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Especial: La salud en las comunidades autónomas

Salud 2000Informe sobre la situación de la salud y de los servicios sanitarios de las comunidades autónomasMARCIANO SÁNCHEZ-BAYLE

Año XXI • Nº 109 • Noviembre 2006

Revista de la Federación de Asociacionespara la Defensa de la Sanidad Pública

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2 • Salud 2000 • Nº 109. Noviembre 2006

Salud 2000

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PORTADA:

Isabel Cabrera Merchán (Córdoba)

Obra: Tierra roturada

Técnica: óleo sobre lienzo.


Amediados de septiembre se ha publicado el nuevo real decreto sobre presta-ciones del Sistema Nacional de Salud (SNS). Es una relación muy detalladade lo que deben considerarse prestaciones básicas comunes a todas las comu-

nidades autónomas (CCAA) y una iniciativa del Gobierno central para mantener lahomogeneidad en el acceso de los ciudadanos a la salud entre las distintas autono-mías. Es un esfuerzo que se suma al intentado con la Ley de Cohesión, una buenainiciativa que llegó tarde, porque es difícil recuperar parcialmente competenciascuando previamente se han otorgado a las CCAA. Recientemente, Guillermo Fer-nández Vara, consejero de Sanidad de Extremadura, declaraba en los medios de co-municación que era partidario de un calendario de vacunaciones igual para todas lascomunidades autónomas, y que la competencia sobre la elaboración y característi-cas de dicho calendario debería recaer en el Estado. Esta forma de pensar, que des-de algunas posiciones políticas puede entenderse como una vuelta atrás en el pro-ceso transferencial, viene a corroborar la impresión de falta de coherencia y de au-toridad en los órganos de coordinación estatal, especialmente del Consejo Interte-rritorial del Sistema Nacional de Salud, que se ha puesto de manifiesto con la apro-bación de un calendario vacunal único y con la inmediata amenaza del consejeromadrileño, señor Lamela, de desacatarlo poniendo en marcha un calendario propio.

A lo largo de estos años abundan los ejemplos de decisiones políticas descoor-dinadas y de actuaciones unilaterales por unas u otras CCAA, sin que la morbimor-talidad, ni otras características poblacionales, las justifiquen, generando una impre-sión de trato no equitativo al ciudadano y, en última instancia, ocasionando desi-gualdades que se pueden medir, como pone de manifiesto el trabajo de MarcianoSánchez-Bayle que publicamos en este número; a pesar de la escasez de datos dis-ponibles, de lo distintos que son esos datos según su procedencia y de los pocos añostranscurridos desde las transferencias. Así, con las cautelas propias de la calidad delas fuentes, ya se observan tasas diferentes entre CCAA encuanto a la esperanza de vida (2,5 años), en la tasa demortalidad infantil (3,6/1.000 nacidos vivos), en lamortalidad por cáncer de mama (4,3 /100.000) o enla valoración del estado de salud.

Otro tanto puede decirse sobre la organiza-ción y recursos de los servicios asistenciales,como con el gasto sanitario público per cápita,donde las diferencias entre CCAA alcanzan los175,48 €, o en el número de camas (1,82 /1.000habitantes), en profesionales (7,32 /1.000), engasto farmacéutico per cápita (97,11 €), o en la mor-talidad por apendicitis (0,4 /100.000) o por efectos ad-versos (1,26 /100.000).

Las soluciones de compromiso adoptadas mediante los acuerdos de financia-ción han puesto de manifiesto distintos déficit financieros entre CCAA, un dife-

SumarioEDITORIAL

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Informe sobre la situación de la salud y de los serviciossanitarios de las comunidadesautónomasMarciano Sánchez-Bayle

n Los objetivos de este estudio soncuatro:Evaluar la situación de salud y de losservicios sanitarios públicos en lasCCAA cinco años después de fina-lizadas las transferencias.Establecer comparaciones entreellas, señalando los problemas queplantean éstas y los posibles focosde inequidad.Elaborar un «ranking» de lasCCAA en ambos aspectos (situa-ción de salud y de los servicios sa-nitarios públicos) mediante unaponderación de la posición relativade cada CCAA en los parámetrosanalizados.Proponer unas recomendacionespara mejorar la situación del Siste-ma Sanitario Público, para dismi-nuir las desigualdades entre CA ypara favorecer la coordinación ycohesión del Sistema Nacional deSalud.

Para coordinar las políticas de salud entre comunidades autónomas y para evitar desigualdades no valen las soluciones de compromiso

El presupuesto destinado a sanidad

depende sobre todo de las

decisiones políticas de cada gobierno

autonómico

Número Especial:La salud en las comunidades autónomas

rencial notable de la capacidad recaudatoria y un destino de los fondos distinto a fi-nes sanitarios, porque los fondos no eran finalistas: se incluyeron en la financiacióngeneral. De tal forma que el presupuesto destinado a sanidad depende sobre todo delas decisiones políticas de cada gobierno autonómico, más que de la asignacióntransferencial recibida, de los cambios poblacionales, del poder recaudatorio y de laeliminación o de la incorporación de impuestos propios. Hay otros muchos ejem-plos de la falta de voluntad política para poner en práctica mecanismos compatiblesde organización, gestión y prestación de servicios entre lasCCAA: distintas políticas de personal, diferentes me-canismos retributivos, tendencias privatizadorasdesiguales, opacidad informativa, sistemas deinformación incompatibles (tarjeta sanitaria),etc., por lo que parece llegado el momento debuscar algo más que soluciones de compro-miso, y de gestos electorales motivados porla necesidad de guardar las apariencias enel Consejo Interterritorial.

Además de suscribir un gran pacto polí-tico por la sanidad, a la manera del pacto deToledo para las pensiones, que garantice la su-pervivencia del Sistema Nacional de Salud, noestaría de más considerar la vuelta a la centralidadde algunas competencias y de algunos mecanismosde gestión y decisión políticas. Sería la forma de asegurar lalibre circulación asistencial de los ciudadanos y la accesibilidad a unas prestacionesuniformes en todo el Estado. Estamos pensando, por ejemplo, en la creación de cen-tros de referencia supracomunitarios, en algunas decisiones de salud pública, en lacreación de un sistema de información potente o en la adquisición centralizada deciertos productos farmacológicos o tecnológicos. A este respecto, podemos recor-dar aquí el ejemplo organizativo y asistencial que supone la Organización Nacionalde Transplantes.

Pero garantizar los mínimos asistenciales en todo el Estado exige hacer compa-tible la capacidad normativa, financiera y jurídica de cada autonomía con la exis-tencia de un nivel centralizado de decisiones capaz de hacer cumplir esos mínimos.Para eso, el Consejo Interterritorial debería disponer de una capacidad ejecutivaque ahora no tiene. Algunos trabajos recientes («Desigualdades territoriales en elSNS de España», realizado para la fundación Alternativas por B. González López-Valcárcel y P. Barber) abundan en este sentido, y recomiendan que el SNS aprove-che las ventajas de la descentralización, empezando por compartir, por ejemplo, elcoste político de decir no a la no financiación pública de tratamientos que no seancoste-efectivos, o de poner en marcha evaluaciones económicas retrospectivas, pa-ra lo cual el Consejo Interterritorial debería trascender su carácter meramente con-sultivo.

Finalmente, el artículo que publicamos de M. Sánchez-Bayle trata de integrar lainformación estadística con la información científica, de depurar la informaciónasimétrica que proviene de las distintas CCAA y de buscar indicadores estables co-munes a todas ellas. Es un propósito audaz porque lo realiza superando las muchaslimitaciones de la información sanitaria y asistencial, lo cual pone de manifiesto lanecesidad de un sistema de información integrado para España, que incluya desdeun registro actualizado de personal a datos de compras y de costes, de actividad asis-tencial, de listas y tiempos de espera; que posibilite la receta electrónica y datos clí-nicos intercomunicables e indicadores de calidad asistencial • Luis Palomo


SumarioEDITORIAL

Necesitamos información

para saber cómo evolucionan

los indicadores, tanto entre comunidades

autónomas como entre grupos sociales y territoriales de una

misma comunidad

Número Especial:La salud en las comunidades autónomas

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Análisis del Anteproyectode Ley de Reforma del Instituto Catalán de la SaludAna Puente Sanagustín, Roberto Villaescusa Saizn Resulta preocupante que en losforos donde se debaten las reformasde los sistemas sanitarios se estéproponiendo, por algunos impor-tantes grupos de presión económi-ca, el desarrollo de mercados de ser-vicios en sectores monopolizadoshasta ahora por el sector público, co-mo la salud, la educación, los servi-cios sociales y a la dependencia, elmedio ambiente o los servicios au-diovisuales. La propuesta del Gobierno de la Ge-neralidad de transformar medianteley el Instituto Catalán de la Salud(ICS), entidad gestora de la Seguri-dad Social en Cataluña, a empresapública es otra vuelta de tuerca de laspolíticas neoliberales de privatizarmediante reformas el sector públicoproveedor de servicios sanitarios.

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La modernización de las infraestructuras sanitarias en ExtremaduraLuis Palomon Una vez que se hicieron efectivaslas transferencias asistenciales en elaño 2002, Extremadura, al igual queotras CCAA, ha realizado un esfuer-zo considerable para dotarse deequipamientos de los que hasta en-tonces carecía y para disponer de re-cursos asistenciales suficientes paragarantizar a la población todas, o lamayor parte, las pruebas diagnósti-cas y los recursos terapéuticos quepudiera necesitar.

NOTICIAS • 24

COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO • 30

Salud 2000Especial: La salud en las comunidades autónomas


E l diseño del Estado que realiza laConstitución1 incluye como com-petencia de las CCAA la «Sani-

dad e Higiene», lo que significó el tras-paso de algunos recursos asistenciales(red de APD, hospitales de la AISNA),pero dejó en manos del Estado los prin-cipales recursos sanitarios públicos, elINSALUD. Posteriormente comenza-ron a producirse transferencias de estared, y desde la Ley General de Sanidadse produjo también la de los centros sa-nitarios dependientes de las Diputacio-nes provinciales y de ayuntamientos,aunque aún continúan municipios sinrealizarlas, como sucede en los casosde Madrid y Barcelona.

En todo caso, las transferencias seefectuaron de una manera poco homo-génea y por goteo. Así, Cataluña las re-cibió en 1981, Andalucía en 1984, elPaís Vasco y Valencia en 1988, Nava-rra y Galicia en 1991 y Canarias en1993. La finalización del procesotransferencial se produjo en diciembrede 2001, en que se disolvió el INSA-LUD, al efectuarse la de las últimas 11CCAA en bloque. Desde entonces sóloqueda por transferir el sistema sanita-rio correspondiente a las ciudades au-tónomas de Ceuta y Melilla, y su siste-ma sanitario continúa siendo gestiona-do por un organismo, el INGESA, de-pendiente del Ministerio de Sanidad.

Por eso, la fecha de 2001 es crucialpara abordar el desarrollo de la Sani-dad autonómica, pero además hay otromotivo, y es la aprobación del nuevomodelo de financiación de las CCAAen ese mismo año, modelo que conti-núa en la actualidad, que ha mostradomúltiples problemas e insuficiencias,pero cuya evaluación no es el objeto deeste trabajo.

Este trabajo va a dividirse en siete

apartados: situación de la salud, desa-rrollo normativo, gasto sanitario auto-nómico, políticas de personal, privati-zación de los servicios sanitarios públi-cos, evaluación de los servicios sanita-rios, principales problemas detectadosy conclusiones y recomendaciones.

En todo caso hay que ser conscien-tes de tres limitaciones importantes delmismo: la primera es la escasez de da-tos actualizados y homogéneos de to-das las CCAA, lo que obliga a utilizarlos disponibles y no siempre los desea-bles; la segunda es que la situación desalud de la población, aparte de tenerun componente multifactorial (nivelsocioeconómico, genética, hábitos,etc.) sólo se ve modificada por el siste-ma sanitario a medio y largo plazo, porlo que la evolución de los servicios au-tonómicos, especialmente en el caso enque han adquirido las competenciasmás recientemente, tienen poco o nadaque ver con los resultados recogidos; yla tercera es que el tiempo transcurridodesde la instauración de algunas trans-formaciones y su intensidad son limi-tados, por lo que no resulta fácil unaevaluación ajustada de sus repercusio-nes. Desde luego es interés de laFADSP el realizar análisis periódicosde la evolución de los servicios auto-nómicos de salud para poder, en la me-dida de lo posible, superar estas limita-ciones.

Hechas estas consideraciones, losobjetivos de este estudio son cuatro:

1. Evaluar la situación de salud yde los servicios sanitarios públicos enlas CCAA, cinco años después de fina-lizadas las transferencias.

2. Establecer comparaciones en-tre ellas, señalando los problemas queplantean éstas y los posibles focos deinequidad.

3. Elaborar un «ranking» de lasCCAA en ambos aspectos (situaciónde salud y de los servicios sanitariospúblicos) mediante una ponderaciónde la posición relativa de cada CA enlos parámetros analizados.

4. Proponer unas recomendacio-nes para mejorar la situación del Siste-ma Sanitario Público, disminuir las de-sigualdades entre CCAA y favorecer lacoordinación y cohesión del SistemaNacional de Salud.

La situación de la salud

El análisis de las diferencias en cuantoa la situación de salud de las CCAA tie-ne serios problemas debido a la falta dedatos comparables recientes. Se hanutilizado los provenientes del informe«La salud de la población española enel contexto europeo y del Sistema Na-cional de Salud. Indicadores de salud»,publicado por el Ministerio de Sanidady Consumo en 2006, que recoge datosreferidos a 2002 y algunos a 20033. Deellos se han seleccionado algunos quetienen que ver con indicadores muy ro-bustos, como la esperanza de vida o lamortalidad, otros con factores de ries-go (% de obesidad y fumadores), la va-loración del estado de salud y por fin elporcentaje de incapacidad entre la po-blación general. Los datos se han ana-lizado para el conjunto de la población.

En todos ellos se observan grandesdiferencias entre CCAA, a destacar:a) Esperanza de vida (2002): media

de 79,78 años, valores extremos78,4 años para Andalucía y 80,9 pa-ra Navarra. Diferencia máxima 2,5años (figura 1).

b) Mortalidad (2002):tasa media ajus-tada por edad 711,73 por 100.000

Informe sobre la situación de la salud y de los servicios sanitarios de las CCAA

Marciano Sánchez-Bayle. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

* Han colaborado en este informe: Mercedes Boix, Manuel Martín, Luis Palomo, Alberto del Pozo, Ana Puente, Carmen Sánchez, Roberto Villaescusa.

habitantes, valores extremos de795,4 para Andalucía y 628,3 para Madrid. Diferencia máxima167,1/100.000 (figura 2).

c) Porcentaje de obesidad (2002):media 13,57% con valores extre-mos de 18,6% para Extremadura y9% para Navarra. Diferencia máxi-ma 9,6% (figura 3).

d) Porcentaje de fumadores (2003):media 30,81%, con valores extre-mos de 33,8 para Valencia y 26,8para Galicia y Extremadura. Dife-rencia máxima 7% (figura 4).

e) Mortalidad infantil (2002):4,1/1.000 nacidos vivos, con valo-res extremos de 6,2 en Murcia y 2,6en Navarra. Diferencia máxima 3,6(figura 5).

f) Mortalidad por tumor de mama(2002):11,58/100.000, con valoresextremos de 9 en Navarra y 13,3 enBaleares. Diferencia máxima 4,3 (fi-gura 6).

g) Valoración del estado de salud(2003): se ha recogido el porcenta-je de ciudadanos que valoraban suestado de salud como bueno o muybueno. Media 67,9, valores extre-mos 58,4 en Galicia y 75,8 en LaRioja. Diferencia máxima 17,4%(figura 7).

h) Porcentaje de personas con incapa-cidad (2002): media de 8,4%, valo-res extremos 5,1 en La Rioja y 11,6en Murcia. Diferencia máxima 6,5(figura 8).Con todos estos datos se ha elabo-

rado un indicador sintético de estadode salud, en el que se puntúa a cada CAde acuerdo con su situación relativa es-tratificando los resultados en cuartiles,asignando la puntuación de 0 a las si-tuadas en el cuartil inferior, 1 a las queestán en el 2º cuartil, 2 a las situadas enel 3er cuartil y 3 a las que están en el 4ºen los apartados a, g, y de manera in-versa, de 3 a 0, respectivamente, en losapartados b, c, d, e, f, h.

La puntuación obtenida oscila en-tre 19 (La Rioja) y 4 (Andalucía y Mur-cia) con una media de 11,94 para elconjunto, coeficiente de variación de0,188. Se han analizado también loscoeficientes de correlación de Spear-man (por tratarse de pocos casos y te-ner alguna de las variables distribuciónno paramétrica) incluyendo también elPIB per cápita, gasto sanitario per cápi-

ta 2006 y la media del gasto sanitarioper cápita del período 2003-2006. Losresultados están recogidos en la tabla I(sólo los que tenían significación esta-dística), destacando la esperable rela-ción negativa entre mortalidad y espe-ranza de vida, y la correlación entre es-peranza de vida con la obesidad (nega-tiva) y con el PIB/per cápita y el gastosanitario (positivas).

El desarrollo normativo

El desarrollo de la normativa sanitariade las CCAA comenzó mucho antes dela asunción y/o finalización de lastransferencias porque, como ya se co-mentó la Constitución daba determina-das competencias en el ámbito norma-tivo a las CCAA, a las que hay que su-mar las contempladas en sus corres-pondientes estatutos, que, como esbien conocido, se encuentran en proce-so de revisión.

Por ello nos hemos centrado en lasLeyes de Ordenación Sanitaria (LOS),en la medida en que son las que esta-blecen las líneas fundamentales de losobjetivos y organización de los corres-pondientes servicios autonómicos desalud. Estas leyes han tenido algunasmodificaciones, pero todas son relativa-mente recientes: Cataluña 1990/2003;Navarra 1990/1996; Asturias 1992;Castilla y León 1993; Canarias y Mur-cia 1994; País Vasco 1997; Andalucía

1998; Castilla-La Mancha 2000; Ex-tremadura y Madrid 2001; Aragón2002/2004; Cantabria y La Rioja 2002;Baleares, Galicia y Valencia 20034-20.

Como es lógico existen bastantesdiferencias y temas muy diversos querecogen estas leyes autonómicas. Entodo caso hay que señalar que las leyesmás recientes toman muchos aspectosde las anteriores, existiendo dos mode-

los-tipo de LOS, unas de concepcionesmás neoliberales, que hacen hincapiéen la potenciación/utilización del sec-tor privado, incluyéndolo en la organi-zación del sistema público, cuyos me-jores ejemplos son la LOSCAM (Ma-drid) y la LOSGA (Galicia), y otras convocación de reforzar el sistema públicoutilizando el sector privado como com-plementario, tal como sucede en laLOSCLM (Castilla-La Mancha) y en laLSE (Extremadura). Vamos a hacer re-ferencia brevemente a algunos aspec-tos de las LOS que parecen esenciales.

Derechos de los ciudadanos

En términos generales se produce unaampliación de los recogidos en la LeyGeneral de Sanidad (LGS), aunque enalgún caso simplemente se reproducenéstos. La definición más amplia se rea-liza en Baleares, donde se introducenderechos para los usuarios de los cen-tros asistenciales: en relación al naci-



Tabla I. Correlaciones entre distintas variables

Mortalidad MGS Fumadores PIB Minf

Esperanza de vida -0,913p<0,0001

Obesidad -0,648 0,641(p=0,005) p =0,006

MTM -0,538 0,544 -0,706(p=0,026) (p=0,024) (p=0,002)

PIB 0,527 -0,575 0,488(0,03) (p=0,016) (p=0,047)

GS 0,532 0,518(p=0,028) (p=0,033)

MGS 0,486(p 00,048)

VS 0,591 0,590(p=0,012) (p=0,013)

MTM = mortalidad por tumor de mamaPIB = PIB per cápitaGS = Gasto sanitario 2006

MGS = Media gasto sanitario per cápita 2003-2006 VS = Valoración del estado de salud como buena + muy buena



Figura 1. Esperanza de vida en años Figura 2. Mortalidad

Figura 3. Porcentaje de obesidad (mayores de 20 años) Figura 4. Porcentaje de fumadores (mayores de 16 años)

Figura 5. Mortalidad infantil Figura 6. Mortalidad por tumor de mama

Figura 7. Valoración estado de salud (muy bueno+bueno)

Figura 8. Porcentaje de personas con incapacidad

Datos 2002

Datos 2002

Datos 2002

Datos 2003

Datos 2002

Datos MSC 2005

Datos 2003

Datos 2002 ajustados por edad



miento (de la madre, del recién nacido,comunes a la madre y al padre), dere-cho a la intimidad y confidencialidad,información asistencial, autonomíadel paciente, documentación clínica(incluyendo características de la histo-ria clínica y el secreto de los datos de lamisma), derechos de pacientes perte-necientes a colectivos que merecen unaprotección especial, enfermos menta-les, voluntades anticipadas; derechosde los usuarios de los centros sanitariospúblicos. Otras LOS establecen algu-nos otros derechos, entre los que sedestacan: – A que se extiendan informes acredi-

tativos del estado de salud (Aragón,Castilla-La Mancha, Extremadura).

– A una segunda opinión medica(Arg, CLM, Ex).

– Historia clínica única (Arg).– Publicación de indicadores de cali-

dad de los servicios sanitarios (Arg).– Acciones enfocadas a garantizar la

salud pública de la población (Arg).– A la integridad de la persona que in-

cluye la prohibición de la clonaciónreproductora, prácticas eugenésicasy regula las terapias genéticas (Arg). Algunas LOS establecen sistemas

de garantías de los derechos, y otras es-tablecen la necesidad de que existantiempos máximos de demora, quedan-do pendientes de una reglamentaciónposterior.

En resumen, el panorama es bas-tante similar con tendencia a la amplia-ción en las LOS más recientes.

Relación del sistema público conel sector privado

Un punto crucial es la relación entre elsistema sanitario público y el sectorprivado. La LGS señala al sector priva-do como «complementario», pero esobvio que desde entonces las cosas hanido adoptando otra deriva en la que sepropugna la utilización de los recursosprivados en concurrencia con los pú-blicos y financiados por presupuestospúblicos. Cataluña fue la pionera en es-tos planteamientos introduciendo doscriterios básicos: la separación de la fi-nanciación y provisión que está copia-da de las propuestas de la reforma delServicio Nacional de Salud inglés porla señora Thatcher21, y la creación de laXHUP (red de hospitales de utilización

pública), en la que los centros priva-dos, tras una acreditación, pueden serutilizados y financiados por la red pú-blica en igualdad de condiciones.

Estos dos mecanismos van a serposteriormente recogidos en la mayo-ría de las LOS, aunque con mayor omenor énfasis según el color políticode los gobiernos autonómicos que lasaprueban. Posteriormente se incluiráuna referencia al decreto ley de habili-tación de nuevas formas de gestión delSistema Nacional de Salud (1997)22,que permite la utilización de «cual-quier forma jurídica admitida en dere-cho» para los centros sanitarios públi-cos, legalizando la formación y proli-feración de fundaciones, empresas pú-blicas, etc. Como ya se ha señalado, só-lo las LOS de Castilla-La Mancha yExtremadura apuestan de manera ine-quívoca por reforzar la provisión pú-blica dentro del sistema sanitario.

Otro aspecto a reseñar es el refe-rente a la concertación con el sectorprivado que en algún caso (Extremadu-ra) se condiciona a que «no se podránrealizar conciertos con aquellos cen-tros o servicios sanitarios en los quepresten su actividad cualquier tipo depersonal vinculado al Servicio de Sa-lud de la comunidad autónoma o a cua-lesquiera otros del SNS».

Y, por fin, la creación de las deno-minadas «agencias sanitarias» por laLOSCAM, entidades que, en teoría,pretendían ser un mecanismo para dis-tribuir los pacientes entre los distintosrecursos, públicos y privados, eviden-temente pensadas para la derivaciónsistemática hacia el sector privado23.

Participación ciudadana

La participación ciudadana es uno delos grandes retos sin abordar de nues-tro SNS, las LOS avanzan poco al res-pecto, ya que en la mayoría de ellas sereconoce el derecho y se hacen grandi-locuentes afirmaciones al respecto, pe-ro se deja a un desarrollo posterior queno se ha llegado a concretar. La excep-ción es la LOSCLM que establece elConsejo de Salud de la comunidad au-tónoma regulando su composición yfunciones (que son básicamente deasesorar y ser informado). Algunasotras establecen los consejos de saludy de zona (Extremadura) y los órganos

de participación en los centros hospita-larios (Aragón).

Otras cuestiones relevantes

a) Titulares del derechoLa mayoría de las leyes señala como ti-tulares a los residentes, ciudadanos es-pañoles y de otros países de acuerdocon las leyes y tratados vigentes. Algu-nas remarcan el derecho de todas laspersonas a la «atención urgente» (Ba-leares), en «urgencias y emergencias»(Aragón, Extremadura) y la más am-plia a las «situaciones de urgencias yemergencias con especial incidenciaen menores, mujeres gestantes y perso-nas que padezcan enfermedades cróni-cas» (Castilla-La Mancha). Ningunaresuelve un problema tan grave e im-portante como es la atención a los emi-grantes sin regularizar.

b) Defensor del paciente/usuarioAlgunas de las LOS, sobre todo las demás reciente aprobación, contemplanesta figura, que en teoría debe de servirpara canalizar y gestionar ante la Ad-ministración sanitaria los problemasde los ciudadanos. Sin embargo, haytambién dos modelos básicos de desa-rrollo:

En uno de ellos, el «defensor» esnombrado directamente por la Admi-nistración sanitaria,y por lo tanto es de-pendiente de ella (Baleares, Madrid).

En el otro, el defensor aparece co-mo una entidad autónoma que es nom-brado por el Parlamento regional conmayoría cualificada (Castilla-La Man-cha) o a propuesta del Consejo Regio-nal de Consumidores y Usuarios (Ex-tremadura).

c) Plan de SaludEl desarrollo del Plan de Salud de la au-tonomía suele estar incluido en lasLOS, salvo alguna excepción (Ma-drid); normalmente se señalan su defi-nición, objetivos y contenido. Es lla-mativo que, aunque algunas LOS esta-blecen que se tengan en cuenta las pro-puestas formuladas por los organismosde participación, la aprobación corres-ponde al órgano de gobierno de la co-munidad autónoma, y sólo se contem-pla el que sea remitido al Parlamentoautonómico para su conocimiento.También resaltar que la LOSCLM se-



ñala que será remitido al Ministerio deSanidad para su inclusión en el Plan In-tegrado de Salud.

Un comentario final sobre las LOStiene que ver con la disparidad que hayentre las redacciones de las distintas le-yes y su aplicación práctica, de maneraque los gobiernos autonómicos puedencambiar totalmente de orientación po-lítica y sanitaria y seguir utilizando laley que aprobaron sus antecesores porel mecanismo de no desarrollar los as-pectos que no ven positivos y/o hacer-lo de manera que éstos se vacían decontenido. Una situación aún más ori-ginal es la de la Comunidad de Madrid,donde el gobierno actual del PP no estádesarrollando la LOSCAM que aprobóel anterior gobierno del PP (las agen-cias sanitarias y la red de hospitales deutilización pública por ejemplo) y estáavanzando en cambio por vías no reco-gidas en esta ley (unificación de la ges-tión de la red pública, desarrollo de laPFI y las concesiones privadas, etc.).

Gasto sanitario autonómico

Analizar el gasto sanitario autonómicopuede hacerse retrotrayéndonos al mo-mento de las transferencias, o bien fi-jándonos en el acuerdo sobre financia-ción autonómica de 2001, que por pri-mera vez las integraba a todas en unmarco de financiación común (menosNavarra y el País Vasco, que mantie-nen el sistema de cupo). Como es bienconocido posteriomente, en 2005, serealizó un nuevo acuerdo que corregíael de 2001. Este último acuerdo sobrefinanciación autonómica ha puesto derelieve alguno de los problemas bienconocidos del Sistema Nacional de Sa-lud español:

Por un lado, los déficit financierosque el Ministerio de Hacienda cifró en7.000 millones de euros para 2005 yque básicamente se derivan del mode-lo actual de financiación autonómica.

Por otro lado, los diferentes nivelesde riqueza y por lo tanto de capacidadrecaudatoria de las CCAA.

Y, también, las competencias nor-mativas de las distintas CCAA para de-finir el destino de los fondos que entranen el modelo general de financiación, ypor lo tanto para decidir qué parte sedestina al gasto sanitario; lo que se de-

riva de la integración de la financiaciónsanitaria en la general autonómica ypor lo tanto de la inexistencia de una fi-nanciación condicionada.

Estos hechos, especialmente el úl-timo, se han venido señalando comouno de los grandes problemas del ac-tual modelo de financiación de la sani-dad24, 25, por parte de UGT, CCOO yFADSP, sin que hasta el presente se ha-ya conseguido una reflexión amplia alrespecto; es más, ni siquiera se ha lo-grado que se comprenda por parte delos medios de comunicación especiali-zados, y tampoco por los políticos.Quizás porque «venden más» los te-mas sanitarios, y así la última cumbrede presidentes se llamó de «financia-ción sanitaria», cuando en realidad de-bió llamarse de «financiación autonó-mica» que es de lo que realmente se tra-taba, como descubrirían algunas per-sonas al enterarse de las críticas de losresponsables de Hacienda a las CCAA,que se negaban a permitir la comproba-ción de que los fondos aprobados en di-cha cumbre se destinaban realmente ala Sanidad26.

Es evidente entonces que los presu-puestos sanitarios de las CCAA depen-den fundamentalmente de las decisio-nes de sus gobiernos y parlamentos yde las prioridades políticas que éstosestablecen, por más que intervenganalgunas variables de partida, como sonlos fondos conseguidos en la negocia-ción pretransferencial, los cambios depoblación (que no sólo influyen au-mentando los gastos en el denomina-dor, sino también haciéndolo con el vo-

lumen de recursos recaudados por losimpuestos autonómicos: IVA, IRPF,etc.), y la capacidad recaudatoria sin-gular de cada comunidad autónoma, enla que hay que considerar no sólo la ri-queza o el PIB, sino la asunción o no deimpuestos propios y su cuantía, o la eli-minación de otros impuestos (caso porejemplo de Madrid, con la eliminacióndel impuesto de sucesiones).

Hechas estas consideraciones,¿cuál ha sido la evolución del gasto sa-nitario público desde que se finaliza-ron las transferencias? Las tablas II yIII y la figura 9 recogen estos datos ex-presando el gasto sanitario per cápitade 2003, 2004, 2005 y 2006 (EH), re-cogiendo la media, IC 95% para la me-dia y los valores encontrados. No obs-tante merece la pena señalar las dosprincipales limitaciones de las mis-mas: los cálculos, que se han realizadocon los presupuestos aprobados por losrespectivos parlamentos27 y no incor-poran la desviación que se hubiera pro-ducido sobre el gasto (la liquidación delos presupuestos), y la utilización delúltimo censo existente en el momentode la aprobación de los presupuestos(en los de 2006 el de 1 de enero de2005)28, por lo que la población se ha-brá incrementado en la mayoría de loscasos. Como ambas van en el mismosentido (ya que se infraestima tanto elnumerador como el denominador), esmuy probable que se correspondan conlas reales, por lo que nos sirven para es-timar la tendencia, y en todo caso sonlas únicas disponibles, si no queremosretrotraernos 3 o 4 años.

Figura 9. Evolución del gasto sanitario público después de las transferencias



La primera tabla señala la evolu-ción del gasto sanitario per cápita enlos últimos 4 años (€/habitante y año),recogiendo la media y los valores ex-tremos, observándose que se ha pasadode 965,04 a 1.157,69 (un 19,96% deaumento). La diferencia entre lasCCAA con mayor y menor gasto se hanincrementado (375,89 en 2003 y429,35 en 2006), aunque la varianza semantiene en cifras muy parecidas(0,117 en 2003 versus 0,100 en 2006).

La tabla II también recoge la co-munidad autónoma que tiene los valo-res extremos. El valor máximo se loturnan entre Cantabria y La Rioja, queocupan el segundo puesto cuando noestán las primeras. El último lugar loocupa Baleares en 2003 y 2004, quepermanece en el grupo final (5 últimospuestos) todo el período, lo mismopuede decirse de Murcia. Por su parte,la Comunidad Valenciana está en el úl-timo puesto en 2006 y todos los demásaños se sitúa la penúltima.

La tabla III clasifica a las CCAAsegún su gasto sanitario público en2006 sea menor de 1.000, esté entre1.000 y 1.200, o sea superior a 1.200 €/habitante y año.

Al observarla vemos que de las cin-co CCAA con gasto inferior a 1.000 €per cápita, cuatro están gobernadas porel PP (que gobierna en 7 en total), y, loque es aún más llamativo, dos de ellasestán situadas en los primeros lugaresen cuanto a PIB per cápita (Madrid laprimera con 129% sobre el promediode la UE-25, Baleares la quinta)29. Porotro lado, las cuatro CCAA con menorPIB per cápita, que tienen gobiernosdel PSOE, se sitúan por su gasto sanita-rio público en los lugares 5º (Extrema-dura que es la de menor PIB per cápita,65,2% sobre la media de la UE-25), 14º(Andalucía), 8º (Castilla-La Mancha),y 9º (Galicia). Estos datos parecen evi-denciar la distinta sensibilidad encuanto al gasto sanitario y demuestranque el esfuerzo que se realiza en lasCCAA respecto al gasto sanitario, y engeneral en el gasto público per cápita,es bien distinto y viene influido por lasposiciones ideológicas. La figura 10recoge la relación entre el PIB per ca-pita en 2005 (PIB05), último dato dis-ponible, y el gasto sanitario per cápitaese mismo año (EH05), observándoseque no hay una relación clara entre am-

bas variables (coeficiente de correla-ción 0,3 para una p = 0,875).

Otros datos que quizás convengatener en cuenta son los referentes algasto farmacéutico per cápita (227 €habitante y año en 2005), en el que haybastante disparidad en su distribuciónautonómica (máximo 270,56 en Va-lencia y mínimo 173,45 en Madrid)30.Es evidente que esta variable, por sumagnitud, recorta de una manera im-portante la disponibilidad real del gas-to sanitario. Si calculamos en gasto sa-nitario per cápita de 2005 descontandoel gasto farmacéutico, éste se queda en820,57 € (media de gasto sanitario pú-blico 2005: 1.054,30), quedando en úl-

timo lugar en este caso la ComunidadValenciana; en primer lugar sigue Can-tabria, mejorando las posiciones relati-vas Madrid, Baleares y Andalucía, quetienen el menor gasto farmacéutico percápita.

En conclusión, de todo ello habríaque señalar:– Se observa un crecimiento manteni-

do del gasto sanitario público auto-nómico desde 2003 (19%), superioral aumento del PIB en este mismoperiodo.

– El gasto sanitario per cápita conti-núa recogiendo diferencias impor-tantes entre las CCAA.

– El esfuerzo en el gasto sanitario de

Tabla II. Gasto sanitario público (€/habitante y año) 2003 - 2006

2003 2004 2005 2006

MEDIA 965,04 990,01 1.054,65 1.157,69

MÁXIMO 1.218,5 1.191,17 1.290,93 1.411,56Cantabria La Rioja Cantabria La Rioja

MÍNIMO 735,1 827,4 914,54 982,21Baleares Baleares Murcia Comunidad Valenciana

Tabla III. Las CCAA según gasto sanitario público en 2006, ordenadas de mayor a menor

Gasto sanitario público (€ /habitante y año) CCAA

> 1.200 La Rioja, Cantabria, Navarra, País Vasco, Extremadura, Aragón

1.100-1.200 Asturias, Castilla-La Mancha, Galicia, Canarias, Cataluña, Castilla y León

< 1.100 Murcia, Andalucía, Baleares, Madrid, Comunidad Valenciana

Figura 10. Relación entre PIB y gasto sanitario, per cápita. EH05: euros habitante en 2005



las CCAA no se relaciona con su ri-queza, sino más bien con la voluntadpolítica y el mayor o menor compro-miso social de las mismas.

– El impacto de estas variaciones so-bre atención sanitaria no está bienestudiado, entre otras cuestiones porla ausencia de datos fiables y la faltade homogeneidad de los existentes.

Políticas de personal

Otra de las claves del sistema sanitarioes la política de personal, debido a tresmotivos bien conocidos: el tratarse deun sector con una gran proporción depersonal y en el que la mayoría de lasactuaciones dependen de la atenciónpersonalizada; la relación de agenciaque tienen los sanitarios (especialmen-te los médicos), que hace que sus ac-tuaciones determinen la mayoría delconsumo de recursos, y el tratarse de unpersonal muy cualificado con una ele-vada tasa de especialización y con ne-cesidades formativas continuas. A ellose ha unido, desde hace tiempo, perocon un gran incremento en los últimosaños, las migraciones de los profesio-nales de la salud, que motivan una cre-ciente preocupación entre los organis-mos internacionales (OMS, Consejode Europa, etc.). Por ello, todas las de-claraciones oficiales señalan a los pro-fesionales como el «principal activodel SNS».

No obstante, la realidad suele serdistinta, y diversa en cada una de lasCCAA. La reciente aprobación de lasLeyes del Estatuto Marco31 y la Ley deOrdenación de Profesiones Sanita-rias32 tenía como finalidad el estable-cer unas condiciones homogéneas y unmarco básico de relaciones laborales yprofesionales que fueran aplicables atodas las CCAA. Sin embargo, susefectos no se han hecho notar todavía yla situación continúa siendo bastantecompleja.

En esencia, las diferencias más no-tables están en las siguientes cuestio-nes:

Mercado laboral

La situación del mercado laboral pro-voca serias desigualdades entreCCAA. Algunas de ellas por motivos

históricos, de población y de atractivopor otras causas (grandes ciudades,etc.), tienen problemas circunscritos amuy pocas especialidades; en cambio,otras como Castilla y León, Castilla-LaMancha o Extremadura sí encuentranserias dificultades para la cobertura deplazas de todas las categorías profesio-nales, por lo que se está ampliando labúsqueda y la contratación de profesio-nales procedentes de otros países, prin-cipalmente de Latinoamérica y los nue-vos miembros de la Unión Europea.

Pluralidad de fórmulas contractuales

El aspecto que influye más en las dis-paridades entre CCAA es la multiplici-dad de fórmulas contractuales (funcio-nariales, estatutarias y laborales) quese dan en ellas. La proliferación de nue-vas fórmulas de gestión ha multiplica-do las diferencias en las condicioneslaborales, de forma que no es raro queen una misma comunidad autónoma seden 8 o 10 situaciones distintas para lamisma categoría profesional. Estos he-chos influyen en la gran dispersión delabanico salarial, que puede alcanzarhasta 15.000 € año para algunas cate-gorías33.

Dedicación exclusiva

La presencia de la dedicación exclusi-va es un factor clave para la identifica-ción de los profesionales con el SNS,para delimitar el sector público del pri-vado y para evitar la colusión de intere-ses y las actividades de parasitismo delsector público por parte del privado.Aunque la apuesta inicial que se realizópor la exclusiva partía de la base de quelos profesionales que se incorporabandesde ese momento al SNS llevaríanaparejada la dedicación exclusiva, larealidad es que se modificó este aspec-to permitiendo que la dedicación ex-clusiva no fuera automática en las nue-vas incorporaciones, lo que ha conti-nuado hasta el presente. Las CCAA go-bernadas por el PP han ido progresiva-mente eliminando este complemento(Valencia, Madrid, Baleares, etc.). Per-manece el debate impulsado por laCESM sobre la exclusiva, y de conti-nuo aparecen problemas con su aplica-ción y su obligatoriedad a los jefes de

servicio, como mérito y/o condición enla carrera profesional, etc.). Como ya seha señalado, la única comunidad autó-noma que ha establecido mecanismosmuy claros de separación del sector pú-blico y el privado es Extremadura.

Carrera profesional

La carrera profesional es otro de los as-pectos que avanza con ritmos y carac-terísticas muy distintos según lasCCAA. Hasta ahora, ha habido dosmodelos más o menos desarrollados,aquel que parece decantarse con unaserie de incrementos retributivos liga-dos a la antigüedad (por ejemplo Ma-drid), o el que arbitra mecanismos máscomplejos ligados a la actividad reali-zada que son objeto de amplia contro-versia (por ejemplo Cataluña)34, 35. Lapolémica al respecto continúa abierta yse centra en cuatro aspectos: ligada ono a la dedicación exclusiva, consoli-dada o retroactiva, relacionada funda-mentalmente con aspectos científicoso con la antigüedad, y relacionada o nocon evaluaciones externas o de la ad-ministración.

Las privatizaciones de los servicios sanitarios públicos

Otra de las características dentro de laevolución del SNS en los últimos 10años es un incremento notable de losfenómenos de privatización del siste-ma sanitario público. Estas privatiza-ciones han avanzado en muchos casosde forma encubierta mediante las de-nominadas «externalizaciones», quesuponen la contrata de determinadosservicios sanitarios que se realiza des-de los distintos centros de gasto (hospi-tales y atención primaria), no apare-ciendo contabilizados en el apartado deconciertos de los presupuestos, peroque en la práctica suponen cantidadesmuy relevantes, en muchos casos supe-riores a las destinadas a conciertos.

Pero también ha habido un aumen-to significativo de los conciertos con elsector privado, bien de algunos recur-sos concretos, bien de la cesión de laasistencia sanitaria de determinadasáreas al sector privado, fenómeno quees de una gran frecuencia y que alcan-



za a muchas CCAA. A destacar lasconcertaciones con los hospitales Pas-cual y Hermanos de San Juan de Diosen Andalucía, la clínica Povisa en Vigoy la XHUP en Cataluña.

La otra línea de desarrollo de la pri-vatización proviene de la aplicación depolíticas más o menos miméticas conlas reformas instauradas en el ServicioNacional de Salud inglés a partir del in-forme «Working for patients», y que sehan basado en dos actuaciones: la se-paración de la provisión y financiaciónque está recogida en la mayoría de lasLOS a pesar de su carácter evidente-mente artificial (la correspondienteConsejería de Sanidad «contrata» conlos gerentes de entidades a los que hanombrado previamente, de resultas delo que la supuesta capacidad de nego-ciación en los supuestos contratos seacerca tendencialmente a 0), y la crea-ción de entidades con personalidad ju-rídica propia dentro de los ServiciosRegionales de Salud.

Como es bien conocido, en este úl-timo mecanismo despuntó la creaciónde fundaciones sanitarias, inicialmenteen Galicia y posteriormente generaliza-das a los nuevos hospitales del INSA-LUD durante el Ministerio de RomayBeccaria. También hay que señalar queen Cataluña existían previamente a lademocracia muchas fórmulas con per-sonalidad jurídica propia y caráctermixto (empresas, consorcios, etc.).

En el momento actual la situaciónes la siguiente:

Consorcios: es la fórmula más an-tigua con amplia presencia en Catalu-ña, y en general son centros de peque-ño tamaño en los que participan losayuntamientos, la administración au-tonómica y entidades diversas sin áni-mo de lucro. Más recientemente se in-tenta hacer un consorcio en Aragón pa-ra gestionar el hospital de Jaca.

Fundaciones sanitarias: la crea-ción de la primera en Galicia ha hechoque sea esta comunidad autónoma laque tenga más fundaciones, 4 en total,y aquella en la que se han podido eva-luar sus resultados a medio plazo. Exis-ten además fundaciones en otrasCCAA: Asturias (2), Baleares (2), Ma-drid (1), La Rioja (1) y Murcia (1). Elintento de generalizar el modelo con-virtiendo en fundaciones a todos loscentros hospitalarios fracasó.

Empresas públicas: la formaciónde empresas públicas ha sido iniciadapor Andalucía con el hospital de Mar-bella y posteriormente con el de Torre-cárdenas en Almería, siendo posterior-mente utilizada en otros sistemas deprovisión (por ejemplo la empresa pú-blica de urgencias y emergencias).Posteriormente se ha ampliado a Fuen-labrada (Madrid), de reciente apertura.La novedad está en la utilización de es-ta fórmula en los CHARes (Centroshospitalarios de alta resolución) y másaún en el proyecto de creación de un«holding» que agrupe a todas las em-presas públicas de Andalucía, con loque se trataría de un curioso caso deprimero desintegración para una poste-rior integración en dos redes: el SAS yeste nuevo «holding».

Sociedades anónimas: la expe-riencia hasta ahora está limitada aMEDTEC, sociedad anónima incrus-tada en los hospitales del área de Vigo,y cuyos proyectos de expansión noprosperaron debido a la fuerte contes-tación social y profesional.

Concesiones administrativas:inicialmente fue una fórmula utilizadaen Valencia para ceder directamente lagestión de un hospital al sector privado(Alzira). Los problemas económicosde este centro se saldaron mediante larecuperación del centro y su posteriorconcesión en condiciones más favora-bles al mismo grupo privado. Poste-riormente se ha ampliado el modelo aTorrevieja y Denia, incluyendo en esteúltimo caso a la primaria y a la sociosa-nitaria. Se ha exportado el modelo a laComunidad de Madrid (Valdemoro).

PFI: la copia de la iniciativa de fi-nanciación privada británica se está realizando en la Comunidad de Madrid(7 hospitales) y en Castilla y León(Burgos). Como es conocido, se tratade un sistema en el que, mediante unaconcesión a 30 años, una empresa pri-vada construye los nuevos centros, acambio de hacerse cargo de todo lo quees considerado no sanitario y de unasmensualidades que a modo de hipotecason pagadas por la Administración pú-blica. A los problemas generales rela-cionados con la gestión privada se su-man el elevado coste (4 o 5 veces ma-yor que los centros tradicionales) y losproblemas de coordinación de las dosempresas que gestionan los centros.

EBA: entidades de base asociativa.Es un experimento hasta ahora circuns-crito a Cataluña, en que un grupo de mé-dicos de primaria se constituyen en unaempresa cooperativa a la que se cede laatención de una zona básica de salud. Elprimer centro fue el de Vic y posterio-mente se ha ampliado a seis más.

Como puede comprobarse, la pri-vatización de servicios ha avanzado deuna manera muy importante en casi to-das las CCAA. La separación entre fi-nanciación y provisión es casi genera-lizada, aunque en la mayoría de los ca-sos es una ficción. Las nuevas fórmulasde gestión abarcan al sistema público(fundaciones, empresas públicas, so-ciedades anónimas), al privado (con-cesiones administrativas, EBA) o mez-clan a ambos (PFI, consorcios). Todoslos estudios realizados sobre su efica-cia han sido negativos, de manera queno se ha podido demostrar que hayanmejorado la atención sanitaria, en al-gunos casos la empeoran, y los costespara el sistema público suelen ser neta-mente superiores, aparte de los proble-mas que tiene el cambiar la relación defuerzas entre los público y lo privadoen el sistema sanitario, poniendo encuestión la hegemonía del sector públi-co y abriendo camino hacia una priva-tización abierta de la Sanidad36-38.

Evaluación de los servicios sanitarios

La evaluación del funcionamiento delos servicios sanitarios de las CCAA esun reto pendiente, que cuenta con la di-ficultad añadida de la ausencia de datoshomologables para todas las CCAA.La carencia de una información sanita-ria de calidad para todo el SNS es unode los grandes problemas y de los retospendientes que tiene la Sanidad Públi-ca en nuestro país.

Con estas limitaciones, se han reali-zado comparaciones sobre los serviciossanitarios que se basan en las fuentes dis-ponibles más recientes; a saber, el Baró-metro sanitario realizado por el CIS en elaño 200539, la Encuesta Nacional deHospitales de 200540, el gasto farmacéu-tico por recetas de la Seguridad Social de200530, el Informe sobre el SNS de200441, y los presupuestos aprobados porlos parlamentos autonómicos para 2006.



Las variables incorporadas han sido:a) Índice de satisfacción con el siste-ma sanitario público: media 6,24 (má-ximo 7,26 Asturias, mínimo 5,37 Ca-narias), diferencia 1,89 (figura 11).b) Promedio del % de personas quehan utilizado los servicios (medicinageneral, consultas externas del espe-cialista, hospitales, urgencias) consi-derándolos como buenos y/o muy bue-nos: media 82,40% (máximo 89,35Asturias, mínimo 71,07 Canarias),di-ferencia 11,33 (figura 12).c) Promedio del % de personas quepiensan que los servicios (medicinageneral, consultas de especialistas yhospitales) han mejorado desde que lacomunidad autónoma gestiona la sani-dad: media 43,12% (máximo 61 Extre-madura, mínimo 36,07 Navarra), dife-rencia 24,93 (figura 13).d) Gasto sanitario público per cápi-ta de 2006 (presupuestos aprobadospor los parlamentos autonómicos /censo de población 2005): media1.157,69 € (máximo 1.411,56 LaRioja, mínimo 982,21 Valencia), di-ferencia 175,48.e) Camas por 1.000 habitantes: media

3,58 (máximo 4,52 Cataluña , mínimo2,70 Valencia), diferencia 1,82 (figura14).f) Recursos humanos /1.000 habitan-tes (trabajadores del sistema sanita-rio/1.000 habitantes): media 9,77 (má-ximo 13,78 Navarra, mínimo 6,46 Ca-narias), diferencia 7,32 (figura 15).g) Habitantes por médico general:media 1.838,6 (máximo 2.327 Cana-rias, mínimo 1.082 Castilla y León), di-ferencia 1.245 (figura 16).h) Gasto farmacéutico per cápita en2005 (gasto farmacéutico total dividi-do por población en 2005): 233,72 €(máximo 270,56 Valencia, mínimo173,45 Madrid), diferencia 97,11 (fi-gura 17).i) Crecimiento del gasto farmacéuticoen 2005 (% de aumento del gasto far-macéutico en 2005 sobre el de 2004):media 5,63% (máximo 8,66 Murcia,mínimo 2,74 Andalucía), diferencia5,92 (figura 18).j) Porcentaje de genéricos sobre el to-tal de envases vendidos en 2005: media13,60% (máximo 21,05 Madrid, míni-mo 6,69 Galicia), diferencia 18,36 (fi-gura 19).

k) Mortalidad por apendicitis (2002):0,14/100.000, con valores extremos de0 en Cantabria, Navarra y La Rioja ymáxima de 0,4 en Aragón. Diferenciamáxima de 0,4 (figura 20).l) Mortalidad por efectos adversos demedicamentos (2002): 0,44 /100.000,con valores extremos de 0,1 en Astu-rias, Galicia y Navarra y 1,7 en Murcia.Diferencia máxima 1,26 (figura 21).m) Presencia de fenómenos de desre-gulación de los sistemas sanitarios pú-blicos (fundaciones, empresas públi-cas, PFI, EBAS, etc.).n) Existencia de dedicación exclusivade los profesionales médicos.

Como en el apartado 1 y para pon-derar y puntuar las diferencias se hapuntuado de 0 a 3: 0 < valor por debajodel 1er cuartil ; 1 entre el 1º y 2º cuartil ;2 entre el 3º y 4º cuartil y 3 superior al4º cuartil. Lo que se ha realizado en lasvariables: a, b, c, d, e, f, j. En las varia-bles g, h, i, k, l la puntuación ha sido lainversa, es decir desde 0 para valores > 4º cuartil a 3 valores < 1er cuartil.

Las limitaciones de los parámetrosanalizados son obvias, pero también suutilidad.

Figura 11. Satisfacción sistema sanitario Figura 12. Valoración funcionamiento

Figura 13. Porcentaje de personas que creen que el sistema sanitario de su comunidad autónoma mejoró en los últimos 5 años (mg. + cesp. + hosp.)

Figura 14. Camas/1.000 habitantes

Datos CIS 2005

Datos CIS 2005 Datos MSC 2005

Datos CIS 2005



Los tres primeros son datos que ex-presan la valoración de los ciudadanosen tres aspectos diferentes: la satisfac-ción general de la población con el sis-tema sanitario (a), la de las personasque han usado los servicios sanitarios(que por lo tanto no es redundante conla anterior) (b), y la opinión que tiene lapoblación general sobre la mejora de laSanidad desde las transferencias (c), yque vendría a valorar más específica-mente la satisfacción con la política sa-nitaria seguida por las autonomías.

Sobre el gasto sanitario (d) ya se hanhecho consideraciones en el apartado 3.

Los tres siguientes valoran los recur-sos del sistema en tres aspectos: ca-mas/1.000 habitantes (e), recursos hu-manos /1.000 habitantes (f) y habitantespor medico general (g). Evidentementela principal limitación de estos indicado-res es que se dan en bruto sin relacionar-se con las necesidades de salud de la po-blación, y alguno (por ejemplo el núme-ro de habitantes por médico general) estáinfluido por la dispersión de la población.

Los relativos al gasto farmacéuticoadolecen de tres problemas: primero se

refieren al gasto farmacéutico sufraga-do con recetas y no incluyen al gastohospitalario ; segundo, no están ponde-rados por morbilidad y/o edad de la po-blación, y por fin lo que respecta a au-mento del gasto farmacéutico tampocolo está por el incremento de población.En todo caso resulta llamativo que losvalores extremos de gasto farmacéuti-co per cápita sean Madrid y Valencia,que en principio son dos CCAA conuna distribución etaria similar, o que enel aumento del gasto farmacéutico es-tos extremos sean Andalucía y Murcia,dos CCAA que han experimentado unimportante crecimiento de población,de lo que podría deducirse que estosfactores no parecen tener una influen-cia determinante en las diferencias en-contradas. El porcentaje de envases ge-néricos evidencia también una grandisparidad que no tiene una justifica-ción ni por la población, ni por la edadde la población. Como era esperable seha encontrado una correlación negati-va y significativa entre este porcentajey el gasto farmacéutico per cápita (rho = - 0,569, p = 0,017).

Otros dos aspectos hacen referenciaal funcionamiento del sistema sanitarioen su versión de resultados, se trata de lamortalidad por apendicitis (k) y la mor-talidad por efectos adversos de los me-dicamentos (l). En ambos casos se cons-tata una gran inequidad en el funciona-miento del SNS, que en el segundo casoes escandalosa (un rango de mortalidadde 0,1 a 1,7 parece inasumible). En todocaso debe tenerse en cuenta que estos in-dicadores en el caso de La Rioja, al me-dirse en ratios /100.000 habitantes y sersu población reducida, pueden estarmuy influidos por el azar. En todo casocuanto mayor sea la población de la co-munidad autónoma más representativoserán estos índices.

Los dos últimos apartados valoranla apuesta por la Sanidad Pública. Laexistencia de fenómenos de desregula-ción del sistema sanitario público (l),valorando como 1 la ausencia de éstosde los mismos y 0 su presencia; y final-mente la existencia de dedicación ex-clusiva entre los profesionales (m) mé-dicos (1 la existencia, 0 donde ha desa-parecido).

Figura 15. Recursos humanos/1.000 habitantes Figura 16. Habitantes/médico general

Figura 17. Gasto farmacéutico per cápita(recetas SS 2005)

Figura 18. Porcentaje de crecimiento del gasto farmacéutico 05/04

Datos MSC 2005 Datos MSC 2005

Datos MSC 2006Datos MSC 2006

Los coeficientes de correlación entreestas variables y el gasto sanitario medio2003-2006 sólo han encontrado signifi-cación estadística en cuanto a la existen-te entre la satisfacción de los ciudadanoscon el sistema sanitario y la media degasto sanitario 03-06 (0,503, p = 0,04),valoración del médico general (0,859, p< 0,0001), valoración de los servicios deurgencia (0,564, p = 0,018) y valoraciónde la consulta del especialista (0,562, p =0,019). Además se encontró correlaciónentre la valoración del médico general yel gasto farmacéutico en 2005 (0,500, p =0,041).

Las puntuaciones asignadas a lasCCAA oscilan entre 33 (Cantabria) y 7(Murcia), con una media de 18,7 y coefi-ciente de variación de 0,29. Las puntua-ciones obtenidas por cada una de lasCCAA en este aspecto, así como en el re-ferente a la situación de salud, están re-cogidas en las figuras 22 y 23. En ellas seobservan que existen bastantes discre-pancias en las puntuaciones que recibenlas CCAA en los dos aspectos valorados(situación de salud y de los servicios sa-nitarios), con un coeficiente de correla-ción entre ambos de 0,432 (p = 0,074).

Se ha analizadotambién la correla-ción entre estas dospuntuaciones y el PIBper cápita y el gastos a n i t a r i o m e d i o2003-2006, econtrán-dose que la puntua-ción sobre salud tienecorrelaciones estadís-ticamente significati-vas con ambos pará-metros (r = 0,602, p =0,004 respecto al PIBper cápita y r= 0,486,p= 0,014 respecto al gasto sanitario),mientras que la puntuación de los servi-cios sanitarios sólo tiene correlación esta-dísticamente significativa con el gastosanitario medio (r = 0,799, p = 0,008) y nocon el PIB per cápita (r = - 0,139).

Además se investigó la relación en-tre ambas puntuaciones y el tiempo degobiernos de izquierda (solos o en coali-ción en los últimos 20 años en las CCAAo en el conjunto del Estado para el tiem-po en que no se habian producido lastransferencias), encontrándose correla-ción significativa y negativa con el au-

mento del gasto farmacéutico en 2005 (r = - 0,583, p = 0,014), pero no con nin-guna de las dos puntuaciones realizadas,aunque en la relativa al sistema sanitariose encontró una r = 0,346 (p = 0,081).

El resultado es congruente por tresmotivos; el primero es bien conocido y esque la salud no sólo viene determinadapor el sistema sanitario, y hay por ejem-plo una relación consistente entre el ni-vel de renta y la salud (de hecho se ha en-contrado en este estudio una correlaciónsignificativa entre la valoración del esta-do de salud y la puntuación del estado de



Figura 19. Porcentaje de prescripción de genéricos(% envases)

Figura 20. Mortalidad por apendicitis

Figura 21. Mortalidad por efectos adversos a los medicamentos

Figura 22. Puntuación CCAA

Figura 23. Indicadores por CCAA

Datos FEFE 2006

Datos 2002

Datos 2002

Correlación (r=0,422; p=0,074)

SALUD Media: 11,94 SISTEMA SANITARIO Media: 18,719: La Rioja 33: Cantabria18: Madrid, País Vasco 26: Navarra17: Navarra 25: Extremadura16: Aragón, Castilla y León 23: Asturias, País Vasco14: Cantabria 22: Aragón, Castilla y León12: Castilla-La Mancha, Galicia 19: Andalucía11: Cataluña 18: La Rioja10: Extremadura, C. Valenciana 17: Castilla-La Mancha, Galicia8: Baleares 15: Cataluña7: Asturias, Canarias 14: Baleares, Madrid4: Andalucía, Murcia 13: Canarias

10: C. Valenciana7: Murcia


16 • Salud 2000 • Nº 108. Septiembre 2006

salud con el PIB/per capita); el segundoes el impacto de las desigualdades socio-económicas sobre la salud que no está es-tudiado, porque no existen datos actuali-zados, y el tercero es que obviamente lastransformaciones del sistema sanitariotienen un impacto sobre la salud a medioy largo plazo, y en la valoración del esta-do de salud estamos observando sobretodo el resultado de intervenciones efec-tuadas hace una decena de años.

Principales problemas detectados

Hacer un resumen de todos los proble-mas encontrados no es fácil, porque setrata de multitud de cuestiones distintas.

Habría que destacar:1. Existen numerosas limitaciones paraevaluar la situación tanto del estado desalud como del funcionamiento de losservicios sanitarios de las CCAA, funda-mentalmente debidas a una ausencia desistemas homologables de informa-ción sanitaria, y a la falta de actualiza-ción y publicidad de los datos existen-tes. La falta de criterios homogéneos enlas estadísticas sanitarias que sean co-munes a todos los servicios regionales desalud es un serio obstáculo para el dere-cho que tienen los ciudadanos, reconoci-dos por las leyes en vigor, para tener unainformación veraz y contrastable sobrelas actividades de la Sanidad Pública.2. Se han detectado diferencias muyimportantes en cuanto al estado de sa-lud de la población, destacando:– 2,5 años en la esperanza de vida.– 3,6/1.000 nacidos vivos en la tasa de

mortalidad infantil.– 4,3 /100.000 en la tasa de mortalidad

por tumor de mama.– 17,4% en la valoración del estado de

salud como bueno o muy bueno.Diferencias tan acusadas no pare-

cen justificables, menos aún cuando noexiste información disponible sobre lasque existen dentro de cada autonomía, ysuponen una importante fuente de desi-gualdad que habría que tratar de elimi-nar y/o disminuir de una manera signifi-cativa.

Las puntuaciones asignadas, ponde-rando la situación de cada una de lasCCAA en las variables analizadas, obje-tivan una diferencia global de 13 puntosentre el nivel máximo y el mínimo (ran-

go de 4 a 19, media 11,94, coeficiente devariación 0,188).3. Las importantes diferencias se ob-jetivan también entre los servicios sa-nitarios, siendo las más destacables:– En la puntuación obtenida en el grado

de satisfacción con los servicios sani-tarios: 1,89.

– En el promedio de personas que ha-biendo utilizado los servicios sanita-rios los consideran como buenos omuy buenos: 11,33%.

– En el porcentaje de los que opinan quelos servicios sanitarios de su autono-mía han mejorado desde las transfe-rencias: 24,93%.

– En el gasto sanitario público per cápi-ta: 175,48 €.

– En el número de camas: 1,82/1.000habitantes.

– En los recursos humanos: 7,32/1.000habitantes.

– En los habitantes por médico general:1.245 personas.

– En el gasto farmacéutico per cápita:97,11 €.

– En el crecimiento del gasto farmacéu-tico: 5,92%.

– En la mortalidad por apendicitis:0,4/100.000 habitantes.

– En la mortalidad por efectos adversos:1,26/100.000 habitantes.En el análisis de las puntuaciones

asignadas se obtiene una diferencia de 28puntos (rango de 7 a 33, media de 18,7,coeficiente de variación 0,29). Como enel apartado anterior, la diferencia parecetambién excesiva.4. El sistema de financiación de lasCCAA es una parte del problema. Pri-mero porque parte de una insuficienciageneral que ha sido reconocida por elpropio Gobierno en la Conferencia dePresidentes; segundo porque está basadoen la capacidad de las CCAA para gene-rar recursos, a pesar de que la riqueza,medida en PIB per cápita, según datosdel INE publicados en 2006, tenía unrango en 2005 entre 14.051 € (Extrema-dura) y 27.279 (Madrid), lo que suponeuna gran diferencia a la hora de la recau-dación tributaria; y tercero porque el ac-tual sistema de financiación deja al librecriterio de cada una de las CCAA la de-cisión de su gasto sanitario. 5. Se ha detectado la falta de una polí-tica de personal del SNS con gran he-terogeneidad de las mismas en las dis-tintas CCAA, lo supone importantes

discrepancias en aspectos importantesde la misma que van desde las retribucio-nes, la existencia o no de dedicación ex-clusiva y los modelos de carrera profe-sional, y sobre todo en la capacidad degenerar empleo. Es una evidencia que lamayor privatización de los servicios sa-nitarios influye en un empeoramientogeneral de las condiciones laborales yprofesionales (mayor carga de trabajo,menores recursos humanos, etc.)42.6. Se ha evidenciado un proceso gene-ralizado de privatización de los servi-cios sanitarios, proceso que abarca a laintroducción de mecanismos de merca-do (separación entre financiación y pro-visión), el aumento de los fenómenos deconcertación y externalizaciones, la cre-ación de una multiplicidad de los llama-dos «nuevos modelos de gestión» que in-troducen la lógica de la gestión mercan-til en el sistema sanitario público, y lasconcesiones administrativas (bien tota-les, bien las PFI). Este proceso tiene ma-yor intensidad en algunas CCAA (Va-lencia, Madrid) que tienen gobiernos delPP, pero está presente en la mayoría delas CCAA,y sólo 3 parecen apostar cla-ramente en sentido contrario, es decir elrefuerzo del sistema sanitario público(Cantabria, Castilla-La Mancha y Extre-madura).

Conclusiones y recomendaciones

Se han detectado muy importantes dife-rencias tanto en el nivel de salud como enel de funcionamiento y recursos de losservicios sanitarios de las CCAA, congrandes discrepancias entre los indica-dores de ambos parámetros. Estas dis-crepancias seguramente se deben a doshechos: la influencia sobre la salud deotros condicionantes que están fuera delsistema sanitario (nivel socioeconómi-co, geografía, hábitos, etc.), y el impactoa medio plazo de los servicios sanitariossobre la situación de salud, por lo que és-ta mide las políticas de salud realizadasal menos 10 años antes.

Por eso, los indicadores del nivel desalud en las 11 CCAA que recibieron lastransferencias en 2001 deben ser vistoscon prudencia, ya que sólo pueden estarinfluidos por las actuaciones del INSA-LUD / Ministerio de Sanidad en el perio-do previo a las transferencias.



También es necesario recordar, aun-que sea repetitivo, la inexistencia de da-tos homogéneos, comparables y recien-tes de todas las CCAA, mas aún en aque-llos temas que, como las listas de espera,se han convertido en objeto de agudacontroversia política, lo que en la prácti-ca supone una situación que contravieneel derecho a la información de los ciuda-danos sobre los servicios públicos.

De todo lo expuesto se pueden ex-traer las siguientes recomendaciones:1. Es necesario poner en funcionamien-to sistemas de información sanitaria queaporten datos homogéneos para todas lasCCAA para poder realizar comparacio-nes, lo que precisa el establecimiento deestándares comunes para la recolec-ción y tratamiento de la informaciónsanitaria en todo el SNS. Esta deberíaser una tarea prioritaria del Consejo In-terterritorial de Salud.2. Los ciudadanos tienen derecho a te-ner acceso a los datos actualizados refe-rentes a la situación de salud y al funcio-namiento de los servicios sanitarios, porlo que es imprescindible garantizar lapublicidad actualizada de todos los in-

dicadores. La transparencia es un requi-sito imprescindible en un servicio públi-co.3. Debe asegurarse una financiaciónsuficiente del Sistema Nacional de Sa-lud. Esta suficiencia exige un incremen-to de la financiación en razón de las ne-cesidades de salud y debe suponer, apro-ximadamente, entre 1 y 1,5 puntos deporcentaje sobre el PIB de incremento.4. Es imprescindible el desarrollo delPlan Integrado de Salud, tanto para fi-jar los objetivos de salud del SNS comopara adecuar la financiación a la conse-cución de estos objetivos.5. Los Fondos de Cohesión deberíande incrementarse sustancialmente, in-cluyendo en ellos toda la financiaciónadicional y asegurando su reparto entrelas CCAA en razón de los objetivos delPlan Integrado de Salud.6. Deben de establecerse estándaresmínimos, cuando menos de camas,profesionales médicos y de enfermería(de atención primaria y especializa-da)/1.000 habitantes (siendo lo deseableque pudieran ponderarse en relación conotras variables como estructura etaria de

la población, dispersión, etc.), para ga-rantizar una dotación adecuada de losservicios sanitarios públicos.7. Hay que reforzar la provisión sani-taria pública, favoreciendo una mayorintegración de los recursos en las áreasde salud y la interconexión entre los ni-veles asistenciales. 8. Hay que articular centros de refe-rencia supracomunitarios (bien a nivelestatal o para varias CCAA) porque esevidente que el tamaño de todas lasCCAA no es compatible con el manteni-miento de todos los servicios sanitarioscon una calidad adecuada. El ConsejoInterterritorial (para los centros estata-les) y los acuerdos entre CCAA seríanlos mecanismos adecuados para asegu-rar esta colaboración en el ámbito delSNS.9. Hay que realizar una evaluaciónde las desigualdades en salud, tanto enel conjunto del SNS como dentro de lasCCAA, analizando los diferentes aspec-tos que pueden influir en las mismas (ni-vel socioeconómico, género, etc.) parapoder desarrollar estrategias adecuadaspara su reducción. n

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Contenido

El proyecto de ley consta de un preám-bulo, veintisiete artículos estructura-dos en cinco títulos, seis disposicionesadicionales, dos disposiciones transi-torias, una disposición derogatoria ydos disposiciones finales.

En el preámbulo, que está dividi-do en cuatro apartados, hay una refe-rencia a la evolución de la regulaciónnormativa del Instituto Catalán de laSalut (ICS), que justifica esta ley de re-forma del Instituto y un resumen de lanorma.

El título I, denominado «Disposi-ciones generales», engloba los artícu-los del 1 al 4. En este título se crea laempresa pública Instituto Catalán de laSalud, se establece el objetivo del Ins-tituto, cuál es su misión, por qué valo-res se regirá y cuáles son sus principiosde gestión.

El título II, denominado «organi-zación», engloba los artículos del 5 al11, donde se establecen los órganos dedirección, participación comunitaria ygestión operativa.

En los órganos de dirección se re-gula el consejo de administración co-mo el órgano superior de gobierno y di-rección del Instituto y también regulala figura del director o directora geren-te como máximo órgano directivo degestión. En relación con los órganos departicipación comunitaria, la ley remi-te al estatuto del Instituto para su desa-rrollo. En cuanto a los órganos de ges-tión, la ley distingue entre los servicioscorporativos y los centros y serviciosdel Instituto.

El título III, denominado «Pres-taciones de los servicios sanitarios ysociosanitarios», recoge los artículos

del 12 al 14. En los que se establecequién realizará la provisión de los ser-vicios sanitarios y sociosanitarios delICS y se regula el contrato programacon el Servicio Catalán de la Salut.

El título IV, denominado «Con-tratación, impugnación de actos yresponsabilidad», engloba los artícu-los del 15 al 17 y regula el régimen decontratación, el de impugnación de ac-tos administrativos y el de responsabi-lidad de acuerdo con la legislación ad-ministrativa básica.

El título V, denominado «Régi-men del personal, económico y patri-monial», recoge los artículos del 18 al27. En este título se regulan las diver-sas tipologías de personal y las estruc-turas de dirección del Instituto.

El artículo18. Personal del ICSpodrá estar integrado por:

Personal estatutario de los servi-cios de salud..., le será de aplicación laLey 55/2003, del Estatuto Marco, y lanormativa que apruebe la Generalidadde Cataluña.

Personal funcionario de la Admi-nistración de la Generalidad..., le seráde aplicación la normativa de funciónpública propia de la Administración dela Generalidad de Cataluña.

Personal Laboral..., le será de apli-cación la normativa básica laboral y elconvenio propio del sector sanitario enel que se inserte el ICS.

También se regula su régimen pa-trimonial, los recursos económicos, elpresupuesto, el régimen contable y elcontrol financiero.

La disposición adicional primeraestablece cómo son los órganos de loscentros y servicios del Instituto.

La disposición adicional segundaestablece que los profesionales podrán

prestar servicios en dos o más centros yservicios.

La disposición adicional terceraestablece que la organización estable-cida en la disposición adicional prime-ra puede ser modificada mediante losestatutos.

La disposición adicional cuartaestablece que el Instituto disfrute delos beneficios que la legislación atri-buye a la Administración de la Gene-ralidad y a las empresas públicas en-cargadas de la gestión de la SeguridadSocial.

La disposición adicional quintaestablece la subrogación de la entidadcreada por esta ley al ICS creado por laLey 12/1983.

La disposición adicional sexta es-tablece la incompatibilidad de los car-gos de jefe de servicio con cualquieractividad de contenido similar que sepueda realizar en otro centro o serviciosanitario.

La disposición transitoria prime-ra establece una graduación en el régi-men de control establecido en el artícu-lo 27.

La disposición transitoria segun-da establece que se mantendrá la actualestructura del ICS siempre que el Go-bierno no establezca otra en el desarro-llo de esta ley.

La disposición derogatoria dero-ga expresamente la Ley 12/1983, de 14de julio, de la administración institu-cional de la sanidad, la asistencia y losservicios sociales de Cataluña.

La disposición final primera esta-blece un término de seis meses paraque el Gobierno apruebe los estatutosdel ICS.

La disposición final segunda esta-blece la entrada en vigor de la ley.

Análisis del Anteproyecto de Ley de Reforma del Instituto Catalán de la Salud

Ana Puente Sanagustín, Roberto Villaescusa Saiz. ACDSP. Barcelona



Comentario crítico

Según el informe del Grupo de Traba-jo de Análisis del Gasto Sanitario (ju-lio 2005), tres comunidades autóno-mas, Cataluña, Valencia y Andalucía,tienen el mayor nivel de endeudamien-to. Las CC.AA. que registran una ma-yor proporción de deudas pendientesen relación con su gasto total para elaño 2003 son, por orden, Canarias (cu-yo volumen de deuda representa el7,5% del total de gasto devengado endicho ejercicio), Comunidad Valen-ciana (7,3%), Baleares y Cataluña(6,5%), y Castilla y León (6,3%), sien-do el porcentaje correspondiente alconjunto de comunidades y ciudadesautónomas el 4,3%.

Curiosamente, Cataluña es la comu-nidad que mayor número de nuevas fór-mulas de gestión utiliza en su sistemasanitario: empresas públicas, consor-cios, mutualidades, fundaciones, orga-nismos autónomos y entidades de baseasociativa (EBA), al margen del ICS(entidad gestora de la Seguridad So-cial); Valencia la que más lejos avanzacon las concesiones administrativas aempresas privadas sanitarias comoADESLAS (Alzira, La Ribera), y An-dalucía, que en un principio creó algu-nas empresas públicas (hospital de Mar-bella), finalmente opta por integrarlasen el Servicio Andaluz de Salud.

El triunfo de las políticas neolibe-rales en Estados Unidos y Reino Uni-do, a finales de los ochenta, condicionóla paralización de la Estrategia SaludPara Todos, de la OMS, que proponíacolocar la promoción de la salud y laatención primaria en el centro del siste-ma y potenciar la corresponsabilidadsocial en las decisiones y actuacionesde salud y su sustitución por otras ba-sadas en el mercado y la competencia.

Resulta preocupante que en los fo-ros donde se debaten las reformas delos sistemas sanitarios se esté propo-niendo, por algunos importantes gru-pos de presión económica, el desarro-llo de mercados de servicios en secto-res monopolizados hasta ahora por elsector público, como la salud, la edu-cación, los servicios sociales y a la de-pendencia, el medio ambiente o los ser-vicios audiovisuales.

La propuesta del Gobierno de laGeneralidad de trasformar mediante

ley el Instituto Catalán de la Salud(ICS), entidad gestora de la SeguridadSocial en Cataluña, en empresa públi-ca es otra vuelta de tuerca de las políti-cas neoliberales de privatizar mediantereformas el sector público proveedorde servios sanitarios.

Estas políticas privatizadoras se in-trodujeron en nuestro país en:n 1990, con la promulgación de la

Ley de Ordenación Sanitaria de Ca-taluña (LOSC), que separa las fun-ciones de financiación, compra yprovisión de los servicios, realiza-dos desde 1981 por el ICS, y la cre-ación de un ente administrativo au-tónomo, tutelado por la Consejeríade Salud y sometido al derecho pri-vado: el Servicio Catalán de la Sa-lud (CatSalut).

n Y su reforma de 1995, que obliga alICS (gestor de 8 hospitales y únicoproveedor de servicios de AtenciónPrimaria en 1981) a ser sólo un pro-veedor más de servicios sanitarios ya perder su monopolio en la Aten-ción Primaria a favor de los intere-ses de los otros proveedores, biensean éstos por su titularidad priva-dos, mixtos o dependientes de unaadministración y por su naturalezaconsorcios, mutualidades, funda-ciones privadas, entes autónomos,empresas públicas, entidades de ba-se asociativa, etc.

En el 2003, año de finalización de lareforma de la Atención Primaria, delos 346 Equipos de Atención Prima-ria en funcionamiento, 269 eran ges-tionados por el ICS y los 77 restanteslo eran por 36 entidades proveedoras(10 por entidades de base asociativa,6 por hospitales, 16 por fundacionesprivadas, 21 por consorcios, 10 pormutualidades y 14 por entes autóno-mos y empresas públicas).La reforma que se propone ahora

consiste en dotar a los hospitales y cen-tros sanitarios públicos de formas degestión privada, ya que la gestión públi-ca supone un corsé para el funciona-miento eficiente y transparente de loscentros sanitarios y para la calidad asis-tencial, como consecuencia de su rigi-dez presupuestaria, sus controles buro-cráticos y su política de personal pocoincentivadora por ser estatutarios.

Publicitada como «Nueva Gestión»por sus promotores, se presenta comouna innovación de carácter técnico es-trictamente neutral, pero esconde unapropuesta con un gran componente ideológico, dado que pretende introdu-cir en la sanidad el mercado y la gestiónempresarial (a través de una gran varie-dad de fórmulas: fundaciones, consor-cios, sociedades anónimas, empresaspúblicas, etc.).

Hasta ahora, las nuevas formas degestión no han contado con más respal-do que las reflexiones teóricas de suspromotores, sin que muestren con resul-tados científicamente comprobados lasmejoras prometidas.

Los resultados publicados sobre laactividad de las empresas públicas, con-sorcios, mutualidades, fundaciones yEBA existentes, comparándolos con loscentros sanitarios del ICS, de gestiónpública, no demuestran que sus resulta-dos responden a los criterios esgrimidospara justificar su puesta en práctica (re-ducir la burocracia, aumentar los nive-les de productividad, eficiencia y cali-dad asistencial o promover mayorestransparencia y participación), así comosu repercusión en los valores esencialesque el sistema sanitario público debegarantizar, como la universalidad, la so-lidaridad, la equidad, la accesibilidad yla calidad.

Como otros defensores de la gestiónpública nos hemos encontrado con pro-blemas en la información disponible,

> Cataluña, una de las CCAA más endeudadas,es la comunidad que mayornúmero de nuevas fórmulas de gestión utiliza en su sistema sanitario.

> Trasformar el ICS en empresapública es otra vuelta de tuercade las políticas neoliberales de privatizar mediante reformasel sector público proveedor de servicios sanitarios.

> Los gobiernos de CiU en sus 23 años de mandato han transferido rentas desde el sector público al privado.



especialmente en los datos de la Centralde Balances, ya que los datos oficialesson escasos, hecho que llama la aten-ción, dado que uno de los argumentosesgrimidos para poner en marcha la ges-tión empresarial es la necesidad de in-crementar la transparencia de los cen-tros sanitarios.

Estos problemas son debidos a quelos indicadores utilizados (recursos,rendimiento, productividad, tiempo deespera, calidad y equidad), extraídos delas memorias oficiales de cada hospital,regiones sanitarias, ICS y del propioCatSalut, tienen una significativa faltade homogeneidad, situación que debe-ría corregirse en el futuro si se quiere realizar análisis globales del sistema ocomparar los resultados de las diferen-tes estrategias de gestión y dirección derecursos humanos puestas en marchapor los equipos directivos de las empre-sas proveedoras.

En la contratación laboral destaca:la elevada temporalidad, un abuso siste-mático de ella, peores salarios, mayorescargas asistenciales, jornadas más lar-gas y peor distribuidas en el tiempo (loque dificulta la compatibilización de lavida laboral y familiar y produce unaemigración de los profesionales más es-pecializados tanto de Medicina como deEnfermería a los servicios de salud delos países de la Unión Europea de los15).

La externalización de servicios esamplia: los servicios de limpieza, la-vandería, alimentación, archivo y diag-nóstico están por lo general subcontra-tados.

Como cabía esperar, gastan menospor persona protegida.

El análisis de los datos existentes pa-rece abonar la teoría de que los consor-cios, empresas o fundaciones públicasno son un modelo destinado a mejo-rar la asistencia sanitaria de la pobla-ción; por el contrario, parecen estardirigidos a reducir los gastos a costade una disminución muy importantedel personal, de su precarización ypérdida de sus remuneraciones me-diante la modalidad de contrataciónlaboral e incremento de los ratios depoblación asignada a cada profesio-nal, con aumento de la presión asis-tencial y disminución del tiempo dededicación a cada paciente (inferior alos 10 minutos de referencia).

Todo ello supone una importanteinequidad para la población, que recibeuna asistencia sanitaria de peor calidady tiene menos acceso a los servicios desalud que mediante una deseada buenagestión pública que manifiestan losciudadanos en las encuestas de salud.

Valoración/resultados de la XHUP y la colaboraciónpúblico/privada

En Cataluña, los hospitales de la redhospitalaria de utilización pública(XHUP es su acrónimo en catalán)presentan sus memorias, y conoce-mos algunas, no todas. La explota-ción de los datos de estas memorias,dada su heterogeneidad, no está reali-zada.1. Los datos de la Central de Balan-ces, que son de facturación y situaciónpatrimonial de cada uno de los hospita-les integrados en la XHUP, no estándisponibles de manera desagregadapara el público, ni se publican en la webdel Servicio Catalán de Salud (CatSa-lut); su uso, sabemos, está restringido ala administración autonómica, asocia-ciones patronales (Unió Catalana d’Hospitals y Consorci Hospitalari deCatalunya) y a los propios hospitales. 2. La actividad asistencial de la redsanitaria de Cataluña. Año 2003. El re-gistro del conjunto mínimo de datos(CMBD) sólo informa de la actividadrealizada por cada hospital. No existeuna comparativa de sus resultados en

salud o del grado de cumplimiento delos objetivos marcados en el vigenteplan de salud.

Las tarifas (publicadas en el DiariOficial de la Generalitat de Catalun-ya) pagadas a cada uno de los hospita-les por CatSalud son las mismas paracada uno de los 6 grupos (aislados geo-gráficamente, comarcales, comple-mentarios, de referencia, alta tecnolo-gía y privados).3. En el RESUMEN ESTADÍSTICOCatSalut MEMORIA 1999-2004 denoviembre 2005, los datos no están de-sagregados, por tanto no es posible ha-cer una valoración de la XHUP y delICS, ni analizar la colaboración públi-co/privada.

En resumen, los hospitales de laXHUP, o mejor dicho los diferentesproveedores de servicios sanitarios, yasean de titularidad privada, mixta o de-pendientes de una administración au-tonómica o local, y por su naturalezaconsorcios, mutualidades, fundacio-nes públicas o privadas, entes autóno-mos, empresas públicas, entidades debase asociativa, etc., firman conciertosanuales con CatSalut, igual que el ICS,que se computan en el presupuestoanual como capitulo II Compra de bie-nes y servicios, y capítulo I Sueldos ycuotas, respectivamente, y su actividadse registra con similares parámetros (fi-gura 1).

Del análisis de la serie presupues-taria de CatSalut/ICS se infiere quela partida de gastos destinados a losconciertos, capítulo II (Compra de ser-

Figura 1. Evolución de la estructura interna del gasto ICS/SCS

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

40 %

45 %

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Cap. I Personal Cap. II Concertados Cap. IV Farmacia Resta



Salud

2000 NOMBRE Y APELLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Figura 2. Ejecución de presupuestos consolidados CatSalut/ICS

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500.000.000

Compra servicios Intereses

1.000.000.000

1.500.000.000

2.000.000.000

2.500.000.000

3.000.000.000

3.500.000.000

4.000.000.000

2001 2002 2003 2004 2006 2004

Compra serviciosFarmacia Socios y cuotas

Bienes y serviciosPrótesis

Empresaspúblicas

Figura 3. Distribución de los contactos de hospitalización convencional y CMA no financiados por CatSalut, según el régimen económico. Año 2003

Aseguradoslibres:120.85766,7%

Mutuas deaccidentesde trabajo:17.4709,6%

Mutuaspúblicas:1.6760,9%Seguros de

accidentes:8.5524,7%

Otros:13.261

7,3%

Particular:19.28910,7%

vicios), es decir, los proveedores de laXHUP, sociosanitaria, salud mental,rehabilitación, transporte sanitario ycompra adicional de actividad quirúr-gica u otra al sector privado, han creci-do de manera importante en los últimosaños y por contra el capítulo I (Suel-dos+Cuotas) destinado a retribuir alpersonal del ICS ha disminuido fuerte-mente, siendo inferior desde el año2000 al capítulo IV (Farmacia), comose refleja en la figura 2.

Los conciertos, que representabanen 1992 un 32 por ciento del total, en el2005 son el 40 por ciento. Los sueldosdel personal del ICS descienden 9 pun-tos porcentuales, representando unporcentaje menor que el destinado algasto en medicamentos.

Por tanto, sabemos que los gobier-nos de CiU en sus 23 años de mandatohan transferido rentas desde el sectorpúblico al privado, primando la gestiónprivada de la sanidad (figura 3). n

Especial: La salud en las comunidades autónomasSalud 2000


Una vez que se hicieron efecti-vas las transferencias asisten-ciales en el año 2002, Extre-madura, al igual que otras co-

munidades autónomas (CCAA), ha re-alizado un esfuerzo considerable paradotarse de equipamientos de los quehasta entonces carecía y para disponerde recursos asistenciales suficientespara garantizar a toda la población, o lamayor parte, las pruebas diagnósticas ylos recursos terapéuticos que pudieranecesitar, ya que, hasta entonces, algu-nos tratamientos y pruebas comple-mentarias tenían que realizarse fuerade la Comunidad Autónoma, sobre to-do en Madrid.

El esfuerzo a favor del Sistema Na-cional de Salud realizado por la comu-nidad autónoma de Extremadura ha si-do muy bien valorado en la pondera-ción realizada por la Federación deAsociaciones para la Defensa de la Sa-nidad Pública 1.

Capacidad hospitalaria2

Extremadura cuenta con 21 hospitales y4.292 camas instaladas. Las 8 áreas desalud cuentan con hospital público, conun total de 2.981 camas (69,5% de lascamas instaladas; 2,76 camas de agu-dos/ 1.000 habitantes): en Badajoz, Mé-rida, Don Benito, Llerena-Zafra (1 hos-pital en cada ciudad, porque el de Zafra,que era privado, fue adquirido por laJunta de Extremadura en el año 2004) yel propio Badajoz; en Cáceres, Coria,Plasencia y Navalmoral de la Mata, ade-más de la propia capital. Los dos hospi-tales psiquiátricos dependen de las di-putaciones provinciales (881 camas;20,5 % de las camas) y hay 10 hospita-les privados con 430 camas (10 %).

Entre este año y el próximo se espe-ra entren en marcha dos hospitales dealta resolución, actualmente en cons-trucción en Talarrubias y Almendrale-jo, y antes del 2009 el centro de alta re-solución de Trujillo.

Pese a la gran dispersión geográficaexistente, el 61,42 % de la población seencuentra a menos de 30 minutos delhospital de referencia, cuando en el año1995 ese porcentaje era sólo del 41,04 %.

Alta tecnología2

Los 8 hospitales públicos disponen deTAC y el incremento habido entre1999 y la actualidad en otras dotacio-nes ha sido considerable, como se re-fleja en la tabla.

La actividad concertada con loscentros privados se mantiene comocomplementaria a la pública, si bien elpresupuesto base de licitación para lacontratación de pruebas diagnósticas yde procedimientos quirúrgicos se ha

incrementado por 3 entre el año 2005 yel 2006 (2.547.000 € en 2005 frentea7.506.000 € en 2006) 3,4.

Recursos humanos 2

Paralelamente al incremento en dota-ciones se ha producido un notable au-mento de las plantillas, especialmentede personal facultativo, donde en los úl-timos cuatro años se han contratado va-rios centenares de médicos especialis-tas. No sin dificultades, ya que algunascontrataciones proceden de otros países(Latinoamérica, Polonia), los indicado-res de personal por cama en funciona-miento en los hospitales generales se si-túan en niveles comparables al resto deEspaña: para todo el personal, 2,96/ca-

ma en España y 2,99 en Extremadura;2,10 y 2,03 para el personal sanitario;0,43 y 0,42 para el personal médico;0,86 y 0,87 para enfermería; 0,77 por0,71 para ayudantes sanitarios y 0,85por 0,96 para personal no sanitario.

La modernización de las infraestructuras sanitarias en Extremadura

Luis Palomo. FADSP. Cáceres

Equipamiento de alta tecnología 1999 2006

PET-TAC/ Ciclotrón 0 1

TAC 8 11

Resonancia Magnética 1 7

Litotricia renal/ mixta ondas de choque 0 1

Salas de hemodinámica 1 4

Angiografía digital 1 2

Ganmacámara 3 5

Unidades magavoltaje:

Bomba de cobalto 1 1

Acelerador lineal 1 5

TOTAL 16 37

Salud PúblicaSalud 2000


La Ley de Salud de Extremaduraregula las incompatibilidades del per-sonal al servicio de la sanidad públicaextremeña, estando en proceso de ela-boración la normativa que incentive ladedicación exclusiva al sector públicode los jefes de servicio más antiguos, yque la obligue para los nuevos nombra-mientos.

Actividad hospitalaria 2

En los últimos años ha mejorado el por-centaje de ocupación en todas las áreasde salud extremeñas, siendo en el año2003 del 76,80 % para el conjunto de laregión; ha disminuido la estancia me-dia (7,10 en la región) y el índice de ro-tación está en 38,97 enfermo/cama. Seproducen 93,21 ingresos/1.000 habi-tantes, de ellos el 25,72% programa-dos.

Se ha incrementado la actividadquirúrgica, especialmente en el área deBadajoz, de referencia autonómica pa-ra la mayoría de las especialidades,donde se realizan 92,54 intervencio-nes/1.000 habitantes, cuando la mediade la región es de 64,30. En el año 2003se realizaron 80 intervenciones en tras-plantes y un total de 119 extracciones.

En cuanto a la actividad obstétrica, en2003 se produjeron 25,69 partos/ día,el 26% mediante cesárea. En urgenciasse produjeron 401,73 urgencias tota-les/ 1.000 habitantes, con una media de1.194,32 urgencias/ día, una presión de74,28 y un 17,22% de urgencias ingre-sadas.

Satisfacción de los usuarios2

El 46,79% de la población extremeña(el 32% en 1999) opina que la sanidades el área de mayor interés; el 17,72%considera que el sistema sanitario pú-blico funciona bastante bien y el48,68% que funciona bien pero que ne-cesita cambios. La valoración de la sa-tisfacción sobre 10 es de 5,90, similar ala media del SNS (6,05). El 50,54% delos extremeños opina que la atención

primaria ha mejorado, el 40,77% quesigue igual. La atención hospitalaria hamejorado para el 45,64% y sigue igualpara el 38,52%. La atención recibidapor atención primaria ha sido buena omuy buena para el 83,51% de los extre-meños, y la hospitalaria para el77,45%.

El 55,11% de los extremeños opi-na que en la actualidad no existen vías suficientes para facilitar la parti-cipación del ciudadano en el funcio-namiento del sistema sanitario y unporcentaje similar (52,81%) se en-contraría dispuesto a participar acti-vamente.

En el año 2003 se creó la figura delDefensor de los Usuarios del SistemaSanitario Público de Extremadura. Enlos nueve meses de funcionamiento deese año tramitó 153 reclamaciones ysugerencias, solamente 11 relaciona-das con las listas de espera. n

Asociación para la Defensa dela Sanidad Pública

ADSP NOMBRE Y APELLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROFESIÓN/CATEGORÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CENTRO DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuotas: 42 euros semestrales para los socios con trabajo y 47 euros anuales para los socios que se encuentren en situación de paro.

BANCO/CAJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OFICINA . . . . . . . . .........................

CUENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP.............

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!

Bibliografía 1. FADSP. «Comparación entre los servicios de salud de las comunidades autónomas». Salud

2000 2005; 102: 22-23.2. Junta de Extremadura. Plan de Salud de Extremadura 2005-2008. Consejería de Sanidad

y Consumo: Badajoz, 2005.3. Servicio Extremeño de Salud. Resolución 21 de febrero de 2006; referencia Paracelso. DOE

nº 30; 11-03-2006; pág. 3871.4. Servicio Extremeño de Salud. Resolución 21 de febrero de 2006; referencia Galeno. DOE

nº 30; 11-03-2006; pág. 3872.



Notic

ia s

Desde el año 2001 se viene realizando un estudiosobre las listas de espera en Atención Especiali-zada en la Comunidad de Madrid (CAM), median-

te la comprobación de la fecha de citación de la prime-ra consulta, de 14 especialidades, y de dos pruebas ra-diológicas, en varios centros de Atención Primaria decada una de las 11 Áreas de Salud de la CAM. En esteestudio se ha establecido la comparación con los datosde 2001, recogidos en los mismos centros e igualesmeses (julio - septiembre).

Hemos recogido el número de días de demora (menory mayor) encontrado en el muestreo realizado, en 2001y 2006, que está reseñado en la tabla de la página si-guiente.

Consultas de medicina general

Como el año 2005 se evidenciaron demoras en la con-sulta del médico general, se ha introducido esta varia-ble en nuestro estudio, encontrándose demoras dehasta 3 y 4 días, lo que rompe con el principio de acce-sibilidad del sistema sanitario, y es más relevante si setiene en cuenta que el estudio se ha realizado en me-ses veraniegos, fuera de los picos de demanda (gripe,etc.).

Comentarios

1. Persiste la gran amplitud de los intervalos entreel mínimo y el máximo de días que debe de esperarsepara la primera consulta del especialista, que ya fueseñalada en los años anteriores (2001, 2002, 2003,2004, y 2005). Sólo destacar que la gran variabilidadexistente dentro de cada Área se ha reducido en algu-na de ellas, no en todas, en las que se oferta una al-ternativa en la citación dentro del Área en caso de exis-tir una gran demora en la primera alternativa estable-cida.

2. Es necesario resaltar que la espera en la primeracita del especialista es muy importante, ya que se tra-ta de personas que ya han sido vistas por el médico deAtención Primaria, que éste considera deben ser estu-diadas por un especialista y que están pendientes dediagnóstico. Lo mismo puede decirse de las dos prue-bas diagnósticas evaluadas, que son ampliamente uti-lizadas en la práctica clínica. También hay que señalarque se ha empezado a detectar demoras de varios díasen la cita con el médico de Atención Primaria, lo que re-sulta intolerable, y debe añadirse a las demoras en-contradas.

3. El motivo de esta discordancia entre las esperaspuede deberse en parte a la diferente dotación de es-pecialistas de cada una de las Áreas (el número de es-pecialistas/1.000 habitantes oscila en la CAM entre0,88 del Área 9, y 1,91 del Área 5, con una media de1,41), que no se ha corregido después de las transfe-rencias, pero es evidente que este hecho no justificalas diferencias internas en cada Área, que como se hacomentado en alguna de ellas se están corrigiendo.

4. Otro hecho detectado en el presente estudio, y yaseñalado en 2005, es que los datos sobre citación demamografía son muy difíciles de conseguir y han perdidola transparencia y accesibilidad que tenían en años an-teriores. Evidentemente este hecho está relacionadocon las nuevas promesas de la Sra. Aguirre, que en estetema parece haberse embarcado en la misma tácticaque con las listas de espera quirúrgica: incrementar lasderivaciones al sector privado y manipular y encubrir losdatos. Se han encontrado, por ejemplo, Áreas en las quela cita de una mamografía tiene que hacerse desde Aten-ción Especializada, lo que supone disminuir el tiempodesde la indicación, pero no el tiempo real que esperanlas ciudadanas para realizarse la exploración, ya que hayque sumar la espera en la consulta de ginecología. En to-do caso, se ha encontrado que las madrileñas esperanmás de 30 días para hacerse una mamografía.

Las listas de espera en Atención Especializada en la Comunidad de Madrid

Evolución 2001/2006

ADSP de Madrid. Septiembre 2006

La violencia contra las mujeres es también un problema de salud


Especialidad Días de demora (mínimo – máximo) 2001 Días de demora (mínimo – máximo) 2006CIRUGÍA 6 – 32 1 – 90

DERMATOLOGÍA 6 – 95 15 – 135

DIGESTIVO 3 – 35 12 – 76

ENDOCRINOLOGÍA 5 – 78 4 – 49

GINECOLOGÍA 6 – 176 12 – 223

NEUROLOGÍA 4 – 131 26 - 168

O. R. L. 3 – 33 8 – 96

REUMATOLOGÍA 12 – 63 20 - 109 (cita telefónica)

OBSTETRICIA 3 – 41 7 – 59

TRAUMATOLOGÍA 3 – 104 22 – 122

UROLOGÍA 3 – 68 12 – 212

REHABILITACIÓN 90 (cita telefónica) 30 – 167 (cita telefónica, por el traumatólogo y/o fisioterapeuta)

CARDIOLOGÍA 3 – 205 18 – 197

OFTALMOLOGÍA 13 – 146 10 – 210

ECOGRAFÍA 18 – 180 7 – 211

MAMOGRAFÍA 30 (cita telefónica) 15 – 50 (cita telefónica, por ginecología o mamobus)

Notas:1. En las especialidades y/o pruebas que se citan telefónicamente o por un especialista, la demora suele ser superior.2. Se han detectado en un centro de salud a dos especialidades (endocrinología y ginecología) en las que la citación estaba cerrada.3. La citación (telecita) de la Fundación de Alcorcón estaba anulada.

El promedio de días de espera en 2001 fue de 52,81 días y en 2006 de 73,42 días.



Conclusiones

La demora para la primera consultadel especialista, y para la realiza-ción de dos pruebas diagnósticascomo son la ecografía y la mamo-grafía, en la CAM es excesivamentealta e intolerable desde el punto devista asistencial. Además presentadesigualdades muy importantesque significan una inequidad en elacceso a la asistencia sanitaria pa-ra los ciudadanos de la Comunidadde Madrid.

Existen evidencias de que el plazode 15 días establecido por la Consejería de Sanidad dela Comunidad de Madrid y el Ministerio de Sanidad, co-mo límite para las esperas en la primera consulta del es-pecialista, se incumple amplia y notoriamente en todaslas especialidades estudiadas, existiendo personas queesperan 167 e incluso 210 días para ser vistas por el es-pecialista, y 210 días para una prueba diagnóstica, loque es totalmente inaceptable.

Siguen existiendo exploraciones y citas de especia-listas en las que no se da una cita concreta y se recurreal «se le llamará para darle cita». Entendemos que estasituación es intolerable, y que se debe exigir ante cual-quier indicación de consulta por un especialista, reali-zación de una prueba diagnóstica o indicación de unaintervención quirúrgica, una cita inmediata por escritoen la que conste una fecha concreta. Sólo del conoci-miento público de la realidad, en toda su magnitud, dela problemática de las listas de espera pueden espe-rarse soluciones reales para su abordaje, lo que no searregla con «marketing» o webs que de nada informan.

Otro sistema de maquillar las demoras reales es li-mitar la indicación de la prueba a los especialistas (ca-so de la mamografía), consiguiendo que las ciudada-nas esperen lo mismo, pero que esta espera esté frag-mentada administrativamente en dos apartados: es-pera para consulta de ginecología y espera para la ma-mografía.

La disparidad en recursos de especialistas entre lasdistintas Áreas es muy grande. Deberían asegurarseunos recursos suficientes (en ningún caso menores de1,5/1.000 habitantes) como primera medida para dis-minuir las listas de espera, poder atender la demandaasistencial, y asegurar la calidad de la asistencia es-pecializada en la CAM.

Se precisa, además, una mejora de la gestión de losrecursos de Atención Especializada, para poder homo-geneizar las esperas de asistencia especializada en laCAM. En algunas Áreas se ha avanzado en este tema,lo que hace evidente que se pueden arbitrar mecanis-mos fáciles para un aprovechamiento mejor y más in-tegrado de todos los recursos especializados de la co-munidad.

Las transferencias sanitarias a la CAM no han produci-do una mejora en la demora real que tienen las citas delos especialistas en nuestra comunidad, dado que enla mayoría de las especialidades estudiadas se hanproducido incrementos para las demoras máximas, loque evidencia el desastre de la política sanitaria del ac-tual equipo de gobierno de la CAM.

Las listas de espera para la consulta del especialistaen la CAM continúan siendo escandalosas, a pesar dela propaganda oficial, generando serios problemas pa-ra la salud de los ciudadanos. l

Notic

ia s



En estas circunstancias, desde la Asociaciónpara la Defensa de la Sanidad Pública enten-demos que deben de hacerse las siguientes

consideraciones:

1. A pesar de ser una reivindicación reclamada y sen-tida desde diversos sectores –ciudadanía, profe-sionales y agentes sociales– para mejorar la aten-ción sanitaria de los madrileños, la Consejería deSanidad de la CAM ha contemplado la nueva zonifi-cación en base a asignar población a clínicas priva-das y a hospitales privados –como serán los quepiensa inaugurar el próximo año–, dejando a un mi-llón y medio de madrileños sin hospital de referen-cia público.

2. La propuesta llega a destiempo, pues el problema dela zonificación sanitaria inadecuada se viene arras-trando en esta comunidad desde hace al menos diezaños, y no tiene sentido en estas circunstancias lasprisas en aprobar una nueva zonificación que es evi-dente que se basa sobre todo en la improvisación yno tiene en cuenta los previsibles incrementos de po-blación en la Comunidad de Madrid.

3. No se aborda de una manera adecuada la zonifica-ción, pues según la Ley General de Sanidad estáprevisto que las Áreas sanitarias tengan un máximode 250.000 habitantes, y según el censo poblacio-nal actual de esta comunidad se deberían crear almenos 13 áreas nuevas, más del triple de las pro-puestas por la Consejería de Sanidad. Por otra par-te, tampoco corrige el actualmente elevado númerode pacientes por área (sólo dos áreas de las nuevasprevistas tienen menos de 230.000 habitantes) ypor zona básica de salud, que también se encuen-tra actualmente por encima de los límites previstospor ley, como la propia Consejería reconoce, y au-menta de manera insuficiente el número de equiposde Atención Primaria.Como resultado es previsible que, tras la aplicación

de este nuevo mapa sanitario, sigamos asistiendoa la masificación y deterioro galopante a que esta-mos acostumbrados en la Atención Primaria y hos-pitalaria de la Comunidad de Madrid.

4. Se dice que cada área sanitaria va a tener un hospi-tal, pero no queda en absoluto claro si los hospita-les cabecera de cada área van a tener las caracte-rísticas de verdaderos hospitales generales. Enten-demos por tal a un hospital capaz de manejar, sinnecesidad de traslados a otros centros, alrededordel 90% de los problemas de atención especializa-da del área correspondiente, tanto de carácter am-bulatorio como de hospitalización, como de urgen-cias. Para ello tienen que tener una dotación mate-rial y de personal muy bien definida, por debajo de lacual se trataría de «casas de socorro» o «ambulato-rios de especialidades», pero no de verdaderos hos-pitales generales. No se han definido adecuada-mente las dotaciones de estos centros, por lo queexiste el riesgo de que un importante porcentaje deenfermos tenga que ser derivado a los hospitales dereferencia, que son en esencia los actuales, con loque en la práctica no se habrá mejorado nada. El he-cho de que una parte de esos hospitales tenga ca-rácter privado con ánimo de lucro, puede conducir auna selección de enfermos, de modo que los máscomplejos se deriven a los actuales hospitales pú-blicos, aduciendo diversos pretextos.

5. Se produce el hecho de que alguna de las nuevasáreas va a tener una dotación de camas hospitala-rias notoriamente insuficiente, como sucede en elcaso de la que tendrá su hospital de referencia en elnuevo hospital de Vallecas (0,76 camas/1.000 ha-bitantes), lo que la condena a una presión asisten-cial insostenible e impide cualquier atisbo de cali-dad asistencial.

6. Se producen algunos cambios incomprensibles, co-mo el paso del Hospital del Niño Jesús al Área 1, que

> La nueva propuesta de zonificación sanitaria de la Comunidad de Madrid, según suele ser costumbre, se ha presentado intempestivamente, sin información ni discusión pública previa y en fechas inadecuadas (publicada en el BOCAM el 7/8/2006),señalándose que es intención del gobierno de la CAM su aprobaciónpara que entre en vigor en enero de 2007, y dando un plazo de alegaciones que finaliza el próximo 7 de octubre de 2006.

Ante la nueva propuesta de zonificación sanitaria de la Comunidad de Madrid

Notic

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ya cuenta con un hospital pe-diátrico (el maternoinfantil delGregorio Marañón) , dejando alÁrea 2 (Hospital de la Prince-sa) sin recursos pediátricos.

7. No supone un aumento de losrecursos sanitarios existentespues simplemente reorganiza,sin asignar nuevas partidaspresupuestarias conocidas alo ya existente ni incrementarel número de profesionalesasistenciales.

8. Aumenta de manera importante la deriva privati-zadora de la Sanidad madrileña, pues anunciacomo centros hospitalarios generales de refe-rencia a hospitales de gestión privada y aún sinconstruir, como son los de Vallecas y San Se-bastián de los Reyes, o ya en funcionamiento ygestionados por multinacionales extranjeras,como es el caso de la Fundación Jiménez Díaz,obviando centros públicos como el Hospital Gó-mez Ulla, que actualmente está siendo infrautili-zado de manera premeditada, a pesar de queexiste un concierto institucional y de las protes-tas vecinales al respecto.

9. Esta deriva privatizadora va a hacer que un área sa-nitaria dependa de un hospital privado, la Funda-ción Jiménez Diaz, y que en la misma área depen-da de este centro privado uno público (la ClínicaPuerta de Hierro).

10. En contra de las declaraciones del consejero, estareestructuración no tiene como fin la mejor accesi-bilidad de los usuarios, sino un reparto nuevo de losrecursos económicos, para que la gestión privada,con ánimo de lucro, acceda a una parte más impor-tante del pastel financiero y empiecen a beneficiar-se de la «explotación del negocio sanitario» y de unporcentaje muy considerable del presupuesto sa-nitario público de la Comunidad de Madrid.

11. Complica aún más la organización de los Serviciosde Salud de la comunidad, pues se da la paradojade que a partir de su puesta en marcha muchos pa-cientes dependerán para su atención sanitaria enAP de un área, para la especializada ambulatoriade otra y para la hospitalaria de otra más, las cua-les entre sí no tienen por qué estar coordinadas, alser algunas de titularidad pública y otras de ges-tión exclusivamente privada.

12. Apunta a un reparto territorial que pone en duda laviabilidad de la actual estructura de la Atención Pri-maria, que puede pasar a ser apéndice de los hos-pitales, retrotrayéndonos de nuevo a una organi-zación y un funcionamiento demostradamente ob-soletos desde hace décadas.

13. Por último, y como es habitual en las decisionesdel gobierno de la Comunidad de Madrid, la parti-cipación y control ciudadano, profesional y de gru-pos de la oposición política del sector han brilladopor su ausencia en todo el proyecto, tanto en suelaboración como en su previsible ejecución. l



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ABORTO LEGAL

Notic

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El pasado 11 de mayo, conmotivo de la tramitación dela Ley de Seguros Privados,

el Senado aprobó una enmiendaconjunta PP-CiU-Esquerra (mayo-ría absoluta si repiten en Con-greso) que cambia la ley creadaen 1999 por el PP y permite a Mu-tual Médica operar como entidadalternativa a la Seguridad Socialfuera de Cataluña, de forma quetodos los médicos españoles que ejercen por cuentapropia desde 1996 (los de tiempo inmemorial esta-ban exentos) no tengan porqué darse de alta y cotizara la SS en el Régimen de Autónomos e ingresen supóliza en Mutual (cuyas jubilaciones y prestacionesson privadas y compatibles «sin tope» con el RégimenGeneral de la SS).

Dicha enmienda, que casualmente coincide con el finde la huelga médica catalana y que al parecer ha sidoelaborada por los juristas de Mutual, perjudica a la «ca-ja estatal de la SS», beneficia claramente al colectivode médicos compatibles público-privados y extiende elpoder de CESM frente a otros clanes corporativos (Co-legios, PSN), que presumiblemente van a ser «opados»más pronto que tarde.

Lógicamente, el Gobierno y la SS han puesto el grito enel cielo (contra el PP, por sus antecedentes y por el Pac-to de Toledo), pero el asunto se veía venir, tanto porqueel PP se ha echado al monte como por el vaciamientosanitario estatal del año 2001 a favor de las CCAA (pre-meditado) y su desconexión con las «Seguridades So-ciales» (pues sigue habiendo «varias»).

A este respecto debe saberse que, pese al Pacto de To-ledo, hay un buen puñado de españoles sin derecho asanidad pública y sin deber de cotizar al ente que reco-

noce tal derecho (que no es el SNS, sino la SeguridadSocial), bien porque están excluidos de cotizar al Régi-men General (caso flagrante de los funcionarios mu-tualistas), o bien porque pueden optar entre el Régimenespecial de autónomos y Mutuas colegiales. Y aquí lamiscelánea de «profesionales» beneficiados es profu-sa (abogados, arquitectos, aparejadores, procurado-res, peritos…), por lo que no tiene sentido «rasgarselas vestiduras a propósito de los médicos», máximecuando se lee en el BOE diversas escaramuzas legalesmuy ilustrativas del poder de los abogados.

En realidad, el problema no es tanto «material» (las cuo-tas de la SS, las pensiones...) como «simbólico» (el cre-ciente «poder médico sindical» postransferencia Insa-lud), poder que tiene curiosas derivaciones mercantilescomo este asunto de extender la Mutual Médica tras elpacto de la huelga catalana, y otras más de fondo rela-cionadas con la «ingobernabilidad» del SNS y su subor-dinación a los comportamientos oportunistas de médi-cos u otros asalariados con fuertes intereses público-privados, que «reorientan» hasta los horarios de traba-jo a su conveniencia y cuyo descontrol autonómico esprobable antesala de la privatización vía aseguradoras.Por cierto, antes de que caiga esta fruta madura, ¿por-qué no trabajar hipótesis de des-salarizar a los médicosperfeccionando la ley de sociedades profesionales quedormita en el Congreso? l

Los efectos colateralesde la huelga médica catalana:Esquerra, CiU y PP,contra el GobiernoNo

ticia s



Los autores relacionan dos indicadores robustos desalud, esperanza de vida al nacer y mortalidad in-fantil, con indicadores políticos de los países de la

OCDE europeos y del norte de América de 1972 a 1996,comparándolos con cuatro bloques de datos, lo que de-nominan relaciones de poder: el número de años quehan estado gobernando los partidos políticos que de-nominan pro-redistributivos (en realidad se refiere a go-biernos de izquierda, en el amplio sentido del término);el número de votos a estos partidos y el porcentaje devotantes. Lo que denominan mercado de trabajo: por-centaje de población activa y porcentaje de mujeres enla población laboral, así como las tasas de desempleoen hombres y mujeres. En el estado del bienestar in-corporan: gasto público en salud y porcentaje de co-bertura poblacional del sistema sanitario. En desigual-dades económicas, el PIB per cápita y el índice de Theilque mide la desigualdad social (0 mímina desigualdad,1 máxima).

Encuentran una correlación significativa entre lamortalidad infantil y el índice Theil y negativa con eltiempo de gobiernos pro-redistributivos y gasto sanita-rio público, y cercana a la significación (p = 0,1) con elporcentaje de mujeres que trabajan.

En cuanto a la esperanza de vida, se encontró rela-ción cercana a la significación en los hombres respec-to al porcentaje de votantes y el gasto público en salud,y negativa con el índice de Theil.

El artículo aporta algunos datos sobre la previsiblerelación entre gobiernos con un compromiso social,más de izquierdas, y algunos resultados en salud. Co-mo es obvio, hay dos cuestiones a considerar; por unlado, la salud tiene un componente multifactorial y, porotro, los países democráticos alternan de gobierno, yalgunas políticas pueden ser cambiadas de maneramuy sustancial, produciéndose retrocesos importan-tes, por eso las relaciones encontradas, como era deesperar, son débiles. l (JB)

Come

ntario

sbibliográficosPolitics and health outcomes

Navarro V, Muntaner C, Borrell C, Benach J, Quiroga A,Rodríguez-Sanz M, Verges N, Pasarin MI

Lancet 2006; 368: 1033-7

Salud 2000


DIRECCIONES DE UTILIDAD

ANDALUCÍAADSP de AlmeríaAv. Cabo de Gata 33, p. 3, 4º dcha. 04007 AlmeríaADSP de CádizApartado de Correos 4. 11080 Cádiz ADSP de CórdobaC/ Alonso Ucles 8, 2º izda. 14940 Cabra. CórdobaADSP de HuelvaUrbanización Dehesa Golf. Parcela 101. 21110 Aljaraque. Huelva ADSP de JaénC/ Eduardo Arroyo 3. 23008 Jaén ADSP de MálagaPlaza de la Sancha 18.2 1ºB. 29016 Málaga ADSP de SevillaPlaza de Edipo 7, 5º. 41009 Sevilla

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CASTILLA Y LEÓN ADSP de BurgosC/ Santiago 4, 5º A. 09007 BurgosADSP de LeónC/ Maestro Nicolás 39, 6º A. 24005 León ADSP de PalenciaC/ Felipe Prieto s/n. C. Bigar 8, 3º. 34002 Palencia ADSP de SalamancaC/ Canteras 11. Urb. Valdelagua. 37194 Salamanca ADSP de ValladolidPlaza Mayor 3, 6º A. 47001 Valladolid

CATALUÑAAssociació Catalana per la Defensa de la Sanitat Pública. C/ Cerdeña 399 5º 1ª. 08075 [email protected] ADSP de LleidaC/ Noguera de Tor 1. 25520 Pont de Suert. Lleida

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CONVOCATORIAS Y ENLACES

XXIV Jornadas de debatesobre SANIDAD PÚBLICA Santiago de Compostela, 23-25 de noviembre 2006

XIV Congreso Internacional de políticas de SaludEQUIDAD Y DERECHO A LA SALUD: UN IMPERATIVO ÉTICO GLOBAL Salvador de Bahía. Brasil. 15-18 de julio de 2007

Coincidiendo con el 25 aniversario de la FADSP, se realizará un homenaje aDiego Reverte por su constancia y entrega en defensa de la sanidad pública y su importante labor en el seno de la Federación y a la Plataforma por la Defensa de la Sanidad Pública de Vigo por su lucha en defensa de la sanidad pública y sus logros en la mejora de la sanidad en esta área sanitaria.

Otras direcciones WEB de interés: n www.fasdp.org

n Página de la ADSP de Salamanca: http://salamanca.fadsp.org

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