Rev. Méd. Hosp. Nal. Nll"los 13(2): 127-136,1978.

ADENOPATIAS EN EL CUELLO DEL NIÑO

Dr. José F. Lobo* y

INTRODUCCION

Dra. Ivette García*

El hallazgo de una o varias adenopatías en el cuello de un niño, le planteaal cl ínico un problema tanto en lo que se refiere al diagnóstico presuntivo comoen cuanto a la acción que debe tomar. Es corriente encontrar en el médico acti­tudes muy diversas frente a un niño con adenopatías en el cuello, que van desdeno hacer nada V dar unas palmadas de condescendencia tranquilizadora, hasta or­

denar un sinnúmero de exámenes que no sólo representan una erogación económi­ca importante, sino que son la causa de una preocupación familiar a veces injusti­ficada.

-Dar una respuesta bien orientada y sistematizada a esta pregunta, es el obje­to de este pequeño trabajo.

Los ganglios de la cabeza y del cuello se dividen en 10 grupos:

l. Occipitales

11. Mastoides

111. Parotídeos

IV. Cadena del nervio espinal

V. Genianos

VI. Submentonianos

VII. Submaxilares

VII I.Cadena yugular interna

IX. Cadena yugular anterior

X. Cadena y vía cervical transversa

* Hospital Nacional de Niños "Or. Carlos Sáenz Hcrrcr;¡"_

San José, Costa R ka.

127

128 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI~OSDR.CARLOS SAENZ HERRERA

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Esquema de los grupos ganglionares de la cabeza y deI cuello.

Dirección de las principales vías linfáticas (según Rouviere)

,- Ganglios occipitales

2_ Ganglios mastoides

3_ Ganglios parotídeos

4_ Cadena del nervio espinal

5_ Ganglio geníano

6_ Ganglio submentoniono

7_ Ganglios submaxilares

8 _ Cadena y vía yugular interna

9 _ Cadena y vía yugular anterior

10_ cadena Yvio cervical transversa.

Lobo, J. & Ivette Garcia: ADENOPATIAS 129

l. Los ganglios occipitales (de 4 a 7) reciben los linfáticos del cuero cabellu­do y de la parte superior de la nuca y se comunican con los laterales profun­dos del cuello (cadena del nervio espinall.

11. Mastoideos (1 Ó 2) reciben los linfáticos de la oreja y de los ganglios parie­tales del cráneo. Se comunican con los ganglios posteriores de la yugular in­terna.

111. Parotídeos: situados sobre la parótida y dentro de ésta, reciben aferentes dela región frontal, de la raíz de la nariz, de los párpados superior e inferior, delas orejas de los conductos auditivos externos, del labio superior, de las me­jillas, de la trompa de Eustaquio y de las encías de los molares. Envían co­municaciones a la cadena yugular interna, a la yugular externa y al gangliosubdigástrico de la cadena yugular interna.

IV. Cadena del nervio espinal: recibe los ganglíos occipitales, mastoideos, supra­escapulares, los del cuello y del hombro.

V. El grupo geniano se encuentra en la cara externa del maxilar inferior, comi·sura labial y surco nasogeniano; reciben aferentes de los tejidos cercanos.Eferentes a ganglios submaxilares.

VI. Submentonianos. Proceden del mentón, labio inferior y mejillas, encíasdientes superiores, suelo de la boca y punta de la lengua.Los eferentes van a la cadena yugular interna o submaxilares.

VII. Submaxilares de cara interna y borde inferior del maxilar inferior, recibenlinfa del labio inferior, mentón, nariz, mejilla, dientes, encías, párpados,lengua, glándula submaxilar y piso de la boca.Desembocan en la cadena yugular i"terna.

VIII. Los ganglios laterales profundos del cuello, forman la cadena yugular inter·na, la cadena del nervio espinal y la cadena de la arteria cervical transvcrs¿¡,

IX. Cadena yugular anterior. Reciben del techo de la boca, faringe, fosas nasalesy el oído medio, acompañan a la vena yugular anterior. Los pretiroideos yparatraqueales, reciben linfáticos de tiroideos, laringe, tráquea y esófago.Desembocan en la yugular interna, conducto toráccico o yugular o subclaviaa la derecha.

X. La cadena yugular desemboca en los conductos toráccicos izquierdo y dere­cho.Recoge la linfa de la parte anterior de la cabeza V del cuello, de las fosas na­sales, de la faringe, del oído, de la lengua, del paladar, de las glándulas sali­vales y de la tiroides.La cadena cervical recibe linfa del cuello,' de los miembros superiores y delconducto toráccico.

130 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI""OS DR.CARLOS SAENZ HERRERA

El crecimiento de los ganglios resulta de la proliferación intrínseca de linfa·citos e histiocitos o de la infiltración de células extrínsecas.

La proliferación linfocitaria ocurre como respuesta a la estimulación sntigé·nica. Si ésta se mantiene puede persistir el aumento del volumen de los gangliospor largos períodos. Por eso se considera normal que se palpen pequeños ganglios,mastoideos o submaxilares, en los niños que presentan frecuentemente procesosvirales faríngeos.

El tejido linfático muestra una marcada actividad durante los primeros añosde vida, la cual disminuye en la pubertad; la hipertrofia del anillo de Waldeyerconstituye un fenómeno fisiológico que alcanza el pico más alto entre los 10 y los12 años de edad; el bazo se puede palpar en el 14 %de los recién nacidos normalesy en el 7 % de los menores de 10 años. La imagen del timo se puede apreciar ra­dialógicamente hasta la edad de 1 año, debido a que la involución se completa alos 3 años (8). El aspecto clínico de un niño con adenopatías se debe evaluar deacuerdo con una historia clínica en que se defina el inicio y duración del creci­miento ganglionar y su relación con infecciones, administración de vacunas, con­tacto con animales, ingestión de drogas, el lugar de procedencia del paciente y sín·tomas generales como pérdida de peso, fiebre prolongada y palidez. El examen fíosico debe incluir el volumen, consistencia y localización de las adenopatías, aspec­to inflamatorio, presencia de adenopatías en otros lugares del cuerpo, volumen y

consistencia del hígado y del bazo y presencia de masas tumorales abdominales,manifestaciones hematológicas en la piel (palidez, púrpura).

ADENOPATIAS LOCAL! ZADAS

Las causas más comunes de adenomlKlalias cervicales en el niño. son las in·fecciones VIrales de las vlas respiratorias superIores, que afectan principalmente losganglios submaxilares. Cuando la infección corresponde a la boca o los labioscomo ocurre en las estomatitis herpéticas, Jos ganglios son los submentonianos, lasadenopatías son dolorosas y generalmente decrecen paulatinamente después quedesaparece la causa del problema. Los ganglios preauriculares se ven afectados porla conjuntivitis.

El estreptococo B hemolítico y el estafilococo, son los agentes etiológi­cos más frecuentes de las adenitis agudas bacterianas del cuello, aunque el pneu·macoca también puede causarlas, dependiendo del foco primario. En el reciénnacido y erl el lactante, el estafilococo es la bacteria que más frecuentemente lasocasiona. Aunque el frotis faríngeo y los cultivos generalmente son negativos, lapunción del ganglio o el cultivo del pus ~irven para determinar el germen (1).

La infección faríngea generalmente precede en más de 2 semanas 8 la apa­rición de la adenopatía, que cuando supura presenta reacción del tejido perigan­glionar con dolor y calor locales; en ocasiones hay rigidez de nuca, lo cual sugiereel diagnóstico de meningitis. El ataque al estado general es leve y salvo en ellac-

Lobo, J. & Ivette Garcia: ADENOPATIAS 131

tante, la fiebre no es muy alta y de corta duración. Sin embargo en ei niño peque­ño la fiebre puede ser elevada y mantenerse hasta 3 semanas.

Las adenitis bacterianas crónicas tienen c..>mo común denominador la pre·sencia de un foco infeccioso en el territorio drenado por ese ganalio; eczema de la

piel cabelluda, otitis crónicas externas, mastoiditis cronícas, caries no tratadas, danlugar a adenopatías reactivas en la región auricular, mastoidea, occipital, mentonia·na, maxilar, etc. El médico siempre debe buscar la infección primaria en esas zonas.

CUADRU 1

Tuberculosis

Sífilis

.r~ linfoma de Hodgkin

llinfoma No Hodgkin

Ir Mononucleosis

. Rubeola

LToxoPlasmosisInclusión citomegálicaHistoplasmosis

r Neuroblastoma

'1 Ca. de tiroidesCa. de ovario

Secundarios C-

1RabdomiosarcomaLi moepitel ioma

l. Linfomas

rPrimarios

r"I Agudas

1l Crónicas

ColagenopatíasReticuloendoteliosisEnfermedades de almacenamientoPseudolinfomaLeucemias. linfomas, metástasisAnemias hemol íticas

Tumorales

Infecciosos

Etiología de las adenopatías en el niño

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ViralesBacterianasTuberculosisHongos

0nfección

I

Generalizada

Localizéda

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132 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIF'lOS DR.CARLOS SAENZ HERRERA

La adenitis cervical tuberculosa es mucho menos frecuente ahora, debido a la dis­minución de la tuberculosis bovina y a la pasteurización de la leche; siempre es se­cundaria a una Infección tuberculosa de las amígdalas, que a su vez puede consti·tuir la lesión primaria o ser secundaria a una lesión pulmonar; los ganglios tiendena adherirse unos con otros y a la piel del cuello; puede haber febrícula. El estudiohistológico del ganglio o el aislamiento del bacilo de Koch aclaran el diagnóstico.La actinomicosis, también poco frecuente, puede producir adenopatías cervica­les. El diagnóstico requiere el aislamiento del actinomices; las adenopatías del ara­ñazo de gato tienen el antecedente de su causa inicial (1,4).

Las adenopatías neoplásicas primarias del cuello y las metastásicas, son lasmás importantes por las complicaciones Que su diagnóstico entraña. Los linfomas,especialmente el linfoma de Hodgkin, tienen especial predilección inicial por losganglios cervicales. Aunque no ie pueden definir en forma determinante, las carac­terísticas clínicas de las adenopatías por linfoma, son su consistencia, Que va de lohuloso a lo pétreo, el crecimiento paulatino indoloro y el agrandamiento de losganglios vecinos en forma subsecuente.

Los ganglios supraclaviculares derechos por lo general son infiltrados desde elmediastino.

Los linfomas no Hodgkin con poca frecuencia se inician en ganglios perifé­ricos. El 85 % se localiza inicialmente en el abdomen y sólo en forma secundariaafectan los ganglios cervicales (5). El crecimento de los ganglios supraclavicularesizquierdos ocurre secundariamente en los procesos tumorales de localización pri­maria abdominal (Iinfoma, neuroblastoma, cáncer de ovario, etc.)

Los tumores de la faringe, como el linfaepitelioma o los linfomas con loca­lización primaria en el anillo de Waldeyer, producen metástasis a los ganglios cer­vicales anteriores y a la cadena yugular interna.

En resumen podemos decir Que las adenopatías cervicales en el niño se pue·den presentar como consecuencia de un sinnúmero de infecciones, inflamaciones oenfermedades malignas. Sin duda alguna la causa más comú n es la infección y sutratamiento durante 1 ó 2 semanas, será la conducta más indicada. Durante eselapso se practicarán los siguientes exámenes:

1. Hemograma

2. Tuberculina

3. Radiografía de tórax

4. Punción ganglionar

Si &1 volumen de la adenopatía se mantien'e igualo aumenta después de un pe·ríodo de observación de 4 a 6 semanas y los estudios son negativos, se deberá ha-

Lobo, J. & Ivette Garcia: ADENOPATIAS 133

cer una biopsia con anestesia general incluyendo los ganglios más grandes y pro­fundos, la cual se acompañará de una laringofaringoscopía y de la biopsia de cual­quier elemento extraño que se encuentre en el anillo de Waldeyer o en la faringe.Los ganglios obtenidos deben enviarse "sin fijar" al patólogo, para que se hagancultivos e improntas y las tinciones necesarias para definir el diagnóstico histoló­gico y, en los procesos malignos, la clasificación histológica. Las. técnicas por con­gelación no son útiles en las biopsias de ganglios. Las tomas de biopsias de los gan­glios del ángulo maxilar inferior no son aptas para fines de diagnóstico, debido asu hiperreactividad por las continuas infecciones virales faríngeas (7).

El hallazgo de un patrón de hiperplasia reactiva sugiere una estimulaciónantigénica, pero el hallazgo de linfomas en estos pacientes, en un 25 % de los c&­sos en el año siguiente a la toma de la biopsia, obliga a un seguimiento constanteya repetir las biopsias si fuera necesario (3).

Un grupo de procesos que no tienen relación con el tejido linfoide, puedensimular en el niño una adenomegalia. Tales serían una costilla cervical firme, duray aparente en las· radiografías, un quiste tirogloso localizado en la línea media ymovible con la deglución. quistés branquiales situados debajo del E.C.M. en 1/3superior con fístula aparente en el borde anterior, higromas quísticos de con.sistencia blanda y generalmente de límites imprecisos, el neuroblastoma cervicalpuede simular una adenopatía si está asociado al síndrome de Horner. El rabdo­miosarcoma, el neurofibrosarcoma y los procesos malignos de la tiroides, ocupanun lugar importante entre las neoplasias con localización primaria en el cuello '2>'

ADENOPATIAS GENERAlIZ ADAS

Las adenopatías cervicales que forman parte de adenopatías generalizadas,deben hacer pensar en procesos sistémicos (6).

a) Mononucleosis infecciosa, que en el 50 % de los casos también pre·senta esplenomegalia y en el 10 % una erupción mortiliforme. Se pre­senta con fiebre, malestar y amigdalitis.

b) Toxoplasmosis adquirida e infección por citomegalovirus.

c) Rubeola, en la que las adenopatías occipitales son frecuentes; el ante­cedente de contacto y el exantema orientan hacia el diagnóstico.

d) La histoplasmosis se podr ía sospechar por la prueba cutánea; la investi­gación del hongo en sangre periférica o médula ósea o en el cultivo delexudado de úlceras o en el esputo, llevan al diagnóstico etiológico.

e) En los casos iniciales de la artritis reumatoidea, especialmente en elniño pequeño, las adenopatías son frecuentes, la prueba del látex y los

exámenes complementarios permiten establecer el diagnóstico.

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Lobo, J. & Ivette Garcia: ADENOPATIAS 135

f) En el lupus eritematoso diseminado agudo se encuentran adenomega­lias acompañadas de policerositis, esplenomegalia, fiebre, lesiones enala de mariposa, etc. Se deben investigar células LE, electroforesis deprote ína, etc.

g) En la histiocitosis, con sus manifestaciones de dermatitis seborreica,otitis, infiltración en la piel o en los pulmones, en el hueso, etc., serála biopsia laque conduzca al diagnóstico.

h) La ingestión prolongada de hidantoína puede ocasionar un cuadro deadenopatías, que histológicamente se pueden confundir con Iintomas.Además se ha reportado que la ingestión de esa droga, aumenta el ries­go de desarrollo de esa enfermedad maligna. Entre las enfermedadesmalignas los linfomas y la leucemia se pueden presentar como adeno­patías generalizadas. El mielograma y la biopsia aclaran el diagnóstico.

Ante un niño con adenopatías generalizadas, es necesario efectuar una seriede exámenes que lleven al diagnóstico. Entre ellos la biopsia es en ocasiones de­terminante. Lake et al. (4) encontraron que de 45 pacientes a los que se les hizobiopsia de las adenopatías del cuello, en 8 (18 %), ese estudio fue determinantepara el tratamiento y pronóstico.

136 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKlos DR.CARLOS SAENZ HER RERA

BIBLlOGRAFIA

1. Sarton, LI. & R. D. FeiginChildhood cervical Iymphadenitis: A reppraisal.J. Pediat. 84: 846, 1974.

2. Jaffe, B. F. & N. JaffeHead and neck tumors in children.Pediatrics 51: 731, 1973.

3. Kissane, J. M. & G. N. GephardLymphadenopathy in childhood: Long term follow up in patients withnondiagnostic lymph node biops;es.Human. Pathol. 5: 431, 1974.

4. Lake, A. M. & F. A. OskiPerípherallymphadenopathy in chíldhood.Amer. J. Ois Child. 132: 357, 1978.

5. Lobo, J. F., E. Jiménez, Ivette García, R. Jirnénez & A. Camacho.Linforna no Hodgkin en el niño. Resultado del tratamiento en 41 pacientes(en prensa).

6. Sackman, M.Criterio diagnóstico frente a un niño con adenopatías.Rev. Med.,Hosp. Nal. Niños 11 (1): 41,1976.

7. Sinchair, S., E. Beckman & L. EllmonBíopsy of enlarged superficiallymph nadesJAMA 228: 602, 1974.

8. Zuelzer, W. W. & J. KaplanThe child with lyrnphoadenopathy.Semin. Hematol. 12: 323, 1975.