revista de la escuela de medicina...

Revista de la

Escuela de Medicina Legalórgano de expresión de la comunidad científica afín

a la Medicina Legal y las Ciencias Forenses

Número 5 MAYO DE 2007

ISSN

188

7-32

78

www.ucm.es/info/medlegal/revista

4 Avances en Medicina forense: Toxicología forenseAdvances in Forensic Medicine: Forensic ToxicologyLuis J. Segura Abad

4025 Muerte súbita cardiaca con corazones estructuralmente normales

Sudden Cardiac Death with Structurally Normal HeartsBeatriz Aguilera Tapia

Un posible síndrome de Morgagni-Stewart-Morel en un esqueleto de lacolección de restos óseos de la Escuela de Medicina Legal de MadridA Possible Syndrom of Morgagni-Stewart-Morel in Skeleton of the Human of the ForensicMedical School of Madrid CollectionÁngel L. Martínez Gómez, Diego Peral Pacheco, José Ramón Vallejo y José A Sánchez Sánchez

55 Los profesionales frente a las reclamaciones pornegligencias profesionalesProfessionals Confronted with Complaints of Professional NegligenceMiguel Fernández de Sevilla Morales

63 La Escuela de Medicina Legal de Madrid (y 3ª parte)School of Legal Medicine of Madrid (III)Félix Legaz Castell

73 Miscelánea:El faciocraneómetro del doctor Mestre - Hallazgo de los restos óseos del poeta españolD. Francisco de Quevedo y Villegas

The Faciocraneometer of the Dr. Maestre - Human remains Finding of the Spanish Poet D. Francisco de Quevedo y VillegasEnrique Dorado Fernández y MCarmen Moreno

Sección de Antropología ForenseD. Miguel Botella LópezD. Francisco Etxeberría GabilondoDña. Concepción Magaña LoarteDña. Cristina de MendonçaD. Manuel Polo CerdáD. José Luis Prieto CarreroD. Pablo Arturo del Río MuñozD. Gonzalo Trancho GayoProf. Douglas Ubelaker

Sección de Atención PrimariaDña. María Elena Albarrán JuanD. Atef Kanaan KanaanD. Andrés Santiago Sáez

Sección de BioéticaD. Rogelio Altisent TrotaD. Miguel Sánchez González

Sección de Biología ForenseD. Fernando Bandres MoyaD. Ángel Carracedo ÁlvarezDña. Eva Fernández DomínguezD. Félix Gómez GallegoDña. Isabel López AbadíaDña. Ana María López ParraD. José Antonio Lorente Acosta

Sección de Criminología y CriminalísticaD. Manuel Cobo del RosalCoronel D. José Antonio García Sánchez-MoleroD. Alfredo Rodríguez García

Sección de Derecho SanitarioDña. Ana Berrocal LanzarotD. Miguel Fernández SevillaD. Emilio Lizárraga Bonelli

Sección de Especialidades HospitalariasDña. Marisol Dorado PomboD. José Luis de Gregorio JabatoD. Ángel Nieto Sánchez

Sección de Patología ForenseD. Andrés Bedate GutiérrezD. Enrique Dorado FernándezDña. Concepción Millana de Ynes

Sección de OdontoestomatologíaD. Armando Caballín GarcíaDña. Elena Labajo GonzálezDña. Stella Martín de las HerasD. Bernardo Perea PérezD. José María Vega del Barrio

Sección de Psiquiatría ForenseD. Santiago Delgado Bueno D. Antonio López AnonDña. Marisol Rodríguez Albarrán

Sección de Medicina Legaly Legislación Sanitaria

Profª. María Castellano ArroyoProf. Luis Concheiro CarroD. Jorge Cipriano Díaz SuárezDña. Marina Gisbert GrifoDña. Begoña Martínez JarretaDña. Mercedes Martínez LeónProf. Vicente Moya PueyoProf. Rafael Muñoz GarridoProf. Aurelio Luna MaldonadoD. Antonio Piga RiveroD. Daniel Queipo BurónD. Hugo Rodríguez AlmadaProf. José Luis Romero PolancoD. Fernando Verdú PascualProf. José Delfín Villalaín Blanco

Sección de ToxicologíaDña. María José Anadón BaselgaD. Juan de Dios Casas SánchezProf. Manuel López-Rivadulla LamasD. Manuel Sancho RuizD. Luís Segura Abad

Sección de Valoración del Daño CorporalDña. Pilar Alías MartínD. César Borobia FernándezDña. María Teresa Criado del RíoD. Claudio Hernández Cueto

Revista de la Escuela de Medicina LegalMayo de 2007 2

Comité científicoPresidente D. José María Ruiz de la Cuesta Cascajares

Revista cuatrimestralEste es un ejemplar de distribución gratuita.

El ISSN (1885-9572) se corresponde con la edición digital que se encuentra en la dirección: http://www.ucm.es/info/medlegal/revista

Revista de la Escuela de Medicina Legalórgano de expresión de la comunidad científica afín a la Medicina Legal y las Ciencias Forenses

Revista de la Escuela de Medicina LegalMayo de 20073

EditorialQueridos colegas:

Ve la luz este nuevo editorial y este nuevo número de la Revista de la Escuelade Medicina Legal con la satisfacción del deber cumplido. Deber cumplido porhaber conseguido impulsar desde el ámbito de la ciencia y el conocimien-to, una sensibilidad en los ciudadanos para tomar interés por los resulta-dos de las investigaciones médicas, mas allá de la pura curiosidad.

La difusión que se ha dado en los medios de comunicación, por la aporta-ción que esta Escuela ha conseguido tras el estudio de los restos de D.Francisco de Quevedo y Villegas ha sido espectacular; y claro no podía sermenos, por la fama y grandiosidad del genio al que hacemos referencia.

El estudio y toda la investigación a supuesto un ejemplo de entrega por partede todos los miembros del equipo y de todos los colaboradores externos(incluyendo al personal proporcionado por el ayuntamiento de Villanueva delos Infantes), a los que estaré siempre agradecido. Nadie ha decaído en elempeño, por duras que hayan sido las jornadas intensas de trabajo, nadie se halamentado de la tremenda prolongación que ha supuesto alargar el estudio detres a once meses y encima la fama y la gloria se la llevan sólo unos pocos.

En la rueda de prensa ofrecida a los medios de comunicación se hizo referen-cia y se preguntó respecto al presupuesto aprobado por la CorporaciónMunicipal para afrontar el proyecto y claro está, la respuesta por parte de D.Mariano Sabina (su alcalde) fue escueta «poco para lo que ha sido». En estesentido tengo que decir que a a nadie de mis colaboradores le ha movido el inte-rés económico al plantearse participar en un proyecto de tan gran envergadura,simplemente se han podido cubrir parte de los gastos, pero nos queda la gratasatisfacción de haber llegado a buen puerto en tiempo y forma.

En otro orden de cosas, seguimos ilusionados en conseguir una amplia parti-cipación del colectivo afín a las ciencias forenses tanto en nuestro país comofuera de nuestras fronteras a través de artículos de interés para su publicación,los artículos de este número demuestran la amplia variedad de materias queengloba nuestra disciplina y la solvencia científica de quienes los firman.

Que ustedes lo disfruten.

Enseña cómo todas las cosas avisan de la muerteMiré los muros de la patria mía, si un tiempo fuertes, ya desmoronados, de la carrera de la edad cansados, por quien caduca ya su valentía.

Salíme al campo, vi que el sol bebía los arroyos del hielo desatados; y del monte quejosos los ganados, que con sombras hurtó la luz al día.

Entré en mi casa: vi que amancillada de anciana habitación era despojos; mi báculo más corvo, y menos fuerte.

Vencida de la edad sentí mi espada, y no hallé cosa en qué poner los ojos que no fuese recuerdo de la muerte.

Comité de redacciónDirectorJosé Antonio Sánchez Sánchez

CodirectoresBernardo Perea PérezAndrés Santiago Sáez

Jefe de RedacciónM. Carmen Moreno Robles

RedacciónMaría José Anadón BaselgaEduardo Arroyo PardoCésar Borobia FernándezMaría Herrera LagunaJavier Ladrón de Guevara y GuerreroMaría Teresa Ramos Almazán

TraducciónDr. Atef Kanaan Kanaan Dña. Evelyn Kanaan Robertson

Diseño y maquetaciónMCMR

Dirección de la revistaEscuela de Medicina Legal y ForenseDepartamento de Toxicologíay Legislación SanitariaFacultad de MedicinaCiudad Universitaria28040 Madrid

Correo electró[email protected]

www.ucm.es/info/medlegal

José AntonioSánchez


Avances en Medicina forense:Toxicología forense*

Advances in Forensic Medicine: Forensic Toxicology

Dr. D. Luis J. Segura AbadLaboratorio de Toxicología Forense. Instituto Anatómico Forense de Madrid

ResumenEn la actualidad se utilizan matrices alternativas a las tra-dicionales, sangre y orina, de modo que la detección dedrogas en trabajadores se realiza ocasionalmente enpelo, también las investigaciones judiciales se practicanen pelo, saliva y sudor. Los casos que afectan a la custo-dia/guarda de los niños utilizan el análisis toxicológico delpelo así como los relacionados con crisis matrimoniales(separación y divorcio). El control de las situaciones de li-bertad condicional y la aplicación de medidas de seguri-dad se benefician del control del consumo de drogas deabuso por el análisis del pelo. En diversos países se es-tán haciendo determinaciones de droga.

La alternativa de poder utilizar muestras no tradicionales:pelo, saliva y sudor; se plantea en el ámbito laboral paradetectar la presencia de drogas y sus metabolitos en lostrabajadores y psicoactivos en fluido oral (saliva) de con-ductores para conocer su influencia.

Se revisa la estructura del pelo, sus anejos, sus estadiosde crecimiento y los parámetros que influyen en el trans-porte de las drogas a través de las biomembranas y larelación entre dosis de droga y concentraciones en pelo.

Además en el Laboratorio de Toxicología del Instituto Ana-tómico Forense de Madrid se realizan los análisis de lasmuestras procedentes de la Audiencia Provincial de Madridpara el control del consumo de drogas de abuso y psicofár-macos en sujetos sometidos a tratamientos de deshabitua-ción por la aplicación de medidas de seguridad.

Notas

(*) Conferencia del 19 octubre de2006 enmarcada en el cicloorganizado por el Ateneo deMadrid y la Escuela de MedicinaLegal de Madrid


Avances en Medicina forense: Toxicología forenseDr. D. Luis J. Segura Abad 5

Palabras claveToxicología forense, muestras no tradicionales, concen-traciones en pelo, biomembranas, metabolitos y drogas,medidas de seguridad.

SummaryAlternative options are currently being used to the traditionalones, blood and urine, so that drug detection in workers is occa-sionally performed in hair; judicial investigations are performedon hair, saliva and sweat. Cases which affect child custody aswell as those related to marital crises (separation and divorce)use toxicology analysis of hair. Control of situations of conditio-nal liberty and application of security measures benefit fromcontrol of drug abuse using hair analysis. Determination ofdrugs is used in different countries.

The alternative to using samples which are not traditional, hair,saliva and sweat, is used in the work scope to detect the presenceof drugs and metabolites in workers and psychoactive elements inoral fluid (saliva) in drivers to determine their influence.

Structure of the hair is studied, its appendages, stages of growthand the parameters that influence in the transport of drugs bybiomembranes and the relation between drug dosis and concen-trations in hair.

Analyses are performed in the Toxicology Laboratory of theForensic Anatomical Institute of samples from the ProvincialAudience of Madrid as well for control of consumption of drugsof abuse and psychopharmacos in individuals under treatmentfor drug abuse for security measures to be applied.

Key WordsForensic toxicology, non-traditional samples, concentrations inhair, biomembranes, metabolites and drugs, security measures.

Aportación del análisis toxicológico del pelo en elseguimiento del tratamiento de drogodependientessometidos a medidas de seguridad1. Muestras alternativas para el control de los tratamientosEn la actualidad se utilizan matrices alternativas a las tradicionales, sangre yorina, de modo que la detección de drogas en trabajadores se realiza oca-sionalmente en pelo, también las investigaciones judiciales se practican enpelo, saliva y sudor. Los casos que afectan a la custodia/guarda de nos niñosutilizan el análisis toxicológico del pelo así como los relacionados con crisismatrimoniales (separación y divorcio).

El control de las situaciones de libertad condicional y la aplicación de medi-das de seguridad se benefician del control del consumo de drogas de abusopor el análisis del pelo. En diversos países se están haciendo determinacio-nes de drogas y psicoactivos en fluido oral (saliva) de conductores para cono-cer su influencia.


Avances en Medicina forense: Toxicología forenseDr. D. Luis J. Segura Abad6

Las matrices alternativas (pelo, sudor y saliva) son utilizadas en los distintossupuestos, arriba mencionados, para la detección y seguimiento del consu-mo de drogas de abuso. Actualmente el uso de estas muestras biológicas noestá regulado específicamente en la normativa de los distintos países. En untrabajo en el que se revisan las normativas de 20 países respecto al uso delas muestras de pelo, sudor y saliva1, se incluyen 12 países europeos con lossiguientes resultados:

--

--

Tráfico

Investigación

--

PenalTráfico

No restricciónlegal

Uso actualPolonia

--

no

--

no

--

Vig. tratº


Uso actualLuxemburgo

--

no

--

no

--

PenalTráficoFamilia


Uso actualItalia

no

Penal**

no

Penal**

no


Uso actualIrlanda

--

no

--

no

--

no


Uso actualIslandia

--

no

--

no

Permitido

Vig. tratºTrabajadores

Perm. conducir


Uso actualAlemania

----

Tráfico* no

--

Penal


Uso actualFinlandia

Investigación

--

Vig. tratº

Nueva LeyAntidoping

Penal


Uso actualFrancia

--

no

--

no

--

no


Uso actualDinamarca

--

no

L. Tráfico

no

--

no


Uso actualR. Checa

----

Tráfico* no

--

Penal


Uso actualBélgica

SudorSalivaPeloLegislacióny usosPaís

Normativas europeas respecto al uso de las muestrasde pelo, sudor y saliva

Notas1. Se incluyen es este trabajo lospaises europeos que se describenen el texto y además Sudáfrica,Brasil, Canadá, Estados Unidos,Japón, Corea, Australia y NuevaZelanda. La referencia del trabajoes: Cone EJ. Legal, workplace, andtreatment drug testing with alternatebiological matrices on a globalscale. Forensic Sci Int. 121 (2001)7-15.en el texto y ademásSudáfrica, Brasil, Canadá, EstadosUnidos, Japón, Corea, Australia yNueva Zelanda. La referencia deltrabajo es: Cone EJ. Legal,workplace, and treatment drugtesting with alternate biologicalmatrices on a global scale. ForensicSci Int. 121 (2001) 7-15.



Tráfico*: países en los que se está estudiando implantarlo en controles de tráfico rodado.

Penal**: Criminal Justice Act 1990. Section 2: "Permite a la policía tomar pelo del pubis y decualquier otro lugar, saliva, sangre, orina, frotis en casos criminales".

Policía***: Permite a la policía tomar cualquier tipo de muestra.

A diferencia de lo que ocurre con las muestras convencionales (sangre yorina)3, para las alternativas que aquí se tratan no existen criterios o proto-colos analíticos establecidos convenientemente, aunque algunos autoresestablecen un listado de cuestiones a las que se han de dar respuesta enfuturas «guidelines»4:

— Condiciones médicas de toma de muestras, su validación yposibles adulteraciones.

— Criterios de diferenciación de contaminación externa y consumo.

— Procedimientos analíticos (estrategia analítica), criterios niveles decorte, técnicas de «screening» y confirmación.

— Relación entre concentración de droga y tiempo / dosis / frecuencia/ vía de administración.

— Limitaciones dependiendo de caracteres individuales (color ymorfología del pelo, tratamientos cosméticos, etcétera).

— Marcadores biológicos asociados al análisis toxicológico (porejemplo, creatinina en análisis de drogas en orina).

La alternativa de poder utilizar muestras no tradicionales: pelo, saliva y sudor;se plantea en el ámbito laboral para detectar la presencia de drogas y susmetabolitos en los trabajadores. Se está realizando una extensa evaluaciónpor la Division of Workplace Programs of the Department of Health and Hu-man Services de USA para determinar la utilidad de estas muestras en losprogramas de detección laborales5.

En Toxicología forense las matrices alternativas ofrecen la ventaja de detec-tar en distintas «ventanas» de tiempo:

consumo crónico (temperatura ambiente)> 3 d - meses / añosPelo

concentración de droga originaria (parches)3 h a 2 d / 1sem. Sudor

concentración de droga originaria (conductores)1 a 24 hSaliva

Uso / observacionesVentana dedetecciónMatriz

Detección en las distintas «ventanas» del tiempo

Vig. tratºTráfico* Penal


Uso actualEspaña2

Policía***Policía***

Tráfico* no

Policía***

Penal


Uso actualSuecia

Notas2. No está incluida en el

mencionado estudio, se pone aquípara contrastar con los otros paises

europeos.

3. En Estados Unidos exiteMandatory Guidelines for Federal

Workplace Drug Testing Program de11 de abril de 1988. También la

Unión Europea estableció lasRecommendations for the reliabledetection of illicit drugs in urine inthe European Union with special

attention to the workplace,publicadas en Ann Clin Biochem. 34

(1997) 339-344.

4. En la página 13 del trabajo deCone EJ. Legal, workplace, and

treatment drug testing with alternatebiological matrices on a global

scale. Publicado en Forensic SciInt. 121 (2001) 7-15, se incluyen un

total de 13 puntos a resolver enrelación con las muestras

alternativas de pelo, saliva y sudory que en el texto se han sintetizadolas que considero más importantes.

5. Caplan YH, Goldberger BA.Alternative specimens for workplace

drug testing. J Anal Toxicol. 25(2001) 396-399.



2. Utilidad del análisis del pelo en Toxicología forenseSe encuentra especialmente útil en la resolución de los siguientes problemas:

— Muertes relacionadas con drogas.

— Licencias para conductores, cazadores, etcétera.

— Responsabilidad criminal (imputabilidad).

— Exposición prenatal.

— Delitos contra la salud pública.

— Control de los tratamientos bajo tutela judicial (medidas deseguridad).

Parámetros biológicos y analíticos parala interpretación de los resultados en peloPelo es un tejido complejo y anejo de la piel. Se origina en el folículo pilosoen cuyo centro germinativo existen células madre que se encuentran en pro-liferación activa. El tallo del pelo tiene células queratinizadas en diferentescapas que se diferencian en cutícula y médula. La superficie del pelo eshidrofóbica y el interior es higroscópico. El tallo del pelo está constituido porfibras protéicas que son principalmente α-queratinas (85 a 93 %), melaninas(complejo polímero derivado de la tirosina -eumelaninas y feomelaninas-),agua (3 a 5%), lípidos (1 a 9%) y compuestos minerales (0,25 a 0,95%).Estas características estructurales son similares en el pelo de diferente color,origen étnico y región corporal.

Acompañan al pelo glándulas exocrinas en el folículo piloso que deben serconsideradas para la valoración de resultados:

— Glándulas merocrinas: pequeñas glándulas sudoríparasdel cuero cabelludo.

— Glándulas apocrinas: glándulas sudoríparas grandesubicadas en la axila.

— Glándulas holocrinas: glándulas sebáceas.

Existen diferentes estadíos en el crecimiento del pelo, se describen:

— Estado anagen: etapa de crecimiento (4 a 6 años).

— Estado catagen: etapa de transición (pocas semanas).

— Estado telogen: etapa de descanso (4 a 6 meses).

Estos estadíos de crecimiento son diferentes según la región anatómica enla que se localiza el pelo, así la fase de telogen en el pelo púbico es aproxi-madamente la mitad de su vida.

Metabolitos (requiere refrigeración)6h - 3dOrina

consumo reciente (requiere refrigeración)3h - 2dSuero



El crecimiento del pelo varía entre 0,7 y 3,6 cm/mes6 una media de 1 cm/meses generalmente aceptada.

Formas de incorporación de las drogas al pelo7:

— Forma A: Difusión activa/pasiva de la sangre a las células decrecimiento del folículo piloso.

— Forma B: Forma A + Difusión a partir de secreciones sudoral ysebácea durante el crecimiento del pelo.

— Forma C: Forma B + Difusión de la contaminación medioambientalal interior del pelo.

Parámetros que influyen en el transporte de las drogas a través de las bio-membranas (pelo)8:

— Tamaño molecular.

— Estructura molecular.

— Microentorno (gradiente ed concentración, pH).

— Naturaleza de las biomembranas.

— Flujo sanguíneo.

— Unión a proteínas plasmáticas y tisulares.

— Liposolubilidad de la droga.

— Coeficiente de forma ionizada/no ionizada (Pka, Henderson-Hasselbalch).

— Presencia de enzimas en el folículo piloso:

— Alcoholdehidrogenasas.

— Aldehídodeshidrogenasas.

— Carboxilasas.

— Esterasa D.

— Citocromo P-450 con enzimas.

— Glutatión reductasa.

— Glucoronil transferasa.

— Glutatión-S-epóxido transferasa.

— Sulfotransferasa.

Los principales factores que influyen en la incorporación de drogas al peloson:

— La afinidad de la droga por la melanina.

Notas6. Schutz H, Ahrens B, Erdmann

F, Rochholz G. Nachweis vonArznei- und anderen Fremdstoffen

in Haaren. Pharmazie i.u. Zeit 22(1993) 65-77.

7. Kinz P. Drug Testing in Hair.1ª ed. CRC Press. Boca Raton.

Florida 1996.

8. Cone EJ. Mechanisms of drugincorporation into hair. Ther Drug

Monit 148 (1996) 438-443.Pötsch L, Skopp G, Moeller MR.

Biochemical approach on theconservation of drug molecules

during hair fiber formation. ForensicSci Int. 84 (1997) 25-35.



— Lipofilia y alcalinidad de la droga.

1. Niveles de corte (valores cut-off) y frecuencia de consumo.Los valores cut-off son de la mayor importancia para la interpretación de losresultados en pelo. Una interesante propuesta para esta valoración fue reali-zada por Kintz9 y que se expone en la siguiente tabla:

Compuesto Cut-Off (ng/mg)6-MAM 0,5Cocaína 0,5

1 (Gaillard y Pépin)THC-COOH 0,001Anfetaminas 0,5

Algunas instituciones públicas han adoptado niveles específicos para la valo-ración de resultados positivos de drogas en pelo. El denominado BavarianState Bureau of Investigation de Munich10 ha propuesto los siguientes cri-terios para considerar positivo el consumo del sujeto:

Cocaína: >0,5 ng/mg, siendo detectable benzoilecgoninay/o cocaetileno.

Heroína: 6-MAM>0,5 ng/mg, siendo detectables morfinay/o heroína.

Cannabis: si THC es detectable (>0,16 pg/mg) y opcionalmentedetectable 9-carboxi-THC

MDMA, MDEA: MDEA y MDMA: >0,5 ng/mg y MDA esdetectable.

Metadona: >0,5 ng/mg y opcionalmente detectable EDDP.

Buscando niveles representativos del consumo, el National Institute ofStandards and Technologies reunió un grupo de expertos en mayo de 1993en Washington y de aquéllas sesiones de trabajo se concluyó que «la positi-vidad que indica consumo de heroína o de cocaína requiere niveles en pelode al menos 1 ng/mg de 6-MAM o de cocaína»11.

2. Ratios entre metabolitos y drogas originarias para la interpretaciónde los resultados en peloMoeller12:

Para determinar el consumo de heroína el ratio de concentracionesdetectadas en pelo entre morfina/codeína ha de ser 5:1 cuando setrata de niveles bajos de morfina (concentraciones inferiores a 1ng/mg en pelo) y de 2:1 para concentraciones por encima de 1ng/mg. Este tipo de recomendación ha sido efectuada por Moellertras realizar un estudio de más de 1000 análisis en pelo.

También para este autor la 6MAM/morfina debe estar entre 1,3 a 10para indicar consumo de heroína y la Morfina/6MAM será 0,10 a0,77 para indicar consumo

Gaillard y Pépin13:Ratios que indican consumo de la droga (cocaína o heroína):

— benzoilecgonina/cocaína > 0,10

Notas9. Kintz P. Toxicologie etPharmacologie Médicolégales.Collection Option Bio. Elsevier.Paris France.1998.

10. Uhl M. Tandem massspectrometry: a helpful tool in hairanalysis for the forensic expert.Forensic Sci Int. 107 (2000) 169-179.

11. Goulle JP, Kintz p, Lafargue P,Lardet G, Molinaro R, Pépin G,Tourneau J. (Commission "Cheveu"SFTA). Consensus sur l'analyse dessubstances organiques dans lescheveux. SFTA.(http://www.sfta.asso.fr/Consensus/techniques/consensuscheveux.htm)

12. Moeller MR, Fey P, Sachs H.Hair analysis as evidence inforensic cases. Forensic Sci Int. 63(1993) 43-53.

13. Gaillard Y, Pépin G.Simultaneous solid-phase extractionon C18 cartridges of opiates andcocainics for an improvedquantitation in human hair by GC-MS: one year of forensicapplications. Forensic Sci Int. 86(1997) 49-59.



— Metilecgonina/cocaína > 0,02

— Morfina/6MAM será > 0,14

— Codeína/6MAM será > 0,02

— Codeína/morfina será > 0,02

Cone14:Ratio benzoilecgonina /cocaína > 0,05 para indicar uso de cocaína.

3. Relación entre dosis de droga y concentraciones en peloEste es otro importante parámetro a considerar. Se han hecho algunos inten-tos para relacionar concentraciones en pelo de drogas y las dosis consumi-das de las mismas, así caben citar algunos importantes trabajos:

— Cone EJ. Mechanisms of drug incorporation into hair. Ther DrugMonit 148 (1996) 438-443.

— Henderson GL, Harkey MR, Zhou CH, Jones RT, Jaboc P.Incorporation of isotopically labled cocaine and metabolites intohuman hair: 1 Dose-responase relationships. J Anal Toxicol. 20(1996) 1-12.

— Henderson GL. Mechanisms of drug incorporation into hair.Forensic Sci Int. 63 (1993) 19-29.

— Nakahara Y. Effect of the physochemical properties on theincorporation rates of drugs in to hair, 2ª Reunión Internacional deAnálisis en pelo. Génova. 1994.

— Pötsch L, Skopp G, Moeller MR. Biochemical approach on theconservation of drug molecules during hair fiber formation. ForensicSci Int. 84 (1997) 25-35.

— Pragst F, Rotha M, Spiegel K, Sporkert F. Illegal and therapeuticdrug concentrations in hair segments- A timetable of drugsexpoxure?. Forensic Sci Rev. 10/2 (1998) 82-111.

a. Con la finalidad de encontrar una relación entre las concentra-ciones detectadas en pelo y el patrón de consumo (dosis) de hero-ína y cocaína, los autores Pépin y Gaillard15 realizaron un trabajo dediseño sencillo en el que durante 3 años recogieron 135 casos judi-ciales en los que —mediante un cuestionario— el sujeto depen-diente declara la dosis que se administra de heroína o cocaína. Lasconcentraciones de 6-MAM y cocaína en pelo se relacionan con lasdosis (gramos/día y gramos/semana) que refieren y obtienen en loscasos positivos (41 casos) una buena correlación. Ello les lleva aestablecer tres niveles de positividad:

>20 ng/mg4-20 ng/mg<4 ng/mg<1 ng/mgCocaína

>10 ng/mg2-10 ng/mg<2 ng/mg<0,5 ng/mg6-MAM

AltoMedioBajo

Nivel de positividad / tipo de consumoNegativoDroga consumida

Notas14. Cone EJ, Darwin WD, Wang

WL. Abstract. 2nd InternationalMeeting on Clinical and Forensic

Aspects of Hair Analysis. Génova.Italia. 6 al 8 de junio de 1994. P. 29.

15. Pépin G, Gaillard Y.Concordance between self-reporteddrug use and findings in hair aboutcocaine an heroin. Forensic Sci Int.

84 (1997) 37-41.



Los requisitos de los laboratorios para realizar estudios tendentes a estable-cer esta relación son:

— Mantenimiento de una exigente cadena de custodia.

— Valoración de la contaminación externa del pelo.

— Definición y concreción de criterios para dar resultados positivos.

— Metodología analítica aceptable.

— Laboratorios cualificados (acreditados).

— Controles de calidad internos y externos al laboratorio.

— Garantía de calidad de los resultados.

b. Un interesante trabajo para despejar esta cuestión de notableinterés médico-legal es el realizado con 1039 mujeres consumido-ras de cocaína y sin hogar («sin techo») en California16. Las muje-res declararon el tipo de consumo (dosis) y frecuencia temporal.Los resultados de cocaína en pelo se pusieron en relación con losdatos obtenidos de las encuestas y al final se concluye que éstasfueron bastante precisas.

c. Parece que la correlación entre la dosis de cocaína declaradaconsumir por los sujetos y las concentraciones detectadas en elpelo es positiva y adecuada según numerosos trabajos. En unapoblación de 38 sujetos consumidores habituales de cocaína, queconfirman el uso de la misma en los últimos días o meses antes delanálisis, se comparan con 10 sujetos control que nunca han usadoesta droga. El análisis urinario en todos los casos era negativo paracocaína y benzoilecgonina (cromatografía en capa fina) y las con-centraciones en pelo mostraron una significativa correlación esta-dística entre las dosis declaradas de consumo y las concentracio-nes de cocaína en pelo17.

4. Intervalo de tiempo de aparición de las drogas en peloEl pelo de la barba es una muestra interesante que crece a un ritmo similaral cabello y puede ser recogido diariamente. Se ha utilizado este pelo paraevaluar el tiempo de aparición de una droga administrada en una dosis únicay ello se ha llevado a efecto para algunas sustancias en concreto18:

10 días tras el consumo19Marihuana (fumada)

3 díasPropifenazona

4 - 5 díasMeprobamato

7 - 8 díasMorfina

1 díaCodeína

1 díaAnfetaminas

DíasDroga

Intervalo de tiempo de apariciónde las drogas en el pelo

Notas16. Nyamathi A, Leake B,Longshore D, Gelberg L. Reliabilityof homeless women's reports:concordance between hair assayand self report of cocaine use.Nursing Research. 50 (2001) 165-171.

17. Ursitti F, Klein J, Sellers E,Koren G. Use of hair analysis forconfirmation of self-reportedcocaine use in users with negativeurine tests. Journal of Toxicology.Clinical Toxicology. 39 (2001) 361-366.

18. --Nakahara Y, Takahashi K,Konuma K. Hair analysis for drugsof abuse VI. The excretion ofmethoxyphenamina amdmethampetamine into beards ofhuman. Forensic Sci Int 63 (1993)109-119.--Callaghan RR, Wlson JF,Cartwright J. An assessment of theroutes of incorporation of opiatesinto beard hair after a sibgle oraldose of codeine. Ther Drug Monit.18 (1996) 714-728.--Cone EJ, Testing human hair fordrugs of abuse. I. Individual doseand time profiles of morphine andcodeine in plasma, saliva, urine andbeard compared to drug inducedeffects on pupils and behavior. JAnal Toxicol. 14 (1990) 1-7.---Kintz P, Tracqui A, Mangin P.Pharmacological studies onmeprobamate incorporation inhuman beard hair. Int J Legal Med.105 (1993) 283-287.

19. Spiehler V. Hair analysis byimmunological methods from thebeginning to 2000. Forensic Sci Int.107 (2000) 249-259.



5. Predisposición de las drogas (disposición) en el análisis de pelo.Predisposición racial20:Existen publicaciones en las que se establecen variaciones en el contenidode drogas en pelo dependiendo de los tipos étnicos de pelo. Se han con-templado los tipos: caucásico, africano, mongoloide.

Predisposición por contaminación pasiva21:Otro de los factores a considerar es la interferencia de la contaminaciónambiental y su implicación en el depósito de drogas en pelo. La contamina-ción es fácil a causa de amplia superficie del pelo en relación a su volumen.Es por tanto muy importante diferenciar la contaminación pasiva del consu-mo activo.

La posible contaminación en el laboratorio de análisis hay que tenerla pre-sente para evitarla, especialmente en aquéllos que realizan determinacionesen alijos de drogas ocupados por la policía. En este sentido es preciso queel laboratorio posea dos áreas bien separadas, una para el análisis del peloy otras muestras biológicas y otra para las muestras de droga decomisadas.También el personal del laboratorio ha de tener cuidados especiales para evi-tar, con su intercambio entre las dos secciones, contaminación de las mues-tras de pelo. En el mismo sentido hay que prevenir la posibilidad de conta-minación externa en el pelo de los que trabajan habitualmente con alijos dedrogas (policías, personal de aduanas, personal del laboratorio de análisis,etcétera).

Tratamientos cosméticos del pelo:La historia de los tratamientos cosméticos del pelo ha de ser tenida en cuen-ta para evitar errores interpretativos. Estos tratamientos pueden alterar loscomponentes normales del pelo, afectar al color (blanqueándolo - «aclarán-dolo») y permitiendo la acción de los rayos ultravioletas22 . Los autores quehan trabajado en este problema interpretativo llegan a la conclusión de quelas drogas en pelo pueden disminuir tras el tratamiento cosmético pero noson eliminadas completamente. Además, se ha podido comprobar que losopiáceos son más sensibles al tratamiento cosmético (con productos queaclaran el color) que la cocaína y sus metabolitos. Las benzodiacepinas pue-den ser también degradadas por los tratamientos cosméticos23.

Influencia de las técnicas analíticas en la interpretación:Establecimiento de cut-offs y sensibilidad y especificidad de las técnicasempleadas.

Garantía de calidad:Es una cuestión esencial en los análisis de pelo por ello distintas organiza-ciones se preocupan de realizar estudios multicéntricos y ejercicios inter-comparativos de diversos laboratorios, en este sentido cabe destacar:

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Notas20. Cone EJ, Joseph Jr R. The

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Seguimiento analítico de las medidas de seguridad en laComunidad de Madrid (años 1996 a 2001)24

En el Laboratorio de Toxicología del Instituto Anatómico Forense de Madridse realizan los análisis de las muestras procedentes de la AudienciaProvincial de Madrid para el control del consumo de drogas de abuso y psi-cofármacos en sujetos sometidos a tratamientos de deshabituación por laaplicación de medidas de seguridad.

Comparación de nuestra serie con las de otros autoresInteresa aquí comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros auto-res que han publicado últimamente sus resultados y que emplean metodolo-gía de trabajo similar a la que realizamos en nuestro laboratorio.

Comprando nuestros resultados de cocaína en pelo con los de otros cuatroautores encontramos una media de concentración significativamente menoren nuestro caso, también obtenemos valores máximos menores y ello cree-mos que se debe a que nuestra población consume menos cantidad de coca-ína porque se encuentra en tratamiento bajo control judicial mientras que lossujetos de las otras series son consumidores libres sin limitaciones (figura 5).

Figura 5

Comparación resultados de cocaínaNº de casos estudiados en la serie

Concentraciones: media, mínima y máxima (ng/mg)

Un perfil similar tiene la comparación con los mismos autores respecto a lacomparación del metabolito inactivo de cocaína benzoilecgonina (figura 6).Los opiáceos (morfina y codeína) y la metadona que obtenemos son simila-res a los presentados por otros autores (figuras 7, 8 y 9).

0

50

100

150

200

250

300

350

400

nº casos m edia m ínim a m áxim a

PépinG 1997

ConeEJ 1993

GaillardY 1997

Clauwaert 2000

SeguraLJ 2002

Notas24. Trabajo realizado por elpersonal del Laboratorio deToxicología del Instituto AnatómicoForense de Madrid en colaboracióncon la Dra. Inmaculada LeonorHidalgo, médico forense de laAudiencia Provincial de Madrid.



Figura 6

Comparación resultados de benzoilecgonina en peloNº de casos estudiados en la serie


Figura 7

Comparación resultados de morfina en peloNº de casos estudiados en la serie


0

10

20

30

40

50

60

70

nº casos media mínima máxima

Pépin G 1997Cone EJ 1993Gaillard Y 1997Segura LJ 2002

0

20

40

60

80

100

120

140

160

nº casos m edia m ínim a m áxim a

Pépin G 1997

Cone EJ 1993

G aillard Y 1997

Clauwaert 2000

Segura LJ 2002



Figura 8

Comparación resultados de codeína en peloNº de casos estudiados en la serie


Figura 9

Comparación resultados de metadona en peloNº de casos estudiados en la serie


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18


Sporkert F 2000Segura LJ 2002

0

10

20

30

40

50

60

70


Pépin G 1997

G aillard Y 1993

Segura LJ 2002



Si comparamos los ratios que obtenemos entre sustancias origen y sus meta-bolitos con los teóricos ofrecidos por otros autores y por la Society HairTesting observamos que en todos los nuestros casos positivos sobrepasanlos establecidos como cut-off o ratios «corte», por lo que nuestra muestra seajusta en los casos positivos a los criterios de positividad establecidos inter-nacionalmente (figura 10).

Figura 10

Comparación ratios teóricos (cut-off) y en nuestra muestraRatios teóricos

Ratios reales mínimos y mediosBZE:benzoilecgonina

COC:cocaínaCOD:codeínaMOR:morfina

6MAM:6monoacetilmorfina

Utilidad del análisis del pelo en el conocimiento de perfilesde consumo evolutivosEl análisis de fragmentos seriados de pelo de una misma muestra y de mues-tras sucesivas tomadas a lo largo del tiempo nos permite conocer el tipo desustancias consumidas, la intensidad del consumo a lo largo del tiempo y lavariación de drogas en la evolución temporal. Para ilustrar estos supuestosse presentan tres casos reales de los obtenidos en nuestra serie.

Caso 1 (figura 11). Se trata de una mujer cuya muestra de 22 cm de longitudpermite detectar opiáceos y cocaína/benzoilecgonina. Observamos que enlos fragmentos de pelo proximal abundan los opiáceos, mientras que en losdistales la preponderancia es de cocaína (F3) y mixta en F4.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

ratio teórico mínimo media

BZE/COCCOD/MORCOD/6MAM



Figura 11

Perfil toxicológico de consumo evolutivo(Caso 1: C.B.S. Audiencia Provincial. Sección 15. Análisis solicitado el 12/11/98)

Mechón de 22 cm. Se cortan cuatro fracciones:F1 (proximal) 5 cm y 5,20 g.

F2 (media prox.) 5 cm y 5,63 g.F3 (media distal) 5 cm y 5,05 g.

F4 (distal) 7 cm y 7,40 g.

Caso 2 (figura 12). Se trata del caso de un varón en cuyo perfil analítico enpelo observamos la presencia de opiáceos diversos como consecuencia delacúmulo en pelo de los metabolitos de heroína y los contaminantes que esteproducto adulterado lleva en su composición.

Figura 12

Consumo de heroína fumadaCaso 2: JEM.- Juzgado Instrucción nº 19 de Madrid. (P. Abreviado 6352/00)

Perfil analítico en pelo: 5 cm proximal y 370 mg.Concentraciones en ng/mg

0

10

20

30

40

50

60

06/10/2000

morfinacodeína6-MAMcodeína-mdihidrocodpapaverina

0

0,5

1

1,5

2

2,5

F1 prox. F2 F3 F4 distal

morfina ng/mgcodeína ng/mgcocaína ng/mg



Caso 3 (figuras 13 y 14). Se trata de un varón sometido a tratamiento (medi-da de seguridad) con metadona. En la figura 13 se muestra su perfil analíti-co urinario antes de comenzar el tratamiento y en la figura 14 está el segui-miento analítico (7 muestras de orina y 4 de pelo) con una fase de incumpli-miento por consumo de cocaína.

Figura 13

Perfil analítico en orina antes del tratamiento(3 de febrero de 2000)

Caso 3-A: GFCG. Audiencia Provincial. Secc. 15ª (Ejecutoria 180/99, Rollo: 74/99)

Figura 14

Perfil analítico evolutivo(mayo 2000 a octubre 2001)

Caso 3-B: GFCG. Audiencia Provincial. Secc. 15ª (Ejecutoria 180/99, Rollo: 74/99)Histograma superior: pelo - 2 cm proximal, salvo *octubre de 2001: 5 cm proximal

(concentraciones en ng/mg)Histograma inferior: orina (concentraciones en µg/mL)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

mayo junio julio septiembre octubre febrero *octubre

metadonacocaínaalprazolam

0

1

2

3

4

5

6

7

8

03/02/2000

morfinacodeína6-MAMcodeína-moxicodona-mbenzoilec.alprazolam



Bibliografía Además de la indicada en el texto considero útiles las siguientes referencias:

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

mayo junio julio septiembre octubre febrero octubre

cocaìnabenzoilec.alprazolammetadonaEDDPcannabis



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Muerte súbita cardiacacon corazones estructuralmente

normales*Sudden Cardiac Death with Structurally Normal Hearts

Beatriz Aguilera TapiaPatóloga del Servicio de Histopatología

Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses

ResumenCuando nos enfrentamos a casos de muerte súbita existen algunos, afortu-nadamente infrecuentes, en los que la autopsia convencional no permite darun diagnóstico. Son casos que deben ser catalogados como muerte súbitacardiaca porque cuando la muerte es presenciada, son fulminantes.

La revisión del historial clínico nos pueden permitir descartar otras entidadesque pueden ocasionar muerte súbita cardiaca con corazón normal como sonla distrofia miotónica o enfermedad de Steinert y los síndromes de preexcita-ción como el síndrome de Wolf- Parkinson-White.

En el artículo se describen los síndromes arrítmicos que se han descritohasta el momento y que pueden ayudar al médico forense en su estudio:entre ellos El síndrome del QT largo, el Sindrome del QTcorto, el Síndromede Brugada, la Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica y la Fi-brilación Ventricular Idiomática.

Palabras claveMuerte súbita, síndromes de preexcitación, síndrome de QT largo, enferme-dades cardiovasculares arritmogénicas.

SummaryWhen we are faced with cases of sudden death, there are somefortunately infrequent cases in which the conventional autopsydoes not provide a diagnosis. These are cases which should beconsidered as sudden cardiac death because when death occurs,it is fulminating.

Study of the clinical history may allow us to discard other fac-tors which may cause sudden cardiac death in a normal heartsuch as miotonic dystrophy or Steinert disease and preexcitation

Notas(*) Conferencia del 19 octubre de

2006 enmarcada en el cicloorganizado por el Ateneo de Madrid

y la Escuela de MedicinaLegal de Madrid


Muerte súbita cardiaca con corazones estructuralmente normalesBeatriz Aguilera Tapia26

syndromes such as Wolf-Parkinson-White syndrome.

In this article, the arrhythmic syndromes are mentioned whichhave been described to the present and which may assist theforensic physician in his/her study: including the long QTsyndrome, the short QT syndrome, the Brugada syndrome, ven-tricular polymorphic catecolaminergical tachicardia, and idiopa-tic ventricular fibrillation.

Key Words Sudden death, preexcitation syndromes, long QT syndrome,arrythmogenic cardiovascular diseases.

IntroducciónCuando nos enfrentamos a casos de muerte súbita existen algunos, afortu-nadamente infrecuentes, en los que la autopsia convencional no permite darun diagnóstico. Son casos que deben ser catalogados como muerte súbitacardiaca porque cuando la muerte es presenciada, son fulminantes. Estasmuertes se producen debido a que se han desencadenado arritmias ventri-culares en ausencia de alteraciones estructurales con los métodos habitua-les de diagnóstico.

El porcentaje de estos casos es muy variable según las diversas series demuerte súbita. Esta divergencia obedece a los diferentes rangos de edadcontemplados y a los grupos estudiados. Hay series que consideran unamplio rango de edad y otras que se limitan a los menores de 30 o 35 años;referente a la población, algunas consideran todos los jóvenes y otras sóloaquellos que fallecen haciendo deporte. En España, Morentin y cols handemostrado que de una serie de muertes súbitas en jóvenes menores de 35en Vizcaya, el grupo de las muertes inexplicadas representa el 18% y, recien-temente, Manonelles y cols determinan que el 27,45 % de los jóvenes meno-res de 30 años que fallecen haciendo deporte, la causa de la muerte quedaindeterminada tras una autopsia completa.

Para llegar al diagnóstico de muerte súbita inexplicada con corazón estruc-turalmente normal es necesario descartar una serie de otras causas de muer-te súbita no cardíacas en las que pueden no observarse lesiones tras laautopsia macroscópica tales como las muertes de origen tóxico especial-mente por sobredosis de fármacos, alcohol o drogas de abuso, las muertespor electrocución, la epilepsia, diabetes, el asma o anafilaxia. Conviene porello recordar la necesidad de una autopsia completa (con estudio microscó-pico de todos los órganos, análisis químico-toxicológico y bioquímico dehumor vítreo, etc) y una revisión de las historia clínica y de las circunstanciasde la muerte antes de hablar de una «autopsia blanca». En el INT de Madridantes de llegar a este diagnóstico, hacemos un estudio del sistema de con-ducción, que sólo excepcionalmente nos demuestra una patología.

En aquellos casos que el fallecimiento se produce asociado al deporte (seconsidera como tal la muerte súbita que ocurre durante el ejercicio físico ohasta una hora después de realizarlo), es fundamental investigar las condi-ciones en que se produce, como la intensidad y tiempo de duración del ejer-cicio y la temperatura ambiente para descartar una hipertermia. También eltipo de deporte y si ha existido posibilidad de un golpe sobre el tórax, dondedeberíamos considerar la posibilidad de una commotio cordis.


Muerte súbita cardiaca con corazones estructuralmente normalesBeatriz Aguilera Tapia 27

La revisión del historial clínico nos pueden permitir descartar otras entidadesque pueden ocasionar muerte súbita cardiaca con corazón normal como sonla distrofia miotónica o enfermedad de Steinert y los síndromes de preexcita-ción como el síndrome de Wolf- Parkinson-White, donde existen vías de con-ducción anómalas que conducen el impulso directamente desde las aurícu-las a los ventrículos.

Una vez eliminadas todas estas posibilidades, es cuando recién nos debe-mos plantear que estamos frente a una muerte inexplicada por los métodosde estudio tradicionales, o a lo que se ha denominado una muerte súbitacardiaca arrítmica en individuos con corazón estructuralmente normalconocida en la literatura anglosajona como sudden arrhytmic death syndro-me o con las siglas de SADS.

Los últimos avances en biología molecular han demostrado que se producenpor alteraciones estructurales de los canales iónicos de ahí que se le cono-cen también como canalopatías o enfermedades de los canales iónicos.

Este término de «canalopatías», desarrollado a partir de 1995, engloba a va-rios síndromes y enfermedades que pueden producir arritmias ventricularesque se manifiestan por síncopes y muerte súbita, y que tienen su origen enmutaciones de los genes que codifican las glicoproteínas embebidas en lamembrana celular responsables del flujo de iones que modulan el gradienteeléctrico. El movimiento iónico a través de estos canales es el responsablede la formación del potencial de acción transmembrana. El potencial deacción de las fibras ventriculares tiene 5 fases :

1. fase 0: es la fase de despolarización rápida con laentrada de iones sodio a través de los canales de Na+.

2. fase 1: fase de repolarización temprana. Se produce laentrada de iones calcio a través de los canales corres-pondientes.

3. fase 2: fase de meseta donde se produce una salidalenta de iones potasio hacia el exterior de la célula a tra-vés de canales específicos para tal fin (IKr)

4. fase 3: fase de repolarización rápida tardía donde elpaso de los iones potasio está muy facilitado a través deotro de los canales de este ión (IKs)

5. fase 4: fase de reposo

El orden con que se activan los distintos canales iónicos origina una corrien-te eléctrica y esta energía es la que origina la excitabilidad de los miocitos. Elpotencial de acción cardíaco requiere un balance iónico muy controlado, paraprevenir la generación de arritmias. De ahí que no sorprenda que cuandoalguno de estos canales funciona incorrectamente se puedan generar arrit-mias letales.

En la última década se ha producido un extraordinario avance en el descu-brimiento de la arquitectura de cada uno de estos canales, el locus cromo-sómico de los correspondientes genes y las mutaciones responsables de lasentidades que vamos a comentar. La alteración de la estructura de estoscanales puede determinar ganancia o pérdida de función. Por otra parte, unmismo canal puede estar comprometido en distintas enfermedades, pero lamutación se produce en puntos distintos de su molécula.



Es importante que los forenses sepan que frente a un diagnóstico de muertesúbita inexplicada con corazón estructuralmente normal, nos vemos enfren-tados a cuadros arrítmicos que pueden ser familiares y por lo tanto deben darel oportuno consejo a la familia, que deben ser estudiados por cardiólogosexpertos en arritmias, debido a que una característica más de estos cuadrosarrítmicos, es que no siempre esta presente el patrón electrocardiográficocaracterístico y debe ser provocado en un laboratorio de electrofisiología car-diaca.

En el estudio de familiares de SADS publicado por Behr, en el 22% encon-traron patologías hereditarias, demostrando la importancia que tiene que seestudien a los familiares de los fallecidos, para que reciban el tratamiento ymedidas preventivas oportunas.

Describiremos los síndromes arrítmicos que se han descrito hasta el momento:

Síndrome del QT largoEl síndrome del QT largo es el que se conoce desde hace más tiempo y porello el más estudiado. Se caracteriza por alargamiento del intervalo QT en elECG y a menudo se manifiesta por síncope, convulsiones, muerte súbita omuerte súbita abortada en forma espontánea o por desfibrilación. El hechoque aproximadamente el 10% presentan convulsiones hace que algunoscasos hayan sido mal diagnosticados y tratados como epilepsia.

El diagnóstico se basa en la presencia de un intervalo QT corregido alarga-do (QTc = QT/[RR]1/2 ) en el ECG con valor superior a 0,46 segundos. La arrit-mia patognomónica asociada a este síndrome es la taquicardia ventricularpolimórfica conocida como torsades de pointes denominada así por presen-tar las puntas torcidas en el trazado electrocardiográfico, arritmia que es ladeterminante del síncope y que puede ir seguida de fibrilación ventricular queocasiona la muerte súbita si no es abortada, ya sea en forma espontánea omediante desfibrilación. A mayor prolongación del tiempo QT que indica larepolarización cardiaca, mayor probabilidad que aparezcan crisis de arritmiasventriculares. Las mujeres son más susceptibles a presentarla.

El síndrome de QT largo puede ser congénito (hereditario o esporádico) yadquirido. En todas sus formas las manifestaciones clínicas son semejantes.

A. Síndrome QT largo congénito o hereditario.El síndrome QT largo congénito comprende un grupo de enfermedades car-diovasculares arritmogénicas, genéticamente determinadas, que resultan dela mutación de uno de los genes que codifican los canales iónicos o sussubunidades auxiliares.

Se estima que en Estados Unidos el síndrome QT largo ocasiona alrededorde 3000 muertes inesperadas en niños y jóvenes. También se ha estimadoque en ausencia de tratamiento entre el 6-13% de los afectados morirán súbi-tamente antes de los 40 años de edad y que un tercio de las muertes súbi-tas inexplicadas pueden ser atribuidas a este síndrome.

Las formas hereditarias más conocidas son el síndrome de Romano-Ward yel síndrome de Jervell-Lange-Nielsen, pero existen otros dos síndromesmucho más infrecuentes aún, que han sido caracterizados genéticamente enlos últimos años:

— El síndrome de Romano Ward se describió a princi-pio de los años 60, se hereda con carácter autosómico



dominante, de manera que teóricamente todos los porta-dores del gen tendrán manifestaciones clínicas, y la posi-bilidad de transmitir el defecto genético a su descenden-cia será del 50%. Sin embargo se ha visto que la pene-trancia es baja y que puede haber portadores asintomáti-cos. La incidencia estimada de este síndrome es de1/10.000 personas.

— El síndrome de Jervell-Lange-Nielsen también cono-cido como síndrome cardio-auditivo, fue descrito en 1957en una familia noruega donde 4 de los 6 hijos presenta-ban QT largo, sordera y síncope recurrente. Tres de ellosfallecieron súbitamente. Es muy infrecuente (1-6 casos /millón habitantes) y se transmite de forma autosómica re-cesiva la afectación del oído que es bilateral y sensorial y,en forma autosómica dominante con baja penetrancia laafectación cardiaca. Estos pacientes presentan máseventos arrítmicos comparados con los afectados por sín-drome de Romano-Ward, con una mortalidad del 35% apesar del tratamiento con beta-bloqueantes.

— El síndrome de Andersen, no se asocia a muerte sú-bita. Tiene la peculiaridad que afecta tanto al músculo car-díaco como al esquelético y se manifiesta por arritmiasventriculares y parálisis periódica.

— El síndrome de Timothy, que es el último descrito,que corresponde al LQT8, tiene afectación multisistémicay, además de la prolongación del tiempo QT, se manifies-ta por cardiopatías congénitas, sindactilia, inmuno defi-ciencia, hipoglicemia intermitente, alteración del desarro-llo y autismo. Se caracteriza por presentar un tiempo QTmuy prolongado >600 ms.

Genética. En 1991 se describió la primera mutación localizada en el cromo-soma 11 y que comprometía la función de uno de los canales de potasio (elI Ks) responsable de la fase 3 del potencial de acción. Al ser la primera muta-ción descrita se le denominó LQT1 y en forma sucesiva se fueron agregan-do las nuevas mutaciones descubiertas hasta las ocho actuales que se des-cribe a continuación:

— LQT1. El síndrome de QT largo tipo 1, se produce pormutación la subunidad alfa del gen KCNQ1 que codifica alcanal IKs que interviene en la fase 3 de repolarización rápi-da tardía. Hasta la fecha se han descrito más de 179mutaciones de este gen, la mayoría de tipo «missense»,que se manifiesta por disminución de la corriente de K alexterior del miocito, lo que hace que el canal permanezcaabierto por más tiempo y se retrase la repolarización, deahí que se prolongue el tiempo QT. Este canal de potasiotiene otro componente, la subunidad β, codificada por elgen minK o KCNE1 y las mutaciones en este gen danlugar al QT largo tipo 5. Se han visto mutaciones en estosdos genes tanto en el síndrome de Romano-Ward comoen el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen.

— LQT 2 se produce por mutaciones del gen HERG quealteran el canal IKr, responsable de la fase 2 de la repola-rización. Estas mutaciones que desactivan el canal de



potasio y hacen que se cierra más rápido, son las segun-das en frecuencia y hasta la fecha hay descrita más de198 mutaciones distintas.

— LQT3 afecta al gen del canal del sodio llamadoSCN5A, con ganancia de función de este canal y secaracteriza por producir muerte súbita en reposo o duran-te el sueño.

— LQT4 se produce por mutaciones del gen de la ankiri-na-B, que es una proteína que ancla los iones Na y el Caa la ATPasa, determinando su fallo un aumento del calciointracelular. Hasta el momento hay descritas 5 mutacio-nes.

— LQT5 se produce por mutación del gen minK que cons-tituye la subunidad beta del LQT1 y regula la corriente Ks.

— LQT6 se produce por mutación en el gen MiRP1. Suproducto KCNE2 ensambla las unidades alfa y beta delHERG y regula la corriente IKr.

— LQT7 se produce por mutación del gen KCNJ2 queactúa en las corrientes de potasio al final de la fase 4 derepolarización.

— LQT8 cuya alteración recién se ha descubierto en el2005, se produce por una mutación del gen CACNAICque produce la casi completa inactivación del canal delcalcio.

En la tabla 1 se resumen los 8 tipos de QT largo descritos hasta el momen-to y la mutación responsable de cada uno de ellos.

En la exhaustiva revisión del síndrome QT largo recientemente hecha porModell y Lehmann, según el Grupo de Trabajo sobre Arritmias, además delos 8 mayores genotipos (LQT1-LQT8), ya se han descrito 471 mutaciones y124 polimorfismos, lo que entraña una gran complejidad para el diagnósticogenético, aunque más del 75% de los síndrome QT largo corresponden a lossubtipos LQT1, LQT2 y LQT3.

Correlación genotipo-fenotipo. La determinación de la mutación que pre-senta un paciente afecto de síndrome de QT largo es importante porque seha visto que existe una correlación entre el genotipo o alteración genética yel fenotipo o expresividad clínica. Así, las mutaciones del tipo LQT1 y LQT2se asocian a síntomas precoces (sobre todo síncopes) pero el riesgo demuerte súbita es bajo. Por el contrario, aquellos con LQT3 muestran pocossíntomas pero tienen mayor propensión a la muerte súbita.

Basado en el estudio de 670 pacientes del Registro Internacional de LQTS,los desencadenantes de los episodios de arritmia varían según el tipo entrelos tres LQTS más frecuentes. Así, en el LQT1 están asociadas en un 62%al ejercicio, especialmente la natación. En el LQT2, en un 43% están asocia-das al stress (miedo, cólera) y los estímulos sonoros como el ruido del telé-fono, del despertador o de una alarma. En el LQT3 las crisis arrítmicas sedesencadenan en un 39% durante el sueño y el reposo (Schwartz 2001).

Priori y cols. en 2003 realizaron un estudio de 193 familias con 647 miembrosafectados del Registro Internacional de pacientes con QT largo y establecie-



ron la probabilidad de síncope, parada cardiaca o muerte súbita antes de los40 años teniendo en cuenta 3 variables (medida del QTc, el genotipo y elsexo). Observaron que el mayor riesgo con una probabilidad >50% se encon-traba en aquellos pacientes con QTc >550 ms, LQT1, LQT2, y varones conLQT3. º

Síndrome del QT largo y síndrome de muerte súbita del lactante esta al-teración del ritmo cardíaco podría ser la expresión inmadurez en el desarro-llo del sistema nervioso simpático, que no finaliza hasta los 6 meses de vida.Un aumento súbito en la actividad simpática podría desencadenar arritmiasletales en estos corazones eléctricamente inestables. Mediante estudio ECGen la primera semana de vida en miles de recién nacidos italianos, Schwartzen 1998, demostró que aquellos que tenían un tiempo QT más prolongadoen su seguimiento tenían mayor riesgo de muerte súbita siendo lactantes.

Sumersión y síndrome de QT largo. Como hemos comentado previamen-te, uno de los desencadenantes de torsades de pointes en pacientes con QTlargo es el ejercicio. En el trabajo de Schwarts y cols (2001), en el 33% delos LQT1 el factor desencadenante fue la natación. Diversos estudios se hanrealizado en este sentido. Ackerman demostró un QT largo como responsa-ble de la casi sumersión de un niño de 10 años. En el ECG realizado duran-te las maniobras de RCP se observó torsades de pointes que remitió condesfibrilación. Durante su ingreso se detecta alargamiento del QTc al ECG yademás presenta un nuevo episodio de taquicardia ventricular. Se realizó unestudio de miembros de 4 generaciones de su familia y encontraron que13/32 presentaban un QTc alargado al ECG. De ellos 5 tenían antecedentesde síncopes los 8 restantes eran asintomáticos.

En 1999, este mismo grupo estudia el caso de una mujer de 19 años quefalleció a los 12 días de ser rescatada del fondo de una piscina de escasaprofundidad (sumersión abortada). Durante su estancia hospitalaria presentóQT largo en el ECG e inestabilidad eléctrica. El estudio genético realizado entejidos autópsicos demostró una nueva mutación en el gen KVLQT1 que tam-bién se detectó en su madre, abuela y una hermana lo que permitió dar elconsejo genético y asesoramiento sobre el riesgo de muerte súbita asociadaa la natación y otros ejercicios físicos.

En un trabajo más reciente Choi y cols del mismo grupo de la Clínica Mayo,investigan la frecuencia de sumersiones o casi sumersión en una serie decasos remitidos para análisis genético por sospecha de QT largo. En 43 de388 (11%) existía este antecedente. En el 85% se encuentran mutaciones delgen KCNQ1 (LQT1) y en el 6% hay un LQT2. Además en un 21% encuen-tran mutaciones en el gen de la rianodina (responsable de la TaquicardiaVentricular Polimórfica Catecolaminérgica) arritmia que también está desen-cadenada por el stress y el ejercicio físico. Los autores especulan que elefecto combinado del ejercicio, apnea voluntaria, exposición al agua fría einmersión de la cara aumentan la actividad simpática y parasimpática a tra-vés de la activación del «dive reflex», lo que puede precipitar las arritmiasventriculares en sujetos con LQT1.Lunetta y cols en 2002 presentan el casode una mujer que apareció muerta en la bañera y que, dados los anteceden-tes de intentos de suicidio previos había sido clasificada como sumersión sui-cida. Con estudio genético demuestran una mutación de un gen determinan-te del QT largo y lo correlacionan con un ECG previo que presentaba un QTcde 492 y 468 ms, con lo que postulan que podría haberse tratado de unamuerte natural.

En 2003, estos mismos autores realizaron un análisis molecular retrospecti-vo en 165 cuerpos encontrados en el agua, obteniendo mutación sólo en unode los casos por lo que estimaron que la prevalencia de LQT entre cuerpos



encontrados en el agua podía ser de 1-2%; el caso positivo correspondió ala mujer anteriormente descrita.

En resumen, frente a la sumersión de una persona, especialmente si se tratade niños o adolescente que saben nadar, si se ha descartado un accidente,es importante determinar si fallece ahogado o se sumerge por muerte súbitacardiaca cuya etiología más probable según nuestra experiencia es una mio-carditis asintomática. Pero si el examen histológico es negativo, debemospensar en un síndrome arrítmico.

Síndrome QT largo y episodios arrítmicos o muerte súbita durante elperíodo de post parto. En las mujeres portadores de este síndrome, el perí-odo de postparto es de mayor riesgo porque aumenta la susceptibilidad paradesarrollar arritmias cardiacas. Recientemente Khostseth y cols, de los 260casos de mujeres con síndrome QT largo remitidos a la clínica Mayo para suestudio genético (edad media de 23 años), determinan que el 3,6 % presen-tó síncope, muerte súbita o muerte súbita abortada post-parto. El 94% teníaun LQT2 y sólo 1 resultó LQT1 al estudio genético, refrendando nuevamen-te la importancia de hacer la correlación fenotipo-genotipo.

Es fundamental tener in mente este concepto, especialmente cuando se hainterpuesto una denuncia por mala práctica médica. Si bien la mayoría de lasmuertes súbitas que hemos observado en el postparto se deben a trombo-embolismo pulmonar, disección de aorta o de una coronaria, en algún lamuerte quedó como inexplicada tras el estudio convencional.

B. Síndrome de QT largo adquiridoEl síndrome del QT largo adquirido o secundario puede aparecer en diversascircunstancias incluidos tratamiento farmacológico, uso de drogas de abusoo alcohol, a trastornos electrolíticos, especialmente la hipokalemia, en ano-

S. TimothyICaLCACNAIC12p13.3LQT8SplawskiTimothy(2005)

S.AndersenIK1KCNJ217q23LQT7Tristani-Firouzi(2002)

RWIKrKCNE221q22 (MiRP1)LQT6Vatta y Towbin(2000)

RW &JNLIKsKCNE121q22 (minK)LQT5Vatta y Towbin(2000)

canalNa/CaAnkyrinBLQT4Mohler y cols.(2003)

RWcanal Na+SCN5A3p21-24LQT3Jiang y cols.(1994)

RWIKrHERG7q35-36LQT2Jiang y cols.(1994)

RW & JLNIKsKCNQ1111p15.5LQT1Keating y cols.(1991)

EnfermedadProductoGenLocalizacióncromosómicaLocusAutor

Tipos QT largoMutación responsable



rexia nerviosa y a otras enfermedades como el feocromocitoma, hemorragiasubaracnoídea o hipertiroidismo.

Numerosos fármacos pueden alargar el QT con riesgo de muerte súbita porbloqueo de los canales de potasio, especialmente el IKr aunque también seha visto bloqueo del canal del sodio por cisapride. En algunos casos se handescrito mutaciones silentes que se han manifestado al asociarse alguno deestos fármacos. Esto explicaría porqué algunos pacientes manifiestan efec-tos adversos y otros no. Las interacciones farmacológicas, el sexo femenino,la isquemia y la bradicardia, la hipokalemia o la hipomagnesemia, favorecenla aparición de un QT largo adquirido.

Los fármacos pueden alargar el tiempo QT por dos mecanismos. Por el usocombinado de dos fármacos que alargan el Q o por el tratamiento simultáneocon fármacos que interfieren en su metabolismo hepático a nivel del citocro-mo P-450.

Son más de 100 los fármacos que hasta el momento se han descrito quepueden alargar el tiempo QT y eventualmente desencadenar crisis de torsa-des de pointes. Incluyen antibióticos como la eritromicina, antifúngicos comoel fluoconazol y antiarrítmicos como la flecainida. Prácticamente todos losantidepresivos incluídos los tricíclicos, la sertralina, fluoxetina. También el litioy los antipsicóticos. En www.torsades.org se publica la lista actualizada demedicamentos que producen un QT alargado, así como los medicamentosque tienen contraindicados los pacientes con síndrome QT congénito.

En nuestra experiencia, existen algunos casos, generalmente femeninos y enla edad media de la vida, en los que no se encuentra patología determinan-te del fallecimiento en los que se detectan antidepresivos en rango terapéu-tico.

Por otra parte, hay trabajos que han demostrado que con el uso de antimi-cóticos, aún en dosis no elevadas y especialmente en los primeros días detratamiento, se aumenta el riesgo de muerte súbita cardiaca.

QT largo y consumo de drogas de abuso. Además del efecto sobre el tiem-po QT de algunos fármacos se ha visto que tanto la metadona como la coca-ína pueden provocar arritmias ventriculares por bloqueo de los canales ióni-cos.

Metadona. En un trabajo reciente Maremmani y cols. demuestran que enpacientes en tratamiento prolongado con metadona por más de 6 meses y sinotro fármaco asociado, el 83% presentaba un tiempo QT corregido mayorque el valor de referencia correspondiente para el mismo sexo y edad. Sóloen 2/83 casos estudiados este valor fue superior a 500 ms. Demostraron queno existía correlación entre la dosis de metadona utilizada y el tiempo QT.

Sánchez-Hernández y cols. describen a 4 pacientes en tratamiento con meta-dona que ingresan en urgencias por episodios sincopales y en los que sedetectó un LQT con episodios de taquicardia ventricular polimórfica tipo tor-sades de pointes que evolucionó a FV en dos de ellos, probablemente por lacoexistencia del uso de antiretrovirales y de hipokalemia.

En el INTCC de Madrid, hemos recibido varios casos de muerte súbita enpersonas jóvenes o de edad media en tratamiento sustitutorio con metadona,en los cuales no se encontró una patología que explicara el fallecimiento, porlo que es factible pensar que su causa sea esta arritmia cardiaca.

Cocaína. Esta sustancia bloquea diferentes canales iónicos dependiendo de



la dosis. En consumo recreacional, bloquea el canal IKr y se manifiesta conbradicardia que puede degenerar en torsades de pointes. Pacientes con for-mas subclínicas de LQT1 o LQT2 o Síndrome de Brugada pueden desarro-llar muerte súbita aunque la cantidad de cocaína consumida haya sido esca-sa.

Síndrome de QT cortoSe trata de una nueva enfermedad descrita por Gusak en el año 2000 que sediagnostica cuando existe un QT < 330 ms, asociado con un trazado elec-trocardiográfico muy peculiar, con ondas T muy picudas. Clínicamente secaracteriza por fibrilación ventricular inducible en estudios electrofisiológicoso fibrilación auricular paroxística. En 2003 Gaita estudia dos familias afecta-das y recalca la alta incidencia de muerte súbita en ellas. Suele manifestar-se a edades muy tempranas y se ha asociado a muertes súbitas neonatalesy a muertes súbitas de lactantes. Puede presentarse de forma esporádica ofamiliar.

Genética. Recientemente se han descrito mutaciones en 3 de los genes quecodifican los canales de potasio: HCNH2, KCNQ1 y KCNJ2. Estas mutacionesdan lugar a un aumento de función de los canales de potasio afectados demanera que la repolarización se acorta. Esto determina que pueda ser trata-do con alguno de los antiarrítmicos que prolongan el tiempo QT o con quini-dina.

Síndrome de BrugadaEste síndrome descritos por los hermanos Brugada en 1992, se caracterizapor episodios de síncope y muerte súbita, en corazones estructuralmentenormales, en donde el ECG presenta patrón de bloqueo de rama derecha yelevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1 a V3.Clínicamente se manifiesta por la aparición de episodios de taquicardia ven-tricular polimórfica rápida en pacientes con el ECG típico que pueden causarsíncope, si terminan espontáneamente, o muerte súbita arrítmica cuandopersisten y no son terminadas con desfibrilación. Las arritmias pueden serdesencadenadas por el alcohol, el stress y asociado a fiebre, quizás por lasensibilidad de los canales de sodio a la temperatura.

Hay pacientes asintomáticos donde el síndrome se descubre en un ECGcasual o por muerte súbita de un familiar y casos que debutan con síncope ofibrilación ventricular. El pronóstico es malo, con una mortalidad del 40%. Untercio de los sujetos diagnosticados de forma casual desarrollan un episodiode fibrilación ventricular en los dos años siguientes, aunque los asintomáti-cos tienen menor riesgo de muerte súbita. Se estima que del 4-12% de lasmuertes súbitas e inesperadas, sobre todo en jóvenes, pueden ser debidasa este síndrome.

Debido a que el trazado ECG característico no siempre está presente, se ad-ministran antiarrítmicos como la ajmalina, para desenmascarar las alteracio-nes ECG. El tratamiento de elección y que da buenos resultados para la pre-vención de la muerte súbita es la colocación de un desfibrilador implantable.

Genética. El síndrome de Brugada es una enfermedad que se hereda conpatrón autosómico dominante. En el 60% de los pacientes diagnosticadosexisten antecedentes de muerte súbita en la familia. En los estudios de losfamiliares directos hay algunos con las mismas características electrocardio-gráficas que el síndrome de Brugada que son asintomáticos. Otras veces seproducen nuevas muertes súbitas en la familia mientras se está estudiandoal paciente.



Se produce por mutaciones del gen del canal del sodio SCN5A, el mismo genresponsable del LQT3, pero en otros punto, que produce una inactivaciónrápida del canal. Hay casos diagnosticados de síndrome de Brugada en losque no se ha encontrado ninguna mutación en este gen; Priori en 2002 obtie-ne mutación en sólo 28/130 casos (22%),demostrando la heterogeneidadgenética de este síndrome.

Hasta el momento se ha demostrado que la alteración del gen del canal desodio en distintas zonas de su molécula, produce tres cuadros clínicos diver-sos: El síndrome QT largo 3, el síndrome de Brugada y la enfermedad de laconducción cardiaca progresiva o de enfermedad de Lenegre-Lev que a dife-rencias de las dos anteriores es mucho más frecuente y se caracteriza porun enlentecimiento progresivo y asociado a la edad de la conducción cardia-ca a través del sistema His-Purkinje que se manifiesta por bloqueos de ramaso completos y prolongación del tiempo PR.

También hay evidencias que las mutaciones de este canal características delS. de Brugada, pueden ocasionar muerte súbita en el lactante

Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgicaSe trata de una arritmia caracterizada por taquicardia ventricular bidireccio-nal inducida por el estrés físico y emocional, que afecta a niños y adoles-centes, en ausencia de patología estructural y de prolongación del intervaloQT en el ECG, que puede degenerar en parada cardiaca y muerte súbita. Esuna arritmia altamente reproducible y en un tercio de los casos existe histo-ria familiar de muerte súbita precoz o de síncopes sumersión en agua al igualque el QT largo. Tiene una herencia autosómica dominante, con una tasa demortalidad estimada a los 30 años del 30%.

Es característica de esta entidad la familia publicada por Myrianthefs y cols,en la que tres hermanos asintomáticos sufren fallecimiento precoz: dos her-manas a los 12 y 16 años mientras competían en natación y en una carrerarespectivamente, y del hermano de 19 años, que fallece súbitamente tras unaccidente leve, conduciendo sin licencia un coche robado, en ausencia delesiones traumáticas. En los tres casos en la autopsia había ausencia delesiones estructurales que explicaran el fallecimiento súbito y presenciado deestos jóvenes. Estudiada la familia por el cardiólogo, encontró que una her-mana de 19 años y la madre tenían antecedentes de síncopes y ausencia dealteraciones al ECG de reposo o de anomalía estructural con el ecocardio-grama. Sin embargo, al someterlas a un ECG de estrés, desarrollaron unataquicardia ventricular polimórfica.

Genética. Recientemente se han identificado mutaciones en el gen hRyR2que codifica el receptor de la rianodina cardiaca, cuyo locus está en el cro-mosoma 1 (1q42-q43). El receptor de la rianodina juega un papel fundamen-tal en la regulación de los flujos intracelulares de calcio y en la unión excita-ción-contracción, ya que el ión calcio se une a la Troponina C e inicia el pro-ceso de contracción de la sarcómera.

Fibrilación ventricular idiopáticaSe mantiene este término para aquellos casos en los que la fibrilación apa-rece en ausencia de enfermedad cardiaca estructural y de otras causas iden-tificables de FV como son la cardiotoxicidad, alteraciones electrolíticas o pre-disposición hereditaria, constituyendo por lo tanto un diagnóstico de exclu-sión.



Comentario finalEl extraordinario avance de la biología molecular está permitiendo en el terri-torio de las enfermedades cardiovasculares, un mejor conocimiento de losmecanismos básicos que las producen y con ello un diagnóstico y tratamien-to más adecuado.

Estos avances en el diagnóstico molecular de las enfermedades cardiovas-culares, ya se están aplicando para resolver casos de índole forense en algu-nos países europeos y en Norteamérica. Es lo que Ackermann en 2001 deno-minó «autopsia molecular». Con este término indica que se requiere deestudios de biología molecular sobre tejidos autópsicos, para llegar al diag-nóstico de la causa de muerte.

Este tipo de estudios tiene todavía importantes limitaciones especialmenteporque se trata de técnicas muy caras y que requieren de mucho tiempo parasu realización debido a la gran cantidad de mutaciones que se deben inves-tigar. De ahí que de momento solo están al alcance de unos pocos laborato-rios en el mundo y que sepamos, de ninguno en España. Esperamos que enun corto plazo los métodos diagnóstico sean más alcanzables para los labo-ratorios forenses.

La medicina forense al igual que otras especialidades médicas debería incor-porar estas técnicas moleculares para una más correcta solución de loscasos. Sin embargo, ya que hasta el momento carecemos de estas técnicas,no hay que olvidar que enfrentados con un caso muerte súbita en la que laautopsia macroscópica no demuestra lesión, la realización de un estudio his-tológico completo y de análisis complementarios, junto a la revisión de la his-toria clínica y de los antecedentes personales y familiares, continúan siendouna herramienta válida para determinar la causa en muchas de estas muer-tes súbitas inexplicadas.

Cuando el médico forense se enfrente con el diagnóstico de «muerte súbitacon corazón estructuralmente normal», debe saber que podemos estar fren-te a un caso de síndrome arrítmico familiar y debe dar el oportuno consejo ala familia. Así los familiares que sean diagnosticados pueden tomar medidaspreventivas y evitar riesgos conocidos que desencadenan crisis de arritmia,como es el deporte competitivo. Tomando estas medidas tratamos de evitarotras muertes precoces e inesperadas, que tanto dolor ocasionan entre losfamiliares y amigos.

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Un posible síndrome de Morgagni-Stewart-Morel en un esqueletode la colección de restos óseos

de la Escuela de MedicinaLegal de Madrid

A Possible Syndrom of Morgagni-Stewart-Morel in Skeleton ofthe Remains of the Forensic Medical School of Madrid Collection

Ángel L. Martínez GómezLicenciado en Medicina. Facultativo 112 Extremadura.

Diego Peral PachecoProfesor Facultad de Medicina Universidad de Extremadura

José Ramón VallejoLicenciado en Biología

José A Sánchez SánchezDirector Escuela de Medicina Legal de Madrid. Facultad de Medicina. UCM

ResumenEl estudio de los restos óseos en ciencias como la An-tropología forense, la Paleopatología o la Medicina Legalse utiliza para poder tipificar la edad, el sexo, altura y laraza; así como para determinar posibles patologías post-mortem de enfermedades sufridas por los individuos envida e intentar averiguar la posible causa de la muerte.

Los objetivos que se plantearon fueron la medición, des-cripción y estudio de los restos óseos de un esqueletoperteneciente a la Colección de la Facultad de Medicinade la Universidad Complutense de Madrid, utilizando paraello el protocolo de la Escuela de Medicina Legal de dichaUniversidad, para intentar averiguar su edad, sexo, talla,raza y diagnosticar posibles enfermedades sufridas.

Las características y los datos derivados del trabajo, lle-van a la conclusión de que los restos pertenecieron a unamujer de raza caucasoide y de edad madura y que pudopadecer el llamado Síndrome de Morgagni-Stewart-Moreló Hiperostosis Frontal Interna.

A Possible Syndrom of Morgagni-Stewart-Morel in Skeleton of the HumanRemains of the Forensic Medical School of Madrid Collection


Un posible síndrome de Morgagni-Stewart-Morel en un esqueleto de la colección...Á.L. Martínez Gómez, D. Peral Pacheco, J.R. Vallejo y J.A. Sánchez Sánchez 41

Palabras claveSíndrome de Morgagni-Stewart-Morel, hiperostosis frontalinterna, paleopatología, antropología forense, antropolo-gía física.

SummaryThe oseal remains’ study in Sciences like Forensic Anthropolo-gy, Paleopathology or Legal Medicine is utilized in order to ty-pify the age, sex, height and race, as well as identify possible in-dividuals’ pathologies suffered in their lives and even try to findout the possible causes of death.

The objectives raised were the measurement, description andstudy of bone remains pertaining to the Universidad Complu-tense de Madrid’s Facultad de Medicina’s collection, using theMedicina Legal’s School’s protocol, to try to find out its age,sex, height, race and possible illness suffered.

The characteristics and work's data, point to the conclusion thatthe remains belong to a mature Caucasoid woman who couldsuffer the called Morgagni-Stewart-Morel Syndrome or Hype-rostosis Frontalis Interna.

Key wordsMorgagni-Stewart-Morel Syndrome. Hyperostosis Frontalis In-terna. Paleopathology. Forensic Anthropology. Phisycal Anthro-pology.

IntroducciónEl estudio de restos óseos esqueléticos en Antropología Forense segúnReverte Coma (1991) (1) tiene como objeto «llegar a la identificación perso-nal, averiguar la causa de la muerte, la edad, la raza, sexo, estatura, marcasprofesionales, lesiones óseas, estudio de la cavidad bucal, y todo cuanto seaposible para proporcionar información que permita la identificación del suje-to; incluyendo también el estudio del sujeto vivo y sus características bioti-pológicas».

Durante la manipulación de los restos óseos para su descripción y medidacuando se pueden apreciar características o anomalías que pueden llevar aldiagnóstico de sospecha de enfermedades o síndromes con afectación ósea,e incluso a un diagnóstico de certeza si los signos apreciados son «exclusi-vos» de una enfermedad o síndrome en concreto. Entre las enfermedadesque conllevan una «afectación ósea característica» se encuentra el llamadoSíndrome de Morgagni-Stewart-Morel o Hiperostosis Frontal Interna(HFI), descrito por primera vez por G. B. Morgagni en 1719 (2), que es here-ditario (herencia autosómica dominante), cuyas características más impor-tantes son hiperostosis a nivel de la cara interna del hueso frontal, adiposi-dad, virilismo e hirsutismo. La osteopatía producida es de carácter no infla-matorio y benigno y consiste usualmente en un engrosamiento de la láminaendocraneal del hueso frontal (S. Moore 1955) (3) con posibilidad de exten-sión a la superficie perióstica de la duramadre, respetando la lámina ecto-craneal y el diploe. En la hiperostosis craneal difusa el proceso se extiendemás allá del hueso frontal. Los síntomas asociados son desórdenes mens-truales, virilismo e hirsutismo (F. Morel 1930) (4), desórdenes mentales, fati-ga, somnolencia, desórdenes visuales, vértigo, tinnitus, obesidad y adiposi-


Un posible síndrome de Morgagni-Stewart-Morel en un esqueleto de la colección...Á.L. Martínez Gómez, D. Peral Pacheco, J.R. Vallejo y J.A. Sánchez Sánchez42

dad (D. H. Stewart 1928) (5), polifagia, polidipsia, poliuria, pérdida del olfato,disminución de la tolerancia a la glucosa y afectación de los II, V y VII parescraneales con hemiplejía y hemiparesis. Es más prevalente (90%) y demayor intensidad en el sexo femenino, sobre todo en la tercera edad, comose puede comprobar en los estudios de Lieberman (1967) (6), y 1972 (7),Rosatti (1972) (8) Gegick (1973) (9) y Pawlowski y Komorowski (1983) (10).Según Hershkovitz et al. (1999) (11), existen 4 tipos de HFI desde el puntode vista morfológico: los tipos A y B son más leves, con sobrecrecimientosóseos aislados y pequeños, uni o bilaterales, y los tipos C y D son de mayorgrosor y extensión. En el tipo D se puede llegar a afectar más del 50% de lasuperficie endocraneal frontal.

Objetivos1. Realizar el estudio, descripción y medición de los restos óseospertenecientes a un esqueleto de la Colección de la UniversidadComplutense de Madrid.

2. Determinar la edad, sexo y raza del individuo al que pertenecíanen función de las medidas obtenidas.

3. Describir e identificar posibles anomalías en dichos restos y dife-renciar si su origen fue ante-, peri- o postmortem.

4. Diagnosticar posibles patologías sufridas en vida y sus conse-cuencias clínicas.

5. Intentar averiguar la posible causa de la muerte.

Material y método

Restos óseos:Material recibido: Esqueleto procedente de la Facultad de Medicina de laUniversidad Complutense de Madrid, contenido en una caja de cartón (hue-sos de manos y pies en bolsas de plástico independientes y cerradas).Además en otra bolsa independiente restos en mal estado de conservacióncompatibles por su aspecto con cartílago tiroides calcificado.

Condiciones del material: Restos totalmente esqueletizados, sin partesblandas salvo restos de cartílago articular a nivel de extremidad distal y cabe-za del fémur izquierdo, extremidad proximal y distal de tibia izquierda, extre-midad distal de peroné izquierdo, sínfisis del pubis, extremidad distal delfémur derecho, ambas extremidades de la tibia derecha. Existencia de res-tos de cartílagos costales a nivel esternal.

Inventario óseo (huesos que faltan): – Columna vertebral: faltan la 7ª vértebra cervical y la 10ªvértebra dorsal.

– Tórax: faltan 2 arcos costales del lado izquierdo.

– Manos: el hueso ganchoso y el trapecio de la manoizquierda y los huesos piramidal, grande, pisiforme,trapecio y trapezoide de la mano derecha no seencuentran entre los restos recibidos. Asimismo tampocoestán 3 metacarpianos (incluyendo el primermetacarpiano de la mano derecha) además de 4 primerasfalanges, 4 falanges medias y 5 falanges distales.



– Pies: faltan 3 falanges proximales del pie izquierdo, 7falanges medias y 5 falanges distales (incluyendo falangedistal del primer dedo del pie izquierdo).

Descripción del material: Todos los huesos están rotulados con las siglas«ALC/113».

– Cabeza:1. No existe ningún diente a nivel mandibular ni maxilar,además se aprecia cierre completo de todos los alvéolosdentarios (excepto en la rama mandibular derecha dondepersiste una raíz del último molar).

2. Durante la manipulación del cráneo, llamapoderosamente la atención su peso, mucho mayoral habitual.

– Columna vertebral:1. Las vértebras C1, D1, D11 y D12 están «blanqueadas»artificialmente.

2. Se aprecian signos de espondiloartrosis sobre todo anivel de vértebras lumbares (osteofitosis, «picos de loros»,geodas, etcétera).

3. «Sacralización» de la 5ª vértebra lumbar.

4. «Sacralización» del coxis.

– Tórax:1. El esternón aparece roto (postmortem) en su porciónmedia transversalmente, con pequeña zona dehundimiento (antemortem).

2. El 4º arco costal del lado derecho está roto a niveldel 1/ 3 medio (postmortem).

– Pelvis:1. En el coxal derecho existe una línea de fisura deunos 4,5 cms. en su cara interna a nivel del isquion.

– Extremidades superiores:1. Ambas escápulas presentan pequeñas líneas de fisurasen sus escamas.

2. Ambas cabezas humerales presentan erosiones pequeñasy líneas de fisuras (postmortem).

3. La escápula derecha presenta una erosión (postmortem)en su cara interna a nivel supraespinoso y otra desimilares características a nivel del acromion.

– Extremidades inferiores:1. Pequeña erosión (postmortem) a nivel central de lacabeza del fémur izquierdo.

Material de medida:– Calibre. – Cinta métrica.



– Tabla osteométrica.– Mandibulómetro o Goniómetro mandibular.– Compás de espesor.

Método:Tras la recepción del material óseo, se procedió a su colocación sobre unasuperficie plana en «posición anatómica» para facilitar su recuento y medi-ción. Dicha medición se realizó individualmente y en sentido cráneo-caudal ysiguiendo el protocolo de medidas de la Escuela de Medicina Legal de laUniversidad Complutense de Madrid y registrándose los datos obtenidos entablas recogidas en el apartado de «Resultados» atendiendo a la métrica (elmilímetro ha sido la unidad de medida utilizada en todas las mediciones) y ala antropometría morfológica (cierre de epífisis, cierre de las suturas cranea-les, cambios en la unión costo-esternal y cambios pélvicos según Todd ysegún Gilbert y McKern, citados por Krogman (12).

Para el estudio de la talla se han utilizado las fórmulas regresivas para su cál-culo a partir de la longitud de los huesos largos, cotejándose posteriormentelos resultados con las tablas de Orfila, la de Manouvrier y la de Trotter yGleser. Posteriormente se procedió al estudio y descripción del cráneo.

Por último, se utilizó la radiología como método complementario para com-probar la existencia de posibles anomalías en los huesos del cráneo, para loque se realizaron proyecciones póstero-anterior, laterales y sagitales.

ResultadosMedidas (según el protocolo de la Escuela de Medicina Legal de la Univer-sidad Complutense de Madrid):

Métrica1-2-3

120º34. Ángulo mandibular9717. Anchura biorbitaria

7633. Longitud de la mandíbula343316. Altura orbitaria

5932. Altura máxima de rama393915. Anchura orbitaria

373731. Anchura máxima de rama1914. Anchura nasal

282830. Anchura mínima de rama4713. Altura nasal

11029. Anchura bicondílea10112. Anchura facial superior

8728. Anchura bigoniaca9911. Anchura frontal mínima

101027. Espesor cuerpo mandíbula6410. Altura facial superior

181926. Altura cuerpo mandíbula119. Anchura biauricular

2325. Altura de la barbilla488. Longitud maxilo-alveolar

303024. Longitud de mastoides567. Anchura maxilo-alveolar

3123. Anchura agujero magno886. Longitud basio-prostion

3722. Longitud agujero magno985. Longitud de la base

9821. Cuerda occipital1384. Altura basio-bregma

11620. Cuerda parietal1243. Anchura bicigomática

11019. Cuerda frontal1282. Anchura máxima

2018. Anchura interorbitaria1721. Longitud máxima

Cráneo

Nota

(1) Todas las medidas estánrepresentadas en milímetros,salvo mención en contra.

(2) Cuando existan dos medidas,la primera corresponde al ladoderecho y la segunda al izquierdo.

(3) El símbolo Ø equivale a«diámetro».



Códigos: O = Diente caído postmortemX = Diente caído en vida

103. Ø transverso103. Ø transverso

132. Ø dorso-palmar152. Ø dorso-palmar

2501. Longitud máxima2521. Longitud máxima

Cúbito izquierdoCúbito derecho

Cúbitos

143. Ø transverso medio-diafisario143. Ø transverso medio-diafisario

142. Ø sagital medio-diafisario102. Ø sagital medio-diafisario


Radio izquierdoRadio derecho

Radios

165. Ø mínimo medio-diafisario175. Ø mínimo medio-diafisario

204. Ø máximo medio-diafisario214. Ø máximo medio-diafisario

403. Ø vertical de la cabeza (máx)403. Ø vertical de la cabeza (máx)

522. Anchura epicondílea532. Anchura epicondílea


Húmero izquierdoHúmero derecho

Húmeros

1062. Longitud anatómica1042. Longitud anatómica

1421. Anchura anatómica (altura)1421. Anchura anatómica (altura)

Escápula izquierdaEscápula derecha

Escápulas

103. Diámetro vertical medial113. Diámetro vertical medial

122. Diámetro sagital medial122. Diámetro sagital medial


Clavícula izquierdaClavícula derecha

Clavículas

Mandíbula

IzquierdaDerecha

XXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXX

IzquierdaDerecha

Maxilar superior

Fórmula dentaria



142. Ø máx medio-diafisario142. Ø máx medio-diafisario


Peroné izquierdoPeroné derecho

Peronés

906. Circunferenc en aguj. nutricio906. Circunferenc en aguj. nutricio

265. Ø transverso en aguj. nutricio275. Ø transverso en aguj. nutricio

314. Ø máx en agujero nutricio314. Ø máx en agujero nutricio

493. Anchura máx epífisis distal493. Anchura máx epífisis distal

692. Anchura máx epífisis proximal702. Anchura máx epífisis proximal

3561. Longitud 3581. Longitud

Tibia izquierdaTibia derecha

Tibia

859. Circunferenc medio-diafisaria889. Circunferenc medio-diafisaria

258. Ø transverso medio-diafisario248. Ø transverso medio-diafisario

297. Ø sagital medio-diafisario307. Ø sagital medio-diafisario

276. Ø transverso subtrocantéreo276. Ø transverso subtrocantéreo

305. Ø sagital subtrocantéreo285. Ø sagital subtrocantéreo

434. Ø máximo de la cabeza444. Ø máximo de la cabeza

743. Anchura epicondílea733. Anchura epicondílea

4402. Longitud bicondílea4332. Longitud bicondílea


Fémur izquierdoFémur derecho

Fémures

874. Longitud fisiológica884. Longitud del isquion

943. Longitud del pubis933. Longitud del pubis

1502. Anchura ilíaca1552. Anchura ilíaca

2071. Altura del ilion2111. Altura del ilion

Coxal izquierdoCoxal derecho

Coxales

503. Anchura máxima del 1er segmento

1132. Anchura anterosuperior

1091. Longitud anterior

Sacro

355. Circunferencia mínima355. Circunferencia mínima

2224. Longitud fisiológica2264. Longitud fisiológica



3---310. Esfenotemporal superior

3---39. Esfenotemporal inferior

3---38. Esfenofrontal

3---37. Pterion

3---36. Mediocoronal

---3---5. Bregma

---3---4. Sagital anterior

---3---3. Obelion

---3---2. Lambda

3---31. Mediolambdoidea

IzquierdaImparDerechaEctocranealSutura

Endocraneal:1 (abierta)2 (parcialmente abierta)3 (cerrada)

Códigos de cierre:Ectocraneal:0 (abierta)1 (hasta el 50%)2 (más del 50%)3 (cerrada)

Cierre de las suturas craneales

3114. Ilion

327. Tibia distal313. Sacro 3/4

326. Tibia proximal312. Sacro 2/3

325. Fémur distal311. Sacro 1/2

324. Trocánter mayor310. Borde de vértebras lumbares

323. Cabeza del fémur39. Arco del cuerpo de L5

322. Cúbito distal38. Borde de vértebras torácicas

321. Cúbito proximal37. Borde de vértebras cervicales

320. Radio distal36. Axis posterior

319. Radio proximal35. Axis anterior

318. Epicóndilo humeral (medial)34. Atlas posterior

317. Epicóndilo humeral (medial)33. Atlas anterior

316. Cresta iliaca (anter. 1/3)32. Clavícula medial

315. Tuberosidad isquiática31. Sutura basilar

Códigos:1 (no existe unión) 2 (unión parcial) 3 (unión completa)

Cierre de las epífisis

402. Anchura epicondílea372. Anchura media


Calcáneo izquierdoCalcáneo derecho

Calcáneos



Examen tipológico del cráneoNorma superior, vertical o de Blumembach

Forma: Cráneo «corto».Criptocigia (no sobresalen los arcos zigomáticos ni huesos propiosde la nariz).Forma (Leroi-Gurham): Ovo-pentagonoide.Asimetrías: Asimetría congénita a nivel parietal derecho(prominencia parietal derecho). Ausencia del Foramen ParietalDerecho.Suturas: Persistencia de la Sutura Sagital a nivel frontal(metopismo). Superficie rugosa prominente a nivel de la SuturaSagital interparietal desde bregma hasta lambda.

Norma lateral o de Camper (lado derecho)Suturas (grado de sinostosis):

Sutura Témporo-parietal: Alto grado de cierre.Sutura Témporo-esfenoidal: Alto grado de cierre.Sutura Témporo-occipital: Sinóstosis.Sutura Arco Zigomático: Sinóstosis.Sutura Esfeno-frontal: Sinóstosis.Sutura Esfeno-zigomática: Grado medio de cierre.Sutura Parieto-frontal: Sinóstosis en su parte inferior congrado alto de cierre a nivel medio.Sutura Parieto-occipital: Grado medio de cierre.

Alteraciones: «Proyección» (protrusión) a nivel medio parietal.Arcos zigomáticos: Sin alteración (medios).Frente: Perfil ligeramente «huidizo».Glabela: No prominente.Torus: No existencia de Torus.

2Izquierda2Derecha

Códigos:1 (ausente) 2 (marca pequeña) 3 (moderada)

Fosas en la cara dorsal del pubis

---3---5. Bregma

---3---4. Sagital anterior

---3---3. Obelion

---3---2. Lambda

Fase 8-3Fase 8-14ª costilla

DerechaIzquierda

Cambios en la unión costo-esternal

---3---3. Coronal

---3---2. Lambdoidea

---3---1. Sagital

IzquierdaImparDerechaEndocranealSutura



Occipital: Prominencia media / baja.Maxilar Superior: Mínima prominencia alveolar.Apófisis Mastoides: Poco prominente.

Norma lateral o de Camper (lado izquierdo)Suturas:

Sutura Témporo-parietal: Alto grado de cierre.Sutura Témporo-esfenoidal: Alto grado de cierre.Sutura Témporo-occipital: Sinóstosis.Sutura Arco Zigomático: Sinóstosis.Sutura Esfeno-frontal: Sinóstosis.Sutura Esfeno-zigomática: Grado medio de cierre.Sutura Parieto-frontal: Sinóstosis en su parte inferior congrado alto de cierre a nivel medio.Sutura Parieto-occipital: Grado medio de cierre.

Alteraciones: Rotura de la porción orbital del esfenoides(dacrion).Arcos zigomáticos: Sin alteración.Frente: Perfil ligeramente «huidizo».Glabela: No prominente.Torus: No existencia de Torus.Occipital: Prominencia media/baja.Maxilar superior: Mínima prominencia alveolar.Apófisis mastoides: Poco prominente, de menor anchura y más«picuda» que la mastoides contralateral, más ancha y roma estaúltima.

Norma anterior, facial o de Prichard.Sutura Metópica: Persistencia de la misma.Forma y dirección de las órbitas: Cuadrangulares,ligeramente oblicuas. Separación normal.Forma de la nariz: Mínima desviación de los huesospropios nasales hacia la derecha con desviación deltabique nasal hacia la izquierda e hipertrofia de loscornetes derechos.Pómulos: «Fuertes» (más prominente y ancho elizquierdo).Dientes: Ausencia total.

Norma occipital, posterior o de Lorillard.Forma: Angulosa y ligeramente pentagonal.Signos de inserciones musculares: «Fuertes».Sutura Lambdoidea: Sinóstosis.Sin otras alteraciones.

Norma basal, inferior o de Owen.Agujero Occipital: Ovoideo y asimétrico (ligera desviaciónhacia la izquierda). Tamaño normal.Surcos Digástricos: «Profundos».Sutura Esfeno-basilar: Sinóstosis.Bóveda Palatina: Forma de «media elipse». Largo normal.Profundidad media.Volumen Craneal.



Características anatómicas para la estimación de la etnia-raza:Arcos zigomáticos: «retraídos».Orificio nasal: estrecho y de forma «lanceolada».Ortognatismo.

Características anatómicas para la estimación de la edad: Cambios de la unión costo-esternal de la 4ª costilla, se corres-ponden a la Fase 8, que equivale a > 70 años (para el sexo feme-nino).

Cambios pélvicos, según Todd se encontraría en la Fase 10 queequivale a > 50 años.

Carilla auricular del coxal: Se encuentra en el estadío S segúnLovejoy, que corresponde a la Fase 6 (45-49 años).

Calcificación del cartílago tiroides: Corresponde a 60-70 añosde edad.

Signos de artrosis en columna vertebral: > 50 años de edad.

Características anatómicas dimórficas para la estimación del sexo: Cráneo: Borde superior de la órbita «anguloso», y con arcadassuperciliares «rugosas». Mastoides ligeramente prominentes.Surcos Digástricos «profundos». Glabela mínimamente prominen-te. Paladar con forma de «media elipse». Inserciones musculares anivel occipital «fuertes». Arcos zigomáticos desarrollados. Mentón«cuadrado».

Cabeza humeral: Diámetro vertical bilateral ≈ 40 mm.

Húmero derecho: Presencia a nivel de la extremidad distal del mismode «agujero» de la apófisis coronoides.

Cabeza humeral: 19 mm de diámetro.

Sacro: Longitud y anchura aproximadamente de la misma medida.Poca concavidad en su cara anterior.

Coxal: Ángulo de la escotadura ciática mayor «abierto»(aproximadamente 60 - 65º). Surco preauricular «marcado». Huesopúbico de forma "cuadrangular".

Pubis: Presencia de arco ventral y concavidad subpúbica, con unángulo subpúbico «ancho».

Ilion: Presencia de surco preauricular.

Estimación de la talla:Fórmulas regresivas para estimación de la talla (sexo femeni-no): (Determinación de la talla a partir de la longitud de loshuesos largos)

1. Talla (en cms) = (64,26 + 0,6065 LTH) ± 7,70; siendoLTH la longitud total del húmero en mm.



En este caso sería: 162,03 ± 7,70 cms.

2. Talla (en cms) = (55,63 + 0,2428 LFF) ± 5,92; siendoLFF la longitud fisiológica del fémur en mm.En este caso sería: 161,976 ± 5,92 cms.

3. Talla (en cms) = (57,86 + 0,2359 LPF) ± 5,92; siendoLPF la longitud perpendicular del fémur en mm.En este caso sería: 160,004 ± 5,96 cms.

DiscusiónAnte los resultados obtenidos en las medidas anteriores, se puede apreciaruna incongruencia en cuanto a las características dimórficas para la estima-ción del sexo, dado que se aprecian múltiples características típicas del es-queleto del varón, sobre todo a nivel del cráneo, mientras que en el resto delesqueleto predominan las características femeninas. En la determinación delsexo a partir del cráneo, predominan los rasgos morfológicos sobre las di-mensiones, en general, los varones presentan unas apófisis mastoides ma-yores, protuberancias supraorbitarias más grandes e inserciones muscularesmás potentes, especialmente en el occipital, esto ocurre así en el caso quenos ocupa, además la frente presenta un perfil ligeramente «huidizo», otracaracterística típicamente masculina, dado que las mujeres suelen presentarun perfil frontal mucho más «vertical».

También se aprecian otras características propias del varón como la forma delas órbitas, cuadrangulares (más redondeadas en la mujer), el tamaño y for-ma de los pómulos, (más gruesos y potentes en el varón) y la presencia dearcos zigomáticos desarrollados así como la profundidad de los surcos digás-tricos. No obstante se pueden apreciar en el cráneo algunas (aunque pocas)características típicas de la mujer como la presencia de una glabela pocoprominente, o la forma del paladar, en este caso en forma de media elipse.

Una vez concluido el estudio del cráneo se podría deducir que los restos per-tenecieron a un sujeto varón, ya que según Stewart se puede atribuir el sexocon una probabilidad de acierto del 80% a partir del cráneo, un 90% si ade-más se dispone de la mandíbula, que en este caso también presenta caracte-rísticas masculinas como la forma del mentón (cuadrangular), o el ángulomandibular obtuso (< 125º), aunque según el mismo Stewart, la atribución delsexo a partir del esqueleto completo, la pelvis adulta o el hueso iliaco, puedehacerse con un 90 - 95%, por lo que se continuó con el estudio de caracterís-ticas dimórficas, y fue cuando se descubrió la incongruencia anteriormentecitada, ya que predominan en el resto del esqueleto las medidas y caracterís-ticas femeninas, planteándonos si en realidad se trataba de un hombre, deuna mujer, o incluso que el cráneo perteneciese a otro esqueleto distinto.

Descartada esta última posibilidad ya que recibimos el material correctamen-te embalado, y rotuladas con las mismas siglas (ALC/113) todas las piezas(cráneo y mandíbula incluidos), hicimos un estudio exhaustivo del resto, so-bre todo de la pelvis, ya que el carácter secundario más destacado del es-queleto de la mujer es la modificación del anillo pélvico para el parto; así sepueden apreciar en el anillo pélvico de este esqueleto todas las característi-cas de una pelvis femenina, como son la presencia de un hueso púbico deforma trapezoidal, presencia de ángulo infrapúbico, presencia de un surcopreauricular marcado o un ángulo de la escotadura ciática mayor «abierto»(60 - 65º); además el tamaño y forma del sacro son femeninos también (longi-tud y anchura de la misma medida aproximadamente y con poca concavidaden su parte anterior); así pues se llegó a la conclusión de que se tratan derestos de una mujer, confirmado por el estudio de otras características dimór-



ficas como el estudio del húmero cuyo diámetro vertical de la cabeza es de40 mm, que según Stewart (1979) (13) al ser menor de 43 mm correspondea una mujer y la presencia en dicho hueso de apertura del foramen supratro-clear, otro rasgo femenino según Trotter (1934) o el estudio del radio cuyodiámetro de la cabeza (19 mm) se corresponde con el de una mujer.

Se plantea así la cuestión del motivo por el cual las características del crá-neo no se corresponden con las del resto del esqueleto, planteándose la hi-pótesis de que nuestra mujer pudiese padecer alguna patología congénita uhormonal que cursase con virilismo. Otra cuestión que se plantea es el moti-vo del peso acentuado del cráneo, evidenciado durante su manipulación, mu-cho mayor incluso que el de cráneos de mayor tamaño; para intentar aclararesta cuestión se realizan proyecciones radiológicas del mismo, apreciandosobre todo en las proyecciones laterales un engrosamiento del hueso frontala expensas de su cara interna en «forma de nube», signo que se aprecia enla Hiperostosis Frontal Interna o Síndrome de Morgagni que entre otros de-sórdenes cursa con virilismo, lo que justificaría los hallazgos anteriormentecomentados.

Respecto a alteraciones frontales en España se encuentran publicados algu-nos casos como el de Castella y cols (1995) (14), en el que se describe en lacara interna de un frontal de una mujer de unos 40 años la presencia de unaserie de impresiones digitiformes observables tanto macroscopicamente co-mo en la imagen radiográfica, que los autores interpretan como debidos auna hipertensión intracraneal.

Igualmente Mateos (1988) (15) estudia un fragmento de frontal de un varónen el que observa en su cara interna unas formacione simétricas con respec-to a la cresta frontal, concluyendo que el desarrollo de estas formacionespuede deberse a un proceso pulsante, como son los aneurimas.

Tanto en uno como en otro caso los restos craneales son fragmentarios y nose describe un aumento del espesor craneal y del peso del hueso como ocu-rre en el caso estudiado por nosotros, por lo que creemos que son diferentesentidades las que han provocado las alteraciones que describimos.

En cuanto a la edad, el estudio de la carilla auricular del coxal según Lovejoy(16) (indica que podría encontrarse entre 45 y 49 años, los cambios pélvicossegún Todd corresponden a una edad superior a 50 años, aunque el resto decaracterísticas estudiadas como los signos de calcificación del cartílago tiroi-des, la espondiloartrosis y los cambios de la unión costo-esternal de la 4ªcostilla apuntan a que la edad estaría en torno a los 60 años.

El estudio de la raza plantea menos dudas, dado que todas las característi-cas estudiadas apuntan a la raza caucasoide (arcos zigomáticos retraídos,orificio nasal estrecho y de forma «lanceolada», ortognatismo).

Para la estimación aproximada de la talla, se han utilizado las fórmulas regre-sivas para su cálculo a partir de la longitud de los huesos largos (para el sexofemenino), estimándose una medida en torno a los 160 - 162 cms, medidaque se confirmó revisando posteriormente las tablas de Orfila, la de Manou-vrier y la de Trotter y Gleser.

ConclusionesSe tratan de restos esqueletizados de un sujeto de raza caucasoide.

Las características observadas a nivel de la unión costo-esternal de la 4ª cos-tilla, de los cambios pélvicos y de la carilla auricular del coxal, indican que el



sujeto sería mayor de 50 años; asimismo, dadas las características observa-das en la columna vertebral (espondiloartrosis) y en el resto de articulacionesademás de la calcificación del cartílago tiroides, estimamos que rondaría los60 años de edad.

Las características observadas en el cráneo, apuntarían a un sujeto de sexomasculino, pero el resto de medidas y características dimórficas observadasen los demás huesos y sobre todo de la pelvis, indican que se trata casi contoda seguridad de una mujer.

En cuanto a la estatura, tanto las fórmulas regresivas como las tablas revisa-das apuntan a una talla en torno a los 160 - 162 cms.

Los datos evidenciados en el estudio de características dimórficas del cráneo(posible virilismo), así como los signos apreciados en el estudio radiológicoindican la alta posibilidad de que nuestra mujer padeció el Síndrome de Mor-gagni.

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Los profesionales frentea las reclamaciones por

negligencias profesionalesProfessionals Confronted with Complaints

of Professional Negligence

Miguel Fernández de Sevilla MoralesDoctor en derecho, profesor asociado de la Escuela de Medicina Legal

y letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid

ResumenEl artículo recoge una breve referencia histórica a lasnegligencias profesionales médicas y a los profesionalesfrente a ellas, analizando la responsabilidad del sanitario.Analiza, asimismo, la Lex Artis, su violación y cómo sevaloran los daños médicos por los jueces.

Palabras claveResponsabilidad profesional del sanitario, negligenciaprofesional, Lex Artis, violación de Lex Artis, valoración delos daños médicos.

SummaryThe article aims to define the professional negligence and the pro-fessional against negligences, analysing the professional responsi-bility of health personnel, professional negligence, Lex Artis, vio-lation of Lex Artis, valuation of medical injuries for the judges.

Key WordsBrief Historical Reference, professional responsibility of healthpersonnel, professional negligence, Lex Artis, violation of LexArtis, valuation of medical injuries

Breve referencia históricaLa enfermedad y el dolor son consustanciales al hombre, aunque cronológi-camente la enfermedad se anticipa al enfermo. El hallazgo de bacterias fosi-lizadas con una antigüedad de 500 millones de años así lo demuestra, ya que ac

tual

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Los profesionales frente a las reclamaciones por negligencias profesionalesMiguel Fernández de Sevilla Morales56

la historia sitúa la aparición del hombre en un millón de años.

La medicina surge de un modo natural. Es la respuesta que el propio hom-bre da a la necesidad de buscar remedios a sus males. El primer hombrefue el primer médico pues se vio obligado a procurarse alivios a sus males y,acumulando experiencias, dar respuesta a sus padecimientos.

Del mismo modo que surge la medicina surge también la necesidad del hom-bre de defenderse del mal uso y de los abusos de aquella, en un principiomezcla de ciencia y de arte incluso de brujería.

Por esta razón aparece pues el concepto de «responsabilidad médica» queno es ni mucho menos invento de nuestra generación, sino que aparece plas-mado ya en el 1728 a. de J.C. en el Código del Rey Hamurabi en dondededica nueve artículos de los doscientos ochenta y dos de que constaba, aestablecer lo que hoy podríamos denominar responsabilidad civil y penal yalgunos artículos dedicados específicamente a faltas y castigos para médi-cos. Alejandro Magno decretó la crucifixión del médico que abandonase librey voluntariamente al enfermo. Del mismo modo el Fuero Juzgo entregaba elmédico a los familiares del enfermo dolosamente abandonado.

En el primitivo derecho romano se establecía ya la culpabilidad del médico,lo que hoy denominaríamos negligencia.

En todos los tiempos y civilizaciones hubo médicos que, aunque con muydiferentes concepciones metodológicas, creencias, preparación, etcétera,debían responder de su buen hacer.

En las sociedades modernas se han implantando leyes que poco a pocohan formado una normativa que regula la responsabilidad de los profesiona-les sanitarios ante las demandas sociales que se producen constantementeen este sentido.

Cada día es más frecuente leer en la prensa o encontrar en cualquier mediode comunicación noticias relacionadas con procedimientos seguidos contraprofesionales sanitarios por mala praxis o por negligencia, en los queademás de las penas correspondientes se piden por el Ministerio Fiscal o porlas respectivas acusaciones particulares, en concepto de indemnización,grandes sumas de dinero.

Esto, que aparentemente sólo tiene consecuencias para los profesionalesdirectamente implicados, sin embargo tiene unas repercusiones socialesmuy grandes que hacen acuciante el que los poderes públicos tomen buenanota del problema y darle un adecuado tratamiento legal.

La responsabilidad profesional del sanitarioHoy es muy frecuente encontramos con el término «responsabilidad profe-sional del médico». El término responsabilidad expresa uno de los vocablose instituciones esenciales del derecho moderno. Sin embargo su utilizaciónen sentido jurídico es relativamente reciente.

El hombre en todas las circunstancias de su vida y cualquiera que sea sucondición social, tiene siempre una responsabilidad ante su propia concien-cia, una responsabilidad social hacia los demás hombres y una responsabi-lidad legal ante los poderes públicos.

Modernamente se le atribuye el significado del que esta obligado a respon-der o satisfacer a alguien por algún cargo. En Derecho la responsabilidad es


Los profesionales frente a las reclamaciones por negligencias profesionalesMiguel Fernández de Sevilla Morales 57

la obligación que se impone a toda persona de reparar el perjuicio quehaya ocasionado libremente a un tercero, bien por haber cometido un actoilícito, bien por haberse abstenido de ejecutar lo que la ley le ordenaba cum-plir.

Hay hechos en los que la perturbación social ocasionada no es maliciosa, elagente no tenia intención de producirla, no manifiesta su conducta una per-versidad de ánimo que requiera una sanción social, una pena como ocurrecon el delito. Sin embargo el derecho no puede dejar desatendida esta esfe-ra de hechos, no hay dolo pero sí culpa: estamos ante la responsabilidadcivil.

En los siglos XVIII y XIX existía una fuerte tendencia a mantener la irrespon-sabilidad del médico.

En el siglo XX Marañón pretendía propugnar esta tesis: «El enfermo debe deaceptar un margen de inconvenientes y peligros derivados de los errores dela Medicina y del médico mismo como un hecho fatal, como acepta la enfer-medad misma. El juez que ha de atender su reclamación cometerá la másatroz de las injusticias si condena de plano al médico que ignora los diag-nósticos y los tratamientos elementales y no a los profesores que le dieron eltítulo, capacitándole para ejercer con tan exiguo caudal de conocimientos laMedicina».

Si analizamos nuestra jurisprudencia vemos que en esta materia durante losaños 60 es muy escasa, en los 70 comienzan a parecer varias sentenciassobre responsabilidad médica. En los 80 hay ya abundantes sentenciassobre esta materia y en los 90 el aumento de las sentencias es muy consi-derable, manteniéndose a partir del año 2000 hasta nuestros días. En estosdías se ha publicado en Diario Médico, que ha habido un aumento del núme-ro de reclamaciones en Barcelona del 39%, lo que viene a interrumpir el des-censo que se venía dando cuatro años atrás. En cuanto a los motivos dereclamación según la incidencia relativa a 3.875 reclamaciones durante elperiodo 1990 a 2003, el 28% se refieren a deficiencias en la práctica quirúr-gica, el 16% a errores de diagnóstico y el 13% a deficiencias en el segui-miento clínico. Como dato alentador podemos decir que el 87,2% se resuel-ven sin declaración de responsabilidad. Este dato sobre reclamaciones enBarcelona esperemos no sea un índice de una tendencia general, que seproduce en un momento de crisis en el aseguramiento de la responsabili-dad sanitaria.

Los profesionales de la sanidad tienen en este campo un problema funda-mental y es poder precisar cómo y cuándo puede nacer la responsabilidadpor sus actos profesionales y aquí forzosamente tenemos que acudir a laJurisprudencia que en numerosas sentencias ha reiterado su doctrina de quela obligación contractual o extracontractual del profesional sanitario no esla de obtener, en todo caso, la recuperación del enfermo, sino el de propor-cionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia. Esdecir; el médico y en general los profesionales sanitarios no tienen obligaciónde curar al enfermo pero sí tiene la obligación de procurarle y proporcionar-le todos los medios de que dispone la medicina para que se cure. La medici-na está calificada según reiterada doctrina jurisprudencial, como ciencia demedios, no de resultados.

La negligencia profesional¿Cuándo hay negligencia en un acto médico? O mejor dicho ¿cuándo se dauna actuación inequívocamente negligente en el profesional sanitario?¿Cuándo el profesional sanitario deja de aplicar y procurar todos los medios



a su alcance para que el paciente se cure? En la actualidad, solamente pode-mos responder que hay negligencia profesional cuando la actuación de losmédicos y enfermeros no se halla ajustada a la denominada Lex Artis adhoc, es decir, a las pautas de actuación exigibles respecto del acto concretoen que se produce la actuación o intervención profesional y las circunstan-cias en que las mismas se desarrollan y tienen lugar; así como respecto delas incidencias inseparables en el normal actuar profesional.

Y aquí, forzosamente nos tenemos que preguntar a este respecto ¿Quiéndefine las pautas de actuación exigibles respecto de un acto médicoconcreto? Según unos profesionales pueden ser unas, según otros puedenser otras y los tribunales forzosamente tienen que acudir para dirimir estascuestiones a la prueba pericial, para determinar el buen o el mal actuar encada caso del médico y del enfermo.

¿Quién puede definir si el actuar profesional en un caso concreto se ha rea-lizado dentro de las pautas de actuación normales según el estado de la cien-cia médica en un determinado momento? ¿Quién define previamente las nor-males incidencias que se pueden dar en un caso concreto? La medicinasabemos que no es una ciencia exacta. En cualquier caso es obligatorio, for-zosamente obligatorio, el acudir al criterio de los propios médicos, quienesprecisamente, por ser su criterio, cambiará de unos a otros.

Si la actuación profesional del médico debe regirse por la citada Lex Artis adhoc, alguien tiene que definir ésta, alguien experto y conocedor de la mismatiene que decir si la actuación profesional se ha ajustado o no a la misma, yaque será ésta la que determine las pautas de actuación exigibles respecto auna buena actuación médica.

Existe, sin embargo, un marco normativo previo que va determinando y aco-tando, al menos de una forma genérica, los campos de actuación de los pro-fesionales sanitarios. La reciente Ley de Ordenación de las profesiones sani-tarias, publicada en noviembre de 2003, ha establecido la plena autonomía yla responsabilidad propia de cada profesión sanitaria, con lo que en granmedida, se viene a sustituir el concepto de dependencia profesional por el deequipos multidisciplinares.

La misma Ley ha tratado de definir en sus artículos 6 y 7 lo que se entiendepor cada una de las profesiones sanitarias, y este dato constituye por símismo un primer referente para delimitar el marco de las respectivas res-ponsabilidades.

En el campo de la enfermería completando esta regulación los Estatutos dela Organización Colegial, aprobados por real Decreto 1231/2001, de 8 denoviembre, incluyen un titulo, el III, dedicado por entero a los principios bási-cos del ejercicio de la profesión, regulando conceptos como la misión de laenfermería, los cuidados de enfermería o el enfermo generalista.

Sin embargo, a pesar de todo, la cuestión no es fácil y se puede ver con cla-ridad analizando las diferentes sentencias de nuestros tribunales, las pautasde actuación exigibles respecto de un acto médico concreto, son absoluta-mente cambiantes, lo que hoy se cura de una manera, mañana se cura deforma distinta, los avances de la ciencia médica han sido de tal magnitud enlos últimos años que lo que ayer era correcto hoy ha quedado obsoleto.

Dada la propia naturaleza de la medicina, que tiene mucho de ciencia perotambién mucho de arte, se ha dicho que la Medicina es una de las cienciasmás jóvenes pero uno de los artes más antiguos. El paciente exige a la cien-cia y al médico una obligación de resultados imposibles que, al no producir-



se, genera una frustración o confrontación, buscando en los efectos de larelación jurídica la base de la litigiosidad. En otros casos es el médico quienno emplea, o lo hace incorrectamente, los medios adecuados, para diagnos-ticar o curar produciendo un daño real e innecesario. Pero en cualquier casola actividad médica deberá realizarse de acuerdo con el estado general de laciencia médica, lo que implica que el profesional ha de estar al corriente deeste estado general de la ciencia, mantener actualizados sus conocimien-tos científicos y técnicos de acuerdo con su especialidad, no dando ocasiónal abandono profesional, a la falta de actualización de los avances de lamedicina, el médico debe ser ante todo un hombre estudioso.

Ya se ha dictado en España una sentencia de la Audiencia Provincial deVizcaya que condenó a un médico entre otras razones por apreciar negli-gencia en el cumplimiento de la obligación de mantener actualizados susconocimientos científicos y sin duda alguna con muy buen criterio, pues suignorancia o dejación profesional, sin lugar a dudas, va a repercutir negati-vamente en la salud o incluso en la propia vida del enfermo.

Pero desde el punto de vista de la aplicación del derecho por jueces y tribu-nales hay una cuestión que es el tema que queremos apuntar en este brevetrabajo. ¿Están los jueces y tribunales capacitados para poder emitir sujuicio sobre la actuación profesional del médico? ¿Conocen cuáles son laspautas correctas, en cada caso, cuyo seguimiento asegura el buen actuarprofesional de los mismos? Evidentemente no, por eso forzosamente los jue-ces y tribunales tienen que auxiliarse de la propia medicina a través de peri-tos, es decir de personas cualificadas profesionalmente dentro de los distin-tos campos de la ciencia médica, que emitan su cualificado punto de vistasobre la cuestión planteada y sirvan de gran ayuda a los representantes dela justicia para poder emitir con conocimiento de causa su más justa resolu-ción posible.

La Lex ArtisDecíamos anteriormente que las pautas de actuación médico profesionaldebían ajustarse a la denominada Lex Artis ad hoc y como la misión princi-pal que se encomienda a los peritos médicos es que determinen si la actua-ción profesional del médico ha sido correcta por ajustarse a esta Lex Artis,vamos a tratar de esbozar aunque sea brevemente los que se entiende coneste termino.

Cada profesión, cada oficio, tiene sus propias reglas, sus propias pautas deejercicio de los mismos, para su buen hacer. Martínez Calcerrada ha defini-do la Lex Artis (ad hoc cuyo concepto aporta) como «el criterio valorativo dela concreción del correcto acto médico ejecutado por el profesional de lamedicina-ciencia o arte médica- que tiene en cuenta las especiales caracte-rísticas de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vitaldel acto, y en su caso de la influencia en otros factor es endógenos- estadoe intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organizaciónsanitaria-, para calificar dicho acto conforme o no con la técnica normalrequerida...». Según sea esta ley, siempre pues aplicable a cada acto médi-co individualizado, repercutirá en la legitimación: ¿Quién debe actuar?¿Cómo debe actuar? Es decir, cada acto precisa para su adecuada realiza-ción una ley, que lo enjuicie, haciendo un balance final de la actuación delmédico. (Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de marzo de 1991).

Sin embargo tenemos que decir que la Lex Artis en su esencia es cambian-te, precisamente por la propia naturaleza cambiante de la medicina y si bienen la época hipocrática requería entre el conjunto de reglas y preceptos parahacer bien las cosas dos circunstancias como eran seguir al maestro teórico



práctico y llevar conocimientos bastantes de otras ciencias, en el México pre-colombino eran muy rigurosos a la hora de exigir un auténtico código deactuación profesional, surgido de experiencias y costumbre que obligaban lomismo al curandero que al enfermo.

La Lex Artis la marcan pueblos, profesionales, legisladores y también las cir-cunstancias que casi siempre propician un especial modo de actuar y enten-der las reglas. No es lo mismo el curar a un enfermo en un hospital, dondeexisten toda clase de instrumentos y medios, que en el campo de batalla.

Sin querer caer en un concepto demasiado simplista de la misma, sí parececorrecto expresar que la Lex Artis debe de estar por encima de normas yreglamentos, situaciones y circunstancias, incluso por encima de códigosdeontológicos y profesionales, pues de encorsetarla demasiado, estaríamosdeteriorando e incluso excluyendo de la ciencia médica precisamente lo quede arte debe de tener. El médico sin embargo para actuar dentro de la LexArtis siempre independientemente de las circunstancias que rodean el casoconcreto, deberá, inexcusablemente, dominar las materias estudiadas en sucarrera, es decir tener los conocimientos necesarios y que le son exigiblespara poder ejercer la medicina sin temeridad, lo que llevaría al enfermo aagravar su dolor con peligro de su salud y de la propia vida. El médico, decí-amos antes, debe ser un profesional que constantemente debe renovar yactualizar sus conocimientos, debe ser ante todo un una persona de sólidaformación y constante estudio.

El médico debe utilizar todos los medios de diagnóstico a su alcance quecrea adecuados sabiéndolos interpretar y utilizar en beneficio del enfermo,sin caer en la llamada medicina defensiva, aunque prevaleciendo siempreel criterio científico sobre el economicista.

Utilizará el médico el tratamiento indicado y en cualquier caso nunca el con-traindicado, con conocimiento de los efectos del mismo y vigilando al enfer-mo durante su aplicación.

La violación de la Lex ArtisCuando los tribunales de justicia consideran violada esta Lex por el profesio-nal de la medicina estamos en el campo de la responsabilidad médica.

Llegado este punto hay que decir que para hablar de responsabilidad médi-ca y tenemos que acudir de nuevo a los tribunales y en numerosas resolu-ciones del Tribunal Supremo nos encontramos que para que ésta se de, hacefalta la concurrencia de tres circunstancias muy claras y definidas, en pri-mer lugar es absolutamente necesario que el médico incurra en una conduc-ta negligente, es más, podríamos decir inequívocamente negligente, ensegundo lugar el paciente debe de sufrir un daño, y en tercer lugar debe dedarse una relación causal entre la conducta negligente y el daño sufrido, yesta relación causal debe de ser clara, directa e inmediata. Las tres debende concurrir, pues la falta de una sola obliga a los tribunales a desestimarcualquier demanda o querella que pueda plantearse contra el médico.

Puede darse una conducta no ajustada a Lex Artis y un daño y sin embargo,si no se demuestra que este es consecuencia de aquella no podemos hablarde responsabilidad médica. También es fácil encontrar en la práctica forensecontra médicos, que aun existiendo daño éste no se deba a ninguna con-ducta negligente ya que, aun actuando conforme a Lex Artis, dado el carác-ter de ciencia de medios que tiene la Medicina, puede ocurrir que aun apli-cando todos los remedios que la ciencia médica en ese momento tiene a sualcance para luchar contra la enfermedad, al ser la medicina inexacta por



definición, el enfermo puede en algunos casos no responder a un tratamien-to correcto o incluso morir aun habiendo aplicado el médico de la forma másortodoxa la Lex Artis ad hoc.

El médico deberá seguir criterios suficientemente experimentados, interna-cionalizados y propios en el ejercicio de la mayor parte de los médicos, aun-que sin olvidar en la aplicación de los mismos su criterio personal como mejorconocedor del enfermo, es decir, de su arte.

Resumiendo el médico deberá seguir la máxima hipocrática donde se resu-me la Lex Artis, es decir deberá tratar al enfermo como quisiera ser tratadode ser el propio enfermo.

Es obligado también citar en este punto otro término que siempre apareceunido al de Lex Artis, es el término malpraxis, que no expresa ni más nimenos que no cumplir Lex Artis salvo justificación razonada.

El profesor J. Jornet la define así: «Desde el punto de vista jurídico se entien-de que ha existido negligencia profesional, y por tanto deben pedirse res-ponsabilidades, cuando el acto médico ha sido realizado con mala praxis.Refiriéndose a aquellas circunstancias en las que los resultados del trata-miento han originado un perjuicio al enfermo siempre y cuando estos resul-tados sean diferentes de los que hubiera conseguido la mayoría de profesio-nales en las mismas circunstancias».

Implica la malpraxis una ruptura de las «reglas del juego» un apartarse delbuen hacer, o bien por desconocimiento de las mismas o por realizarlasnegligentemente.

Este es un concepto puente entre la medicina y el derecho. Cuando el médi-co forense en su función de ilustrar e informar al juez detecta mala praxis,esta obligando a este a buscar una figura penal aplicable a dicha conducta,sin que quiera decir que sea sinónimo siempre de delito o de falta.

La valoración de los dañosEs obligado terminar hablando de la valoración de los daños médicos oca-sionados por negligencia de los profesionales. Es claro que al no existirnorma o baremos para indemnizar los daños derivados por negligenciasmédicas, los tribunales tienen absoluta discrecionalidad a la hora de deter-minar la cuantía de la indemnización, y de existir estos, desde mi punto devista, siempre redundaría en beneficio de los profesionales sanitarios y de lascompañías aseguradoras.

La difícil cuantificación económica de estos daños está motivada no sólo porla propia naturaleza de los mismos sino por los abusos que pueden originar.En la actualidad los tribunales suelen aplicar el criterio de la Ley 30/1995 deordenación y supervisión de los Seguros Privados dada para fijar la valora-ción de los daños en el ámbito de los vehículos a motor, pero sin fuerza vin-culante ni para el tribunal ni para las partes, se trata pues de una referenciaanalógica, pero jamás obligatoria.

En el momento actual, donde estamos asistiendo a un gran número dedemandas y querellas por negligencias, una de las causas, a mi juicio, delaumento de estas reclamaciones son las indemnizaciones millonarias quellevan consigo algunas condenas, con la enorme trascendencia que tienenpara el profesional que antes que nada debe tener un buen seguro de res-ponsabilidad civil que a veces ni siquiera cubrirá la totalidad de la indemni-zación, aparte claro está, de que existe una desproporción enorme entre los



sueldos de los profesionales y las indemnizaciones a que son condenadosen múltiples ocasiones.

Esta claro que un buen seguro de responsabilidad civil con una prima ase-quible al profesional es difícil de encontrarlo fuera de las organizaciones pro-fesionales como los consejos de colegios de médicos o de enfermería etcé-tera que según mi criterio están llamados a velar por el buen hacer profesio-nal de sus colegiados, respaldándolos cuando puedan incurrir en negligenciao mala praxis, que mitigue en la medida de lo posible el temor fundado de losprofesionales a la hora de ejercer profesionalmente por motivo de las indem-nizaciones que piden contra ellos en los tribunales, además de la inhabilita-ción profesional para el ejercicio de su profesión.

Para terminar solamente citar las que a mi juicio son ventajas de la existen-cia de baremación de los daños por negligencias, en primer lugar se reduci-ría la discrecionalidad de los jueces, en segundo lugar desaparecerían lasreclamaciones desorbitadas, en tercer se reduciría el número de recla-maciones judiciales, en cuarto lugar se reducirían también las primas paga-das a las compañías de seguros, en quinto lugar habría más compañías deseguros dispuestas a asegurar las negligencias, en sexto lugar sería másfácil llegara acuerdos extrajudiciales que impediría el procesamiento del pro-fesional sanitario.

ConclusionesPara concluir solamente puntualizar algunas consideraciones y decir quesiempre ha existido la responsabilidad de los profesionales sanitariosfrente a las reclamaciones por negligencias y mala praxis, es decir estos pro-fesionales siempre han respondido en mayor o menor medida a lo largo dela historia, de su bien hacer, siendo las sociedades modernas las que se handado una normativa especifica para regular el ejercicio profesional de losmismos.

Hemos pasado de la tendencia existente en otros tiempos de mantener lairresponsabilidad del médico al gran número de demandas y querellas queen estos momentos se está dando, todo lo cual ha originado el que la doctri-na jurídica y la jurisprudencia hayan tenido que definir la negligencia de estosprofesionales que atendiendo a la propia naturaleza de la Medicina ha hechoinevitable la aparición de la denominada Lex Artis o Lex Artis ad hoc, queserá la que marcará las pautas de actuación del profesional sanitario aten-diendo al caso concreto y al tiempo de su realización.

Dejemos claro también que las reclamaciones a los profesionales sanitariosse dan siempre cuando hay sospecha más o menos fundada de haber viola-do esta Lex Artis siempre que se haya dado una conducta negligente del pro-fesional, y se haya ocasionado un daño por causa de este mal actuar. Estedaño que hay que valorar, que hoy se hace con absoluta discrecionalidad porlos tribunales sería conveniente el que se regulase mediante baremos por lasenormes ventajas que estimo tendrían para todos, como ya se ha apuntado,sin olvidar los seguros que por responsabilidad civil deberá tener cada pro-fesional, destacando los que establecen para sus colegiados las organiza-ciones sanitarias profesionales.


La Escuela de Medicina Legalde Madrid (y 3ª parte)

School of Legal Medicine of Madrid (III)

Félix Legaz CastellMédico y criminólogo. Doctorando en el Departamento de Toxicología

y Legislación Sanitaria. Universidad Complutense de Madrid

ResumenEn el siguiente artículo se realiza una descripción del Mu-seo de Antropología Médica y Forense, Paleopatología yCriminalística «Prof. Reverte Coma».

Además se analizan las relaciones de la E.M.L. con otrosorganismos y cuerpos que presentan nexos comunes conla misma. Entre estos destacan la Cátedra de MedicinaLegal de Madrid, el Cuerpo Nacional de Médicos Foren-ses, el Instituto Anatómico Forense, el Instituto Nacionalde Toxicología y Ciencias Forenses, la Comisaría Gene-ral de Policía Científica, el Servicio de Policía Judicial dela Guardia Civil, los cuerpos técnicos de las policías auto-nómicas y otros organismos consultivos de la Administra-ción de Justicia (Las Reales Academias de Medicina Na-cional y de Distrito, los Colegios Oficiales de Médicos yOrganismos oficiales capacitados para emitir informes).

Por último se realiza un comentario sobre el auge y ladecadencia de la E.M.L.

Palabras claveMuseo Prof. Reverte Coma, organismos periciales, Cáte-dra de Medicina Legal, Cuerpo Nacional de Médicos Fo-renses, Instituto Anatómico Forense, Instituto Nacional deToxicología y Ciencias Forenses.

SummaryIn the following article, a description is made of the Museum ofMedical and Forensic Anthropology, Paleopathology and Crimi-nalistics «Prof. Reverte Coma».

Relations between the School of Legal Medicine and other orga-

Nota del autor:(1) Justificada por la no percepciónde emolumentos y situación laboral

no definida, ya que cierto tiempodespués se falló un recursocontencioso-administrativo

favorable al Profesorado, pero queno fue ejecutado jamás.

Dirección de contacto:Félix Legaz Castell

[email protected]


La Escuela de Medicina Legal de Madrid (y 3ª parte)Félix Legaz Castell64

nizations and departments which have common interests willalso be analysed. The most relevant of these are the Departmentof Legal Medicine of Madrid, The National Department of Fo-rensic Physicians, the Forensic Pathology Institute, the NationalInstitute of Toxicology and Forensic Sciences, the GeneralCommission of Scientific Police, the Service of Judicial Policeof the Civil Guard, the Technical Departments of Provincial Po-lice and other Consulting organizations of the Judicial Adminis-tration (the Royal Academies of National and District Medicine,the Official Physicians’ Associations and official organismsauthorized to release reports).

Lastly, there is a commentary on the boom and decadence of theSchool of Legal Medicine.

Key WordsMuseum Prof. Reverte Coma, medical evaluation organizations,Department of Legal Medicine, National Department ofForensic Physicians, Forensic Pathology Institute, NationalInstitute of Toxicology and Forensic Sciences.

Museo de Antropología Médica y Forense, Paleopatología yCriminalística «Prof. Reverte Coma»Iniciado por el Dr. D. José Manuel Reverte Coma en el año 1980 al crear elLaboratorio de Antropología Forense como parte de la Escuela de MedicinaLegal (E.M.L.) y merced a piezas en depósito procedentes de casos judicia-les resueltos con la colaboración de la Escuela, donaciones varias, aporta-ciones personales, etcétera y con el auspicio del entonces rector Dr.Villapalos y del decano de la Facultad de Medicina Dr. Moya, así como apor-taciones económicas oficiales y privadas se ha llegado a la situación pre-sente.

Consta de varias salas (un total de 3), un laboratorio y un despacho, así comoun almacén para depositar el material no expuesto. En la actualidad estásiendo sometido a un proceso de remodelación con el fin de adecuar sus fon-dos a las técnicas museísticas modernas.

Otros organismos periciales relacionados En este apartado se va a estudiar las relaciones de la E.M.L. con otrosOrganismos y Cuerpos que presentan nexos comunes con la misma.

Estos son:

— La Cátedra de Medicina Legal de Madrid,

— El Cuerpo Nacional de Médicos Forenses,

— El Instituto Anatómico Forense,

— El Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses,

— La Comisaría General de Policía Científica,

— El Servicio de Policía Judicial de la Guardia Civil,


La Escuela de Medicina Legal de Madrid (y 3ª parte)Félix Legaz Castell 65

— Los Cuerpos Técnicos de las Policías Autonómicas y

— Otros Organismos Consultivos de la Administración de Justicia.

Cátedra de Medicina Legal de MadridPor su correlación con la E.M.L. iniciaremos con ella un breve repaso de suexistencia. Hasta mediados del siglo XIX no se cursaban estudios deMedicina Legal en la Licenciatura de Medicina. Es a partir de que en el año1827 se unificasen los estudios de Medicina con los de Cirugía, cuando porDecreto de fecha 9 de octubre de 1843 (Gaceta del día 11 siguiente) y ennombre de S.M. la Reina Isabel II se crean dos únicas facultades (en Madridy Barcelona) y en cuyo plan de estudios, con el número 13 como asignatura,figura la «Medicina Legal», nombrándose, con fecha 22 siguiente como cate-drático de la de Madrid a D. Pedro Mata y Fontanet, especificándose sus méri-tos. A modo de cuadro puede seguirse la evolución de la Cátedra en Madrid,a lo largo de los años siguientes hasta la actualidad:

Con posterioridad a la jubilación del Dr. Moya no se ha cubierto la plaza de catedráticohasta la actualidad (junio de 2006)

Cátedra de Toxicología práctica y cuestiones prácticas de Medicina Legal: Creada por laReina Isabel II en el año 1852 fue ocupada por D. Manuel García Baeza hasta la fecha del sufallecimiento (1858), no habiéndose designado posteriormente a ningún otro titular yfundiéndose con la de Medicina Legal.

Como ya se ha indicado en el apartado «Vinculación con la Cátedra de Me-dicina Legal», a partir de la fundación de la E.M.L. todos los catedráticos hancompartido su dirección, con la excepción ya comentada. Resulta lógica taldualidad toda vez que así pueden aprovecharse los recursos docentes deambas, redundando en beneficio de los alumnos.

Como curiosidad indicaremos que durante el periodo comprendido entre losaños 1852 y 1858, y por nombramiento directo por parte de S.M. la ReinaIsabel II y solamente en Madrid, desempeñó la docencia simultáneamentecon el Dr. Mata el Dr. D. Manuel García Baeza en la Cátedra denominada«Toxicología Práctica y Cuestiones Prácticas de Medicina Legal» hasta su fa-llecimiento, acaecido el 30 de julio de 1858 y no reponiéndose más dicha Cá-tedra, que quedó fundida con la de Medicina Legal.

El nacimiento del Instituto de Medicina Legal, Toxicología y Psiquiatría Cen-tral de España, así como su transformación en Escuela de Medicina Legal tu-

D. Vicente Moya Pueyo1981 - 2003

D. Bonifacio Piga Sánchez-Morate1969 - 1979

D. Ricardo Royo-Villanova Morales1951 - 1969

D. Antonio Piga Pascual1942 -1949

D. Inicial Barahona Holgado1929 - 1942

D. Tomás Maestre Pérez1903 - 1929

D. Teodoro Yánez Font1874 - 1901

D. Pedro Mata y Fontanet (primer catedrático de esta asignatura)1843 - 1873

Catedráticos de Medicina Legal en la Universidad de Madrid



vieron lugar durante el desempeño de la Cátedra por el Dr. Maestre, años1914 y 1929, respectivamente.

Cuerpo Nacional de Médicos ForensesFue el espíritu creador del Dr. Mata el que en el siglo XIX intuyó la conve-niencia de que existiesen médicos especializados en peritar los problemasque les plantease la Administración de Justicia. Así, en la Ley de Sanidad de28 de noviembre de 1855 (Gaceta del 7 de diciembre de dicho año) se creala figura del facultativo forense en su Capítulo XVI, regulándose mediante losartículos 93, 94 y 95 la manera de nombrarlos en tanto se formalice la crea-ción del Cuerpo, abono de honorarios y gastos según las leyes arancelarias,y prometiendo un reglamento especial, que publicará el Gobierno, estable-ciendo la organización, deberes y atribuciones de dichos facultativos.

Dicho proyecto se plasma por Real Decreto de 13 de mayo de 1862 (Gacetadel 17) organizando el Servicio Médico Forense y fijando sus arancelessegún la localidad de ejercicio. La designación se hacía por los alcaldessiguiendo unas normas. La verdadera Ley fundacional es la de 17 de julio de1947 (BOE del día 18), seguida por su Reglamento de aplicación (Decreto de8 de octubre de 1956), modificado parcialmente en virtud de lo dispuesto enla Ley 11/1966 sobre Reforma Orgánica y Adaptación de los Cuerpos de laAdministración de Justicia a la Ley de Funcionarios Civiles del Estado, y pro-mulgado un nuevo Reglamento con fecha 10 de octubre de 1968 (Decreto2555/1968). Resulta paradójico señalar que si bien la Ley de EspecialidadesMédicas de 20 de julio de 1955 contemplaba la figura del «especialista enMedicina Legal y Forense», sin embargo el Ministerio de Justicia no ha exi-gido ni exige dicha titulación en las convocatorias para cubrir plazas, nisiquiera puntuando el poseerlo.

Institutos Anatómico ForensesCon esta denominación se conocen hoy a los antiguos Depósitos Judicialesde Cadáveres. El tantas veces citado Dr. Mata trató de organizar una institu-ción similar a la Morgue de París, pero fracasó ya que las autorizaciones judi-ciales llegaban tarde.

En Madrid el Depósito Judicial estaba ubicado en la Dehesa de laArganzuela, próximo al Puente de Toledo, lugar alejado (para los medios deentonces) y en pésimas condiciones sanitarias y para la enseñanza.

Por una Real Orden de 2 de agosto de 1900, el entonces ministro Sr. García

Dra. Dª Mª-José Anadón Baselga

Dr. D. Bernardo Perea PérezDr. D. José Antonio Sánchez Sánchez

Dr. D. José Antonio Sánchez SánchezDr. D. Fernando Bandrés Moya

Dr. D. Javier Ladrón de GuevaraDr. D.José-Mª Ruiz de la Cuesta

Dr. D. José-Manuel Reverte Coma

Dr. D. José-Mª Ruiz de la CuestaDr. D. Pedro Lorenzo Fernández

SecretarioDirector

Departamento de Medicina Legal



Alix indica la conveniencia de que el Depósito se instale en la Facultad deMedicina para la enseñanza y colaboración entre los Ministerios deInstrucción Pública y el de Gracia y Justicia, disponiéndose con fecha 18 defebrero de 1901, por Real Decreto de la Presidencia, su ubicación en laFacultad y constituyéndose por Real Orden de 25 de dicho mes y año unaComisión Mixta para el estudio de lo apuntado, reiterándose por Real Ordende 28 de septiembre de 1902 la necesidad de locales.

En 1904 ya está a disposición de la Facultad el Depósito, situado en localesdel citado Centro, en donde ha permanecido hasta el 8 de julio de 1980,fecha en la que fue trasladado a la nueva Facultad de Medicina de la CiudadUniversitaria, ocupando las plantas baja, 1ª y 2ª del Pabellón VII, según con-venio suscrito con fecha 7 de marzo de 1979 entre la UniversidadComplutense y el Instituto Anatómico Forense, con la aquiescencia de losMinisterios de Justicia y de Educación, en donde aún permanece.

El cambio de denominación surgió a raíz de la Ley del Cuerpo Nacional deMédicos Forenses, que en un principio la fija para Madrid, Barcelona, Valen-cia y Sevilla, extendiéndolo posteriormente a aquellas ciudades que su im-portancia lo requiera. Resulta indudable que dicha proximidad redunda enbeneficio de ambas Instituciones, ya que de esta manera pueden intercam-biarse conocimientos y práctica. En la actualidad se está procediendo a unanueva estructuración, denominándose Institutos de Medicina Legal.

Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias ForensesLa situación en que se encontraba la Justicia en España a mediados del sigloXIX para efectuar los análisis físico-químicos de carácter toxicológico eracaótica: Por un lado los Tribunales no sabían a quien dirigirse, y por otro lado,cuando encontraban a alguien capacitado para ello, al no poder remunerarley solicitar nuevas pruebas, éstas no se realizaban, dificultando y retardandola labor de los jueces.

Ante esta situación, S.M. la Reina dictó una Resolución de fecha 10 de mayode 1855 (Gaceta de Madrid del 20) por la que notificaba a los Tribunales ordi-narios y jueces de Primera Instancia que en aquellos casos criminales enque les fuere necesaria pericia analítica se dirigiesen a los catedráticos deToxicología y Medicina Legal de la Universidad Central1, enviando las mues-tras correspondientes y corriendo con los gastos que se originasen.

No se resolvió el problema, creándose una Comisión formada por el cate-drático de Historia de la Medicina (que anteriormente había sido de Químicay Física Médicas) y su Ayudante para «analizar todas las materias que losJuzgados del Reino creyeran debían ser sometidas a análisis químicos».

El Decreto de 13 de mayo de 1862, modificado parcialmente por otro de 31de marzo de 1863 autorizaba a los Jueces de Primera Instancia a servirsepara las pericias del Farmacéutico y en los casos de consulta, intervendríanel catedrático de Medicina Legal y el de quinto año de Farmacia, de cualquierUniversidad. Ya parecía arreglado el problema, pero no era así. La falta depago hizo que en ocasiones se negasen los designados a efectuarlos,debiendo entonces seguir interviniendo la Comisión antes citada.

Ya parecía arreglado el problema, pero no era así.La falta de pago hizo queen ocasiones se negasen los designados a efectuarlos, debiendo entoncesseguir interviniendo la Comisión antes citada.

El inicio de la solución se verificó cuando por R.D. de 11 de julio de 1886empezaron a funcionar en Madrid, Barcelona y Sevilla los «Laboratorios de

Notas

1. Recuérdese que en aquel añohabía 2 Catedráticos de MedicinaLegal en Madrid, los Drs. Mata y

García Baeza



Medicina Legal», transformándose el de Madrid por R.D. de 28 de abril de1911 en Instituto de Análisis Químico Toxicológico, con el fin de contribuir ala enseñanza de la Toxicología.

En el año 1935 (Decreto de 10 de julio) se unifican los tres laboratorios bajoel nombre de Instituto Nacional de Toxicología, que aún conserva, si biendesde el año 2003 se ha ampliado la denominación «…y Ciencias Foren-ses». Por Decreto de 13 de julio de 1967 se reorganiza, creándose las sec-ciones de Biología, Criminalística, Histopatología y Química, poniéndose enmarcha en 1971 el Servicio de Información Toxicológica, con un horario per-manente e información telefónica. En los años 1982 y 1983 se modifica elDecreto de 1967, adecuándolo a las necesidades del momento.

En 1987 empieza a funcionar la Sección de Experimentación Toxicológica,dotada de Bioterio, cumplidor de la normativa comunitaria al respecto. En1990 se introducen secciones de Garantía de Calidad en sus departamentos.En 1991 tienen lugar las primeras aplicaciones de la tecnología del ADN enlas muestras forenses. En 1994 se crea la Sección de Drogas de Abuso. En1997 entra en funcionamiento una Delegación en Santa Cruz de Tenerife. Y en1998, por R.D. de 8 de mayo (BOE del 5 de junio) se aprueba una nueva regla-mentación. El Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses está ads-crito al Ministerio de Justicia.

Comisaría General de Policía CientíficaDe la misma forma que la Administración de Justicia desde el año 1967 dis-pone de un centro integral propio que la permite el estudio completo de losinterrogantes judiciales (el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Foren-ses), la Dirección General de la Policía (Ministerio del Interior) también de-seaba disponer de su propio laboratorio que le resolviese las dudas que sepudiesen plantear, antes de pasar el caso a los Tribunales de Justicia.

Hasta hace pocos años solamente existía el Gabinete Central de Investiga-ción de la Dirección General de Seguridad, que si bien efectuaba trabajos so-bre dactiloscospia, balística, identificación, etcétera no abarcaba todo el es-tudio, por otro lado amplísimo y multidisciplinar, de la Criminalística. Dicha si-tuación provocaba un cierto malestar en el citado gabinete, cosa que puedeconstatarse leyendo algún oficio solicitando determinado estudio a la Escue-la, y añadiéndose: «ya que este Gabinete no está autorizado para realizarpruebas biológicas». Se resolvió el problema al crearse por Orden de 28 defebrero de 1995 (BOE del 6 de marzo siguiente) la Comisaría General dePolicía Científica (Capítulo IX), dentro de la Disposición que regula la estruc-tura y funciones de la Dirección General de la Policía. Según señala dichoCapítulo IX, estará integrada por las siguientes Unidades: Secretaría Técnicay Servicios Centrales de Identificación, Criminalística, Analítica, eInvestigación Técnica. El Real Decreto 1885/1996, de 2 de agosto (BOE nº189 de 6 de agosto de dicho año) determina como funciones de dicha comi-saría la prestación de las pericias específicas que les sean encomendadaspor los órganos judiciales.

Servicio de Policía Judicial de la Guardia CivilCreado en 1979, se puede considerar como continuador de los equipos deInvestigación y Atestados. Radica en Madrid y está estructurado en tresJefaturas: «Servicios y Delincuencia», «Investigación y Criminalística» (consu propio laboratorio), y «Unidad Central Operativa» (UCO).



Cuerpos Técnicos de las Policías AutonómicasEn España existen actualmente 2 policías autonómicas independientes: EnCataluña los llamados Mossos d’Esquadra, y en el País Vasco la Ertzaintza.Ambos cuerpos tienen sus departamentos de Policía Científica, con los per-tinentes laboratorios, encargados de aclarar los problemas que se planteen.

Otros Organismos consultivos de la Administraciónde JusticiaAunque la lista pudiera ser larga, mencionaremos como más importantes:

Las Reales Academias de Medicina (Nacional y de Distrito)La primera, fundada en el año 1734 durante el reinado de Felipe V, entre susfunciones tiene «…evacuar cuantas consultas se le hagan oficialmente entodos aquellos casos en que sean solicitados los conocimientos científicosespeciales de la Corporación. Asimismo deberá emitir informe en cuantasconsultas le sean hechas, referentes a cuestiones de Medicina forense y enlos pleitos de honorarios médico-farmacéuticos y veterinarios, siempre a tra-vés del Tribunal Superior de Justicia o del Tribunal Supremo». Constituye,junto a las otras 7 Reales Academias, el Instituto de España.

Las de Distrito (asociadas a la Nacional) radican en Andalucía (Sevilla, Cádizy Granada), Aragón (Zaragoza), Asturias (denominada de Asturias y León),Baleares (Palma de Mallorca), Canarias (Santa Cruz de Tenerife), Castilla yLeón (Salamanca y Valladolid), Galicia (A Coruña), Murcia y Valencia, y tam-bién pueden ser requeridas para emitir informes.

No vinculadas a la Nacional existen las Reales Academias de Medicina deBarcelona y la del País Vasco (Bilbao), también con capacidad de peritación.

Los Colegios Oficiales de MédicosExistentes en todas las provincias, igualmente se pueden solicitar sus servi-cios periciales. El conjunto de todos ellos constituye el Consejo General deColegios Médicos. Como se ha indicado anteriormente, se podrían relacionargran cantidad de organismos oficiales capacitados para emitir informes, peropara no hacer interminable esta lista los omitimos.

Igualmente hay que tener en cuenta que tanto a instancia del Tribunal, comode la parte actora o de la defensa, pueden solicitarse peritaciones privadas,cuya base legal se contempla en las Leyes de Enjuiciamiento Civil y Criminal,respectivamente, efectuándose por profesionales debidamente cualificados.

Evolución de la Escuela de Medicina LegalComo se desprende del estudio de la gráfica 1 (reproducida en el númeroanterior y que ahora recordamos), la E.M.L. desde su fundación hasta el año1956 ha llevado una trayectoria creciente, estabilizándose en dicho año, enel cual alcanza el número máximo de informes emitidos (245), manteniéndo-se estable hasta el año 1967 e iniciando un descenso con altibajos hasta elaño 1976, fecha en la que se vuelve a estabilizar en alrededor del medio cen-tenar permaneciendo estacionaria unos años (hasta 1979) y desde entonceshasta el año 2002 vuelve a crecer, pero más moderadamente, rondando losciento y pico el número de informes realizados anualmente, con un pico de175 y 164 los años 1990 y 1991, respectivamente.



1929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998 104

11894

128149

112125

164175

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119106

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12299

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111112

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151157

142141

230170

211238

222198

233159

202196

228245

236 184

222202

178134

122109

82111

8179

717373

56303030

231817

22151413

19

Numero de informes emitidos anualmente porla Escuela de Medicina Legal de Madriddesde su fundación hasta final de 2005



1999200020012002200320042005

¿A qué podemos atribuir dicha caída?Posiblemente, a la reorganización del Instituto Nacional de Toxicologia quetuvo lugar en el año 1967, por la cual se crean las Secciones de Biología,Criminalística, Histopatología y Química, por lo cual los Tribunales solicitabanlos estudios pertinentes a dicha Organismo, dependiente del Ministerio deJusticia. Esto hace que la ya mencionada penuria de la E.M.L. se acentúe, aldotar el Estado de mayores medios al Instituto, decreciendo los de la Escuela

Se sigue manteniendo la situación en los años siguientes: Mayor número decasos en el Instituto Nacional de Toxicología, menor en la E.M.L.

Además, hay que tener en cuenta que desde el año 1956 al año 2005 lapoblación española pasó de los 29 millones habitantes a mas de 44 millones,con lo cual la caída relativa es mayor, ya que se supone que el número decasos a peritar ha aumentado.

Por último, y ya en fecha reciente (1995), la Dirección General de la Policíacrea la Comisaría General de Policía Científica, y ésta sus Laboratorios, conlo cual resta trabajo al Instituto de Toxicología, pero disminuye aún más el dela Escuela en sus peritaciones oficiales.

Auge y decadencia de la Escuela de Medicina Su época de mayor esplendor coincide con la Ley Orgánica del CuerpoNacional de Médicos Forenses, según la cual, se confiere a la Escuela lafacultad de impartir, en coordinación con el Instituto Anatómico-Forense y laClínica Médico-Forense (ambos de Madrid), cursos que habían de ser segui-dos obligatoriamente por los Médicos Forenses de nuevo ingreso antes deiniciar su práctica profesional.

Los citados cursos, quizás debido a la escasez de medios, tanto personalescomo materiales, se fueron relajando, hasta el extremo de que según narra-ba un Forense al autor, él solamente tuvo que asistir el primer día y el últimode los señalados para el curso, a instancias de la propia Escuela.

Por otro lado, positivo para la Escuela, pero que posiblemente influyó en sudecadencia fue el aumento de peticiones periciales, no seguido de un incre-mento de plantilla y medios, lo cual vino a agravar el problema, junto con lacelebración de cursillos, conferencias, docencia en la Facultad, etc., y no loocultemos, la desidia y ambición personal de algún Profesor.

Por la conjunción de ambos factores, la creación de servicios propios porotras Instituciones, etcétera, se ha llegado al actual estado, el cual es buenopara su supervivencia, al dedicarse a una labor de formación postgrado, cele-bración de múltiples cursillos, elaboración de informes particulares, etcétera.

3876

118119

114113

103



Fuentes consultadasArchivo Histórico Nacional

Archivo General de la Administración

Archivo Histórico de la Universidad Complutense

Archivo de Profesores Inactivos de la Facultad de Medicina (U.C.M.)

C.I.D.E. (Centro de Información y Desarrollo de la Enseñanza. Ministerio de Educación)

Biblioteca del Instituto Nacional de Toxicología

Biblioteca de la Facultad de Medicina (U.C.M.)

Hemeroteca

Archivo de la Escuela de Medicina Legal (U.C.M.)

Boletín Oficial del Estado (BOE)

Cátedra de Historia de la Medicina (U.C.M.)

Real Academia Nacional de Medicina

Biblioteca del Colegio de Médicos de Madrid

Hemeroteca Municipal de Madrid

Páginas web: Ministerio del Interior (Dirección General de Policía y Guardia Civil);Generalitat de Catalunya; Ertzaintza; Instituto Nacional de Toxicología y CienciasForenses y varias más.

«Exilio y Depuración Política (en la Facultad de Medicina de San Carlos)» F. PÉREZ PEÑA.2005 Editorial Vision Net.

AgradecimientoSon tantas las personas a las que tengo que mostrar mi gratitud por algunaaportación a este trabajo que su enumeración supondría un listín telefónico.

Así pues deseo plasmar a todos en uno solo, impersonal, que bien puede serel Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria de la Facultad deMedicina de la Universidad Complutense de Madrid, cuyo personal, tantodirectivo como docente, funcionario y laboral, me han acogido con cariño einfundido ánimos en aquellos momentos de desaliento mío.

Gracias a todos.

Fe de erratas

En la página 26 del nº 4 (enero de2007) en el artículo sobre «LaEscuela de Medicina Legal deMadrid" se deslizó un error: Dondedice «...17 de mayo de 1941:Asiste como nuevo miembro el Dr.D. José González Bernal (hijo deD. Diego)...», en realidad deberíadecir hermano.


El faciocraneómetro del doctor Maestre

Enrique Dorado Fernández. Médico forense de Alcalá de Henares y profesorasociado de la universidad de Alcalá de Henares

El doctor Tomás Maestre, creador de la Escuela de Medicina Legal de Ma-drid, dedicó su tiempo, entre otros menesteres científicos, a los estudiosantropológicos. Heredero del interés suscitado en el siglo XIX por esta ramade la ciencia, diseña un instrumento, el faciocraneómetro, capaz de medir losdiferentes parámetros del esqueleto facial y craneal, que integra, entre otros,una cinta adaptable al contorno craneal, en la línea del craneógrafo diseña-do por el penalista italiano Luis Anfosso.

Este faciocraneómetro fue utilizado en el conocido como el caso de lasniñas desaparecidas, asunto judicial en que los estudios médico legalesjugaron un papel trascendente para su definitiva resolución. En el mes de fe-brero de 1928 la prensa daba la noticia del hallazgo de unos restos óseosque podrían corresponder, por sus características, a los cuerpos de tres ni-ñas desaparecidas misteriosamente cuatro años antes. Aparecían con moti-vo de unas obras llevadas a cabo en la madrileña calle Cea Bermúdez, cercade la de Hilarión Eslava, donde las niñas tenían su domicilio.

Su desaparición en 1924, sin ningún tipo de rastro, había suscitado las másrocambolescas hipótesis: un cura, la maestra, un grupo de gitanos... todosellos exhaustivamente investigados, en algún caso con trágicas consecuen-cias. El hallazgo ahora de los restos, con el caso aún en la memoria de losmadrileños, mostraba lo desacertado de todas aquellas hipótesis. Los análi-sis de todos tipo practicados indicaban que la muerte se había producido deforma accidental, al quedar las niñas enterradas en el derrumbe de una delas numerosas cuevas, entonces tan abundantes en la zona, a la que tal vezentrarían con curiosidad infantil o jugando.

Desde el descubrimiento de los restos, la prensa madrileña dio pormenori-zada información de cuantos detalles iban trascendiendo. En el estudio médi-co legal participaron, junto a Tomás Maestre como presidente de la comisiónde expertos, los doctores Blas Aznar, Pombo, Antonio Piga, Gómez Ulla ySegarra. Llevándose a cabo en el Laboratorio de Medicina Legal, Toxicologíay Psiquiatría del Colegio de San Carlos, entonces facultad de Medicina en lapopular calle de Atocha. m

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Sobre el faciocraneómetro de Maestre da noticia el diario ABC, el 20 demarzo de 1928, al comentar los estudios practicados en los tres cráneos:«Para esta operación, que es de gran importancia, porque con ella se deter-minan puntos muy interesantes, empleaban los médicos un aparato que esla primera vez que se utiliza. Dicho aparato, inventado por el doctor Maestre,se llama faciocraneómetro, y ha sido construido en los talleres de ajuste yprecisión del Cuerpo de Artillería. Por medio de dicho aparato se obtienen almilímetro las medidas de cara y cráneo y la conformación de ambos en unacinta de metal flexible, que es trasladada después al papel milimetrado, sobreel que se dibujan los contornos. Sirve también para determinar el ángulo fa-cial y los distintos índices de cara y cráneo. El doctor Maestre enseñó a losinformadores el aparado y su funcionamiento y comunicó que el faciocraneó-metro había figurado recientemente en la Exposición de Salamanca y habíamerecido los elogio de S.M. el Rey».

Este instrumento, que forma parte de la historia de la medicina legal espa-ñola, se conserva en perfecto estado en el Museo de Antropología y Crimino-logía de la Escuela de Medicina Legal de Madrid, como uno de sus más pre-ciados tesoros.

(Galería de imágenes del faciocraneómetro del doctor Maestre)

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Hallazgo de los restos óseos del poetaespañol D. Francisco de Quevedo y Villegas

MCarmen Moreno. Periodista. Especialista en Antropología forense

Un grupo de investigadores pertenecientes a la Escuela de Medicina Legalde la Universidad Complutense de Madrid han conseguido demostrar laautenticidad de los restos de Francisco de Quevedo y Villegas excavados enuna cripta de Villanueva de los Infantes (Ciudad Real), donde el escritor pasósus últimos días de vida.

La feliz noticia se hizo pública en una rueda de prensa el 16 de abril en la queestuvieron presentes el rector de la Complutense, Carlos Berzosa; el alcaldede Villanueva de los Infantes, Mariano Sabina; y los profesores José AntonioSánchez y Andrés Santiago.

Los trabajos comenzaron el mayo de 2006 cuando tras realizar un detalladoestudio de toda la documentación en la que se describía, con relativa preci-sión, la situación real de la tumba del escritor en la cripta de Santo Tomás dem

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Villanueva de la iglesia de San Andrés Apóstol en Villanueva de los Infantes(Ciudad Real). En un primer momento, los informes apuntaban a que junto aQuevedo reposaban los restos de otras diez personas, pero tras las prime-ras excavaciones se comprobó que la cripta inicial se había convertido en unosario donde se depositaron los restos de decenas de fallecidos, lo que supu-so que se multiplicara la complejidad de las investigaciones.

Tras los procedimientos habituales en este tipo de actuaciones (localizacióny excavación de las tumbas, extracción de los restos y posterior cribado dela tierra –para evitar que el más pequeño hueso, diente o fragmento, sepudiera perder– y limpieza, se procedió a catalogar dichos restos.

A partir de ahí el trabajo se centró en el estudio antropométrico, morfológico,patológico y radiológico de dichos restos. De esta manera se logra identificary clasificar los huesos mediante su estudio anatómico, separar los corres-pondientes a animales, niños y jóvenes, mujeres adultas y varones adultos ycalcular de número mínimo de individuos.

Francisco de Quevedo y Villegas fallece en Villanueva de los Infantes el 8 deseptiembre de 1645 a la edad de 65 años. El abate italiano Pablo de Tarsia,en 1663, escribe en su biografía sobre Quevedo:

«Fue Don Francisco de mediana estatura, pelo negro yalgo encrespado; la frente, grande; los ojos muy vivos,pero tan corto de vista que llevaba continuamente anteo-jos; la nariz y demás miembros, proporcionados; y demedio cuerpo arriba fue bien hecho, aunque cojo y lisiadode entrambos pies, que los tenía torcidos hacia dentro;algo abultado, sin que le afease; muy blanco de cara».

De esta forma los restos óseos que se correspondían con adultos varones setrasladaron a la Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense deMadrid, separando aquellos que se correspondían a varones de edad aproxi-mada a 65 años y de una talla media y, que presentaran una patología com-patible (estudios previos determinan que la altura media de un castellano queviviera en el siglo XVII se podía establecerse alrededor de 159 - 160 cm).

De los cientos de huesos examinados se fueron realizando distintas discri-minaciones hasta que finalmente quedó un grupo de diez huesos que cum-plían todos los criterios en cuanto a edad, sexo y talla necesarios para serconsiderados los restos del escritor: fémur derecho y fémur izquierdo, húme-ro derecho, clavícula derecha y seis vértebras (dos cervicales, dos dorsalesy dos lumbares).

Así, el profesor José Antonio Sánchez, director de la Escuela y coordinadordel estudio, declaró que «en el fémur derecho se aprecian claramente la tor-sión y la artrosis que afectaba a este hueso, con lo que, con seguridad sepuede afirmar que su dueño era cojo».

Otro grupo de huesos (más amplio que el anterior) no cumplía estrictamentetodos los criterios específicos de inclusión, debido a dudas que se plantea-ron al aplicar los métodos antropológicos, o debido a su deterioro y frag-mentación que hicieron imposible su estudio. Por último, el grupo más nume-roso de huesos claramente no participaban de las características buscadaso bien su estado de no permitía su estudio.

«La investigación realizada se ha hecho con todos los métodos actualesposibles, sin escatimar ninguno –afirmó a ABC el director del proyecto, el pro-fesor José Antonio Sánchez–. Se ha aplicado todo método que podía servir m

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para ayudar a la investigación. Tan sólo se ha descartado el estudio de ADNmitocondrial porque sus resultados no se podrían cotejar con algún posibledescendiente de su hermana (ya que no se conocen hijos de tan ilustre escri-tor)». «Aunque la ciencia médica hoy por hoy no puede asegurar al 100 por100 que unos restos pertenecen a determinado individuo, ni tan siquiera laspruebas de paternidad lo hacen. Sí se puede afirmar que éstos son los res-tos de Quevedo», continuó.

La Real Academia de Medicina ha emitido un informe que certifica que elmétodo de investigación empleado es el adecuado y ratifica la autenticidadde dichos restos.

Los trabajos de localización de la tumba y recuperación de los restos delinsigne escritor fueron financiados en su totalidad por el ayuntamiento man-chego, que contó con el apoyo de la Diputación provincial y la Junta deComunidades de Castilla-La Mancha.

En los próximos números y en estas mismas páginas la Revista de la Escuelade Medicina Legal publicará un extenso artículo sobre la investigación.

Cripta de Santo Tomás de Villanueva de la iglesia de San Andrés Apóstol enVillanueva de los Infantes (Ciudad Real)

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REVISTA DE LA ESCUELA DE MEDICINA LEGAL(REML) es una revista de educación continuada que persi-gue informar y formar a los profesionales de la MedicinaLegal y Forense, sobre los aspectos más actuales de estadisciplina. Por ello publica artículos de revisión y actualiza-ción sobre los más variados aspectos de las distintas áreasde la Medicina Legal y Forense. La información y contenidode sus distintas secciones se fundamentará en estudiosserios y objetivos y se apoyará siempre en el más comple-to rigor científico. Se publicará en texto escrito y en formatodigital. Todas sus secciones se editarán en lengua castella-na, pero existe la posibilidad, si el autor o autora del artícu-lo así lo indica, de publicarlo en cualquier otro idioma en laversión digital; para ello el autor debe enviar el manuscritotraducido y responsabilizarse de dicha traducción.Los trabajos deben ser inéditos y no estar en fase de pu-blicación, o haberse publicado, en ninguna otra revista. Seredactarán siguiendo las instrucciones a los autores quese describen más abajo y se remitirán en papel y soportedigital (diskette, cd, o cualquier otro soporte) a:

Dr. D. José Antonio Sánchez SánchezEscuela de Medicina Legal

Facultad de MedicinaUniversidad Complutense

28040 Madrid

Los manuscritos se acompañarán de una carta en la quese especificará que el trabajo no ha sido publicado, ni estáen fase de publicación, en ninguna otra revista.Los trabajos deben atenerse a las secciones de la revista,ajustarse en su confección a las normas dadas más abajoy redactarse en forma clara y concisa. Una vez aceptados,quedan como propiedad de los editores y no podrán serreimpresos si autorización de los mismos. Asimismo, loseditores se reservan el derecho de realizar los cambiosnecesarios para conseguir una mayor homogeneidad enlo referente a la corrección, expresión y claridad idiomáti-ca de los mismos.La Redacción acusará recibo de los originales. En el plazomás breve posible comunicará a sus autores la aceptacióno no del trabajo, la fecha aproximada de su publicación yla sugerencia de posibles modificaciones. La responsabi-lidad del contenido de los trabajos recaerá exclusivamen-te sobre los autores que los firman.

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La publicación en papel será en blanco y negro, admitien-dose en la publicación digital el color. El número de foto-grafías que se publicarán en la edición en papel de la re-vista queda a decisión de los editores, publicándose en sutotalidad en la versión digital.

EticaCuando se informe experimentos realizados en sereshumanos hay que incidir si están de acuerdo con las nor-mas éticas del comité responsable y con la Declaración deHelsinki de 1975, revisada en 1983 y Convenio de Oviedode 2000. No deben identificarse nombre de los pacientes,iniciales y los números de la historia. Hay que garantizarel anonimato y en caso de duda obtener el Consentimien-to Informado del paciente por escrito.

Requisitos técnicos para el manuscritoLetra: arial 12Doble espacioSeguir la secuencia: portada, resumen, palabras clave,texto, agradecimientos, referencias, cuadros (cada uno enpágina aparte), leyendas.Ilustraciones: fotografías sin montar.Máximo: 15 páginas

BibliografíaLas citas bibliográficas deben numerarse consecutiva-mente en el orden en el que se mencionan por primera vezen el texto. Se identificarán las referencias en el texto, lastablas y los epígrafes mediante números arábigos entreparéntesis. Las referencias que se citan únicamente en lastablas o epígrafes de figuras deben numerarse según lasecuencia establecida por la primera identificación en eltexto de la tabla o figura concreta de que se trate.Se utilizará el estilo de los ejemplos que se indican a con-tinuación, que se basa en los formatos empleados por laU.S. National Library of Medicine (NLM) en Index Medi-cus. Los títulos de las revistas deben abreviarse según elestilo utilizado en Index Medicus. Consúltese la List ofJournals Indexed in Index Medicus que se publica anual-mente como publicación separada de la biblioteca y enuna lista incluída en el número de enero de Index Medi-cus. La relación puede obtenerse también a través de laweb de la biblioteca en: http://www.nlm.nih.gov

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NORMAS PARA LOS AUTORES DE COLABORACIONESBasadas en las «normas uniformes para los originales enviados a las revistas biomédicas», redactadas

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