riesgo cardio residual
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Dislipidemias
Dr. Luis Adolfo Calvo B.Profesor Bioquímica - MetabolismoFacultad de Medicina U.C.R.Profesor Bioquímica Clínica U. LatinaCentro Médico Pinares11/07/13
Riesgo Cardiovascular Residual
Mortalidad global por enfermedad
.Adaptado con permiso de Organización Mundial de la Salud. Global Burden of Stroke. 2005. Disponible en: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_16_death_from_stroke.pdf
Infecciones Respiratorias
HIV/SIDA
EPOC
PerinatalesEnfermedad Diarréica
Tuberculosis Malaria
Otros
Cáncer Ictus
Enfermedad Arterial Coronaria
Trauma
27%
13%
12%10%
9%
7%
5%
5%4% 3%3%2%
Enfermedad Cardiovascular(ECV)1
• 80% de las ECV se presentan en países con un nivel socioeconómico bajo o medio.
•Cambia el paradigma de la “Enfermedad de occidente” o “Enfermedad de la opulencia”
1. Ezzati M et al.. PLoS Med 2005 May; 2(5):e133. Epub 2005
Enfermedad CardiovascularEpidemiología
• Las 3 causas más frecuentes de
muerte en países industrializados según datos de la OMS
• Hipertensión arterial
• Tabaquismo
• Niveles elevados de colesterol
Dahlof B. .Am J Cardiol 2010; 105 (suppl): 3A-9A.
Riesgo CV Global
Adaptado de actualizacion medica periodica, 100, Sep 2009
Genética Edad
Sobrepeso Obesidad
Dislipidemia
Trastorno del Metabolismo de Lípidos
↑LDL ↓HDL ↑ Apo B ↑triglic
Hiperglicemia
HTA esencial
Grupo Étnico Historia Familiar
Genero
Tabaquismo Alimentación Inapropiada
Sedentariamo
Ansiedad HostilidadDepresión
Diabetes MellitusInsulino-resistencia
Sind. Metabólico
Inflamación Hipercoagulación
Disf. Endotelial
HTA
• Estudio Interheart.– 54.1% de riesgo de un primer IAM atribuible a
las dislipidemias.– 23.4% atribuible a la HTA– 12.3% atribuible a la DM
Riesgo CV Global
Yusuf, Salim y col. Interheart study. Lancet 2005;366: 1267-1278
Factores Modificables
No modificables
Tabaquismo actual, hipertensiòn,hipercolesterolemia (colesterol total, LDL y/o apoB), Hipertrigliceridemia, HDL bajo, sobrepeso/obesidad, sedentarismo, aumento circunferencia abdominal
Hiperglicemia ayunas o pp, resistencia ainsulina, hiperinsulinemia, sìndrome metabòlico, colesterol no HDL, Tg en ayunas elevados, homocisteinemia, hiperuricemia
LDL oxidada, remanentes de lipoproteìnas, bajo ApoA-I, subtipos de HDL, etc
Disfunciòn endotelial, microalbuminuria, endotelina 1, hiperuricemia, sobreactividad del simpàtico, taquicardia en reposo
Edad, sexo, etnia, tabaquismo previo, historia familiar de enfermedad cardiovascular y diabetes, polimorfismos genèticos
Modificables principales
Lìpidos
Cardiometabòlicos
Inflamatorios
Trombosis/plaquetas
Columns heights are arbitrary and for didactic purpose; they do not aim at representing real life risk proportion
Otros
PCR us, IL-6, VCAM, ICAM, soluble CD40 ligand, cuenta de leucocitos, Lp-PLA2, periodontitis
Fibrinògeno, PAI-1, agregaciòn plaquetaria, actividad, tamaño y nùmero de plaquetas, , fragmentos de protrombina 1 + 2, vWF Ag, TPA, factor V, VII, VIII, D-dimer, fibrinopeptide A,
Calcificaciòn coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, cambios segmento ST, enfermedad del colàgeno,
Dislipidemia
Las estatinas cambiaron el panorama del riesgo
cardiovascular para siempre, pero NO lo
eliminan
Alcance de metas ATP III%
Pac
ient
es q
ue a
lcan
zaro
n m
etas
0
20
40
60
80
100
Atorvastatina 20mg
Rosuvastatina 20mg
Atorvastatina10mg
Rosuvastatina 10mg
85% 89%
76% 79%
P =ns P=ns
Schneck DW et al. Am J Cardiol 2003 Jan 1; 91(1):33-41.
IRIS
RR = reducción de riesgo.
Nivel del LDL-C en la aleatorización
90mg/dL
10.305 pacientesHTA sin ECCen ASCOT-LLA
133mg/dL
2838 pacientescon diabetes
en CARDS
77mg/dL
116mg/dL
Nivel del LDL-C en el seguimiento
10.001 pacientescon ECC
en TNT
77mg/dL
<130mg/dL
654 pacientescon ECC
en REVERSAL
79mg/dL
150mg/dL
4162 pacientescon ECC
en PROVE IT
62mg/dL
106mg/dL
10 mg 80 mg*
• RRR de 36% de IM no mortaly ECC mortal
• RRR de 27% de AVC
• RRR de 37% de muerte yprincipales
eventos CV• RR de 48%
de AVC
Resultados • RR de 22% de los principales eventos CV
• RR de 25% de AVC
Significativamente impactó la
progresión de la enfermedad
aterosclerótica; pravastatina
se asoció con una progresión
adicional de la enfermedad
• RR de 16% de los principales eventos CV
frente apravastatina
16. Sever PS et al for the ASCOT investigators. Lancet 2003;361:1149-58 / 17. Colhoun HM et al. Lancet 2004;364: 685-96. / 20. Cannon CP et al. N Eng J Med 2004;350:1495-504 / 21. LaRosa JC et al.for the Treating to New Targets (TNT) investigators. N Eng J Med 2005; 352:1425-35 / 27. Nissen SE et al. JAMA2004 Mar 3; 291(9):1071-80
.
La atorvastatina como potente reductor del riesgo cardiovascular
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 1 2 3 4 5Years
Placebo
Rosuvastatina 20 mg
JUPITER – Objetivo Principal Tiempo para la primera aparcicion de muerte CV, EVC no fatal, IAM no fatal, angina
inestable o revascularizacionPe
rcen
t of p
atie
nts
with
prim
ary
endp
oint
Number at risk RSV 8901 8412 3893 1353 538 157 Placebo 8901 8353 3872 1333 531 174
Hazard Ratio 0.56 (95% CI 0.46-0.69)P<0.00001
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
NNT for 2y = 95 5y* = 25
*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method
0
1
2
3
4
5
6
7
0 1 2 3 4 5Years
Placebo
Rosuvastatina 20mg
JUPITER – Mortalidad Total Muerte por cualquier causa
Perc
ent t
otal
mor
talit
y
Number at risk RSV 8901 8787 4312 1602 676 227 Placebo 8901 8775 4319 1614 681 246
Hazard Ratio 0.80 (95% CI 0.67-0.97)p=0.02
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
Riesgo Residual
• Riesgo para el desarrollo o progresión de enfermedad cardiovascular a pesar del control del LDL-c.
• Indica la necesidad de considerar otras lipoproteínas aterogénicas
Tiempo (meses/años)
RiesgoAbsoluto%
Riesgo Residual
Reducciòn Riesgo (luego intervenciòn)
Riesgo Absoluto(antes de intervenciòn)
Reducción Absoluta de la Enfermedad Ateroesclerótica CardioVascular y Riesgo Residual
RCVR estatinas
• CTT (90000 pacientes/ 14 estudios clínicos)
RR de ECV de un 23%
RCVR de un 77%
Cholesterol Treatment Trialists. Efficacy and safety of cholesterol- loweing treatment.
• HPS y CARE/LIPID2 (análisis de tasas de eventos).– RCV asociado a niveles altos de triglicéridos
a pesar de tratamiento con estatinas y control de LDL-C
Heart protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22Sacks FM et al. Effect of Pravastatin on Coronary Disease Events in Subgroups defined by Coronary Risk Factors. Circulation. 2000;102: 1893-1900
Riesgo Residual / Triglicéridos
• Estudio Interheart (15252 pac con IAM en países en vías de desarrollo)
25 % de los pacientes tratados con estatinas persisten con HDL-C bajo.
Riesgo Residual / HDL-C
Yusuf, Salim y col. Interheart study. Lancet 2005;366: 1267-1278
Estudio TNT Post hoc (9770 pac)RR de ECV con base a los niveles de HDL-C en pacientes tratados con estatinas
Menor RR en pacientes con HDL mayor a 43 mg/dl
Riesgo Residual / HDL-C
• Normal: máximo 30 mg/dl por encima del valor deseable de LDL-C
• Contenido de colesterol de todas las partículas aterogénicas incluyendo VLDL.
• Se asocia Obesidad, adipocidad viceral y es mejor predictor de RCV que LDL-C.
• CT-HDL= VLDL+LDL+LDL pd+IDL
Riesgo Residual / Colesterol No HDL
No HDL
• Cada QM, VLDL, LDL, IDL LpA contienen una Apoliproteína B.
• Mayor número de LDL pd = mayor número de Apo B100.
• No requiere ayuno, se correlaciona con niveles no HDL-col
• Pero significa un costo adicional
Riesgo Residual / Apo B-100
Eventos CV y sobrevida en mujeres combinando niveles de C-LDL y medida de PCRhs.
CV=cardiovascular; PCRhs=proteina CR alta sensibilidad; C-LDL; lipoproteina de baja densidad Media LDL-C=3.2 mmol/L (124 mg/dL)Media CRP=1.5 mg/L
1.00
0.99
0.98
0.97
0.96
0
LDL-C bajo, PCRhs bajo
LDL-C alto, PCRhs alto
LDL-C alto, PCRhs bajo
LDL-C bajo, PCRhs alto
Probabilidad sobrevida
Ridker PM et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557–1565
Riesgo Residual / PCR
• La DM se acompaña frecuentemente de dislipidemia aterogénica, caracterizada por triglicéridos elevados, HDL bajo y partículas pequeñas y densas de LDL
• Cada uno de esos componentes tiene un rol en el desarrollo de la ateroesclerosis
RCVR en Diabéticos
• Niveles elevados de triglicéridos son indicador de lipoproteínas remanentes aterogénicas que incluyen VLDL e IDL
• Esas partículas enriquecidas con colesterol son aterogénicas
RCVR en Diabéticos
Estudio ACCORD
• Determinar si los eventos cardiovasculares pueden ser disminuidos en pacientes diabéticos mediante el abordaje intensivo de 3 factores de riesgo cardiovasculares importantes:– Hiperglicemia– Dislipidemia– Hipertensión Arterial
9ACCORD Lipid Evaluating the effects on macro- and microvascular events of fenofibrate/simvastatin combination therapyObjective: To test whether, in the context of good glycemic and LDL-C control, a lipid-lowering strategy that targets triglycerides and HDL-C levels provides any additional macrovascular and microvascular benefits
* 20 mg for primary prevention patients, 40 mg for secondary prevention patients** 160 mg if baseline GFR ≥50 ml/min/1.73 m2; 54 mg if baseline GFR between 30 and 50 ml/min/1.73 m2
Buse JB et al. Am J Cardiol. 2007;99(12A):21i-33i. ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
Mean 4.7 year follow-up
AC19
ACCORD LIPIDEvaluación de efectos sobre eventos micro y macrovascular de la combinación fenofibrato/simvastatina
Objetivo:
Investigar si, en el contexto de adecuado control glicémico y control de LDL,una estrategia dirigida hacia triglicéridos y HDL provee beneficios adicionales
ACCORD Lipid Pre-specified macrovascular endpoints1
Primary endpoint:
Composite of CVD death, non-fatal MI and non-fatal stroke
Secondary endpoints:
Expanded macrovascular outcome (primary outcome + any revascularization + hospitalization for heart failure)
Total mortality
Each of the separate components of the primary outcome
201- Buse JB et al. Am J Cardiol. 2007;99(12A):21i-33i.
AC20
ACCORD LIPIDObjetivos macrovasculares
Objetivo primario
Conjunto total de muerte cardiovascular, infarto no fatal y AVC no fatal
Objetivos secundarios:
Resultados macrovasculares ( objetivo primario + revascularizaciòn + hospitalización por insuficiencia cardíaca
Mortalidad total
Cada componente por separado, del objetivo primario
17.32%
10.11%
0
5
10
15
20
Prop
ortio
n w
ith C
V ev
ent
With atherogenic dyslipidemia*(n=456)
Without atherogenic dyslipidemia(n=2,284)
Patients on simvastatin alone
1. ACCORD Lipid results reinforce the residual risk hypothesis
Despite achieving a mean LDL-C of 80 mg/dL, patients in the atherogenic dyslipidemia* subgroup had a 70% higher rate of major CV events compared to those without atherogenic dyslipidemia
*TG ≥204 mg/dL and HDL-C ≤34 mg/dL
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
+70% + 70%
AC48
A pesar de lograr un LDL promedio de 80m%, los pacientes del subrupo de dislipidemia aterogénica, tuvieron 70% mayor riesgo de eventos cardiovasculares, comparados con el gruposin dislipidemia aterogénica
Resultados de ACCORD Lipid refuerzan la Hipótesis de riesgo residual
ACCORD Lipid31% reduction in events in patients with atherogenic dyslipidemia
Subgroup Simvastatin + Fenofibrate
Simvastatin + Placebo
Hazard ratio(95% CI)
p value for interaction
% of event (no. in group)
Overall 10.5 (2765) 11.3 (2753)
Triglyceride – HDL-C combination
0.06TG ≥204 mg/dL + HDL-C ≤34 mg/dL
All others
12.4 (485)
10.1 (2264)
17.3 (456)
10.1 (2284)
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
20 patients with type 2 diabetes and atherogenic dyslipidemia neededto be treated for 5 years to prevent one CV event
1 20
Simvastatin + Fenofibrate better
Simvastatin alone better
AC44
ACCORD Lipid31% reducción en eventos en pacientes conDislipidemia aterogénica
Se necesita tratar 20 pacientes diabéticos tipo 2 y dislipidemia aterogénica por 5 años para prevenir 1 evento cardiovascular
• Abordaje de enfermedad CV debe ser global
• RCV-Residual mayor a 65% con estatinas a pesar de LDL en metas
• DM = ECV• Dislipidemia Aterogénica
–LDL= objetivo primario–Col NO HDL mejor predictor de
Morbi-Mortalidad–Considerar otros parámetros como
Apo B-100, PCR - TG
PUNTOS DE MAYOR INTERÉS