarias, el

uso de los protocolos de atención y la realización de actividades de promo-

ción de la salud y de prevención de ITS/VIH y SIDA.

Con respecto a la estrategia de incidencia política, los consorcios que

implementaron las intervenciones dirigidas a adolescentes y jóvenes impul-

saron o participaron en mesas de trabajo y reuniones de articulación a las

que asistieron representantes de los gobiernos regionales, gobiernos loca-

les, direcciones regionales de salud y educación y de la sociedad civil

(ONGs, universidades, asociaciones de PVVS y de adolescentes), con la fi-

nalidad de promover normas y políticas que apuntaban a darle sostenibili-

dad a las intervenciones.

Logros y dificultades en la implementación de las intervenciones

A continuación se exponen los logros y dificultades más importantes que se

presentaron en la implementación de las intervenciones dirigidas a adoles-

centes y jóvenes del Proyecto, durante la segunda y sexta rondas.

En la parte normativa ocurrieron avances relevantes como la emisión

de ordenanzas por los gobiernos regionales involucrados en la implementa-


192

ción de la sexta ronda (por ejemplo Loreto y Ucayali), normando el acceso

de los adolescentes a la atención integral en salud sexual y reproductiva, para

el diagnóstico y tratamiento de ITS/VIH y SIDA sin el requerimiento de la

autorización previa de los padres o tutores. No obstante, en ciertas regiones

surgieron dificultades para la implementación de estas ordenanzas, debido a

que algunos funcionarios decidieron no apoyar su implementación alegan-

do que no se ajustaban a lo estipulado por el artículo 4º de la Ley General de

Salud, que señala que: «Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento

médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llama-

da legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo».

Es decir, según esta ley, en el caso de menores de edad se requiere la autori-

zación de los padres u apoderados para brindar la atención clínica.

En algunas regiones, como por ejemplo Loreto y Ucayali, las direccio-

nes regionales de salud se comprometieron con la sostenibilidad de algunas

de las estrategias de intervención del Proyecto, incluyendo a los esfuerzos

de prevención y atención de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes

como parte del PPR, abarcando actividades como la implementación de

servicios de salud diferenciados para adolescentes, la capacitación al perso-

nal de salud en atención integral del adolescente y consejería, y la asistencia

técnica al personal responsable. La incorporación de estas actividades en el

PPR permite que la asignación de presupuesto para su realización se dé sos-

tenidamente.

El proyecto contribuyó también a la sensibilización de un número im-

portante de estudiantes de educación secundaria en la promoción de estilos

de vida saludables, con énfasis en la prevención de ITS/VIH y SIDA, a tra-

vés de sus docentes, quienes aplicaron por lo menos tres sesiones de diez

contempladas en el módulo educativo «Conversando con los y las adoles-

centes…». Además, los estudiantes de las instituciones de educación básica

y de los institutos superiores en los que se realizó la intervención de educa-

dores de pares se beneficiaron de las actividades de prevención de ITS/VIH

y SIDA desarrolladas por los promotores a nivel individual, grupal o ma-

sivo.

Se conformaron equipos regionales de docentes tutores (uno en cada

región), quienes se comprometieron con la realización de intervenciones


193

para la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de ITS/VIH

y SIDA dirigidas a estudiantes de secundaria. Estos equipos favorecieron la

incorporación de los contenidos de educación sexual en los instrumentos

de gestión educativa de las instituciones educativas. Esto fue importante pa-

ra garantizar la aplicación del módulo «Conversando con los y las adoles-

centes…» como parte de las actividades de tutoría o de las áreas del currícu-

lo correspondientes a los cursos de Persona, Familia y Relaciones Huma-

nas; Ciencias Sociales; y Ciencia, Tecnología y Ambiente.

La conformación de equipos de docentes contribuyó a que los profe-

sores desarrollen competencias para la capacitación y el acompañamiento

de otros docentes en temas de educación sexual integral y en la aplicación

del módulo educativo correspondiente; y esto, a su vez, permitió la sensibili-

zación de un grupo importante de escolares en la prevención de ITS/VIH y

SIDA.

Finalmente, se implementaron o fortalecieron servicios de salud dife-

renciados para adolescentes y jóvenes en cada una de las regiones en que se

ejecutó el proyecto. El fortalecimiento de estos servicios favoreció la aten-

ción de los adolescentes en temas de salud en general y en especial en la pre-

vención del embarazo; no obstante, fue difícil que se favoreciera el acceso y

una atención de calidad basada en el respeto a los derechos humanos a los

adolescentes y jóvenes HSH, de manera sostenida a través del tiempo, pues

los encargados de estos servicios suelen ser profesionales de obstetricia, cu-

yo quehacer se relaciona en mayor medida con la salud reproductiva.

Lecciones aprendidas de la implementación de las intervenciones

Para lograr una implementación exitosa de cualquier intervención se re-

quiere del compromiso de las autoridades y de los actores involucrados. En

este sentido, el logro de las metas y resultados se vio favorecido por el apoyo

que recibió el Proyecto a nivel del gobierno nacional, por parte de instancias

como la Dirección de Tutoría y Orientación Educativa del Ministerio de

Educación; la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las

ITS, VIH y SIDA, y la Dirección de Atención Integral a través de la Etapa de

Vida Adolescente del Ministerio de Salud; a nivel regional, los gobiernos re-


194

gionales y las direcciones regionales de los sectores salud y educación; y a ni-

vel local, las unidades de gestión educativa local (UGEL) y las municipalida-

des. De manera similar, cumplieron un rol importante las COREMUSAs y

las organizaciones e instituciones de la sociedad civil, entre las que se encon-

traban ONGs y asociaciones de PVVS y de jóvenes.

El compromiso de los actores involucrados se concretó en la promul-

gación de ordenanzas para promover el acceso de los adolescentes a los ser-

vicios de salud, especialmente para la prevención y atención de ITS/VIH y

SIDA; en directivas del sector educación que permitieron la programación y

ejecución de las actividades; y en el reconocimiento del trabajo realizado por

los miembros de los equipos regionales de docentes por medio de directivas

emitidas por las DRE, lo cual constituyó un importante incentivo para los

profesores.

El apoyo de los especialistas de tutoría de las direcciones regionales de

educación fue clave para la implementación de las estrategias ejecutadas en

las instituciones educativas. Con el apoyo de estos especialistas se logró una

amplia participación de instituciones y docentes en las actividades planea-

das, pues realizaban las convocatorias desde sus respectivas DRE. Además,

los especialistas de DITOE del Ministerio de Educación y de TOE de las

DRE acompañaron el proceso de implementación de las estrategias y con-

tribuyeron a que las DRE reconocieran a través de directivas la labor desem-

peñada por los docentes de los equipos regionales. El compromiso de las

DRE fue tan decisivo que, por ejemplo en la Región Loreto, en articulación

con los gobiernos locales, se logró capacitar a docentes de zonas de fronte-

ra, quienes por primera vez recibían materiales educativos para realizar su

labor tutorial.

La participación de las organizaciones de PVVS, y en especial de sus

miembros en las capacitaciones dirigidas a docentes, educadores de pares y

profesionales de salud, fue muy importante para promover actitudes de res-

peto y aceptación frente a aquella población por parte de estos actores. Asi-

mismo, el involucramiento de organizaciones de adolescentes y jóvenes,

que se dio en algunas regiones, favoreció una mejor adecuación del diseño y

la ejecución de las intervenciones a las necesidades e intereses de estas po-

blaciones.


195

El compromiso de los docentes fue fundamental para el logro de obje-

tivos en las actividades dirigidas a estudiantes. Dado que para muchos ado-

lescentes que asisten al colegio el profesor suele ser la primera fuente de in-

formación sobre sexualidad (García, Cotrina & Cárcamo, 2008; Quintana,

Hidalgo & Dourojeanni, 2003), el fortalecimiento de las capacidades de los

docentes fue sumamente importante para el logro de las metas del Proyecto.

En esta línea, fue un acierto el conformar equipos regionales para capacitar

y acompañar a los docentes en la aplicación de las sesiones del módulo

«Conversando con los y las adolescentes…», y para promover la incorpora-

ción de estos contenidos en los instrumentos de gestión de las instituciones

educativas, contribuyendo así a la sostenibilidad de estas actividades, en las

que cada docente contó con el módulo educativo, lo cual favoreció su apli-

cación en los cursos y en las horas de tutoría. Cabe resaltar que este módulo

educativo fue reimpreso por algunas ONGs que capacitaron a docentes de

otras regiones que estaban fuera del alcance del Proyecto del Fondo Mun-

dial. Además, en el año 2006 el módulo fue presentado en un evento público

en el que participaron los ministros de Educación y Salud, con asistencia de

docentes, estudiantes y promotores escolares de instituciones educativas

que formaban parte del Proyecto en la ciudad de Lima.

Un elemento clave fue el poder contar con personas motivadas, que

reunieran las características requeridas por el Proyecto para el logro de los

objetivos, y que ejecutaran las actividades programadas de acuerdo a ciertos

estándares de calidad y respeto a los derechos humanos. Para esto, la selec-

ción de los profesores a ser capacitados, de los miembros de los equipos re-

gionales de docentes, de los docentes acompañantes y de los promotores es-

colares de la estrategia de educadores de pares, se realizó tomando en cuenta

un perfil basado en criterios previamente establecidos.

Por otro lado, debido a la rotación de personal en los establecimientos

de salud y en las instituciones educativas, la capacitación tuvo que hacerse

de manera permanente. También en este punto sirvió de mucho poder con-

tar con los equipos regionales de docentes.

Para la introducción de mejoras en las estrategias del proyecto, fue va-

lioso poder monitorear el funcionamiento de los servicios diferenciados de

salud para adolescentes a través de instrumentos diseñados para identificar


196

si estos contaban con equipos multidisciplinarios con competencias técni-

cas, si estaban disponibles los insumos y equipos, y si los promotores juveni-

les participaban en las actividades.

Finalmente, respecto a la evaluación de los logros, sería importante

poder implementar las intervenciones en función de ensayos comunitarios

que permitan evaluar el impacto a través de diseños de investigación experi-

mentales, basados en la asignación aleatoria de las poblaciones intervenidas

a grupos de intervención y de control, y realizando mediciones antes y des-

pués del desarrollo de las actividades. De este modo será posible identificar

las intervenciones que muestren ser efectivas, para implementarlas luego a

gran escala, tomando en cuenta siempre que las estrategias necesitan ser

adaptadas a los contextos socio-culturales de cada región.

Aportes de las intervenciones del Proyecto al país

El Proyecto promovió el trabajo multisectorial y la articulación entre el Es-

tado y la sociedad civil, y contribuyó a que el tema de la prevención y aten-

ción de las ITS/VIH y SIDA sea priorizado por los sectores Salud y Educa-

ción, a nivel nacional, regional y local. Anteriormente, en los años noventa,

el tema de la educación sexual se había manejado desde el Programa Nacio-

nal de Educación Sexual de la Oficina de Tutoría y Prevención Integral

(OTUPI), como parte de una política de Estado apoyada por recursos del

Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), que incluyó elabo-

ración de materiales, capacitación y monitoreo de docentes a nivel nacional.

No obstante, por falta de financiamiento y pérdida de relevancia entre las

prioridades políticas, el tema pasó a ser parte del área de prevención psico-

pedagógica de OTUPI, con un equipo reducido y escaso financiamiento

(Guerra, 2006).

En el año 2004, la OTUPI, que luego pasaría a ser la Dirección de Tu-

toría y Orientación Educativa (DITOE), implementó varias actividades en

materia de educación sexual. En este contexto, el Proyecto del Fondo Mun-

dial contribuyó a que el tema vuelva a ser una prioridad del Estado, desarro-

llándose estrategias de prevención de ITS/VIH y SIDA desde una perspec-

tiva de promoción de estilos de vida saludables, integrando la capacidad téc-


197

nica de los consorcios que implementaron las actividades de manera articu-

lada con las contrapartes de los sectores Educación y Salud, con financia-

miento y cobertura en diferentes regiones del país. En este marco, la OTU-

PI, y luego la DITOE, apoyaron la implementación de las intervenciones

dirigidas a escolares, docentes y promotores educadores de pares en las ins-

tituciones educativas que fueron parte de la segunda ronda (2004-2008) y

sexta ronda (2008-2012) de este Proyecto. Es así que el Ministerio de Edu-

cación emitió directivas que fueron enviadas a las regiones para la imple-

mentación de las actividades del Proyecto en las instituciones educativas de

las regiones involucradas, y participó en la revisión y aprobación de los mó-

dulos educativos, en la conformación de los equipos regionales de docentes,

y en el monitoreo de las actividades de la intervenciones dirigidas a docentes

y promotores escolares.

En el año 2006 se crea en el Ministerio de Educación la DITOE (que

sustituye a OTUPI), que pasa a depender directamente del Viceministerio

de Gestión Pedagógica y el tema de educación sexual integral se constituye

en un área de DITOE. Luego, en el 2008, se publican dos documentos nor-

mativos y orientadores de política: 1) «Lineamientos educativos y orienta-

ciones pedagógicas para la Educación Sexual Integral (ESI)…» (MINEDU,

2008a), aprobado por Resolución Directoral 0181-2008 ED; y 2) «Linea-

mientos educativos y orientaciones pedagógicas para la prevención de las

infecciones de transmisión sexual, VIH y SIDA…» (MINEDU, 2008b).

En cuanto al sector Salud, el Proyecto sirvió para impulsar la imple-

mentación o el reforzamiento de servicios de salud diferenciados para ado-

lescentes, aunque a largo plazo estos servicios enfatizaron más la preven-

ción de embarazos que la prevención de ITS/VIH y SIDA en HSH, en ra-

zón del perfil profesional de los trabajadores de los establecimientos de sa-

lud.

Conclusiones

El Proyecto «Fortalecimiento de la Prevención y Control del SIDA y la Tu-

berculosis en el Perú» favoreció el posicionamiento de la prevención de las

ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes como un tema prioritario a ni-


198

vel nacional. Las intervenciones implementadas en este campo a partir del

Proyecto congregaron a las instituciones de salud y educación del Estado y a

organizaciones de la sociedad civil. Se logró desarrollar las capacidades de

docentes y promotores escolares de educación secundaria, y de profesiona-

les de los establecimientos de salud para la realización de actividades de pro-

moción de estilos de vida saludables y de prevención de ITS/VIH y SIDA.

Además, se sensibilizó a un número importante de adolescentes y jóvenes

en la prevención de ITS/VIH y SIDA, y se fortalecieron los servicios para la

atención diferenciada de estos grupos poblacionales en los establecimien-

tos de salud.

Finalmente, las actividades impulsadas por el Proyecto contribuyeron

a que el Ministerio de Educación considere a la Educación Sexual Integral

(ESI) como un área de intervención prioritaria en las instituciones educati-

vas, lo cual se tradujo en la creación del área de ESI en DITOE (en el Vice-

ministerio de Gestión Pedagógica), y en la publicación de documentos nor-

mativos y orientadores con respecto a la ESI y a la prevención de ITS/VIH

y SIDA.


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