riesgo vascular

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Hipertens riesgo vasc. 2011;xxx(xx):xxx—xxx

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EDITORIAL

Riesgo vascular

Vascular risk

J.I. Cuende

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Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial de Palencia

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causade mortalidad en nuestro país y conllevan una alta morbili-dad asociada con importantes gastos sanitarios. El abordajetradicional de los factores de riesgo cardiovascular se habasado hasta hace unos anos en el control individual dedichos factores. No obstante, en la actualidad, la mayoría delas guías de práctica clínica de manejo de pacientes con fac-tores de riesgo cardivascular proponen la cuantificación delriesgo cardiovascular y en base a la situación del riesgo delpaciente se plantean los objetivos terapéuticos y se decidela asociación o no de medidas farmcológicas a las inexcu-sables medidas higiénico-dietéticas que deben realizar lospacientes1—3.

Esta necesidad de cuantificar el riesgo cardiovascular hagenerado el desarrollo de diversos sistemas de cuantificacióno estratificación del riesgo. En líneas generales podemosdividir los sistemas de cuantificación del riesgo en dos gru-pos: sistemas cualitativos y sistemas cuantitativos. En lossistemas cualitativos (o semicuantitativos) se determina siel paciente tiene un riesgo bajo, intermedio, alto o muyalto. El sistema cualitativo más utilizado es el propuestopor las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología1

y aceptado por la SEHLELHA2 en Espana. En los sistemascuantitativos se obtiene un valor numérico que representala probabilidad de que el paciente sufra un evento cardio-vascular. En nuestro medio los sistemas cuantitativos másutilizados derivan de dos estudios: el estudio norteameri-cano de Framingham4 que ha propuesto múltiples sistemasde cuantificación del riesgo y el estudio europeo SCORE5 que

Cómo citar este artículo: Cuende JI. Riesgo vascular. Hipertens

ha propuesto un sistema para países de alto riesgo y otropara países de bajo riesgo como Espana.

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encia, Espana

oncepto de riesgo absoluto cardiovascular

l concepto de riesgo cardiovascular es un concepto epi-emiológico que aplicamos a nivel individual. Si no sendica lo contrario, cuando decimos riesgo cardiovascularos referimos al riesgo absoluto cardiovascular. El riesgo car-iovascular es la probabilidad de presentar cierto eventoardiovascular a lo largo de determinado periodo de tiempon una población determinada. Por lo tanto cuando seabla de riesgo hay que identificar 3 conceptos. En pri-er lugar hay que establecer qué tipo de evento se valora.

a mayoría de los sistemas derivados de Framingham uti-izados en Espana6,7 han valorado los eventos coronariosortales y no mortales, es decir, morbimortalidad exclu-

ivamente coronaria. En cambio, el sistema SCORE valoranicamente mortalidad cardiovascular (ictus e infarto mor-ales). En segundo lugar hay que establecer el horizonteemporal de la predicción, que habitualmente es 10 anos.

en tercer lugar hay que tener presente la población a laue es aplicable la predicción. Si se va a aplicar una escalan una población diferente a la original que se utilizó paraonstruir el sistema de cuantificación, la escala debe cali-rarse o adaptarse a la población a la que se quiere aplicar.ediante el estudio REGICOR8 se ha calibrado la escala deilson7 procedente del estudio de Framingham. También la

scala SCORE se ha calibrado para Espana9.Cuando una escala da un resultado numérico lo repre-

entamos como un porcentaje. Por ejemplo, si el riesgo den sujeto es del 13% significa que tiene una probabilidade 0,13 o un 13% de presentar un evento cardiovascular enos próximos 10 anos. Epidemiológicamente significa que de

riesgo vasc. 2011. doi:10.1016/j.hipert.2011.05.007

ada 100 sujetos iguales al paciente (en cuanto a la edad,l sexo y los diversos factores de riesgo que intervengan enl cálculo del riesgo), 13 sujetos tendrán un evento en losróximos 10 anos.

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Por consenso se acepta que cuando el riesgo cardiovas-ular calculado con las escalas procedentes del estudio deramingham es igual o supera el 20% constituye un riesgolto; si es inferior al 10% es bajo; y entre ambas cifras esntermedio. Con las escalas SCORE se define como riesgolto aquel igual o superior a 5%.

alidez y concordancia de los sistemasuantitativos de estratificación

a existencia de múltiples sistemas de estratificación haenerado cierta confusión entre los profesionales, al no exis-ir un acuerdo unánime respecto a qué sistema se debemplear en Espana. El mayor consenso en Espana10 respecto

escalas cuantitativas se ha obtenido con la escala SCOREara países de bajo riesgo, aunque no está exenta de limi-aciones. Además, la sensibilidad y la especificidad de lasscalas no son óptimas lo que genera desconfianza en cuanto

su utilidad clínica. La concordancia entre distintas escalass pobre según han demostrado múltiples estudios, lo queumenta la desconfianza.

Butrago Ramírez et al.11 han publicado un estudioetrospectivo longitudinal de seguimiento a 10 anos de08 pacientes atendidos en una consulta de Atención Prima-ia comparando el rendimiento diagnóstico de los sistemasCORE y de REGICOR. Los valores de sensibilidad y especi-cidad para SCORE fueron 66,7 y 91,7% respectivamente, yara REGICOR fueron 12,3 y 92,6% (considerando riesgo alton valor de riesgo absoluto igual o superior al 10%).

Comín et al.12 han valorado el rendimiento de la esti-ación del riesgo cardiovascular en Espana mediante la

tilización de distintas funciones de riesgo con datos delstudio VERIFICA con 5.732 sujetos, valorando la sensibi-idad y especificidad de las ecuaciones de Framingham,EGICOR y SCORE. Se valoró el rendimiento con REGICORon distintos puntos de corte definitorios de riesgo alto10, 15 y 20%). Considerando solo los sujetos hasta la edad de5 anos (edad máxima para la tabla del SCORE), la sensibi-idad y especificidad con SCORE fueron 33,9 y 92,1% respec-ivamente, mientras que para REGICOR al 20% fueron 5,7

99,3% y para REGICOR al 10% fueron 33,8 y 93,0% res-ectivamente (valores muy similares a los obtenidos con elCORE).

Dos sistemas de estratificación pueden tener cifras deensibilidad y especificidad similares, pero eso no implicaue ambos sistemas identifiquen a los mismos sujetos comoujetos de alto o no alto riesgo, es decir, no implica queengan una alta concordancia. Se han publicado múltiplesstudios que valoran la concordancia entre varias escalas,ealizados en distintos ámbitos: población general, con-ultas de hipertensión, encontrando habitualmente unaoncordancia baja. Cuende et al.13 en un estudio de concor-ancia realizado en población general con 514 sujetos hanncontrado que la concordancia entre Wilson7 y REGICORs baja con un índice kappa de 0,083. García-Ortiz et al.14

omprueban en un estudio con 453 pacientes realizado enna consulta de hipertensión que la concordancia entre


EGICOR y SCORE fue baja con un índice kappa de 0,063.arcía-Mora et al.15 también analizaron la concordanciantre REGICOR y SCORE en una muestra de 66 sujetoson factores de riesgo cardiovascular en una consulta

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e Atención Primaria y encontraron un kappa de 0,34.ecordemos que valores de índice kappa inferiores a 0,4eterminan una concordancia pobre, mientras que índicesuperiores a 0,75 determinan una concordancia excelente16.

Los sistemas de cuantificación del riesgo debenmplearse en el contexto de una guía de manejo de pacien-es con factores de riesgo. El documento de consenso delanejo de la hipertensión de la SEHLEHLA2 incluye la corres-ondiente tabla de estratificación del riesgo cardiovascular.as guías europeas de prevención cardiovascular adaptadasor el CEIPC17 utilizan el SCORE como sistema de cuantifi-ación del riesgo. Las guías proponen objetivos terapéuticose los distintos factores y determinan el momento de aso-iar terapia farmacológica a la terapia higiénico-dietéticaabitual, en base al riesgo cardiovascular del paciente.demás, las guías aportan criterios que matizan la valora-ión del riesgo cardiovascular. Por lo tanto, más interesanteue la concordancia entre tablas de riesgo cardiovasculars calcular la concordancia en las indicaciones terapéuti-as de las guías de manejo de pacientes. González et al.18

an valorado la concordancia entre el sistema SCORE yl sistema de cálculo del riesgo de la guía NCEP-ATP-II19 derivado del estudio Framingham en un trabajo con29 sujetos (458 varones) atendidos en una unidad deipertensión y riesgo cardiovascular excluyendo diabéticos

sujetos con eventos cardiovasculares previos. El índiceappa en el grupo de varones de 40 a 65 anos fue de 0,19 alalorar la concordancia en la cuantificación del riesgo conmbos sistemas, siendo prácticamente nulo en las mujeres.n cambio, la concordancia en la indicación de tratamientoipolipemiante entre la guía NCEP-ATP-III y la guía europeae prevención cardiovascular en los varones fue mayor conn índice kappa de 0,56 (índice calculado con los datos delrabajo original). En las mujeres el índice kappa de concor-ancia en la indicación de tratamiento hipolipemiante fuee 0,85. Podemos apreciar cómo la concordancia entre guíass mayor que la concordancia entre escalas.

lternativas al riesgo absoluto cardiovascular

sta falta de concordancia y los valores no óptimos de sen-ibilidad y especificidad han sido motivos, entre otros, deúsqueda de alternativas al riesgo cardiovascular a 10 anos.sí, se han explorado conceptos como riesgo cardiovascular

30 anos20 o riesgo a lo largo de la vida restante a la edade 50 anos21.

En los sistemas de cuantificación del riesgo, la edad esl factor de riesgo cardiovascular que más peso ejerce enl cálculo del riesgo, de tal forma que sujetos jóvenes (porjemplo, menores de 40 anos) no alcanzan los umbralese riesgo alto aun con valores muy elevados de colesterol

presión arterial. De forma similar, a edades avanzadas,specialmente si es varón, con moderadas alteracionese los factores de riesgo se obtienen valores de riesgouperiores al umbral de riesgo alto. El problema con losóvenes es especialmente importante porque dejaríamos deratar a sujetos en situación de riesgo importante hasta que


o cumplieran cierta edad en la que alcancen el riesgo abso-uto alto, cuando tal vez ya tengan repercusión orgánica yayamos perdido una oportunidad preventiva fundamental.sta preocupación ya se expresó en la guía europea de


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Riesgo vascular 3

Figura 1 Tabla de la edad vascular calculada con la tabla de SCORE para países de bajo riesgo, según sexo, tabaquismo, edad,presión arterial sistólica y colesterol total. Cada casilla contiene un número correspondiente a la edad vacular y su color corresponde

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Eplalas actividades preventivas propuestas por el clínico deben

al nivel de riesgo absoluto fatal cardiovascular según SCORE.Repde Oxford University Press, editor de European Heart Journal,

prevención cardiovascular de 200322, proponiendo la extra-polación del riesgo a la edad de 60 anos y la valoracióndel riesgo relativo como alternativas complementarias a lavaloración del riesgo absoluto en jóvenes. La adaptaciónespanola10 de la guía europea desestimó la extrapolacióna los 60 anos ya que podría sobreestimar el riesgo de losjóvenes. En cuanto al riesgo relativo no se aportaba niuna tabla de riesgo relativo ni criterios operativos con elriesgo relativo. En el cuarto consenso de la guía europea deprevención cardiovascular de 20073, se vuelve a plantearel problema de los jóvenes y aunque en esta ocasión síse aporta una tabla de riesgo relativo se sigue sin aportarcriterios operativos, es decir, cuál es el umbral de riesgorelativo alto y si hay que hacer las mismas intervenciones ono con el riesgo relativo alto que con el riesgo absoluto alto.

Los percentiles de riesgo cardiovascular23 constituyenotra forma de relacionar el riesgo absoluto y la edad. Sepueden convertir los valores de riesgo absoluto calculadosmediante la escala de REGICOR en percentiles de riesgo13

dentro de un grupo de sujetos de la misma edad y sexo. Elpercentil obtenido sitúa al sujeto en el contexto de la edad.Así, un riesgo cardiovascular bajo en sujetos jóvenes puedeser un percentil alto, revelando que ese sujeto puede sertributario de medidas más agresivas. De forma similar, unriesgo alto en un sujeto de mayor edad puede correspondera un percentil bajo pudiendo ser más prudentes en la tomade decisiones terapéuticas. Además, cuando se comparan lospercentiles obtenidos con la escala REGICOR y con la escalade Wilson (escala cuya adaptación a Espana es la escalaREGICOR) se obtiene una concordancia total (kappa = 1)13.

La edad vascular es el último concepto introducido enla valoración del riesgo cardiovascular. Formulado origina-riamente por D’Agostino24, la edad vascular de un sujeto secalcula como la edad de una persona con el mismo riesgo


predicho pero con todos los factores de riesgo en rangosnormales. El cálculo del riesgo y de la edad vascular serealiza mediante una nueva escala procedente del estudio

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cida de Cuende et al. Eur Heart J. 2010;31:2351-8 con permisotada en blanco y negro.

ramingham. Expresado coloquialmente podemos decirue aunque la edad legal de un paciente dependa de suecha de nacimiento, sus arterias tienen una edad superiorebido a no tener controlados los factores de riesgo. Ladad vascular depende del riesgo absoluto, pero expresa unensaje más entendible por el paciente. Posteriormente,uende et al.25 han empleado una metodología similar paraalcular la edad vascular con las tablas del proyecto SCOREresentando unas tablas de edad vascular con un formatoimilar a las tablas de riesgo absoluto del SCORE (fig. 1).demás, demuestran que la edad vascular calculada con lasablas del SCORE para países de alto riesgo es similar a laalculada con las tablas para países de alto riesgo con unaoncordancia prácticamente total.

La conversión del riesgo absoluto en edad vascular per-ite comparar la edad legal y la edad vascular y obtener una

nterpretación del riesgo absoluto en el contexto de la edad:i la diferencia entre la edad legal y la vascular es mínimaa situación de riesgo del sujeto es tolerable con indepen-encia del valor del riesgo absoluto. Del mismo modo, si laiferencia es elevada, significa que la situación del pacientecasionada por sus factores de riesgo es preocupante inde-endientemente de que el valor del riesgo absoluto seaayor o menor.

omunicación al paciente de su situacióne riesgo vascular

n diversas guías de práctica clínica en el manejo delaciente con factores de riesgo cardiovascular se comentanas estrategias en la implementación de los consejos3. Unspecto importante es la relación médico-paciente ya que


star centradas en el paciente y el clínico debe prestar totaltención a los aspectos que interesan al paciente, sus inquie-udes y sus preferencias. Los cambios de estilo de vida y la


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Grupo edad vascular

Grupo riesgo absoluto

Figura 2 Relación entre el riesgo real y el riesgo percibidosc

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egún el informe del riesgo absoluto o de la edad vascular. Figuraonstruida con los datos del estudio de Soureti et al.27.

edicación pueden ser medidas para toda la vida y por loanto deben ser asumidas por el paciente. Las guías europease prevención cardiovascular insisten en que el médico deberestar atención a las medidas centradas en el paciente eniversas áreas de actuación y entre ellas en cómo comunicarl riesgo cardiovascular3. Las guías europeas de hiperten-ión arterial1 también hacen referencia a aspectos similares

proponen como medida para mejorar el cumplimiento delaciente el informarle de su riesgo cardiovascular.

La información al paciente de su riesgo cardiovascularebe realizarse de forma inteligible para él y el concepto deiesgo absoluto es un concepto matemático que no todos losacientes son capaces de entender. Los pacientes respondenl riesgo de una forma más emocional que racional, ya quel concepto de riesgo tiene un componente subjetivo en supreciación, de tal forma que la percepción del riesgo afectaignificativamente al proceso de comunicación del riesgo26.

Los percentiles de riesgo cardiovascular son una formaencilla de informar al paciente de su situación de riesgon relación con otros sujetos de su misma edad y sexo. Losadres tienen experiencia en el manejo del percentil de cre-imiento de sus hijos y pueden comprender que sus hijosrecen adecuadamente o no en base a los percentiles. Deorma similar, los pacientes pueden asimilar más fácilmenteu situación de riesgo si se les informa de su percentil deiesgo.

La edad vascular es otra alternativa de informar deliesgo cardiovascular de manera centrada en el paciente.oureti et al.27 han demostrado la eficacia en la comunica-ión de la situación de riesgo del paciente mediante la edadascular. Estudió dos grupos de sujetos a los que la informa-ión sobre el riesgo se les presentó de forma diferente; enn grupo se informó de la edad vascular y en el otro grupoe informó del riesgo absoluto cardiovascular. Se comparól riesgo percibido en los dos grupos y se comprobó que elensaje de edad vascular se diferenció del mensaje cen-

rado en riesgo absoluto en cuanto a la percepción del riesgo tuvo un impacto emocional mayor en los sujetos de mayoriesgo. No hay relación entre el riesgo real y el percibidon los sujetos informados del riesgo absoluto y en cambio síncontró relación entre el riesgo real y el riesgo percibido


n los sujetos informados con la edad vascular (fig. 2).Este resultado confirma la importancia de informar del

iesgo de forma inteligible para el paciente. El primeraso para asumir medidas preventivas de riesgo es ser

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onsciente de él. La edad vascular puede constituir unaerramienta fundamental en la educación sanitaria y en lasedidas de prevención cardiovascular. En las enfermedades

condiciones donde no hay manifestaciones dolorosas o queimiten la calidad de vida, como puede ser las situacionese prevención primaria cardiovascular, es más importanteue se transmitan mensajes con carga emocional para quel paciente asuma medidas preventivas de por vida. Nobstante queda por demostrar que los sujetos informadose su edad vascular tienen un mayor cumplimiento ybtienen mayor control de los factores de riesgo que losujetos informados de su riesgo absoluto.

Desde que tenemos a nuestra disposición escalas deiesgo cardiovascular6 han pasado 20 anos. En la actuali-ad se están explorando nuevas alternativas o conceptosomplementarios al concepto de riesgo absoluto, que abrenuevos interrogantes. ¿ Qué umbral de riesgo relativo seuede considerar alto? ¿ Estamos intensificando nuestrasedidas terapéuticas realmente en los sujetos en los queebemos intensificarlas a cada edad? ¿ Estamos corrigiendoa edad vascular por igual a cada franja etaria? Tal vez nosncontremos en un momento donde debemos incorporar auestra práctica diaria nuevos conceptos epidemiológicosue guíen nuestras actuaciones o que permitan comunicarejor el riesgo a nuestros pacientes.

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