ruta de la vida 4 demoras

RAUL DELGADO GUERREROGobernador de Nariño

ELIZABETH TRUJILLO MONTALVODirectora Instituto Departamental de Salud de Nariño

¡Por un Nariño Mejor!

ANALISIS DE MORTALIDAD ASOCIADA A TUBERCULOSIS

Presentado por Yolanda Burbano

• La TB es la segunda causa mundial de mortalidad provocada por un agente infeccioso después del SIDA.

• 95 de cada 100 muertes por TB ocurren en países de ingresos medios y sobre

todo bajos.

OBJETIVO Conocer el mecanismo de análisis cuando

ocurre un caso de mortalidad por TB, según los establecido por el INS

Situación de tuberculosis

En América Latina cada 10 minutos ocurre una muerte por TB , al menos 7 de cada 10 personas afectadas en países en desarrollo se encuentran en edades económicamente activas, de los 15 a los 54 años de edad.

Colombia: cada hora se presenta un caso de TB y cada día mueren 2 personas

Fuente: Ariza M.

Tendencia de la Mortalidad en ColombiaAños 1990 - 2009

2015: reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis

en un 50% respecto a 1990Es decir , 880 Muertes y una

tasa de mortalidad por TB 1.83 * 100.000 habitantes

2009: Se ha reducido la mortalidad en el 33.51%Datos para el 2010: 971 –

2.1

Meta Logros

Nos quedan 3 años para lograr una

reducción de 0.61 - 216 muertes

¿?

Fuente: DANE - Estadísticas Vitales

Defunciones y tasa de mortalidad por TB y entidad territorial de residencia en Colombia. Año 2009

Mortalidad en pacientes TB/VIH Colombia año 2011

Fuente: INS, Sivigila semanas 1-52 de 2011

Tipo de TB Número de casos de mortalidad

según forma de TB en Nariño

2010 2011

TB meníngea 4 0

TB extrapulmonar 0 4

TB Pulmonar 6 10

Coinfección TB/VIH-SIDA 2 4

Total 12 18

• Datos DANE • Verificación del dato en SIVIGILA • Verdaderos casos de muerte por TB

2005 2006 2007 2008 2009 2010

1106 11021208 1171 1096

971

Número de casos de Mortalidad por tuberculosis en Colombia

2005-2010

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2125 26

21

1619

17

28

2220 20

17

12

18

Número de casos de Mortalidad por tuberculosis en Nariño

2005-2011Nariño DANE Programa TB

La mortalidad requiere una evaluación integral…

Determinantes de la salud…

Historia Natural de la enfermedad…

• Establecer la verdadera causa de mortalidad: analizar y definir los factores que desencadenaron la muerte del paciente.

• Identificar las fallas y dificultades durante la atención en salud.

Apoyado:• Normatividad • Metodología de análisis

– Garantiza el proceso de necropsia en casos no confirmados que se confirmaron clínicamente.

Parágrafo Único capitulo III, Decreto 3518 DE 2006. Para la confirmación posterior de las causas de muerte

que no hayan sido clarificadas y donde el cuadro clínico previo sea sugestivo de algún evento sujeto a vigilancia o que sea considerado de interés en salud pública, será de obligatorio cumplimiento la realización de necropsias y la toma de muestras de tejidos, según el Decreto 0786 de 1990.

Decreto 786 de 1990

Objetivos

Establecer las causas de la muerte, la existencia de

patologías asociadas y de otras particularidades del individuo y de su medio

ambiente.

Aportar la información necesaria para diligenciar el

certificado de defunción

Establecer las circunstancias en que ocurrió la muerte y la manera como se produjo

(homicidio, suicidio, accidente, natural o indeterminada) y el

mecanismo o agente vulnerante

Definición de Autopsia Decreto 786 de 1990

• ARTÍCULO 1o. Denominase AUTOPSIA o NECROPSIA al procedimientomediante el cual a través de observación, intervención y análisis de un cadáver, enforma tanto externa como interna y teniendo en cuenta, cuando sea del caso, elexamen de las evidencias o pruebas físicas relacionadas con el mismo, así comolas circunstancias conocidas como anteriores o posteriores a la muerte, se obtieneinformación para fines científicos o jurídicos. • ARTÍCULO 2o. Entiéndase por VISCEROTOMIA la recolección de órganos otoma de muestras de cualquiera de los componentes anatómicos contenidos enlas cavidades del cuerpo humano, bien sea para fines médico - legales, clínicos,de salud pública, de investigación o docencia.

CLASIFICACIÓN DE LAS AUTOPSIAS

• MEDICO -LEGALES : cuando se realizan con fines de investigación judicial

• CLÍNICAS:a) SANITARIAS, si atienden al interés de la salud pública;b) DOCENTES, cuando su objetivo sea ilustrar procesos de

enseñanza y aprendizaje;c) INVESTIGATIVAS, cuando persigan fines de investigación

científica, pura o aplicada.

• Capacitar el personal medico en cuanto al diligenciamiento del certificado de defunción.

• La institución que realice el procedimiento deberá garantizar la calidad de la toma, el almacenamiento y envío adecuado y oportuno de las muestras obtenidas al laboratorio pertinente, así como el reporte oportuno de la información en los protocolos definidos para tal fin.

Análisis de casos de mortalidad por tuberculosis

• Confirmación bacteriológica mediante la realización del cultivo de la muestra de necropsia

• Condición: envío de muestra en solución salina o agua estéril

• Compromiso: oportunidad del envío para el proceso




Metodología RUTA DE LA VIDA

Camino a la supervivencia

LA RUTA DE LA VIDA...CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIA

Berg C, Danel I, Mora G. Guías para la Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna

Enf

erm

edad

es

que

Am

enaz

an

la v

ida

Reconocimiento del problema

Oportunidad de decisión y

laacción

Acceso a la atención /

Logística de referencia

Calidad de la

atención

Sob

revi

venc

ia /

Mue

rte

DEMORA 1 DEMORA 2 DEMORA 3 DEMORA 4

Modelo analítico que permite planear intervenciones en diferentes momentos para reducir la mortalidad por tuberculosis

Aborda barreras traducidas en demoras que están relacionadas con las causas no médicas que intervienen en el estado final del caso.

¿?

CAUSAS NO MÉDICAS R/C LA CALIDAD DE LA ATENCIÒN

LA RUTA DE LA VIDA Camino a la supervivencia

Demora 1

Reconocimiento del problemaRetraso por desconocimiento de la necesidad de la atención en

salud por parte del paciente.

Reconocimiento del problemaRetraso por desconocimiento de la necesidad de la atención en

salud por parte del paciente.

El paciente no reconoce el problema con prontitud.El paciente no reconoce los factores de riesgo.

Desconocimiento de derechos y deberes en salud.

• Desconocimiento de factores de riesgo asociados con tuberculosis • Desconocimiento de signos y síntomas de tuberculosis

• Abandono social

• Desconocimiento del riesgo asociado a la población en desplazamiento

• Desconocimiento de derechos y deberes como usuario del SGSSS

Demora 2

Oportunidad de la decisión y de la acciónRetraso en la decisión para solicitar atenciónOportunidad de la decisión y de la acciónRetraso en la decisión para solicitar atención

• Presencia de inconvenientes familiares, culturales o económicos para tomar la decisión oportuna de solicitar atención médica o para continuar en tratamiento.

• Experiencias negativas en los servicios de salud demoran la decisión de solicitar atención.

• Factores determinantes para el contacto oportuno con el sistema asociado a barreras geográficas, económicas y/o socioculturales.


DEMORA 1.• La tos no es importante, hasta no contar con

síntomas incapacitantes , el paciente no consulta.• Desconocimiento de la sintomatología• Pacientes en condición de abandono social.

DEMORA 2.• Acceso económico para procedimientos como

fibrobroncoscopia, biopsia, cultivo .• Acceso geográfico y económicos a procedimientos de niveles

dos y tres de atención.

Acceso a la atención / Logística de referencia(Retraso por problemas de acceso a los servicios de

salud o demora en remisión)



Demora 3

• Inaccesibilidad geográfica o por orden público.

• Falta de estructura vial y de comunicaciones.

• Factores económicos que dificultan el traslado.

• Falta de acceso a la atención en salud debido a que se solicitó el pago por algún servicio.


• Falta de oportunidad para acceder al nivel de referencia por deficiencias en la red de prestadores






¡Neumonía!….• Desconocimiento de la guía de atención integral y protocolos

para abordar la problemática.

• Subestimación del riesgo (antecedentes familiares, diagnósticos diferenciales, antecedentes personales, patologías inmunosupresoras, medicamentos inmunosupresores.

• Procesos de referencia y contrarreferencia no claros, cobertura de procedimientos en el POS y responsable de los mismos.

• Barreras administrativas que afectan la oportunidad de la remisión a los Niveles adecuados de atención (disponibilidad, acceso)

Demora 3

DEMORA 3.• Interconsultas con tiempos promedio de

cumplimiento de 3 meses.• Estudios de contactos tardíos, educación pobre y

con perjuicios de quien educa.• Desconocimiento de esquemas de tratamiento,

uso y utilidad del cultivo. En general DESCONOCIMIENTO DE GUIA Y PROTOCOLO.

• Competencias eludidas EPS- DTS – POS – NO POS• Diagnósticos previos de neumonía ,

Bronconeumonía, EPOC sin sospecha de TB y no realización de paraclínicos necesarios para descartar TB.

Calidad de la atención(Retraso por conducta inadecuada o inapropiada del

personal de salud)

Calidad de la atención(Retraso por conducta inadecuada o inapropiada del

personal de salud)

Demora 4


• Tratamiento médico adecuado y oportuno.•Calidad de la atención •Personal suficiente y capacitado en protocolo y guía de atención.•Evaluación y cumplimiento de protocolos y guía de atención.•No aplicación de DOTS- ALTO A TB: Programas de promoción y prevención ineficientes.

•Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender a la persona.•Atención en niveles no acordes a su gravedad.•Calidad de los apoyos diagnósticos (baciloscopia, cultivo, etc).•Deficiente historia clínica.•Niveles de atención que no garantizan en forma permanente servicios que se habilitan o acreditan.

• Falta de evaluación de la red de prestadores


Demora 4

DEMORA 4.

• No aplicabilidad de lineamientos• No todo el personal aplica y conoce guia (tratamiento) de

atención y protocolo (diagnostico).• TAES de baja calidad• Tratamiento autoadministrado en casos de TB Sensible y

farmacorresistente.• Tuberculosis el cuarto o quinto diagnostico diferencial.

– Diagnósticos previos de neumonía, Bronconeumonía, EPOC sin sospecha de TB y no realización de paraclínicos necesarios para descartar TB.

– Pacientes con síntomas respiratorios de Tos productiva en tiempos que van desde 5 meses a 1 año y no se les realiza estudio para TB (Bk – cultivo).




Metodología de ¿Por qué?, ¿Por qué? y ¿Cómo? ¿Como ?

Metodología de ¿Por qué?, ¿Por qué? y ¿Cómo? ¿Como ?

Permite que se genere un análisis ordenado del proceso que condujo a esta muerte, constituyendo una Red causal de la muerte, permitiendo evidenciar causas relacionadas y factores contribuyentes, consiste en cuatro fases :

1. Se realiza una breve discusión sobre el problema y debe formularse mediante consenso y escribirse de forma clara y concreta.

2. El ¿Por qué? ¿Por qué? Comienza con las causas fisiopatológicas que se consignan en el certificado de defunción. Se identifican las causas que generaron el problema, respondiendo la pregunta ¿Por qué se produjo el problema ? Siguiendo una secuencia hasta agotar los ¿porque?

3. Por cada ¿Por qué? debe elaborarse un ¿Cómo? Lo que constituye el análisis de alternativas o soluciones, las cuales deben enunciarse como expresiones descriptivas.

4. A través de los ¿ Cómo ? Se obtiene una imagen objetiva del problema cómo se trasformo en un evento positivo.

1. UNIDAD DE ANALISIS

Evaluar los casos de tuberculosis en los cuales el estado final sea muerte, mediante una metodología basada en las “cuatro demoras”, que permita revisar de manera integral la ruta de atención del caso y establecer los factores determinantes individuales y colectivos en torno a la mortalidad, para la formulación de acciones de mejoramiento

Fuente: SivigilaRUAFRegistro diario de pacientes de TB Tarjetas de tratamientoCertificados de defunción

Identificar los casos cuya condición final fue muerte

•Certificado de defunción completamente diligenciado o impresión del documento digitalizado. (Recurso no siempre disponible )•Ficha epidemiológica, en la que, una vez realizado el comité de análisis, se corregirán datos errados y se complementarán los datos ausentes; se deben enviar de inmediato al SIVIGILA los ajustes de esta información.•Historia clínica completa diligenciada en la Red Prestadora de Salud donde es tratado el paciente, y donde ocurrió la muerte.•Informe de investigación de campo – Autopsia verbal

Elementos necesarios

Dinámica Unidad de Análisis

UNIDAD DE ANÁLISIS RESPONSABLE FUENTE DE INFORMACIÓN

ESTABLECE CAUSA DE MUERTE

PLAN DE MEJORA

Estudio de contactos Investigación de campo

DLS

EPS

IPS

LSPDCultivo para micobacterias

Informe de auditoria de la causa posible de muerte

Tarjeta de ttoHistoria clínica Necropsia

COMPROMISOS

PROCESO DE ANALISIS DE CASOS DE TUBERCULOSIS CUYA CONDICION FINAL ES

MUERTE

UNIDAD DE

ANALISISPLAN DE

MEJORAMIENTO

PRESENTACION DE ADENDOS Y RESULTADOS

DE ANALISIS AL COMITÉ DE ESTADISTICAS VITALES

CONSOLIDACION ANALISIS Y ENVIO

AL NIVEL NACIONAL

SEGUIMIENTO DEL PLAN DE

MEJORAMIENTO

UNIDAD DE ANALISIS

Integrantes de la unidad de análisis

IPS que atendieron el caso

Representante del área administrativa (tomador de decisiones).Responsable de la vigilancia en salud pública.

Médico especialista (IPS de segundo y tercer nivel de atención) o médico general (para IPS de primer nivel)

Un representante del área de calidad de prestación de serviciosRepresentante Comité Infecciones intrahospitalarias

Aseguradora Médico Auditor de CalidadCoordinador de Promoción y Prevención

Secretaría de Salud Municipal, Dirección

Local de Salud ó quien haga sus veces.

Subsecretario de Salud PúblicaResponsable de la vigilancia en salud públicaResponsable del Programa de Control de la tuberculosis

En algunas unidades de análisis es importante la participación del Programa Departamental/Distrital de Control de la Tuberculosis.

IDENTIFICACION DOCUMENTACION

PRESENTACION

DESARROLLO

resumen cronológico de la atenciónIdentificación de demoras y causalidad

Clasificación final del caso

Muerte Evitable

UNIDAD DE ANALISIS

Causas medicas

Causas no medicas

PRESENTACION DE ADENDOS Y RESULTADOS DE ANALISIS AL

COMITÉ DE ESTADISTICAS VITALES

REQUIERE AJUSTE DEL

CERTIFICADO DE DEFUNCION

SI

NO

PLAN DE MEJORAMIENTO


Serie de actividades a realizar con el objeto de:

1. Corregir las condiciones medicas que llevaron a ésta muerte, y que dependen directamente de la calidad del proceso de atención.

2. Con respecto a las condiciones no médicas, implementar actividades intersectoriales conducentes a evitar problemas relacionados con aspectos logísticos.

3. Fortalecer las actividades que lleven a mejorar el acceso a los servicios, por parte de las aseguradoras e IPS.

4. Identificar la población de riesgo, y lograr que esta población conozca y reconozca los factores de riesgo de tuberculosis y tuberculosis no tratada.


ACTA DE UNIDAD DE ANALISISCIUDAD Y FECHA: LUGAR: DATOS DEL CASONombres y Apellidos: Edad: Aseguramiento: Fecha de muerte: Fecha de Notificación:

Institución de la muerte:

ORDEN DEL DIA1. Apertura2. Presentación de los participantes3. Presentación del resumen de atención en orden cronológico de todo el ciclo de la atención - observaciones4. Análisis del caso institucional por EPS, ESE o IPS.5. Informe de investigación epidemiológica de campo (IEC).6. Preguntas de los participantes 7. Establecimiento de demoras8. Revisión y observaciones del Certificado de defunción9. Conclusiones10. Determinación de evitabilidad11. Recomendaciones y principales actividades de inclusión en el plan de mejoramiento

ACTA DE UNIDAD DE ANALISISCIUDAD Y FECHA: LUGAR: RESUMEN DE ATENCIONES Y DE ASEGURADOR AFILICIACION AL SGSSS: TIEMPO DE AFILIACIÓN:

DEMORAS

CONCLUSIONESRECOMENDACIÓNES: Anexar plan de mejoramiento Acta elaborada por

ORDEN DEL DIA1. Apertura2. Presentación de los participantes3. Presentación del resumen de atención en orden cronológico de todo el ciclo de la atención - observaciones4. Análisis del caso institucional por EPS, ESE o IPS.5. Informe de investigación epidemiológica de campo (IEC).6. Preguntas de los participantes 7. Establecimiento de demoras8. Revisión y observaciones del Certificado de defunción9. Conclusiones10. Determinación de evitabilidad11. Recomendaciones y principales actividades de inclusión en el plan de mejoramiento

MODELO DE PLAN DE MEJORAMIENTO

¿TB causa o consecuencia?

Muchas gracias

ruta de la vida 4 demoras

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