Señor SOLICITUD DE ADMISIÓN

PRESIDENTE DEL CLUB CASTILLO DE AMAGUAÑA Presente

Solicito se digne presentar a la Junta Directiva para consideración, análisis y aprobación, mi solicitud para ser admitido como SOCIO TITULAR del Club Castillo de Amaguaña, cuyos Estatutos y Reglamentos los he revisado, sin observación los acepto y me someto a ellos. A continuación detallo mis principales datos y adjunto la documentación de respaldo.

Socio Titular 1. DATOS PERSONALES Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) Cédula de Identidad

Edad Sexo

M F Estado Civil

Soltero (a) N° de Hijos

Ecuatoriana Nacionalidad

Fecha de Nacimiento

Año Mes Día

Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Unión Libre (a)

Menores de

Edad

Otra (especifique): Si es extranjero, tiempo de residencia en el País:

Dirección Domicilio Teléfono Convencional y Celular 2. FORMACIÓN ACADÉMICA/PROFESIONAL Y LABORAL

Nivel de Instrucción

Primaria

Secundaria

Ingeniería

Diplomado

Maestría

Doctorado

Actividad Profesional Actual

Empleado Privado

Supervisor

Jefatura

Gerencia

Gerente General

Presidente

CEO

Empresa:

Dirección:

Teléfonos:

Email: Cargo:

Tiempo de Trabajo: Logros Relevantes

1. Se ha destacado en ámbito deportivo a nivel provincial, nacional o internacional? 2. Se ha destacado en el ámbito artístico (canto, baile, pintura y otros) a nivel nacional

3. Autoría de libros y/o publicaciones? 4. Ha ocupado cargos de representación pública?

3. SITUACIÓN ECONÓMICA

Ingresos Económicos Activos Avalúo Comercial

Casa Sueldo Otros

Total

Departamento Vehículo Terreno

Total

Tecnología

o internacional?

Cónyuge del Socio Titular 1. DATOS PERSONALES Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) Cédula de Identidad Edad Teléfono Convencional Nacionalidad

Fecha de Nacimiento Ecuatoriana Otra (especifíque): Año Mes Día Teléfono Celular Si es extranjero, tiempo de residencia en el país:

2. FORMACIÓN ACADÉMICA/PROFESIONAL Y LABORAL Nivel de Instrucción

Actividad Profesional Actual

Empresa:

Primaria Empleado Privado Secundaria Supervisor Dirección: Tecnología Jefatura Ingeniería Gerencia Teléfonos: Diplomado Gerente General Email: Maestría Presidente Cargo: Doctorado CEO Tiempo de Trabajo:

Logros Relevantes 1. Se ha destacado en ámbito deportivo a nivel provincial, nacional o internacional? 2. Se ha destacado en el ámbito artístico (canto, baile, pintura y otros) a nivel nacional o internacional? 3. Autoría de libros y/o publicaciones? 4. Ha ocupado cargos de representación pública? 3. SITUACIÓN ECONÓMICA

Ingresos Económicos Activos Avalúo Comercial Casa

Sueldo Departamento Otros Vehículo Total Terreno

Total Padre del Socio Titular Madre del Socio Titular Nombre (Apellidos, Nombres): Nombre (Apellidos, Nombres):

Nivel de Instrucción Nivel de Instrucción Primaria Primaria Secundaria Secundaria Tecnología Tecnología Ingeniería Ingeniería Diplomado Diplomado Maestría Maestría Doctorado Doctorado Actividad Profesional: Actividad Profesional:

Empresa Empresa Cargo Cargo