revista argentina - ubaalzheimer.org.ar/revista/revista23.pdf5 estimulación neurocognitiva en...

Publicación Oficial de Alzheimer Argentina www.alzheimer.org.ar

Revista Argentina

AÑO 2015

Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS

Posibles aportes de la Danza Movimiento Terapia para abordajes en Neurorehabilitación de las demencias

Pág 31Pág 25

Deterioro Cognitivo Vascular

El teatro ¿una estrategia de estimulación cognitiva?

Pág 19Pág 10

Pesquisaje de deterioro cognitivo en población mayor de 65 años. Intervenciones comunitarias

Estimulaciónneurocognitivaen pacientes con esclerosis múltiple

Pág 5

alzheimer23.qxd 5/14/15 10:46 PM

3

Revista Argentina

SUMARIO

Estimulación neurocognitiva en pacientescon esclerosis múltiple PÁG 5Lic. Carolina Ramírez. Lic. Aneley E. Vicino

Pesquisaje de deterioro cognitivoen población mayor de 65 años.Intervenciones comunitarias PÁG 10Lic. Ana Sgavetti

El teatro ¿una estrategia de estimulación cognitiva? PÁG 19Lic. Cecilia Gasque Justo

Deterioro Cognitivo Vascular PÁG 25Dra. Paula Terraza

Posibles aportes de Danza MovimientoTerapia para abordajes en Neurorehabilitaciónde las demecias PÁG 31Lic. Aldana Daniela Erausquin

STAFF

DIRECTOR- PRESIDENTEDr. Luis Ignacio Brusco

SECRETARIOS CIENTÍFICOSDr. Janus Kremer Dr. Carlos Mangone

COMITÉ CIENTÍFICO NACIONALDr. Ricardo Allegri / Dr. Aníbal Areco / Dr. Pablo Azurmendi / Dr. Pablo Bagnati/ Lic. Dolores Barreto / Dr. Roberto Caccuri / Dr. DanielCardinali / Dr. Oscar Colombo/ Dr. Sergio Czerwonko / Dra. María Marta Esnaola y Rojas / Dra. Cecilia Fernandez / Dra. Silvia García/Lic. Sandra Germani / Lic. Angel Goldfard / Dr. Ángel Golimstok / Dr. Salvador Guinjoan / Dr. Ramiro Isla / Dr. Guillermo Jemar / Dr.Eduardo Kohler / Lic. Mariela Licitra / Dr. Ramiro Linares / Dra. Ma. Alejandra López / Dr. Daniel López / Dr. Miguel Angel Martin /Dra. Marina Mercacini / Dra. Laura Morelli / Dra. Carolina Muchnik / Dr. Juan A. Ollari / Dr. Edgardo Reich / Lic. Fernanda Rodriguez/ Dra. Griselda Russo / Dr. Gabriel Samperisi / Dr. Diego Sarasola / Dr. Fernando Taragano / Dr. Gerardo Tiezzi / Dr. Julio Zarra / Dr.Daniel Zuin.

COMITÉ DE RELACIONES INSTITUCIONALESDr. Gustavo Gonzalez Ferreira / Dra. Guillermina Olavarria / Dra. Josefina Pernas Grenno / Dra. Florencia Reynoso / Dra. EvelinaSchmidt / Dra. Agustina Varela.

SECRETARÍA DE REDACCIÓNLic. Cecilia Graves Ozan / Dra. Natividad Olivar

EDITORIAL

Cada vez más es aceptado que el tratamiento de una pato-logía neurodegenerativa, ya sea Enfermedad de Alzheimer uotra alteración cognitiva, requiere de un abordaje interdiscipli-nario. Es decir que se busca conjugar la terapia farmacológicacon los tratamientos no farmacológicos. Desde esta perspecti-va son muchas las formas para estimular y realizar neuroreha-bilitación en un individuo, y cada terapéutica que se elija va adepender también de la creatividad del profesional que la llevea cabo.

Es indiscutible que dependiendo del grado de evolución dela patología la evolución y resultados esperados van a ser dife-rentes, pero es importante remarcar que en la mayoría de loscasos se cambios, por más mínimos que sea.

Es por ello que a través de este nuevo número de la revis-ta la Revista Argentina de Alzheimer y otros trastornos cogni-tivos incluimos artículos sobre las terapias no farmacológicaspara mostrar otras formas de neurorehabilitación distintas alas tradicionales, entre otros artículos que abordan diferentestemáticas.

Así mismo les recordamos que desde Alzheimer Argentinaofrecemos charlas e información para familiares con pacientescon Enfermedad de Alzheimer o que padezcan trastornos cog-nitivos en forma semanal y gratuita.

Asociación Alzheimer Argentina

-

Editorial: EDANA

Revista Argentina de ALZHEIMER y otros trastornos cognitivos. Nº 23Año 2015. Todos los derechos reservados. Los artículos firmados y las opi-niones vertidas en esta revista o notas no representan necesariamente laopinión de la revista y son exclusiva responsabilidad de sus autores.


5

Estimulación neurocognitiva en pacientes con esclerosis múltiple

( Lic. Carolina RamírezLic. en Psicopedagogía

Lic. Aneley E. VicinoLic. en Terapia Ocupacional)

Revista Argentina

1. Proceso de duración limitada con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con deficiencia alcance un nivel físico, mental y/o socialfuncional óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su propia vida. Puede comprender medidas encaminadas a compensar la pérdida de unafunción o una limitación funcional (por ejemplo, ayudas técnicas) y otras medidas encaminadas a facilitar ajustes o reajustes sociales.

2. Lipoproteína que constituye la vaina de los axones de las neuronas; permite la transmisión de los impulsos nerviosos gracias a su efecto aislante;producida por las células de Schwann.

INTRODUCCIÓN

Partimos de la definición que aporta la ONU sobre “rehabi-litación”1, para introducirnos en la temática de la neurorehabili-tación, con la intención de abordar a una patología que afecta aadultos jóvenes, impactando significativamente en la etapaproductiva de la vida: la Esclerosis Múltiple.

La neurorehabilitación tiene como objetivo que la personapueda alcanzar el máximo nivel de funcionalidad e independen-cia que le sea posible.

Esta patología no solo presenta limitaciones físicas, lascuales mencionaremos al describirla, sino también cognitivas(ej. memoria, atención, funciones ejecutivas) y de la esferaafectiva y emocional.

Las lesiones neurológicas condicionan un tipo particular dedeterioro y discapacidad diferente, relacionado con las propie-dades exclusivas del tejido nervioso. Algunas de estas son lareserva funcional y la neuroplasticidad; esto quiere decir que elcerebro no es un órgano estático, sino que se puede adaptarpara compensar los daños que pudo haber sufrido.

El sistema nervioso es susceptible a modificaciones enestructura y funcionamiento bajo condiciones apropiadas, lascuales posibilitan el aumento de conexiones neuronales mani-festando en la persona una mayor y mejor adaptación al medioy sus cambios.

Ante lesiones o deterioro la respuesta del sistema nerviosoes adaptarse a las nuevas situaciones, y la estimulación neuro-cognitiva brinda una herramienta valiosa para favorecer la

modificación de su estructura y funcionamiento, optimizandoel rendimiento y capacidad cognitiva.

La neuroplasticidad es desde dónde nos sostenemos almomento de proponer un taller de estimulación neurocognitivapara personas con esclerosis múltiple, con el objetivo de utilizaresta característica distintiva del sistema nervioso de adaptarsey valerse de otras conexiones supliendo la función alterada;pretendiendo alcanzar la mayor independencia posible en lasdiversas actividades que surgen de las necesidades humanas.

DESARROLLO

La Esclerosis Múltiple (EM), también llamada “Esclerosis enplaca o diseminada”, es una enfermedad desmielinizante, pro-gresiva e inflamatoria que causa una degeneración extensa enel SNC. La desmielinización se produce en placas o fragmentosdentro de la sustancia blanca del cerebro, cerebelo, troncoencefálico y médula espinal.

Si la mielina2 es destruida o dañada, la habilidad de los ner-vios para conducir las señales, desde y al cerebro, se interrum-pe y este hecho produce la aparición de los síntomas de laenfermedad.

Es muy importante tener en cuenta que la EM…

- No es una enfermedad contagiosa- No es hereditaria- No es mortal- No es un trastorno Psiquiátrico.


6

Se caracteriza por exacerbaciones y remisiones de variadasy extensas alteraciones neurológicas.

Es la principal causa de discapacidad neurológica en adultosjóvenes y de mediana edad, durante su periodo de mayorpotencial y productividad, por lo que es un trastorno de gransignificación.

Las mujeres son más propensas a contraer EM que loshombres (3 mujeres porcada 2 hombres).

La edad media de aparición es de 20-40 años, pero la gamade edades de aparición de la misma es muy amplia, aproxima-damente 10-59 años.

Aunque la causa de la enfermedad es desconocida, factoresambientales (geoclimáticos y socioeconómicos) infeccionesvirales y traumatismos pueden ser precipitantes. Se cree tam-bién que puede ser autoinmune. Aun no se dispone de ningúnmedicamento capaz de “curar” la enfermedad, pero existendiferentes tratamientos para afrontarla.

Clasificación de la EM:

El curso de la EM no se puede pronosticar. A continuaciónse muestra una clasificación según aparición de los síntomas:

Clasificación de la esclerosis múltiple

En cuanto a las manifestaciones clínicas se pueden desta-car tres tipos de síntomas:

1- Los primarios (como resultado directo de la destrucciónde la mielina):

-trastornos visuales, problemas de equilibrio y coordina-ción, fatiga, alteraciones del lenguaje, deterioros cogni-tivos y emocionales (problemas con la memoria, altera-ciones en la capacidad de aprendizaje, la concentración,discernimiento o razonamiento), incontinencia, afecciónde nervios craneales o de centros superiores, sexualidade intimidad.

2- Los secundarios: (complicaciones que surgen a causa delos primarios): ulceras por presión, infecciones urinarias,déficit en el control de tronco y postural, desequilibriosmusculares, disminución de la densidad ósea, proble-mas respiratorios.

3- Síntomas terciarios (complicaciones sociales, laboralesy psicológicas que derivan de los dos tipos de síntomasanteriores): pérdida del trabajo o abandono de los estu-dios, afectación de las relación personales, depresión.

A continuación se menciona cómo las alteraciones cogniti-vas afectan a las personas con EM:

La disfunción cognitiva es común en la EM, afectando apro-ximadamente a la mitad de las personas con la enfermedad.Los déficits cognitivos en la EM son generalmente leves y afec-tan a uno o dos dominios cognitivos; los déficits cognitivos gra-ves son raros. Sin embargo, aún déficits relativamente leves yespecíficos se han visto relacionados con la capacidad funcionalde las personas con EM. Éstos se asocian a dificultades en larealización de actividades cotidianas (actividades del hogar, cui-dado personal, mantener un empleo, participación en activida-des sociales, entre otros).

La causa de los déficits cognitivos no se comprende bien enla EM; pero los factores primarios, tales como la extensión ylocalización de las lesiones de la sustancia blanca en el cerebro,así como los factores secundarios, tales como la depresión,

EM remitente- Se caracteriza por presentar recaídas recurrente leves recurrentes entremezcladas

con periodos de remisión.

EM primaria La evolución de la enfermedad progresiva es progresiva desde su inicio.

EM secundaria La enfermedad se inicia como una progresiva forma remitente-recurrente

y evoluciona a progresiva en un momento determinado.

EM benigna Después de uno o dos brotes con recuperación completa, no empeora con el tiempo y n hay incapacidad permanente. Solo puede identificarse cuando hay una incapacidad mínima a los 10-15 años del comienzo y habría sido clasificada inicialmente como EM con recaídas o remisiones. Tiendea estar asociada a síntomas menos graves al comienzo (ej.: sensoriales).


parecen ser los candidatos más probables. La depresión es casitan frecuente como los déficits cognitivos por lo que es conve-niente que sean tratados con especialistas.

Las áreas de cognición más comúnmente afectas incluyenla memoria, atención y velocidad de procesamiento, mientrasque las funciones ejecutivas y visuoespaciales se afectan tam-bién significativamente, pero en un grado menor.

Memoria: presentan problemas de codificación y/o recupe-ración de la información tanto verbal como visual. En las tareascotidianas, pueden manifestarse como problemas para recor-dar una historia, un programa de televisión, o un libro. Aunqueinicialmente pueden no retener tanta información, recuerdandetalles de estos sucesos y retienen a lo largo del tiempo lo querecordaban inicialmente. Muestran capacidad para aprenderinformación nueva con la repetición.

Atención/Velocidad de procesamiento de la información:muestran su mayor dificultad en tareas que requieren el proce-samiento rápido y complejo de la información. Por ejemplo, entareas que requieren realizar operaciones cognitivas rápida-mente, como sumar números secuencialmente. Ésta últimatarea, combina funciones de memoria de trabajo y velocidad.

Las dificultades de atención/velocidad pueden manifestar-se en los pacientes como dificultad en el mantenimiento y elprocesamiento del flujo de información en una conversación, almirar televisión, o al leer. Cuando cambia la actividad, puedentodavía tratar de procesar lo que acaba de decirse, verse o leer-se. Ésta área de la función cognitiva es una de las más común-mente afectadas en la EM.

Lenguaje: los déficit de fluencia verbal son comunes en laEM, pero parecen estar asociados con dificultades de la memo-ria de evocación. En las tareas cotidianas puede manifestarsecomo dificultad para mantener un lenguaje fluido, ya que confrecuencia tienen problemas para generar con rapidez determi-nadas palabras.

Habilidades Visuo-Espaciales: estos tipos de problemaspueden manifestarse como dificultades para la conducción ypara recordar las caras de las personas recientemente conoci-das, reproducir patrones etc.

Habilidades Ejecutivas: las habilidades ejecutivas com-prenden un gran número de funciones que involucran el razo-namiento abstracto, la solución de problemas, la flexibilidad

del pensamiento y la planificación. Las manifestaciones deestas dificultades en el día a día, engloban la dificultad paraagrupar, planear detalles de un viaje, una cena, la agenda detrabajo y en el cambio de estrategias una vez que la soluciónaportada no es útil.

A partir de lo desarrollado se plantea una propuesta de tra-bajo que tiene como objetivo realizar intervenciones globalescon el propósito de estimular, preservar y compensarlas funcio-nes cognitivas, así como obtener un mayor rendimiento y unamayor autonomía personal.

TALLER DE ESTIMULACIÓN NEUROCOGNITIVA

Fundamentación:

El cerebro es un órgano extremadamente dinámico en per-manente relación con el ambiente.

La plasticidad neuronal o neuroplasticidad es la capaci-dad que tiene éste para formar nuevas conexiones nerviosas enrespuesta a la información nueva (estímulos).

Los seres humanos podemos crear nuevas conexiones neu-ronales a lo largo de toda la vida; esto puede incrementarsemediante la exposición de la persona al ejercicio de las funcio-nes cognitivas. Dependiendo de la naturaleza de la actividadmental, las neuronas se multiplican con especial intensidad endistintas zonas cerebrales.

La actividad puede moldear la mente por lo que la estimu-lación cognitiva desempeña un papel esencial en el bienestarcognitivo.

A partir de lo mencionado se propone un taller de estimula-ción neurocognitiva orientado a motivar el máximo grado de auto-nomía y la autoestima teniendo en cuenta que la influencia de losvalores, roles, hábitos, el sistema de soporte familiar, la situacióneconómica y las influencias ambientales que están directamenterelacionados con la calidad de vida de los participantes.

Por lo tanto, para que la autonomía sea posible, es necesa-rio un mínimo de destrezas cognitivas y emocionales.

Se pretende brindar a los participantes recursos y estrate-gias para maximizar y mantener el potencial de las destrezas

Revista Argentina

7


8

cognitivas que preservan proporcionando beneficios psíquicos yemocionales mejorando el estado general de los participantes.

Población: dirigido a personas adultas jóvenes entre 25 y45 años, independientes en su locomoción, evaluadas neupsi-cológicamente que arrojen como diagnóstico un deterioro cog-nitivo leve.

Diagnóstico: deterioro cognitivo leve por esclerosis múlti-ple.

Nivel de instrucción: primaria y secundaria completa.

Cantidad: 9 participantes

Dirigido por: 3 coordinadoras (Psicóloga, Terapista Ocupa-cional, Psicopedagoga).

Supervisado por un médico psiquiatra/fisiatra.

Frecuencia y duración: 1 1/2 hora una vez por semana duran-te 3 meses. (Total de 12 encuentros).

Objetivo:

> Estimular y entrenar las funciones cognitivas tomando encuenta el registro, procesamiento y almacenamiento de lainformación y su restitución o evocación, a través del ofre-cimiento de ejercicios y actividades que se enriquecen en eltrabajo conjunto entre los participantes.

> Promover el desempeño funcional del participante, mejo-rando la eficacia de sus recursos y favoreciendo a un mayorsentimiento de confianza que evite la pérdida de habilida-des.

Metodología de trabajo: se plantearan actividades de sim-ples a complejas y de concretas a abstractas propiciando cre-ciente dificultad sin generar frustración. Las mismas serán pla-nificadas diariamente teniendo en cuenta los intereses y des-empeño del grupo.

Estrategias y actividades: actividades socio recreativas,ejercicios cognitivos y AVD básicas e instrumentales.

> Actividades socio recreativas: se utilizaran como medio deestimulación distintos juegos, música, actividades artísti-cas, entre otros).

> Ejercicios cognitivos para estimular funciones específicas:se presentaran actividades de ATENCIÓN (teniendo encuenta a la sostenida, dividida, alternada y selectiva, inhi-bición de distractores), MEMORIA (inmediata, de trabajo,episódica, semántica, procedimental y prospectiva), FUN-CIONES EJECUTIVAS (organización, planificación, flexibili-dad e iniciativa, razonamiento, categorizaciones), PRA-XIAS, GNOXIAS Y LENGUAJE. Considerando que en cadaactividad propuesta se ponen en juego, al momento de tra-bajar, todas en su conjunto.

> AVD básicas y complementarias: se trabajará grupalmente,según la demanda, estrategias que faciliten el desempeñode estas actividades. Para ello se tendrá en cuenta lasnecesidades particulares y grupales. Ejemplos de estrate-gias posibles: Utilización de ayudas externas (calendarios,relojes de pulsera con alarma) para rastrear y avisar deinformación importante, tales como citas, listas de cosaspor hacer, y tiempo de toma de medicación; guardar cosasque deben recordarse en un lugar, o poner calendarios enlugares llamativos y permitir su uso por los familiares detal modo que puedan seguir mejor las actividades familia-res.

> Otra estrategia fundamental y pilar importante en el trata-miento rehabilitador de las personas con EM es la partici-pación de la familia/cuidadores ya sea directa o indirecta-mente en las actividades del taller manteniendo contactofluido con los mismos y escuchando las necesidades que seplantean en la vida diaria.

Materiales: se utiliza material escrito, verbal, visual, auditi-vo y táctil.

Contar con diversidad y variedad de materiales y su forma-to es sumamente importante ya que disminuye la monotonía eincrementa la atención pues en las sesiones deberán trabajarcon una secuencia de actividades.

A modo de ejemplo se trabajará con:

- Ejercicios en papel. - Nuevas tecnologías (tablets, celulares, otros).- Materiales icónicos y auditivos.- Textos seleccionados (laminas, imágenes ,libros, diarios,

revistas, otros). - Objetos de la vida cotidiana.- Juegos didácticos para adultos.


Revista Argentina

9

Estructura del encuentro:

> Llegada de los pacientes.> Presentación de pacientes.> Corrección de tareas.> Presentación de la función cognitiva a trabajar

1- breve explicación teórica,2- dar la consigna de las actividades a trabajar,3- presentar los materiales.

> Corrección de la actividad/devolución.> Tarea para el próximo encuentro para reforzar

lo trabajado.> Despedida.

Evaluación:

Luego del periodo programado para el taller, los participan-tes vuelven a ser reevaluados neuropsicológicamente para veri-ficar el mantenimiento, la mejoría o el retroceso posibles de lasfunciones cognitivas.

De esta forma, se evidencia si la persona muestra o nomantenimiento de los beneficios del taller de rehabilitación a lolargo del tiempo.

CONCLUSIÓN

Ésta propuesta de trabajo surge de la necesidad de poderofrecer de manera organizada a la población adulta-joven quepadece esclerosis múltiple, un recurso más para complementarel tratamiento neurorehabilitador de manera específica en lorelativo a las funciones cognitivas superiores.

Para alcanzar el éxito del taller es importante que existan yse vinculen los tres pilares fundamentales de sostén: la volun-tad de paciente, la participación de la familia y el aporte de pro-fesionales especializados.

Resumiendo el trabajo aquí presentado podemos decir quetratamos con éste de ofrecer un aporte que contribuya a mejo-rar el desempeño en la vida cotidiana de estas personas y fun-damentalmente su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

• “Estimulación cognitiva”. John Elber Tafur,versión compilada 2011.Lima, Perú .Neurohealth.

• “Rehabilitación para reducir el deterioro cognitivo en enfermos conEM”. Revista digital, Hospital Universitario Virgen Macarena. N° 10.

• “Introducción a la Neurorehabilitación”. Lic. Silvina Petrúngaro.Material perteneciente al Curso Superior en NeurorehabilitaciónCognitiva. Asociación Neuropsiquiátrica Argentina. Año 2013

• “Neurobiología y Neurorehabilitación del envejecimiento, el dete-rioro cognitivo y las demencias”. Lic. Anabel N. Orellano. Materialperteneciente al Curso Superior en Neurorehabilitación Cognitiva.Asociación Neuropsiquiátrica Argentina. Año 2013

• “Niveles cognitivos”. Dr. Luis Ignacio Brusco. Material pertenecien-te al Curso Superior en Neurorehabilitación Cognitiva. AsociaciónNeuropsiquiátrica Argentina. Año 2013

• “Taller de estimulación neurocognitiva”. Lic. Stella Maris Sacallán.Material perteneciente al Curso Superior en NeurorehabilitaciónCognitiva. Asociación Neuropsiquiátrica Argentina. Año 2013

• Apuntes de Cátedra “Neurología”. Universidad Nacional del Litoral,Santa Fe, Argentina.

• Begoña Polonio López. Año 2004. “Terapia Ocupacional en discapa-citados físicos: teoría y práctica”. Editorial médica Panamericana.

• http://aedem.org/aedem/emhttp://dicciomed.eusal.es

• http://redpacientes.com/social/posts/view/45761/84

• http://www.asalfa.org.ar/uploads/articulos/Articulo%203.pdf

• http://www.neurofeedbackmarbella.com/plasticidad.html

• http://www.svt.es/fem

• Stokes, María. Año 2000. “Rehabilitación Neurológica”. Colecciónde fisioterapia. Editorial Harcourt. España.

• Todo lo que usted siempre quiso saber acerca de la esclerosis múl-tiple y no se atrevió a preguntar”. O. FERNÁNDEZ, V. FERNÁNDEZ,M. GUERRERO. Año 2008.EditorialLínea de comunicación, Madrid,España.


10

Pesquisaje de deterioro cognitivo en población mayor de 65 años. Intervenciones comunitarias ( Lic. Ana Sgavetti

Lic. en Psicología)INTRODUCCION

El aumento de la expectativa de vida y el crecimiento signi-ficativo de la población de adultos mayores han propiciado elinterés por la prevención de diversas enfermedades.

Lograr satisfacer las demandas de servicios sociales y lasalud en esta etapa de la vida así como identificar sus caracte-rísticas tanto biológicas, psicológicas como sociales constitu-yen un desafío el cual no se puede obviar.

En la actualidad las neurociencias cognitivas han generadoun creciente interés por comprender las funciones y los sustra-tos neurales de las denominadas funciones cognitivas de altonivel. En las dos últimas décadas, la neurología conductual y laneuropsicología han evolucionado considerablemente guiándo-se por los modelos teóricos provenientes de la Psicología Cog-nitiva, pero también por el avance de nuevos y sofisticadosmétodos que permiten estudiar la actividad cerebral durantelos procesos cognitivos. Las técnicas de neuroimagen y losmodelos computacionales de las funciones cognitivas de altonivel han arrojado nuevos datos y modelos sobre el funciona-miento cerebral.

La psicología clínica en la actualidad tiene como problemaemergente el cómo evaluar muchas personas en poco tiempo yque no se necesite de tantos recursos humanos y económicos;en estos momentos la solución es la realización de estudios loscuales se dividen en tres etapas: pesquisaje, diagnóstico eintervención.

DESARROLLO

Envejecimiento poblacional y deterioro cognitivo

Con el incremento de la esperanza de vida, han aumenta-do la incidencia y prevalencia de enfermedades que aparecen

en edades avanzadas. Esto, unido a la revolución demográfi-ca del mundo occidental caracterizada por el crecimientoexplosivo de la población mayor de 65 años hace que lasdimensiones del problema se tornen epidémicas en la prime-ra mitad del siglo XXI. (Gómez Viera, Rodríguez, Gómez,Fernández y González Zaldívar, 2003; Quiroga, Albala y Klaa-sen, 2004). A consecuencia del envejecimiento poblacional seproduce el aumento de la prevalencia de enfermedades neu-rodegenerativas siendo las demencias las de mayor impactoen la salud pública por los elevados costos sociales y econó-micos que conlleva. (Butman, et al 2003; Ferreira, Ferreira;Campagna; Colmenares y Suárez, 2008; Busse, Hensel,Gujne, Angermeyer, y Riedel-Heller, 2006). Los individuosafectados, sus familiares y cuidadores deben enfrentar unaimportante carga económica y de pérdida de calidad de vida.Los costos de la demencia abarcan dos componentes: costosdirectos, asociados con el gasto en prestaciones médicas, esdecir, consultas, medicamentos, estudios de diagnóstico,hospitalizaciones, pago a los cuidadores, residencias geriá-tricas, etc. Y costos indirectos contabilizados a partir de lapérdida de ingresos que debe afrontar el paciente o susfamiliares y cuidadores como consecuencia de los cuidados yla atención que requieren las personas mayores con demen-cia. (Foro de investigación en Salud en Argentina, 2008). EnBuenos Aires, el costo económico global anual de los pacien-tes con enfermedad de Alzheimer en el año 2006 fue de$8.069 en los que permanecían en la comunidad y de $11.698en los institucionalizados. Esto muestra que toda interven-ción que permita retrasar la progresión de la enfermedadimplicará a la vez un ahorro económico significativo (But-man, et. al. 2003).

Los trastornos neurodegenerativos no aparecen de manerarepentina sino que están precedidos de un periodo de deterio-ro gradual que puede pasar inadvertido para la persona o fami-lia en sus estadios iniciales. Su identificación temprana sería degran utilidad para el manejo familiar y médico del futuropaciente. (Albert et al., 2011; Artero, Petersen, Touchon, y Rit-chie, 2006)


Revista Argentina

11

Predictores de deterioro cognitivo

Los predictores de deterioro cognitivo se expresan endominios diferentes. Estos pueden ser biológicos, psicológicos,sociosanitarios y neuropsicológicos (Samper; Llibre Rodríguez;Sánchez Catases y Sosa Pérez, 2011).

Predictores biológicos

Los reportes sobre pérdida de tejido cerebral en su relacióncon déficit cognitivos comienzan a ser más específicos a partirde los años 90, de modo que empiezan a aparecer datos deregiones más circunscritas del cerebro, además de las pérdidasglobales a nivel de hemisferios donde se reporta atrofia de loslóbulos frontales (Coffey et al 2001), temporales, estructuraslímbicas, de sustancia blanca y de sustancia gris.

Esta atrofia neuronal selectiva, conlleva a una disminuciónprogresiva del árbol dendrítico y en el número de sinapsis, prin-cipalmente en la corteza cerebral más reciente filogenética-mente: la corteza prefrontal y parietotemporal. En algunasáreas, como el hipocampo, se produce un aumento del árboldendrítico de las neuronas vecinas, hallazgo interpretado comoun mecanismo de compensación funcional que ocurre hasta los70-80 años (Mora 1992). En general, los hombres pierden eltejido cerebral durante el proceso de envejecimiento antes quelas mujeres, y pierden más tejido en términos absolutos. Loshombres son particularmente propensos a perder tejido en loslóbulos frontales y temporales, y las mujeres en el hipocampoy en las áreas septales. Estas regiones tienen que ver sobretodo con la memoria y las habilidades visuoespaciales (Carter1998), de manera que es posible que las mujeres tengan másdificultades que los hombres para recordar cosas y para orien-tarse a medida que envejecen (Duque 2003).

Numerosos son los cambios que ocurren en el envejeci-miento pero gracias al desarrollo de la tecnología se han podi-do encontrar algunos marcadores. Ejemplo de esto es que loscambios en el volumen del hipocampo se han sugerido como unindicador sensitivo de la demencia temprana y puede seractualmente medido in vivo mediante la resonancia magnética.Los marcadores electrofisiológicos han tenido un modestoéxito en la identificación de formas tempranas de demencia.No obstante, no está esclarecido cuán frecuentemente estosresultados anormales ocurren en casos con deterioro cognitivoligero. Hay autores que destacan la ausencia de anormalidades

en los potenciales evocados y en el electroencefalograma(Menor et al 2001, Casanova et al 2004).

De ahí el problema que existe en la actualidad en el estudiode esta etapa con respecto a la diferenciación entre el enveje-cimiento normal o patológico, pues como se había referidoantes existen modificaciones anatómicas en el cerebro a medi-da que pasan los años y provocan cambios que se ven afecta-dos en diferentes funciones, por tanto es difícil hablar deausencia de enfermedad o una salud completa , pues la saluden los seniles se valora como la capacidad de atenderse a símismos y desenvolverse en el seno de la familia y la sociedad(Vera et al 2006).

La otra área que comprende los pesquisajes masivos detrastornos cognitivos son los marcadores biológicos. El cerebroes un órgano diana de cualquier alteración corporal y el normalfuncionamiento de las funciones hepáticas, cardiacas, renales ymetabólicas es esencial para el funcionamiento cognitivo ade-cuado en un adulto, por ello el examen de las mismas es pri-mordial. Recientemente se ha destacado el valor del estudio deindicadores moleculares de daño neuronal, entre ellos seencuentran la proteína S100ß, la enolasa neuronal específica(NSE), así como indicadores moleculares de estrés oxidativo.Pero el uso de marcadores biológicos (moleculares y neurofisio-lógicos) para el pesquisaje está limitado por el costo de lainfraestructura tecnológica y de su explotación y es por eso quese prefiere el uso inicial de pesquisaje cognitivo (Álvarez 2006).

En cuanto a los marcadores biológicos, investigacionesmuestran que en sujetos con deterioro cognitivo leve se obser-va pérdida de volumen cerebral especialmente en el hipocam-po, la amígdala cerebral y el córtex entrorrinal. Incluso, cambiosestructurales cerebrales de las áreas anatómicas implicadas enlos procesos cognitivos superiores preceden a los signos y sín-tomas clínicos del deterioro cognitivo leve (Smith, Andersen yGold, 2012). Los marcadores electrofisiológicos han tenido unmodesto éxito en la identificación de formas tempranas dedemencia. No obstante, no está esclarecido cuán frecuente-mente estos resultados anormales ocurren en casos con dete-rioro cognitivo leve. Hay autores que destacan la ausencia deanormalidades en los potenciales evocados y en el electroence-falograma (Rodríguez – Valdés, et. al. 2008). Se ha destacadoel valor del estudio de indicadores moleculares de daño neuro-nal, entre ellos se encuentran la proteína S100ß, la enolasaneuronal específica (NSE), así como indicadores moleculares deestrés oxidativo. (Álvarez M, Morales C y González, 2014 enprensa).


12

Predictores neuropsicológicos

El uso de marcadores biológicos (moleculares y neurofisio-lógicos) para el pesquisaje está limitado por el costo de lainfraestructura tecnológica y de su explotación y es por eso quese prefiere el uso inicial de pesquisaje cognitivo (Alvarez, et al2014 en prensa).

Las recomendaciones para la valoración neurocognitivaprevia a enfermedades neurodegerativas publicadas por losInstitutos Nacionales de Salud de los estados Unidos sugierenla exploración de los procesos atencionales, de memoria y defunciones ejecutivas. (Albert et al, 2011).

Se conoce que hay una prevalecencia de síndromes pre-demenciales. Entre ellos encontramos el deterioro cognitivo leve(DCL) considerado como una fase prodrómica de la demencia y ala vez un preedictor para la conversión de esta enfermedad.

Se conoce como DCL a un síndrome caracterizado por lapresencia de déficit cognitivos, con nula o mínima interferenciacon la actividad cotidiana y que no cumple criterios de demen-cia. Este concepto se ha ido modificando hasta nuestros días,desde que se empezó a estudiar en la década de los sesenta. Loque se entiende como DCL ha ido evolucionando, fundamental-mente, en cuanto a la naturaleza fisiológica o patológica delDCL en la senectud y, en respecto a su definición en función dela existencia de determinados déficit cognitivos, en concreto,los déficit mnésicos (Frutos et al 2007).

Este síndrome ha recibido diferentes nombres relacionadocon su fisiología, por ejemplo tenemos “olvidos seniles benig-nos” (Kral1962), “deterioro de memoria asociado a la edad”(Crook et al 1988) o “deterioro de memoria compatible con laedad” (Blackford et al 1989). De manera general se trataba decuadros con pérdidas de memoria asociados a la edad en el quelos sujetos mostraban un rendimiento bajo pero a su vez noinferior al de otras personas de su edad.

Los síntomas cognitivos que se tienen en cuenta a la horade diagnosticar un DCL está regido por dos criterios los cualesson: aquellos que exigen la presencia de pérdida de memoria, yaquellos que no lo hacen. Entre los primeros destacan, por laprofusión de su uso, los del deterioro de memoria asociado a laedad y los de DCL de Petersen (Petersen et al. 1999). Este tipode criterios selecciona a pacientes con alto riesgo de presentarenfermedad de Alzheimer (EA) a lo largo de su evolución y, poreso, se han utilizado para el reclutamiento de sujetos en los

ensayos clínicos en DCL. Entre los segundos, surgen en la déca-da de los noventa nuevas definiciones de DCL que no se centranya únicamente en la memoria, sino que también atienden aldeclinar de otras áreas cognitivas, y comienza a hablarse de“deterioro cognitivo asociado a la edad” (Levy 1994) y de “dete-rioro cognitivo no demencia” (Ebly 1995) para referirse a las per-sonas con un rendimiento cognitivo inferior al de otros sujetosde su edad, pero que no cumplen criterios de demencia.

Dentro del síndrome DCL existen tres subtipos del mismo:DCL amnésico puro (DCLa), DCL con afectación de múltiplesáreas cognitivas con amnesia (DCLmf-A) y DCL con afectaciónde múltiples áreas cognitivas sin amnesia (DCLmf-noA).Algunos autores se refieren a este último como DCL no amné-sico. (Frutos et al. 2007).

Existe la posibilidad como se había dicho anteriormenteque la persona que tenga un DCL corra el riesgo de posterior-mente tener algún tipo de demencia principalmente Alzheimer.Esta última es la más conocida aunque existen otras demen-cias como las vasculares y la enfermedad por cuerpos de Lewyentre otras.

Factores sociodemograficos

El deterioro cognitivo está sumamente vinculado a factoressociodemograficos. Hábitos relacionados con el estilo de vidaactúan como factores de riesgo o protectores para el desarrollode deterioro cognitivo. Algunos de los factores de riesgo aso-ciados al deterioro cognitivo son el bajo nivel educativo, el hábi-to de fumar, la hipertensión arterial (Dolcos, McDonald, Bras-lavsky, Camicioli, Dixon, 2012; Leeuw et al. 2002), la ingestiónde bebidas alcohólicas, la diabetes (Aguirre-Acevedo, 2014) elantecedente de trauma craneal, la enfermedad tiroidea, ante-cedentes heredofamiliares, entre otros. (Mendoza et. al, 2011).Además, un factor de riesgo que debe siempre considerarse esla depresión pues existe una estrecha asociación de ella con eldeterioro de la memoria asociado a la edad. (Sanchez Gil, 2009)Se ha señalado, que en el trastorno mnésico hay una fuerteasociación con la ansiedad y la depresión más que con un dete-rioro funcional en las pruebas de memoria objetiva. Las quejasde declinación de la memoria parecen estar más fuertementecorrelacionadas con el afecto y la personalidad que con lasactuales mediciones o estimaciones de su rendimiento (LlibreRodriguez, 1998, Vázquez - Machado 2001, Casanova et al2004).


Revista Argentina

13

En cuanto a factores protectores de deterioro cognitivopueden nombrarse: el ejercicio físico regular (Lautenschlager,2008; Singh-Manoux A, 2005) estilo de vida socialmente acti-vo (Fratiglioni, Paillard-Borg, Winblad, 2004) el habito de la lec-tura (Estévez, Gil, 2013) la alimentación saludable (Eskelinen,2011) y los años de escolaridad (Barrera, Donolo, Rinaudo, 2010).

Pesquisaje activo

Habitualmente, el diagnostico de deterioro cognitivo levese efectúa través de baterías de tests neurocognitivos, exáme-nes clínicos, neuropsicológicos y de laboratorio y estudios deneuroimagen. No obstante, y considerando el alto costo y laelevada especialización que tales procedimientos implican,resulta de gran utilidad a nivel comunitario disponer de exáme-nes sencillos y manejables, que posean alta sensibilidad y bajocosto. En esta línea, el pesquisaje activo es un instrumento dela epidemiología y la medicina preventiva para investigar la pre-valencia en una población de determinadas enfermedadesmediante la utilización de pruebas que permitan identificarindividuos con riesgo de padecer una enfermedad con o sin sín-tomas de la misma. (Cabrera Cruz; Toledo Fernández, 2008). Lapesquisa activa constituye un método de trabajo en atenciónprimaria de salud. Con ella se garantiza la intervención tempra-na con los pacientes y sus familias. Si las pruebas resultanpositivas, entonces se realiza una prueba diagnóstica que nosdice si el paciente padece o no la enfermedad (Arnold, 2012). Elpesquisaje tiene el propósito de identificar tempranamente apersonas en riesgo y no el diagnostico especifico de una cate-goría como por ejemplo, el deterioro cognitivo leve.

Importancia del pesquisaje en etapas previas de grupos de riesgo

Debido a la creciente población envejecida que trae comoconsecuencia enfermedades neurodegenerativas, las neuro-ciencias en general y la psicología en particular se encuentranante un problema emergente: cómo evaluar muchas personasen poco tiempo y con un bajo costo.

Este nuevo problema, para el cual la psicología clínica tradi-cional no estaba preparada puede abordarse mediante proyec-tos a ciclo completo que comprenden tres fases: pesquisaje,diagnóstico e intervención.

Pesquisaje

El concepto de pesquisaje consiste en la identificación pre-suntiva de una enfermedad o discapacidad no reconocida hastaese instante, mediante pruebas, exámenes u otros procedi-mientos que pueden ser aplicados rápidamente. Los procedi-mientos de pesquisaje clasifican personas que pueden padeceruna enfermedad o discapacidad de las que no las tienen.(Cabrera Cruz; Toledo Fernández, 2008).

Un programa de pesquisaje está justificado cuando existenal menos tres condiciones:

1. La condición debe ser un problema de salud importante conuna historia natural conocida de la enfermedad latente a lamanifiesta.

2. Deben existir marcadores confiables.

3. Debe existir un tratamiento, intervención con los pacienteso con los familiares que justifiquen las acciones y los gastos.

Para poder realizar un pesquisaje es necesario poseer unsistema que sea:

> Simple, rápido y fácil de interpretar.

> Aceptable para el público.

> Procedimientos precisos (que midan correctamente) y repe-tibles (que sean confiables en el tiempo e inter aplicador).

> Con alta sensibilidad (que identifiquen las personas con elproblema).

> Especificidad (que descarten las personas sanas).

Es conveniente que sea aplicado por personal no profesio-nal calificado específicamente para aplicar el pesquisaje. Esteaspecto disminuye los costos y califica personal comunitario.

El pesquisaje sirve entonces para identificar grupos de ries-go mediante procedimientos sencillos. Las pruebas de pesqui-saje deben tener una alta sensibilidad aunque comprometan suespecificidad.


14

Algunas pruebas breves de pesquisaje son:

- Pequeño cuestionario portátil sobre el estado mental dePfeiffer: consta de 10 ítems que evalúan orientación, informa-ción, memoria y cálculo simple.

- Mini-Mental State Examination (MMSE): desde su intro-ducción en 1975 por Folstein el MMSE ha sido el test cognitivomás utilizado en el mundo, y ésta es probablemente su mayorventaja, ya que la mayor parte del personal sanitario involucra-do en la evaluación de personas con deterioro cognitivo estáfamiliarizado con su uso. Evalúa más dominios cognitivos queotros test breves: orientación (10 puntos), fijación (3), concen-tración y cálculo (5), memoria (3), lenguaje (8) y praxis cons-tructiva (1). No obstante, sus desventajas son numerosas,como no ser aplicable a analfabetos, y la influencia del nivel cul-tural. También tiene el inconveniente de la falta de sensibilidadpara detectar fases iniciales de demencia, ya que apenas eva-lúa funciones ejecutivas, y las medidas de capacidad visuespa-cial, memoria episódica y semántica son muy crudas, lo que leresta validez de contenido. Estas carencias son especialmenteimportantes en subtipos como la demencia frontotemporal o laenfermedad con cuerpos de Lewy. Incluso en el caso de laenfermedad de Alzheimer, al poseer sólo 3 ítems que exploranla memoria, su rendimiento puede ser bajo en fases iniciales oen personas con alto nivel educativo. (Villarejo, 2011)

- Test de los 7 minutos. Es una batería de 4 test: test deBuschke (memoria libre y facilitada) + test de Benton (orienta-ción temporal) + TFV animales 1` (fluencia verbal) + test delreloj (atención, comprensión, capacidades visuoconstructivas yvisuoespaciales, memoria, capacidad numérica, de abstraccióny ejecutiva). Sensibilidad del 92% y especificidad de 96%. Esespecialmente útil para la detección de demencia tipoAlzheimer leve y moderada.

- Test del reloj: la prueba del dibujo del reloj (PDR), ha sidoempleada para la detección de demencia, siendo de fácil y rápi-da administración, permite evaluar las siguientes habilidadescognitivas: comprensión auditiva, planeamiento, memoriavisual, reconstrucción de una imagen gráfica, habilidades viso-espaciales, programación motora y ejecución, conocimientonumérico y concentración; pero no permite detectar deteriorocognitivo mínimo (DCM). (Cacho J, García- García R, Arcaya J,Vicente JL, Lantada N. 1999).

Escalas funcionales e instrumentales

Uno de los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de lademencia es que la alteración de las funciones cognitivasdeben mostrar un deterioro significativo de la actividad social olaboral del individuo. La evaluación de las actividades de la vidadiaria es un punto cardinal en la atención de los pacientes condemencia, tanto para su diagnóstico como para su evolución.En este sentido, al igual que los test breves se pueden conside-rar una parte de la exploración neurológica, las escalas funcio-nales representan una forma estructurada de recoger parte dela anamnesis. (Villarejo, 2011).

Algunas de ellas son:

- Índice de Barthel: es una medida genérica que valora elnivel de independencia del paciente con respecto a la realiza-ción de diez actividades básicas de la vida diaria (AVD). Es unamedida fácil de aplicar, que aporta información tanto a nivelglobal como de cada una de las puntuaciones parciales. (Cid –Ruzafa, 1997)

- Índice de Katz: es una valoración de las actividades de lavida diaria: bañarse, vestirse, usar el retrete, movilidad, conti-nencia y alimentación.

Diagnóstico

Posteriormente a esta identificación, las personas en ries-go deben pasar a la fase de diagnóstico, en la que se tieneinformación sobre la etiología y precisiones del trastorno y deesa manera se puede proceder a implementar tratamientos ointervenciones.

Por otro lado, el diagnóstico a diferencia de los pesquisajesdebe tener una favorable especificidad en la medida en que vanorientados a precisar la causa del déficit y a establecer la estra-tegia a seguir.

Las características óptimas de un proceder diagnósticopara trastornos cognitivos son:

1. Deben ofrecer información sobre la entidad principal pre-sente que origina el trastorno.

2. Es conveniente que aporten información sobre los sustra-tos neurales o moleculares del trastorno.


Revista Argentina

15

BIBLIOGRAFIA

• Villarejo, Puertas Martin. Utilidad de los test breves en el cribadode demencia. Servicio de Neurología, Hospital Universitario Docede Octubre, Madrid, España. 2011.

• Pfeiffer E. What is new in Alzheimer’s disease? Postgraduate Med1988 April; 83: 107-15.

• Cacho J, Garcia-Garcia R,Arcaya J,Vicente JL, Lantada N Una pro-puesta de aplicación y puntuación del Test del Reloj en laEnfermedad de Alzheimer Rev Neurol 1999;7: 648-55

• Contador I, Fernández-Calvo B, Ramos F, Tapias-Merino E,Bermejo-Pareja F. El cribado de la demencia en atención primaria.Revisión crítica. Rev Neurol 2010; 51: 677-86

• Amando Martín Zurro y Gloria Jodar Solà. Atención primaria desalud y atención familiar y comunitaria. 2011. Elsevier España, S.L

• Manual de Actuación en la enfermedad de Alzheimer y otrasDemencias. Capitulo 3: Instrumentos de evaluación neuropsicoló-gica y funcional para la detección del deterioro cognitivo y demen-cias. Gobierno Islas Canarias.

• Álvarez M, Carvajal Martínez Francisco , Pérez Gesén Cecilia , Oliva-res Torres Ana , Fernández Yero José Luis , Robaina Álvarez René,Bencomo Gómez Fidel, Álvarez Fumero Roberto. Pronóstico de lacognición en el hipotiroidismo congénito tratado precozmente.Hipótesis del doble efecto. Rev. Neurol., 38 (6): 513 – 517, 2004.

3. Debe apoyarse en pruebas de diagnóstico como por ejem-plo: el examen neuropsicológico de Luria (no versionesabreviadas), WAIS R, Clasificación de cartas, Stroop, etc.Las baterías diagnósticas deben ser construidas hipótesisdependiente de la entidad que se quiere identificar y portanto deben ser cuidadosamente seleccionadas de maneraconceptual en función del diagnóstico diferencial a obtener.

4. Deben ir orientados a ofrecer un tratamiento o estrategiade intervención sobre el paciente o la familia.

5. Requiere tiempo y experiencia profesional del evaluador

Intervención

Establecida la causa del trastorno se emplean las estrate-gias de intervención que pueden ser de rehabilitación, farmaco-lógicas, orientación etc. (Álvarez 2006).

CONCLUSIÓN

La conferencia de la OMS – Unicef de Alma Ata (1978) esta-bleció la siguiente definición para la atención primaria en salud“... Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tec-nologías prácticos, científicamente fundados y socialmenteaceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familiasde la comunidad mediante su plena participación y a un costoque la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada

una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorres-ponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria formaparte integrante tanto del sistema nacional de salud, del queconstituye la función central y el núcleo principal, como del des-arrollo social y económico global de la comunidad.” Debe seraccesible y próxima, y adaptarse a las necesidades de cadacomunidad y momento histórico. Se enmarca dentro del para-digma de la prevención y promoción de la salud.

La atención primaria de las demencias juega un papel fun-damental dada su alta prevalencia y las implicaciones socialesy económicas que conllevan. Es muy importante en todas lasfases de la enfermedad: prevención, diagnóstico temprano,seguimiento del tratamiento, información y apoyo a los cuida-dores principales.

Las pruebas de pesquisaje de deterioro cognitivo son muyutiles en atención primaria en salud dado su bajo costo, senci-llez y rapidez. Cabe aclarar que ningún instrumento de estetipo, cognitivo o funcional, es diagnóstico en sí mismo si seaísla de una cuidadosa evaluación clínica. La entrevista clínicade orientación diagnóstica es la base del diagnóstico del dete-rioro y demencias, y la puntuación que arrojan estos test es tansolo un complemento que ayuda a completar la evaluación. Noobstante, y bajo esta premisa, su realización se recomienda porparte de los profesionales de Atención Primaria de Salud (APS),pues aumenta la capacidad de detección de demencia en indi-viduos en los que se sospecha un deterioro cognitivo, en espe-cial, si se compara con el juicio clínico del profesional sin la rea-lización de los test.


16

• Álvarez M et al. Episodes of over treatment during the first sixmonths in children with Congenital Hypothyroidism and their rela-tionships with sustained attention and inhibitory control at schoolage. Horm Res Paediatr. 2010;74(2):114-20

• Álvarez M, Gomez-Jarabo G, Quevedo L. Differential pattern ofmemory deficits in healthy aging. Journal of the InternationalNeuropsychological Society (2008), 14, p 13 Suppl. 2.

• Alvarez M, Morales C, Gonzalez A. Enolasa especifica Neuronalcomo marcador de deterioro cognitivo. Revista Cubana deNeurologia y Neurocirugía 2014 (en prensa)

• Ariel Borges, Liliana Quevedo, Afina Wong, Teresa Cruz, GregarioGómez-Jarabo, Miguel Álvarez (2012) Instituto de Neurología yNeurocirugía; Lic. Ruben O. Scandar y Lic. Mariano G. Scandar Fun-dación de Neuropsicologia Clínica. Memoria visual en el Envejeci-miento Sano: Comparación de muestras de España y Cuba. RevistaArgentina Alzheimer y otros trastornos cognitivos. N 15, 14 -19.

• Gómez Viera, N; Rodríguez, B; Gómez, M, Fernández, B; GonzálezZaldívar, A. (2003) Caracterización clínica de pacientes con deterio-ro cognitivo. Rev Cubana Med;42(1):12-7

• Pilar Quiroga L, Cecilia Albala B, Gonzalo Klaasen P. 2004 Validaciónde un test de tamizaje para el diagnóstico de demencia asociada aedad, en Chile. Rev Méd Chile ; 132: 467-478

• Smith, Andersen, Gold, and Alzheimer’s Disease NeuroimagingInitiative (2012) Structural Brain Alterations before Mild CognitiveImpairment in ADNI: Validation of Volume Loss in a PredefinedAntero-Temporal Region. J Alzheimers Dis. 2012; 31(0 3): S49–S58

• Melendez, J., Mayordomo, T. and Sales, A (2013). Comparaciónentre ancianos sanos con alta y baja reserve cognitive y ancianoscon deterioro cognitivo. Universitas Psychologica, 12 (1) , 73 -80

• Custodio, Nilton; Herrera, Eder; Lira, David; Montesinos, Rosa;Linares, Julio; Bendezú, Liliana. (2012). Deterioro cognitivo leve:¿dónde termina el envejecimiento normal y empieza la demencia?Anales de la Facultad de Medicina, Sin mes, 321-330.

• Samper; Llibre Rodríguez; Sánchez Catases; Morales Jiménez,Emilio L.; Díaz Moreno, Rogelio M.; Águila Ruiz, Ángel. (2011).Predictores de enfermedad de alzheimer en pacientes con deterio-ro cognitivo leve. Revista Habanera de Ciencias Médicas, Abril-Junio,201-212

• Samper; Llibre Rodríguez; Sánchez Catases; Sosa Pérez. (2011). Eldeterioro cognitivo leve. Un paso antes de la enfermedad deAlzheimer. Revista Habanera de Ciencias Médicas, Marzo, 27-36.

• García-Herranz, S., Díaz-Mardomingo, M. C., & Peraita, H. (2014).Evaluación y seguimiento del envejecimiento sano y con deteriorocognitivo leve (DCL) a través del TAVEC. anales de psicología, 30(1),372-379.

• Aguirre-Acevedo, D. C., Henao, E., Tirado, V., Muñoz, C., GiraldoArango, D., Lopera Restrepo, F., & Jaimes Barragán, F. (2014). Fac-tores asociados con el declive cognitivo en población menor de 65años. Una revisión sistemática. Revista Colombiana de Psiquiatría.

• R. Rodríguez-Valdés, V. Manrique-Suárez, A. Álvarez-Amador L.Galán-García Y. Fernández-García, L. López-Cánovas, A.M. RiverónM.A, Bobes-León (2008) Análisis espectral del electroencefalogra-ma en sujetos con deterioro cognitivo leve REV NEUROL; 46: 267-72

• Mendoza, Mendoza Milo, Tapia Arriaga, Cadena Torres, IbáñezLópez, Gómez Cruz, Torres Cruz (2011)Probable deterioro cognitivoasociado a factores de riesgo en población mayor de 40 años EnfNeurol (Mex)Vol. 10, No. 3: 125-129

• Vázquez Machado A. (2001) Caracterización clínica epidemiológicadel síndrome depresivo. Rev Cubana Med Gen Integr17(3):227-33

• Dr. Pedro Casanova Sotolongo, Dr. Pedro Casanova Carrillo y Lic.Carlos Casanova Carrillo (2004) Deterioro Cognitivo en la terceraedad. Revista Cubana de Medicina General Integral versión On-lineISSN 1561

• Menor J, Peraita H, Elosúa R. (2001) Trastornos de la memoria en laenfermedad de Alzheimer. Madrid: Trotta

• Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC,Gamst A, Holtzman DM, Jagust WJ, Petersen RC, Snyder PJ, CarrilloMC, Thies B, Phelps CH. (2011) The diagnosis of mild cognitiveimpairment due to Alzheimer’s disease: recommendations fromthe National Institute on Aging-Alzheimer’s Association work-groups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzhei-mers Dement.;7(3):270-9

• Butman J, Sarasola D, Loñ L, Serrano C, Arizaga RL, Taragano FE,Manes F, Casanuoco A, Machinicki G, Allegri RF.2003 Impacto eco-nómico de la enfermedad de Alzheimer: resultados preliminares.Rev. Neurol. Arg.; 28(1): 16-23.

• Sánchez-Rodríguez JL, Torrellas- Morales C. 2011 Revisión del cons-tructo deterioro cognitivo leve: aspectos generales. Rev Neurol ; 52:300-5.

• Ferreira; Campagna; Colmenares;Suárez. 2008. Indicadores neu-ropsicológicos de evolución a demencia tipo Alzheimer en pacien-tes diagnosticados con deterioro cognitivo leve. Revista de psicolo-gía - Escuela de Psicología, Universidad Central de Venezuela v.27n.2

• Busse, A., Hensel, A., Gujne, U., Angermeyer, M.C., y Riedel-Heller,S.G. (2006). Mild cognitive impairment: long-term course of fourclinical subtypes. Neurology, 67, 2176-2185.

• Artero, S., Petersen, R., Touchon, J., y Ritchie, K. (2006). RevisedCriteria for Mild Cognitive Impairment: validation within a longitu-dinal population study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders,22, 465-470.

• Albert, M.S., DeKosky, S.T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H.H.,Fox, N.C., Gamsth, A., Holtzman, D.M., Jagust, W.J., Petersen,R.C.,Snyder, P.J., Carrillo, M.C., Thies, B., y Phelps, C.H. (2011). Thediagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disea-se: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines forAlzheimer’s disease. Alzheimer´s and Dementia, 7, 270-279.

• Dolcos, S., MacDonald, S., Braslavsky, A., Camicioli, R., y Dixon, R.A.(2012). Mild cognitive impairment is associated with selected func-tional markers: Integrating concurrent, longitudinal, and stabilityeffects. Neuropsychology, 26(2), 209-223.

• Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L, Foxter JK, Van Bockxmeer FM,Xiao J, et al. 2008 Effect of physical activity on cognitive functionin older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial.JAMA; 300: 1027-37.


Revista Argentina

17

• Singh Manoux A, Hillsdon M, Brunner E, Marmot M. 2005 Effectsof physical activity on cognitive functioning in middle age: eviden-ce from the Whitehall II prospective cohort study. Am J PublicHealth. Dec;95(12):2252-8

• Fratiglioni L, Paillard-Borg S, Winblad B. An active and socially inte-grated lifestyle in late life might protect against dementia. TheLancet Neurology 2004, 3(6):343-353

• Miguel Esteve EsteveÁngel Collado Gilb 2013 El hábito de lecturacomo factor protector de deterioro cognitivoReading as a protecti-ve factor against cognitive decline Gaceta SanitariaVolume 27,Issue 1, Pages 68–71

• Valentina Ladera, Ma. Victoria Perea 2012 Rastreo Cognitivo enDemencia Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurocien-cias Vol.12, Nº1, pp. 133-150 133

• María Laura de la Barrera, Danilo Donolo y María Cristina Rinaudo(2010) Riesgo de demencia y niveles de educación: Cuando apren-der es más saludable de lo que pensamos. Anales de psicología vol.26, nº 1, 34-40

• Foro de Investigación en Salud de Argentina.(2008) Estado deconocimiento y agenda de prioridades para la toma de decisiones

en Enfermedades Neurológicas. Alzheimer y Otras Demencias enArgentina. Autores: Centurión Estela María, Salera Constanza,Anciola Julia, Abriata María Graciela, Barbieri María Eugenia,Capriati Alejandro José, Olmos Martín Alejandro, Kochen Silvia. Pri-mera Edición

• Ardila,A; Ostrosky, F (2012) Guía para el diagnóstico neuropsicoló-gico.

• Cabrera Cruz; Toledo Fernández (2008) Los estudios de pesquisaactiva en Cuba. Rev Cubana Salud Pública v.34 n.1

• Folstein,M; Folstein, S; Mc Hugh, P (1975) “Mini Mental State” Apractical method for grading the cognitive state of pacients for theclinician. J. Phychiat. Res. Vol. 12, pp 189 – 198.

• Alberto Viveros Madariaga 2001 Envejecimiento y vejez en AméricaLatina y el Caribe: políticas públicas y las acciones de la sociedadProyecto Regional de Población CELADE-FNUAP (Fondo dePoblación de las Naciones Unidas) Centro Latinoamericano yCaribeño de Demografía (CELADE) - División de Población de laCEPAL Área de Población y Desarrollo del CELADE . Publicación delas Naciones Unidas LC/L.1657-P ISBN: 92-1-321956-3 ISSN: 1680-8991.


Revista Argentina

19

El teatro ¿una estrategia de estimulación cognitiva?

( Lic. Cecilia Gasque Justo Lic. en Psicología)

«¿Qué es la vida sino una obra de teatro en la que cada unohace un acto hasta que baja el telón?»

Erasmo de Rotterdam

INTRODUCCIÓN

Participo en la coordinación del Taller de Teatro del HospitalNeuropsiquiátrico Braulio Moyano desde el año 2009. El mismoes un dispositivo que forma parte de un programa del Serviciode Rehabilitación, coordinado además por dos terapistas ocu-pacionales –creadoras del programa- y su objetivo principal esla Reinserción Comunitaria.

Nuestro foco principal es la integración comunitaria, peroentendemos que para ello hace falta trabajar cada eslabón quepermita la comunicación compartida. Consideramos pues quelas facultades cognitivas constituyen los ladrillos sobre los cua-les se hace posible articular la expresión y con ello dar salida ala emoción dentro de un marco escénico. La idea es trabajar conel significado personal, y que éste a su vez logre tener un sen-tido compartido.

Padecimiento psíquico: deterioro cognitivo o inhibición?

Este es entonces un taller que tiene la particularidad dedirigirse principalmente a una población con padecimientopsíquico. La mayoría de las participantes, con la que trabaja-mos día a día, tiene un nivel de deterioro, ya sea por su edadavanzada (muchas de ellas), por su propia patología o por losaños de tratamiento con determinados fármacos. A esto sesuman en varias oportunidades las complicaciones físicas quepudieran tener, también por su edad o bien muchas veces son

secuelas de intentos autolesivos, que pudieran limitar sumovilidad.

Los años de hospitalización, a su vez, también incidennegativamente en el empleo de habilidades cognitivas, ya quelas condiciones de internación prolongada inhiben la producciónde nuevas facultades y merman las preexistentes. Se van per-diendo paulatinamente determinadas coordenadas de orienta-ción temporoespaciales en el afuera, ya que van circunscribién-dose a las necesarias para la adaptación en el ámbito hospita-lario. Tienden a producirse lenta y progresivamente respuestascada vez más estereotipadas, fijas. Se estrecha cada vez más elrepertorio de respuestas posibles. El aislamiento y la ausenciade un entorno afectivo próximo son causa y consecuencia deeste círculo vicioso.

Ante estas coordenadas ¿qué hacer?

Al trabajar con patología psiquiátrica, reconocemos laincidencia de la afectividad en el desempeño cognitivo, dadaslas dificultades producidas por el fuerte decaimiento anímico,o bien, por el vigor afectivo depositado en la alucinación odelirio del que se trate. La impulsividad, la ansiedad, la labili-dad emocional también pueden llegar a entorpecer su desem-peño, tornándolo caótico. Asimismo, el aplanamiento afecti-vo dificulta también el proceso de la atención al no tener uncaudal afectivo que motorice el interés hacia el mundo circun-dante.

Debemos tener en cuenta incluso, que la misma exposiciónimplícita en la actividad, en donde la mirada, la voz y la emoción–que forman parte del fuero más íntimo- se ponen en juego,puede llegar a generar ansiedades que obstruyan un buen des-empeño.

Es por ello que nos proponemos principalmente ofrecer unespacio de confianza, aceptación y así dar lugar al intercambio,creación y juegos dramáticos a fin de mantener las capacidades


20

remanentes, aumentar las capacidades disminuidas y recupe-rar aquellas que hubieran desaparecido.

Apostamos fundamentalmente al interés de la partici-pante para desarrollar la tarea. Tomamos éste como punto departida, ya que luego éste dará lugar al compromiso. Dehecho, como veremos a continuación, es un criterio de inclu-sión fundamental, sin el cual la participación en el espacio noes posible.

FUNDAMENTACIÓN Y DESCRIPCIÓN

¿Por qué el teatro?

El arte -y por ende, el teatro- es una manifestación socialque tiene la propiedad de ordenar y dar significado a la emo-ción, pensamiento y moral evocando los valores de las perso-nas. Toda actividad va a tener un significado distinto segúncada persona y ese significado va a estar influenciado por elcontexto. A través del trabajo dramático se pretende aumentarla capacidad para manejar la emoción, pensamiento, contexto yorganización de la conducta. La creatividad contiene la realidadvital y vivencial del sujeto. Sólo es posible llegar a una actitud opensamiento creador, accionando. La expresión es siempreacción, un hacer, un construir, una manera de realizarse. Sebusca a través del desarrollo creativo la transferencia de algúnorden con significado en el mundo externo, al mundo interno.Muchas veces confrontamos con la dificultad de adaptarse alos cambios, debido a que estos aumentan un estado de alar-ma provocando parálisis por posibles temores. A través deimprovisaciones, ejercicios dramáticos y realización de obrasteatrales intentamos entonces facilitar la representación de lavida cotidiana, con los cambios que esta conlleva, a fin deaumentar la confianza, debido a que las cosas o situacionespueden modificarse e integrarse sin que esto genere esta pará-lisis o aislamiento. Estos permitirán brindar a las personas conpadecimiento mental un espacio en donde puedan desarrollarsu creatividad potenciando sus capacidades para lograr expre-sarse, resocializarse e integrarse en la comunidad por sus inte-reses sociales comunes.

En síntesis, lo singular que el arte aporta tiene que ver conque se atraviesa la realidad con un lenguaje, un código simbó-lico que contiene y da sostén a las fantasías, sueños y posicio-nes personales.

Criterios de inclusión

Participan del taller las personas que se encuentren inter-nadas en el Hospital Moyano.

El ingreso se da espontáneamente y si la persona refieretener interés por el teatro.

• Por derivaciones de profesionales, estos deben tener encuenta el interés del paciente por el teatro.

• No se incluyen personas que no resulten agrupables–sociopatías, impulsividad extrema- o con un severo com-promiso cognitivo, dadas las características del dispositivo.

Objetivos Generales

> Brindar una estrategia artístico- social para favorecer lainserción comunitaria.

> Construir un espacio de promoción de la salud mentalcomunitaria.

> Entender que la salud mental es un estado que trasciendea las prácticas de los profesionales de la salud.

> Reemplazar el concepto de locura por el de padecimientopsíquico.

> Reducir el estigma social y miedo que hay sobre el padeci-miento psíquico.

Objetivos Específicos

> Trabajar para mantener las capacidades remanentes,aumentar las capacidades disminuidas, recuperar las quese hubiesen perdido.

> Ofrecer un espacio de resocialización.

> Promover la integración comunitaria de los participantes yla creación de una trama social generando un espacio depertenencia y contención.


Revista Argentina

21

> Lograr una actitud creadora y de intercambio durante altrabajo dramático y actoral.

> Facilitar los procesos de comunicación, cooperación yaprendizaje.

> Brindar oportunidades para el desarrollo de las potenciali-dades intelectuales, creativas, emocionales y operativas.

> Fomentar la colaboración de los integrantes con la tareapsicoterapéutica apuntalando lo comunitario- afectivo quela práctica profesional no puede dar por sí misma.

> Fomentar el cuidado recíproco, sostenido por el compañe-rismo.

> Ejercitar la capacidad de ser responsables y garantes de lapropia salud mental y la de los otros.

> Reconocer que el tratamiento de las “patologías” esincumbencia de otras áreas. Se propiciará la comunicaciónentre el taller de teatro y dichas áreas.

> Realizar presentaciones y funciones de obras teatrales.

Etapas del taller

De un proyecto de trabajo a otro, atravesamos distintasetapas. Éstas no tienen una duración previamente estipulada,pero cíclicamente se repiten. Las etapas del taller son:

- EXPLORACIÓN: caldeamiento, ejercicios teatrales, impro-visación.

- CONSTRUCCIÓN: caldeamiento, trabajo sobre texto.

- CONSOLIDACIÓN: caldeamiento y ensayo.

- PRESENTACIÓN: caldeamiento y presentación de unaobra, escena o monólogo.

EXPLORACIÓNPodría decirse que en esta etapa es en donde más intenta-

mos favorecer el recurso de la imaginación, y a su vez, donde

más apelamos a los estereotipos y acciones de la vida diaria,como referencia. Esto permite indagar representaciones de lasparticipantes acerca del mundo que las rodea, así como susmodos de aproximarse al mismo. Asimismo, permite estrate-gias del estilo “role-playing” a fin de poner en práctica estasrepresentaciones y trabajarlas.

En cuanto a los distintos momentos de esta etapa, enten-demos por caldeamiento aquella instancia en a que se entra encontacto con el propio cuerpo, al registro del mismo, al regis-tro del otro y del entorno. Intentamos propiciar de esta mane-ra la disponibilidad hacia la tarea y los distintos niveles deregistro de lo que sucede consigo mismo y con el entorno. Paraesto, vale aclarar que ponemos un acento en colocar una dis-tancia entre uno mismo y lo que ocurre afuera, generando unclima apto para la relajación, la confianza y la acción, comomodo de corte con el cotidiano y conexión con la entrada aescena.

Lo llevamos adelante a través de la entrada en calor, jue-gos corporales, ejercicios, canciones y diversas herramientasque ayuden a la desinhibición y armar el código del cual partire-mos para el desarrollo de la actividad.

Vale decir que es en esta instancia que rastreamos cómo seencuentra el registro propioceptivo, la atención, la concentra-ción y la sensopercepción. Es un momento de gran actividadpor parte del coordinador, dadas las características de la pobla-ción, ya que debe ejercer una doble labor, clínica a la vez queartística, detectando desde tensiones físicas, el estado emo-cional, funcionamiento del esquema corporal, presencia dealteraciones de la sensopercepción y en base a esto destrabarpuntos de inhibición, acotar excesos, regular las ansiedades afin de dar lugar a lo creativo.

Un modo sencillo de comenzar a trabajar la concentración,así como la orientación en el espacio es, que fijen la mirada enun punto opuesto del salón, y sosteniendo la mirada allí, se diri-jan hacia él. Al llegar, deben elegir uno nuevo rápidamente ydirigirse a él, y así sucesivamente. Vamos trabajando unamayor complejidad de la consigna al solicitar que, a la vez,vayan a ese punto caminando más rápido. Luego, se agregaque puedan aplaudir, y por último, que puedan pronunciar repe-tidamente una misma sílaba mientras se dirigen al punto ele-gido.

Otras funciones cognitivas que podemos trabajar en estainstancia pueden ser las praxias, por ejemplo, a través de ejer-


22

cicios con “objeto imaginario”, representando con el cuerpo lautilización de un determinado elemento, dar cuenta de sudimensión y su función. Algunos ejemplos serían:

a) hablar por teléfono: implica levantar el tubo, marcar elnúmero, conversar sosteniendo el tubo, colgarlo en elmismo lugar.

b) ducharse: implica abrir la canilla, ingresar a la ducha, colo-carse el shampoo, enjabonarse, enjuagarse, salir, tomaruna toalla y secarse.

c) subirse a un colectivo: implica subirse, colocar la tarjeta,ubicarse en un lugar.

d) jugar al tenis: implica tomar una raqueta, pegarle, es decir,a una pelota, esperar la respuesta del adversario, respon-der.

También favorecemos las gnosias, ya que resulta funda-mental el empleo de los sentidos a la hora de lograr un recono-cimiento del sí mismo, del entorno y de los otros. Solemos uti-lizar ejercicios en los que suprimimos uno de los sentidos paraestimular los otros (por ejemplo, cerrar los ojos) y así percibirdesde objetos -su olor, tu textura, su densidad, etc- hasta elsonido de los pasos del compañero a fin de descubrir de quiénse trata. Ejercicios como “el lazarillo” -en el que uno guía a otroque camina con los ojos cerrados, preferentemente con sumano sobre su espalda- además de usarse para trabajar la con-fianza en el otro, pueden contribuir a la ubicación en el espacio,así como aumentar el registro del cuerpo y la voz del compañe-ro que guía.

-Ejercicios teatrales nuestra tarea en este momento consis-te en generar una mayor interacción. Implica un nivel mayor deexposición, ya que en la fase anterior, la acción suele darse ensimultáneo. Otra diferencia consiste en que ya se asigna un roldeterminado y se intenta ir enriqueciéndolo con características,rasgos, particularidades.

Un ejemplo de un ejercicio, a modo de ilustrar lo antedicho,puede ser un ejercicio que utilizamos muchas veces en instan-cias iniciales del taller que llamamos “El títere” y consiste en losiguiente: De a dos, enfrentadas, una mueve a la otra median-te hilos imaginarios, tratando de ubicar preferentemente lasarticulaciones, cuello y cabeza. La otra, el títere, debe respon-der a los movimientos de su titiritero. Progresivamente, apor-tamos rasgos para la caracterización de cada uno de los perso-

najes. Este ejercicio particularmente tiene como fin el trabajosobre la concentración, el registro del otro y la atención.

Al llegar a la instancia de improvisación, se apunta a inte-grar lo trabajado en las fases anteriores. Se establece el encua-dre de la improvisación, señalando los elementos indispensa-bles: debe haber personajes definidos, un tiempo en el quetranscurre la acción, un lugar, un conflicto. Se dan 5 minutos afin de que puedan pautar los personajes, el lugar y el conflicto.Podríamos decir que en esta instancia se pone en juego el tra-bajo de las funciones ejecutivas, ya que requiere poder:

- Tomar decisiones.

- Planificar determinadas coordenadas -personajes, roles,lugar, conflicto.

- Anticipar –por ejemplo, el empleo de elementos de vestua-rio o escenografía.

- Inhibir otros estímulos –a fin de mantener la acción dramá-tica y preservar el rol establecido.

- Secuenciar –que las acciones tengan un orden relativamen-te lógico.

Notamos que grandes detractores de una correcta ejecu-ción de estas funciones suelen ser la impulsividad, la ansie-dad, que no permiten tomar un tiempo adecuado para respe-tar los distintos pasos a seguir, y pueden derivar en una indis-criminación de roles y acciones, así como la autorreferencia,que suele desdibujar los límites entre lo representado y lo per-sonal.

A su vez, aunque la acción se paute previamente, el hechode que la acción dramática ocurra en el aquí y ahora requieretambién de la capacidad de flexibilizar las estrategias y deadaptación a la novedad, ya que siempre surgen elementos queno estaban contemplados en la planificación. De hecho, unamodalidad que solemos implementar implica la incorporación–sin cortar la escena- de elementos o personajes que lleven auna modificación de la idea original, modificación del conflictoo auxiliar a alguno de los personajes a sostener el mismo. Laidea es trabajar sobre la rigidez y la tendencia a la estereotipia,a fin de generar nuevas respuestas.

Lo esencial de la fase de exploración es que no existe elerror. Esto es lo que brinda confianza, ayuda a ir más allá del


Revista Argentina

23

propio límite e instaura nuestro código fundamental: el escena-rio es el espacio de lo posible.

CONSTRUCCIÓNA lo planteado anteriormente respecto del caldeamiento,

se incorpora el trabajo de texto. El texto puede ser de autoresreconocidos, de autores reconocidos, textos producidos porellas mismas o edición de lo trabajado a partir de las improvisa-ciones. Pero aunque lo hayan producido ellas mismas, la pala-bra en papel ya cobra una ajenidad respecto de la cual hay quetrabajar, para poder darle cuerpo. Esto también implica un des-centramiento, ya que ahora hay que apropiarse de la palabra deotro. Cuando nos proponemos abordar un texto y darle vida,intentamos trazar una suerte de mapa. Una hoja de ruta segúnla cual puedan orientarse. Para esta instancia, el trabajo con lamemoria resulta fundamental.

Armamos entonces la secuencia del relato, lo dividimos enmomentos, analizamos las transiciones de uno a otro y quétexto es el que determina esta transición, ubicamos los pie deletra, y trabajamos sobre la contextualización y expresión comoun recurso mnésico más para poder recordar el material lo másfidedignamente posible. Asimismo, el trabajo con el cuerpoayuda también a fijar el parlamento. Todo este trabajo contri-buye a generar estrategias de improvisación en caso de saltearu omitir algún fragmento, y lo esencial de la trama siempre semantiene.

CONSOLIDACIÓNA lo antedicho, se le suma la constante repetición y la incor-

poración de los distintos elementos auxiliares de la representa-ción, como ser, escenografía, vestuario y musicalización. Estoselementos –orientativos e informativos también para el espec-tador- también ayudan a fijar el texto, o bien favorecer su recu-peración. Funcionan como soporte externo, a la manera demojones de referencia, para transitar la escena, de ahí la impor-tancia de trabajar estimulando los sentidos.

PRESENTACIÓNLa instancia de lucir el trabajo realizado. Aquí la repetición

cobra un carácter distinto, ya que aunque intentamos poder darla mayor cantidad de funciones posibles, la obra está ya arma-da y la secuencia se repite siempre de la misma manera, suelendarse entre función y función pequeñas diferencias que tornancada representación única.

A MODO DE CONCLUSIÓN

A través de este escrito, intenté plasmar de un modo deta-llado la descripción del taller -sus principios, su ética y su técni-ca- a fin de poder dar cuenta de su capacidad para reforzar, des-inhibir y recuperar determinadas aptitudes, que van desde locognitivo hasta lo interaccional.

Trabajando fundamentalmente desde el componente afec-tivo, muchas veces logramos un descentramiento del propio yo,de la patología, del delirio, de la alucinación, de la idea fija, delmalestar, y con ello propiciamos las condiciones de posibilidadde un mejor desempeño cognitivo. Orientamos el foco de aten-ción y dirigimos la concentración hacia otro objetivo. Es a partirde su motivación, su interés hacia la tarea, que la personaadmite este descentramiento. Esto es lo que permite a la per-sona conectarse con su entorno inmediato, con el otro y con laactividad que se le presenta. Cabría incluso agregar algo quedestacan ellas mismas, que el mero hecho de tener un propósi-to concreto las organiza, le da una entidad, un lugar de perte-nencia, un grupo y una dirección. Una razón por la cual quererampliar sus recursos ante la posibilidad de un encuentro con unotro que las aloje desde otro lugar.

Buscamos trabajar sobre la autoconfianza, así como la con-fianza en el otro. Cabe destacar que si bien este trabajo esimprescindible en cualquier espacio, la validación en personascon padecimiento psíquico cobra vital importancia debido a laestigmatización con la que suelen lidiar. El encasillamiento enel rol social de paciente genera a su vez en la persona una ten-dencia a adecuarse al rol, retroalimentando la expectativa plan-teada. Al apuntar a un corrimiento del rol de pacientes al rol deactrices, generamos un equívoco en el espectador, una confu-sión donde se esperaba una certeza. Un desplazamiento de lapena a la sorpresa. Este efecto genera también una retroali-mentación, pero esta vez tendiente a generar cambios en lapersona y en la relación con el otro, de allí su impacto positivoen la capacidad de socialización.

Para poder socializar son imprescindibles los recursos cog-nitivos. Pero también es preciso el trabajo sobre las condicionesque tornen necesario su uso. En situación de aislamiento, desoledad, de inercia, de falta de cualquier entorno afectivo oestimulación de algún tipo… cuál sería el interés por disponerde herramientas que no serán usadas?


24

REFERENCIAS

(1) Extracto del “Programa de Teatro para la Integración Comunitaria”.Lic. Rozadas, J.; Lic, Mambrud, G. ; Lic. Gasque Justo, C.

(i) Blasco Bataller, S.; Meléndez Moral, J.C. “Cambios en la memoriaasociados con el envejecimiento”

(ii) “Dentro de las anomalías neurológicas y neuropsiquiátricas asocia-das a la esquizofrenia, se ha observado en las pruebas psicométri-cas avanzadas, no tanto alteración en la memoria e inteligencia,sino la capacidad de mantener la atención, test de aprendizajevisual y verbal, solución de problemas y memorización, todo ellocon un patrón fronto-subcortical, muy característico” Victor M.,Ropper A. Esquizofrenias y estados paranoides. En: Adams yVictor. Principios de Neurologia; 58: 1522-1540

(iii) “Es de especial importancia recordar que los pacientes ancianos yen politerapia son especialmente susceptibles a padecer un cuadrode deterioro cognitivo, que habitualmente es leve y cumple crite-rios de demencia. El diagnostico se basa en la clínica y en la histo-ria de consumo de benzidiacepinas, antidepresivos tricíclicos, anal-gésicos, propranolol, etc. Sevilla Gómez MC., Fernández García C,Demencias secundarias, Capitulo 15: 131’150 en Guías en demen-cias, Grupo de estudio de neurología de la conducta y demencias,Revisión 2002, SEN, MASSON.

(iv) Torres, L. “Violencia y victimización social. Nuevas y viejas formasde cronicidad en Salud Mental”. Revista Investigación en Salud. Vol.5, nº 1 y 2.

(v) Basile, E.; Esteban, F.; Ferrari, P.; Gasque, C.; Kleiman, M.; Oundjian,A; Singer, C. “Tiempo y espacio en la psicosis y su relación con lainstitución”. Inédito

(vi) “Existe relación entre trastornos del ánimo y defectos cognitivos.Enla depresión existe retardo psicomotor y latencia en las respues-tas, y los pacientes se quejan de la mala memoria y de la incapaci-dad para pensar o concentrarse; en casos extrfemos se llega a lapseudodemencia depresiva”. Donoso, A.; Venegas, P.; Villaroel, C.;Vásquez, C, “Deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimerinicial en adultos mayores”, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatria2001; 39(3): 231-238

(vii) Muñoz Cespedes, J; Tirapu Ustárroz, J. “Rehabilitación neuropsico-logíca”.

BIBLIOGRAFÍA

“Volver a empezar”, L. Tárraga; M. Boada

“Hacia una pedagogía de lo teatral” J.HOLOWATUCK; D. ASTROSKY.

“Conceptos fundamentales en la obra de Moreno”. S. Evans

“Espacio y creatividad” E. Pavlovsky


Revista Argentina

25

Deterioro Cognitivo Vascular

( )Dra. Paula TerrazaLic. en Neurología

INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo se busca establecer la relación entreenfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo, como sesabe ambas a través de un trastorno neurodegenerativo pue-den derivar en la demencia vascular. La cual aproximadamentees del 15,5% de los casos y constituye la segunda causa dedemencia en el mundo.

Si bien el número de estudios que abordan los principalessíntomas neuropsicológicos y neuropiquiatricos que aparecenen la demencia vascular son mucho menores que aquellos dedi-cados a la demencia tipo Alzheimer ,Esto puede explicarse por-que esta última es la más frecuente en ocurrencia siendo lavascular la segunda en prevalencia y sus factores de riego(hipertensión, abuso de alcohol, tabaco, sedentarismo, entreotros) Además hoy en día el riesgo de padecer una enfermedadcerebrovascular es mucho más frecuente a medida que avanzala edad.

Existe una relación evidente entre el tipo de lesiones neuro-lógicas producto de la enfermedad cerebrovascular y su expre-sión en el funcionamiento mental o psicológico del enfermo.

El factor más importante para desarrollar una demencia esla edad, la población mayor a 80 años en los últimos años mos-tró un incremento de 5,2 veces manifestando un incrementoaproximado del 9% cada 5 años. De acuerdo a estudios demo-gráficos para el año 2050 se incrementará la población en un25% y se duplicara el número de personas mayores de 65 años,el índice de envejecimiento se triplicara pero se habrá alargadola juventud.

La argentina se encuentra dentro de los tres países másenvejecidos de américa latina, este envejecimiento demográfi-co resulta de una mayor expectativa de vida que alcanza los75,7 años. Si bien las poblaciones no envejecen experimentantransformaciones que cambian la pirámide de la población,este envejecimiento lleva a grandes consecuencias sociales: lafeminización, indiferencia constante entre la mortalidad dehombres y mujeres que aumenta a medida que la expectativade vida es mayor, el sobre envejecimiento: crece el número de

personas que alcanzan edades avanzadas siendo este grupoetario el que crece con más rapidez, la mayor dependencia(relación directa entre morbilidad y la edad.

Esta transformación en la pirámide poblacional pareceríaser por una disminución en la tasa de mortalidad secundaria almejor control de enfermedades cardiovasculares en especial enetapas agudas que es la principal causa de muerte en elmundo.

La expresión demencia vascular hace referencia a un dete-rioro cognitivo global atraves de una enfermedad cerebrovas-cular de tipo isquémico o hemorrágico siendo necesario un nexotemporario entre ambas.

Su etiopatogenia es multifactorial por una gran heteroge-neidad de patología vascular cerebral, es muy relevante el papelde la enfermedad cerebrovascular como factor de riesgo y etio-patogenico en el desarrollo de deterioro cognitivo.

El 80% de los acv es de origen isquémico aterotromboticoo cardioembolico y en un 20% de tipo hemorrágico.

Los principales factores de riesgo son bien conocidos comola edad, la hipertensión, la diabetes la dislipemia y el tabaquis-mo el alcohol y las arritmias como la fibrilación auricular.

Controlando estos factores de riesgo se puede disminuir laincidencia y prevalencia de esta enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA

En cuanto a la epidemiologia los estudios son poblaciona-les y detectan casos en una población para su posterior análi-sis. La comparación de los estudios esta sujeta a las diferenciasmetodológicas, las técnicas de muestreo utilizables, los cues-tionarios aplicados y la continuidad de los equipos de investiga-ción. También influye la duración del seguimiento y la adecua-da definición de las variables y los criterios diagnósticos, la per-dida de sujeto da lo largo del estudio.


26

Los estudios epidemiológicos son descriptivos establecentasa de incidencia y prevalencia en un periodo.

Deben tener criterios de calidad como por ejemplo defini-ción de demencia con criterios apropiados detección de casospor contacto directo con sujetos, tamaño adecuado de la mues-tra e inclusión de personas institucionales.

Con estos requisitos se obtienen las tasas de demenciavascular ajustadas por sexo para mayores de 60 años en un2,6% de hombres y un 2,1 % para las mujeres. A mayores eda-des la prevalencia se invierte entre otras razones porque haymás porcentaje de Alzheimer a esa edad en los varones, lamortalidad es mayor en los ancianos varones y hay riesgoscompetitivos con la enfermedad cardiovascular y con la vas-cular cerebral dándose una mayor expresión de demencia vas-cular a esa altura en mujeres por factores genéticos u hormo-nales.

En los estudios de ámbito hospitalario las cifras de pre-valencia se elevan a un 10%, y al cabo de 3 meses un 25% delos pacientes que sobreviven a un ictus desarrollan unademencia.

Los estudios de incidencia muestran un incremento de lamisma con la edad y un predominio relativo en las mujeres apartir de los 80 años.

ETIOPATOGENIA E HISTOPATOLOGÍA

Las lesiones histopatológicas que clásicamente se relacio-nan con la demencia vascular son los infartos corticales, losinfartos lacunares y la afectación isquémica difusa de la sus-tancia blanca, aunque el espectro de las lesiones subyacentes ysu contribución al desarrollo de una demencia aún se encuen-tran sometidos a análisis.

Los infartos lacunares son lesiones cavitadas de entre 1 y20 mm de diámetro producidas por la oclusión de arterias per-forantes o por el desarrollo de pequeñas hemorragias, Son sub-corticales y predominan en los ganglios basales, tálamo, protu-berancia o sustancia blanca hemisférica. Son causa suficientepara el desarrollo de una demencia según su número y distribu-ción topográfica, y cuando se presentan en determinadas loca-lizaciones (lóbulos frontales, cuerpo calloso, tálamos) su rela-ción con la demencia es más clara.

El estado criboso es el resultante de pequeñas y múltiplescavidades en la sustancia blancal. Representan dilatación delos espacios perivasculares de Virchow-Robin y su relaciónaislada con la demencia está menos establecida, aunqueacompaña con frecuencia a otras lesiones vasculares isqué-micas.

En la denominada encefalopatía arteriosclerótica subcorti-cal o encefalopatía de Binswanger se encuentra rarefacción ydesmielinización isquémica de la sustancia blanca de los cen-tros semiovales, generalmente asociada a otros hallazgos rela-cionados con patología de pequeños vasos (lipo-hialinosis,fibro-hialinosis). Representa la afectación vascular crónica de lasustancia blanca a través de procesos como la hipertensiónarterial. Las angiopatias hereditarias (CADASIL) y la angiopatiaamiloide también pueden llevar a este cuadro de leucoencefa-lopatía isquémica.

El término de demencia multiinfárto introducido porHachinski se define por la existencia de múltiples lesionesisquémicas en territorios de grandes vasos y/o lagunas. Laszonas más comprometidas para el desarrollo de demencia sonel hipocampo, el sistema límbico, el tálamo y la corteza cere-bral. Suelen ser lesiones bilaterales y estar asociadas a unaafectación isquémica difusa de la sustancia blanca.

Es interesante comentar el término de «infarto incomple-to» como otro sustrato propio de algunos pacientes condemencia vascular. Representa a fenómenos de necrosisisquémica selectiva con muerte neuronal pero sin reacciónastrocitaria. Se ha relacionado con necrosis laminar cortical ycon esclerosis hipocámpica, siendo por lo tanto más elocuen-te en las áreas más vulnerables a la isquemia, a través de pro-cesos como hipotensión, bradiarritmias, hipoxia, etc. Hayotras formas de infarto que pueden dar lugar a demencia,como los existentes en los territorios frontera y la atrofia gra-nular del córtex.

El concepto volumétrico de la demencia vascular deTomlinson y colaboradores hacía referencia a la necesidad deafectación isquémica de un volumen crítico de parénquimacerebral (100 cm3) para el desarrollo de demencia. Este concep-to se ha visto superado por hallazgos histopatológicos y radio-lógicos que demuestran que más importante que el volumende las lesiones es su localización y su disposición estratégicapara interrumpir importantes vías cortico-subcorticales impli-cadas en la cognición.


Revista Argentina

27

Existen otras hipótesis para establecer el nexo causal entrelos procesos vasculares y la demencia, como los fenómenos dediasquisis (desarrollo de hipoperfusión e hipofunción en áreasdistantes), la precipitación de apoptosis, la asociación con enti-dades degenerativas como el alzhéimer, etc.

CLASIFICACIÓN

El concepto de demencia vascular abarca todo un espectrode entidades con etiología, patogenia, clínica, neurorradiologíay curso evolutivo diversos. Clásicamente se han distinguido dospatrones de deterioro cognitivo vascular, el cortical y el subcor-tical.

La demencia vascular cortical se origina a través de infartoscorticales o córticosubcorticales de origen trombótico, embóli-co o hemodinámico. Son infartos en territorios de arterias demediano o gran calibre y se encuentran déficits en el área dellenguaje, de la praxia, del cálculo, de las funciones visuoespa-ciales y de la memoria. Se añaden alteraciones de la conducta opsicológicas y el curso clínico suele ser escalonado. Por lo gene-ral se asocian datos de afectación focal de la vía piramidal, sín-dromes sensitivos, alteraciones por interrupción de radiacionesópticas, etc.

La demencia vascular subcortical surge a partir de unaafectación de pequeños vasos por HTA, diabetes, angiopatíaamiloide, angiopatías hereditarias, etc. Su curso clínico puedeser insidioso sin evidencia de ictus en su evolución, plantean-do dificultades diagnósticas con otras demencias de origendegenerativo como el alzhéimer. La asociación con alteracio-nes de la marcha y del control de esfínteres ayudan al diag-nóstico diferencial, y la neuroimagen muestra infartos lacu-nares en los ganglios basales o en la sustancia blanca y leu-coaraiosis.

En los estudios neuropsicológicos los rasgos más signifi-cativos son las alteraciones de la función ejecutiva, de la evo-cación de la memoria, los trastornos de la atención y de laconcentración, la apatía y los cambios afectivos. A través demecanismos hemodinámicos se pueden producir episodiosrepetidos de hipoperfusión (arritmias, hipotensión) o de hipo-xia (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, apnea delsueño) que a partir de una necrosis selectiva (hipocampo,necrosis laminar cortical) pueden ser origen de deterioro cog-nitivo.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

1) Demencia multiinfarto.2) Demencia por infarto estratégico.3) Patología de pequeño vaso. Demencia subcortical senil.

Lagunas múltiples. Enfermedad de Binswanger. -Antipatíaamiloide.

4) Hipoperfusión. Isquemia global. Isquemia fronteriza.Infarto incompleto. Demencia hemorrágica.

Criterios diagnósticos de demencia vascular

La falta de uniformidad en los criterios diagnósticos creadificultad a la hora de determinar si la presencia de enferme-dad vascular cerebral en un paciente con demencia es la causade la misma, o un factor agravante o sólo un hallazgo concu-rrente.

Las discordancias en la clasificación y las divergencias en lasensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de la demen-cia vascular según qué criterios se usen han sido evidenciadosrecientemente por López y colaboradores en “Classification ofvascular dementia in the cardiovascular health study cognitionstudy”. Neurology 2005; 64: 1539-1547.

Los criterios más utilizados para el diagnóstico de lademencia vascular son:

• Los criterios de diagnóstico de la cuarta edición del manualdiagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMIV) y los del National Institute of Neurologic Disorders andStroke - Association Internationale pour la Recherche etl’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN).

• La escala de isquemia de Hachinski para el diagnóstico de lademencia multiinfarto.

• Los criterios de la décima edición de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (IDC-10).

• Los criterios de California. Criterios de California.

Se trata de los criterios diagnósticos de demencia vascularpropuestos por los Centros para el Diagnóstico y Tratamientode la Enfermedad de Alzheimer de California (ADDTC).

Demencia Vascular Isquémica Definitiva

• Evidencia clínica de demencia. • Confirmación histopatológica de infartos cerebrales múlti-

ples.


28

Si existe evidencia histopatológica de Alzheimer o de otraalteración que pueda ser responsable de la demencia el casoserá considerado como demencia mixta.

Demencia Vascular Isquémica Probable

Criterios necesarios para el diagnóstico

• Demencia. • Evidencia de 2 o más Eventos Vasculares Cerebrales (EVC)

isquémicos o de un solo EVC que se relacione en el tiempocon el inicio de la demencia.

• Evidencia por Tomografía Axial Computarizada (TAC) o porResonancia Nuclear Magnética (RNM) de al menos uninfarto fuera del cerebelo.

Criterios que apoyan el diagnóstico

• Evidencia de infartos en las áreas relacionadas con losaspectos cognitivos.

• Historia de varios ataques isquémicos transitorios. • Presencia de factores de riesgo para EVC. • Puntuación elevada en la escala de isquemia de Hachinski.

Criterios que posiblemente apoyen el diagnóstico

• Alteraciones tempranas de la marcha y alteraciones en elcontrol de esfínteres.

• Lucencias periventriculares en la RNM.• Cambios focales en el electroencefalograma (EEG), poten-

ciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEAT), tomo-grafía computarizada de emisión de fotón único (SPECT),tomografía de emisión de positrones (PET).

Criterios que ponen en duda el diagnóstico

• Afasia transcortical sensorial en ausencia de lesión corres-pondiente.

• Ausencia de signos y síntomas focales.

Demencia Vascular Isquémica Posible

Evidencia clínica de demencia más uno de los dos siguien-tes criterios:

• Evidencia de un solo EVC sin relación temporal con el iniciode la demencia.

• Presencia de síndrome de Binswanger (incontinencia urina-ria y alteraciones de la marcha, presencia de factores deriesgo vasculares y evidencia de lucencias periventricularesen el TAC o en la RNM).

Cuadro comparativo de los principales criterios diagnosticos de demencia vasculñar

Caracteristicas DSMIV IDC-10 california NINDS- AIREN

Infarto isquémico + + + +

Hemorragia cerebral + + - +

Hipoperfusión - - + +

Neuroimagen - - + +

Deterioro episódico - - - +

Déficit cognitivo multifocal - + - +

Signos neurológicos focales + + - +

Síntomas neurológicos focales + - - +

Evidencia de enfermedadcerebral vascular + + + +

Relación causal temporal - - + +

Características a favor y en contra - - + +

Niveles de certeza diagnostica - - + +


Revista Argentina

29

Factores de riesgo asociados a demencia vascular

Los factores de riesgo asociados a la demencia vascularincluyen a todos aquellos que lo son para el desarrollo de pato-logía vascular: la edad avanzada (mayores de 65 años), la hiper-tensión arterial, la diabetes mellitus, las dislipemias, el taba-quismo y la enfermedad vascular cerebral.

Existen una serie de factores de riesgo considerados emer-gentes para el desarrollo de arteriosclerosis y, según datos dealgunos estudios (Honolulu Asia Aging Study), también para lade Estudios de neuroimagen en la demencia vascular

El diagnóstico de demencia vascular lleva implícita la exis-tencia de enfermedad vascular cerebral, haya sido ésta sinto-mática o no a través de ictus previos. La neuroimagen estruc-tural pondrá de manifiesto la existencia de lesiones vasculares,el tipo de las mismas y su distribución (cortical, subcortical,estratégica, leucoaraiosis, infartos lacunares, etc.).demenciavascular: las lipoproteínas Sin embargo no existen datos depruebas de imagen que permitan de forma inequívoca estable-cer la relación causa-efecto entre la enfermedad vascular cere-bral y la demencia en el 23% de las Rmn de sujetos mayores de65 años se pueden observar lagunas silentes y en el 95% sepueden hallar señales hiperintensas en t2 y flair. En las autop-sias el 30 a 40% de los casos revela infartos cerebrales crónicosmacroscópicos con una frecuencia mayor que la de los ACV evi-dentes clínicamente, si se agregan las lesiones vasculares demenor tamaño el porcentaje sube al 75% todos estos datosdemuestran que la lesión vascular subclínica o asintomática esmuy frecuente.

Erkinjuntti establece unos criterios de neuroimagen para eldiagnóstico de la demencia vascular:

- Sustancia blanca.

- Halos > 10 mm.

- Halo irregular que se extiende hacia la sustancia blanca pro-funda.

- Hiperintensidades difusas o confluentes > 25 mm.

- Hiperintensidad difusa.

- Lagunas.

- Lagunas múltiples (> 5) y lesiones de sustancia blanca almenos moderadas teínas, la proteína C reactiva, y Criteriosneurorradiológicos del NINDS-AIREN.

Según la localización

Territorio de grandes vasos

Arteria cerebral anterior bilateral.

Arteria cerebral posterior.

Areas asociativas parietotemporales y temporooccipitales.

Enfermedad de pequeño vaso

Ganglios basales y lagunas en sustancia blanca.

Lesiones extensas de la sustancia blanca peri ventricular.

Lesiones talámicas bilaterales.

Según la severidad

Lesiones de grandes vasos en el hemisferio dominante.

Ictus hemisféricos en los territorios de los grandes vasosbilaterales.

Leucoencefalopatía afectando al Tratamiento

En pacientes que han sufrido un accidente isquémico cere-brovascular, evitar los factores de riesgo como la HTA, diabetesmellitus, hiperlipemia, y cardiopatías embolígenascorrespondeal tratamiento preventivo frente al desarrollo de demencia vas-culdisminiyendo la posibilidad de nuevos eventos isquémicos.

Una vez que se ha establecido la demencia vascular, el obje-tivo se centra en controlar los síntomas y enlentecer la progre-sión del cuadro.

El tratamiento de los síntomas cognitivos se centra en eluso de agentes farmacológicos que potencien la transmisióncolinérgica. Los inhibidores de la colinesterasa han demostradosu eficacia en la enfermedad de Alzheimer son objeto de nume-rosos estudios que parecen también refrendar su uso en la


30

demencia vascular. La mejoría encontrada con estos agentespuede ser debida a la potenciación de los circuitos colinérgicosalterados por las lesiones vasculares o a la potenciación colinér-gica de un Alzheimer concurrente (demencia mixta).

El tratamiento de los síntomas psiquiátricos asociados(depresión, alteraciones del sueño, ansiedad, trastornos con-ductuales) debe realizarse con fármacos antidepresivos (evi-tando los que posean más efectos anticolinérgico), neurolépti-cos, hipnóticos, etc.

Hay una amplia relación de fármacos en ensayos clínicoscon un supuesto papel neuroprotector, como los antagonistas

del calcio, los antagonistas de receptores del N-metil-D-Aspartato (NMDA), los agonistas de los receptores del ÁcidoGamma-Aminobutírico (GABA), los antioxidantes, los Inootró-picos y los factores neurotróficos. Por el momento no existencriterios permitan recomendar su uso sistemático y a largoplazo en los pacientes con demencia vascular.

En la actualidad con mejores métodos diagnosticos comolos biomarcadores y Las imágenes se piensa que una propor-ción mas elevada de casos de demencia tiene origen mixto.

BIBLIOGRAFIA

- De la Vega, R. y Zambrano, A. Demencia vascular [en línea].Circunvalación del Hipocampo, septiembre 2007 [Consulta: 23 denoviembre de 2014]. Disponible en: http:// www. hipocampo. org/dv.asp. 25% de la sustancia blanca. fibrinógeno y la homocisteína.

- Apostolova LG, DeKosky ST, Cummings JL. Dementias. In: Daroff RB,Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC. Bradley’s Neurology in ClinicalPractice. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012:chap 66.

- Hachinski Vc, Liff LD Zilhka Eet al cerebral blood flow in dementiaarch neurol 1975,32:632-637.

- Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J: Multiinfarct dementia. A causeof mental deterioration in the elderly. Lancet 1974; ii: 207-210.

- Loeb C: Vascular dementia. Dementia 1990; 1: 175-184.

- Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia:Diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIRENInternational Workshop. Neurology 199; 43: 250-260.

- Erkinjuntti T, Sulkava R. Brain imaging and diagnosis of dementia.En CG Gottfries, R Levy, G Clinke, L Tritsmans. Eds. Diagnostic andtherapeutic assesments in Alzheimer’s disease. Wrightson Biome-dical Publishing Ltd. 1991. 17-34.

- Martínez Parra C: Demencia vascular. Rev Esp Neurol 1991; 6: 25.

- Bennett DA, Wilson RS, Gilley DW, Fox JH: Clinical diagno-sis ofBinswanger’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 961-965.206-210.

- Tomlinson BE, Blessed G, Roth M: Observations on the brains of thedemented people. J Neurol Sci 1970; 11: 205-242.

- Ettlin TM, Staehelin HB, Kischka U et al: Computed tomo-graphy,electroencephalography, and clinical features in the differentialdiagnosis of senile dementia. A prospective clinicopathologicalstudy. Arch Neurol 1989; 46: 1217-1220

- Martínez Parra C: Demencia vascular. Rev Esp Neurol 1991; 6: 25.Bennett DA, Wilson RS, Gilley DW, Fox JH: Clinical diagno-sis ofBinswanger’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 961-965.206-210.

- FernándezConcepciónO, Fiallo Sánchez MC, Álvarez González MA,Roca MA, ConcepciónRojasM, Chávez L. La calidad de vida delpa-ciente con accidente cerebrovascular: una visión desde sus posibles-factores desencadenantes. Rev Neurol 2001; 32: 72531.

- Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 2 nd ed. New York:McGrawHill;1981. p. 3489.

- Tsao CW, Seshadri S, Beiser AS, et al. Relations of arterial stiffnessand endothelial function to brain aging in the community. Neuro-logy. Sep 10 2013;81(11):984-991

- Is dementia incidence declining? Trends in dementia incidence since1990 in the Rotterdam Study. E.M.C. Schrijvers, MD, B.F.J.Verhaaren, P.J. Koudstaal, A. Hofman, M.A. Ikram, M.M.B. Breteler.Neurology® 2012;78: 1456–1463

- Marin-Padilla M, Knopman DS. Developmental aspects of the intra-cerebral microvasculature and perivascular spaces: insights intobrain response to late-life diseases. Journal of neuropathology andexperimental neurology 2011;70(12):1060-1069.

- CIE-10, organización mundial de la salud. Decima revison de la clasi-ficación internacional de enfermedades. trastornos mentales y delcomportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnosti-co. OMS, división de salud mental, ginebra. meditor, Madrid 1994,63-84.

- DSM-IV. American psyatric association. diagnostic and statisticalmanual of mental disorders american psychiatric association, whas-hington, 1994


Revista Argentina

31

Posibles aportes de la Danza Movimiento Terapia para abordajes en Neurorehabilitación de las demencias

( )Lic. Aldana Daniela ErausquinLic. en Psicología

INTRODUCCIÓN

Teniendo en consideración el creciente envejecimientopoblacional a nivel mundial, y que las estadísticas indican queesta tendencia se acentuará en los próximos años, uno de lostemas fundamentales que atañen a la salud pública es el estu-dio y comprensión de las vicisitudes esperables para el enveje-cimiento normal y las patologías prevalentes de esta etapavital. En este sentido, resulta fundamental diferenciar los indi-cadores que dan cuenta del diagnóstico de Deterioro CognitivoLeve y las diversas demencias, en tanto estas últimas se cons-tituyen en patologías crónicas cuyas afecciones terminan sien-do discapacitantes, y aún hoy en día no tienen cura.

Para ello, las evaluaciones neuropsicológicas (junto a unexhaustivo examen clínico y neuroimágenes) permiten conocer elfuncionamiento cognitivo de un individuo (fortalezas y debilida-des), lo cual es indispensable para la planificación de las estrate-gias de neurorehabilitación cognitiva adecuadas. Los tratamien-tos no farmacológicos pueden variar en función de sus objetivos:restauración de las funciones alteradas, compensación de lasfunciones afectadas mediante estrategias alternativas o ayudasexternas, sustitución de la función afectada por medio de la opti-mización de los sistemas cognitivos conservados.

En este contexto, a lo largo de este trabajo se intentaráplasmar las características más significativas de las demencias,el impacto social, cognitivo, físico y emocional que tienen en elindividuo y su entorno; para luego reflexionar acerca de posi-bles aportes de la Danza Movimiento Terapia (DMT), comotransdisciplina que trabaja integralmente teniendo en cuentatodos los aspectos constitutivos del ser humano, y que podría

enriquecer los tratamientos en Neurorehabilitación cognitiva, obien ser una herramienta de intervención en la instancia de lapromoción de la salud.

DESARROLLO

Los avances en Salud, educación, el desarrollo tecnológico yde la medicina, las políticas sanitarias, entre otros cambiossocioculturales, han contribuido a que aumente la expectativade vida; y sumado a la disminución de las tasas de mortalidady natalidad, a nivel mundial hay una tendencia al envejecimien-to poblacional. Según las estimaciones de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), “entre 2000 y 2050, la proporción dela población mundial con más de 60 años de edad se duplicará,ya que pasará de aproximadamente el 11% al 22%. Se espera queel número de personas de 60 años o más aumente de 605millones a 2000 millones en ese mismo periodo (…) En 2050habrá en el mundo cerca de 400 millones de personas con 80años o más” (Salud, 2012)www.who.it

La neuropsicología del envejecimiento permite compren-der los cambios a nivel cerebral esperables para la vejez comoetapa vital, y su repercusión social, cognitiva, afectiva y con-ductual. Se habla de envejecimiento “normal” cuando no haypatologías neurodegenerativas, y la declinación cognitiva espropia de los cambios neurofisiológicos y neuroanatómicos quese van produciendo a nivel cerebral en el proceso de envejeci-miento. Dichos cambios no son homogéneos no sólo a nivelinterindividual, sino que también existe una variabilidadintraindividual, según la región cerebral y las funciones cogniti-


32

vas implicadas. Por el contrario, se define como envejecimien-to patológico “al que cursa con enfermedad neurodegenerativa,y en el que se sufre un deterioro cognitivo de mayor gravedadque el esperable para la edad del individuo”.1

Cabe mencionar que existen ciertos factores protectorestales como: estado de salud general de la persona, factoreshereditarios, nivel de actividad física, nivel educativo y/o cultu-ral, factores socioeconómicos, red sociofamiliar de apoyo, etc.,que contribuyen al envejecimiento saludable; y que existen fac-tores de riesgo(algunos prevenibles) tales como la edad avan-zada, la falta de estimulación ambiental y lazo social, el estrés,la depresión, sedentarismo, traumatismos encefalocraneanos(TEC), trastornos endocrinos, obesidad, diabetes, hipertensiónarterial, tabaquismo, etc.

Se llama Deterioro cognitivo Leve (DCL) o Mild CognitiveImpairment (MCI) al estado transicional entre el envejeci-miento normal y las demencias, cuando se detecta un tras-torno en la esfera cognitiva pero sin afectación de la autono-mía y capacidad funcional de la persona. Resulta de relevan-cia su diagnóstico precoz, en tanto puede convertirse en unfactor de riesgo para el posterior desarrollo de demencia. Paraello, luego de una evaluación clínica y neurológica exhaustiva(con neuroimágenes de estimarse necesario), la evaluaciónNeuropsicológica permite obtener el perfil cognitivo delpaciente, conocer sus fortalezas y déficits, lo cual es indis-pensable para el diseño de cualquier tratamiento de estimu-lación cognitiva.

Según la OMS, actualmente en el mundo hay unos 35,6millones de personas que padecen demencia, y cada año seregistran 7,7 millones de nuevos casos. Asimismo, las estadís-ticas preveen que “el número total de personas con demenciaprácticamente se duplique cada 20 años, de modo que pasaríade 65,7 millones en 2030 y 115,4 millones en 2050”.2 De ahí laimportancia de trabajar en la promoción de la salud y los facto-res protectores, así como también en la detección precoz de laenfermedad.

Según la definición del Grupo de Estudio de Neurología y dela Conducta y Demencias de la Sociedad Española deNeurología, la demencia “es un síndrome clínico plurietiológico,que implica deterioro intelectual respecto a un nivel previo, por

lo general crónico, pero no necesariamente irreversible ni progre-sivo. Este deterioro intelectual implica una afectación de lascapacidades funcionales del sujeto, suficiente para interferir susactividades sociolaborales” (SEN, 2002). La demencia no atañesolamente a la esfera cognitiva, sino que afecta a la capacidadfuncional de la persona, produciendo un impacto a nivel social,laboral, familiar, etc. A ese respecto es dable señalar que ante-riormente, muchas definiciones de demencia ponían el acentoen el deterioro intelectual que éstas producen, sobre todo enlas fallas mnésicas, pero hoy en día es sabido que dependiendodel tipo de síndrome demencial, también pueden presentarseinicialmente síntomas neuropsiquiátricos, afectivos y conduc-tuales.

Dado que la demencia “es un síndrome de deterioro globalcognitivo-conductual, adquirido degenerativo (en la mayoría delos casos), multietiológico, que va a repercutir en la vida laboral,familiar y social de la persona”,3 a continuación se describirá bre-vemente las características más significativas de la Demenciade Enfermedad de Alzheimer, Demencia Vascular y DemenciaFrontoTemporal, a fines de poder visualizar la heterogeneidadclínica que presentan, y que es necesario tener en cuenta parael diseño de los tratamientos en Neurorehabilitación.

La mayor causa de demencias en individuos mayores de 65años es la enfermedad de Alzheimer, siendo generalmente lafunción cognitiva más afectada en las etapas iniciales lamemoria episódica, con fallas en los recuerdos libres (a pesarde la ayuda con claves). También puede haber anomia (afecta-ción del lenguaje) y deterioro visuoespacial. Por tratarse de unaenfermedad neurodegenerativa, progresivamente también sedesarrollan síntomas conductuales y/o afectivos (ejemplo: apa-tía, depresión), por los cuales el individuo se va despersonali-zando, perdiendo contexto y su capacidad de autonomía fun-cional. Esto también produce un profundo impacto en el entor-no del paciente, siendo muchas veces el comentario de losfamiliares “está pero ya no es el mismo…”

En el segundo lugar de prevalencia se encuentra la demen-cia vascular, en la que el deterioro cognitivo está relacionadocon una enfermedad cerebro vascular, con presencia de signosfocales y evidencia de lesiones vasculares en neuroimágenes,siendo su progresión fluctuante o escalonada.

1. José Barroso, Ruth Correia Delgado y Antonieta Nieto Barco (2011) en Neuropsicología del envejecimiento y las demencias. Cap. 16. Elsevier España.2. OMS – www.who.it – nota 362, de abril 2012.3. Acosta, Brusco, Fuentes y otros. (2011) La Enfermedad de Alzheimer: Diagnóstico y Tratamiento. Una perspectiva latinoamericana Ed. Panamericana. Pág. 4


Revista Argentina

33

Según la Organización Mundial de la Salud, el ACV – Acci-dente Cerebro Vascular- se define como “la instalación aguda orápida de signos clínicos que reflejan una disfunción focal (y enocasiones global) del cerebro, de causa vascular, y que tienenuna duración mayor de 24 horas”.4 Hay dos tipo de ACV: el tipoIsquémico, que sucede cuando un vaso sanguíneo que irrigasangre al cerebro queda obstruido por un coágulo de sangre, yel tipo Hemorrágico, producto de la ruptura de algún vaso san-guíneo. Se habla de accidente en tanto es un evento vascularagudo; que consiste en un cambio brusco en la irrigación delcerebro. El pronóstico depende del tipo de ACV, la duración delepisodio, la cantidad de tejido afectado en el cerebro, qué fun-ciones están afectadas, entre otros factores. Por lo que lassecuelas variarán en complejidad, así como hay casos favora-bles, en que la persona logra recuperarse del episodio sin dete-rioro; muchas otras veces sucede que quedan secuela de diver-so tipo como pueden Demencia por Infarto Estratégico,Demencia Multiinfarto o una Hemorragia Intracraneal, y puedeproducirse trastornos del lenguaje, de la conducta, de la memo-ria, hemiplejías, paraplejías, espasticidad, parestesias, etc.(dependiendo de la zona del cerebro afectada). No obstante,estas afecciones repercuten en la persona, produciendo una cri-sis vital, en tanto ya que su cuerpo y su modo de desenvolver-se en la vida hasta entonces se ven alterados. Se produce unacrisis de identidad y autoestima, por lo que la persona deberáelaborar el duelo por el cuerpo sano perdido, por el rol perdidoen el ámbito social y familiar, etc.

Cabe mencionar que cada vez cobra más relevancia el diag-nóstico de demencia mixta, ya que suelen presentar un com-promiso clínico en el que coexisten síntomas de enfermedad dealzheimer con afecciones micro y/o macrovasculares.

Otro tipo de demencias que amerita ser mencionado breve-mente es la demencia frontotemporal, la cual puede tener trestipos de presentación: tipo desinhibido, apático y estereotipa-do, siendo el síntoma más significativo el severo cambio decarácter y los trastornos de conducta, con pérdida de empatía,severo trastorno de la cognición social y disfunción ejecutiva.

De ahí que, teniendo en consideración la complejidad yheterogeneidad clínica de las demencias, que producen sínto-mas cognitivos, conductuales y psicológicos que afectan al fun-

cionamiento global del paciente, es importante implementaruna estrategia de abordaje multidimensional que contempletodos los aspectos que hacen a la persona. Así como general-mente los tratamientos farmacológicos suelen ser comple-mentados con otro tipo de abordajes no medicamentosos, cadavez es más amplio y enriquecedor el abanico de posibles inter-venciones dentro de lo que se ha definido como rehabilitaciónneuropsicológica: rehabilitación y estimulación cognitiva,modificación de la conducta, intervención con familias, readap-tación vocacional o profesional. Entre los mecanismos utiliza-dos en estos tratamientos, puede recurrirse a la restauraciónde la función cognitiva comprometida, compensación de la fun-ción afectada, sustitución de la función alterada, estimulaciónde todo el sistema cognitivo (no dirigida) o de una funciónespecífica.

Tal como lo plantea el Dr. Arizaga Raúl “muchas patologíasy condiciones médicas prevalentes en tercera edad no son agu-das ni mortales pero tienen fuerte impacto sobre la calidad devida”.5 De ahí que podría decirse en líneas generales, que másallá del tipo de tratamiento de estimulación cognitiva, el finúltimo es contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente,apuntalarlo a él y su entorno familiar, en pos de que puedantransitar la vida (y el curso de la enfermedad) del mejor modoposible.

En este contexto, uno de los propósitos centrales de estetrabajo es reflexionar acerca de los posibles aportes de laDanza Movimiento Terapia (DMT de ahora en adelante) en elabordaje de las demencias. Para ello es dable explicar que laDMT es una disciplina relativamente “joven”, surgida en ladécada de 1950, que poco a poco ha ido extendiendo sus cam-pos de aplicación (niños, adolescentes, adultos, adultos mayo-res; pacientes psicóticos; personas con discapacidad motriz y/omental; pacientes con trastornos de la alimentación; pacientescon enfermedad de Parkinson; etc.). La Asociación Americanade Danza Movimiento Terapia (ADTA) la define como el “empleopsicoterapéutico del movimiento en un proceso que posibilita laintegración física, emocional, cognitiva y social del individuo”.6

Se trata de un abordaje integral del ser humano, que se funda-menta en la premisa básica de la unión cuerpo-mente; lo cualimplica que los procesos mentales y emocionales repercuten anivel corporal, y a su vez las transformaciones en el cuerpo y el

4. Micheli, Nogues, Asconape, Pebet y otros (2002)en Tratado de Neurología Clínica. Cap. 29: Epidemiología y factores de riesgo. Ed. Panamericana. Pág.390.

5. Arizaga Raúl en Deterioro cognitivo y demencias (2011), cap. 1: la problemática del deterioro cognitivo y la demencia. Ed. Polemos. Pág. 106. Reca, Maralia ((2005) en Qué es la Danza Movimiento Terapia. Ed. Lumen. Pág. 17.


34

movimiento generan cambios en los otros aspectos de la per-sona.

El valor terapéutico del movimiento puede rastrearse enlas culturas más antiguas, en las que la danza tenía una granrelevancia en tanto generaba lazo social, permitía expresarlos sentimientos, comunicarse con los demás, con los diosesy con las fuentes de la naturaleza. Retomando la palabra deFran Levy “…en el amanecer de la civilización, la danza, la reli-gión, la música y la medicina eran inseparables”. Se toma lapalabra danza en su sentido más amplio e inclusivo, en cuan-to a la capacidad innata del ser humano de moverse y expre-sarse a través de su movimiento. Y generalmente el movi-miento va asociado con la música, y ésta puede provenir delexterior (instrumentos, bandas sonoras, etc.) o bien del inte-rior (ritmo de la respiración, de los latidos del corazón). Tantola música como el movimiento, pueden ser una herramientade intervención muy importante en el abordaje de las demen-cias, ya que que la memoria procedural y emocional general-mente son las que se ven afectadas más tardíamente en éstapatología, por lo que el abordaje desde la DMT permitiríaacceder y trabajar con la persona desde el lenguaje no verbaly verbal, permitiendo estimular cognitivamente a la personaa través del movimiento.

La DMT puede trabajar con consignas abiertas o semidirigi-das, de manera individual o grupal, y esto va a ser definido enfunción de las características del grupo de trabajo. Las sesionespresentan una estructura similiar (caldeamiento, actividadprincipal y cierre), que le brindan al paciente un marco de con-fianza y estabilidad, a la vez que se irán presentando consignasnovedosas a abordar. Tal como se ha mencionado anteriormen-te, antes de planificar un taller destinado a un grupo de pacien-tes con demencia (con un nivel similar de deterioro), es necesa-rio contar con la evaluación neuropsicológica que proporcione elperfil neurocognitivo de cada uno, una evaluación médica pre-via, así como también efectuar una entrevista previa, en la cualse pueda realizar una breve anamnesis y también relevar losintereses del paciente.

Por ejemplo, para visualizar como podría ser una sesión deDMT, podría proponerse un caldeamiento focalizado en la per-cepción del propio cuerpo en el espacio o en el registro de larespiración, o bien con una caminata con variación en la velo-cidad y sensación de peso, etc. Luego se podría trabajar enconsignas sencillas, brindando breves secuencias de movi-miento que el paciente tiene que prestar atención, repetir,coordinar, secuenciar, copiar, etc. Se podría cerrar la actividad

grupal, proponiendo que cada paciente invente un movimien-to, y entre todos construir una breve y sencilla coreografíagrupal.

Dado que la demencia impacta en todos los planos de lavida de la persona, la DMT al trabajar integralmente en ladimensión cognitiva, social, física y emocional, brinda unespacio de sostén en el que se propicia que el paciente seexprese dentro de sus posibilidades, ya sea a través del len-guaje verbal y no verbal, estimulando sus potencialidades y elejercicio de las funciones cognitivas conservadas, e inclusofacilitando procesos de compensación, frente a la imposibili-dad de recuperar una función determinada. A través de lasdinámicas de movimiento propuestas por la DMT, se puedeestimular funciones cognitivas tales como: orientación tem-poral y espacial, percepción corporal, atención focalizada,atención interna y externa, memoria procedural, memoria acorto y largo plazo, funciones ejecutivas, praxias, gnosias,coordinación visomotora, habilidades psicomotrices, lenguajeno verbal, etc.

Una de las herramientas fundamentales de la DMT, es laEmpatía Kinestésica, es decir, la capacidad de sintonizar conel otro desde el movimiento en sí, desde lo que el movimien-to expresa y comunica, lo cual genera un sentimiento de alo-jamiento, comprensión y contención que es fundamental eneste tipo de patologías en las que el sujeto se va despersona-lizando. Entre los principales objetivos de la DMT podría con-signarse:

> Estimular la autonomía de la persona

> Estimular el proceso creativo y la expresividad

> Estimular las funciones cognitivas (globalmente o de manera específica)

> Reducir la ansiedad y la depresión

> Mejorar los niveles atencionales

> Mejora el control de los impulsos

> Regular el estado de animo

> Favorece al equilibrio y a la postura adecuada del cuerpo

> Evitar la ruptura con el entorno y favorecer vínculos sociales


Revista Argentina

35

BIBLIOGRAFÍA

- Arizaga Raul y otros (2011) Deterioro cognitivo y demencias.Editorial Polemos. Cap. 1 La problemática del deterioro cognitivo yla demencia. Cap. 2 Neurobiología del envejecimiento. Cap4 epide-miologia del deterioro cognitivo. Cap. 6 Biomarcadores bioquími-cos de la enfermedad de Alzheimer: el reto del diagnóstico precoz.Cap.9 evaluación cognitiva. Cap. 12 estimulación y rehabilitacióncognitiva.

- Berrol, C., Ooi, W. L., & Katz, S. (1997). Dance/movement therapywith older adults who have sustained neurological insult: Ademonstration project. American Journal of Dance Therapy, 19(2),135-160.

- Blasco Bataller S., Melendez Moral j.c, en ¡cambios en la memoriaasociados al envejecimiento (2006) Geriatrika, de la Universidad deValencia, Facultad de psicología

- Cummings Jeffrey L. y otros (2004) en La neuropsiquiatría de laenfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas. Volumen1,2,3

- C. Talero-Gutiérrez, J.G. Zarruk-Serrano, A. Espinosa-Bode en“Percepción musical y funciones cognitivas. ¿Existe el efectoMozart?” extraído de Revista Neurologia (2004)

- Dr. Brusco Luis Ignacio, Dra. Acosta Daisy, Dr. Mena Raul y otros(2011) La enfermedad de Alzheimer, diagnóstico y tratamiento: unaperspectiva latinoamericana. Editorial Médica Panamericana.

- Carlos Mangone, Ricardo Allegri, Raúl Arizaga, Juan Ollari yotros en Demencia: Enfoque Multidisciplinario (2005). Ed.Polemos: Cap. I: Epidemiología de la demencia. (Raúl Arizaga).Cap.II: Factores de riesgo y protección asociados con la edadtemprana.(Pilar Quiroga López). Cap.III: Factores de riesgo yprotección asociados con la edad tardía. (Raúl Arizaga). Cap. V:La memoria en el envejecimiento, el deterioro cognitivo leve yla enfermedad de Alzheimer. (R.Allegri, B. Laurent, C. ThomasAnterior y Cecilia Serrano).Cap. XII: Apraxia en la enfermedad deAlzheimer y otras demencias corticales y subcorticales.(Facundo Manes y Ramon Leiguarda).Cap. XIII: Demencia.Concepto, clasificación, criterios y diagnóstico.(OsvaldoGenovese).Cap. XIV: Enfermedad de Alzheimer.(CarlosMagnone)

- Dr. Hackney, Peggy(1998) en Making Connectiones. Total BodyIntegration through Bartenieff Fundamentals.

- Fischman, Diana(2005) en Danza Movimiento Terapia.“Encarnar, enraizar y empatizar. Construyendo los mundos en quevivimos”, extraído del Congreso de Artes del Movimiento delIUNA

- Frankl Víctor (1999) en El Hombre en Busca del Sentido. Ed. Paidos

- Mihaly Csikszentmihalyi (1990) en su libro Flow. Una psicología dela felicidad. Ed. Kairos.

> Fortalecer autoestima y confianza

> Fortalecer la identidad personal

> Mejorar la calidad de vida

La DMT podría aplicarse entre las estrategias de abordajedel deterioro cognitivo, etapas iniciales y medias de la demen-cia, en el trabajo con los cuidadores (y el riesgo de burn out), asícomo también para promover la salud y los factores protectores.

CONCLUSIÓN

Debido al creciente envejecimiento poblacional, el abordajede las demencias resulta un tema prioritario en la salud públi-ca, en tanto se trata de una patología discapacitante, para la

cual aún no se ha encontrado cura. De ahí la importancia deldiagnóstico precoz y la promoción de los factores protectoresde la salud.

Las demencias no sólo afectan al funcionamiento cogniti-vo, sino también repercuten a nivel conductual, social, familiar,emocional, etc.; por lo que es indispensable que las mismassean abordadas desde un enfoque integral y multidimensional,que tenga en cuenta al ser humano en su totalidad. Los trata-mientos no farmacológicos complementariamente con elaccionar de algunos fármacos, buscan mejorar la calidad devida del paciente y su entorno. En este contexto, se han plan-teado posibles aportes que la Danza Movimiento Terapia podríabrindar al abordaje de las demencias.

Dado que las investigaciones en neurociencias se encuen-tran en pleno desarrollo, y que la DMT es una disciplina relati-vamente joven, aún queda mucho por seguir descubriendo.


36

- Micheli, Nogues, Asconape, Pebet y otros (2002)en Tratado deNeurología Clínica. Cap. 29: Epidemiología y factores de riesgo. Ed.Panamericana. Pág. 390

- Reca Maralia en Que Es la Danza Movimiento Terapia: El cuerpo enDanza (2005) Ed. Lumen

- Sacks Oliver en Musicofilia. Relatos de la música y el cerebro(2009). Ed. Anagrama Barcelona

- http://www.docsalud.com/articulo/3168/beneficios-de-la-danza-terapia-para-la-rehabilitaci%C3%B3n-cognitiva

- Wengrower Hilda y Chaiklin Sharon en La vida es Danza: el arte yla ciencia de la Danza Movimiento Terapia (2008) Ed. Gedisa Cap 1:Hemos danzado desde que pusimos nuestros pies sobre la tierra.Cap 3: Relación terapéutica y empatía kinestésica. Cap 5: BASICS,un modelo intra/interactivo de DMT con pacientes psiquiátricosadultos. Cap.9: Danzando con esperanzas. La MT con personas afec-tadas por demencia. Cap 10: La DMT y la rehabilitación para perso-nas con lesiones cerebrales

- http://www.investigacionyciencia.es/revistas/investigacion-y-ciencia/numeros/2008/9/neurociencia-de-la-danza-526


540N

1500

31


revista argentina - ubaalzheimer.org.ar/revista/revista23.pdf5 estimulación neurocognitiva en...

Documents