reumatologia. b. artropatias mecancas · cervicalgia aguda o tortícolis de aparición súhita, se...

298 ReUmatOlOgia. B. Artropatias mecancas y degenerativas

I I

Fig. 58-2. Anicuiaciones uncovertebrales (exclusivas de las verte- bras ceivicales).

Valoración

Se examinará la postura del cuello en reposo, que deberá ca l - servar una ligera lordosis fisiológica; no obstarire. fl-ecuenteinen- te en caso de ccrmcaigia se apreciará una rectificación (1ig 58-3) La inclinación laieral de ia cabeza, imposible de reducir activa- inente, a menudo se deberá a una tortícolis aguda

E1 segiiiento cerncal posec una gran momlidad: cn sujetos iiorniales la flexoexrensión es de unos 150°, las inclinaciones la~erales de unos 45" y las rotaciones de unos 90". Para valorar objetivmen te estos monmientos se urilizarA un goniómcrro de gravedad o, en su defecto, se medirá sólo la flcxootrensión cali- bl-ando en centirnerros la disrancia desde el mentón al estcimóii ianto cn la ilexión como en la exteiisió~i (iig 58-41,

Fig. 58-4. Medición mediante cinta métrica de la distancia que separa el mentón del esternón.

En el examen del csrado de la inuscularui-a se buscarán posibles conrracrui-as de los músculos de la nuca y de la cinrura escapular así como debihdad o insuficiencia muscular en los procesos crónicos. Pai-a ello bastará con la palpación en el caso de las contracruras, y cl exaincn visual en caso de insuficiencia muscular que revelará el poco volumen del ddtoides y el trapecio, c incluso del bíceps; esto suele coincidir con la naturaleza lepro- sómica (v capitulp 2) y el Iiáhito a s t h c o dcl paciente.

Respecto al doloi; se intemgai-A al pacienre para avenguar su localización y tipo, si es infiamatorio y. en este caso, si perma- nece 0 incluso se exacerba por la noche. Se habrá de descarrai- Ia posible mstencia de una parologia arricular inflarnarona, o bien que se rraie de uii dolor referido de la arriculación escripu- lohumeral. 1.a palpación de las apófisis espinosas podrá ser dolorosa a uno o vaiios niveles (fig. 58-51, lo que i i~d~cará una posible afectación de las articulaciones posteiiores; esta palpa- ción se efectuará con el pacienie en decúbiio supino, con la cabeza bien apoyada en la camilla o mesa dc exploración, y colocando la mano ciirre esta y cl cuello.

Las alreiaci»nes neurológicas (consecuencia de la compresión radicular) p o d r h ser de tipo sensitivo (paresresias, dolor, hipo-

Fig. 58-3. Rectificaciones de la coiumna ceivical: la lordosis fisio- lógica ha desaparecido.

Fig. 58-5. La aparición de dolor intenso a la palpación de una o más apófisis espinosas puede ser indicativo de hernia discai.

Patolo~ia mecánica v degenerativa del raqus Región cervical 299

estesias) o bieii motor (abolición de reflejos, e i~isuiiciencia o paresia inusculai; ambos acompafiados de atrofia). Las radiculalgias se producirán en el plexo hraqiiial de C5 y

C8, ya que el plexo cer?cal de C L a C4 sólo se verá afectado en el cuello y por tanto presenrará poca patología mecánica c degenerativa Cuanto más diítal sea la siiitomarología radicular más baja será la alectación certlcal, de manera que se poclria afirmar que:

- La compresión radicular en C5 y C6 afeciará a delroides, bíceps, cara exrciria del lioinbro, brazo y antebrazo.

- La compresión radicular en C7 afectará a triceps, extensores de mufieca y dedos, cara posterior del Iioinbro, hrazo, antebrazo y dedo medio.

- 1.a compresión radicular en C R afeciará a interóseos, flexores de los dedos. cara interna del antebrazo. y dedos anular y meñique (fig 58-6).

Los parámetros a valorar en la exploración neurológica serán el dolor (su localiración,~y si se acompaña de parestesias y seii- sació" de acorchamienro, lo qiie coniimarLa su naturaleza radicular), la sensibilidad @as zonas de h~poestesia o de disesresia se explorarán con una agula, procurando que el paciente no pueda ver los puntos donde fsm le roza i a piel). y la atrofia muscular (visualmente y mediante balance de los niúsculiis que puedan estar afectados: delroides. bíceps, tnceps. flcxoreí de muñc- ca y dedos, inreróseos y extensores dc los dedos); sin embargo, mediante esta exploinición será difícil definir exactamente el nivel en el que se localiza la conipresióii, ya que ramo los signos inusculares como los cutáneos no son daros y podrin llevar a confusión.

Exploraciones complementarias

Ge~icmlmenrc, cuando despu6s de valorada la clínica se sospeche la emstcncia de una coinpresión radicular el médico recu- rrirá a téciiicas especificas de exploración complemcnrana; entre ellas se encuentran el elcctromiograma, la resonancia magnética. la tomograiia coiiiputarirada y la mielogialía.

o Plexo braauial 1 Nervio muscuocutaneo Nervio circunfeJ0

N ~ N O facial NeNlO mediano l Nervio rada1 NervO mediano Nervio cubital

Nervio cubital a '7 Nervo braquial i

S Fig. 58-6. Afectación neuroiógica en la compresión radicular cer- o vical.

Asim~mo. rambién se15 convcnientc par* el hsioterapeuta conocer los rasgos m& caractcnsticos de la radiografía (tabla 58-2). La interpreración radiográíica. junto con la valoración dc fisioierapia, proporcionarán los dalos objctivos neccsanos para la buena oinenración del tratamiento.

Se define con este nombre el dolor localizado en la parte postenor del cuello y superior dc la espalda o la zona dorsal alta, que no sc acompafia de signos característicos de radiculalgia.

Cervicalgia aguda o tortícolis

De aparición súhita, se acornpana de dolor intenso y lirnira- ción importante o toral de la movilidad del cuello.

Su etiologia puede ser uii mo\rimiento brusco (generalmente de rotación). una postura forzada del cuello durante el sueno, el frio iritctisu o la exposi~ión mantenida a una coriienre de aire (12. ej.. cn el coche con la ventanilla abierta).

Esra cerbkalgia es muy molesta pei-o con un tratamiento adccuado suele remitir toralmeiite a los pocos días.

Cervicalgia cr6nica

Se denomina asi el dolor ceimcal moderado y peisistente sin radiculalgias; y su causa es siempre la contractura niuscular de los extensores del cuello, es decir, el trapecio superioi; los csple- nios y la muscuiatura posrenor de la nuca. Fsra contiaciura piie- de estar originada por diversas causas (Y tabla 58-11,

C m afección causante de cermcalgia crónica es la espondiluur- timis CCYI,~CUI. Fii la exploración radiológica de esla afección se observarán osteofitosis y pérdida de altura del disco. Debido a que generalmentr es asiiitomáiica, s e d conveniente desmitifi- carla ante el paciente, restándolc iiiiporiaiicia e informándole de la gran incidencia que este proceso dcgenerativo tiene eii la rnayoria de la pobiación que lia alcanzado una cierra edad, sin que miga mayores consecuencias El paciente rambién delxrá saber que los crulidos que nora algunas veces en los moviniien- tos de rotaciún, aunque cierraniente se deben a los ostcófiros, no 1-cvisten signo alguno de gravedad, y que el dolor y la contracrura muscular noae deberán lorzosaineiite a la artrosis sino a una o varias de las causas antcriormeiite descritas. Tarnbi61i la fibtoiniaigiu puede dar lugar a este dolor eii la región cervical (17. capit~llo 54)

En la cer\.icaigia crónica, junto con el dolor y la coniractura, suele ohscrvarse una recrikxión de la lordosis fisiológica. asi

Tabla 58-2. Sianos radiolóaicos en la aatoloaía cervical

Rectificación de la lordosis fisiológica Osteofitosis Listesis vertebral Osteoporosis

300 Reumaiología. B Artropatias mecánicas y degenerativas

como una limitación inoderada de la iiiovilidad del cuello (teiiicndo en cuenta que ésta será fisiológica en las personas m a y o r 4

Tratamiento

Los objetivos de iisiotei-apia serán la disminución del dolor, recuperar la movilidad del cuello. porenciar la musculatura y e+ rar las recidivas

Se deberá diferenciar si la cenicalgia es crónica o aguda. En el primer caso, además del ri-arainiento iaimacológico. estará acoii- sejada la termoterapia por conducción o bien la criotei-apia (compresas frias o masaje con hielo), siendo esra última más eficaz siempre que sea bieii tolerada por el paciente: seguida- mente se podrá aplicar tein~oterapia de alta frecuencia (inici-o- olidas o ultrasonidos) Sc i-ccomendai-á al pacienie que continúe er su domiciho con las aplicaciones de calor o de frío (según la tecnica utilizada cii el centro), clue repetirá vanas veces al día El masale no scrá aconselahle durante los primeros dias. sino que se esperará a que disminuya un poco la conrractura muscular; no obstante, sí que se podrá colocar un ~ r ~ i l a ~ i i mwcu l como metodo antiálgico.

En la cervicalgia crónica se seguirán los mismos crirerios quc en la aguda. proporcionáiidosc al paciente elenienros que pueda utilizar en su domicilio Caplicación de frío o calor, colia- iiii y tracción cer\lcal) (fig 58-71 Corno métodos anriálgicos a realizar en el cenrro asistencial. se progi.amará un número con-

creta de sesiones de inasajc y tl-accióii manual, o bien de trac- ción más m»vilización (fig 58-81; la conveniencia dc fijar de anreinaiio el iiúmero aproximado de sesiones facilirará la h a - Iizacióii del tratainiento en el centro asisiencial, ya que el pacicnre no podrá quedar toialinentc libre dc inolesrias sino después de mucho tiempo, y existe una tendencia a que los factores psicosociales puedan hacerlo dcpciidieiite de los [ir- niacos v los cciitros de rehabilitación

Recuperación de ia movilidad y potenciación de la muscuiatura

Se empezará con la rcediicecióii posrural, seguida de las flexihiliiaciones y csiir~inieiitos ) iiiialmente, la potenciación n1usclllai-.

La reeducacióii postura1 se realizará en decúbito supino. el paciente colocará el cuello en posiciiin de doblc mentón, de manera que se fuerce la extensión axial de la coluiniia cervical por e1 estiramiento de los músculos atensores del cuello. com- gifiidose además la proyección de la cabeza liacia delante.

Las flex~bil~iaciones y estiramientos del cuellc se rea1irar:in mediante inoviliiaciones pasivas suaves acompañadas de ti-ac- ción en decúbito supino y ejercicios activos libres de columna ceriical (flexoextensioncs. larcizlmc,iciones y roraciones) (fig 58-91, Se incluirá rambiéii en esle grupo de flexibilizaciones y estira- inienros la inodización de la cintura escapular (Iig 58-10), ya que su vecindad con la columna cer\ical hace que a menudo se vea aiectada en las algias de hombros y extreiiiidades superiores causadas por las cenwalgias cró~iicas.

Para la potenciación muscular del cuello se rcalirarán ejercicios isoméincos que el pacicnre podrá aprender y i-cproducir cii su domicilio (fig. 58-1 1); otrd tfcnica de fácil ejecución sei-á el PNF. En las cxti-einidades superiores estarán indicados los ejercicios aciiaos resistidos con pcsos moderados para no provocar lesiones por sobrecarga; éstos sci-án necesaiios debido a q ~ ~ e en las cer~icalgias crónicas el pacicnre tenderá a infrautilizar sus exrremidades superiores como prevención a la sobrecarga que pudiera represeniar pai-a su columna cervical, con lo que aparc- cerá una perdida de fuerra por insuficieiicia muscular que a su vez será uria fuente de algias.

Fig. 58-8. Tracción manual cervical con el paciente en decúbito supino. Fig. 58-7. Método de aplicación de la traccion cervical a domicilio

Patología mecánica y degenerativa del iaqus Región ceivical 301

Fig. 58-9. Movimientos de flexoextensión, lateralización y rotación dei cuello.

Evitar las recidivas

Será imprescindible que el tratamiento sea correcto, sobre todo en la ejecución de los estiramientos y la potenciación muscular si bien más que el número más o menos prolongado de sesiones, importarán el cumplimiento del programa de Iisiote- rapia a domicilio y la observación de unas normas de higiene posrural básicas por parte del paciente.

Esras normas d e higiene postura1 pueden dimdirse en dos graii- des bloques: evitur- las posturus cstátims y evitar 10 sobi-ccut-gii.

Así pues, no se deberán mantener posturas estáricas con d cuello en flmón, ya que Cstas ponen en tensión la musculatura posrerior o cxrensora. En el ámbito laboral existen profesiones de nesgo para las algas cenricales, coino administrativos, trabqos de preci- sión, o técnicos de informática o de laboratorio; estos prolesiona- les deben mantener la misma postura durante largos períodos de tiempo, por lo que se recomendará utilizar mesas o planos de trabajo con una altura adecuada (a la altura del pecho), y sill;ü o sillones de respaldo alto que permitan apoyar perfectamente la parte supenor de ia espalda e incluso la cabeza (kg. 58-12); además, esta- rá indicada la interrupción periódica del trabajo duranle unos rniimtos para realizar movilmciones acnm de cuello.

Por otro lado. se debei-án etltar las sobi-ecargas. no trünspor- tando pesos aunque sean moderados, como la bolsa de la compra, o el bolso de müno que muchas veces es relativamente pesado y se lleva durante bastante tiempo sin darle importancia, o las carteras que en algunos casos pueden pesar consiciernblemen- re. Se deberá mentalizar al paciente de la necesidad,de suprimir todas estas cargas, de las que probablemente no d a en absolu- ro consciente y en el caso de que se mera obligado a llevar peso, se le recomendará repartirlo entre los 2 brazos (iig 58-13).

Estará indicado también el uso de un reposacabezas cómodo al conducir, sobre todo si se trata de largas distancias. Final- mente, será conveniente que el paciente duerma con una almohada blanda y plana, haciéndole un hucco en el centro (en la

o Fig. 58-11. Ejercicios isornétiicos de cuello. Fig. 58-12. Mesa y silla de trabajo adecuadas.

302 Reumat0lOo;ía. B. Artromias mecánicas v deeenerativas

Fig. 58-13. Transporte de pesos correcto (A) e incorrecto (B).

actualidad en el mei-cado se puedeii encontrar diversos tipos de almohadas diseñadas para no provocar coiitracturas ccrr;icales)

Corno sucede en todas l;is afeccioues crónicas, un pi~opinu u domicilm sed también fundamental en la prevención de las recidivas. Éste tendrá dos oh!erivos, uliriui- lu runtizictui~u inusculur y realizar ejeim~ios.

Para disminuir la contractula muscular se indicará al pacieri- te tennoterapia por conduccióu (con bolsas de agua caliciite) o por couvección (mediante irifrarrolos), o hieu crioterapia (aplicando compresas kias, o mejor niasaje coi1 liielo directamente sobre la piel duraute 3 a 5 mili). Segúu sea el pacieiire se acon- sqará uno u otro sistema. ya que algunas personas se resisten a laurilizaciiiu dc la cnoierapia (prelriendo el calor). mientras que otras adoptan el masqe con hielo por su rápido efecto analgési- co. Finalmente, sc aconsqará el uso de las cremas o pomadas autiiufiamatoiias de aplicación local. asi como se recomendará realizar las iracciones de cuello.

Los ejercicios aconsejados serán hásic~men~e los mismos que sc vcnian realizando en el ceiiti-o asistencial. siguiendo las pautas de reeducación posrural, esiiramicnros y flexihiliiaciones. )~

potrnciación inusculai: E1 número de ejercicios y las rcpeticio- nes se procurará que sean reducid«s con el ohierivo de favorecer su c~implimicnio (\T. capitulo 53 para las cualidades que debe posecr u11 programa a domicilio).

NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL

Se denomiiia así el dolor ceriwd que se acompafia de doloi- radicular en la extremidad supenor. La causa de cita radiciilal- @a "12 la comprcsióii de una raiz ncinwsa en uiuo o vaiios niveles de la columna cervical

Tabla 58-3. Etiología de la neuralgia cervicobraquial

Esta compresión nerviosa podrá tener diferentes etiologias (tabla 58-3). siendo la ht-rriia discul una cle ellas. La columiia cervical, probablemeiite debido a la gran movilidad que preseuta. s u f ~ un proceso degenerativo geuerülmen te precoz, que alecia- rá ranto a las articulaciones inrei-somáticas, iiiterapofisarias y uncovertebrales como al disco. Las arriculaci»ues preseutarán formaciones ostcofíticas y el disco se deshidrmi0, perdiendo altura y en ocasiones desplazándose y protiuycndo, con lo cual nos encontraremos ante una hernia discal: sólo en contadas ocasiones la compresión de la raíz uerviosa se producirá en el a m e - ro dc conjuución, dcsencadenaudo la iieuralgia cervicobraquial.

En la exploi-acióri. además de los sintornas conespondientes a la ceri.icalgia, se observarán signos neurológicos (como se ha \%to anreiionneiire).

Tratamiento

Dependieudo de la importancia o gravedad de la aiectación neurológica, el tratamiento podrá ser conservador o quirúi-gico 6: capítulo 38).

Tratamiento conservador

A~iuque el eiccro mecánico de la coinpi-csión radicular será impo- silde de corregir con inedidas coiiservadoras, si que se podrá iiici- dir de forma posinwa sohi-e la inflainación perirrddiciiiar y ue muchas veces será la verdadera responsable de los signos neurológicos.

Los obletivos de iisioterapia serán los niisimos que en las cervicalgias, aiiaciiendo la rlirninu~ióii dc los signos irudirulures

Durautc las piimeras 3 o 4 scmaiiüs el rratniniento constará de reposo (pcniianeciendo bastantes lloras en cama y utilizando un collar cervical); aplicación de termoterapia o crioterapia o bien ultrasoindo cii la i-egióri cer~ical,juuto con masaje de ama- saniienro, así como tracciones mecánicas (intermitentes los pn- meros dias para pasar a continuas cuando sean hien toleradas). 1.a aplicacióu de tennorcmpia o cnoterapia con inacaje se conti- nuará hasta la completa remisión de la conrractura rnuscular

Cuando los síntoiuas hayan disminuido de ioima considera- hle (lo que sucederá ;i partir de las 3 « 4 semanas). sc retiriá el collar certical, sipiendc uria progresióii lenta y siernprr. dependiente de la tolerancia del pacicnre. Las tracciones uxcáiiicas se conrinuaián, aumentando el peso de manera progrcsiva 1iasr;i pasadas aproximadamente unas 6 semanas.

Sc iniciará~i, rainbién de forima progresiva, los ejercicios de reeclucacióii pos~ur~l , llexihilización y- tonificaciiin. ranto de coium- iia cir\,ical como de cintura escapular.

La ciuracióu del tratarnieiito suele ser dc uiias 6 a 8 sciuaiia>. Ahora lbieii. para a l tar las rcciclivas será f~~iidamcntal que, ade- más de obseivar las normas de higiene posrural, el paciente siga un programa a doinicilio.

Gonartrosis

J. Díaz Petit

Fn la rodilla se distinguen dos ariiculaciories. la femoropatelar y la fciiioiotihial, clue podrán verse alcciadas por la artrosis simultáneamciitc o de inanei-a inde~endietiic.

La exploración será hásicaiiicnte radiológica. Paransualizar la arriculacióii fcmorotibial pocli-á empicarse una proyección ante- ropostnior (Iig 57-11, iiiieiitras que para la ~lsuliliraci6n de la articulación rtmoropatclar será ncccsana una pro)i.cción de perfil (fig. 57-21.

Los parámetros a valorar serán los mismos que en la coxau- trosis ii capirulo 56)

El dolor será mecánico. relacioiiado con la actividad ariicular, aunque como en toda ariroparia degenerativa podrán produ-

Fig. 57-2. Perfil radiológico de una gonartrosis femoropatelar. Se observa a ausencia de espacio articular entre la pateia y el cóndilo

femoral.

" Z Fig. 57-1. Imagen radiológica anteroposterior de una gonartrosis

femorotibial. Se puede observar la disminución de la interlínea ar- o ticular en el com~artimiento interno.

cii-sc episodios infiamatonos con dolor persistente incluso en reposo.

1.a iiillamación de la rodilla podrá acompaiiarse de aumento de calor local y tuinelacciiin (con o sin derrame sinmial), signos ambos de infiamac~iin rcactivü al proceso clcgenerativo.

La movilidad rotuliana se explorará con la rodilla en exteii- sión. En la arrrosis icnioropdar, al mowdizar la i - h l a se podrán aprecmr FAcilmenre un roce y crepiracjoncs, asi como dolor, pudiendn ser difícil este desplaniiuiento en los estadios avanzados. Fn la arrrosis feniorotibial la flexocxrciisióii estará limitada en sus últimos grados, tanto para la flemón como 1x1-a la cxtcii- sión

Como en cualquier aiecciiin cjue afecte a la rodilia. ranto en la artrosis femoropatelar como en la fcmorotihial se observará una arrofra de cuádnccps que sei-á más importante cuanto más largo ira el proceso dcgenei-arivo. Para valorar el esiado del músculo,

292 Reumatologia. B Artropatías mecánicas y degenerativas

con una cinia m h c a se medirá el perinietro del muslo alecrado a una distancia de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rótula. y para obtener un dato objetivo; este valor se comparará con la medición realizada en la cxtreinidad contralared

Respecto a las deroriiiidades, e11 los esiadios avanzados de la gonartrosis fcmoi-otibial se suelen producir el g n i i raro y cl gmu valgo (en el plano fi-ontal). acompanaclos o no dc gnu/lc.in!m j:

raraineiite, de gcnu recuriatum (anlbos en el plano sagital). Los mecanismos desencadenames de estas deformidades

pueden actuar tanto en el plano frontal como en el sagiral En cl plano irontal iiitermeineii la alteración fisiológica en la alinea- ción de los tiuesos largos de las cxti-emidacles inferiores y de la cadera, los ~ieseqiiilibrios de las cadenas musculares, las alteraciones en la biomecinica ¿le1 pie y el sobrcpcso. Ln el plano sagital, el flrxuni se debe a un desequilili~io cntrc el cuádnceps, los isquiotibiales y el tríceps sural; así, el peso del cuerpo, y la i-etrac- ción de los isquiotibiales y el triceps, rodo ello sumado a una debilidad del cuádriceps que es insuficiente para mantener lü

extcnsi6n de la rodilla, hacen que esta mantenga una actitud en ilcxión. Esra posrura ocasioiia uiia hiperpresióii tanto fcino- ropatelar como femorotibial, que conrribuye a acclerar el proceso degeiierütivo. También en el plano sagiral, el ii.iuivtiitim corresponde a una acritud fisiológica que suele darse en la hiperlaxitud ligamentosa y que se exacerba con el peso corpoial: coii- tnbuye, igual que el jlcxunz, a acelerar el proceso degciieraiivo.

La marcha podrá estar alterada. con cqera causada por la deloirnidad y el dolor que obligará al paciente a utilizar coii frecuencia un balón de apoyo conti-alateral.

La funcionalidad esrará afecrada, existiendo una iiicapacidaci direcramente proporcional al grado de deterioro articular. Intre las liniiiaciones más destacübles se encuentran la dificultad al subir y bajar escaleras. los fallos y bloqueos cuando se [rara de una artrosis femoropatelar y la necesidad de ayudas dcambiila- ioiias en fases avanzadas.

TRATAMIENTO


.41 lgud 1lue en la coxartrosis, el rraraniienro se hasari en los olqetims generales de fisioterapia expuestos cii la artrosis (v capí- rulo 5.5).

Para aliviai- el dolor y la inilainación se uiilirari la rermoiei-apia por conducción. el calor local 0 bien la crioterapia en casos de compromiso vascular (dc Fácil aplicacióii ambos en el doinici- l io) y ramhién la electroterapia de alta (onda corra), inedia (interlerenciales) o baja (diadininiicas) Irccuencia. Cualcjuicra de estas iécnicas estará indicada en el tratamienro dcl dolor y la inflainación. pudiéndose alternar o bien elegir uina u otra dependiendo de las posibles coiitraiiidicaciones.

Eii el tratamiento de la intlaniación scrin de utilidad las con- renciories elásticas (vendas, inedias o rodilleras). tcniciido siempre cuidado de iio provocai compresiones que pudieran akctar a la circulación de retorno.

Para mantfner y aumeiitar la moiiliclad mticular se realirarári movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves de la rodilla y del

resto dc la e~rremidad, teiiiendo cuidado de no efecruar inanio- bras hmscas ni loriadas que pudieran lcsionar la articulación

la inbih se iniciar5 la porenciación de la musculatura cic toda la exiremiclad, haciendo espec~al Iiincapit en el cuácliiceps y los iscluiotibialcs, rcsponsablcs ambos de la función de la rodilla (cxtciisión y flexión. respectivainente). Se realizarán cjercicius iso- métricos c isotóiiicos resistidos, einpleando i-csisteiicias moderadas para no pro\.ocai- uiia sobrecarga articular. Al igual que cn la coxartrosis, tanibifn el PUF scrá adecuado para la potenciacióii.

En i;i correccióii o preveución de las deformidades con el objetivo dc retrasar la e\~oluciÓii de la eniermeclad, la fisioterapia sólo podrá incidii- en elflauin, realizando esUi-amienros suaves, potenciando el cuádiiceps, y si es preciso colocando orie- sis posrcriorcs dr cxicnsi<in (aunclue de 1iianer;i intermitente para no provocar nfiidez art~culax)

Pan conseguir iiiia mayor luncioiialidad e incidir ramhii.11 cn la medida de lo posible en la no evolución de la artropaiia. en caso de dolor importante 0 de gran deterioro ai-iicular se aconsejad la ~~tilizacióri de uii bastón coniralateral.

Findinente, liay cluc destacar que en la dererniiuacióu del número de sesiones y en el scguimienio del proceso se scgiiirAn los mismos criterios dcscnr»s para la coxarirosis (v capitulo 56).

Programas a domicilio

TainIiiCii cn las gonartrosis se facilitar6 al paciente un programa de iisiorerapia que deberá seguir en su ~iomicilio y que será revisado penódicamcnte (tabla 57-11 Las cu;ilidades que deben caracterizar cste progl-aiiia ya se describieron para la artrosis pnmana (t.. capítulo 55)

La apl~cacióii de termoterapia vendrá condicionada poi- el dolor y l;i inflamación: se indicará :il pacicnte que si uota la ro~ii- ila más iuflainada de lo habitual o con dolor pcrsiste~ire incluso en reposo, aplique entre 15 y 30 ininuros calor local húincdo o seco c m los medios de que disponga (cstenlla eltctrica « bolsa de agua caliente). La icriiioterapia poi- conveccióii (como los i i ifraqos) tambih se podrá aplicar en el don~icilio por su facilidad de manep y bajo coste econóinico. Tanto el caloi- local como los inlran-ojos podrán utiliiarse vanas veces a1 dia. pero sin exceder el tiempo señalado a fiii de evikar queinaduras y macc- 1-aci»iies de la piel, y siempre mies de los ejercicios, con el obje- i i w de preparar la a~ticulación y eviiar las molestias de los pri- [meros rnoviniicnros.

Debido a clue la gonartrosis muchas veces irá acompafiada de signos de iiisuficiencia venosa eii l a í extremidades inlcriorcs, podii cstar conii-aindicada la aplicación de tennoterapia por el iicsgo de anmciirar la estasis venosa; cii estos caos se urilizai-á la ci-iotcixpia

Tabla 57-1. Elementos de que debe constar un programa a domicilio en la gonartrosis

Tiatamiento postura1 Normas de higiene Proerama de marcha

Artross secundarla GonartroSlS 253

en cualquicra de sus modalidadcs. pudiéndose obtener con ella los mismos resultados o incluso inejores que con la termoterlipia.

Se inc1uir:iii también en el programa ejercicios de toda la extremidad, y cspecificos de cuádriceps e isquiotihiales. Será necesario indicar al paciente el peso que deberá utilizar en los ejercicios resistidos, que será adecuado a su potencia muscular aunque siempre estará por de lyo de sus posibilidades para evirar una sobrecarga articular que supoiidna la aceleración del proceso degerieratwo; se indicari, asimismo, el número de repeticiones, el orden de ejecución y la progresión exacta con que se deberán aurnenrar tanio el peso como las repeticiones.

El tratamiento postui-al será necesario en caso de contractuiz en ilexión (ojlruirrn) de 1ü rodilla. pava llevarlo a cabo se iacilita- rá al paciente una ortesis posterior o de exiensióii, indicindolc el tiempo que deberá llevarla puesta.

Las nonnas de higiene serán fundameiitliles para la economili articular de la 1-odilla, frcnando en lo posible la evolucióii de la artropatia. Esras medidas incluirh

- El control de la obesidad, ya que Csta actiia coino sobrecarga articular y constituye un lacror de nesgo pava las ai-tropatias degenerativas. tantc Je la cadera como de la ro~iilla

- Ko llevar zapatos de iacón alto, puesto que coiitnbuyen a la instauración del,lltw,m de rodilla, fomeiitando el acoi-tamien- io de la niusculatura posterior (isquiotibiales y tncelis sural)

- No permaiieccr deniasiado tiempo de pie para evitai-la csra- sis venosa y la sobrecarga mecánica de la rodilla

-. No subir y lbajar cxcesivanienic las escalcias, haci6ndolo sólo ~ O I - necesidad y nunca como ejercicio, ya que representa una solicirud mecánica importanre para la articulación

- No perinanccer en la inisnia posici6n durante un tiempo prnloiigado, pues así se Imi-ece la ngidez ariicular

- liealizar periodos de reposo con la rodilla en exreiisióii en caso de insuficiencia vciiosa (parologCa iiccuentemente asociada a la gonartr«sis), para facilitar la c~rculación de retorno

- Evitar el ti-ansporte de objeios pciados, ya que al igual que la obesidad, csia acti~idad actúa coino sobrecarga en una ar-

/ titulación ya deieiiorada.

Fii el programa de marcha se seguirán también los mismos criterios que eii la coxarti-osis, teniendo cn cucnta que el ejercicio (corno en todas las arrropatias dcgenci-a[¡\-as) debci-i coiiilbi- iiarsc con el reposo. Una actividad exagerada conducirá a un

ti mayor desgasie arricular lo quc se coiitradicc con ia crceiicia - B popular de cluc el ejercicio y aiicbar soii buenos para la arrrosis; 5 esto es cierro sólo cn parte, ya que la mo\ilidacl actúa en e h o 8 .y conn-a la rigidez. pero su exceso repercutirá iiegatiirainentc sobrc 8 el deterioro articular. Así pues, sed ~iecesanc que el paciente siga 8 de manera fiel el programa de marcha indi\idualizado, cluc el

iisiotci-apeuia Iialirá confeccionado reiiiendo en cuenta su edad y sus condicioi-ies físicas.

" B o

< m Tratamiento quirúrgico i O ", ",

Al igiial que sucedia cii la coxartrosis, el pacientc con goiiar- o rrosis permanecer cn tratainiento consci-vador dui-anre

roda su d a . Sin embargo, cuando el dolor o la deformidad son imporranies y ocasionan una incapacidad funcional considerable, el propio paciente suele reclamar la intervención quirúrgica.

En la artrosis fcmoi-opatelar la cinigia m& irecuente suele se! la de resecciún (patelectomia o hemiparelectomía; v capitulo 24): aunque algunas veces nos encontrareinos con pacientes a los que sc les habrá practicado una osteotoinia de rótula.

En la artrosis kinorotibial esiarán indicadas la cin~gia de ali- neación (osreoromía) y la de susurución (artroplasua).

Tratamiento prequirúrgico de fisioterap;a

Sigu~m"d« los misnios criterios que en la coxartrosis, se i-cco- mcndará al paciente en espera de intervención quirúrgica la realización de un programa de ejercicios supervisados por el Iisiorerapeura, que le pemitirin llegar al quirólano en condiciones articulares y niusculares aceptables.

Los objetivos seijn mantener la función respiratoria iuediante la qercitación de laventilación costal y diafragináuca, y aumentar la Iue,za muscular de la mtreinidad. en espectal del cuádnceps; que suele estar aiecrado: esto último se conseguii-a mediante ejercicios isoinétfmx de todos los iascículos integrantes del mismo. así como con ejercicios modeiadameiire resistidos tanto del cuádri- cepi como de los isquiotibiales También se pi-ocurará la couec- ción de las rerracciones de partes blandas, por ejemplo, delje- xum dc rodilla meclianre ortesis posteriores de extensión. indi- caiido exactamente al pacieiire el tiempo que deberá llevarla.

Osteotomia tibial

En csta i i i tcnmdm se actuará quinii-ficaineiitc sdbre la mesera tibial con el fin de co@r el varo o el valgo. de ahi que se la dcno- mine, respectivamente. <walguimnten o «uanranto> (fig 57-31,

Fig. 57-3. Osteotomía tibial.

294 , ReumatOIOgia. B. nrtropatias mecánicas y degerieratrvas

E1 tmlunziento poztupeizilorro de fisiuieizipiu se podr6 dividir en tres fases que se dcscrihen a coiltinuación. Los objetivos y las técnicas de iraramiento se exponclrán en la artroplastia total de rodilla (\T. postenormenre).

Fase de inmovilización

Comprenderá desde la iiiten~ención iiasia la consolidación de la osteotoiiiia, es decir, aproximadamente unas 6 semanas. La inmodización consistirá en una calra de yeso que dejará libre la artic~ilacióii del tobillo. Duranrc esta fase el pacieiltc peiina- necerá unos días hospitalizado hasta que sea capaz de clecruar la marcha con bastones y sin ayuda.

Fase postinmovilización

Abarcará desde la reiirada de la inmovilización hasta la recu- peración del arco articular. Habrá que tener en cuenta que no será posible conseguir uiia movilidad superior a la exisrcntc previamente a la intervención

Fase de recuperación funcional

Se extenderá desde la recuperación de la inoviliclad liasia la coinpleta adquisicibn de la marcha libre y la potencia muscular de la cxtrcmidad.

AItroplastia total d e rodilla

La artroplastia cs una técnica quirúrgica muy empleada para el ti-atainierito de la rodilla y la cadera debido a los buenos resultados que se obtienen, tanto por la desaparición de las algias coiiio a nivel tuncioiiai y de corrección total de las deformidades (fig 57-4). Sin einbargo, es un procedimiento de gran riesgo quirúrgico y que puede dar problemas a niedio o largo plazo, como las infcccioiies o el ailojaniieiito de ia pr6- tesis.

'El trutumimto postopiiutorio deJsii~teizipiu, al igual que en la osreoromia. se dindii-á en tres fases

Fig. 57-4. Artrop~astia total de rodilla. A: de frente; 6: de perfil.

Fase de postoperatorio inmediato

Se iriiciai-á con la intervención y se prolongará hasra el mi- cio de la niodización. lo que significar5 uiia duración aproxi- inad;i de 5 o 6 dias.

Debido a la inestabilidad postoperatoria de la arriculació~i, el pacieiite saldrá del cluiróiano con un vendaje compresivo y una lérula protecr«r:i pai-a cmar 1as desviaciones iatcr&s de la rodi- l la (rlg. 57-51.

Los objetivos de risiorerapia serán prevenir las coiiip~icaciones vascularcs (troinbocmbolisinos) y respiratorias, y mantener la porencia rniix~ilar del cuádriceps. Pai-a ello sc realirarán tjerci- cios respiratorios, movilizaciones aciivas de tobillo, flcxiones activoasistidas de cadera, y ejercicios isométricos de cuádriccps (cstos últimos cumplirin el doble objetivo de toniricar el iiiúscu- lo a la vez que pre\ieiieii los tromboeml~olismos 211 mqorar la irrigación de la zona)

Durante esta fase, a partir dcl tercer o cuarto dias y si el estado del paciente lo permite, se iiiiciai-i la seciestaci6n como paso pre~io a la deanihulación

Fase de movilización

Comprendei-á desdc el iriicio de la movilización hasta la recu- peración del arco ariicular Teiidrj cuiiio obpivo.o? dismiiiuii- el edema, iniciar ia dcamhulnci6n, recuperar el arco articular e iniciar la porcnciacióri iii~isculai

El iraramienio se basará en la aplmaiiii de ciiotei-apia como medida antiedeiiia. prekreiiiemente antes <le las movilizacioiics para aprovecliar tamhiCn su elecio aiiest6sico. Un wndalc eljs- uco ayiidará. asimismo, a la conteiicic51i del cdeina.

Se iniciará la deaiiil~ulacióii con carga parcial, previa autoiiza- ción del cirujano ortopklico, emperandii con una marcha de cuatro puntos en tm ticnipus: seadelantar5 pimcrr rin b a r & y luego el conu-ario, apoyando scguidamenie la pierna intei-vciiida e inmediatamente la sana a la misina altura. Pasados unos cli:is se autorizar5 la niarcha de tres puntos (adelantando los dos bas toncs a la vez, apyai- la picma iiitcrienida y luego La salid o bien la marcha de cuatro puntos en cuatro ticmpos (en la que se adc- lant;i uii bastón y la pieriia coiirrana altcriiativarnen~e). l b deam- bulación se iniciará dc fo r i~a progresiva, sin querer quemer eta- pas. para cbiiar la sobrecarga y. c»nsecuentcincnrc, el ,iumciito dcl edema.

Fig. 57-5. Férula protectora en el postoperatorio inmediato de la artroplastia de rodilla.

AltrOSlS secundaria. Gonartrosis 295

Tambiéii se iniciará la m«~diración suave de la rodilla, con moviliraciones activoasistidas de tnple flexión y flexión de rodilla a favor de la gravedad, estando el paciente sentado y realizando la exrensión de torna asistida. Pasados unos diai se colo- cará al paciente en decúbito prono (con lo que el cuádnceps se enconirai-á en posición de alargamiento) para efectuar la flmión de rodilla con la cadera en extensión.

También estarán iridicadas las férulas dinámicas tipo artro- motor y la poleoterapia autopasiva (fig. 57-6), ya que si bien estas técnicas no aumenran directamente el arco articular al menos iiiantienen la movilidad de la rodilla durante bastante tiempo, lo cual facilita la posterior moviliiacióii pasiva con la que se obtendrá un aumento de la modidad.

El paciente será dado de alta del centro durante esta Fase. Fl momento definitivo estará condicionado a una movilidad aceptable (alrededor de 90" de flexióii y -15" de extensión), ya que en el tratamiento ambulatorio el fisioterapeura podrá declicai-le menos tiempo.

La potenciación niuscular se iniciai-á de manera suave, conti- nuando con los ejercicios isomi.ticos cle cuádriteps, pero incor- porando ahora (y por este ciden) los ejercicios de extensión ac-

Fig. 57-6. Poleoterapia autopasiva, técnica útil para mantener o ganar flexión en el postoperatorio de rodilla.

tiva contra gravedad y los resistidos; estos últimos se harán empleando un peso moderado que aumentará muy progresivamente para no producir una sobrecarga articular que retrasaria la reabsorción del edema.

Fase de recuperación funcional

Abarcará desde la recuperación del arco articular hasra la complera adquisición de la marcha libre y de la potencia rnuscular de id extremidad.

En esta Fase se rceducará la marcha, se consolidará la fuerza muscular y se instriiirá al pacieiite en el cuidado de su próresis.

Una vez remitido el edema se pi-estará mayor dedicación a la potenciación de toda la extremidad, en especial del cuádriceps. que es el músculo mis afectado raiito en lo que se refiere a ia pérdida de porcncia como de volumen. 1.a reeducación de la marcha irá ligada a la recuperación de la fueria muscular, aunque en algunos casos tamhiCn delxrán conegirse vicios en la mai-ciia que el paciente habrá adquirido a lo largo del proceso degenerativo.

Al igual que en el caso de la cadera, las prótesis de rodilla no ticnen una duración iliinltada, por lo que será preciso observar unas normas de economia articulai- que dismiiiuyan en lo posible su desgaste. Estas medidas no serán descritas en este apartado por ser equiparables a las ya expuestas pai-a las prótesis de cadera (1301- lo que nos reniitii-elnos a1 capítulo anrenor).

Secuelas

Una buena tGcnica quirúrgica acompañada de un tratamienio de fisiorerapia adecuado darán corno resultado una rodilla sin deformidades y lo que cs m& inqmrrante, funcional. Sin ~mbargo, si no se insiste en la movilización posquirúrgica precoz, podrá quedar como secuela una rigidez ai~ticului- en mayor o menor gpdo que dificulte al pacieiite la realización de las sencillas actividades de la 'da draiia (una tlexión menor de 90" sei-á un inconveniente a la hora de sentarse en sillones bajos, y al subir y hqjar escaleras).

La rigidez articular será pues la pniicipal secuela que podrá resultar del traramienio quiiúrgico de la gonai-rrosis, si bien tam- bién se poddii considei-ai- como complicacioiics las infcccioiies y el atlojainierito de las prótesis que se prí~duceii en las arrroplasnas.

Artrosis secundaria. Coxartrosis

J. Díaz Petit

la artrosis forma parte del proceso de detenoi-o tisular fisioló- gico propio del euvejecimienro Sin emhai-so, la existencia de diversos factorcs que incidcn en su apainción justifica cl ti-rmino artrosis sn-uii~fai-la. Entre los principales se encuentran los traumaLismos; los microtnumatismos de repetición; la sohrecarga, ia hiperlaxitud ligamentosa y las anomalias conginitas.

Los trutiinutisnzos arricuiares o penarriculares. sobre todo si son imporrantes, pueden alterar anatómicamente las superficies articulares, condicionando cambios biomecánicos clue a la larga conduzcan a la apanción de un proceso clegenerarivo.

Los n~icrotrouniutisinos de repciirión constituyen una agresión pequeña pero constante sobre la articulaci6n. Son irecuentes tanto en el ámbito laboral como en el deportivo; un ejemplo es id apancióii dc una espondiloarti-osis luinhar precoz cii personas que pracrican habjrualmenre e l p ~ i i z g con calzado iiiade- cuado (rapatillas de deporte sin cámara de aire que ainortigue el sal toi ~.

L ü obesidad y el transporte habitual de pcsos conllcvaii una sobrecargo en las articulaciones de cadera, r«dilla y coluinna lun- bar Sorprendeiitemente la articulación del tobillo (o tibiotarsiü- na) no se r e tan afectada a pesar de ser parte iutegrante de la cadena cinética de la exremidad inferior; la razón podria ser la menor niovilidad de esra ariiculación respecto a las otras ya meiicionadas, con movimieiiios únicamente de flexoextensión. En el ámbito deportivo, uii entreiramiento irxagerüdo también podrá producir una sobrecarga articular como es el ejcmplo de los jugadores de rúrbol. que a menudo se ven afectados de artrosis de nxlilla en edades muy reiiipranas.

La hipciluxitud iigui~ict~tusu pei-initiri una mayor movilidad que repercutirá en un mayor rozamiento de las superficies ar-

5 ticulares, lo ilue se traduciri en un mayor desgaste poi-Iiipei- 8 .& momlidad. u

ii~ialrneiite~ las uiiomalías congénitas comportarán uiia alte- .. U : ración de la hiomecáiiica artlculai; ianro si son propiamente ar-

6 ~iculares (luxación congénita de cadera, Pcrthes) como si se liiniran a una incon-ecta aliiieacióii de los huesos largos cii les

8 exireinidades i~iknores o bien a un desequilihric de las cadenas musculares (lo que conducii-á a un varo O un valgo de cadera o 2 de rodilla).

i g En esre capitulo y cii el siguiente nos centr'ircmos en cl e>tu-

dio de la artrosis de cadera (o coxarti-osis) y en la artrosis de rodi- o lla (o gonartrosis) como las arrrosis secu~iclanas más significativas.

1.a artrosis de cadera es una de las más frecuentes ): debido al dolor y la deformidad que produce. la que en fases wanradas produce una mayor incapaciracióii.

Exploración

Es convenienie para el fisiotempeuta saber inrei~reiar las i-ddio- graiia? y así conocer si se cncueiiti-a frente a una artrosis incipien- te LI frente a un proceso en un estadio ya avanzado dc degenera- cióii De este modo, podr4 cotrjar la radiografía con los sínromas que pi-eseiiia el paciente, ya que no siempi-e se con-esponden.

Ins signos radmlógicos propios de la artnxis de caderü (Cig 56-11 son el pinzamiento de la inrei-línea articular (cluc se hace más

Fig. 56-1. Imagen radiológica de una coxartrosis. Se puede apreciar la disminución de la interlínea articular y la esclerosis del hueso

subcondral.

286 Reumatoogia. B. Artropatías mecáncas y degenerativas

cvidcnte en la parte superior de la articulación por ser ésta la zona que soporta más carga), la esclerosis del hueso subcondrd, la formación de quistes o geodas (tanto en la cabeza femoral como en el acerábulo, o bicn en ambos), la formación de osteó- fitos (especialmente en la parte infcrior e interna de la cabeza del fbmur) y, en estadios avanzados, la pérdida casi compIeta del cartílago articular con empotramiento de la cabeza femoral en el acetábulo, a más raramente una subluxación o luxación an teroexterna.

clínica

E1 dolor sera de tipo mecánico, aparecerá al iniciarse la mar- --',&+ A . . . cha dtq&s Yc U= p~,, , LLC maew&U j' TI,-

. . . , ' al dar

unos pasos. Eri escadios avanzados, debido a los brotes inkama- iorios, el dolor estará presente incluso en reposo y durante el descanso nocturno. La localización preferente será la ingle y en ocasiones el glúteo mayor, pudiendo también existir dolor referido cn la parre anterior del muslo y en la rodilla.

La movilidad articular estará limitada en mayor o menor grado dependiendo de la destrucción articular; en primer lugai, se verán afectados los mo~lmientos de rotación interna y de abduc- c i h , seguidos de la rotación externa, la extensión, la tlexióii J:

finalmente, la aducción; en fases avanzadas, la abducciói~ y las rotaciones se encontrarán abolidas.

En lo que se refiere al estado de la musculatura, a<stlrA una atrolia vanable de toda la extremidad, especialniente del cuiídii- cclx y los glúteos; también se podrá obseiwr una retl-acción de los músculos flmores y aductores.

La marcha, típica en la coxartrosis, será en Tiendclenburg por ins~ificielicia de la musculatura glútea (en especial dcl glúteo medio), responsable principal de la estabilización de la cadcra. El paciente claudicará a cada paso adquiriendo un vawén típico.

1-a dismetria podrá ser real o aparente; la real se dará en casos avanzados debido a la desaparición del cartílago articular y al empotrmiento de la cabeza feinoral, o bien por la luxación o subluxación articular. La dismetria aparente podrá aparecer en estadios más precoces de evnlucih y en general se deberá al acortamiento de las partcs blandas por la contractura en flc- slón, aducción y rotación interna. Esta disrnetria, junto con la marcha en Trendclenburg y el dolor, producirá una cojera mani- flcsia que en muchos casos obligari al pacicnte al USO de u n has- t6n r n los despiazarnientos, y podW llegar a confinarlo en su damjcilio cn los casos muy avanzados. Se preguntar2 al pacienre si neccsira ayudas deanibulatonas, si se ve obligado a efectuar todos sus desplazamientos en automód, O SI no putde prácti- camcnie salir de su domicilio salvo en arnbulüncia.

Tratamiento


r n a vez ccomplctnda la mloraclin se iniciará el tratamiento de Iisiotcrapia, que se basará en los principios generales para la ari-rnsis expuestos en el capíiulo anterior.

El alivio del dolor se procurará aplicando termoterapia de alva frecuenci~ (microondas u onda corta), ya que la proiundi- dad de la arriculacion de la cadera hace inútil el [ratamiento antiinflamatorio y antiálgco por otros medios.

Se realizarán moviiizaciones activoasistidas y pasivas suaves destinadas a mantener ( j si es posible aumentar) la niovilidad articular: N o serin colivenientes las maniobras biiiscas ni forzar las movilizacion es pasivas por el riesgo que existe de provocar inflarnaciones t.n una articulación ya de por sí detenorada; se movilizará la cadera en flexión, extensión, abducción, aducción y con roiaciones (si están conservadas).

La potenciacilín de la musculal-ura se hará mediante ejercicios resistidos utilizando resistencm manuales y mecánicas; éstas se- rán moderadas, )a que un peso excesivo podna suponer una sobrecarga articular por esa misma razón, el mot.imienm dc fie- xión resistido se hará en tnple flexixión o bien con el paciente seria- do (fig. 56-2). Una técnica muy adecuada de potenciación será el PNF, que cjercitai-á las grandes diagonales de extremidad inferior.

Paralclarnentc. a la po~enciiición muscular, sc iniciará la correc- ción de la marcha, para lo que s e d necesario que el esrado del glúteo medio del paciente sea aceptable. Un bucn ejercicio para potenciarlo seri la marcha de lado hacia d lado sano, que hace un trabajo isomSriico del músculo al obligarlo a iijar la cadcra sm alrernancias (fig. 56-3); también aquí será de gran utilidad el

Fig. 56-2. Potenciación de los flexores de la cadera mediante resistencia manual, con el paciente en posición de sentado (A) y en decú-

/n\ ., ,-,.

Fig. 56-3. Potenciación del glúteo medio, que actúa como estabi- lizador de la cadera en la marcha.

288 ReumatolOgia. B. Artropatias mecánicas y degenerativas

ceso de consolidación al-ticulai-. En esla lase. el tt~uturnicritu postopci -~ton~ dc/isioterapia consistirá en ejercicios rcspirato~ios e iso- métncos de cuidriceps en las dos extremidades, así como m«% liracioncs activas de los dos tobillos y la airemidad sana.

Cuando el paciente empiece a Icvanrarse se iniciará la deam- bulación con carga parcial, que se irá aumentando de forma progresiva liasra la mal consolidación de la artrodesis.

Osteotomia de cadera

En esra intervenci6n se lleva a cabo la división quiiúrgicri del cuello del @mur con el ohjetivci de cambiar la displisición de las carga, orientando la cabcw femoral hacia un valgo o un varo según sea más com7eiiiente a la parologia degeiierativa. Actualmenie es uiia técnica infiaurililada en Favor dc la al-troplastia. En los pacientes jóveines akctados de coxarrrosis puede ser iina intervericióii provisional a la espcn de una posieiinr arrinplastia, que se I1cvaii.a a cabo a uiia edad más avanzada una vez las iiidicaciones heran más claras y las expectativas de v i ~ h a largo plazo menores, con esto se emana una tasa de recambios protésicos elevada.

E1 fiutaniicnto postopei-utorio dejsiutcrapia ii:i encaininado a prevenir las coinplicaciones vasciilares y respiraroiias (sobre lodo en caso de anestesia general); mantener la movilidad articular (en especial de la extremidad intervenida) y mautener la potciicia muscular de las atremidadcs iiiferiores.

En el postopcratorio inmediato el paciente se encontrará encamado, por lo que estarán iudicados los ejercicios respiratonos y los isomhicos de cuádnceps. así como las momlizacioiies activas del tobillo; se colocará también una venda o media elistica en la cvti-emidad iiiiervenida (todo ello desrinado a evitar las posibles complicaciones respiratoinas y vasculares)

A partir del segundo o tercer dias se iniciará la sedestación, siguiendo la misma líiiea de pi-c\mción de problemas vasculares y ii~aiirenieiido las mismas pautris de fisiorerapia.

,Aproximadamente entre el tcrccr y cuarto dias (siempre dependiendo del estildo del paciente) sc iniciará la dcarnhula- cióii en descarga con basrorics ingleses, a la vez que se cmpieran las moi?lizaci«iii-s aciivoasistidas de toda la cxti-emidad. la marcha eii descarga se rnanteiidiá hasta la coral consolidación de la osteotomia, lo que sucederá alrededor de los 3 mcses.

A los pocos dias de iniciarse las inoriliraciones, y según c1 estado del pacienie, se empezará tambiin la potenciacidii rnuscular de la exiremidad, de gran iinportaiicia del3ido al tiempo o d - gamno de descarga que podría conrl~icir, adeniás de a uria aii-o- fia gener~l~zada de la cxircmidad, a una ostcoporosis por falta dc estímulos de tensiiin mecáiiicil de los tcndoncs sobrc los liuesos. Se hará la porcnciación analítica dcl cuidriceps coi1 qci-cicios isoiiii.uicos c isotónicos resisiidos de los isquiotiI>iales, dcl rriceps sui-al y del tibia1 aiiici-ior. Los flcxores, abdiicto~es y exreiisorcs de la cadera se irabajarin siii resistcncia para cvitar una sobrecarga que pudiera dcsvkar o retrasar la coiis«lidación de la fractura cluinirgicii.

Artroplastia total de cadera (Iig %-5)

Es la técnica quirúrgica más eiiipleada eu la coxarrrosis por sus buenos resuirados 3 cori.« plazo, lo LILW se iraduce en una

Fig. 56-5. Artroplastia total de cadera

mejora susrancial de la calidad de d a . Sin embargo, tiene cuino incorivenieiites un iuayor riesgo quirúrgico (que puede ocasionar complicaciones en el postoperatorio inmediato, como se detalla en la tabla 56-11, la duración limitada de la prótcsis )r a medio plazo. los problemas que se derivan de las irifcccioiics lai-- uadas, el allojaniiento del vástago y las fracturas en el hueso esponjoso.

El ti-ututi:icntupostu~~erutoriu dejsiorri-apio tendr6 como ohjetivos prevenir los problemas vasculares (por el nesgo de ti-oinho- eniholisinos) y las complicacioiies respiraiorias (que pueden apxwcr en paciciitcs dc edad avanzada con aiecciones previas soinetidos a anesresia generd. manteiier o aumentar la mmdi- dad de la cadcra. potenciar la miiscularura de la exrrciiiidad iiiiervcnida. prevenir la posible luxacióii de la prótesis y educar al paciente en el cuidado de la uiisina.

En el lmsroperaiono iiimediaio el pacientc se encontrai-a enca- rnado y coi1 una férula antirrotatoria quc eiiiari la i-oiación exicr- iia de la caderzi, la cual pociria conducir a iina posterior dcrol-mi- dad, dada la incstahilidad postoperaroria de la articulación.

En esra fase eiiariii raiiihiCii indicados los cjcrcicios de 121-c. vencióii de las complicacioiies vascularcs y respirarorias Con este mismo objetivo. a partir del tercer 0 cuarto dies (siempre depciidicndc del e s d o del paciente) se inicial-;i la sedestación.

Parali-lamciiie, sc iniciariii 13s inomlizaciones acrivoasisridas de la cadcra hasta un in~utinio aproximado de YO", que se reali- mr6n con la cxti-einidad cn tiiple flmóii.

Tabla 56-1. Complicaciones en el postoperatorio inmedia- to de la artroolastia de cadera

Infección de la cicatriz Aparición de tromboemboismos Luxación de la prótesis

ArtrOSlS secundaria. Coxartrosis 289

.4 partir del quinto dia aproximadainente se podrá iniciar la marcha de tres puntus con carga parcial, previa autonzacióii del cirupiio 01-ropédico, sin abandonar los ejercicios an reriorcs. El movimienio de abduccióii iio se inreniará hasta el séptimo LI

octavo días aproximadamente, sin exceder una amplitud de unos 20"; el 1-csto de mox~imieiiios de la cadcra no se realirxin por la incsrabiliclad rlue podrian suponer e11 el prinicr iiempo dcl posiopei-aiorio. Simultincamenie a la deambulación y a la mowlización activa de la cadcra se rcalirarft la potenciación del cuádiiceps y cl tríceps medianie ejercicios isotónicos resistidos, einpczmclo dc manera suave y siguiendo uiin progresión Iciita.

Estas pautas se ~iiaiirendi-áii aproxiniaclanientc durante las pninwas 6 semanas. si bien en la deambulación sc ii-i aumen- tanclc la carga progrcsivrimenie, pero maiiteniendo el apoyo con 2 bawnes. A partir de esias 6 seinaiias aproximadanieute sc rcrii-ai-á un

hastón y se utilizará sólo el conti-alatcral, pasando finalmente a la marcha libre al cabo de 3 meses si no oristcn coniplicacioncs como dolor rcsiclual o iiicstabilidad a la marcha.

Paralelameiite. a las 6 semanas se iniciará la porenciacióii rcsisrida de flctores de cadera y glúteos, empezando con poca resisrencia y aumcutindola de loniia muy lenta segúii las coii- diciones iísicas del pacieiire, aunque sicmprc manteniendo nn7e- les rclativiiinetirc baps.

Para prevenir la I L I S J C I ~ I ~ (le la prótesis será conveiiicute infor- iiiar al luciente dc los gestos 0 posrui-as que colocan a la caclcr,i en una situacióii de incsrahilid;id; el rno\iiiiicnto de mriyor peligro ~xi-a la luxación es el conbinado de flexióii, acluccióii y nicación intcma, típico cii cl gesto de abrocharse el mpaio. Para evitar estas siiiiaciones ric ncsgo se aconsejará al paciente no eieciuar giros bmscos col1 la extremidad operada. seiiiarsc cii silloiies alros. no cmrarlas picrnas y permaneccr en la cama en dccúbito supino (en caso de cloiinir cn decúbito laicral, descansar sobre el costado no operado maiiicnicndo uiia almohada entre las pier~ias para miar Vil aducoóti excesiva)

Tabla 56-2. Economía articular después de una artroplastia de cadera

Control del peso corporal Evitar las marchas prolongadas No transportar pesos Efectuar un tiempo de reposo en cama en mitad de la jornada

Estas normils se mantendi-áir d~imnre las pnmclas 6 semanas. y se ii-in abaiicionaiido progresivamente a lo largo de los 3 meses sig~iienies coincidiendo con la fin;iliracióii dcl proceso de esta- bilizacióii de la cadera.

Fiiialmeiite, debe desiacarse que la fisiorerapia eii la arti-o- plasiia de c:irlcra deber5 ser suave dcsiinada mis al coiiirol y criidaclo que a la porenciacii>n, y;i que en caso contr;~rio se corre- r' a L ,] rlesgo de acoriar la \ d a de la prótesis y provocar dolores

i-csiduales por sobrecarga ariicular Así pucs, ser5 tamhién iicce- saiio quc el fisioterapeuta eduque al pacientc cii el cuidado de su próiesis. acoiiscjáiidole mantener a lo lal-go de su mcla unas normas cie economía articular que harán posible la mixima cluració~i de la misma ( d l a 56-21,

Secuelas

En la cirugía de la coxarirosis las secuclas aparecen iunda- liiciira~meiite en las artroplasrias

I.as piiiicipales son la dismctria, que si iio es muy iinporraii- te se podrá corregir con la colocación de un alza, y la mala ali- neación de la extreiiiidad (que puede quedar en rotación iirienra n en roración cwtcina), por lo que esii conti-aiiidicado intentar corrcgir la roiacióii por el riesgo clue supone para la estabilid;id clc la cadera. Selar coinplicxio~ie~ a largo plazo las intccciones larvadas y el aflojamiento de la próiesis; ambas provocal-áii dolor coiiiinuo ype~sistci~te, y scrA el cirujano ortopédico cluicii \'ala- 1-ari la indicación clc una posible revisión quinirgca.

Artrosis primaria

J. Día2 Petit

El término artrosis u osteouutrosiz se refiere al proceso degenerativo que sufren las arriculaciones. Los cambios empiezan en el cartílago articulai-, que sufre un proceso de reblandecimienro y deterioro e incluso llega a desaparecer en fases avanzadas. El hueso subcondral también presenra cambios que se traducen en un aumento de densidad o iderosis, y en la formación ocasio- nal de quistes o geodas. En los márgenes articulares aparecen prolongaciones óseas del hueso subcondral, de forma in-egular y tamafio variable, denominadas osteá/itos, que constituyen el signo más caractefistico de la artrosis.

Estos cambios degenerativos conllevan una alteración mecáni- ca de las supcriicies arriculai-es, por lo que la artrosis se describe como una afección niecúnica y degenciativu (fig 55-3); según sea idiopitica o resulrado de otros factores o afecciones. se distinguiri entre ai-ti-osis primuriu y secunduna, respectivamente.

El paciente con ai-tros~ es un enfermo crónico y coino tal tendrá unas caracreristicas especiales que lo diferenciarin del resto de la población. Asi, padeceri dolor siempre, en mayor o menor grado: sufnrá tambií-n una lirnitación/uncional, que podrá ser discreta o bien invalidame, si bien hoj-dia, gracias a la evolución de los tratamientos (especialmente de la cimgia), el paciente artrósico 1-ara- mente se vera convertido en un iuválido, aunque sí tendrá dihcul- d e s paix llevar a cabo las actividades de l a d a clnria y, finalmente, será coizsciente de que la enfermedad durará roda la vicia. Esm tres premisas causarán al paciente crónico cambios notables en el carAc- rer que se podrán mclucir en deprrs~sion: autorompusión y drl?n~dcrinu.

El fisioterapeuta tendrá un papel imporrante a la hora de hacer frente a estas alteraciones, especialmente en lo que se refiere a la

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5 de el punto de blsta funcional como psiquico 2 .E La iiidependenciafincioilui se lograra aplicando los tratamientos ,

adecuados (ranro tarinacológicos como quirúrgicos y de fisiotera- 6 pia), complementados con la colaboración del paciente y ia ade- . cuación del medio a sus posibilidades articulares, lo que permiri- . rá que realice fácilmente los tratamientos que le hayin sido deb- U 8 critos en el programa. e La iiidependencia psir-ológca se conseguirá si el paciente dispone de

una infoiniación correcta sobre su proceso (los rmtamienros que se i o Ilam a cabo y los que podrin estar indicados en un Futuro), y si mis-

Le una lhuena rclaci6n entre el personal sanirano y el yacienre, aun- o que sin Ilcggrir a una acan~d patemakra, )a que el hsiotenpeutü debe-

la interlínea articular.

i i sci-un punto de referencia a quien acudir en monienros punruals y no un elemento indispensdhle sin el cual sea imposible realizar los traiamicntos prescritos: no obstanre, será imprescindible qLie exisra un buen jeedhuik que facilite el apop psicológico en caso necesario.

ARTROSIS PRIMARIA

La arri-osis primaria (o artrosis múltiple nodular) es una poliaitroparia que afecra a varias articulaciones simultáneamen-

278 Reurnatologia. B Artropatias mecánicas y degeneratlvas

te, y que se produce sobre todo en el sexo fcriiciii~io, a pariir de la quinta década de la vida (en la posmenoliausia).

Su etiología es descoriocicla. si bien se cree que hay un componente familiai- imporranre: en una misma familia suele afccrar a diícrcntes miembros (de hecho, muclias mujeres con arirosis pmar ia presentan aiirccedciitcs i,iiiiiliares dc pniiier o scguiido grado de parentesco, cs decir, padres o Iiermanos).

Localización

ILa poliartropatia cs de tipo siriiirrico, alcctando dc forma paralcla a ambos Iieiiiicueipx (rahla 55-11,

Siiiiuliáneanienrc a la cxploraciiin clínica se estudial-2 la radio- graiia para iencr coiisrancia del csiadio dc cvol~~cióii de la enicr- medad cn que se encuentra el paciente, ya que a veces no cxisw una correspondencia clara entre ariixas (p cj , una radi«giali;i deiiiosrrariva de un csradio avanzado p u d e tcncr una clíiiica aceptable y vicc\,cisa) ((ialh 55-2)

El dolor será de ripo niccAnico. lo que iriipiicarásu relación rlircc- ia con la acu\ldad arricul;ir; es taii caractciísrico que sr denomiiia «dolor de rirmo arrrósicon; almece a1 iniciaila acti\:i&ad para dcsa- parccer piogresivaiiieiiie cuando el paciente llna un raro riimCi~- dose No obstante, este dolot mecánico se alteniara con pciiodos de dolor intlamaroiio que coircsponderán a pequeños brotes de iiifli- mación arricular secunclam a la pi-opa alier~ción mecánica.

ILa limitación y la rigidcz ariicular idn auriienrando de hiina directamente proporcroiial a la ~icstiuccióri arriculai:

licspccto al estado de la iiiuscuiar~m, la naiui-alcra cr6nica dc la cniciiiieclacl pi-evocará que los músculos peramcul;ircs (p. cj . cuiídriceps cii caso de verse aleciadas, como a menudo sucede, las rodillas) se vayan dc~erioraiido, pasando de la insuiicicncia a la arrofia por desuso

FsLa poliarrrop~ria no sude provocar glaiidcs deforriiidadcs (excepro cii la niano. como se v c r i postcr~orinc~itc); cl lugar de

Tabla 55-1. Localización tooorrráfica en la artrosis orimaria

Rodillas columna

Cervical Lumbar

Pies -- MetatarsOfalánglCa del primer dedo

Manos Interfalángicas proximales y distaes Trapeciometacarpiana

Tabla 55-2. Signos radiológicos en la arirosis

Pinzamiento de la interlínea articular por disminución o perdida del cartílago

ESClerOSiS del hueso subcondral Quistes o geodas en el hueso subcondral Formación de osteófitos periatticulares

aparición inás frccucute son las roclillas. pudicncio darse un varus, un migus » uiijii-;t~in. Finalmeiiie, la funcionalidad se eqiloi-ai-á preg~iiiiaiido al paciente acerca de sus diiicultadcs en la realización de las aciividades cotidiaiiiis.

Valoración de la mano

D. , . ac ns p . ,is iaiacrerísticas . de la arirosis pnmaria y la aleciaci0n tan especifica clue cauia en la niano, se rcalmd una cxploraciiiii cxliaustiva dc la niisma.

Se iniciari con la valoraciiin analítica minuciosa dt: cada arricu- lación empleando un gonióinciro especifico para la mano (17. fig. 2-61. ya clue un goni6mciro coiivcncional no permite mcdir las articuiacioncs intcrfalángicas sobrc todo las distales. L3 explor~cióii global de toda la m m o se Iiaid niidicndo en

ceniímetros la distancia de la punta dc los dedos al pliegue palmar (cn caso dc que el paciente iio pucda cerrar la mario), y tam>ifn de la puiira de los dedos al pliegue cligital (fig 5 5 - 2 ) En el caso del pulgar se utilizarán los mismos 1x1-ániea-os. pei-o afia- diendo. ademis, la valoraciijii de la oposición eii ceiitíniciros en el caso de que el pacicrire no pueda Ilcvarla a cabo (fig. 55-31,

No se ekcniari una valol-,ición aiialí~ica dei estado de la niuscu- laui-J, sino Únicanicnre ~lhwal; los ~II-ámcrros mis ol>jeri~aldc~ suelen ser la arroiia de los iniiinsccos (luinhricales e in~iróseos), la de la eminencia tciiai y ia de la eminencia hipoteiiar (fig 55-4)

Las di$miidudcs dc la mano artrósica son su sigrio más carac- terísiico en las ariiculacioncs intcif,il;ingicas se loniia~-in nódulos que darir a los dcdos uii aspecro cnsancliado y debrinado a la

Fig. 55-2. Medicion en centmetros de la distancia de a punta de los dedos al pliegue palmar (A) y al pliegue d g t a (B)

Fig. 55-3. Valoración en centímetros de a oposición del pulgar, en caso de limitación.

Artrosis primaria 279

Fig. 55-4. Atrofia muscular evidente en la mano artrosica.

vez. Esros nódulos, que cuando se localicen en las interidlángic~ proxiinalcs se denoniinarin d r Bouch~iid y cuando se iocahcen en las distales se denominarán de Heheidcn, no son sino osieóhios que al encoiitrairc tan supcficiales podi-án visualirarsc (&. 55-51,

E1 doloi: como se ha ~ i s t o en la exploración general, s e d de tipo mecánico, pero muy especialmente cn la mano presciirará periodos de hrores inflamatorios ilue corresponderán a la iiis- iauracihii de los nódulos. de manera que unavez establecidas las dcfcmnidadcs dichos hrores suelcii remitir.

Rizartrosis del pulgar

Esta amoparia, muy irecuenre. puede estar integrada cn 1'1 arrrosis 1?rimaria clc la mano; o bien prcsentarse aisladamente como una arrrosis seciindaiia.

", Fig. 55-5. Aspecto ensanchado de las articulaciones interfalángicas

o proximaies (nódulos de Bouchard) y distales (nodulos de Heberden).

Es la arrrosis de la articulación trapecioiiieiaca11>ia. m, que puede estar causada por la sobrecarga o por microtraumaris- mos de repetición; en ambos casos existen profesiones de riesgo, como los anesresisias Cal manejar con frecuencia cl ambú y el laiiiigoscopio) y los fisiotcrapeutas dedicados cspe- cil~caniente al masale (al represenrar Csre una sobrecarga para el pulgar).

Scrán signos caractensticos de esra arección el dolor y la cre- piiació~i a la modización pasiva del pulgar (fig í%), la pérdi- da de Iuerza (el pacienre reiiere que se le caen los objetos de 1% manos) y la deformidad del pu ly r (que sc colocará en ilexióri- aducciiin, llegando incluso a subluxarsc o luxarse el primer ineiacarpiaiiol: cuando csia deforriiidad vaya unida a la ;irroCa muscular y a los nódulos que son propios de la mano artrósica; ésra presentará un aspecto caractenstico de inurio iuadvuda (figura 55-71

La f~mcionalidad cie la mano tanihién se verá akciakü, sobre iodo eii lo que se rcfierc a la movdidad fina y de prrcisriin, como cosei: tricoiai-, el biicolace v el rransixrte de obieros cuando la pxsa de agarre sea pcqiieña (Iig 55-8)

Fig. 55-6. La circunducción pasiva del pulgar en la rizartrosis produce dolor- y crepitación.

Fig. 55-7. La combinación de la deformidad típica de la rizartrosis con la presencia de nódulos y atrofia muscular da a la mano artrósi~

ca el aspecto típico de mano cuadradan

280 Reumatoogia B. ArtiOpatíaS mecánicas y degenerativas

Fig. 55-8. En la rizartrosis la funcionalidad de la mano se ve alterada cuando hay que utilizar una presa pequetia en la que intervie-

ne el pulgar.

Tratamiento

Tratamiento ~ 0 n S e ~ a d 0 r

Los objetivos de fisioterapia en la artrosis primaria serdn alivjar el dolor, mantener la movilidad articular, potenciar la fuerza muscular, retardar la ndución de la enfermedad, y mantener o aumentar la independencia funcional. &tos objetivos también se tendrán en cuenta en la elaboración de los propmac a domicilio.

Aliviar el dolor

Ya hemos comentado que al ser la artrosis un proceso cróni- co, el tratamiento permitirá disminuir el dolor, pero no eliminar- lo completamente. Estará indicada sobre todo la termotei-apia por conducción o calor local, debido a su seucillez, a la sensa- ción agradable que produce y por ser de fácil aplicación en el domicilio del paciente.

El calor local se aplicará pan prepanr las aroculaciones ames de los qercicios, y también cuando se den pequeños brotes de dolor inflamatono (como respuesta fisiológica a la destmcción articular).

En caso de dolores persistentes, como tratamiento de apoyo a la termoterapia por conducción, se utilizará termoterapia de alta frecuencia en cualquiera de sus modalidades (microondas. onda corta, ultrasonido), por su alro poder antiinflamatorio.

Mantener la movilidad articular y potenciar la fuerza muscular

Se realizarán ejercicios activos y ac~ivorresistidos, estando contraindicadas las movilizaciones pasivas por cl riesgo que suponen las maniobras bruscas en articulaciones ya afectadas por un proceso degenerativo (ya que pueden acelerar la des- trucción articular producir lesiones de partes blandas o desencadenar una reacción inflamatoria). Los ejercicios resistidos deberán llevarse a cabo rambién con moderación, ya que una

resistencia excesiva producirá una sobi-ecarga articular que será también un factor de nesgopara el proceso degenerativo. Así pues, no se sobrepasará un peso medio de 2 kg o una resistencia manual moderada, dependiendo ésta, en última instancia, de las condiciones físicas del paciente.

Estará recomendado alternar los ejercicios con períodos cortos de reposo que permitirán la recuperación de la musculatura y evi- tarán la posible inflamación articular ocasionada por el esfuerzo.

Retardar la evolución

El logro de este objetivo puede parecer utópico, al ser la artrosis un proceso degenerativo que seguirá su curso sin que exista posibilidad de detenerlo. Sin embargo, se podrá incidir contro- lando la infiamación articular (que acelera la evolución) por medio del reposo (aunque relativo para no ocasionar rigidez) y lac técnicas encaminadas a manrener una musculatura potente que proteja las articulaciones.

También serán importantes unas buenas normas de higiene postura1 y de economia articular. Entre ellas, se recomendará el control de la obesidad, ya que un peso corporal excesivo signifi- cará una sobrecarga para las articulacioneq(especia1mente las rodillas y las pequeñas articulaciones de los pies); se evitará el transporte de pesos (que también representarán una sobrecarga), por ejemplo, utilizando camtos para la compra, y se emtarán las marchas prolongadas y subir y bajar escaleras, que significan un trabqo excesnro para las rodillas.

Mantener o aumentar la independencia funcional

Dado que en las afecciones crónicas los tratamientos no suponen una total curación para el paciente, se intentará por todos los medios inantener una calidad de d a aceptable.

Tratamiento de fisioterapia en la mano artrósica

Se seguirán los oh:jetwos descritos en el tratamiento conservador general. Asi, se aplicará termoterapia por conducción mediante baño de araf fina, ya que éste abarca perfectamente toda la mano y es fácil de i-ealizar en el domicilio (siempre que no existan contraindicaciones como quemaduras, hendas o aler- gias). Como tratamiento de apoyo en las inflamaciones impoi-- tantes se utilizará también electroterapia de baja frecuencia del tipo baño galvánico, que a su acción antimflamatoria une la posibilidad de abarcar toda la mano.

Para manrener o aumentar la movilidad articular se realizarán modizaciones activas, asistidas y pasivas suaves, tanto de cada aruculación (analiticas) como de toda la mano íglobales).

Para tonificar la musculatura inoinseca se utilizará pasw modelable (v. fig. 19-91 de una dureza api-opiadapara el paciente (mistu1 diferentes consistencias) empeidndo progresixamenre, ya que las sesiones demasiado prolongadas s o b r e todo al p r i n c i p i e po- diían ser causa de inflamación en las articulaciones inteitalángicas.

Fn la rizav[vosis del p l g u u estará inciicada la colocación de una ortesis de termoplástico que manteuga el dedo en extensión y abducción (fig 55-91.

Alirosis primaria 281

Fig. 55-9. Ortesis de termoplástico utilizada en la rizartrosis

Por úItmi», esrará recomendada la inecanoterapia, para m a n ~ tener 0 aumentar la !movilidad fina de la mano ): por tanto, potenciar la independencia luncional del pacieiire.

Tratamiento quirúrgico de la rizartrosis del pulgai

Cuando el rraraiiiieiiro coriscrvador sea insiilicienre y el pacienre siga con molestias que le incapaciten en mayor o nienor grado para las acrividadcs habituales, estará indicada la cinigia, siendo la ticiiica mis empleada la aiiimplastiu dc iniplui1- te (fig 5.5-10).

Los ohjcrivos de lisioter~pia cii el rratainieiito poscluirúrgico serán disminuir la iriflamación. mantener la mo.i?lidad articulai-, potenciar la iucrza muscular y prevenir la formación de adlie- rencias en la ci~airii

El riarainierito de fisioterapia empezará el scguiido día despues de la i~itervenciún. cuando el paciente todavia lleve el yeso. con la intención de prercnir la inflamación posquirúr- gica; para ello se conrrolará que el paciente mantenga la extremidad en posición elevada con la ayuda de almohadris.

Fig. 55-10. A: rizartrosis del pulgar en una fase avanzada. 6 : aspecto del postoperatorio. El trapecio ha sido sustituido por una

O prótesis de sylastic.

y se realizarán moviliracioiies pasivas del hombro y del codo para activar la circulación y e\ltar la posible rigidez causada por la inactividad. Tainhién se indicará al pacienre uria pauia de ejercicios de lionibro y codo para que los realice varias veces al di;i

Una vez rctirada 13 inmmdizació~i se eiinpczará el rratamieii- ro amhulatorio de I'isioterapia, con uiia duraoón (eii número de sesiones) que depender2 dc la evolución del paciente; estará dirigido a conseguir los ohjeii\~os an tenorinenre mencionados, y será básicaniente igual al tratamiento coiiservador de iisiorerapia ya expuesto. Merece especial ateucióii la 1-esolución del primer objetivo, ya que las inflamacioiies posqiiinirgicas pueden ser difíciles de coiirrolar. por lo que se aconsejará al paciente que no lleve nunca el bi-aro colgando, y se aplicarin baños de parafina y masaje circulatorio.

Se insistirá ta1nbii.n en la niovilización. ianro activa como pasiva, de roda la extremidad pJr6 prevenir posibles limitaciones (sohre todo del hombro), secundarias a la inmowlizacióii.

Para prevmir las adliercncias en la cicatriz (fi-ecuentes en la niano por la poca p ~ s e n c i a de masa muscular), ésta se masa- lea6 con una crema grasa que /ac~lite el desli~amicntu. indicando al paciente cluc lo repita varias reces al día siguiendo uilas pautas de Iioi.ano y uenipo de duración (entre 7 y 10 minutos, aproximadamenre). Si las adherencias ya esiwiemn iiisrauradas el mas@ seri intensivo, ).a clue con la prdctica metódica y rcgu- lar se conseguirá el despcjiainicnto dc los tejidos, auiicluc iio siempre de una iimma total


E1 paciente afectado de artl-osis primaria, debido a la croiiici- dad de su proceso. dcherá seguir cn su domicilio y dutaiire ioda la vida un programa de fisioterapia superwsado periódicamente según ciiter~o del lisiorerapcuta (se aconseja por término medio una rcnsión cada 3 meses). Sin embargo, el paciente deberá tciier la libertad de acudir a este proresional anre cualquier duda o complicación, sabiendo cluc seri atendido. ya que de poco le ser~i rá un prograiiia a domicilio si no ticnc un punto de refc- i-eiicia en su rerapeuta o eii el equipo que le atiende; esto le ayudará a trabajar en su domicilio, maiiteniendo una indepeii- dcncia tanto funcional como psicológica.

Si eri las imisioncs periódicas, o mientras el paciente lleva a cabo el programa. se detectara o sc manifestara un aumcnio de las algias o de la inllamación que jusriiicasen la aplicacicin de clectroterapia, se le indicar5 que acuda a tratamiento ambulatorio en el ccntro asistencial. marcando de entrada un iiumero dcrcrminado de scsioiics (que siempre se podrá modificar dependiendo de la e\~«lución) tras las cuales, y una vez obtenida uiia cierta meioria. se seguirá con el progranama a domicilio. Insis- timos en programar un iiúmcro de iesioncs para tener más facilidad a la hora de dar el alra. ya que (.sic es un momento deiica- do para los pacientes crónicos; con este proceder se fomentará su indeperidencia psicológica.

Un programa a doimicilio deberá caractenzarse por su smci- llcr; brevedad y concreción, cualidades quc facilitarán el trabajo del pacicnte y Favorecerán, en consecuencia, su cumplimiento.

282 Re~mat00eía. B. Ariro~atías mecánicas v deeenerativas

1.a rencillez de comprensión (con un lenguaje api-opiado para el pacienie) deberá ir acompañada de la sencillez de los medios a utilizar explicándole la manera de aprovechar los recursos que tiene a mano para la confección de pesos o la aplicación de calor, sin que sea imprescindible adquirir ningún producto en el mercado.

La bunmiad también seri otra cualidad, ya que un programa largo será difícil de cumplir durante mucho ticnipo, por lo clue es preferible un progi-ama hreve que se cumpla a uno extei~so que no se cumpla. Coiiveiidrá indicar al paciente el número de repeticiones de los ejercicios y el tiempo total aproximado que deberá invertir en su realización.

Finalmente, deberá ser concuelo, bien especificado, sin vague- dades, indicaido el orden a seguir en las diferentes r6cnicas. Seri importante tambi611 respetar un horario, realizando los baños de parafina o la aplicación de calor siempre a la misma hora, con lo cual el paciente sentid que los integra en su nitina diana, lo que contribuirá a su cumplimiento.

Acontinuación se detalla, a título de ejemplo, lasecuencia de un programa a domicilio en la artrosis primaria.

Ejercicios de columna Fig. 55-12. Ejercicios de glúteos levantando alternativamente las

piernas.

y glúteos, a realiirar en decúbito supino; isorói1icos de ahdomina- les cn decúbito supino y con una progesión suave, llexionando las piernas sobre el tronco, y ilcxionarido el tronco sobre 1as piernas (fig. 55-1 1); isorónicos de glúteos en decúbito prono (fig 55- 12); isoróiiicos de paravertebrales en decúbito prono (fig. 55-13), y

Fig. 55-13. Ejercicios de paravertebrales con sujeción en las piernas para facilitar la extensión del tronco.

Fig. 55-11. Ejercicios abdomnaes de tronco sobre piernas

ejercicios activos libres de columna cei?ical. con el paciente sentado, de todos los movimientos (ncxoexrcnsioiies, iateraliracio- nes y rotaciones)

Ejercicios de rodilla

Isom6tncos de cuádnceps e isotónicos rcsistidos de cuádn- cepse isquiorihiales, aconsqándose utilizar poca resistencia para eirar la sobrecarga arricular y la incomodidad de trabajar en casa con grandes pesos (la media indiada será de 2 kg, dependiendo siempi-e de las condiciones fisicas del paciente)

Tratamiento en la mano

La afectación primordial en caso de artrosk primaria se localiza cn la mano, sierido en las articulaciones iiiteilaláiigicas >~ en ia

ti-apeciomeracaipma donde el paciente rcfenrá mayor doloi: I:a cantidad de ariiculacjones afectadas será importante, y la rigidez articular de las intedalángicas podrh llegar a causar una limitación funcional considerable. De ahí la importancia de un programa a domicilio en el caso concreto de la mano, ya que a pesar de no poder incidir en las dekmnidades (que unavez instauradas scrán ineversibles), sí lo haia en la inflamación y la luiicionalidad.

Se indicará al paciente que realice baños de paraíina, una o dos veces al dia, dependiendo del gi-ado de inflamacióii, única- mente la parafina sólida y un recipiente para calentarla (p. ej., una cazuela). se colocari la paraíina en el recipiente y este se llevará al fuego directamente hasta que se Iicue: una vez líquida se apai-tara y sc dejará enlnar hasta que alcancc la temperatura adecuada para realizar el hafio (unos 40 o 50 "C). La misma parafina se podrá utilirar bastantes veces, por lo que este procc- dimiento no representará un coste económico demasiado elevado para el paciente.

Después del bafio de parafina se realizarán ejercicios con pasta modelable con el objeuvo de mantcncr la movilidad articular de las interlalángicas y la fuerza muscular de roda la mano. Se indicará a cada pacientc el tiempo aproximado quc deber$ dedicar a estos cjei-cicios, ya que si se excediera podria aumentar la inflamación.

En el caso de presentar riiartrosis importante con disminu- ción significativa del primer espacio interdigiral, sc iacilirará al paciente una ortesis con la recomcndación de Ilem.rla preieren- temente toda la noche.

Programa de marcha

No será suficiente la recomcndación de que el paciente cami- ne un poco todos los dias, sino que será necesario confeccionar un pi-ograina basado en el riempo o en la distancia, indicáiidole la progresión con que deberá aumentarlos.

Capitulo 54

Fibrositis o fibromialgia

J. Diaz Petit

El término iibrositis signilica iriilamacióii dcl tqido conjunii- vo fibroso. Sin eiiihai-go, actualmente se ha demostrado mediante biopsia que no existe tal infiamación, por lo que se considera m& adccuado el ttrmino fihromialgia (3 dolor en el tejido iibro- so y en cl músculo.

La fihroiiiialgia no es un: enfermedad en sí, sino un sín- dronie de etiologia desconoiicia que también se ionocc con el nombre de reumatismo n~tiscular Tiene gran iinportaiicia desde el puiiro de wsra de la fisioterapia debido al gran número de pacientcs que lo presentan Se trara gcnenilmente de mujeres sobre 1a tercera década de la vida, con personalidad ansio- sa, que tienden a somarizar cualquier ripo de prohlema o angustia

Existe do101 localiiado en una zona amplia, a menudo mal delimitada. 1-as áreas que lo presentan con mayor irecuencia son la zona cervicodorsal (a la aliura de los rrapecios), el músculo supraespinoso, la zona luinbar los glúteos, el tercio medio de los hrazos y la cara interna de los muslos.

Este dolor wele ser inigrarono, es decir, que se desplazará de una localizacióii a otra desapareciendo entonces de la primel-a. Hay que tener en cuenta también que el paciente con iibro- mialgia presentari una seiisihle disrminución del uinbrul del dolor en relación al resto de la población (cn cl es típica la li-asc «me duele todo el cuerpos).

Ori-o fenómeno que suele esiar presente es la aludinia, o respuesta cxagcradamenie dolorosa a un cstirnulo que en si no tie-

5 ne por qué serlo. Este signo suele darse a la palpación de un 8 pliegue cutánco en las zonas del trapecio superior, paraespinal :o

ciorsal y triceps sui-al. .- e Existirán iiódulos o puntos gatillo, sensibles y dolorosos a la palpación, localizados en las vainas aponeuróricas que rodean

$ m al músculo y que se palparán ficilniente halo el tejido celular

,Y subcutáneo; su ubicación se coiresponderá con las zonas dolm u

rosas anteiionneiite citadas (trapecios, supraespinoso. glúteos) 2 (fig 54-11 Para hablar de fibromialgia deben ser posiiivos por

lo nienos 11 de los 18 puntos (tdbla 54-1). ILaJutiga cs otra de las manifestaciones ch icas de la cnfer-

o medad. E1 paciente prescnra1-á una sensación de agotamlenro

Fig. 54-1. Localización de los nódulos o puntos gatillo en la fibro- mialgla.

general y una dificultad para afrontar las actividades de la vida diaria que no tendrán relación con el ejercicio Ksico ni con el esfuerzo realzado; de hecho, el paciente manifestará levantal-se por la mañana ya iarigado.

Tabla 54-1. Puntos gatillo

Bilaterales Cervical bajo (cslC7) Trapecio supraespinoso Interescapular Condrosternal Glúteo mayor Epicóndilo Glúteo medio Cara interna de la rodilla

274 ReumatOIOgia A patología de panes blandas

Tabla 54-2. EXDlOraCiÓtI de la fibromialgia

Dolor y nódulos Localización

Aiticular Columna cervical y cintura escapular

Muscular Contracturas y10 atrofias

También pou la mañana experimeniará una sensación de ciivaramiento y dilicultad para la movilización articular (~igidcz niatutiiiu); cabe senalar que este fenómeno rambiiii es un signo patognomónico de las artroparías iiiflamatonas.

Finalmente, podi-án existir alteuuciones dcl siieño, parciales o en foma de verdadel-c insomnio. Este síntoma, junto con la fanga y la ngidez inanitina, constituyen la sinromatologia de la tibroniialgia.

TRATAMIENTO

Antes de iniciarse el rraramiento de risiorerapia será necesaiio 1-ealirar una exploración y valoración de los aspeclos de la atccción del paciente que se mponen en la tabla 54-2.

Tratamiento local

Se actuará direcrainenre sobre las ion% dolorosas y sobre los iiódnlos, empleando las técnicas siguientes.

- Crinterapia, masajeando con hielo sobre la zona dolorosa durante 5 o 7 minutos, con lo que se obtcndri un erecto Iiiperemiante, vasodilatador y anesrii-sico.

- Seguidamenie, se aplicari ulirasonido pulsátil a dosis bajas. - Por último, se realizará masaje de amasamiento profundo

con el objetivo de actuar dircctaincrire sohre las conn-acturas y sobre los nódulos.

Fn esra piimera fase de ti-aramiento es remmenciable dcter- minar el número concieio de sesiones (entre 15 y 201, y se maii- tendrá aunque el paciente no aprecie una mejoría sensihle o incluso si al cabo de unos dias el dolor se maiiifiesra eii una loca- lización distinta; esra medida rainbiéii va desiinada a evitar la manipulación que puedan ejercer (aunque de forma involunra- ria) algunos de los pacientes hacia el persoiial saniraiio reclamando su atención y mgiendo la coiitinuación de las sesiones, aleg,indo la persisteiicia de las molestias.

Una vez concluidas las sesiones de tratamiento local se insis- tirá en el tratarnienlo general y en su cumplimiento por parte del paciente.

Tratamiento general

Is el tratamiento propiamcnre dicho de las iil,i-ornialgks. y bis- cameiitc consiste en ejercicio lísico, ya que «un buer lono muscular es el mejoi- remedio contra los dolores de ripo inespecífico».

Así pues, se ti-ahajará la ronificaciijii general iiie~iiaiite qei-cicios abdominales, paravenebralcs y de glúteos, así como ejercicios

i-esisridos de exrreniidades superiores e infenores; se recomienda que la duración de los inisinos no exceda los 15-20 miiiuros diarios para evitar causar una distorsión irnporrante en el iitmo de \ d a del p a~iente .'

kiinisino, esrará inmcada la priciica de algún deporte, que si se hace con regulaiidad tendrá distintos efectos positivos, como la liberación de energía (que contribuiri a disminuir la ansie- dad), y la des\lación de la atención del paciente sobie sus puntos dolo~osos. En geiienil, todos los deportes esrardii recomen- dados, pero de mancra preferente se aconsqará la práctica de la natación, ya que con ella se trahajan gran caiiridad de gnipos musculares con la sincronizaciiin de la respiración, por lo que se puede decir que es el deporte ni& coinpleto.

Sin embargo, si el paciente viera aumenrados sus dolores con la prdctica deportiva, esto significaría que la pi-ogresión no h. a vdo : correcta; el Iisioterapeura no dcbcid limiiarse a acoiisqar el deporte. sino que deberd indicar al paciente id progresión adecuada, que dependerá de la edad, del estado de la musculatura y de la existencia de un Iiábito deportivo premo.

Dentro del tratamiento general, la reldjacióii descmperia un papel importante debido al gran componente ansioso que presentan estos pacientes. Dentrc de las ticnicas de relajación se aconseja la solrologia, que estará muy indicada en esta afcccióii.

COMPLICACIONES

La iibroniialgia cii si no presenta complicaciones. pero cuaiido se producen, derivaii de la insuficiencia muscular asociada con cl sindimine, y normalmenie serán rendinitis y arrrosis.

RECIDIVAS

Las recidiva son el gran problema de esta afcccióii, ya cluc el paciente, de una manera toralmcnte involunia~la, se «resiste» aver- se ciindo y reclama de una maneiz más o menos exigente la aren- cióii del tisiotuzpeuta, manifestando que toda& no esrá cundo o bien que welve a tener dolores. De ahí la importancia de detcrmi- nai-a piiun el número concreto de sesiones a realizar, y dc no ceder a la demanda del paciente sobre cambios en el tipo de rratmienro.

SECUELAS

Las secuelas más habituales son las que se derivan de la apa- rición de contracturas, las cuales, al ser de difícil resolucihii, pueden llegar a provocar, a la larga, una limitacióii de la madi- dad en la columna ccr\iic«dorsal y en las ariiculacioncs escapu- lohumcrüles.

PROFILAXIS

La prevención de la iibi-omialgia se basnrá en dos elcmenios (el ejercicio físico y la higiene mental), que cmtarán la insraura- ción del círculo vicioso «dolor-contiaci~ira-dolor».

Capitulo 53

Patología de partes blandas del pie

J. Díaz Petit

Anatómicamente, el pie sc puede dividir en dos parres, el retropié y cl airtepi6. El ri-tt-opkestá lormüdo por e! calcáneo y el astrágalo. y cucnta con la articulación subastrag,ilina. respoli- sable de los movimientos de inversión y eversión. El aiiteppié está formado por los huesos del tarso, los metararsianos y las Falanges: tanibiin se encuentran en él las articulaciones medio- tal-siana (responsable de los iiiovimienios de al>ducción y aduc- ción, que se combinan con la invcrsióii y la eversiónj, meratar- sofdáiigicas e interfdángicas (fig 53-11,

1.a bóveda plantui- y la biornccánica del pie son de gran inipor- rancia, puesto que cualquier altei-món de iris mismas romperá el equilibrio y dará ongen a la apaiición de posterioi-cs patologías. En este capitulo nos centraremos en la dcsciipción de la parologia de partes blandas de causa mccánica )-/o degciierativa (tabla .53-1).

- Fig. 53-1. Anatomía del pie: anteplé, retroDié y principales articu-

9 laciones. o A: metatarsofalangicas; B: tarsometatarsianas; C: mediotarsianas.

Tabla 53-1. Patología de partes blandas del pie

Retrapie Ailteplé

Taialgias Metatarsalgias Fascitis plantar Hallux valgus Fibromatosis plantar Haiiux rigidus

Dedo «en garra» Dedo «en martillo>> Quintus adductus

La exploración del pie se encaminará a la detección de las patologias aiiteiiormente citadas (psaremos por alto en este capitulo la exploración de la patologia congénira del pie que ya ie expuso en el capítulo 45).

Será necesario conocer la localiración y tipo (~nflamatorio )r/o mecánico) de dolor teniendo en cuenta cjue en toda patologia del p e s e dauncomponente de dolor mecánico debido a la carga que soporta en la bipedestación j~ en la iiiai-cha.

La ir~jlamacióii podrá estar localizada en la cabeza dr los mera- tarsianos (zona en la partc dorsal del empeine o en el talón. habri que tener cuidado en no conlundir las inflamaciones localizadas con los edeiius de origen vascular, que se carac- tenzan por ser unitormes y por preseniarf6vea.

Las dejbnnidailcs serán rnúltiplcs y variadas, y pueden alectai- parcialmente a uno o varios dedos, o de forma global a todo el pie, como en el caso del halltix vrilgtis en tase avanrada. i o n las exploraciones en decúbito supino y en posici6n ortostáiica se evidenciarán estas deíomidades.

Las rullosidudes apareccii como resulrado de un mal apoyo del pie, y se pueden localiiar en 1a zona plantar con-cspondiente a las cabezas de los metürarsianos, en la cara dorsal de los dedos o bien en la zona interdigital

La ~ ~ i ~ c r a m j n de la marchu se manifestai-á como una ojera antiálgca; así, en el caso de metararsalgas. la marcha se hará con apoyo en el talón. y en las talalgas, apoyando el anrepi6.

Finalnienrc, para explorar h/uiicionalidud, se pregunrati al paciente sobre el upo de calzado que le resulta más cómodo, si sc ha msro obligadii a reducir sus acrimdades por no rolel-a! la bipedestación, o si precisa desplazarse en automóvil; esto dará una idea dc su p d o de discapacidad.

268 Reumatolonía A. Patoloría de oartes blandas

Se denomina ialalgia al dolor localizado en el talón: existen cuatro afecciones que caracterísucameiite pueden causarla: la fascitis plantar, la presencia de espolones calc:ineos. los cambios degenentivos en la almohadilla del talón (la cual pierde elasticidad y por consiguiente, su capacidad de amortiguación de la marcha) y las artropatias inflamaronas i-eactivas (o serone- gaiivas) en las que incluso puede ser un signo diagnósrico.

Fascitis plantar y espolones calcáneos

ILa inflamación de la aponeurosis plantar puede presentarse de forma aislada o bien acompafiada de un espolón calcáneo, es decir. de un punio de osificación de la inserción aponeurótica.

Etiologia

Se pueden cirar algunos iacrores de riesgo. aunque no se ha podido demostrar que siempre sean detenninantcs, ya que algunos pacientes qne no los cumplen presentan tambiin la patologia: estos factores son la obesidad, el pie valgo y la realiración de un sobreesfuerzo (p. ej., una marcha excesivamente larga por un ten-ello desigual).

Clinlca

El dolor será inflamaron« y aumentará intensamente con la pre- sión sobre la tuberosidad interna del calcáneo; la inilamación, que se localizará en este hueso, en ocasiones podrá pasar desapercibida.

El paciente presentar2 dificultad para andar apoyándose en el taló~i, por lo que la deamhulación la hará apoyando el antc- pii y cargando el peso del cuerpo en el pie no aiectado. Así 11ues. cxisrirá una pérdida de funcionalidad debida a la importante alteración de la marcha.

Tratamiento

E1 [raramienlo podrá ser quirúrgico o conservador I.as medidas terapéuticas conservadoras incluyen el uso de antiinflama- tonos e infiltraciones locales con corticoides, el reposo y la utili- zación de una almohadilla en la zona del talón que amortigüe el apoyo calcáneo; rambiéri se aplicarán t2cnicas de fisioterapia de tipo antiinflarnarorio. c o n o la electrotmapia de alta (microondas, ultrasonidos) o baja lrecuencia (baño galv2nico), o bien la combinación de ambas con el ol3jeiivo de porenciar al máximo su acción antiinkamatoiia.

FIBROMATOSIS PLANTAR

En esta afección se producr la retracción de la aponeurosis plantar; es poco frecuente y suele asociarse con la enlemedad de Dupuyti.cn.

La clínica se caracrenzd por una tumoración dura, fila y localiia- da en la planta del pie, injc específicamente en el arco longitudinal

interno. hl igual que en la enlermedad de Dupuytrcn, esta afección no suele acompaiiarse de inflamacióii, pero sí de dolor a la h i p - desración y a la marcha (que en este caso es de tipo mechico).

Tratamiento

El objetivo primordial de lisiorerapia s e d prevenir la instaui-a- ción de un 17ic cavo (por retracción de la aponcurosis planrai-1 ): consecuentemente, de la defomidad de los dcdor «ril gaiuu* (por luxación de 11ü articulaciones nieratarsofialángicz?) (v capítulo 45)

Estarán indicadas las moviliiacioiies activas y pasivas de las al-- riculaciones incrararsoFaiángicas y los estiminientos de la hóveda plantal: Sin embargo, la iisiotcrapia neiic un papd muy discreto en este cuadro, por lo que deberá coiiiplerarse siempre con tratamiento ortopédico; lo m& iiid~cado será la colocación de plantillas de upoyo uermcupirui con el fin de elevar el arco anteimr (fg. 53-21, Al considerar la escasa mejoría que se consipe con las medi-

das conservadoras, se llega a la conclusión de que el tratamien- to por excelencia de esla afección es ia cimgia. aunque se debe rener en cuenca que no siempre garantiza un buen resultado puesto que son posibles las recidivas.

METATARSALGIA

Se trata de un dolor localiiado en el antepic. en la cara planrar de las cabezas de los metatarsianos, y secuiidario a deseclui- lihnos en el arco antenor, que puede esiar aplmado (fig 53-31 o bien invertido (fig. 53-4): eii ambos casos las cabezas de los meiatarsiünos prouuyen, dando lugar a la fomación de callosidades y a la aparición de dolor.

Etiología

Las causas de esta afección pueden ser muy vanadas, por lo que se detallan a continuación.

I Fig. 53-2. Plantillas de apoyo retrocapital.

Paiolo~a de Dattes blandas del Die 269

Fig. 53-3. Aplanamiento del arco anterior

Fig. 53-4. Inversión del arco anterior

Patología congénita del pie. En el pie plano se observa el antepié en supinacih y el aplanamiento del arco anierior; en d pie cavo existe un aumento del arco 1ong;tudinal con aplanamiento del arco anterior.

Insuficiencia de la musculatura intrínseca. Esta debilidad de los músculos propios del pie imposibilita [ornar conec- tamente el arco anterior )T. el1 consecuencia. provoca un apiana- miento de la bóveda plantar.

Patología n e ~ o s a periférica. La parálisis de los flexores dorsales del pie produce equinismo al concentrar la totalidad de la carga en el antepié, lo que conlleva el aplanamiento del arco anterior.

Artropatía inflamatoria. En caso de causar sinolltis en las articulaciones metatarsofalángicas.

Procesos mecánicos. Entre ellos destaca la sobrrcargu (por la obesidad, embarazo o transporte hahitual de ol,letos pesados), que puede llegar a provocar el derrumbamiento de la bóve- da plantar por el peso excesivo. Tambikn es de destacar la alte- ración mecánica que provoca el uso de calzudo inadecuado, de puntera estrecha y/o racón alto; en el pnmer caso se comprimen las cabezas de los metatarsianos, limitándose asi la acción de la musculatura inrhseca (que se vuelve insuficiente) y, en consecuencia, dificultándose la lorrnación del arco anterior. Con el uso de racones altos se fuerza un apoyo exagerado del anrepié que provocará dolor.

Clínica

El dolor sed de tipo mecánico, y aparecerj tanto en bipedes- tación como en la marcha. Se observará tambikn una tumefac-

ción plantar del antepié, sobre todo en las artropatias inflamatonas por la sino~ltis asociada de las articulaciiines metararsofa- Iángicas.

Aparecerán callosidades en la cara plantar de todas las cabezas de los metatamanos si el arco antenor está aplanado, aunque sólo a la altura de la primera, segunda y tercera cabezas si el arco está invertido.

Finalmente, existirá una alteración de la marcha debida al dolor que ocasiona la carga en el antepié, de manera que el paciente caminará apoyando el retropi6 (es decir, los talones)

Tratamiento

El tratamiento coiisrrvacior se bsará en técnicas de iisiorerapia y orropédicas. Estas últimas emplearán plantillas de apoyo retrocapital y apoyos laterales en el calzado con el objetivo de descargar la zona media del arco anterior. La fisioterapia procu- rará u11 tratamiento antiinilamatono. básicamente paliativo, ya que una vez aplanado o invertido el arco antenor será práctica- mente imposible que se welva a formar. Sin embargo, el fisioterapeuta tendrá un papel importante en la profilaxis de las afecciones del pie.

El tratamiento quirúrgico intentará la reconstrucción de la bóveda pla~itar, aunque deberá tenerse en cuenta la dificultad de esta intervención una ver la biomecánica del pie se ha ' S -

to alterada de toima considerable. El cimjano ortopédico esco- gerá la técnica más adecuada, pero se deberá advertir al paciente de que, por muy buenos que sean los resultados, nunca un pie intervenido podrá ser igual a otro que esté libre de deformidades.

HALLUX VALGUS

Esta deformidad se caracteriza por la desvkación interna del dedo gordo del pie, y suele ir acompañada de ia formación de una bursitis en la cara externa de la cabeza del primer metararsiano conocida con el nombre de juanete.

En un piimer momento se produce una alineación en varo del primer metatarsiano, que da lugar a la luxación del flexor largo del dedo gordo a su paso entre los sesamoideos, lo que en ocasiones coloca este dedo por encima o por debajo de los demás.

El aductor del dedo gordo, responsable de la formación del arco antenor durante la marcha, se encuentra contracturado o bien es insuficiente, lo que da lugar a una aducción fija del dedo gordo (en el piimer caso) o bien a la imposibilidad de formar el arco anterior por insuficiencia muscular (en el segundo), lo que conducirá a una metatarsalgia

La protrusión de la cabeza del pi%ner meratarsiano y su roce con el calzado dan lugar a la bursitis (o juanete), que puede llegar a ser de gran tamaño (fig 53-5)

270 Reumatoiogia. A. Patología de partes blandas

Fig. 53-5. Hailux vaigus. Deformidad tipica con varo del primer metatarsiano y vaigo del dedo gordo.

Etiología

Existe uiia predisposición he!-cditaria a presenrar esta aiec- cióii, observándose un componente familiar considerahlc

Txnbi6n puede darse una causa 6sr~i. por la disposición de la pnmei-a cuca quc coiillevará un varo del piinier metatarsiano. Las causas inecánicus se deberán básicamente al uso de zapalos estrechos y puntiagudos, que obligan a los dedos a agruparse unos encima de los oiros. lo que a la Imga coiiduci- r5 a una debilidad de la musculatura intrínseca del pie (iiiúscu- los intrróseos, lumbricalcs; abducror y aducroi- del dedo gordo) y, en consecuencia, a la limitación de la fomiación del arco antck>r.

En el caso de las artropatias injluinu~oiius, la sinoviris de las pecpcEas a r r ~ c u l a ~ ~ o n e s y las tenosiiiovit'is conducii-áii a un deniiinbamienio progresivo de la bóveda planrai-, y más concre- ramcnie a la subluxación o luxación completa de las arriculaciones metararsoi,ilangicas; finalmenre. como coiisecuencii, se prociucirá el desplazamiento en varo del pnmer meraiarsiano )- la desviaciiiii inrema de todos los dedos.

l o s procesos deg~tirimiivos. corno la artrosis de la arricula- cióii metatarsofaláiigica del dedo gordo en estado avanzado de desirucción arricular pueden producir un despiazaimcnro en varo del primer metararsiano y e11 valgo d e !a primcra falange.

finalmente. podrá lenei- una etiologia rungénitu, secundaria a paiologias concretas como puedan ser el pie plano o cavo. en cuyo caso la disfunción dcl arco antenor dará lugar, a la larga, a un dcsplazainieiito en varo del pnmer mcraraniaiio.

Clínica

11 dolor será mecánico, y localizado en la planta del pie (metarai-salgia) y ce la cara inierna clcl primer metatarsiano (]ud. nere); en este caso, la inhmación, que podrá ser imporianle y acompaiiarse dc rubor y calor estará tarnbiin localizada en la zona del juanere. En consecuencia. existirá una alrei-acióii de la inai-cha

A la deforinidad tipica dc la afección se le pueden sumar dedos «en gairax o «en iiiartillo~~. liinhiin pueden existir callosidades localizadas en la zona planrar (en las cabezas de los merararsianos). en la zona dorsal de los dedos (si hay ;isocia- ción con deformidad «en inai-tilloo), y entre los dedos (en caso de cahalgamienro de unos encima de los otros)

Tratamiento

Entre las iiiedidas conservadoi~as el papel principal recaerá sohre el tratainiento orropidico. ya que su ausencia hará inútil cualquier ticnica de iisiorcrapia tsic se Lnsará en el uso de calza do adecuado, ancho y blando, con el einpeine alio y quc no coin- prima en absoluto el pie; de plantillas para elevar el arco anterior, al I~LU! que s~lcedia en las inerararsalgiai (v ai~tenormcntc), y de o r t e s ~ de sihcona enrrc los dedos, o bien por encima de ellos. en caso dc que existan zonas de coinpresih o fricción.

El rratamieiito de fisiorerapia tendi-i como objetivos piniicipa- les disminuir el dolor y la iiillamación, así como poienciaila muscularui-a inrrínseca. De esta forma. se aplicad termoterapia por conducción (calor local) y electroterapia de alta frecuencia (microoiidas. onda coria) en la zona planrai- del pie coiiio irata- micnto anriálgico y anriinllamatorio Para la toiiilicacióii muscular se realiiarAn movilizacioiies activas y resistidas; en caso dc deformrdades graves estas movilizaciones puedeii ser difíciles. por lo que, como alieniaii\.a o incluso como uatamicnto de apoyo en rodos los casos (iiicluidos tainbiin los procesos degene- 1-arivos), se aconsejará la inai-cha con los pies descalzos sohre la arena mojada (que fuerza a un ti-abajo activo de la niusculatura intiúlseca).

Sin embargo, el tratainieiito por excelencia del iiallt~x vulgus es quirúrgico. resoliiéiidose nornialniciile ambos pies en la misma iiiter\-ención con el objetivo de acortar e1 periodo de conva- lecencia poscirugia. 11 cirujano ortopédico decidirá la ricnica más adecuada según la dcfoniiidad, edad, esrado general y pato- logía de hase del paciente.

HALLUX RlGlDUS

Se denomina así a la arti-osis de la articulación inetatai-sofa- Iángica del dedo gordo, que puede loi-mar parre de una poiiai tropatia (coino la arirosis primaria) o bien ser secundaria a una alteración conginita del primer merararsiano (generalinente una elevación) que varíe la hioiiiecánica de esta al-riculacióii, acelerando su proceso dcgeneraiivo Ocasioiialmeiiie piicde quedar como secuela de la iiitcrveiición quirúrgica del hiillux vuigiis

Clínica

Ilxistii-i dolor mecáiiico a la moviliiación y a la marclia: la moiilidacl arricular cstari limitada (principalincnie a !a exteri- sión) y evolucionará hacia la rigidez

Tratamiento

No suelen obtenerse hucnos resultados con el tr;itamicnt« conservador de esta al'ección Sin embargo. pucdcn intentarse ttcnicas ortop€dicas como, por elcmplo. la colocación de uiia pcqiieña alza en el antepié con el objerivo de limirar los movimientos de cxtcnsi6ii del declo.

Como rl-aianiiento de iisiütei-aliia, en las fases dolorosw esra- r i indicada la aplicación dc calor local y electrorerapia de alta (niidi corra. micr«r>ridas) o baja (bnño galvinico, diadiii:imicas) kccuenciay tarnbi6ii dcl TKS

Ko obsraiirc, estas 16cnicas orropédicas y de lisiotempia tcii- drin sólo un electo pliaiivo. ya q ~ i c cl único traramicnto clicaz será una vez inUs cl c[~iinirgic.i

DEDOS «EN GARRA»

k r a dcforiiiidad >e produce por la contractiira e11 exicnsión de la ai-ricu1;ición iiicrararsofalángica. que puede estar incluso lusada en sentido doi-sal. aconil>aiiada por la contraci~ii-a en Ile- s ih de ambas articulaciones inrcrfaihigicas (íig '53-6).

1.0s dcdos c r i garra* iio suelen darse dc foi-iiia aisl~da siiici conjuiiiamcnte. Su causa puede scr LIIU deformidad prc\ ',la en raw, . un Iiallux viilgus o cualquier alicración quc conlleve uii aplaiidmicnro o iiiwriióii del arco aiiicnor y3 quc la etiologia inccánica propiamente diclha es una prorrusiói~ de las cdliezas de los nieratarsianoi quc origina !a extensión manieni~la clc las articiilaciones meiararsof:iláiigicas.

El único iraramieiiio válido será la corrección cluirúrgicn. si hirn micntias ésta 110 se lleva a r3hn o si c1 paciente la rechaia, estad iiidicad;i la colocación de pi-queiias orresis en la cara clor- sal dc los dedos pni-a impedir ~1 rocc con el iqjato.

Fig. 53-6. Dedos «en garra>>.

Patologia de partes hlandas del pie 271

DEDO «EN MARTILLO»

Esra deformidad se produce por la exieihsión de la articula- ción ineiatarsofalángica. acornpafiada dr la contractura en Ile- xión de la al-titulación interfjlingica prosimal y la extensión de la inrerfalhngica dista1 (lig 53-71

Cuando sc presente de manera aislada, afectando a un solo dedo, seri seciiiiclaria al uso dc calzado demasiado estrecho (que compninc el pie y obliga a la flcxión d e uno o irás dedos).

El tratamiento sevi quirúrgico, auiiqiie se podrán colocar pequeDas orrcsis en foriiia de almohadilla sohi-c la articulaci<iii interialingicü proximal (cluc es e! lugar donde .S? iornim las callosidades) con el ti11 de paliar ias molestias qiie ocasione el roce con el zapatc

Fsra iiialiormacirh en la clue se produce cl eucahalgamicnto del cjuinto dcdo, suele ser de etiología coiigéiiiia y ticiie iiiipoi iancia úiiicamente desde el punto de vista estético (110. 53-81, Sólo eii coso dc que ocasione molestias: o Ihicii si el patienie sol~cira su cnrrcccióii, se adoptarán medidas rerapéuiicas que serbli de tipo cjuirúrg~co.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LA CIRUG~A DEL PIE

(lomo e ha conicniaclo anterioinicnie. las afecciones de partes blandas del pie pueden ser tnhutarias d e traramiciito qui- rúrgico, las que se prcsenmi en un único dedo, com« el cicdo «en gui-m», « c ~ i iilniiilIo» o el quintirs uddiictus, riu s~~elcii reilucrir

Fig. 53-7. Dedo #en martillan Se pueden observar la deformidad y las callosidades.

272 Reurnatologia A. Patologia de partes blandas

~p -

Fig. 53-8. Quintus adductus, deformidad congénita.

un tratamiento de fisioterapia en el postoperatono, quedando Este reservado a las intervenciones que afecten al pie de una forma más global.

Dependiendo del tipo de operación, el paciente llevará un yeso o un vendaje compresivo durante unos dias, y podrá realizarse la deambulación apoyando el retropié a partir del segundo dia en las metaiursaigias y el hallux vulgus.

Una vez retirada la inmovilización, el tratamiento de fisioterapia tendrá como objetivos disminuir la inflamación, tlexibilirar el pie, potenciar la musculatura intrínseca, reeducar la marcha y controlar que el paciente utilice un calzado adecuado.

Para disminiir la inflamación se indicari al paciente que permanezca con los pies elevados mientras esté sentado, y se reco- menciarán periodos de reposo en cama y el uso de calzado sufi- cientemente grande (en el postoperatorio pueden ser necesa- nos un par de números niás que el habitual). En caso de que esta inkamación sea muy importante se aplicarA cnoterapia en cualquiera de sus modalidades (compresas frías, masaje con hielo, hielo picado o aire frío).

Puesto que la inflamación posquirúrgica tenderá a la ngidei del pie, se realizarán inoviliraciones pasivas de todas y cada una de sus articulaciones para flexibiliiarlo. Asinlismo, para potenciar la musculatura intrinseca, se indicará al paciente que efectúe ejercicios activos de apertura y cierre de los dedos del pie, o intentando coger una toalla del suelo con ellos. Aunque al pnn- cipio resultará difícil se deberá insistir, ya que conforme el pie vaya adquiriendo flexibilidad, los elercicios se ejecutaran mejor.

ai igual que veíamos para el tntamiento conservador, se reco- mendará la mucha con los pics descaizos sobre arena mojada como ejercicio activo.

La reeducación de la marcha implicará la corrección de los hábitos adquiridos durante las algias (como los apoyos con el ralón, con el antepié o con el borde externo. dependiendo de la patologia de origen); ya que una vez practicada la intcn~ención quirúrgica éstos teindcráin a permanecer en mayor o menor grado. Sed. pues. tarea del fisioterapeuta la corrección de la marcha, indicando los apoyos conectos y el control del calrado que deberá utilizar el paciente, ewtando así en la medida de lo posible la reproducción de la afección.

En las afecciones de partes blandas del pie las recidivas son muy frecuentes, debido a la delicada cor&uración de la bóve- da plantar que tiene que soportar el peso corporal, además de las sobrecargas afiadidas con el transporte de ohjetos. Una vez alterada la hiomecánica del pie, sea cual sea su etiologia, será dificil restablecer el equilibno, e incluso si se consigue éste será muy lábil. De ahí la importancia de la fisioteizpia posroperatona y de respetar las normas de higiene, que torma parte también de la profilaxis.

PROFILAXIS

En las afecciones del pie la profilaxis o las normas de higiene tienen que estar presentes desde la infancia. Durante los pn- meros 2 años de vida será importante la detección precoz de cualquier malformación congénira para su corrección mediante ortesis.

Los parámetros más importantes a tener en cuenta en la pre- vención de las aiecciones del pie serán el control de la obesidad y el uso de calzado adecuado.

La hóveda plantar, especialmente si se trata de un pie peque- fio en relación con la estatura, n« está preparada para soportar una sobrecarga continua como pueda ser el peso coqmrai excesiva. Un ejemplo de ello podría ser el caso de algunas embaraza- das que al aumentar mucho (y muy rdpidamente) de peso presentan algiac en el pie, que desaparecerán postenomente al perder peso.

Asimismo, serj importante que el zapato sca ancho y pemi- ra la buena colocación de los dedos, con el empeine alto para impedir que los comprima; la suela deberá ser blanda para un mejor confort de las articulaciones metatarsofalángicas, y el tacón bajo (de un máximo de 4 cm) con un refuerzo sólido en el calcáneo que lo mantenga en posición correcta, etitando un posible varo o, más frecuentemenic. un valgo de talón.

Capítulo 52

Patología de partes blandas del tobillo

J. Díaz Petit

El tobillo se forma por la articulación de los extremos distales de la tibia y el peroiir coi1 e1 astrágalo (articulación tibiotarsiana). La c:ipsula articular es dthil, por lo que la estabilidad vendrá dada a través de sus Iigamcnios.

El tohillo presenta pocas aleccioiies inllamatoiias y/o degenerativas de pi-ces blaniias, pci-o i;uc sc vc afectado con gran rrecuen- cia por trauniarismos. Sin ernixirgo, en este capítulo nos ceñiie- mos a las afecciones de partes blandas dc origen no traumáiico.

Fn la exploración deberán tenerse en cuenta los siguienies aspectos

- F1 doloi; su tipo, localiracióii y etiologia. - La presencia de ii$amucióny/o demme; es necesario distin-

guir esias dos entidades del edema de origen vascular muy frecuente en el tobillo; este último es difuso y clesaparece paulannamente al colocar las piernas en posición elevada. La inllamación y el denamc artic~ilarcs se limitan a la arucula- ción y no desaparecen tan i-ápidamente con el reposo.

- Los resultados de la contracciin~ isomit~tiica contruiimistcnciu, que nos permitirá descartar la posible afectación rendinosa.

- 1.a inovilidad artlculur activa y pasiva, que podrá verse com- prometida en los proccsos crónicos.

- Elesfado de la musciiluturii rambitn en los procesos crónicos, ya ciue pueden darse atrofias en los músculos de la pierna responsahles de la función del tobillo; el acortamiento o retracción del rríceps (generalmente provocada por el uso continuado de zapatos de ratón alto) pueden originar una limitación de la flexión d o r d

: - Finalmente, se valorará la rstubilidad, para lo que se preguii- tara . a 1 pcienic , : si se le tuerce idciliiiente el tobillo, signo de o

2 ld~itud del liganicnto Irircral cxtcrno.

< F1 rendón de Aquiles es el más potente del cuerpo humano y

i o corresponde al músculo tnccps sui-al, responsable de la Ilexión Yi plantar del rohillo. En coiisecuencia, cualquier afección que alecte o a este rendón podrá comprometei la iiiai-cha, la carreia y el salto.

Tendinitis

La inflamación del rendón de Aquiles puede aparccer en los deportistas como consecuencia de un sobreenrrenamien- to. por el uso de un calzado inadecuado. o bien por defectos de técnica; los deportc de mayor nesgo son el salto (en iodas sus iariantes! y la carrera (tanto de fondo coino de \,el«cidad) (fig. 52-1).

Fuera del ámbito deportivo, a partir de los '50 o 60 años los tendones se encuentran en un proceso más 0 nienos avanzado de degencración tisular, por lo que las actividades o csfuci-zos iniisuales (como coner, saliar subir / o bajar pcndientcs), así como el cambio en el calzado (zapatos planos cn lugar de con un poco de racón) puedcn dcseiicadenar un proceso inllamato- rio e11 un tendón jx de por si poco tlcxible. 1.0s signos clinicos son los tipicos de las teiidiiiitis (tabla 52-11,

Existirá dolor iniiainaroino persistente que no cedei-á con el reposo. La inflamación tendrá forma de ligera tumefacción, como un cmpasramiento, y se localizará por encima del tendón en su inserción en el calcáneo.

La contracc~ón isomf mca coniranesisiencia ser6 dolorosa a la llexióii pianrar, yla elongación del tcndim al mo\imienro dc fle- xión dorsal. En consecueiicia, la movilidad articular activa esiai5 limitada, tanto a la tlexión doi-sal como a la planrar, a causa del clolor.

Se producirá la atrofia del inceps en los proccsos crónicos, qeneralmente cuando la teiidiiiitis sea de origen degcnerativo. En los procesos agudos, el dolor podrá ocasionar iainbién una coiitractui-a de este músculo.

Tratamiento

Sed el general de las tendinitis (c capítulo 461, pero reniendu en cuenta que durante la fase a p d a el reposo consisrirá en una disminución de la actividad (cmicreramenic de la marcha, y e11 el caso de los deporristas, del entrenamirnio).

LambiCn esui i indicado el uso de un tacón en cl zapato para conseguir la posición de acortamiento - y por lo ranto de rela- jación- del tendón.

266 Reurnatologia. A. Patologia de partes blandas

Fig. 52-1. Salto de altura como deporte de riesgo para las afecciones del tendón de Aauiles.

Tabla 52-1. Clínica de la tendinitis del tendón de ~quiles

Dolor Inflamatorio (no desaparece con el reposo)

Inflamación Localizada en ia inserción del tendón

Contracción isométrica contrarresistencia DolVrOSa

Elongación del tendón DolOrOSa

Movilidad articular Restringida activamente

MusCUiatUra Contractura en procesos agudos y atrofia en procesos crónicos

Rotura

Podrá ser total o parcial, y se producirá por un traumatismo (especialmente en los atleras), o bien por degeneración natural del tejido del tendón Los atletas no muy jóvenes coii procesos repetidos de tendinitis lormlirían un ,mpo de nesgo en el que se sumarían estos dos factores causales de la rorui-a del tendón de Aquiles.

No obstante, también se pueden producir roturas esporirá- neas yairogénicas en pacientes que han seguido tratainienms pi-olongados con corticoides.

Para la valoración y natamiento nos remitiremos al capírulo 35.

Bursitis subaquiliana y retroaquiliana

Estas bolsas serosas están situadas, respectivamente, por dehalo y por encima del tendón dc Aquiles, y son las responsa- bles de su luhiificación.

La etiologb de las bursitis es la misma que la de las tendinitis, añadiendo que en la afecración de la bolsa retroaquiliana el uso de calzado demasiado pecluefio puede ser un desencadenante, al producirse microtraumatismos de repetición por cl 1-ozamien- to del zapato.

La clínica también es parecida a 12 de las teiidinius, exceptuando las maniobra de conuacción isomitrica conrrarresistencia y las de clongación del tendón que son pi-opias de la patología tendinosa.

El tratamiento de fisiorei-apia será el mismo que en 1% rendinitis, exceptuando ei masaje transwno profundo de Cyriax, más especifico de las afecciones tendinosas.

Finalmeiire, hay que sefialar que en el caso de una bursitis rerroaquiliana de gran tamafio puede llegar a ser i~ccesana una punción evacuadora.

LAXITUD DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Esta laxitud, que forma p t e del sindrome de hiperlaxitud ligiimentosa, se mauiiesrard caractensticamenre por la torcedui-a esponránea y reperida del pie en sentido interno, que puede verse agravada en las personas obesas.

Tratamiento

Se llevará a cabo la potenciación de la musculatura de la pan- torrilla con el objetivo de que actúe como contención articular.

Se recomendará el uso de calzado estable, con tacón bajo. y que se adapte bien al tobillo (quedan descartados. pues, los zapatos tipo sandalid.

Solamente en casos p i e s , cuando el paciente sufra caídas fi-e- cuentes con el consiguiente riesgo de hactura, esrará indicada la intervención quirúrgica (coii una amplia variedad de técnicas).

Las midivas suelen rener como causa un traramiento inadecuado &eiiei;ilniente demasiado corto) de risioterapia. Por ranto, conviene respetar los periodos de reposo y no reiniciar la activiclad laboral y/o deportiva hasta la completa desapanción de la clínica, teniendo la precaución en cualquier caso de reiniciar esta acrividad de foniia progresiva (sobre todo en el caso de los deportisras)

Profilaxis

Las medidas de prevención irán cspecialmen te diriadas a los deportistas no inuyjóvenes que, como se ha rnencioiiado. ya constituyen un gnipo de ~iesgo.

Así pues, se deberá realizar siempre pi-ccalenrainiento. se e\l- taráin los sob~ccntre11a111ientos, y se empica~án la técnica y ei calzado adecuados.

1 Patología mecánica y degenerativa del raquis.

J. Díaz Peti t

El segmento lumhai- del raquis coniprendc dcsdc la charnela dorsol~imhar (O 17-11) hasia la charnela luiiibosacra (1.5-SI); lo iniegran cinco vértebras lumbares que se caiacrel-iiaii por ser de mayor ramafio. condición necesaria d e l d o a las presiones con- siderables a las que están sometidas. Esto último, surnado a la rnomlic~d del segnienio, coliducii-á a una aceleración de los procesos degenerativos que piidieran instaurme.

El dolor lumbar o iumbulgiir es dc sohms conocido, y casi sc podria ;ifimar que no ms te ningún adulto que no lo haya cupe- nrneiitado alguna vez en su vida.

El segmento lumbar eii bipedestación ioriiia una lordosis fisiológ~ca que mantiene su eqnilibrio a expensas de la pelvis. La anteversión pClwca, pues, tendrá corno consecuencia un aunmi- to di. la lordosis lunihar, mienti-as que la retrorei-si611 la i-ectiii- cal-i (fig. 60-1); de ahí la imporrancia que se concede a los múscu- los mororcs de la pelvis (rabia 60-1)

Fn el prcscnrc capitulo se tmtaráii la Iunibulgu iricuíiiicu sin- ple. la i~spoi~diloartrosis ltimhai y la cspondilolistciis.

En la exploración de la clínira se valoi-xáii los pai-ariierros q~ ie se describen a continuación

Z Fig. 60-1. Efectos de ia anteversión y retrovers~ón péivicas sobre la O columna lumbar.

Tabla 60-1. Músculos anteversores y retroversores de la pelvis

Anteversores RetlOverSoleS

Recto anterior lsquiotibiales Psoas iliaco Glúteos Masas lurnbares Abdominaies

Postura en bipedestación. Un desequilibrio pflvico causa- rá una contraitura de la m~isculatura i~iiplicacla Una hiperlordosis con la consiguienre aiircwi-sión de ia pelvis ciiusürá una conrractura de la musculatiira postcrior. La rectificación dolorosa dcl segmento lumbar podrá debcrse al espasmo de la inuscu- lacura erectora dc la columna o paraveriehral.

Dolor. Sc preg~inrará al pacientc sobre la intensidad y el iipo de doloi si tiene relación con la ac t idad, o bien si persis- ie incluso con el reposo en cama, lo que indcana la posibilidad de una l~imhalgm intlarnatona. Asimismo. será importante coiiocer la localización, si está circunscrito a la zona lumbar o si se irradia iainhién Iiacia la pai-tc posterior del muslo, lo clue indica~& una posible ci;italgia

Contracturas muscularcs. Se detccrarán rnedianre palp;i- ción dz la musculatura paravertebral.

Modidad . Más que la momiidacl selectiva del segmento luinlm-, se exylorará de iriaiiei-a global si el picienie es capaz dc cleciuar la exrcnsión de la col~iinna, si la flcxiún es armónica (aunque su valoi se veti mediatizaclo l x r la arriculacih de la cadcra), la latenilización y la roración. Se valorará rainhih la poshlc esisrcncia de diticuliades cn la niarclia, al sentarse y al levant. ,i,si.. - , . al ~ c o s t a i ~ c y al iircorpoi-arse.

Alteraciones neurológicas. Podrán presentarse cn forma de ciaialgias o cmralgias.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Siempre clue al fimilizar la exploración clínica sc sospeche de una posible implicación neurológic~ será necesario recurrir a ias

308 Re~mat00gk B. Artropatias inecanicas y degeneratvas

exploi-acioiies coiiilileincn tarias como la iomogralia computan- zada (TC), la resonancia magnética (RM), la tiiielogr~lia )- la elec- iromiograii~ (EMG).

Con la radiografia siiiiplc, que clchci-i ser un paso prcvio a l . . ,ii anterioi-es cxploracioncs, se podrá idciiriiic~r la presciicin dc

osteopomsi.~, dc Iktesis wrtehral o de osreólitoi. (Csios a ~ ~ c c c i a~ompaiiados de signos dc dcgenereción discal. como la pCrdi- da de altura del &su,)

Otm atccción que se debcri clcscariar cii caso de elolor localizado en el raquis lurnbnr se15 la esp:~ndiliiis aiiquiL~poy&tiru. que en su forma incipii-nrc (rainbiiii dcnoinin;ich sncroileitis) pueclc conlundirse con una lumlialgia ineciiiica.

Lumbalgia mecánica simple

En esra afección cxisiir6 un dolor Iocalir~do cn la zona luin- hai- sin irradiación a las extremidades inkriorrs. ) que podrá ieiier un cadcier agudo o crónico (igual comu sucedia en la cers~calgia)

Etiología

1.0s desequilibrios pilvicos (anrerersión) por distc~isióii c iiisul'iciencia dc la muscula~iira ahdoniinal, acorramiento del pioas ilíaco, i. insuiiciciicia de glúteos e iscluiotibialcs. darán lugar a un aumento de la lordosis luin1:ar.

TkmbiCn la obesidad signiticari una solii-ecarga para el seg- ineiito lunibar debido al aurnetiio di. pcso corpor~l

En el trah;ij« o el deporte, repercutirán nrg;itiv;imcnic acluc- Ilas actnldades que coiillevein el transporte continuado 0 puntual de pesos. Un ejcrnplo en el ámbiio lahoial es el personal de riilei-ineria, que regiilai-nieiire delx lei,arirar g rrasladar a ~~aucnti.~liscapacitados. En i.1 iiiihito deportivo prescnran un riesgo cspccial los deporres quc precisan de 1;i modir;icii>ii de gian apai,itaje, como el suijliig « el ala clclra. Un sol:icesfucrzo de tipo puiit~ial o debido a un sohreciiii-cnainiciiro rainhiCii podrá s u ~ i i i lacior descnciidciiantc.

Los micrormiiniarisnios dc rcpeticióii actuarán sobre la rniiscii- laruta posterior de la csplcla dando lugar a uiia coiitractura.

Fiiialrneiite, los estados de dcprcsión o ansicclad, acompaiia- dos de algún otro factor ctioldgico, son l'rccucntcs en las atec- cioncs de columna

Lumbalgia aguda

La lumhalgxa aguda es de alxiición súbita. En la niloiaci6n di- iiica se observará uiia rccrificacióii de la lordosis acoinpaiiada dc una lleuión de cadera conio postura aiiiialgica (lig 60-2): uii dolor iiircnso localizado eii la zona lumbar que aumentará al inicniai- realizar algúii ino\miicnto: una gran coiitractur,~ m~tscular con disiniiiución o abolición de ia movilidad luinlm-, que a su vez c,iw sarán uiia dificultad para la marclia y los camliios postui-alcs.

1.a luini>algia aguda tieiic un huen proiiósrico. y con un tratamiento adecii~do no deberi proloiigarst: más de 2 scrnanas.

Fig. 60.2. Postura antiagica en la lumbaigia aguda

Tratamiento

Los ohjcrivos seiiii b&ic:imciite <iisiiiiiiuir el dolor y la con- traciiira » esliasmo inusculai; así como cvliar las 1-ccidi~as.

Para el priimer ohjerivo, se rccoiiieiiclnri el rclioso en cama sdhrc uii colclión duro. hicii en dccúhito supino con las rodillas cn ilexióii para conseguir la rctrovenión dc 1;i pelvis. hicn en decúbiio laici-al cii posici6ii fetal para dcslordosar el seg- incnto lumbar (ligs. 60-3 y 60-4): en ambas posiui-as el picicn- te cleberi serirme rdnierite cíiinodo.

En el doniicilio, se recoiiicndari rermotcrapin por conduc- cióii bolsa de a y a caliente o cstciilla el6cnica) y la aplicaci6i-i

Fig. 60-3. Postura antiálgica deslordosante del segmento lumbar en decúbito supino.

Fig. 60-4. Postura antiálgica deslordosante del segmento lumbar en decúbito lateral.

Patología mecáiica y degeneratlva del raqus Regón lumbar 309

de pomadas o cremas aiitiiiiflaiiiatoriai. sin abniidoiiai cl trata- miciico iannaco~ógico prcscnio tsra pauia se maiitendrá dui-aii- tc 3 o 5 días, cl~ic podnin prolongane iiicl~iso liasr~ sicre.

Después de la piirncra semana cl cI»l«r y la con i rac i~ i r~ hahráii disinin~~iclo considerahleineiirc y cl paciente pociri inm-erse con rclaiiva laciliclacl. Sei-á el moiiicnro de iiicoiporar la clccrroicr~pia (niicroonclas. onda caria, i n r ~ ~ - f c r ~ ~ ~ e ~ a I e s y ultras«rii<ios, de maiicni iridividiial o coinbinadn) al iraiatiiieii- ro aplicxio cn e1 centro: después clc la clecrrorer;ipi;i sc cfccrua- rá un riiasale cle ariiasaniiento dcscontracrurantc Is tc rrntzi- niiciiro se iiiaiiiendi-á l i s ia la prici ic~ desaparición de las ~iinlcs- tias, lo que siiccdeii gencralinenrc a las L o 3 sciiianas.

Rira cvitar las rccidi\w se intciitnri controlar los iacii~rcs de nesgo (v l>osrciioriiicntc las tiornias dc higieid Si el p;icicritc se viel-a ohligado a cicciuar rai-ms pesadas, se Ic acoiiscyrá la utili- zación de uii mrsC de coiiieiiciii~i 0 iu,izborLuto (fig 60-'7) quc, coino medida dternntiva, se p u d e siistituir p~ i r L I I ~ ; ~ laja clc iiiorc&xa; de este modo se protcgci-i la zona liiiiihir <le la sohrc- carga a la q~ ic sc ve sometida.

Lumbalgia crónica

Se dcnoniiiia así a una luriibalgia que pcrsisie mis dc 6 meses y recidiva 6cilmente.

En In exploración ciicontrarernos uii dolor imoderadc )- pcr- sistciirc: uiia Iigci-a « moclcrada contractum muscu1,ir; la inovilidad lunihar coiiseri.acla (sin cl~liculiad para la marcl pacieiitc suele rcierir iiio1csti;is en la hipedzsiacióii

mriquc cl inicnida),

Fig. 60-5. Corsé de contención o lumbostato.

sí como una postura cn bipedestncióii camcrcrística. con Iiipcr lordosis 1 antevei-sión p6ivica.

En la l~irnlxlgia crónica siiclc custir u n gran compmcntc psi- crigzii(>. por lo clue anre una lacliografka cn la iluc se obscrveii signo-. ciegiricratnriis algiino-. pnciciitcs tcndcrán a exagerar I,i siiito~n'atoIo@a, ~~imilcsiancio LIUC tie1ie11 mucha ar~rosis o Ihen cpc tienen <da cspalcla deshcchii», utilizando sil doloi- en beiic- Iicio propio (bien paia dqnr de trahqar 0 hicii pira llamar la atenc16n)

Tratamiento

Los ol~jc i iv~~s scriii lo-. iuismos que cii el rraiamiciito de la luinh;ilgi,i aguda, nkidiendu la con-ección o mcjom de In postura. y la porcriciación de la iiiuscularura.

t'ai-a disiiiinuir el dolor y la coniraciiirti sc urilirarin clcctr«- ielapia y masqc (\T. la dotsalgia mecánica en el c;ipítulo aircrior)

Para la coi-rccciuii y mejora de la postura Csta se rcccIuc:ir:i iricdiante basculacióii pilmca; forzandc la rctroversióii activa por medio cic la cinniracciiiii isoiii6inca simulrinca dc abdominnlcs ).glúizoi ILos clcrcicios se z~eciiiaiári partiendo d i tres postui~is: en clzclil~iio supino con Lis rodillas en scmiflexióii, se partirá de uria p u ~ & n p a ~ i a l m c n t e corrcgida (fig 60-6): seniarlo cl pacicntc eii una silla de rcsi~~lclo alro 6.. 60-71, y dc i>ic contra

Fig. 60-7. La misma corrección que en la figura 60-6. pero en posiL clón de sedestación.

310 R@umatOIOgia BArtropatias mecánicas y degenerativas

Indircctaminte se incidil-5 ramhiéii en la con-ccción postui-al con la práctica dc estiramienios de la musculaiura acorinda o retmida. es decir, de los extensores luml~arcs (fig 60-9) dc los tlexores dc cadci-a (iig. 60-10) y de los isquiotibiales (fig 60-11).

Para potencial la muículatura se realizal-áli ejercicios de toiii- iicación de los músc~ilos ahdorniiiales (iig. 6 0 12) y glúicos (fig 60-13). por ser Cstos los motores pniicipalcs cir 121 retiovcr- sión p6luica En caso dc ~iesecluilihiio pflmco, estará indicado trabqjar la anterioniaciónlpusteno~~~ac~ón, apcrturdcieim segun

Fig. 60-9. Estiramiento de extensores iumbares: en decúbito supino, fiexión de las piernas sobre el abdomen con ayuda de los brazos

(autoestiramiento).

Fig. 60-11. Estiramiento de isquiotibiales: se coloca un pie apoyado en las esoalderas o en una suoerficie similar. manteniendo las

rodillas en extensión

Fig. 60-12. Tonificación de abdominales en decúbito supino. A: flexión de tronco sobre piernas con o sin ayuda de brazos; B: flexión de oiernas sobre tronco. La posición de partida es siempre

con las rodillas en fiexión (corrección lumbar).

l I

Fig. 60-10. Estiramiento de flexores de cadera: flexión máxima de una pierna manteniendo la contraria en extensión.

Fie. 60-13. Tonificación de eluteos en decúbito orono: contrac~ ci& isométrica; extensión actTva. se pueden resistir los ejercicios

colocando un peso en e tobillo.

corresponda previa exl~loracioii aliui-a de las crestas iliacas y simciiia de las cspinas iliacas posterosupenoi-es.

Las recidivas, tan frecuentes en las lurnhalgtas cróiiicas. sc evitarin incidiendo e11 los puii tos siguientes

Patologia mecanca vdegenerativa del raqus Región lumbar 311

- Reducir los Factores de ncsgo, >-a que cualquier tratamiento sei-á iiiútd si no se les presra una cspecial aiencióii; este objetivo se resolverá con la observación de unas noimas de hige- ni: postural (1: posteriormente).

- Potenciar los programas a doinicili«, inculcando al paciente que el cuinpiiriiiento de los niisnios sei-á el único sisrema para inanrenerse libre de molestias.

- Utiliiar las contenciones en fomia de coi-si., faja de inotons- ta o fqa tubular que estarán cspecialinente indicadas cuando se realicen esfuerzos. en los viales largos en auiomóvii « cuando el paciente empiece a notar molcstias que tivrsen de una posible recidiva del proceso; sin embargo, a pesar del uso de contencioiies, no se deherá almidonar el pi-ogi-ama de ejercicios, ya que de lo conti-atio sólo se obiendi-fa un aumento de la insuficiencia muscular.

Finalniente, hay que señalar que uno de los retos más iinpor- tanres para el risioterapeuta será restar importancia al proceso delante del paciente. La inayoria dc eiifennos con lumbalgia cró- nica (sin ánimo de genel-alizar) soii asiduos visirmies de los servicios de rehabiliracion, a l!is que acuden reclamando atcnción y quejándose de la gravedad de su proceso, e incluso llegan a exagerar los siritoinai. No sc deberá caer, pues. en la 11-ainpa de imanrencrlos incleiinidamente bajo tratamiento e11 el ceniro, sino que coii mucho tacto se tratará de minimirar sus dolencias, mcntalizándoles de que cl ejercicio y la acrividad controlada lejos dc perjudicai-les Ics va a suponer un benelicio. aunque deherán aprender a c«nvi\fLr con las molestias por la irnposihili- dad de evitarlas completaineiite.

Normas de higiene postural

En las lunibalgias las normas de higiene posiurd incluyen tanto parte del tratamiento destinado a evitar las rccidivas como la profilaxis en personas que realizan tareas pesadas o que por sus actividades sc iren obligadas a iiianrener posturas estáricas durante pehdos de tiempo irás o menos prolongados

Se podrán dindii- en dos hloques: el mantenimiento de una postura corrccra y la nianipulación de objeros pesados.

Mantenimiento de una postura correcta

Bipedestación. Si es prolongada se separarán un poco los d pies para obtener una mayor base de susrentación; se aconsep el

apoyo en una pared, cainhiar peiiódicanicnte el apoyo de una 8 . pierna a otra, o dar unos pasos de vez en cuando m 8 5 Sedestación. Colocarse en el fondo del asiento y no en cl b borde; en las sillas de rrahajo será especialmente importante

colocar un apoyo lu inb~r que no Iavorerca la lordosis pero que p e m t a el contacto de la espalda (fig 60-14).

2 a

En la cama. El colchón deherá ser duro para emar la i 8 potenciaci<iii de la lordosis Se recomendará la postui-a en clecú-

hito lateral con las piernas flexionadas; el decúbito supino con las piernas en ligera flcxióii descansando sobre una almohada

Fig. 60-14. Silla con apoyo lumbar.

iainhiéii es correcto. El decuhito prono, sin embargo, no cstai-á recomendado ya que favorece la lordosis y anade un coinpo- nerite de rotación al iener quc girar 1a calxza; de manera que si el paciente dehc adoptar esta posicióii para ioinar el sol o cfec- tuñr un tratainieiito, tcndrá la pi-ecaución de colocar una alino- hada debalo dcl abdomen para corregir la lordosis (hg. 60-15).

Cambios posturales

- Para seiii(1rsu el paciente deberá colocarse de cspaldas a la silla, lo wficieiitcinciite cerca corno para que las paiiloi~i- llas coiitactcn con la misrria, ilexioiiaiido scguidaiixmie las rodillas a l a vez que iiianticne la espalcka recta y e\ cuerpo ligcramcntc inclinado hacia dclante (fig 60-1 6).

- Pani l i~unta i>u colocará los pies un puco por debajo de la silla, apoyará las manos en el asiento para desiizaise Iiasra el borde del mism«, e inclinando el cuerpo hacia delance se levantará lenrainente extendiendo las rodillas. realizando simulráneamenie una coniracción de abdominales para mantener una rctronmión pClvica (fig 60-17)

Fig. 60-15. Decúbito prono: posición correcta (A) e incorrecta (B).

312 Reumatoogia B. ArtrOpatíaS mecánicas v degeneratvas

Fig. 60-16. Forma correcta de sentarse.

Fig. 60-17. Forma correcta de levantarse

- Al Ievanianr de la ruiriu el paciente se colocar6 en decúbito lateral cerca dcl borde de la misma, desliiará las pieriias liacia fuera, y se incorporai-á con la ayuda de los brazos mari- ieniendo la espalda recta y contrayendo los ahdomiiiales para mantener la retrovcrsión p&ca (fig 60-18)

- En rlaulorn~ivil cl pacicnrc sc saiiavi con los piesjiintos late- ralmeute. s~~jeraiido las piernas con ambas manos para girar en bloque (hg. 60-19).

- Las rnaiiiobras de aguchurscy Icvarituvse se repiten muliiiud de veces al dia, para recoger un objeto del suelo. al hacer Ias camas, al ir a buscar cualquier obieto que se encuentre en un estante o en u11 cüjón bajos. etc. Dado que se delxr i cmar a toda cosia doblar la columna, la iorma correcra de agacharse será flexioiiando las rodillas y iuantenicndo la cspalda recia, a poder ser con rerroversión pélmca mantenida mediantc la contracción de los abdominales (hg. 60-20).

- Sc deberá clqrar uliunzui- oljetos clrvudos por la hiperlordosis que esta postura provoca; la hi-ma correcra de hacerlo será subiil-ndose a un taburete (hg. 60-21).

Manipulación de objetos pesados

Levantar un objeto pesado del suelo. En muchas ocasi«- ncs esta seri la causa de una lumbalgia mecánica por sobrecarga.

Fig. 60-18. Forma correcta de levantarse de la cama

Fig. 60-19. Forma correcta de sentarse en e automóvil

Patología mecánica ydegeneratlva del raauis. Reyion lumbar 313

Fig. 60-20. Forma correcta (A) e incorrecta (B) de agacharse.

Fig. 60-21. Forma correcta (A) e incorrecta (B) de alcanzar un obje- to elevado.

por lo que coniwidrá urilizar uiia huena ri.cmca. Así se emtai-á siempre inclinarse Ilexionaiido la columna (lo que ocasionaria una sohrecai-ga iinpoi-taiitc cn la cnsilladura lumbar); la lortua conecta de hacerlo será colocarse lo más cerca posible del ohie- to, flexionar las rodillas lhaíra la posición de cuclillas, y asir y mantener el peso lo más cerca posible del cueqx inientras la penoiia se levanra exrendiendo las rodilias (lig 60-22).

Fig. 60-22. Forma correcta de levantar un objeto pesado.

lraslado de objetos pesados. Dcberá ewrarsc al máximo por suponer sicinprc una sohrecarga. Como alternativa se pueden emplear carriios ron ruecbas, siendo pi-efciible emp~ijai-los más que an-asirarlos. ).a que el arasile pi-ovoca una hipei-lordosis a la quc se suima un cornponentc de rotación por tenerse que cfectuai- con u n a sola mano (lig 60-23). Tambiin frente a la uuliración de carteras o holsos de mano se 1-ccomenclará su sus- ritución por mochilas o bandoleras (fig 60-24).


Al igual que en los segmeiiros cervical y dorsal, un programa a domicilio será iundainenial a la hora de eiiiar las rccidivas. Consiará de dos apartados. uuo enfocado al tratamienro del dolor y otro a la realiración de qercicios.

En el trutuini~ntii drl dolor será importante proporcioihar al paciente clemcntos con q u i poder aliviar las algias y las coi?- tractums muscularcs que puedan afccrarlo de nimera puntual o inanteuida. Esto encará un empeoraniicnto de la contractura que obligue a scgiiir el traramiento en 1111 centro asistencial. Las iuedidas <lomiciliarias aconsejadas sei-in la rcnnorci-apia por coli- ducción bolsas de agua calienrc. csreiilla eléctrica) o por conscc- c i h (lámpara de inkarroios), y la criorcrapia (compresas frias,

Fig. 60-23. Carrito con ruedas para el transporte de pesos (empu- jar mejor que arrastrar).

Fig. 60-24. Mochilas O bandoleras como alternativas a las carteras o bolsos de mano.

314 ReUmatOlogia. B. attropatías mecánicas y degenerativas

masaje con liielo), eligiéndose ia técnica que mejor se adapte a las iiecesidades y posibiliciades del paciente.

Rcspecro a los cjeicicios, se escogerá un número reducido (para facilirar su cumplimiento) siguiendo las pautas visias en el apartado de tratamiento: reeducación postural; estirainientos de extensores lumbares, flexores de cadera e isquioribiales, y tonifi- cación de abdominales y glúteos.

ESPONDILOARTROSIS LUMBAR Y ESPONDILOLISTESIS

La artrosis en el segmento lumbai- aparece irecuenremente a partir de la cuarta o quinta dicada de la vida. Los cambios dege- nerarivos tienen lugar ranto en el disco (que pierde altura y puede prorruir dando lugar a una hernid) como en las articulaciones interapolisarias. Estas alreraciones son generalmente bien toleradas, salvo si afectan al agujero de conjunción, ya que en csc caso darán lugar a una ciatalgiu (en caso de compresión radicular entre 1 4 y 15) o a una cruralgin (si tiene lugar entre L3 y 14). Cuando estos cambios degenerativos comprometan el canal central o lateral. se podrá hablai- de estenosis del cunul luinbui; que suele piesentar una clínica de doloi; g alreraciones neurológicas difusas y mal delimitadas.

Los cambios degencrativos del disco y de las ariiculaciones posrenores o iiirei-apofisaiias podrán dar lugar al desplazamiento de la vértebra hacia delanrc (cs~7undik~listcs1s (fig 60-25) o, más raramente. hacia atrBs (rclrolisresisl, desplazarnientos que tambiin podrin procincir compresión radicular

Cuando la espondilolistesis sea importante, a la explora- ción cliiiica o de iisioicrapia se observará un aumento de la lordosis.

Ya se dedicó un capitulo a la valoración y tratamicuto de la hernia discal (v capitulo 41). por lo que no se expondrán de nuevo en el apartado que nos ocupa. Y en ciiariro a la csponcli- lolistesis, su exploración y ti-atamiento de fisioterapia son prác- ticamente iguales que en la hernia discal, por lo clue tambiin nos remitiremos al capitulo 41 para su esrudio.

Yo obstante, puede ser tratada quirúrgicamenre. por lo que a continuación se desciibii-án las pautas de risioterapia que se deben aplicar después de la técnica de cinigía defuli,ión vcrtcbizii niús laniin~rlomíu (fig 60-26).

Tratamiento posquirúrgico

Los objetivos serán estabihrar el segmeiiro lumbar, potenciar la muscularui-a estabilizadoi~ de la pelvis Cahdominales, para\'erre- hralcs y glúreos). inanrener la movdidad y ron« inuscular de las cxrreniidades, y prevenir complicaciones respiratorias y vasculares.

E1 paciente normalmente permanecerá hospiralizado alrededor de 3 semanas, iniciándose los ejercicios respiratorios costa- les y diakagmáricos a partir del segundo día de la intervención; tamhien en ese momento se podrán iniciar los qcrcicios isomttncos de cuádriccps, abdomiiiales, paravertebrales y glútcos, así como las niomlizacioncs activas cdc las 4 extremidades.

La hipedestación 110 se iniciará hasta pasados 3 o 10 dias de posropei-aiorio por el riesgo de scudoartrosis; de todos modos, previamente se habrá colocado un lumbosiaro Si la bipedesta- ción es bien tolerada se iniciar6 la deambulación y posteriov- mente la sedestación durante períodos cortos.

Una ver dada el alta hospiialaria se seguirá con el misino programa de ejercicios y con el luinhosrato hasta la completa consolidación de la artrodesis. El lumbosraro se retirará progi-e-

Fig. 60-25. Espondilolistesis lumbar. Se puede apreciar claramen~ te el desplazamiento de la vértebra hacia delante.

Fig. 60-26. Artrodesis lumbar más aminectomia mediante técnica de osteosíntesis más injertos.

sivainente, según tolei-ancia, estando recoinendado que se mantenga ocasionalmente en viajes laigos de autoniód en marchas prolongadas o cuando el paciente note molestias por sobrecarga.

complicaciones

Las complicaciones m& frecuentes en el tratamiento qumír- gico de esta afección son los troniboembolismos (que entran dentro del iiesgo propio de la cirugia), las infecciones, la seudo- artrosis y el iallo de la arrrodesis.

Patologia mecánica y degenerativa del raquis Región lumbar 315

secuelas

La disminucibn de la muvilidad no se puede considerar propiamente una secuela, ya que el objetivo de la intervención precisamente es eliminar la mo\llidad a uno o más niveles para ganar estabilidad. Sin embargo, a consecuencia del 1-eposo y la unliración del lumbostato puede instaurane una cierra i i ~ d e r a niveles supeiiores.

Lai lumbalgus de reprtuión se deberán a las contracturas musculares que proiocard la sobrecarga de la parte m ó d de la columna lumbar, al tener que compensar la falta de movilidad del scg- mento sometido a artrodesis.

El fisioterapeuta y el paciente geriátrico

M.a R. Serra Gabriel

Es un Iiccho que la sociedad en\qece; y dado que los iiiclnl- duos~ivcn inás afios, prccisxin iiiás cuicladns y medidas que les permitan inaiiteiicr uiiii huenli cnlidacl de vida cuando alcancen cclacles asaiizadas. Dcbcri cmtii, pues, uii proceso cdncncioiial clix nos perliiita el rcconoomicnto de los riesgos y la aplicación de recursos pira evirar la ir~~:apac~clacl, por lo que las insiiiuciones sanitarias deberán respor:~ahilir~rse de su buena formación c iniorniaciiin; as!, se tcndrá presenw que las secuelas de una lesióii en un pacienre gcriátrico a meniido serán imp«rtalites debido al deterioro de los procesos de regcneracih iis~ilar g a la disminución de la luiición inmiinoli5gica y las reservas funcionales. iodo ello c«nsecucncia dc la mmiacla edad.

El lisiotci-apcuia cledicado a tratar a pacientes geriáiricos deberá valorailas aliei-acioiies físicas que puedan tener una i-epcrcusión invalicbnte, a la uez que paralclamcntc explorar6 datos de sumo intcrCs como la nioiivación del liacicnte, cl posible estado de dcpri-sióii. la scnsacióii suhjcriva rle íabei-se com- prendido y su cntoinu social, todos estos lacioi-cs incidirán en el Ijrowsc de recupci-acióii.

Es dc utilidad realizar el iiiciice de Barthel (fig 72-11, con el cual podremos tener una irlea mis c*acra dc cómo es ti~iesiro p"ciciiie. y cómo estaba anrcs cl rratamicliio acrual. .4siiuismo. será Úti l volver a cuinpli~iieiitai~lo al linalirar el rraramierito para as1 dejar constalicia :le ciimo se enciicnrra el pacicnrc cn el

o momento presente, de los camhios y de la rneloria obtenida - - m l2

5

.- 4 La exploracidii, que se liará conymtameiiic con la vaioración, E revelará las dificulradcs y litiiiraciones clel lmciente, teniendo sicm

.S m preprcsmw que una afección localiracla no actuará de lorma

& siempre aislada sino clue rcpercutiri dc loma sistcniiticli sobre cl b c s t o del org;inisin«. Scgún csia premisa. CI examcn incidir5 cn 2 dos verticmes, la corresponciienie al prohlcm,~ nct i ia l clcl pacicnie

1. la coi-respoiidieiirc a su estado genel-al y amhic~ital. Arlcmis, se toma15 iruta de las enIermedadcs de base y de los i a c t o ~ asocm

o dos como pucdan ser la diabetes, la hiperiensión, la crilei-medad

de Parlansoii, la insuliciencia rmal, la presencia de cardio~ütilis, Iü arteiiosclcrosis, la depresión, las iiifcctiones, la enfermedad pulmoiiai- ohstnictivd crónica. las med~iicaciones insta~iradas, los dCh- cir visuales p v c s , 10s déficit auclit~vos g-axs. Lis incoplasias, los estlidos clc hidratación y de nu~rición, las alreraciones posiuralcs estnicrurnclas, lü aniluilosis articular. la parálisis clc algún grupo muscula~. el uso dc prótesis, e1 uso de ortesis, los trastornos dcl sueño, la inconiinenc~a y- la osieoporosis.

Lis afecciones iluc con mis Irecuencia se prcse~~tarán en el pacicntc geiiitnco, y que scAn susceptibles de rraiaiiiicnio iisio- rerápico por su repcrcusi<in hnciorial y ortopédica, son la ira<- tura de Collcs. la lraciui-a d c cuell» de húmero, la fractur:i de fCinus las fracturas vertebrales, la osieoporosis, la arrrosis y el deiciioro por inactiwdad.

TRATAMIENTO

Los ohjctims del iraiamienlo cic fisiotcrapia serán, hásica- mente, el ~na~itc~iimicnt» o rcsrablccimicnto de una hueiia calidad de vida; la recuperación de la capacidad funcional (en la medida de lo p«sil,le y de la forma adecuada a la edad y condi- ción dcl liacientc, emtaiido someterlo a un ii-ataniicnio dcmasia- do eiiérgico y agresivo): la prevención d e los i-iesgos cjue se pudieran denvar del csraclo gencral dcl pacienic (hipertensión, ostioporosis. pérdidas scnso~iales. alteraciones cicl equilibrio) informindolc de sus d6iicir para que pueda manejar los i-ecursos de c~ue ~iisponc y así cviiar complicaciones y, finalmente, la aclapm~ón a los cambios que se irán produciendo en su o r p nisnio clehiclo a la ccbad.

E1 avalice clc las tecnicas cliiinirgicas en el ri-aiamieiito de las Iracruras facilita Iioy dia en gran manera su rccupei-ación, con lo que pucclcn iniciabe i-ápiclainenre Lis actuaciones dc Iisioitmpia con una i6sióri funcional clala; asf. por clemplo, y con el iin de ni, d i s r n i ~ ~ ~ ~ i r la fun~io~ah:lacl clel siijeto, se realizarán artropla- sias sustitiiiiias de cadera graci,is a las cuales el paciente podrá cairiinar cn pocos dias Por otro laclii, cn la:; Irmuras de coliirii- na el LISO :le ortesis de inanieiiimicnto obligado pcrmitir;~ ;il pacientc el clesairollo de una acthidad normal.

Al igual qric-cl deia-ioro de la iiiaia ósca prriduce (3 aumenta e1 riesgo di. fr,icturas. tambiiii deberá icr inotiv(~ de preocupa- ción la incidc~icia que en d a s piie<i;i iencr el dcierioro clel sis-

384 Otros temas

iNDlCE DE BARTHEL

Paciente Edati Sexo V M

t Anotar, con ia ayuda de¡ cuidador principal. cual es la situación personal del paciente. respecto a estas 10 preguntas de actividad basca de la vid;

comer - Total independiente - Necesita ayuda para cortar a carne, el pan, etc. - Dependiente

- ~avarse - lndependlente. Entra y sale soio del bano - Dependiente

vestirse - independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse o s zapatos 10 - Necesita avuda 5

S Arreglarse - Independiente para lavarse a cara, las manos. peinarse. afeitarse. maquillarse, eic 5 - Dependiente o

DeposiCioneS'' - Contnente 10 - Ocasonamente. algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supostorios 5

o lavativas - incontinente O

. Micción" - Continente o es capaz de cuidarse de la sonda 10 - Ocasionalmente, máxima un episodio de incontinenca en 24 h. necesta ayuda para cuidar de ia sonda 5 - incontinente 0 ~~ ~ ~ ~~

i Usar el retrete - Independiente para ir a váter, quitarse y ponerse la ropa - Necesita ayuda para ir al vater pero se limpia solo - nPnPndlemP

. masladarse - Independiente para ir del sillón a la cama - Mínima ayuda fisica o supervisión - Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado si11 ayuda - Dependiente

. Deambular - Independiente. camina solo 50 m - Necesita ayuda física o supervisión para camnar 50 m - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - nenendimte

- . Escalones - independiente para subir y bajar escaleras - Necesita ayuda fisica o supervisión - Dependiente

10 5 o

TOTAL:

rema nervioso central, la Falta de equilibiio. la disminución de movimientos y la i i ~ ~ c h a , los dereiioros dr la visión y la audi- ción, la disminución de la ppiocepción. la hipotonia muscular, la ~iegeiiei-ación articular y el dolor.

Todo lo expuesto hasia el momento demuestra la necesidad de aplicai- técnicas le fisiorci-apia especílicas respecto a la akc- cióii deseiicadenanre del cuadio, a la ver que globales respecto a1 deterioro general que se produce. En cualquier caso el tratamienro deber5 ser suave, ~ i i agresivo iii exha~isrvo, procurando transmitii-órdenes sin tensión al paciriiie.

Estarin indicadas las movilizaciones pasivas suaves de la ar- ticulación akcrada, que progresadn a activoasisiidas, y ü activas libres y ligerame~iie resistidas; tarnbiin se realiraráii ejercicios res- piraronos pul-os y combinados con ejercicios de brazos y piernas en carga, buscando cl bcinehcio aeróbico asoci~do; se csrimular:i la

propiocepción; se iiiiciari el recnrreno del equilihno, de la coordi- iiacióri. y de la iiiai-cha; se rcalirardn clercicios tm giupo, así como juegos que potencien la coordiiiacióii y findmente. ser2 iinpor- tanie la colabol-ación de un ergorei-apcuta y de la fainilia paix niaii- tener las habilidades personal^ y la inonvación.

Los elerctcios serin sencillos y repetitivos, y en caso de dolor se aplicari analgcsit suave por métodos clásicos (microondas, ulrrasonidos, TNS, inrerfcrcnciales)

Terminamos sub!-ayaiido las observaciones de Pcrersoii y Orpen, según los cuales se podria dcfinir el tratamiento que rcci- he el pacientc gei-iátrico como un proceso de rcaprendiraje de la m»viliración y las actitudes, rodo ello incluido en un coiirex- ro de aceptación y que le permiiirá vivir de a c u d o consigo inis- mo y con la aclapiación a los cambios que ~isiológicamente se pi-oduarin en cl rimscurso de los años.

Capítulo 71

La fisioterapia en el paciente oncológico

M.a L. Gargallo lranzo y M.a R. Serra Gabriel

Los avances en el diagnósrico y en el tratamiento médico o quirúrgico han posibilitado que el pacrente oncológico pueda ser muchas reces un caso solucionable o cuando menos con una longevickad notoria.

No obstante, en el transcuiso de su trmiiiiento, y según evo- lucione el cuadro, podrá11 prescntaise lesiones, incapacidades, disminuciones o incluso inutilaciones que debei5n valoi-aise jus- tamente y con una proyección de futuro, para poder ofrecer al paciente el beneficio de una recuperación plausible y úul mediante la aplicación de un tratamiento adecuado de fisioterapia.

Los pacientes oncológicos más frecuentemente tratados en la vertiente quirúrgica y ortopCdica de la fisiotei-apia serán los mastectomizados, los intervenidos de estabiliiaciones vertebrales y de ciimgía pi-eventiva: y los afectados de linfoedemas, cán- cer de cabeza y cuello (vaciamientos ganglionares), Iiacturas pa~ológicas. tumores óseos malignos y cáncer de pulmón.

Tambiin estará indicada la tisioterapia, pero en su vertiente neurológica, en el traiaiiiienio de los procesos tumorales cere- brales y medulares, las leucemias (trasplantes de médula ósea) y el linloma de Hodghn.

En todos estos casos, el objetivo común de fisioterapia será mantener la ralidad de vida, witar la inactividad y uecul?rraujuii- ciunulmente al paciente sometido a cirugia; por otro lado, para el tratamiento global será necesaria la intervención de divenos pro- fesionaies: fisioterapeura, terapenta ocupacional, técnico orrop6- dico, enfermera, logopeda, psicólogo y asistente social deberán trabajar en equipo, juntamente con la familia.

m .E La paciente mastectoiiiizad~ pl-ecisará de un tratamiento sus- .-

ve y progresivo, cuyos objetivos serán evirar la rigidez de la ar- ticulación escapuloliumeral, conservar la funcionalidad de la

.g extremidad supenor homolateral a la intervención, detectar el posible linfoedema y mtar la atrofia muscular.

& Se iniciará el tratamiento a las 48 lloras de la iiitei~ención y - 2 u m vez retirados los redones, con movilizaciones suaves de la 2 articulación escapulohumeral, sin forrar y evitando rotaciones. i Los ejercicios serán activoasistidos con el brazo de la paciente

soporrado para evitar tensiones innecesarias. Al tercer día se pl-o- o curard llegar a los 90" de aliducción y se iniciarán las rotaciones.

dihles, así como con un programa de ejercicios a i-ealirar en su domicilio que englobarán, de lorma funcional y sencilla, todos los mov~miciitos de la ai-titulación del homlho (iig. 71-11 Si cuando se k dé el alta hospiralarka no ha recuperado la movilidad coinple- la de la articulación escapuiohuinerd~. se la citará para realizar tratamiento ambulatorio hasra que se nomalice la función articular y pueda realizar los ejercicios en su doinicilio.

Complicaciones

En las pacientes inastectomizadas pueden aparecer resrric- cióii de la movilidad escayiuloliunieral y liiiioedema, especialmente si han sido inadiadas

Profilaxis

Existen nna serie de hcrores que la pacienie deberá evitar, como son el calor aplicado localmente o incluso los bafios pro-

Fig. 71-1. Ejercicios básicos posmastectomía

378 otros temas

longados de sol (que pueden provocar edemas), las heridas (por el nesgo de infección), cargar peso, las compresiones. las vacu- iras, inyecciones y extracciones.

Además, será recomendable seguir los consejos siguientes: acostumbrarse a usar guanres en los quehaceres donicsticos; de vez en cuando mantener el brazo elevado, abriendo y cenando la mano, con la finalidad de descansar y descongestionar el brazo a ,, ,i viz .. que se coiit~ihuye a mcjorar » evirar el edema, acudir ripidamente al médico en caso de producirse una herida con mal aspecto (infección), y colocar una prótesis, lo que se hai-á a las 3 semanas de la intervención si la paciente no ha sido irra- diada, y si se ha somerido a radioterapia, 3 semanas después de liiializada Csta.

l b paciente inastectomizada precisará de gran comprensión y apoyo, ya que con el pi-oceso puramenre físico se entreinezclan connoraciones psicológicas por la repercusión social, lamiliar, personal y sexual que imagina que tendri su enferniedad; serán pues de gran importancia la ayuda y la colaboración de la pareja y de la Familia, sieudo muy útil que el fainiliar más próximo conozca los detalles del tratamiento y que incluso asista alguna vez al mismo, con lo que además de participar en el proceso de forma activa podi-6 exponer sus dudas o preguntas, lo que con- tribuirá a desdramatizar el cuadro.

CÁNCER DE CABEZAY CUELLO

En estos pacientes (quc suelen tener una elevada super\,i- veiicia) la problemática es muy exiensa y agresim tanto en el plano fkico como psicológico, ya que la cirugía y el traramiento serán muchas veces iiiiposibles dc disimular a pesar de las pró- tesis y las reconstmcciones quiiúrgicas, quedando afecrada sena- meiiie su est6tica.

La risiorerapia estará indicada cuando 1a intervención haya implicado un vaciamiento ganglionar cenwal, el cual afectará la cintura escapulohumeral y el cuello resultando de todo ello moviniienros asiinetricos y dislunción de los hombros, rilación y elcvación escapulai; y una afección del músculo trapecio en sus tres porciones.

Los ejercicios, que deberán ser sencillos pero diaiios, rendrán como objetivo mantener libre la articulación escapiilohumeral y cl cuello, evitar las retracciones del pectoi-al mayor y los rotado- i-es internos, y buscar el equilibrio y la siinetna de la cintura csca- l~ular Para su e]ecucióii el paciente esrará senrado en una silla cuyo respaldo no sobrepase el borde inferior de las cscápulas, lo que peimiitirá los movimientos de flexoextensión del cucllo, de elewcióii de hi-aros y hoiiibros, y de abducción escapulai-.

Este tipo de Lractura habitualmenre csiará provocado por rneiástasis esqucléticas, y el paciente podrá llegar al seri,ici« dc fisioterapia bien anres de que se produzcan o bien después de su ti-atainicnto quinirgico

t u el caso de que el paciente se presenie cuando le haya sido dcteciada la afección ósea, la misión del lisiotcrapeura será des-

cargar la zona (ensefiando, por qeniplo, marchas con apoyo parcial y el uso de basrones), procurando manrener una funcionalidad y una calidad de vida adaptándose al ci-itcrio de predicción del nesgo de fractura patológica.

Si se opta por la cirugia, se buscará la rápi&a recuperación del paciente; esro será posible gracias a las t6cnicas quirúrgicas enipleadas en la acrualidad, que utiliran enclavados quc, por su diseño y sistema de fijación ósea (fig 71-2t\ y B), permiteu muy pronto la función y la carga, con lo que a la vez se evitan al paciente los inconvenientes de los periodos prolongados de inaciividad (hipercalcemia. osteoporosis y perdida de fuerza muscular)

Cuando las metjstasis sean vertebrales ser2 urgenrc estabilizar la columna para prevenir alteraciones neurológicas; estarán indicadas las ortesis que mantengan inmóvil la zona, evitando asi desliiamientos y luxaciones que podrian tener dcsaforrunadas consecuencias. En cstos pacientes con metástasis la apinción de sintomas de afectación iieurológica (mcdular y radicular) coiisti- ruye siempre una problemática sobreañadida.

En general, toda la cirugia ortopCdida especifica para la esta- biliración de fracturas patológicas o de lesiones de columna vertebral (fig. 71-3) entra dentro del apartado dc cirugia preveii- tiva en su doble vertiente: la propiamente destinada a evitar la alección en si misma, y la de prevención de la inactividad y de las consecuencias que sobre el estado general del paciente esta comporta. La estabilización de varios cuerpos verrcbrales supon- drá una valoración cuidadosa y exacta s se pretente una cimgia esrabiliiadora, ya que las v6rtebras vecinas deberán ser lo suli- cientemente fuertes como para soportar cl sistema de fijación elegido (p. ej.; un Iiarrington).

El tratamiento de fisioterapia incluirá modiraciones de las extremidades, ejercicios respiratonos y la puesta en pie lo más rápidamente posible; esto último precisará de la ayuda de ortesis estabiliradoras. tanto de (ronco y cuello como de extremidades inferiores: mincrvas en la región cerncal (fig. 71-41, cors6s de hiperexrensión Jewett para la columna dorsal y lumbar (iigu- ra 71 5 ) , bitiitores bloqueaiires extremidad inferior.

le rodilla y anriequinos para la

Fig. 71-ZA y B. Enclavado quirúrgico de fracturas patológicas.

La iisioterapia en e paciente oncológico 379

Fig. 71-3. Fractura vcitebral patológica estabilizada.

m c I Fig. 71-4. Mlnerva estabilizadora de la región cervical 8 c '0

W 3 TUMORES ÓSEOS MALIGNOS . Y CIRUG~A DE SALVAMENTO DE EXTREMIDADES L

-

& Dehido a los avances en el tratamiento de osceosarcoma y de 2 los tumores óseos malignos, tanto en cuanto a t6cnicas quirúr- Y, gicas como de quimioterapia e iirüdiación y a los métodos de i 5: diagnóstico: TC, gammagrafia, Kh4 y a las récnicas de biopsia, m 2 que pennitcn deteminar mejor la extensión del tumor, la cirugía o ortopédica oncológica puedc ser menos radical e ir dirigida a la

Fig. 71-5. Corsé de Jewet.

reconsriucción y maiiteiiimieiiio inixinio de la iniegridad poral y l~~ncioiial. como alternativa a lü ampiiiación, sir pt por cllo la seguridad cn cl proceso de cunicióti (fig 71-01

Enti-e los pacientes intervenidos de salvamento de extren des que precisan fisioierapia rraiareinos de nuestra cxpenr en megapróresis y hom»iii]erios localizados en:

Fig. 71-6. Resección en bloque y artroplastia a medida.

cor- :rder

iida- :ncia

380 Otros temas

1. Húmero proximal: homoinjertos osteoarticuiares o artroplastia más hoiiioinjertos.

2. Cadera: homoiiijerto más megapróresis o artroplastias modulares.

3. Rodilla: megaprótesis mis homoin~eito en el ftmur dista1 o tibia proxlmal.

4. Hornoinjertos intercalaves: en el Iémur, tibia o húmero.

Atención multidisciplinaria

El tratamiento del paciente con patología tumoral ósea requiere una atención multidisciplinaria mire los diferentes equipos que inrerviencn en su traramiinro:

1. Cimgia ortoptdica oncológica 2. Oncologia. 3. Enfermeria. 4. Psicologia. 5. Trabajadores sociales. 6. Fisioterapia.

La colaboración enrre ei fisiorerapeuta y los diierenres profe- slonales es necesaria debido a la problemática de ia enfermedad quetratanios, ya que nuestros pacientes no sólo se les realiza uiia cimgia muy agresiva sino que tamhitn sufren una enfermedad grave que les produce miedo y angustia y, además, están someticlos a tratamientos agresivos que afectan a su estado general, tanto iísica como psicológicamente y todo esto interiicre en nuestro tratamiento de fisioterapia.

Factores a tener en cuenta en la planificación de fisioterapia

El tratamiento no puede planificarse con programas estanda- iizados, sino que cada paciente debe ser valorado indi~ldual- mente según una serie de Factores:

1. Tipo de cinrgíu y su localizución 2. Complicaciones derivadas de la mtensión del tuinol; como pue-

den ser pai-áhsis nerviosas, alteraciones de la sensibilidad, afcctaciomes vasculares, extirpaciones musculares, etc.

3. i?atamienlos coadyuvantes: la quimioterapia periódicamente afecra al estado general del paciente y es necesario en la inayona de los casos interrumpir el tratamiento de fisiote- rapta y la ~adioterapia, lo que ocasiona complicaciones locales de íibrosis y puede dar lugar a rigideces o disrrohas cutáneas.

4. Sit~iución personal: edad, estado clínico, actividades anteno- res, cxpecrativa de vida, situación familiar y lugar de resi- dencia que incide en la progran~ación ambulatoria.

Objetivos de ficioterapia

Nuestros objetivos serán los siguientes:

1. t'rmeiiiión de ci~mpiicuciones: vaiculares, respiratonas, atro fias iiiuscukares, retracciones.

2. Tratar las complicaciones derivadas de la extensi6n del tumor: parálisis, extirpaciones musculares, retracciones.

3. Restablecer la\unción articulaiy musculav 4. Deumbulación: lo más autónoma y correcta posible. 5 . Inroipoiución a las aciividndcs de la vida diaria: recuperar las

actividades anteriores de trabajo, estudios, sociales, familiai-es, eic., supone para estos enfermos un reto en La supe- ración de su enremedad.

Tratamiento de fisioterapia

Húrnero proximal

Hornoinjertos y artropiastias

El objetivo en esros casos es conseguir la máxima funcionalidad, teniendo en cuenra que estos pacientes han sufrido amplias resecciones musculares, dependiendo de la extensión del tumor: del manguito de los roradores, del deltoidcs antc- nor, etc.

Se inicia La fisioterapia pasado el período de inmodiración. que es de 3 semanas si se trata de un homoinjerto más prótesis y de 6 semanas si sólo es un homoinjerto osteocartilaginoso sin prótesri.

Generalmenre antes del tratamiento se utiliza calor local para relajar las partes blandas, siempre que no haya edema, y finali- zamos la sesión con crioterapia como medida antiálgica y vaso- constnctora.

Se 1-ealiza masorerapia en la zona del mpecio, así como mov- liiación acuva y pasiva del homhro y codo, con potenciación de la musculatura no extirpada del hombro y de los fiexoris del codo, y musculatura cerclcal y dorsal, para prevenir problemas posturales que se puedan traducir en cervicalgias o doi-salgias.

Cadera

Megaartroplasias y hornoinjertos

Fase de hospitalización

Postoperatorio. En el posroperatorio inmediato el paciente se encuentra en tracción-suspensión durante 3 semanas para prevenir luxaciones y favorecer la cicatnración de 1% partes blan- d a , ya que estos pacientes han suli~do amplias desinserciones o extirpaciones musculares que alectan a la estabilidad de la ar- ticulación.

Durante este período el uaramiento va encaminado a:

1. Prevención de problemas vasculares, respiratorios y atroiias musculares.

2. Tonificación de la musculatura cie la extremidad operada (isomttncos)

3. Tonificación de la extremidad sana (p. ej., activos y con- tran-esistencia)

4. Toniricación EFSS (para preparar al paciente en la postenor utiliración de bastones).

Retirada de la tracción. Una vez retirada la tracción se inicia la modización en la cama colocando la extremidad en una férula antin-oratoria y en abducción:

Moviliiación suave de cadei-a y rodilla, entando las rotaciones y la aducción Sedestación al seguiido-tercer dia según el esrado del pacienre, obser\mid« los cuidados propios d? una ATC. Entreno en la deambulación en descarga. En casos de inestabilidad con nesgo de luxación, se le pone a1 pacicnte una fémla de abducción para bloquear la llexión y aducción durante la sedestación y deanibulación y en la cama si es necesario.

Fase ambulatoria

Una vez el pacienre es dado de alta hospitalaria, se programa el traramiento dc fisioterapia ambulatoria, por regla general dos o rres veces a la semana, teniendo eii cuenta una serie de iacto- res, como ya se ha mencionado (estado del paciente, scsiones de quimioterapia, pronósticc erc.).

Durante esta fase. seguimos con la siguiente pauta:

1. Movilizar la cadera, aumentando el recomdo articukdr. 2. Tonificar la musculatura (cuádriceps, pelmtrocantéreos. etc.). 3. Tonificar la extmnidad sana, si es pi-eciso. 4. Suministi-aar un programa al paciente para que lo realice en

su cloniicilio, porenciando el trabajo del gimnasio, así como para cuando se encuentre bajo los efectos de la quimioterapia y le resulte difícil trasladarse.

5 . Se permite la carga pai-cial a partir del mes y la carga total con hasrones a parrir de los 2 meses, aunque todo ello sqe- to a la evolución del pacienre. a la radiologia y las indica- ciones del cirujano.

6. Una vez el paciente puede apoyar la exri-emiclad sin ayuda de Ihastones, se reeduca la marcha y se sigue con un progi-ama a domicilio con controles periódicos hasta que puede ser dado de alta.

Flsioterapfa d e la rodilla

Megaartroplastia y hornoinjerto en el fémur

Fase de hospitalización e -

El pacienw sale del quirófano con un veridaje compresivo e inicia la fisioterapia a las 24 hoi-as después de la intervención. si

:g su estado gencral se lo permite. 8 o 2 l. Ejercicios isometncos de cuidnceps e isquioribiales. E 2. Moviliiación de la cadei-a. a 5 3. Ejercicios activos de tobillo. Y 0 + L A partir del cuarto dia le reriran el vendaje e inicia la m o d - "! ración de la rodilla: z

8 l . Cnoterapia antes y despub de la fisiorerapia y dui-aiire ci o dia (cada 4 horas)

2. Movilización activa y pasiva de la rodilla. 3. Xoniiicación de cuádriceps e iscluiotibiales y ~nuscularui-a de

la cadera. 4. Inicia la deainbulación con apoyo parcial progresivo (de 10

a 20 kg..

Fase amhulatona

Una vez el pacienre es dado de alta hospiralaria se programa la fisioterapia ainbulatoria. al principio diariamente o ti-es veces a la semana, según id evolución (recomdo articular) y posrerior- mente se irjn espaciando:

Crioterapia antes y despu6s de la sesión; en caso de iigidez, siempre que no haya edema, empezamos la sesión con calor local, acabando sienipre con criotcrapia como medida antiálgica y para controlar el edema. Moi.iliiación aumentando el recorrido articular, manteiiien- do fijo el ssrgmcnto portador del homoinjerto (90 a 110"). Cuáciriceps e isquiotihiales coi] rrarresistcncia progresiva, Tonificación de la musculatura de la cadera. Deainbulación con carga total coi1 bastoiies a partir dc las 8 scmanas. Retimda de bastones segúi, la radiogralia y fucrra muscular, generalmente a parnr de los 6 meses. Rceducacióii de la marcha. Programa a domicilio con controles periódicos hasta el alta.

Megaartroplastia en la rodilla y hornoinjerto en la tibia

Fase de hospitalización

Cuando el homoinjerto está en la tibia se innioviliia la ar- ticulación con un yeso cruropCdico durante 6 semanas para proteger la inserción del cuádriceps, no olvidemos que esrc tendón ha sido reinsertado en el injerto y prótesis. El paciente inicia:

1 . Ejercicios isom~tiicos a las 24 horas. 2. Mox~~lización de la cadera. 3. Sedestación al cuario dia. 4. La deanibulación scl-á con carga parcial 5 El alta hospitalaria.

Fase ambulatona

Se inicia a las 6 semanas una vez que le han retirado el yeso; la programaci6ii de estos pacientes debe ser diana, siempre que sea posible, ya que pueden presentar prohleinas para rccupcrar la [unción arricular de la rodilla y del cuádriceps También hay que prestar a~ención a la modidad del iohillo, y,i que pueden presentar rigideces dehido a la inmovilización, y según la locali- zación y extensión del tuinor puedeu padecer parálisis o pare- sias. Durante esta fase el matamiento es el siguiente:

1. Cnorerapia o calor con los misiiios ciitcnos de siempre. 2. Momliración suave de la rodilla.

Captulo 70

Otras artropatías

J. Díaz Petit

En este capiiulo se rrarxán algunas al-tropatias inllamaronas o seudoinfliiiiarorias relacimadas o 110 con otras enlerincdades. que si bien en lo referente a la enlermeclad constituyen entidades bien diferenciadas, en cambio siguen ciiieiios muy pareci- dos en cuanio a los objetivos y a1 tratamiento de fisiotempia.

4sí, se hará reierciicta a la ar! .;ns psons~ica, a las arnins reactivas (cntcropánc& y enfermedad de lleiicr) y a la poliinialgia reiirniiica.

ARTRITIS PSORIÁSICA

Se cree que un 5 'Y: de los pacieiites afectados de psoriasis prcscnian una arti-opatía asociada con la ciifemicdad derinatoló- gica 1.0s signos ariicularcs habitualmente apai-cceWn con poste- rioridad a la areciación deriliat«lógica, si bien iaiiibién podrán hacerlo de fomia simulrinca o incluso. aunque más raramenie, con antelaciiin a la misma.

Al igual que la artiiris rcumatoide, la aririiis psonásica cursa por brotes agudos o iiiilamatorios a los clue siguen periodos de 1-einijióii; en algunas articulaci«iies csros lhi-ores podrdn ser de gran intensidad y difícil resolución. Fn ocasiones la afcctación articular será muy grave, causando destrucción de las supcriicics articulares acompañada de grandes signos de osieiilisis: cii este caso se denominari uririiis mu[ilaiite.

El ripo dc afectación articular s e d asi i l ihca. coi1 prelereli- cia hacia las articulaciones distales (iiiierlalángicas de manos y pies), aiiiiquc la localización vertebral será li-ecuenre, y en ese caso recordará a la espondilitis aiiquilopoyCtica con aicctacióri preici-ciite de a~ticulaciones sacroiliacas y colrimna cervical.

e - m n 5 m

Clínica '0

.- U 8 Generalnienic los hroies inilainaiorios coincidirin con los 2 c dermatológicos, aunque no loizosamenie.

S m Existirá dolor a~ticular de tipc infliimaioiio quc no cederá con

& el reposo. iigidez matutina (signo parognumóiiico dc enfci-medad iiillamaro~ia), astcnia (sensaciiin de cansancio y nialestar

6 m general) y tunielacción coii ;rumcnro de la temperatura local y i eritcim La inwjlidad arricular csiará liniiratla por el ~lolor y la m inflainacióii, y podrá evolucionar Iiacia la rigidez uiia vez 1i;iya o remitido el bi-orc iiikamatoiio.

1.a debilidad iiiuscular o la aii-otia serán consecuencia de las infiamaciones repetidas y el reposo. Se insraui-arán deiormidacles en las inaiios, siendo las más caiacterís~icas la dclormidad e n botitonriii.m y el pulgar en «zo (i capitulo 63).

[.as lesiones uiigueales. a pesar de no estar sicmpre prcsentcs. coiistitiiyen un signo claro de psonasis: se observará una sepa- ración subungucal y cambios en la ci~loración de la ufia.


Los signos radiológicos scrán los iipicos dc las artropatias iiiilamatoiias. En la forma mutilante se podrán apreciar signos rlc reabsorción ósea, y cii la afectación verrebral aparecerán los típicos siiidesniotitos (que a diferencia dc lo que sucede cii la espondilitis anquilopoyi.tica, serán asirniti-icos y no forzosa- meiitc geiicralizados).

Tratamiento

Se seguiriii los misnios criterios quc en la artntis rcumatoide u la espondilitis anqriilosanre (r capitulas 61 y 67), se@n que la cliiiica se correspolida c m una u otra arrropaiía. Sin embargo, la artritis psoriásica en ocasiones podrá pieseiiiar una clínica mixta y cui-sar como una cspoiidiliris con marcacia afectación articular pei-ilhca (espccialiiieiiie de manos y pies), en cuyo caso cl tiatainiciiro de risioici-apia constará de clercicios de columna, terapéutica aiitiinflamatona y i>revcnción de defomi- cladcs en las arriculaciones pelirCricas.

Eii las Fdses intlamarurias el oh~etivo será básicamente disminuir la iiikamación y el dolor, para lo que esiarin indicados el reposo, la rermotcrapia por conducción y las inovilizaciones como ti-atamiento dc tisioter~pia

I'al-a el reposo gencrai y arricuiar se recomendará permanecer en clecúhito durante períodos prolongados de tienipo, en el caso de clue las p~ lue i i a s articulaciones de las manos y de los pies e s t h particularmenic aiectadas se uiilirarán ortcsis de reposo. clue podri conkccionar el propio iisioter~peura coii matirial ter- moconfonnnhlc o, en su delecto. con yeso

Cuando sc aplique la rcimotei-apia por conducción (bafios de parafina. calix húmedo), se rendrá la prccancióii de proteger la picl si el pacieiire pi-csenra lesiones cuiiíneas en la zona; esto scrj

especialmente importante cuando el traraniiento se realice en un cenlro, ya que por respeto hacia el resto de pacientes, aunclue no exisiaiiesgo alguno de contagio, no será 6tico que un paciente con lesiones cutáncas cii las manos las miiicqa en el mismo baño de parafina que los demás.

Finalmente, las moviliracioiies sei-án del tipo '~ctivoasistidas y pasivas suaves, y esrarán destinadas a prevenir la iigdez articular secundaiia al reposo y a la inflamación

ARTRITIS REACTIVAS

Se dciiomina asi a las artr»pa&~s iiiflamaionas secundarias a una enfermedad infecciosa; destacan enire ellas ia eifermedud de Kelter y las artritis imlempúiicüi.

Enfermedad de Reiter

Sc trata de una arirop~iia seroiiegauva secundaria a uiia infec- ción gcncralmenre urogenital. El agente causante dc la enfcnnedad no sf conoce con cxacurud, pero parece ser del tipo h4yco- plasinu o Lhluiriyii~i

La enfermedad liabii~ialmente se iniciará con una uretritis inespecifica, apareciendo el resto de síntomas a las 2 o 3 semanas

Clínica

La uretniis, inepecifica, poclri ser discreta e incluso parar desapercibida, pero en algunos casos irá acompañada de cistiiis con disuria y hematuna.

h s r i r á ramhién una conjuntivitis de evolución benigna que. o bien pasará desapercibida o bien presentará una intensa secre- ción punilenra con el consiguienre riesgo de quei-ariiis y úlceras corneaies; ka iiitii, que no siempre estará preíenlc, será un signo indicativo dc gravedad.

En la piel y en las mucosas, las lesiones no sicinpi-e estarán preseiircs En caso de existir queruiodeimiu (muy parecida a la psonasis, pero quc se difcreiicia de ésta porque rcinite esponiá- neamenie) se localizará en la palma de las nianos y en la planta de los pies y, más raraniente, en el cuero cabelludo. La afecra- ción de las mucosas seri en fonna dc úlceras cii labora, la len- gua y la iivula; el pene también es ra i liabitualnieiire afectado. con icsiones costrosas o erosivas (bulaniti)

La astenia, la unurcr-¡u y IaJiebi-c, junio con la uretriris y la conjunrivitis, forman parie de los siiiroiiias iiiicialcs de la eiiier- mcciad.

Tainbién so11 significativas las nrlralgius y urtritis

Afectación del aparato locomotor

La enferiiledad de Kciter cursa como una arti-oparh inbama- tona asiiiiitrica, con alectación preferentc de las articulaciones de la exrremidad infcrior (rodillas, tobillos, mediotarsiauas, meiaiarsoPalángic3s e intcrfalángcas), que presenrariii tumefac- ci6n y ciolor importantes, r~casionalinentc podrin verse aiccia-

das rambi6n las articulaciones de la cxri-emidad superior (hombros y codos).

Habitualmente,j~into con la afectación peiifii-ica, se presen- tará una sacroileítis coi1 dolor luinbar importante. que podrá ser aurolimitada o bien evolucioiiai- Iiacia una espondilitk anqui- lopoyética.

Será frecueiire la aleciaci6n de las prirlCs blandas periarricula- res, en especial la tcndinitis o la hursitis cicl tencfóii dc Acluiles, la hsciiis plantar ylas tcriosino\itis.


Las iinágencs de la radiografia srriii parecidas a las de la arrn- t i i reumatoidc y a las de la espoudiliris anquilopoyérica, aunque menos apararosas y no iaii desirucrivas.

E1 signo ripico de la cnkrinedad serán las iieolormaciones óseas a parrir del periostro (un ejemplo claro es el espolón del calcáneo tipico de la enfcnnedad de Rciter)

Tratamiento

De nuevo nos remitiremos a los niisinos cntciios indicados para la artritis rcumatoide y la espondilius anquilosanre (Y c;ipÍ- rulos 61 y 07), variiindolos según que se trate de la [ase infla- niaroria o del período de remisión de la enfermedad.

Fase aguda o inilamatoria

En esta fase, el principal objciivo será reducir el dolor y la inflamación, para 10 que se indicari el reposo (~xrmanecieindo el paciente largos periodos en decúbito), la tennoterapia por coii- ducción (calor local, que el paciente podrá aplicar cn íu domicilio por medio de bolsas de agm caliente o una csieiilla clécm- c3; especia1111cnre indic~da en la sacroikitis con dolor lurnbai-) y la crioterqia (compresas Frias, hiclo picado) sobre todo en las articulaciones que prcscntcn gran t~iiiietacción.

fl siguiente objctivo sei-á el manreniinienro de la modidad ai-ticular y la pi-evenciiin de la arrolia muscular para lo que se realizarán (al igual que en la arri-iris psoiiásica) movilizaciones activoasisiidas y pasivas suaves, y se iniciará al pacienrc cn los cjcrcicios isoinirncos, insistiendo especnlmenie cii los inúscu- los de la rodilla (cuádiiceps e isquiotibiales)

Si ~luraiirc la tase iiillaiiia~oi-ia el paciente se ciicucntia en su domicilio, no se recomienda su traslado diario a un centro de rehabiliracióii, sino que será prefciiblc que el ti-atainieiiro de lisioterapia lo realice en casa, previo eiitrenamicnro de los ianiiliares, y si es necesario con coiitroles periódicos a caigo del iisiorer,i- peuta.

Fase crónica o de remisión

Una vez superada la tase inilamatoria el p c i e i ~ t c acudirá a un centro de rehaliilieción pava iniciarse en el programa de fisioterapia de la espondilitis anquilopoyitica (17. capitulo 67), y pai-a el iraramiento dc las posibles sccuelas inflamatonas (dolores resid~iales. debilidad muscular, lirniración de 13 movilidad articular, talalgias y dolores planiares).

Artritis enteropáticas

1.a roliiis ulccri~su y en ocasiones la ci~+rincdad di. Ciohn pueden dar lugar a arrropatias inlamaiorias similares a la enfcrme- ciad de Rciter. Geneiiilmcnte los brotes inflamat«ri«s arricularcs serán paralelos a los brotes clc afectación iiitestiiial y rcmiiirán junto con &ros. liií pues. las artropatías reactivas a enfermedad iiiresiinal haI>iiualmenic icndrin un pronósiico hcnigiio siem- ~ x e que e1 curse de la enfermedad previa sca satisiacioib

Afectación articular

Podrá ser de dos iipos: oligoartriris y sacroilcítis. La oliguui-in- lis ser5 asmétrica, podrá afectar a cualquier articulación y remi- tirá toralmeiitc; a difcrciicia dc lo que sucedia en la arrritis rcumatoide, la afcctación sc limirai-á a las partes bkiiidas y una vez l~aya i-emitido no dejai-á secuelas.

l a surroilcíiis es una afectación de columna igual a la de la espondilitis ancluilosante; parece exrstir una asociación ciitre coli- tis nlccrosa y cspondiliris, ya cliie un gran número de pacientes con esra cnteniiedad intestirial presciiran el antigeno Hi-h H27.

Tratamiento

El tratamiento de fisioterapia segiiir5 los iiiismoí criterios q ~ i c eii la artritis rcurnatoide o la cspondiliris anquilopoyirica (v capítulos 61 y 671, según que la afectación articular sea de iino u otro tipo

Polimialgia reumática

Se puede coiisidcrar a esta afección dentro de Lis seudoartro~ parias inflarnatorias. ya que a pesar de presentar signos claros de inflamación el pronóstico es benigno, y evoluciona hacia la remisión total y Iibi-e de sccuelas De todos modos, m& (lue una cntermcdacl se la puede considerar u11 sínclrome doloroso que aparece a partir de los 50 o h0 afios, lprcclomi~iando cn ci scxc ferneiiirio con una proporcidn 2: 1 sohi-c el masculino.

La polimialgia rcuinática podrá asociarse coi1 una artcnris dc la temporal: en este caso se acompañará de dolor de cabcza y de pCrdida parcial de la visión.

f Clinica -

n

El dolor será iiiflamatoino (persistente incluso en reposo) y localizado en las ciiituras escapular y pelviaiia, abarcando ram~

'0 hién Ias zonas cervical y lunihai: ..

; .4didcrnás de rigidez matutina, exisiirán astenia, anorcxia y Iiebre.

0

5 Valoración

E1 paciente reicnrá iigidei en las articulaciones de hombros. caderas, y columna iervical y lumbar; sin emhargo, la moviliza-

i Y: 2 Z

Otras aitropatias 373

ción pwna habitualriienrc será iiorrnal (aunque podrá producirse una Iiiniracióii a los úliiiiios grados del moximienro)

Pcsc a los dolores muscul;ires, la poieiicia se encontr;irA den- rro dc los límirei de la normaldxI segíui la edad del paciente. y se podi-ári apreciar contracruras anriálgicas cervicalcs.


En la an;ilitica de lah~msoiio la \'cl«cidad de scdinieniaci<iii globular podrá alcanzar ~~aloies de hasu 10 mm la primera liara.

Por ,otra parte, la 1-acliograiia podrá ser ii»rm;il. y se evdencia- rán en muchos casos signos de arirosis compatihlcs con la edad y que nada tendrán que ver con el síndrurnc.

Tratamiento

FI p m e r ohlcrivo de iisiotcrapia será puliur F I dolor p«! lo que esrari indicada la reniiorerapia por conclucci6ii (calor local, mcdiante hidrocollatoi aplicación de laiigos o pataíaiigos), Ia rcrmotcrapia por convección (lámpara de infrarrojos!. la elec- rroterapia de baja (diadinámicas. corneiites de Tiaber), media (inreriereiicialcí) y alta (onda corta, microondas) frecuencia; y el TKS.

Se acoiiscja la aplicación preferente de ierm«rerapia por ron- cl~icción y por conveccióii, ya cluc el paciente puede recurrir a ellas Iácilincnre en su doimcilio, rcservaiido la elecrrorcrapia para casos puiiiuales de exaccrhación localizada del dolor

El dolor y la inmovilidad que comporra originarán a la la?-ga una resrncción dc los movimientos. De ahí la iniportancia de la realización de qcrcicios para e1 inailtrniinieiito de la rriovilidrid al,- ~icuiui; indel>e~iclicrireiiiente de que Csta est6 conservada Se rcalirai;in. pues, m«viliiacioncs activoasistidas y pasixiis sriaves; y se insrniirj al paciente en los ejercicios activos libres clue pueda llevar a cabo iáciliiiciiie en su domicilio.

Finalmente, auiique la polimialg~a reumática no afecte direc- ramcnte a la fibra muscular podrá hacerlo de forina iiidirecta dando lugar a una insuficiencia o incluso a una arroiia por desuso; de manera que para in(m~r~ricr lu porenciu mtiscular se aconsejarAn los ejuuc~osisomérricos e isotónicos resistidos con pesos moderados.


La polimialgia 1-eumática es un síndrome que por sus carac- rerísricas (ausencia de Iiniitaciones arriculares y larga duración del proceso) podribbe&ciarse periectamcntc de un programa dc fisioterapia a domicilio con supcr-isión peiiódica según cn- rcnc del iisiorerapeura: ésie valorará la periodicidad de los controles cn función del paciente, evitando crear una dependencia psicológica del enfermo hacia el personal sanitario.

El programa a domicilio deberá elaborarse de forma iiicli\~- dual para cada paciente. y siguiendo los criterios ohjetivos expuestos anienormenre (Y capíiulo 55)

Artropatías meta bólicas

J. Díaz Petit

Se eiigloban en csta denominación las enfermedades causadas por el dcpósitn cn la zona articular o pcnamicular de un producto del mciaholismo i n iomia de crisrales Estos cilstalcs podrán scr de uraio (y hablarcnios enronces de gota!, o bien de pirolostato cálcico ( y criionccs se riaiari dc ima io~idi~iii:ii(ii~~~i.~ o .snidr~goiu)

Estas artropaiias también son conociclas con el nombre de zilmplíus rnituiirius.

GOTA

La gola cs una artrqmia frecuenie, conocida desde la aiitigue- dad. prcdomiiianteinenre iniasc~iliiia y que se üsocia con los enccsos e11 la comida y la ihcbida Se puede d~tinguir cutre uiia gora aguda y uiia gora ci-óuica. esra última generalmente acompatiada de tojls.

Clínica

Gota aguda

fxistiri dolor iiifiamatono que no cederá ron el reposo, muy iiirenso y cluc se wacehiiri al imis niínimo roce 1.a inilarnación será oblctw" con tumefacción y edeim, y la picl preseiitaiá un aspecto tipico con un coloi~ rOjo brillante y un cmienic adelgammiento

Tainhiéii exisrirá derrame articular col: presencia de crisialcs de uraio eii cl liquido siiiovial. La aiecracióu podrá localizarse ranto ariicular como ~~eilai-ticularnicntc (tdbla 69-11

Tabla 69-1. Topografía de la afectación en la gota aguda

Tarso Codo Hombro Interfalángicas proximales de a s

manos lnterfalángicas distales de los pies

Gota crónica

Su mauifesración niás carac~enstica será la presencia de trfo, suhcutáneoí (turnoraciones de tamaño variable, más bicn pequeks ) . que en alguiioí casos podrá11 llegar a ulcerarse espmtáneammcnie. Los toios suelen s i r indoloros. tenieiido imporiancia únicamcntc estética, y como causa mecánica de limiración articulür (cn caso de estar localirados en esa zona) (rabia 09-21. Fambiin cn las articulaciones se suele11 dar amo- parias seudodcgeiierativas con dolor mecáuico. limitación moderada de la rno.;ilidad y episodios i~iilaiuaro~los.

1.a disrnhuciiin iopograíiia es similar a 1a de la gota aguda


En la aiialitica de laborarono se deteciará una hipci-unceiiiia. inicntras que en la exploiacióii 1-adioliigica podrá observarse una osieoporosis periarticular geodas en llis cpifisis óseas (que correspoiiderán a depósitos de ui-ato iutraóscos! y un pinzamiento dc la interlínea

Tratamiento

11 tratamieiiro conservador será distinto eu función de la naruraleza aguda ri crónica dc la gota. El trAiamiento quirúrgi- co se expondrá más ;idelantc, a1 irarar sobre la condrocalcinosis

Tabla 69-2. Principal localización de los tofos en la gota crónica

Tendones extensores Articulaciones interfalángicas

Pies Dedo gordo Talón Dorso del pie

368 Reumatología. C Arlropatias inflamitorias

Gota aguda CONDROCALCINOSIS (O SEUDOGOTA)

Los olyctivos y cl tratamieiiro correspoiiclicii~e de fisioierapia serán los siguientes

-- Alniur el dolory la iii/iui1iuciói7, que se conseguirá con e1 rcposo general (en cama, ya que el paciente a nicniido presenia- rá nial estado general con fiebre, astenia y ciebilidacl) y articular (de la o las articulaciones afccradas), y con la aplicación de cnorerapia (conipresas frías, liielo picado, masaje con hielo) que tiene la vcnrala dc sumar un efecto anriinflamatoiio a la acción anest6sica local, ambos de gran utilidad en los brotes agudos con algias inteiisas.

- MaizLener la m~vilidad articiilui- mediante movilizaciones acti- uas y activoasistidas, ya que la aniplirud articular teiidci-á a verse disininuida por efecto de la inkamación y del reposo prolongado.

- Manteizer la potencia inusctilai; püm lo que serin de g a n utilidad los eercicios isoinétncos de la musculatura penarticu- lar arectada por el pi-oceso infiamatorio.

Gota crónica

Como recomeildaciones generales se aconsejará llevar una xida activa, manrener una dieta equilibrada y practicar deporte con modei-aci6n. Por lo cluc respecta al wtamiento especifico de iiiioterapia. a los objetivos expuestos cn la eniermedad aguda se sumará la prevención de las deformidades articulares: todos ellos se detallan a continuación.

Aliviar el dolor y la inflamación. Éste constituye iani- bién el pnmer objetivo en la enfermedad aguda, pero en la gota crónica el tratamieiiro de iisioterapia será más amplio. abarcando todo el abanico de posibilidades terapCuticas aiitiinfla- inatonas (re~m«rerapia, crioterapia y electroterapia); se seg~ii- rán los mismos ciiterios que si se tratara de una al-tropatia degenerativa.

Mantener la movilidad articular. Ésta podrá verse dismi- iiuida como resulrado de la ironicid~d clel proceso que coiille- vará una hipomovilidad de las articulaciones alectadas Para con- trarrestarlo se efectuarán moviliracioiies activas y ejercicios funcionales.

Mantener 0 aumentar la potencia muscular. roda articu- lación quc haya suirido un proceso inflamatorio piese1ita1-á, en consecuencia; una disminución de la potencia de la musculatura periarticular, ésta se deberá poienciar medianic ejercicios isoinétricos y e,jercici«s isotónicos rcsisridos con pesos progresivos.

Prevenir las delormidades articulares. Las articulaciones que se vean afectadas por procesos inilaniaiorios de repeticiún tenderán a mantener acritudes en nexicín que a la larga conlle- varán delonnidades articulares. Coino medida de prevención se aconsejará la realizacióii de estiramientos suaves y de autoesti- ramieiiros (wcetchiny)

Se [rara de una mi-opatía hasranre trecucnie cpc aiiiiguamcnte no se diiereiiciahn de la gota. Se carmcnra por el dcpósilo de ciis- talcs de pirofosfato dlcico rii las 3siiculacione.s. apaivcc a l~artlr de la niitnd dc la d a del individuo y afecta por ig~ial a arribos scxos.

Clínica

Disringuircnios ciitrc una iaíc aguda y una klsc criinica de la criia-medad.

Fase aguda

En esia fase la clínica será muy paiccidn a la de la gota aguda, auncjue menos aparaiosa. Los sintomas al-ticularcs a mcnudi~ se acoiiipafiarán de mal estado general, fichrc. astenia y posirxión.

La afccraciiin se localizará pretcrenienicnic en las grandes articulaciones (tabla 69-31

Fase crónica

Dado quc la coiidrocalcinosis a menudo se asocia con artrosis, la clínica en esra tasc será muy parecida cn ambas artrqia- tias. Así pues, existirá dolor mecáiiico, tumefacción (leve o moderada), limitación articiilar discreta y atrofia imuscular (especialmentc del ru:idnceps)


En la 1-adiograria se observarán calcificaciones ariiriilares, que en el caso de la rodilla podi-áii akcrar a los meniscos.

En la tase aguda, en la analítica dc laboratorio se detectará una elevación dc la \!S(;. y el examen del licuido sinomal evi- denciará 1ü cxisrencia de cristdes de uir~dosfato cálcico.

Tratamiento

fiiiio cn la fasc a y d a conio en la crónica e1 trarainicnro de fisiorerapi,~ podrá cquipai-ane al de la gota, )a que se íiguen los niismos cnrenos clc actiiación.

El trutonziento quiiúi.@o estará indicado cuando los toios sean de gr.m tamaño y por su localizacihin alecten a la movilidad articular, o bien si so11 aniiciiéricos. Cuando exista gran destrucción articular tanto en la gota como en la condrocalcinosis, el tratamiento quirúrgico será similar al que se practica eii las :irtropa- tías dcpe ra tnas (v. ciinigía dc la goriarti-osis en el capítulo i7).

Tabla 69-3. Localización articular en la condrocalcinosis o seudonota

-

Rndillas (mavor frecuencia) caderas ' Hombros Tohlllos Muiiecas

Programas a domicilio Los olqetivos quc el programa deberá cumplir serán disminuir cl dolor y la inflamación, mantener la movilidad articular y

A1 igual que todas las eiifcrmedacles crói~icas las arri-opatias la l'ueria muscular, y prevenir las deforniidades. nictabólicas sehn subsidiarias de un programa de Iisioterapia individualizado somctido a supein%ión pciiódica.

Capítulo 68

Enfermedades

J. Díaz Petit

El tejido coqjunrivo (o concctivo) se cncucnra presente cii todo e! organismo. ya quc es pai-rc inrepnte de huesos, cartila- gos, tendones, dermis y vasos sanguineos. Dentro del tcjido con]untivo nos 1-ckriremos en este capitulo al colúgeno, que forma la derinis. los tendones, los Iigainenros y las aponeurosis.

Se consideran eiifcmedades propias del tejido coiijuntivo cl l u p ~ ~ s eritematoso sisréinico, in esclerosis sistémica progresiva (o esclerodcrmia), la poliarterítis nudosa, la polimiosiris y la der- rnatoniiositis, y el síndroine de Sjogren. La artntis reumatoide también podria incluirse €11 este gmpo, pero por sus caracreristicas especiales se la considera una entidad propia. Todas estas enfermedades. o conecrivopatias, tendrán corno ~aractensticas comunes la ufectaiióii sistémiiu, la a j a Larión visccrul y la ufectuii6n orlir-dar.

El lupus eritematoso sisti.inico (LES) es una enknnedad grave, de eriologia desconocida, que afecta inay«rmentc al sexo femenino y que suele aparecer enire los 20 y los 40 aiios dc edad.

Manifestaciones articulares

Estarin presentes poliartralgias y niialgiias difusas y migrato- iias, derrames articulares y una poliartritis de repetición; esra

o última es similar a la artritis reurnaroide con afectación prcfe- e m rente por las articulaciones disrales (tabla 68-11, n : A diferencia de lo que sucedia en la artritis reuinatoide, en la

exploración radiológica no se aprecian gi-andcs cainhios erosi- '0 m vos. lo que implica que existe poca desiiuccidn articular. 0 + 2 c .. m

Tabla 68-1. Localización preferente de la afectación aríicu- o o lar en el lupus eritematoso sistémico - L

< Metacarpofalangicas m interfalangicas proximales i O m Muñecas m Rodillas 2 Tobillos O

del tejido conjuntivo

Manifestaciones extraarticulares

Cutáneas

kl LES se manifiesia típica y caracterísiicamcnte en la piel. Aparecc una crupción eiircmatosa. rugosa a la palpación, que se localiza en cara, cuello y extremidades: la l~)~alizac~ón lacia!; aunque ir,? la presenrari todos los pacientes, es la mis típica y se extiende en [orina dc alas de manposa sobre el puente nasal y las mejilias resperando los ojos. La alopccia transitoria forma tambih p r t e de la alecración c u i á ~ i c ~ ~ . Las inucosas podrán presentar ulccracioncs dolorosas, tanio en boca y faringe como en la vagina. Aparece cl fenómeno de Kayiiaud (v posterior- niente)

Renales

La afectación renal es la m& imporrante (representa el 60 O/0

de los casos) y también la injs giave. siendo la causa más he- cueiire de morralidad.

Las iniaiiifcstaiiones serin del cipo proreinuria simple (que podrii ir acompañtada de hematuna microscópica), glomen~lo- neiritis l«calizada n o l~rogresiva o nefntis pr«liferativ:i, que cvo- lucionará lmcia la insuiicicncia renal.

Cardiacas

La pericarditis seca o con derrame es muy frec~ienie, aunque alg~inas ncces paca inadvcrtida También pueden presentarse endocarditis y miocarditis (que puede conducir a una insuficiencia cardiaca)

Respiratorias

Podi-in existir pleurit~s con o sin derrame, atelcctasias y iieu- monitis.

Vasculares

Se producen vasculitis de los vasos periféricos que pueden oscilar entre cambios de coloración, pasando por la púrpura, úlcei-as y tromboflebiiis, y la gangreiia

361

Digestivas

Las molestias gasrroinrcsrinalcs pucdcn ser divei'as iaiiorc- .«a, ná~~scas, dian-ea, dolor abdoininal) y aunque no es fi-ccuen- te, el hígado puede esrar afectado.

Las mialglas, la debilidad y la airofia de la muscularur;i proximal son inaiiiieiracioncs frecuentes en los ~~iúseuIos.

Neuroiógicas

Pueden aparecer ncuroparixs pcnfi.ilcas, epilepsia, v6rtigo o nio\liiiienios corcifoinics.

Hematopoyéticas

Se prodiiccii liiil~idciiopaiias y csplenotiic~ilia.

Psiquiátricas

Las alici-acioiies psiquiiriicas son poco irccuenres. pcro cahc rcner en cucnta que podrán producirse episodios psicóiicos sirnilarcs a la cscpiioirctiia.

Clínica

La cnfcrmedad evolucionar6 por lhroizs cii los que se da1:j ficl>rc, asLeni;i. mal csrado general; iigdez inaturiiia moderada. ariralgiaa, inialgiaí. rlerraincs articularcs. siiiovitis ñi-ricularcs; vasculitis, pruriio y en ocasioiics, crirciiia cut:ineo. Eíros brotes podraii ir acompaliaclos de signos \i.;ci-iales (cspccialmcnic rcnaks) quc revcsti~áii gn\eed;id. o hicn limitarse a la ;ifecraoón p"l.iric;i articulai; musciihr y cu1;iiica.


En la analíiica de lahoratoiio sc cletcciará uiiaviilocidad d z sedimenracióii gld~lilai- O'SQ elevada, lrecuiiiteimciirc por cnci- ma dc los 100 nim a la primera Iiora: el posirivo del fciiónieno cle las células LE y de los aiiticuerpos anrih\DN, asi como la ems- rcncia clc anemia hemulitica, Icucopcnia. troinbociropenia y alrz- racionrs de la coagulación

Tratamiento

Dcbidu a la siniiliiud del cuadro arrlcular con el de la ariritis 1-cumaroidc, los ohlciiios y el rraiamiciito scgiiirhi los mismos crirerids descritos para csra últiiiia; sin ;mbargo. la meiior iiici- dencm de clcioriiiiciaclcs cii el LES dismin~iyc 13 necesidacl de ortesii de correccidn. asi como dc traiamientc q~iir-úrgico rcpa- i-ador (v los olqcrivos y el rraraniicnic de fisio~en~iii de la artrirti reuniatoicle cn el c~iiiii~ilo 61).

Es irnpoi-raiiie tener en cuenta la iricideiici;i de vasculiris eii los p;iciciites aicctaclos de lupus, ya que Csta conti-aiiidicará la aplicaciiin de calor local (o de cualcluicr tipo de teimorci-apia por coiiduccidn). Las alreraciones de la sciisil~ilidad rainbién serán un iacior a tener en cuenta a la hora de aplicar ran~o tcimotc1::i- lxacomo ciioierapia.

ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA (O ESCLERODERMIA)

Es ésta una ciitci-incdad sistéinica de eriologia desconocida que cursa con una esderosis de la piel y maniicsracioncs cxi1:~- cuiáne;is que pucdeii rcvcstii- sigios cl; glmcdad.

Afectación cutánea

La maniiesfiicih cutánea más criiac terística ES la esrli:i~odui ti-

ha. que implica pai-csrcsias de los ciedos con endurecimiento de la piel: los dedos se vuelven afilados, pierdcii los rclieves cuiá- neos y. en ocaiioiies. aparcceii ulce1:;idos en la punta, lo ~ l u c l~ucdc proclucir (en los casos graves) la reahsoi-ción de lis ialaii- gcs clisralcs por osrciilisis (11g 68-11,

La piel de ia cara i;imbiéii tmdri uii aspccio caracrerktico en «inmtii~~ i.gi[xiiuu, con la nanz ahlacla, sin atimgas, y labios tinos con fisura.; cn scnticlo radial y liiniracióii de la aperiura dc la hoca (tig 68-2) kcla la piel, en general, pi-csenrai-a ur aspecro duro y acarroiiado. como iir cucro \yo.

Afectación extracutánea

En los pul~noiies, en api-o\?m~damcntc iin 30 % de los pacientes si. producirá una fihrosis pulmunar. La afectación rriiul es la más grave cii la esclcriidzrmia, y sncle sei- causa de muerte por iiiiuiicicncia reiial g w e . En los tniisrulos existe debilidad y airo- tia, y en cl tiurfo digestivo, perdida de la motilid'id csofigica

La ateciacióii ~iiticuiur procirari iigiclcz con una incideiicia inás disal quc 131-oxiinal. por lo que se darán delormidades cn

Fig. 68-1. Dsteólisis de las falanges distales en un caso de escle~ rodermia.

Enfermedades del tqdo conjuntiva

Fig. 68-3. Esclerosis y deformidades en flexión de los dedos de los pies en la escierodermia.

Fig. 68-2. Facies típica de a esclerosis sistemica progresiva

flexióii en los dedos de inanos y pies, en ocasiones aparecerin poliaririris de las pzqueiias articulaciones de las inanos y los pies que junto al edema dc la piel y la desaparición de los pliegues cutáneos darán una imagen de «dedos en sulchi~hu»

Clínica

Es característica la presencia del~cn6inenu d c Kaymud, una alieración vasomotoi-a provocada por el frío que consisre en una iasoconst~iccióii importante que da a las zonas distales (dedos) un aspecto de marlil, seguida de una vasodilatación durante la cual los dedos roinan un coloi-violáceo; d~~ranre la piimera h e la sensación ser2 dc cntumecimiento y durante la segunda, de dolor

También aparecen nódiilos denominados culciiiosis localiia- dos en las iinaiios y ocasioiiaiinciitc en los codos. constituidos por depósitos de materiales cálcicos subcuráneos.

Existirá rigidez articular y en ocasiones cleiorinidades en fle- xión de los dedos de las manos y los pies (fig 68-11, insiilicien- cia muscular y ocasionalmente atrofia (inás disral que proximal-

o mente) y dilicultad a ia deglución por disminución de la inouli- +

dad clel esófago. c 3

n:

Exploraciones complementarias 3 2

La analítica de laboratorio no es detemii~iante, ya quc Ia úni- ca altei-ación cvidcntc es la cleiacióii de ia VSG.

Y 2 z. Tratamiento Z

V: Y) Fii la esclerodermia, el rrararniento de iisioterapia deber5 o perscg~iir los siguientes ohletivos.

- ,%~farzrci~o-l~fui~riúiz i*\imzirona. para lo que citarin indicados los ejercicios de \~enrilación cosral y diafragnráiica corno prevención de la ciismiiiucióii de la capacidad vital debida a la fihrosis pulinonar.

- i'otciiiiui- lu iii~~sctiiaturu mediante ejercicios isoinérricos e isoiónicos resistidos, en geiieral de rodos los grupos musculares y específicamenre de la musculmura que presente indi- cios de airofia (habitualmciire el cuádnccps y la miiscular~~- i-a intkseca de la mano)

- Maiitciiei- ki moi~ilidad iirti~inlury prcieilii- lu iigdez, para lo que se rcalizai-án movilizacioiies activas y pasivas, c11 general de todo el aparato locomoror y especíiicarrierite di. Ias prqucfias articulaciones de las manos y de los pies.

- Corregir las dejimnidudes, nicdiarirc ortcsis de aluminio en caso de deformidades en flexión aisladas de los dedos, o bien medianre oi-tesis más amplias si las deformidades abarcan más dedos o incluso las articuhcioncs metacarpofalángicas

- I'irvriiii lu upuriciún de1Jeiiónistio de Raynuud, para lo que se indicará al paciente que proleja las nianos ylos pies clel fno, uulizando doble guantc en imkmo, calzado forrado y calce- tines giuesos. y tamhiin e\~iraiido tot,ilirieiite el contacto coi1 agua Tria; la termoierapia por conducción (calor local, baiio de pirafina) se aplicará en 1% partes disialcs (inaiios y pies) antes de realizar los ejercicios, y especialmente en las épo- c . - f , . a', ras.

POLIARTERITIS NUDOSA

Esta eiiicrniedad. junto con la artenus de células gigantes y la artcntis de Takayasu, coiisiii~i).en el grupo clc afecciones de tipo infhmaiorio arteria1 (o, más gcniralmente, vascular) que se puecleii incluir en el gmpo de enfcrmedadcs del tejido con- j U11tiVU.

La poliartenris nudosa. auiiquc se manifiesta sistémicamente, presenra poca afectación del apai-aro locomoior: ésta consiste cn

dolores articulares difusos de tipo migratorio, sin signos claros de artritis.

El tvutrimicntn defisintemliu s e d bisicamente sintomáiico, aplicando medidas anriálgicas (termoierapia por conducción

364 Reumatologia. C. Ariropaiias nflamatorias

I N S ) , prevjniendo mediante movilirüciones activas la limitación articular ocasionada por el reposo, y previniendo también la atrofia muscular con la realización de ejercicios isoniCiiicos e iso- tónicos resistidos.

POLlMlOSlTlS Y DERMATOMIOSITIS

ILa poliiniositis es una eiifcimedad inflainatona de los múscu- los estriados que produce ii-isuricicncia e incluso atrofia en la musculatum proximal de ripo simCtinco. La etiología se desco- noce; afecta en mayor proporción a las mujcres, y se puede prc- scnrar asociada con artritis reumatoide, con esclerodermia, con LES, o bien con algunas neoplasias.

Se denominará dennatomiositis cuando a la afectación muscular se le afiada una erupción cutánea en forma de manchas dc color rojo oscuro localizadas en cara. codos, manos, rodillas y tobillos.

Clínica

Existirá dolor (localizado en la musculatura proximal de las cinturas escapular y pelviana) y debilidad rotisrulur de instaura- cióii progi-esivaqque habitualmente se iniciará con una dificul- rad al levanr<irse de la cama, al subir p bajar escaleras, y al peinarse; esta debilidad, al ir progrcsando, podrá ocasionar verda- deras dificulrades para la marcha e incluso para darie la vuelta en la cama. La alrofiu mu~c~ilarjunro con la debilidad orignarán una progresiva disminución del volumen de la imusculatura proximal; las fibras musculares perderán su capacidad coniráctil y serán invadidas por tejido fibroso Las contiacturasy ireirucciones n?usiulures se iiistaurarán en fases avanzadas de la eiifcrmedad y afeciarán a la musculatura flcxora

Existirá poliu~~t~itis traizsiloriu de tipo migratorio con signos inflamatonos leves.

Eljeiziimeno de Ruynaud sei-á inuch~is veces el pnnier signo en aparecer Cauncluc dc fonna moderada y no tan manifiesto como en la esclerodermia)

Finalmente, se producirá una pérdida dc pero covorul importante que, junto con la atrofia muscular, scWn signos caracteiís- ticos de la enfermedad.


- Munleiirr la función ircspiimtoiiu, que podrá verse alterada por la debilidad de los músculos respiraroiios; esrarán indicados los ejercicios de venolación cosral y diai*agniática.

- Mantener la !noviIidad ai,iiculai; que estaid disminuida como consecuencia de la debilidad muscular; pai-a pahar este ekc- ro se efectuarán modizaciories activoasistidas y pasivas.

- Puliur lu atrojia inusc~dur medianre ejercicios isométricos e isotónicos resistidos con poco peso.

- Prevenir las rctrarcioncs rnu~culurcs que en fases avanzadas podrán aparecer en la musculatura flexora; se emplearán para ello orresis de corrección, estiramientos y autoestira- mientos

- Disminuir cl dolor n~usculur mediante electroterapia de baja (corrieiires de Iraeberr) y media (interTerencialcs) Irecueiicia, así como con la aplicación de TYS.

S~NDROME DE SJOGREN

Este síndrome, que a mcnudo tainbiCii se denomina « s h drome seco», weiie definido por un conjunto de sinromas entre los que destacan la qurratocoi?Jtiiztivitis secu (¡alta de secreción de las glándulas lagrimales), la xeiostomíu (sequedad en la boca producida por una disminución importante de la sccreci<in sali- val, »casionalmenre aconipafiada de una hiperrrofia dc las paró- ridas), elfeiiómrno de Kaynaud y la alteración del tejido conjuntivo compatible con alguna enfermedad propia del mismo Cartritis reumatoide. lupus eritematoso diseminado o esclcro- dermia)

Clínica

FI paciente refiere una sensación de cucrpo extrafio en los ojo" que describe como arenilla ywsióii boi-rosa.

La sequedad en la lboca dificultará la masticación y la dcglu- ció~i, y la sequedad vagina1 podrá ocasionar una dispareuiiia.

Junto con estos síntomas de carácter propio, podrá darse un cuadro de poliartritis (debido a clue el síndrome de Spgrcn suele ir asociado a arrntis reumatoide) o de ngidez (cuando se aso- cie a esclerodeiniia)

Tratamiento

Será sintoinático, siendo dc utilidad las lágrimas arriliciales Gcneralmeiite sei-áii anodinas. Tan sólo la hiopsia muscular aplicadas regularmente. En los pacientes con una afección del

será una prueba definitiva, ya que en ella se endenciará una tejido conjuntiva asociada al tratamiento será el propio de esta degeneración de la fibra muscular acompaiiada de una reacción elliermehd, siempre en el estadio de e\,olución inllamarona intersticial. en el que se encuentre.

Tratamiento Programas a domicilio

Serán objetivos en el traraniiento de iisioterapia de esta eiifei-- Las enfermedades del tejido conjuntivc pertenecen al exten- mcdad: so gmpo dc afcccioiies crónicas del aparato locoinotor, y como

Enfermedades del teldo conjuntlvo 365

tales. precisarán de un seguimientc periódico por parte dcl fisio- El seguiiniento y las remimes pei~ódicas se llevarán a caho rerapeufa, ademis de la aclecuac16n de un prograina a doinici en los inrervalos de tiempo que se consideren conveiiientes en lio acorde con los obleiivos propios de cada enkimedad. cada caso. si bien se recomendará que estas revisiones no se

La conieccióii de un programan domicilio deberá seguir unos distancieii más de 6 meses, ya que periodos m& Irirgos desmo- ciirenos básicos que ya se expusieron en cl capítulo 55, por lo rivarian al pacicnrc lo que, en numiimsas ocasiones, será la cau- que no se rcpeiirán aquí. sa del incumpliinicnto dcl programa.

Espondilitis anquilopoyética

J. Díaz Petit

La esporidilitis anquilopoyérica o aiiquilosante es una artropaiia inllaniatoria de oiigen desconocido. asiniétnca, que afecta iriayorita~amcnre al sexo masculino (en una proporción aprofi- macia dc 5 a l), y cuyo inicio se sitúa por término medio enrrc los 20 y los 40 años. Al igual que la arrriris reumatoide. es progresiva y cursa con brores inilamaronos a los que siguen periodos mis o menos largos de :misión.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Al igud que la arrriiis i-euiiiaroide. puede considerai-se una enterniedad sistémica, si hien las afectaciones exrraariiculares revisten menor g i - ,~ \da~i en la espondilitis que en la artritis.

Uveítis o iritis. Esta afectación se suele producir en un 25 Dó de los casos. y se considera de gravcdacl ya que puede ser causa dc cegiiria.

Insuficiencia aórtica. Se produce raramente, y es consecuencia dcl proceso inflamato~io de la válvula aórrica.

Fibrosis pulmoiiai- Es irás bien rara. pero puede revestir gr~vedad si se suma al proceso restiictnz a consecuencia dc la poca elasticidad cicl tórax.

MANIFESTACIÓN ARTICULAR

ti Es la propia de la e n t e ~ i e d a d ~ y tielle lugar principalrnen te rn - la columna (en todos sus niveles), en el tórax y en las articrila-

2 cioiies sacroiliacas; esta alcctación articular podrá ser pcnGiica y 2 8 de tipo asiinétrico, con una preferencia por ki localizacióii proxi- ..

mal anies que la diiial. cs decir, que sc ncrán afectacies sohre 2 5 todo las caderas y los hombros y, en menor grado. las rodillas,

los tobillos y los pics (tabla 67-1). . Entre las carxieiísticas dc la afect,ición axial se encueniraii

las siiiobiiis dc iepiri6i? que darin lugar a la foririición de i in

9 tejido de granulación clue se cxrcndcr6 originando sindc.stnoJ;tris < (o puentes 6x0s) en dirccción vertical. que iiiiiráii U113 vérrcbra

i con otra((iig. 67.1); esto, junto con 1;i calciiicacióii de los liga- - menios, dari Iugilr a ngidez. t n las articulaciories perif6ric;is tan- bién se produciinn eii~sionrs del caitíluq~ urtirulul con tendencia a

Tabla 67-1. Afectación articular en la espondilitis anquilo- poyética

Central Periferca

Raquis Celvical Hombros Dorsal Caderas Lumbar Rodillas

TObillOS Tórax Costovertebrales pies

costotransversas Condroesternales

pelvis sacroiliacas Sínfisis púbica

Fig. 67-1. Sindesmofitos vertebrales.

las ac~itudcs en flmo y a la rigidez. En deliniiiva, pues, podernos afirmar qiie la afectación articular en la espondilitis anquilopoyé- tica cvolucionai-i Iiaciñ la rigidcr )~ de h a a la anquilosis.

Afectación vertebral

coiurnna cervical

L. CI . f . . iiración . ctrricd en general se instaurnr; tardiaiiieiirc, aunque podrá haber excepciones cn las quc pred»miiie una mayor iigdcz certlcal respccio al resto dcl 1-aquis.

352 Reumatoiogia C Aitropatias inflamatorias

Los nio\imient»s que se verán aieciados cn primer lugar serán las inclinaciurics Iaiei-alcs, seguidas di. la flcxoextciisión; las rnia- ciones se rnniitendrin clur~nte mis ticmpo (aunque con inenor arnpliiud) debido a que cste mo\imienro dclicncle di. las , ~ i t ~ tic~i- '

lacioiies atloidoocloiiroidcas y arloidoaxoideas. C ~ L W h;il~itu;ilincin- te se ven atecradas con postcrioiidad. No obstante, cii fases avan- z a & ~ ~ podr6 producirse la pérclicla total de la iiio\~liclad cci-vial

Ln deiorinicl;~d que tesiiltará de este procesii será la proyec- ción del cuello liacia delante (fig 67-21,

Columna dorsal

Se vcriii afectadas las articulacioiics costovertel~ralcj. costo- ir:insvcrsas y condi-ocstcriiales, lo cliie dari lugar ;i una Iiiiiira- ci6n de la expatisióii i o r i c i c~ y a itiiü d ismi i i~~c~ón de los di& metros enteroposterior )~ tiiinsvcrso del rórax, liasia el punto dc que en las fases avanzadas de la cnienncdad la ve~iiilación tcridi-á lugar sólo a cxqmiías del cIiáiiierr« wi-iical. por desceiiso del dia- Il-agitia, lo que dar i lugar a 13 dilataciiin nhdomina~ con un vicii- trc prominciitc (fig 67-3).

Sc pro~iuce tain1~ii.n una pirdida de las i-oiaciíiiics, c iiistau- t-ación de la deioimidad cii ciiosts lila.

Columna lumbar

Aparece una reciilicacii5n de la lordosis fisiológica que cn lascs aimiiadas pasari a scr Lina mcluilosis total del scgiiicnto (con ausencia de cifosis lumlxir a la ilcxión del ironco) TambiCii cxistiri contracrura y rcrracci<i~i dc los músculos cspiriales y pai-avcrtclirales, y una diíiiiiiiuci6ii 0 p6rdida de los moviinicii- 10.; laiei-alcs y de rot;ición.

Cintura pélvica

Tanto las ñrticulacioines sacroiliacas ciniiio la siiifis~ púhica se verin afeciaclas por el pi-occso inllaniatorio. gerieraliiieiiic la primera iiiaiiilesiaci6ri dc la espondiliris será Lima suci.oili:iiis. Sin

Fig. 67-2. Cuello proyectado hacia delante propio de la espondiitis anquilosante o anquilopoyetica.

Fig. 67-3. Dilatación abdominal producida por la ventilación dia- fragmática.

cmlxirgo. debido a la poca mo~~ilidacl dc la ciiirura pCl>ica, la mariifcstacióii clíiiic:~ inás iiotable en csta zona scd el dolor lumbar Ikap, la luilibafgiu influinuioi-ia.

Articulaciones periféricas

1.a afectación penf61ica. como ya se ha señalado anienormen- te, seri más proximal que clistal y afcctari mayormente ;i iüs graiidcí ariicul~ctoiies dcl hoiiihro y de la cadera.

Hombros

La afeciacióii escapiiloliiimei-al se asociari coi1 uria afccracióii acr~~ni io t l~~~icular y esremocla\icul;ir, existiendo una liniiiiic16n importante de toclos 1»s mo\iimciitos que causará una incapa- cidacl para las acii\icladcs de la vida diaria que oscilará entre nioderada y gravc.

1 .a alternatna quiiúrgica scri 1;i realiiücióii de una artroplasiia (v. capitulas 14 y 62)

Caderas

Lxisriri c«xm que cursari con Imitación importante de todos los rno\~inienros. así como con coiiti-actui-a y retracción de flexo-

Espondilitls anqiiopoyPtica

res y aclucrorcs. L,i dc[omidad se insiaui-al-5 en fonna de contriic- cura eii flm6n qpe; asociada con la rigiclezvertebrd, dar; lugx a una aciiiud en ilcnión y a una p n dificultad para la niarclia.

1.a soliición quii-úrgica scrá la artroplastia dc cadera, que en muchos casos <ieherá ser hilaiei-al, con lo que se dcvd\.erá la f~~riciorialidad al pacieritc y la mnyoría clc las veces sc permitir2 que se rciniegrc al mundo lahoi-'11.

Rodillas

La aiccración de rodilla es menos l'recucnic, y en general se manikstalá en lorina cle ariiitis traiisitonns clue ~normalinente no dejarin seciichs. sal\.« ~ i m a modci-acla contractura eii ilcxión q~ ic ~inida a la de la cadera (mis grave) y a la iigdcz vcrtcbral obliga- i i n al pacjenie a iina postura en apiiicncia clc esquiador

Tobillos

Los epsoclios clc artritis trnnsitorias siiclcn evolucionar sin dejar secuelas.

pies

Esta afectación PS poco ti-ccuenrc; y se m;iniliesia en loinia de talalgms y de artritis dc las ariiculacioncs incdiotarsirina y mcia- rarsofalingcas.

Clínica

Al margen clc las aieciacioncs locales; exisicii una serie de aslxctos gcrier;ilcs ;i tmcr cii curnia.

S m

j Exploraciones complementarias 0 L

a 131110 la racliografia como la analírica son cxploi-acioiies i ircc~

i o sarias paaconfiimar cl cli;igii6siico de csl~oiidilitii anq~iilosaiitc 2 a o anc~u~lopy i i i ca , por lo c~uc el iisioierapcura dclicri saber 0 intcrpi-ctxrlas.

Fig. 67-4. Desaparición de las curvaturas fisiológicas del raquis.

FII la ixploin1ci6ri mdioliigica iriicinlmciite sólo poclri apreciar- sc una iamili~ílis, clue cn p ~ o y ~ ~ ó 1 1 ammupoiierioi- se mosrra- 1-i como uiia pi.rdid;i de iiiiidcz de las .;upcili~ii.s aiiiculates,

veccs acompaíiada clc cscler«sis s~~l~condral . En una hsc avaii- iacla sc producirá la fusión coiiipleia de las articuI,icio~ics sacro- iliiicas. y zn las vénebras sc nprcciari Lm3 tusión de los curqms vcrielirdcs que dari lugar a un,i imagen característica dc csra p"td<~gia. la c~lui?~tiu «CII ~ u n u (ir biimbií» (lig 67-51,

EII las prtwbiis d~ I ~ h r u t ~ r i u . la uclocidacl de se<iimenracióri globular (VSG) esiari acelerada en la prinicra hora caso dc mis- rir a c t i d a d i~~kamatoria. tl aniígeno H W B27 scrá hahiiual- I ~ P I ~ I Z positi~m lii ~ I I I . <-rinstiriiyc im dalo pira confirmar el ciiag- iióstico dc es~~«ndilius.

(Hay c~ue dilercnciar la cspondilitis ariq~iilop«y5rica de la h i p ~ ,ros~osis unqtiilux~ilt~. aiecci6n de iipo drgctictativo si11 manifcst;~- cionis sisiCii~icas y c i ip alecraci6n axinl iaistr menor gi-'ivcdad. V capitulo '9.)

Valoración

Aspectos personales

»chcr;in icnersc cn cuenta la cdnri dcl pcieiitc y i.1 iiri?ipo dc c~~~oli~c1611 dc 1'1 c i ! / i ~ i ~ i d c i ~ l , liacienclo ~ U I I S I X ci~inclc~ si. I I I I ~ ? J ~ O I ~

I;is ~iiiilcstiai. cu:iiicIo sc cliagnosticó 1,1 t~iilciiiiid,id, y si cl

354 ReUmatOlOgia. C. Artropalías inflamatorias

Fig. 67-5. Columna <<en cana de bambú>>.

Flexibilidad del raquis

Si. ialoiai-ií ~ n c i - l i ~ i i i i i ~ c ~ p l ~ m c i r i n c s glob;ilcs y cs~xc i f i cas . L a disi~liir-iu il~.dos-siir.lo (/i i igc~/ii~i~r) co i i i i i i ~ i y i : una csploi-a-

r1611 g I d ~ 1 1 ctc 1,t ICXI~II, UI 1'1 ~L IC I I ~ I ~ I - \ ~ ~ C I I ~ ~ I i ; ~ i i i h ~ f [ ~ I;is ;Ir- t i i u l ~ c i o i i c i comfciiior,ilcs y a i i i ~ i i ~ ~ ~ l ; i t ~ ~ i i i I~OS[CI.IO~ de Iris c m c - i i i idadcs intcti<i i- i- i en ella s i c l lpc ic r i tc no alcmza el suii lo px Ili.xiiin del r q u i s tii;inicinic~icIo I : i i roclillas i-in c s i c i i ~ i ~ i i i , si. m«- t. , i ~ i . 1. d ds ianc ia . c i i ceintítiiciriis clcsdc la pii1i i ; i d r l i c r c r i clcdri ;il suelo ( f ió 67-7).

E l t c i t t i c Seliübi~i c l i r is i i i i iyz iiw cxploi-ación cspcciiic,i clc 13

inoi i l ic lad del scgrncnto I u m h i r E n 61 se traza Lima lirica quc una

Fig. 67-6. Valoración en centímetros de la expansión torácica.

Fig. 67-7. Valoración de la flexibilidad del raquis.

Fig. 67-8. Test de Schober.

Exploración articular del raquls

rsI. a SL .~ li.:iliza . Iiahitunlmzntc inedianti gonioiiieiria (iiase cl gomóincrro dc gravedad cin la l i g u ~ . ~ 23) del segnicnio ccnical

Fig. 67-9. Test de a plomada

cii tíidos sui iii«\~~iiicritos flcxióin. cxtcns10ri. 1r013~1011 y lama- liraci6r Tmibitn i c vdorarlin los ~iiorimiciitos de roiacióii y 1,itcraliración del scgiiiciiio do]-ioluirihar (hg. 67-10)

Pai-a la valoi-ación articular dcl segmciiio cerncal tanibifn se pucdc ineclir la disranc~a e11 ~eintiinetros q ~ i c scliara cl iiiciitó~i del in;inuhrio estcrn~1 cn las posiciones cic rclioso, i l cx ih y cstcrisióii, csra pnieha, a pcs~i- clc no ser tan especifica corno la goiiioimcrria. coristiruyc un dato iiiás p m la \-aloración di la llc- xoeueiisióii ccrmcal.

Expl~ración articular periférica

Las cuatro cxrii~iiiicladi-S se explorariin glohalmmrc con el 1111 dc clcscartar cualquier liosildc Iiiiiiiaci6ii articular, recorde-

Fig. 67-10. valoración en grados de los movimientos de rotación (A) y lateralización (0).

356 Reumalologia C Artropatlas inflamatorlas

mos quees r~s limiiaciones son frecuenies en las articulacioiies proxlmales (hoinl>r«s y caderas)

Estado de la musculatura

Se explorará ~i~liualmenrc y medi.a~ire pl,lpnción, con el olqc- to de detecrar posibles contractui-as, retracciones y atrofias

, Descripción de las deformidades

La proyección de la cabeza hacia dclanre se podrá objetivar colocando al paciente con los pies y la columna apoyados contra la pared, midiendo a continuación la distancia (en ccntíme- iros) q~ ie va desde esta última hasta la nuca (fig 67-11).

Funcionalidad

Se pregunta" al paciente si tiene alguna limitación cn sus ücti- vidades de la d a cliaiia o Ial~orales, y si se ve ohligaclo a pemia- necer en situación de baja laboral uansitona a musa dcl dolor

TRATAMIENTO

Las medidas terq3éuiicas di hsioterapk se aplicará11 con diírin- to criterio según si la enlcrmedad se encuentra en fase infliinarona, o bien si se opta por un tratainicirto conservador o C~LIIIUI-~co.


El rraramicnto conservador no sdlo tendi-á como oblctivo resrablecer la fuiicionalidad ariicular peiiiénca, sino que tambiin

deberá paliar las disFunciones torkicas y vertebrales pai-a per- . ~

mitir la rciniegración del paciente a sus acrimdadcs habiiiiales, tanto de la vicia diana y deportiva como laboi-al

Disminución del dolory la inflamación

Comparando la espondilitis anquilopoyCiica con la ñi-rntis reuiiiatoide (atendiendo al hecho de ser ambas artropatias inila- materias); se puede afirmar que en la piimei-a los episodios de dolor e inflamación son menos frecuentes que en la segunda: sin embargo, el traramieiito de fisiotcrapia seguirá los mismos cnrenos de r e p o y trnnoicrnpiu; csra última podrá ser por conduc- cióii (calor local), por conveccidn (inf~inojos) o por c«inrersióii (onda corra, niicroondas) TambiCn sc p d r á aplicar elcrtioiempia de bqa ~,diadinimicai) o rndu (inrerlercnciales) Irecuencia.

A direrencia de la artilris rcumaroide, el ircposo debei-i rcali- zarse en periodos corros. alicriiándolos con pccl~~eiias tandas de ejercicios aciivos. ya que la esporidilitis tiene una imporrante tendencia a la rigicicz y a la anquilosis, que una ver instaurada es in-cversible. Por la niisnia i-azón (y a pesar de dc~erminadas ten- dencias tci-apéuricas que cxisteii en la actualidad), no se rcco- mcndarán las orwsis de ieposo ni los corsis dc coi-rección. cluc constmyen un riesgo iniiecesano de aparición clc ngidez.

Mantenimiento de la función respiratoria

La disniiiiución de la inovilidacl clcl icji-ax (por la pírdida de cxqmnsióri torácica) tendrá como consecuencia un descenso de la capacidad ~ i t a l de iipo rcsincLivo. De ahi la importancia de los ejercicios respiratorios, que serán preveiitivos cn un;i lase inicial y teizpéuiicos en hscs más avanzadas.

Cuando ia inomlidad costal csiC ioral o pai~cialineiite consci-va- da, los ejercicios serán de i~ntilaciiin toi-ácica y venrilaci6n abdoniiiial (fig. 67-1 21, mientras que cuando exisia una ahdición de la mowlidacl costal los qei-cicios sci-án de veiitilaciiin ehdorninal o diairagmática, rceducando el dialiagina cii los distintos clecúbitos.

Mantenimiento o aumento de la movilidad vertebral

6sre p d r i a corisidei-arsc el objetivo piioinraiio clue de él dependerá, únicamente, la no instaui-acion de la anquilosis ósea.

Fig. 67-12. E]erCiCioS respiratorios. A: ventiiacion costal; B: ventilación diafragmálica

Cornprcnderá ejercicios de flexihilización de todos los scginen- ios vertcbralcs, ip«teiiciando la': curvaturas fisiológicas (lo que los ditcrenciará de los qercicios indicados en las lurnhalgias mecAnicas). que podrán sei- más o menos amplios en iunción del grado dc ariquilosis.

Lii e1 segiuciiio ccrviid estarán iiidicados el auroestiramiento axial en clecúhito supino, y los ejercicios activos de los tres movi- niieiiios sclcctivos de la colunina cer\.ical,

En el s c p e n r o dorsal sc realizarin ejercicios dc roiacióii cn posición cuadrúpeda (fin. 67-1 3), en hipedesración (fig 67-14), y en dccúbito supino (fig 67-15]; cjcrcicios dc laieraliniciiin cn bipedesiacióii (fig 61-16) y en posición de seniado; ejercicios asimétricos en posición criadi-úpeda (fig 67-17), y cjercicios de basculacióii pihica (fió 67-1 8)

En caso de anquilosis de alguno dc los segiiicntos vcrte1x:ilcs. y irenre a la imposibilidad del pacicnic de cjcciiiar los qercicios de íietiihilir:icióii correspondiente.., se insistirá con mayor fir- mez;i si <;>be en las curas posiui-aics con el ohjeto de mantener una l x x t ~ ~ r a lo más funcional posiblc.

Mantenimiento o aumento de ia movilidad de las articulaciones periféricas

Esie «hjctivo i r i dingido espccialiiiente a las ai-ticulaciones de hombro y c~dcra. sobre todo cuando emita aiecrmiiin con limi-

Fig. 67-14. E]erciCioS de rotación en bipedestación. mediante giros de cintura.

Fig. 67-15. E]ercicios de rotación en decúbito supino con las extremidades inferiores en flexión.

tacióii de la movilidad. Fsrarán indicadas las inov~liz~ciones pasi- \;?S suaves, los rjercicios activos libres y los ejercicios iunciona- les (hiciclera estática. así como meda y poleas de hombro)

Prevención o reducción de las retracciones y/o acortamientos musculares

Se rca1uar;in estiramienios suaves de los pectordes, los flcxores de la cadera, los aductores de la cadvia y la musculatura posienor de 13 pierna (Ig. 67-19).

358 Reumatoloeia. C. Artro~atias inflarnatorias

Fig. 67-16. Ejercicios de lateraliración de columna en bipedes- tación.

L

Fig. 67-17. Ejercicios asimétricos en posición cuadrúpeda, dirigidos a potenciar la coordinación y el equilibrio, asi como a movilizar la columna que en esta posición se encuentra suspendida por sus

extremos.

Fig. 67-18. Ejercicios de basculación pelvica en posición cuadrú~ peda.

FiL 67-19. EStiramlentoS muscuiotendinosos

Tonificación o potenciación de la musculatura

SC realizarán ejercicios abdominales y paravericbralcs (figu- ni 67-20). isomCtricos ). cuádriceps, c isotónicos resistidos de cuádriceps, isquiotibiales, y extelisores y ahductorcs de la caderú.

Fig. 67-20. Ejercicios de tonificación de abdominales (A) y para^ vertebrales (B); destaca la ausencia de protección (contrariamente a lo que es habitual en fisioterapia) de la zona lumbar ante la posibilidad de una lordosis excesiva, ya que precisamente uno de los objetivos es mantener la lordosis fisiológica que tiende a desaparecer

en esta patologia.

Prevención de las deformidades

Fsta se llevará a cabo mediante curas posturales. Durante el tiempo que le sea indicado, el paciente permanecerá en una detenninada postura, que se mantendrd con la ayuda de cinchas o sacos de al-eiiü (fig 67-21)

Reintegración del paciente a la vida activa potenciando las actividades deportivas

Dado que el ejercicio físico desempeiia un papel de suma importancia en estos pacientes, se potenciará la prjctica del deporte, especiiicando tanto los más indicados como los que se consideren contraindicados o menos apropiados.

Asi, los depites irrr-omeiidados serán en general todos aque- llos que lavorezcan la extensión de tronco, caderas y rodillas, y la flexión y abducción de homhros, ejemplo de ellos son la natación (el estilo espalda, especialmente). el ienis (ya que aunque mantiene un cierro grado de flexióii de cadera y rodillas favorece la orpansión torácjca), el tenis de mesa (cieporre rápido que precisa de una gran moiilidad de las extremidades

ti superiores, sobre codo del brazo dominante). el gol1 (que favo- .. -

rece la extensión del tronco y, además, incluye marchas pro- 5 longadas que potencian el trabajo muscular de las extremida- 8 ,S des inferiores), la vela (con posturas inantenidas en extensión " N .. r'

Yi 9 Fig. 67-21. Curas posturales como prevención de posibles defor- O midades.

de ironco), el rcnm (trabajo contrarresisrencia de las extreini- dades supenores), el tiro con arco (extensión del tronco y del hombro). y el i,oleibol (por el rrabajo activo de las articulaciones escapulohumerales)

Entre los drpurrrs no uecoi~iendadoz se encuenti-an el esquí (por la postura en flexión de caderas y rodillas y la inclinación anterior del tronco), el ciclismo (también por la postura en ilenón), la equitación (por la flexión de rodillas y caderas y también por los microtraumatismos de repetición en la columna), el atletis- mo (por los microtnumatismos de repetición sobre la columna), y en general todos los deporres practicados en compeiición, ya que suponen una sobrecarga excesiva para el pacienre con una artropatia inflamarona.

Sin embargo, aunque se dé prioridad a unos deportes sobre otros (aue incluso se clasifican como no recomendadmi la

~ ~ ~ ~ - . , ~~

pr5crica de cualquier deporte siempre ser6 preferible a que el pacieiite llwe una d a sedeintana, ya que la inacti>ldad toda'a le perjudicará más que estos deportes no apropiados, por el ekc- to que tiene sobre la rigidez. Así; en el caso de quc el paciente muestre preferencia por un deporte no recomendado (p. ej.. el ciclismo), se le aconseprá que realice ejercicios de expansiiin torácica para conti-an-estar el efecto íiexor de la postura.

Tratamiento en la fase inflamatoria

Las Fases inilamatoiias (o rambién denominadas agudas) cur- sarán con rigidez iniaiutina, misuendo también dolor (que no cedcrá con e! reposo y podij cxacerbai-se por la noche) general- nienre localizado en las articulaciones sacroiliacas, en la zona cervical, y en hombl-os y caderas si hay akcracióii perifCnca.

E1 trataiiiienro, con algunas vanantes, es parecido al de la fase inflamatoria de la artiiris reumatoide.

Los obletivos a conseguir serán disminuir el dolor y la infla- mación, mantener o aumcntar ba lunción i-cspiratoria, mantener ia movilidad articulai-, prevenir la atroiia muscular y prevenir la instauiación de deformidades incversibles

Las medidas terapéuticas se iniciarán con el reposo, ya que éste es el mejor iraiamiento contra ka inflainación. fistará, pues, indicado el decúbito durante peiiodos de tiempo que serán limi- tados (para evitar la rigidez) y quc poclrdn repetirse varias veces a lo largo del día.

También se aplicará termotcrapia por conducción o calor local aprovechando los periodos de reposo; en su domicilio el paciente podrá uiilizar una bolsa de agua caliente o la esredla elécinca.

Se realizarán ejercicios respiratorios. de ventilación torácica si la modidad costal cstá consewada y de reiitilación abdnminal en caso de que Csia constituya la única ventilación posible insistiendo en la reeducacióii diairagrnática (v antenormente) 1.0s ejercicios respiratorios cumplirán el doble objetivo de aumentar la capacidad vira1 y relajar al paciente, lo que resulia de p n utilidad cii la fase inkamatoria.

También se realizarán movilizacioiies activoasistidas de las extremidades y del segmento cervical para mantener la movilidad articular. y ejercicios isométiicos de cuádi~ceps, abdoiniiia- les, glúreos y paravertchrales; tanto las movilizacioncs como los

360 Reumatologia. C. Artropatias inflamatorias

ejercicios isomctlicos sc cjecutai-án en tandas cortas para mia r un aumento de la inhmación

Durante esta Fase el paciente perinaiieceri en decúbito mrias veccs al día (cumpliendo los periodos de reposo), momentos que se podrán api-orecliar para realizar las curas posturales destinadas a prevenir posibles dcfoi-inidacles, ya que éstas, uria vez initauradas. serin genemlmente irreversibles.

ha l inen te, debe serialarse que duraiite la rase inilaniatoria, si el pacienie se encuentra en su domicilio. no estará indicüdo su traslado a un centro para eiectuar el tratamiento de fisioterapia sino que será preferible ijue lo realice en su casa para cvirai- la fatiga que suponen los traslados.

Tratamiento quirúrgico

En la espoiidilitis aiiquilopoyética la cirugia debe resolver 1a muvihdacl de las arriculacione': penféiicas (eii caso de que hubiera afectación); consiguiéndose con ello que el paciente recupere una inayor tuncionalidlid a menudo ya mcrmada pniicipal- mente p m la at'ectación nertcbrai. Tdmhiiii puede realizai-se iaa cirugía anial: ui-tii>dc.sis vcutcbrul, en casos graves de anquilosis en Ilcxióii de columna. Una cirugía con un riesgo considerühlc, por lo que suele realizarse únicamente en casos de gran incomodidad del paciente, e iinportaiire compromiso aenularorio

En cuanto a la fisiorcrapia complemeniaria, se deberá considerar u n pcriodo de tratamiento preope~-acorio en el que se iniis- tirá de foi-ina especial en la reeducación respii-aroria, ya que la cimgía supone un riesgo para los pacientes con la [unción pul- mollar disminuida por restricción rorácica. a la que además ocasionalmente se podi-á sumar una fibrosis pulmonar

El tratamiento posqiiirúrgico se trata en los capítulos 56 y 57. En todo caso se deber5 tener presente la imporrancia de que el pacienie permlinezw en una posición cómoda. aunque sin olvi- dar evitar las posturas «en flexon quc podrían conducir a deformidades muy difíciles de contranestar u posicnori

Fig. 67-22. Flexión de ambas caderas con las extremidades inferiores en extensión. Con este ejercicio se consigue el doble objetivo de aumentar la lordosis lumbar y tonificar la musculatura abdominal.

Fig. 67-23. Postura de esfinge, que tiene como objetivo mantener la extensión del tronco.


Los progiamas a domicilio son clc gran importancia en todas las aiecciones ci-ónicas del aparato locomotor. Sin einhargo, eii la e~poiicliliiis anqiiilopoyérica esta imporrancia cs aún mayor si cabe, ya que el único ti-atainiento efectivo de que se riisponc para luchür contra la anquilosis es el elercicio fisico. Así pues, el objetivo priorirario del iisiotenipeuta será coiiseguirque el paciente tome conciencia de la imporrancia del cumplimiento del programa de fismterapia, lo que sc ase- gurar; con un seguimiento exhaustivo realizado mediante controles periódicos; esta periodicidad en los controles esti- mulará al paciente a cuinplir el programa y lo h&ii sentirse apoyado; además se le deber:in iacilirar tanras coiisulras como crea necesario.

En estos controles periódicos. que se aconsejan cada 4 o 6 meses, se reülizará unavaloración de iisioterapiü y se retisará el programa para comprobar que no existan errores: la valora- ción podrá indicar la necesidad de introducir cambios en el mismo.

El p r o p m a a domicilio hásicameiite coiistaiA de cjercicios respii-atalos; estirarnientos de pectorales, masas lumbares, isquiotibiales, tlmores de cadera y. en general, de toda la musculatura que esté acortada; ejercicios de flcsibilización <le columna ceriical (autoestiramiento ax?al, movdizaciones activas de todos los mo+ inienios realiadas de manera selectiva) y de columua clorsolum- bar (movimienro de rotación y latemlirñcioiies, ejercicios clirigiclos a aumentar la lordosis lumbar) (fig 67-22); cjercicios de poteii- ciación de abdominales. glúteos, cuádnceps y extensores de la columna, asi como qcrcicios posturales de cxtens~án de tronco (fig 67-23), caderas y iadillas.

Formará parte del programa a domicilio la indicación de los deportes más adecuados según la edad, el estadio de la enfermedad, y los hábitos y aficiones del paciente.

En esta afección, la lucha contra la anquilosis y las clel'ormi- dades consutuirá un verdadero reto para el lisioterapeuta. Por ello será iundameiital insistir en la motivación del paciciite. procurando el cambio de hábitos sedentarios por otros más activos, y reservando el reposo para periodos concretos (p. ej., los episodios inflamatonos). en los que de todos niodos se hará en pequeii~s dosis y alteinándolo con tandas cortas de ejercicjo activo.

Artritis crónica juvenil

J. Diaz Petit

El reumatismo inflamatorio iiifaritil. al imal uiie la artritis reu- Tabla 66-1. Distribución topográfica de la artritis ,~, , matoide, es de etiologia descoiiocida, si bien existe una altera- crónica juvenil

ción del sisrciiia inmunirano. La arriiiis c rhica juvenil puede Columna cervical icncr diversas rnaniicstacionei: sacroiliacas

rnrloc

- Monoarticular (con afccixión pi-cfcrciite cii la rodilla). Muñecas Caderas

- P~~uciariic~ilar (alma a picas articulaciones). Rodillas - Poliarliciilar. Tobillos - Sisthica o eiilermcdad cic Still.

Suelen darse baiianres casos de anreccdentes lamiliares de p r o d ~ ~ ~ c a cn la ~nandil,ula llevará a ui?a reti-acci(,ri ésta o ariropa~ias, pero iio puede aliriiiarse clue sea una enfermedad nii(:l-opnciu hereditaria. 1.0s pxieiites suelen iuenteiier una actitud anriálgica. linii-

El curso de la enfcriiiedad sigue brotes inllainatorios que se tando cl inovin~ienru de las arriculacior~es inflamadas. lo q ~ i e alterna11 con pcnodos ni& o iiieiioi largos de reriiisión, y que al dará como resultado una iigidri « aiiqiiilosis en flexicin. Ilegx a la edad adulta remittii cspontáneamen~e (en la mapria de los casos), o bici1 cvoluciunaii liacia rina arrropatia inflamatoria (artritis o espondilitis) CL~NICA


tsisiiri/iebir coincidiciido con los brotes iiihmatoiios; ade- nopuiias, preierenteiuenie de los gaiiglios asilares y del codo; una e.splei~umeguliu moderada a rcccs acompañada de LCLIC~CI~O- sis; ei-upcioncs cutún~as en el rroiico y las cxtrcmid;iclcs; en algu- ~ i » s casos aprecc pciir-uidi~is c«incidicndo con ias fases de acil- vidad de la cr~fermed;id; es posiblc que un 3-5 ?b de los casos

o " v a n afectados dc u~niloidosis, que cs una manilesiac~óii glave y, firialrncnic. un 8 '% de los pacieiires presentati una ii-idocid-

5 tis que podri evolucioriar hacia la ceguera.

.o

MANIFESTACIÓN ARTICULAR

En 1 as airiculaciones - ' las smo\itis de rcpctición originen uii,~ B destrucción dcl cartílago artic~ilai: seguida de resorciijii cle las

s~~perficics óscas y finalmente de uiiquiiosis I:a alcciaciiiii poi-Irá se! morioarticular o poliarticular (tabla 66-1 ) .

i o Cuando la ai-ii-iris se localice en la cpifisis de un hueso cn 3 3 creciiiiienio ocasionai-i ii-asrornos del clcsarrollo que se rniduci- o rá11 irccucntemcntc cn una detención del mismo: cuaiido se

Las manilesiaci«nes clíiiicas sei-iii parecidas a Iai de la arrriiis reumatoide o a las de la csponciilitis anquilopoy6rica.

4s; lpucs; cxistir5 ~~igi~l~zr~~tit~itiiiu de mayor o menor eiurmóii. dependiendo del g r d o de inflainación; tttii?~;ju~~i611 y Iiinitucih uitiiulur con rendeiicia a la ngiclez cn las articulaciones alccra- das; uti,ofiu in~tisciilai- como coiisecucncia del reposo y la sinox~tis cle rcpeticióri. y uiia dciim:iói? del cri:riri?imiii (aprec~ndose una rlismiiiución de la talla, o Liiia ligera dismctria si 1'1 afcc~ación cs iiioii«articiilar, p. el , eii una rodilla) ccjuc cs reversible, peio que pucdc llcgar a ser irrenersiblc si l a actimdacl inllainatoria se pro- longa. con lo que se ccmri premarurmienre las epiiisis dc cie- ciinienio

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Radiograíía. Se observa osreoprosis, cluc pucde ser la úni- ca inanifcstación III casos p v e s se pi-oduciri un acelcmciiiii clc la macluració~i ósea, apareciendo prccozmeiire núcleos de osifi- cación.

En la ;inalirica de lahoi-aiorio se apreciarán \.el«cidai-l dc sccli- mainiacióri glolnhr acelerada, lo que coiistitiiyc un sigilo claro clc aciividacl inllamaroria; lclicocir«sis. que piicde llcgar a sei

347

348 Reumatología. C. Artropatias inflamatorias

importante, y sólo en un 10-20 % de los casos se detectará la presencia de Fdctor reumatoide.

Será parecida a la valoración que se describió para la artritis reumatoide del adulto. 1.0s parámetros a explorar serán tanto personales como anatómicos y funcionales.

Entre los primeros se encuentran la edad del pacienre y la edad de inicio de la eniermedad, la siruación iamiliar (ya que el conrexto en el que se ~iesenvuelve el niño tanto fisica como ern«cionaliinente scrá importante a la hora de conseguir una buena rehabiliración), la situación escolar (muy importante. ya que los tratamientos, ingresos hospitalarios o visiras médicas deheráii programarse procurando evitar al máximo el retraso escdai: que podna condicionar un posterior fracaso con las consecuencias negativas que zsto supone en la vida del nifio, incluso postenomente en S U desai~~ollo como adulto) y, fi~~almenie, las aficiones y liábitos ().a que a un niño pasivo, alicionado a la lectura, las nianualidades, y los juegos de mesa u ordenador con toda probabilidad le será mucho más fácil seguir el tratamiento de hsiotei-apia que a un imño activo o hiperaciivo, al que le sea diii- cil estme quieto dui;iiite un periodo relatimmeiite largo de tiempo. y cor una pan afición por el deporte y los juegos de pelota).

También será importante coiiocer si el nifio lia seguido anteriormente algún tratamiento de tisinterapia. y en ese caso de qué tipo era, cuáles fueron lds pautas a seguir, y si se realizó correctamente, ya que podiia ser vilido total o parcialmente, aunque también podrá ser necesario cainbiai-lo.

1.a amplitud articular se valorará mediante gonionietria de las articulaciones que se afectan prererentemenie.

Para conocer el esrado de la musculatura se valorará global- nienre la fuerza muscular, especialniente del cuádnceps, midieii- do su perirnetro Se valorará también si existen retracciones iiiuscuiares, iiecuciites en esta eniermedad.

Se estudiará la existencia y la localización de sinoviiis coino signo de actividad inllamatona; en la rodilla se explorai-á tam- bién la presencia de derrame sinm?al. y se desciibiráii las deformidades en caso de que estuvieran presentes.

AFECTACIÓN ARTICULAR: DEFORMIDADES

Como se ha comentado anteriormente, la ariiiris crónica juve- uil evolucionará Iiacia la rigidez y de Gsta a la anquilosii. La aicctación especifica por articulaciones será la siguiente:

-- Rodillas, derrame arlicular y coniracrura en flcxión (flt-uuin de voill!lfl)

- tobillo^. anquilosis en posici6n neutra (YO") - Mttñ~cus, anquilosis en posición neutra. - Cai!ei,us, contractura de aductores que puede llegar a ser

imuy imporrante y acompafiarse de una cnntractura en ile- xión, existiendo Iiinitación ariicular a rodos los m«+ imienios.

- iodos, corirractura en tlcxión.

- Coltinznu cervical, rigidez que puede evolucionar hacia la rusión de las arriculaciones inrerapolisanas e inrersomáiicas y, en consecuencia, hacia la anquilosis.

- 5u:roiliucu.s, inflamación que puede evolucionar liaciü la iusión.

TRATAMIENTO

Fase inflamatoria

En esta fase, que suele coincidir con el inicio de la enfermedad, aunque puede dai-se también como brotes aislados, el nifio presenrará iichre, mal estado general, astenia, cioloi; iumcfacción e impotencia iuncional

Los objetivos de fisioterapia serán disminuir la infiamación, y ewtar rigideces articulares y ati-ofias musculares. El rratamiento consistirá, en priiner lugar, en hacer r p o en una buena posición que eviie al ni6xinio las actitudes *en tlcxon; en un niño será muy difícil mantener el reposo un vez haya desaparecido la iiehrc, pero teniendo en cuenta su importancm en esta tase de la enfermedad se deberá coiiseg~iir que se cumpla, acompaiiando al niño en iodo momento y distrayéndole con juegos, además de inentaii- rarle de que es absolurameiite necesario para su curación.

La termoterapia por conducción (calor local) en las ariicula- cioiics inflamadas podrá aplicarse varias veces al diü, aprovechando los penndos de reposo.

Se rcalizarari movilizaciones activoasistidas globaliiiente de ,is . . 1 as . . . di~ic~ilaciones, . s ~ a v e s y con pocas repeticiones; se

podrán realizar dos veces al día para no iaiigar al niño con scsiones demasiado prolongadas. lambién estarán indicados los ejcrcicios acrivos de coluinnd cervical para prevenir la rigidez de este segmento.

Se recomienda realizar ejercicios isométiicos de cuádriceps, paravertebrales y abdominales varias veces al dia con pocas repe- riciones cada vez.

Fase no inflamatoria

Esta hse , que también se puede denoniinar fase crónica, comprende cl periodo de inactividad iiifiamatoria enrrc dos brotes. Fn ella los objetivos principales serán evitar las detonni- d. ac { es . y . i .,. tiuperar el cono muscular

Para conseguir el primer objetivo, aparte del rratamieiito postural. se utilirarán orteiii de comcciún (especialmente en la rodilla si exkrejlcxiiriz) y los estirumientos suaves en todas las articulaciones que presenten retracción de parres hiandas.

Para recuperar el rono niuscuiar se seguirá con los ejercicios isomCtricos. introduciendo los resistidos con una progresión lenra para no provocar sobrecargas articulares.

Se man~endrán tamhiéii los ejercicios lihrcs de la coluinna cervical, cornplerándolos con los de todo el esqueleto como terapéutica dc mantenimiento.

finalnienre, debe serialarse que en esta fase será muy conve- mente que el niño siga u11 programa a domicilio con siipcnisión periódica.

Arirlts cronca iuven 349

Programa a domicilio

Ser4 necesario que los padres controlen y supervisen los ejercicios (evita& cualcluier movimiento violento). y que cuiden de que cl nifio cumpla el reposo prescrito Sc deberá pedir ram- bien la colaboración de la escuela. poniendo en conocimiento del equipo pedagógico la siiuación del niño para que adopten los mismos criteios de actuación en cuanro a la actividad fisica y las nonnas de higiene postural.

p r o p i n a a domicilio requerirá super\isióii periódica que e11 condiciones noirnalcs será de 3 meses, aunque podrávaiar en luncióii del estado y las necesidades de cada momento.

A continuación se relücionaii los aspectos básicos que con- formarán cl pro@-ama.

Reposo. 1.a duración dependerá de la inilamación, pero se aconselari un minimo de 8 horas diarias en cama. En caso de inflimacióii se aconsqará mis tiempo durante la noche y de 1 a 2 lloras durante el dia.

Aplicación de calor. Ei: las articulaciones inflamadas (si las hay) el calor puede aplicarse en furnia de bolsas de agua caliente, esreiilla elCctnca o lámpara de iiifranojos.

Ejercicios. Fii este aparrado se incluyen ejercicios isomCm- cos de cuádriccps, abdominales y paraverrebralcs; resisridos de extremidades superiores e infcnores (con poca resistencia); activos libres de columiia cervical. y flcxildizantes de columna dor-

sal y lumbai; y los autoestiramieiitos de aductores y ilexorcs de cadera, y de flexoi-es de rodilla y codo.

Mecanoterapia. En la articulación del rohillo se puedc utilizar el pcdal de 13 máquina de cosei- o, en su defecto, uno de iabri- ración casera, y rambién estarán indicados los platos dc Frecman.

Colocación de ortesis de corrección si es necesario, que deherin revisarse en los coiirroles periódicos

Cumplimiento de las normas de higiene postural. Consis- re en eviiar el sobrepeso, cuidar la postura en clase (la silla y el pup~tre deberdn tener ia altura adecuada pai-a mantener la espalda recta, y la silla deberá tciier respaldo), uiilirar los ascensores en lugar de las escaleras siempre que sea posible, descaiisai- sobre una supcriicie dui-a; no pi-acricar deportes ni qercicios \lolentos mien- tias haya infiainación (y una vez superado el periodo inilamaiorio iniciar los ejercicios gimiiásticos de una m a n m progresiva)

SECUELAS

Un buen programa de fisioterapia a domicilio y su cumplimiento, así corno la acruación conjunta del cq~iipo inultidisci- piinano, son los Factores de mayor imporriiiicia para coiiseguir que el pacientc afecrado de artritis crónica juvenil se vea libre dc secuelas si una vez alcanzada la edad adulra la eiilermedad rcinite toralmenre.

Capítulo 65

Artritis reumatoide. La fisioterapia en fase inflamatoria. Importancia de los programas a domicilio

J. Díaz Petit

FlSlOTERAPlA EN LA FASE INFLAMATORIA

p a . artritis . . reiiniaroide curia con h c s de actividad dc la enfcr- medad (o inflamatorias) que ie alternan con perío~los de remi- s16n 1nás o incnos largos. Fn la fase i i i~ai~larona, ~ u u t o con el dolor y la tunielacción articulares se producirá una mayor dura- cióm de la rigidez maiutiiia y una importaiitc sensación de ago- iamiento.

Tratamiento

Los objetivos de risiorerapia serán disminuir la inflamación, mantener la función respirarona, mantener la modidad articular y la fuerra inusculai-, y evitar las pos~cioiies viciosas

La mejor terapia contra la infiamación, al margen de la fai- macológica, ser6 el reposo, que se aconsc~ará realirür en la posi- ción de decúbito Para que ésre se cumpla correctamente será muy útil cuantihcarlo. cs decir indicar al paciente el número de horas dianas que deberá permanecer en cama.

Como medida antiinflarnaro~na se aplicará tcrmorerapia por coiiduccióu o calor local en la misma cama del paciente, sin que sea necesario trasladarlo. indepeiiclicnten~ente de que se encuentre ing-esado o en su domicilio.

E1 reposo se alicrnará con qercicios del tipo de las inovil~za- ciones pasivas suaves de todas las articulaciones (con el 1111 de manrcner la momlidad articular) y las contracciones isoinétricas

- 2 de cuádriceps, abdominales y glúteos (pava mantener el tono 5 muscular y evitar la atrofia). 8 c Se insrruii-á al pacienie eu la rcaliraciiin de ejercicios dc ven- '0

rilación rorácica y abdoniinal vanas v e e s al día, lo que ayudará al mantenimienro dc la función respiratoia. S

; El reposo en cama deber6 realizarse en una buena postura, ya que de lo contrario se favorecerá la instauración de deformi-

& dades Asi, en las exrreniidades inferiores se emtará el flexo de cadera y rodilla, así como la aduccióii de caderas; en las exrre- a

m midades superiores se ewtarán la aducción de liomhros, la lle- i g xión palmar de la muñeca y la desviación cubital de los dedos.

La postura conecta se mantendrá con la ayuda de almohadoncs, 0 procurando siempre la comodidad del pacienre ( f i g 05-11.

Fig. 65.1. Reposo en cama en una postura funcional mantenida con ayuda de aimohadones y sacos de arena para evitar la instaura- ción de deformidades. E n la extremidad superior los hombros se mantienen en ligera abducción, los codos en ligera flexión, las muñe- casa unos grados de flexión dorsal, los dedos en semiflexión y el pulgar en oposición con los demás dedos: es importante mantener la alineación de los dedos evitando su tendencia habitual hacia la des- viarinn cubital. En la extremidad inferior mantenemos las caderas en ...- ~~~~

ligera flexión y abducción, las rodillas a unos 10" def1exión.y los tobi- Ilos en posición neutra.

Duraute la Fase inllamatoria el pacienre podri pennant'cer en su domicilio o ingresar eii un ceutro. pero en cualquiera de los dos casos no estará justificado su t~aslado para la aplicación de la iisioierapia; ya ilue en el orden de prioridades prevalecerá el

346 ReUmatOlOEia. CArtrouatias inflamatorias

reposo, y tanto el calor local como los ejercicios pucden llevarse a caho en la cama. Si quc será imporraiite que dui-ante el día el paciente dé pequefios paseos para evitar la estasis irenoca.

NORMAS DE HIGIENE Y ECONOM~A ARTICULAR

Para el paciente afectado de arlritis reumaioide será de gran imporiancia aliorrar al máximo el mowiiiiento de las articulaciones para, de este modo, no cont~ibuir a su dctenoro progresivo E1 fisioterapeuta, como prolesional de la salud, deherá inciitalizaido en este seiiriclo; esto puede ser una tarea difícil. sobre todo en el caso de pers«nas]óvenes con una 'da laboral activa, y especialmente en las mujei-es (que recordemos presen- raii nna mayor incidencia de la enfermedad) con hilos peque- ños, quc tienen un nivel de actividad elevado.

Se recomendarán una serie de nonnas a seguir:

- Distribuir las tareas en períodos cortos con inrervalos de 1-eposo

- C~ilizar las ayudas domtsticas que existen en el mercado &ladoras, lavavajillas, cxpninidoras).

- ~ \ l t a r h tareas o mo\lmienros que mjan un csluerro considerable como, por ejemplo, abrir latas de conserva con un abndor normal, abrir botellas coi1 las manos, utilizar pinzas de tender la ropa convencionales; todas estas tareas tienen soluciones alternativas asequibles en el mercado.

- Dosificar las salidas, ?virando de este modo las caminatas largas: si es necesario, util'irar e1 transporte público o el auto- mónl en los desplazamientos urbanos. Siempre que sca posible, realizar las tareas domésticas y ljlioralcs seiitado y no de pie.

- No transportar pesos, utilizar el carrito de la compra y los cochecitos de bebé.

- Utilizar ayudas deambularorias cuando la marclia sea defi- ciente, teniendo en cuenta que si existe afecración de muñc- cas y manos los bastones deberán ser con apoyo de ante- Ihrazo.

PROGRAMAS A DOMICILIO

El paciente con artritis reumatoide presenrari una artropatía cr6iiica. progresiw e invalidantc que le obligará a seguir tratamienro de Fisioterapia durante roda su vida. Para no hacerlo dcpendieiite de los hospirales o centros sanitarios y para que pueda llevar un 'da lo más normal posible, se le facilitará un programa a domicilio, individualizado, que se confeccionará después de lavaloración y que sc revisará periódicaineiite (p. ej cada 4 meses). El programa c o n s r i de divcrsos aspectos que se ciescrihen a continuación.

Terapéutica antiinflamatoria

La termoterapia por conducción se podrá aplicar iácilmeiite sin ninguna complicacióri: estarán indicados los hafios de para-

fina, los rangos y parafangos, el hidi-ocollatoi- o, como ti.ciiicas más sencillas; las bolsas de agua caliente o la esterilla ciéctnca.

Para la terinorerapia por conuección podrá emplearse una lámpara de mirarrojos. de prccio asequible y de rjcil aplicación.

Finalmente, las ortesis de reposo serin muy convcnientcs en caso de inflamaciories persistentes dc la muñeca y10 la mano, siendo importante especiiicar el riempo y el horaino de coloca- ción para iaciliiar el cumplimiento y poder valor~r los rcsuliados.

Ejercicios respiratorios

Se iiicluirin siempre como prevención cic posibles complicacioiies respiratorias y como inétodo de 1-elalacióii.

Ejercicios libres de todo el aparato locomotor

Prevendrán posibles limiraciones articulares, y debe actuarse espccíficainenre en caso de restricción dc la iriovilidad en arriculaciones concretas.

Ejercicios isométricos e isotónicos con poca resistencia

Su función será lnanrener o aumentar la fuei-za muscular, actuando donde esisia un déiicit (cuádriceps, musculatura intrínseca de la mano), y según la alectación que presente el paciente.

Normas de higiene y economía articular

Se aplicarán a cada caso concreto según se han descrito en el apartado anterior (v. también los programas a doniicilio en la artrosis pnmana, capitulo 55)

El programas domicilio permitir6 a1 paciente su independencia, y hará compat~ble la hsioterapia con las actidades de la vida diaria. incluso las laborales si el e s d o de la enfemiedad lo pennjre.

Elpacienre, siguiendo nuestro criieno, acudir2 a un ccncro de fisioterapia por los motivos siguientes:

- Iniciar y aprender el programa. - Valoraciones periódicas. - Exisrencia de limiración articular, s a h cluc 6sra sea ya irre-

versible debido al estado de destnicción articular. - Patología puntual de partes blandas. - .4ntes y despuis dc la cirugia.

Finalmente, queremos ineiicionar el efecto beneficioso dc la balilcuteiupia en los pacientes 1-eumáticos. Las cui-as tennales en los balnearios pucden ser una aliernativa vacacional en estos eiifermos. ya que en ellos se combinar los variados y iiiúliiples traramientos cie hidroterapia, la alternancia cnrre reposo y activ- dad controkida con paseos al aire lihrc. y el efecto relajante de los masajes (al que se suma el contacto con la iiaturaleza).

Artritis reumatoide. Localización articular en extremidades inferiores. El pie reumático

J. Díaz Petit

ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

El inclicc de afectación de cita articulación en la arrntis KLI-

maroide es importante y se siiúa en alrededor del 60 %. Habi- iualn~criie evolucioiiari hacia una cox»paria dcstruciiva c invalidante.

clínica

Sc podrán distinguir dos fases de afec~ación con chicas bien diferenciadas: uiia irifiarnatoria o de coxitis, y una avanzada de desirucciiin arriculai (fig. 64-1).

La crxiiis ocasioiiari un dolor irnporrante de tipo iiiflarriaro- iio, con limitación dc la mo~didad articular (los inovimienios de roiación y abducción), insuficiencia o atrofia muscul;ir de ciiá- dnceps, p x a s yglúteos, e irnpotcncia funcional debida al dolor. La deforimidad resuirante será una conlractura en Ilcxión dc la cadera que podrá llegar al bloqueo articular

Tratamiento

Los objetivos dc$siotrirqiu en la coxitk serán disminuir el dolor y la inllarnación, a l tar las retracciones de flexorcs y aducrorcs.

rnnntencr la iii~ivilidad articular y tonificar o poienciar la musculatura; estos olpjetivos coniluyeii en el úlrimo y m& iniporianrc. que sera ~FXII!!~ 1u d+r!iidud de la cadm

Debido a la profundidad a la cl~ie se encuentra la artic~ilacióii, la terapéutica aniiálgica y anti i i i~maroria csiará limitada casi cxclusiwmentc a la remorerapia de alta freciieiicia (niicromidas, onda corta) acompaiiada, evidciiiemente. de reposo. Para cviiar las rerraccioiies. en los periodos de reposo sc efectuará trala- iuicnto posrural. inaiirciiiendo las cxtrcniidacles nifcnores en la inisima extensión posihle (siempre respetando la comodidad dcl paciente) En caso de rerracciones ya cstablccidas nos ienl- remo5 dc sacos de arena ). almohadas para iiianrcner la cadera cii extznsión y alhducción

S i oioviliiaiá la arriciilación rncdwnte cicx ic io i activoasistidos y pasivos suaves, y si esta inodiliración es doloi-osa sc opra- ri por los ejercicios desgivados cn suspensión. Esrar:in también indicados los isoinCrricos de cuádriceps y los isotóiiicos c011 pcque"s rciisrencias.

En lajfiiic uvunzudu di, iiestiucciói~ c~~~tic~ilut~ el ÚIIICD rratarnicii- io efccrim será quiiirgico, ya que la gra\.c afectación de la arricu- laciiin coxofcmoral dificu1t;iiá enorniciricnrc la i~iaicha y podrá Ilegal incluso a confinar al pacicnrc a una silla dt rucrl;is. 1.a cinigia prcrerenrc cii esras siruacioncs sera la uut!~oplustia (li.su,- tituri:n (17. capitulo 561, clind»ic el c;iso de pacientes con ariroplasrias lbilateniles clue Ics permircn una buena calidacl de vida

En el posinpei-aioiio iiimediato el paciente deberj utilizar basrones iiiglcses para efectuar una marcha coi1 descarga parcial de la arriculación intervenida. Sin embargo, mucho~s pacientes debido a la afccracióii ;irticular de las exrreniidades superiores (en cslpcud de las manos 1 iiiufiecas) no podrán cinplear este ripo de bastones, csraiido aconsejados cnronccs los dp apoyo de aniel>r:izo (fig 64-21

La i~icideiicin dc afectación de esta ürr ic~~lacih en ki arrrilis rcuiiiatoidc es clcl 70 %. coincidiendo muchas veces esta locali-

L racióri tan frccuenie con el iliicio de la enfcnnedad. Fig. 64-1. Articulación coxofemorai en una fase avanzada de artri~ tis reumatoide. Se puede apreciar la pratrusión acetabulai de la 1.a roililla presenta una gran c3psuIa arric~ilar ccon uma mcm-

O cabeza del fémur. hr;iiia sino\ial riiuy activa. En la aitritis rcurnatoide la hipcrtro-

Fig. 64-2. Bastones con apoyo en el antebrazo para evitar la sobrecarga de muñecas y manos

iia sinonal destiuirif cl cai-iílago articular, y puede llegar a arecrar al hueso sul>coiidi-al (lig 64-3); el iienarnc micular casi siempi-c esi:ii-:i 1 ~ e x n t e en mayor o m c i m g ~ i d o , dando a la rodilla su iípico aspccto globul«so.

En su inicio, la ateciacih de la artiitis rcumatoidc ui la d i

Ila sc iiiaiiifesiará s6l0 por la tumefaccióii y la atrolia de cuidn- ccl;" sin que se obscrreii grandes signos nidinlógicos (sólo una osrcoporosis moderada); en uiia lase i r i s avaiiracla se p.isar,i a una dcformidacl con p n inestabiliciacl e importantes cambios radioliigicos (pii~r~iniciiio de la iiirerlínca. así cuino el-osioncs cii los cóndilos ieiiioiales y cn los plaiillos tihiales).

Clínica

Lxistiri dolor de tipo inflamarono, y tuiridacción iiiiputtanrc a cxpcnsas de la 1ii~;ei-trolili sinovial clue suele ii- ;iconipafiCida de derraiiie la atroha del cuádiiceps pondrá iockmia más de iiiaiii- Iiesto el aspecto gloi~uloso clc la rodilla, mientras que los iscjuio- rihiales y el triccps sui-al esiadn rermídos (actitud «en Ilcxo»).

La presencia de inestabilidad lateral la clilcre~iciai-á cliiiica- menie de la gonartrosis, inieiitras quc la detoriiiidad «cn tlexo*. irreducible y~ aconlpafiada de \'algo más ircciicntemcntc que dc varo. dará a la rodilla i-cuiiiaioidc su aspecto típico (iig 64-4).

Fig. 64-3. Radiografía de una rodilla en fase avanzada de artritis reurnatoide en la que se puede observar la gran destrucción articular.

Fig. 64-4. Deformidad <<en valgo>> de la rodilla propia de la artritis reurnatoide A: vista anterior; B: vista posterior.

Lstos dos iactorcs, cspccialmcnre la incstai>ilidad, cauiarár :iltcracioncs de 1;i marclia.

Tratamiento

Tratamiento consen/ador

,A continuaci6n se describen los objetivos de fisiotciapia en cl tratainiento de la artritis de la articulación femorotibial.

Disminución del dolor y la intlamacióri. Sc aplicari tcl- moierapia por coiiducciiiii (calor local) scguida de clcc trotenipia

Artritis reumatoide Localiracióri articular en extremidades inferiores E pie reuinatico 341

Tonificación del cuádriceps. Esta se Ilevari 21 cabo ciiii ejercicios isoniitricos c isoiiiiiicos libres, pasando en urin segLi1-i- da lasc a los resistidos con pcqueños pesos

Prevención de la actitud «cn nexo». Sc llcvari a ca lx inediarite estiramieiiios suaves y la aplicación de fériilas posic- riorcs de exteusión y esial~ilizacióii: cuando la iucstaliilidad lateral sca muy pi-o~iuiiciadri y por iaiito, cree serias diiicultadcs para la ~iiaiclia, sei-511 cle gr;m utilidad las coiitcncioncs estabili- zadoins (lig 64-5)


Scr:i necesario distinguir entrc dos iipos de cirugili, la que sc rcaliza en un primer iiernpo y que se podría llamar preveriiiva o sinovcctoi~iío, y la que se liera a cabo eti rases avanzadas L ~ U C

podriaiiios llamar reparadora o uriropiustiu. Fsia úlriiiia ya se tiatd cn el capiiulo 57. ~ietlicado 3 la go~i~~rtrosis. por lo cpc vamos a centmriios en cl estudio de la sinovectomia.

En cita intervención se rcaliza la extirpación de ln meinbraiia sinovial coi1 cl objeto di. dcieirer el l?roccs« inflamaroiio. Fn muchos casos será un compás de espei-a que permitirá retrasar la post"ior artroplasria nianteniendo una hueiia calidad de tida, pu-o en otras ocasiones (aunque esto es poco fi-ccucnie) conse- guirá la remisión total del pi-oceso.

Fl c i r ~ i p i o ortopidico podrá elegir entre dos ticiiicas 21 la hora dc realizar la sinovecromia. la niimstupiu (no iiivasiva, y con un postoperatono corro y suaw) y la urtri~tonh (que co~idicio- iiará un pciíodo de rcliahiliración mucho más largo y iina lisioterapia más intensiva pam evitai- la ngidcz articular que piidici-a insraurarse despuis de la ciiugia), estando en sus iiiarios el cli- terio de uriliiacióii dc u m u oii-a iécnica.

La urti-oztopiu rcquenr5 poco tratamiento de lisiotcrapia despues de la intcrvcricióii, úiiicamciite la prevención del edema posquirúrgico mediante la aplicación de ci-loterapia y la coloca- ción de u n vciidajc compresivo (iipo inedia clásiica) en el post- operetorio inmediato. La tonificación del cuáduceps se iniciará a las 24 horas con ejercicios isoniitricos, y se pasará a la poieii- ciación con pequck~s resistencias alrededor del s a t o o sCptiirio

Fig. 64-5. Rodillera estabiliiadora del valgo, mediante varillas late- O rales.

&as; aproximadainenie a las 2 semanas cl paciente podrá ri-iii- tcgrai-se a su rxla normal.

Coiiio sefialáhainos antcnormcntc, la arti-oiriiníu rcquicrc un ti-iitaiiiieiito mis pioloiigado puesto que el postopcraioiio cursa cinn ngidcz. El rraimiiieiiio de lisiorcrapia inniecliararncntc dcs- puCs dc la inLerwiición sa-i cl misnio que en la ai-iroscopia, se iniciar5 la niodizacióii de la rodilla al icrcer o cuartc dias: los medios mccinicos iipo arii-<>motor senín ú~ile:; como técnicaz de apoyo. 1 ~ ; i niarch:~ con basioircs ingleses y carga parcial est;ii-5 condicionada por la poiencia del ciiiciriccps, dc manera que a medida C ~ L K el músciilo vaya adqi~iricndo fuerza se podrán ir rcti- rando los hastoncs, empiiraiido por cl contrailircral. hasta llegar a la marcha Iilxc cuando el cs~ado del cuádriccps sca xeprable.

EL TOBILLO Y EL PIE REUMÁTICOS

La afectación del pie en le attriiis ri~uniatoidc presenia una iiicidencia muy alra (alrcdedor del Y O 961, y haliruaimciire es gra- it. y de dificil solucidii. ianro nicdiaiitc medios conservadores coiiio inccliaiire medios quirúrgicos. El proceso inflamaioric akc- tarj a un conjunto rico en mruciuras articularcs. tcndinos;ii y en bolsas serosas. y se vci-án alteradas de loima grave tanto 12 cstári- ca como 1;i dinámica del pie y e1 rdilla, ya que las inflarnacioncs repetidas y las consccueiitcs clefoniiidades ocasionarán gi-andes diliculiades a la marcha y a la Iiora de encontrar caiiado adecuado ,4sí pues, al igual que siicedia en la mano, la afccraciór articular y de partes hlanclas ser:i múltiple (ralh 64-11.

Articulación tibiotarsiana

Se producirá una siiiontis maleolar que conducirá, en una hse inás avanzada, a desrmccioiies ostericariilagiiiosai que cur- sarán con dolor y limitaciones importantes de la mo\iiliclad.

Articulación subastragalina

Inicialmente 1;i afecración co~isisrirá en una sinoviiis arricular, que posiciiorinentc evolucionará a erosiones y destrucción

Tabla 64-1. Afectación articular y de partes blandas del tobillo Y el pie reumáticos

ArtIcUlaCloneS Tibiotarsiana

Flexión/extensión del tobillo Subastragalina

Inversión/eversión del pie Mediotarsiana

Abducción/aducción del pie Metatarsofalángicas

Pariec blandas ~ ~~~ ~

Aparato aquileo-calcáneo plantar: tendón de Aquiles, tuberosidad posterior del calcáneo. flexor corto plantar

Canal tarsiano: nervio tibia1 posterior Aparato flexor y extensor de los dedos

342 Reur~iaiologia. C. Artropatías lnflamatorias

óseas del asrrágalo y el calcáneo Las maniiestacion~s clínicas serin dolur inrenso al apoyar, y abolici6n de la invenión-evenióii 00 que ocüsionará un pie vdgo).

Aparato aquíleo-calcáneo plantar

1.a aiecración se iriiciari con una tcriosinovitis de los tendones de Aquiles y dcl flexor c a r o plantar acompafiada de bursi- rits, que evolucioiia~-á hacia la osteoperiostiris erosiva del calcá- neo, ocasionando la iafuig~~ rc.t~máticu.

Articulación mediotarsiana

La sinouiris de esta artic~ilaci6ii puede rccidivar o mantenerse durante mucho tiempo, contrihuyendo al hundimienro dc la

Canal tarsiano

Situado por debqo del malColo interno. forman parte de él los iciidones del flexor largo común de los dedos y del flexor propio del dedo gordo. La renosino\itis de estos tendones oca- sionará la compresión del n i n w uhial postenor con las curisi- guientes alieraciones neurológicas (paresresias y pérdida dc sensibilidad)

Articulaciones metatarsofalángicas

I:a sino\ltis de esras arriculaciones ocasionarLÍ lcsiones cipsulo-ligameritosas irrevei-siblcs. con erosiones óseas, que evolu- cionarán hacla la luxación. Todo ello causará el hun<iimient« de la bóveda plantar y la desiación de los dedos «eii d a g a externa* (antepi6 rrPangular) (fig. 64-6)

Formaciones tendinosas de los aparatos flexor y extensor del pie

En el pie reumático se concede niayor imporrancia ;I la teno- sinoviris del upurutojlcxoi. que a la dcl exieiisor debido a su mayor incidencia y a sus más graves repei-cusioncs sobre labio- inccánica del pie. M , las renosino~iris repctiilas de los llexores plantares ocasioiiarán la conrracrura de los mismos, criti el rcsul- rado de un cavo del antepii y una defoiiiiidad «eri garm de los dedos.

Deformidades globales del pie reumático

Aunque las pequeiias arriculaciones y el conjunto de vainas tcindinosas y Ibolsas serosas puedan wrse afccradas de forma aislada, la alteraciiin gluhal de la esii-uciura del ~>ie es Irecuenic tsia delormidad glohal podi-5 tencr diveiias lorrnas:

Fig. 64-6. Antepié triangular, tipico de la artritis reumatoide

- Tobillofijo en ángulo i-ecio poi- anquilosis de la articulación ribiotarsia~ia.

- Rctuopii:vulgo, con aplanamiento por sobi-ccarga del ai-co lon- giiudinal interno debido a la afecración de la arriciilacióin subestragalina. Iiiiiditnien~o de Iu búvidii pluiiiur por s i i i o ~ ~ i s de la articula- ción mediotarsiana y aplanamie~nto del arco anrci-ioi- a expensds de las lesiones cál>sulo-ligaiiieiirosas dc las articulaciones metaiairoialáiigicas.

- Pie tuvo anterioi por coiitracrula de los flexorcs plantares. - Dedos gui-TU» (como cainsecueilcia dc la conrraciura de

los llexoics), o «cn iájugn arcmau (por luxación de las mi-

culacioncs ~nctaiarsolalái~gicus) - IIullux valps poi luxación clc 1a articulación ~nctatarsofaliii-

gica del cid« gordo (fig 61-7).

Valoración

Loi signos a tencr en cuenra en la valoi-ación analítica del pie reuiiiáiico serán los siguimies.

- El Li(~lol; SLI I » C ~ I ~ I Z ~ C I ~ I I y SI se aconipafia de alreraciones neurológic&. l b siiiovitis y su localiz:iciiiii. que sc liará por palpaciór de las articulaciones y partes blandas donde se instaura habitual- inente.

- El cdcina, !muy frecucntc por ser una zona dista1 y por suni;iiL sc al proceso iiiflan~arorio las aliei-aciones de la circul;iciór de ictomo.

- Pa moiilidnd de lu uriicul~ir~óri iibiotuisiunu. cxplor;indola dc rria~iera analítica a difcrericia de las pcqneiias artic~ilaciones del 13' que x vaioi-arán clc uria bnna gl»l?al.

Artritis reumatoide Localización ariicuar en extremidades inferiores. El pie reumático 343

Fig. 64-7. Afectación avanzada de las articulaciones metatarsofa- angicas y hailux valgus, en e pie reumático.

- La presencia de cullosidudci o I~ipciqurrulosis: signos de un mal apoyo del pie; habitualmcnic se localizarán eii la cara plantar de la zona metararsal y en la cm donal de los dedos

- La altciziciriri LIC. lu rnuirhu, que podrá debene a ralalga, meta- rarsalgia y hullux vulgu,.

Tratamiento

Todo tmtamicnro del pie reumático es difícil, independiente- menie de quc sca de tipo conservador « quinírgico. y los resul- rados no siempi-e serán los descados. Ello se dehc a la dificultad que entraña la arquiieciura del pie, ya que, una vez desestabili- zada, es prácticamente iniposihlc quc recupere cl equilibno.

Será. pues, impi-esciridible advertir al pacienrc sobre estas dificulrades para cvi tar que sea demasiado exigente con los resultados o hicn quc abrigui ialsi cspei-aiizas y luego pueda sentine defraudado.

0 - a : Tratamiento conservador

F Tratamiento de fisioterapia B O 8 Los ubjrtn-os serán icclucir cl edcma, dismiriiiii- el dolor y la ! inflamación, y iiimtener la inomlidad y ia iuiicioiialiriad del pie.

Para lavorccer la iducci6n dcl idcrnci estará indicada la cnotc- i 8 mpia (compresaí frias o hielo picado) pero sólo en caso de e d e m mas muy localizados, ya que cuaiido la estensión alcctada abar~ o que. por qemplo, las dos piernas a partir de la rodilla, se podiia

provocar un descenso considerable de la temperatura corpoi-al: en estos casos será una buena alternativa la utilización de vendas frias, que peiniitii-áii aharcai- una zona más amplia. Los baños de coiiti~aste suponen una alremaiiva a la ciioterapia, si bien rain- bien esrará recoincndado alternar ambas ~fcnicas, asimismo, serán eiecuvos para activar la circulación.

El masaje circulatorio de toda la extremidad Facilitará el rcroi- iio vcnoso. así como el reposo con los pies elevados, este efecto se coinplcinentará coi1 la aplicacióii de un vendaje coinprcsivo (vendas o medias elásucas) que el pacienre deberá Ilwar duraiire todo el dia, retirándolo por la noche.

Para la disi~iiiiución riel dolor? la ii~flaina~ióii csraráii indicadas la- ". '

3 iicnicas clásicas antiinhmatorias que mejor se adapten a cada zona No ohsiaiiie. íení coiivciiiente diferenciar la iiiilama- ción o sinontis del edeiiia, esre úlrimo iriás dihso y mal rlcliirii- vado. La sinovms es más localizada y dolorosa a la presión. y en su tratamiento estarán indicadas la tennoterapia por conducción (calor local o bafios de parafina), que sc recomendará por su fácil aplicación en los programas a domialio: la clectmterapia de baja frecuencia (corricnres diadinámicas). cuando la siiioviiis es16 localizada y se puedan adaptai- fácilinente los electrodos, romu por ejcinplo en cl tobillo: el baño galnáiiico en las sinovitis ~oliarticiilares que afectan a las pequeñas ai-ticulaciones del pie, la electroterapia de alia trccuencia (mirroondas, onda corra. ~~Irr~íoii ido); de gran utilidad ai sinomis injs localizadas como pueden ser las merararsalgias, el ultrasonido, además. podri aphcarse inmediaianicnte despues de las microoiidas o la onda coi-ra para potenciar su ekclo anriiiifla~natono.

El iniunicniinieiito de la niovi11du~i.y la funcinnalidad del pir se hai-á mediante movilizacioi?es pasivas y activoasisridas. así como con csriramicntos suaves. En las deformidades fijas o en las anquilosis articulai-es no deberán re~lizaix nianiobcis hiuscas ni

Fig. 64.8. corrección quirúrgica mediante artroplastia de resección de las cabezas de los metatarsianos.

344 Reumatologia. CArirOpatiaS nflamatorias

estiramientos iorzados, ya que lo único que se conseguiría sena un aumento del dolor v de la inflamacióii.

Tratamiento ortopédico

Sed luiidamenral en el pie reumático e imprescindible para la deambulación, pudiendo ser de tipo ortésico o bien, si el caso lo requiere, un calrado ortopédico.

Las plantillas no deberjn ser de coirección sino de conipeii- sació11 de las defonnidades; actualmente existen buenas comhi- iiacioncs entre ortesis plantares y digirales de silicom que son sencillas y confortables.


En el tobillo y el pie reumáticos es habitual la práctica de todo tipo de cinigia encaminada a lograr una mejora en la esritica y en la deanibulación (fig 64-81 Como ya se comentó anteriormente, los res~ilrados no suelen ser espectaculares debido al mal estado en que gcneralmcnte se encuentran los elemeiitos de sos- ién, afccrados por el proceso inflamatorio. Sin embargo, el pacienie habitwalnientc solicita la intervención quinírgica ya que la afectación del pie y/o el tobillo le suponen una imdidacióii importante de su movilidad y uiia sena dificultad a la hora de calzai-se.

El tratamiento posquirúrgco cie fisioterapia ya se ha descnto en el capí~ulo 53 dedicado a la patologia de partes blandas del pie. Solamente se comenrará aquí la absoluta contraindicación dc modizar la parte arrrodesada en caso de pi-act~carse una artrodesis (tanto si es tibiotarsiana como si cs una rriple artrodesis del pie). de modo que sólo sc trabajará la inoviliiación de las articulaciones libres con el obietivo de paliar la rigidez posquirúl-gica.

NORMAS DE HIGIENE POSTURAL Y ECONOM~A ARTICULAR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES

El control del peso corpoi-al, eliminando el sobi-epeso, enta- rá la sobrecarga articular y, en coiisecuencia, la inllamación.

Se utilirarán las escaleras mecánicas y los ascensorcs. ya que subir y bajar las escalera lcjos de ser un ejercicio constituye un esfuerzo sobreaiiadido.

' h ipoco se permanecei-á mucho tiempo de pie, realizando en la medida de lo posible las tareas seiirado, y teniendo siempre un taburete alto a mano Durante el dia, adcmás, se ciectuarán periodos de reposo con las piernas en posición elevada para hci- lirar la circulación de retorno FI calrado ser& cómodo, ancho y bajo, pero que contenga el

pie; no se recomienda el uso de zapatillas

Capitulo 63

' ~ r t r i t i s reumatoide. La mano reumática

J. Día2 Petit

La arritis reumatoide afecta prefercnremente a las pequeñas ai-ticulaciones disiales de las manos y de los pies. con una incidencia de aproximadamente cl 90 O/o.

Bi la rabla 63.1 se relacionan las múltiples localizaciones del proceso inllamarono, considerando la muñeca y la mano como una unidad Suncional.

Inicialmente sólo se podrá apreciar la tuiiieiacción correspon- dienre a la sinoviris de las articulaciones g/o las vainas de los tendones alecrados, que además podrá acompafiaise de edema. En el mamen radiológico, en esta rase inicial no se apreciarán lesiones sino únicamenre una ligera ostenporosis. Conforme vaya avanzando el proceso inflamatorio, éste causará lesiones des- rmctivas (tig. 63.1) clue se scguiWn de deloniudades.

En la muñeca se observará una luxación dorsal de la cabeza del cúhito, una desviación radial del carpo y una anquilosis en ligera flexióii (fig 63-21 Las articulaciones i~ietar-ai7~ofuiÚiigicus prcsenr~ráii una desviación en ráfaga cuhital por luxación articular y iendinosa de los extensores (fig 63-3)

El mecanismo de dcfiiinac16ii de los dcdos sei-a distiiito scgún el tipo de alteración, por lo qiie se dctalla a contiiiuaci6n

«Cuello de cisne» (hg. 61-4). Se caracteriza por una flexión dc la arriculacióii mcracarpoialdiigica. una hiperexierisión de la inrerfaláiigica proximal y una llcxión de la inrerialáng~ca dista1 En una fase avanzada representará uii dificir iuricionai iillpoi- tante, ya que impedir6 la llexióii coinplcra de los dedos, con lo que será imposible cerrar la mano tanto activa como pasiva- mente.

o La dcfoimación e\olucionaiá en dos riempos, en piimerlugai~ % se producirá uiia ligera hiperextensi6n dc la inrerlaláilgica pnl- 5 ximal, todavía reducible, qiie no irá acompañada de flexión de la C iiitcdaláiigica distal; en un segiiiido tiempo, la lhipcrcsrensión de 'E la inteifalángica priiximal de acentuará, haciéndose irrcduc~ble, r: o y- aparecerá la flmión de la interidángica distal. La hipermten-

sión de la inierfalángica proximal podrá iwse acentuada por la L

Fig. 63-1. Destrucclón del carpo en la artritis reumatoide

rotura de un tendón tlexor superficial, además de por la cloiiga- ción del ligamento palmar.

«Boutonni&e» o d e d o de ojal» (lig 63-5). Se observa una flemón de la arriculación interlalángica proxiinal asociada con una hipermtensión de la inrerialángica distal.

En un pnmcr momeiito aparecerá una sinovitis de la intefia- Iángica proximal acompafiada de una distensión de la baiidelera central del aparato atensor que originad la pirdida de la esien- slón acum Como mecanismo compensatorio el aparato extensor se desplazará proximalmente, ocasioiiando una hiperextensióti

m U E Tabla 63-1. Localización del proceso inflamatorio en la mano reumática u,

Muñeca carpo Dedos Tendones i

$ Articulación radiocubital inferior Articulaciones intercarpianas Articulaciones metacarpofalángicas Aparato fiexor Articulación radiocarpiana Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones interfalángicas Aparato extensor

O

331

Fig. 63-2. 1 1 l . . 1 1 : 1 . 1 : J . , A 1 , 1 r . ' R 11 . A .

Fig. 63-4. Deformidad e n cuello de cisne)> A: en el esquema se aprecia la afectación de as tres articulaciones del dedo medio: 6: Derfi de un dedo índice demostrativo de esta

deformidad

Fig. 63-3. Desviación de los dedos <<en ráfaga cubital>> con luxación de las articulaciones metacarpofalángicas.

dc la inierlaláingica disral. Fn un segundo tiempo, las bandcleras larei-des del apararo extensor se desplarerin lateralmcnrc protm- yendo entre ellas la articulaciiiii interfalángica proxiinal como si se tratara de un bot6n a través de un ojal (de ahi su noinhrc). Esta dd«rniidacl no es tan invalidante como la anterior ya quc pemi- te la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano.

Dedo «en inartillo» (fig 63-6). Se produce una t l w ó n aislada de 1'1 aruculación iiitufalángica disral quc corillevard una pii-di- da de la cxtcrisión aciiva. b quid 121 menos fi-ecuenre de las deloi- iniiclacles y iambiéii la cluc representa un menor dificit f~uicional.

En uii 1~rirnm tiempo, tendri lugar una sirnomis de la interfa- lángica disral que dari lugai; en un segundo tiempo, a la elori-

Fig. 63-5. Deformidad «en boutonn~erex

g~cióri prog~-eji\a del rendiin cxtciisor lo que lo imposibiliiará para la exieiisiiin de esta aniculacióii

Pulgar «en "z"» (iig 61-71. Fs la deformidad iniás frecuente del pulgar y sc produce por la flexióii dc la articulación meta- caqmialángica acompaFda de la hiperexieiisón de la intcrfa- Iáiigica.

LA primera maniiestación será una siiioviris de la meracaiv pofalingica que afectará a los tendones oxicrisorcs del pulgar, perdiendo &tos efcctnldad a favor di. los llexores que origi- nai-in uiia flexión fija clc 121 meracarpol,~láingica con subluxa- cióii de &sra. La deformidaci; una vez instaurada, será irredu- cihle.

Artritis reumatoidc. La mano reumática 333

I I

Fig. 63-6. Deformidad <<en martillo>2.

Fig. 63-7. - , i i 1.1 l 1 .. , ; l i i r , ? í r -, . - i 31 i -. . . 1 : , 1 c . 1 : : . . I l I ... ;,, I r r,.n .l . i '

, < < I C f 11' . i ~ i I 7 c '' . 1.1.41' '. VI-.,

Pulgar «en aducción». Se debe a la sinoviris de la ai-ticu- lación rrapeciornetacarliim que ciolucioiiará hacia la luxa- cióii (como sucedia en la nzar[rosis). El,prinicr rncracaipmo se colocará en flexión y aduccih por contractui-a de la musculatura inrriiiscca, coi? disminución del pnmcr espacio inrerdi- giral.

AFECTACIÓN TENDINOSA EN LA MANO REUMÁTICA

c >

8 = h n q u c la e~~ologia sea comú~i, es decir, la enfermedad reu- -0

, maioide. se puede diferenciar dos giupos dc Icsiorics, las pro-

$ piamenre ii?j!uniulorias (tcnosinoviris) y las de tipo nlcccíizico (elongación. luxación y rotura): las ri:i~osiriovitis a su vez podrán

5 ser extic!ativui (con derrame sinovial que. por ejemplo, en la tenosinovitis de los extensorcs provocai-:i una cu~iiefacciiin e\?- deiiie en el dono de la mano). 1iudu1ui.e~ (coi1 lormación de a pequeños nódulos en lavaina de los teiid«iies, lo que dai-á lugar

i o ü la apanciói~ de rcsor-re), o udhcsiiai (con iorinacjón de adhc- z rcncias que se maiiiiestai-áii clinicainentc con crcpitaci6n a la 0 movdización)

Aparato flexor

1.a renosinontis en el túnel caqxano (en la muñeca) puede causar coniprcsión del nervio iiicdiano. lo que desencadenai-á la siiiromaiologia típica. En los dedos la cliiiica ser& de dolory Iinii- iación de la movilidad activa además de la aparición de resorte.

Las rotulas espontiricas gcneralrneii~e pasarán desapercibi- das, ya que al lesioiiarsc cl flexor supcriicial la i lmón se realuari a expensas del flexor prof~~i ido. Ral-amcnic se producirá una rotura de ambos tendones.

Aparato extensor

Las tcn«sin«m~s se dai-án en el borde cubital dc la muñeca y aieccarin al dorso de la mano a la altura de la \mia comiiri dc los tendoncs del exlensor común de los rledos. Esras tenosiin«\>itis exudativas serán frecuentes y se visualizarán claramente dchido a su locdización subciiiánca.

Se podri producir tanihiin la elongacih y luxacicjn de los tendones en sciiiid» cubiral en las articulaciones mctacarpofa- kngicas, lo que dai-á lugar a la dci«imidad «en i-ifaga cubitaln L,i distciisió~i de la haiideleta central en la interlilángica proxinial daii lugai- a la deformidad mi bouionnii.ir»

La rotura esporitinea en general sei-á parcial. )~aíeciará pnn- cipalinenrc a los dedos pulgar, mcfiique y anular

Valoración

Debido a que la mano se re afectada de niaiiera prrtcreii- re en la artritis reumatoidc. existe una exploración clínica espccílica de la misma en la que se valorarán los aspccios siguicnies:

- - El twudo de lu pie!, para apreciar la posible afectación c u t á n ~ i con atrolia o incluso úlceras.

- El cdemri, que aparece irccucntcmenie en la fase inllaniar«na de la rriiei-irredad y cluc se puede d o r a r por clistiritos miio- dos (y capitulo 5).

- l a localizaciún de la sinoiitis, que se podi-á hacer canto ~ ~ s u d i n e n t c como iniediante presión digital si no es muy c\i- dente.

- 1-a movilidud ui-ticii!ui; tanto aiialirica como glohalmentc. - - El estado tic !ti iniiscul~itiira. en concreto la prcseiicia de con-

tracruras y atrofias dc los músculos inrnnsecos. - ILa iifi.iuc~óii dc 10s tri~doil~s. si su P X C L I ~ S ~ O ~ es coriiplera o

bioi insuficiente, en caso de elongacióii, si existe crepitación a 1;i movilidad 0 bien aparece algún resorte.

- Lajim~ioriulidu~f, explorando los ripos de pinza que el pacicntc es capaz de realizar: remina1 (fig 63-81, subternii- nal (fig 62-91, subterminolarerd (tiy 63-10) o bien oiros tipos de prensióii. a manos Ilems (iig 63-11). digiropalmar (fig 61-12) e interdigitd (fig 63-13]: la fuerza de prensión con toda la mano se valorará con un esiigiriomanónietro de columna de mercuno: sc ajiisiará la coluiiiiia a 20 niin1lg y se indicará al pacienic que prcsioiie el iiiaiiguito con la

334 Reumatologia. C.Ar[ropatías tnflamatorias

Fig. 63-11. -ii'i 5 . i i i i ' i o. , :t ,... I ., t i ? r . i i i . 1 . i

' l t l , 6 l ' .I 8 , 1 ,,.,, ,Ii 6.1 , . .,'l . : -. . : r > , , . , pequeños.

Fig. 63-9. Pinza subterminal, en la que la base de apoyo entre el pulgar y el índice es más amplia. Es de menor precisión que la ter-

minal.

Fig. 63-12, Prensión digitopalmar, formada por a palma de la mano y los úitirnos 4 dedos (p. ej., se emplea al coger el volante del

coche).

Fig. 63-10. 7 3 5.. i ' 1 . 1 i 8 .. . ' : t l i , i C: 1 .li . . 8

.,, . 1,. t . . l . +,r ,,. 71: .,,: >o , 3 2 +M , ( o j 11 a ,c,.';n~ f , ,.it', ' 1 . 4 l . : l l ? ; , ' I t !-,:tic. : - 1 / , , :

cuando pierden la terminal y a subterminal; sin embargo, favorece a aparicion de la deformidad <<en ráfaga cubitala por la presión ejer-

cida sobre la base cubital del dedo índice.

Fig. 63-13. Prensión interdigital, formada por dos dedcs y dejando libre el pulgar (p. ej., cuando se sostiene un cigarrillo).

Tratamiento

mano sin apoyar el brazo, rep~tiendo la prueba tres veces consecutivas y aiiotando la media resultanre (iig 63-14). 1-as deJmnidader se descnlxi-án y se anorai-á si son reducildes o no lo son (fig 63-15).


A coiitinuación se detallan los objetivos del tratamiento conservador.

Artrits reumatoide. La mano reumálca 335

Fig. 63-14. Valoración de iz fuerza de prensión de la mano

Fig. 63-15. Ejemplo de una mano en a artritis reumatoide.

Fig. 63-16. OrteSiS de reposo en la muñeca

Evitar la rigidez articula1

Se l l c ~ ~ ~ r á n a calio rnomlizaciones pasivas y acrivoasistidas di. Ili-xoextensión y pr«nosupiiiación de muñeca, y de ilcxocx- tensión y alicl~~cción-adiicción de dedos (insisricndo eii la abducción del pulgar). Las momlizacioiies pasivas sc rcaliiarán aiialiticamente, ariiculación por arriciilaciiin. y globalmente cn roda la mano. Estarin contraindicadas las maniobras bruscas y las tracciones articulares por la situación de inesrahilidad y fragilidad cipsulo-ligamentosa que suelen presentar esros pacientes

Tonificación de la musculatura intrínseca y extensora

Se Ilemri a cabo mediante la cjecucidn dc cjercicios activos, insisiicndo en la tonificación analítica dc los cxrensores de los dedos (lig 61-17); csrarán especialmentc indicados los ejercicios con pasta modelable y handas elásticas.

Conservación de las pinzas y prensiones

Esiará indicada la mecanoterapia ciue incluya todo tipo de . ,

preiisioncs, ramo de movilidad tina como glohnl

Disminución del edema y la inflamación

Es iieces;irio disiinguir entre edenia e inflamación. En caso de edcina sc indicarán la cnotei-apia y los baiios de conri-aste u aliel~

g naiires. 5 Cuaiido se trate de sinoviris localizadas estará indicada la

,S termotcrap~apor coiiducción (cn forma di- hafios dc parati- n a o calor l i úmdo) , que se considera la tcnipt5uiica dc clcc-

g cióii por su ficil aplicacióii en el d«inicilio; ta1iibiii.n serán útiles la ciectrotciapia de baja fi-ecncncia (en forma de hafio galvinico ya q u c éste permite eiigl«bar toda la mano) y el

& ulrrasonido dc aplicación subacuáiica (cspccialiiicrire en las tenosinovitis). v, Tanto en el cdcina corno en 13 inflamación esrarin i~idicadas

i las oi-irsis dc rcposo cn posiciiiii hiicional, que se aconsejarin a tiempo parcial pero duranie p r iodos relaiivainente largos

0 (fig 63-16). Fig. 63-17. Toniflcaclón del extensor común de o s dedos. eliml-

nando la acción de los lumbricales.

336 Reumatología. C Ariropatias inflamatorias

Control de la evolución de las deformidades

Se emplearán orresis de corrección (fig. 63-18); siii embargo. una vez insrauradas las deíormi~iades &ras no podrán corregirse, por lo que el tratamiento de fisiorerapia deberá coiicciitrmc en evitar que e\ducionen i-ápidamenie.

Entreno del paciente en sus actividades de la vida diaria y laboral

El objem~o será. i>ásicamcnre. lograr el máxiiiio de i~coiiori~íu ai.ticuiar para ello se cviiariii los mo~~mien t i~s que potencien las cletorinidades. como la pinza suhrerminolateral (p. ej , al coger una taza por el asa); que faaorecc la dcs\lñción cubiral de los dedos (fig 63-19). o pulsar un botdn con e1 pulgar (que Iworc- ce la liiperotrensi6n inrerialángica) (fig. 63-20) Iarnbii.11 csrariri coniraindicadas las sobrccargüs; yi que la distensión tcndiriosa y la lragiliclad cápsulo-ligamentosa conduci~ín a ulia incstahilidad que se agravará a la más miriiina sobrecarga.

Fig. 63-18. ortesis de corrección en la desviación cubital de los dedos.

Fig. 63-19. Movimientos como, por ejemplo, coger una taza por el asa favorecen la desviación de ios dedos <(en ráfaga cubitalo.

En la hse inkümütoria el tinramicnro se liiiiirará úriica~nentc 3

cLmseguir reducir la infiarnacióii y evitar la rigidez por los nicdios descritos hasra ahora. Las scsiones deberán ser corvas y se intcr-

1, ' SI aran periodos de reposo que pcrmitm la rccuper;ición del

pacicnie Un exceso de celo en la aciuacióii clcl tisioterapeuia podría tener gra\i.s corisccueniias.

Juiiiii con la iisiorcrapia, las oi-icsis iieiicii un papel i m p - - rante en el ti~atainicnro coriscrvador de la mano rc~iináiica. Dis- tinguiremos tres gmp«s de ortesis: de rcposo. de corrección y clinániicas.

Ortesis de reposo

Tienen el objetivo prioiiiario de dismiriuir la i~iflarnacióii~ y cl sccunclano dc e i i m la insiauración de dciorniidacles El maie- rial ~ ~ i i l i ~ a d o seTá el yeso 0 prelerenicmznie el iemioplásiico. y dado que su confcccióii es sencilla el propio iisioterapeura podri Ilcvarla a cabo: esto se deberá hacer cn la ymir iiíiiJuricio- im11, es decir coii la muñeca en Iigcra flexióii dorsal, las mcia- carpialingic;is en ligera flexi6n (la oricsii abarca]-á las iiirería- Iátigicas proxiiiiales dejando libres las distales) y cl pulgar cn ligera oposición; c»nsiirraiido la amplitrid del primer espacio intercligiial

Ortesis de corrección

Se colocai-áii coii la finalidad de cvirar la progresión de las cleforii~iclaclei (Iig 63-21).

Para la dcfoimiidad oe11 idjugu I L ~ L L ~ ~ , e1 midelc scrá igual al de Li ortesis de reposo, con un rcfucrzo cii el borde cubital

Para la dehrmidacl «en houtoiiiiiPtco, doi-salmeiirc se colocará una ifiula de aliirninio para iorznr la cxien?iiin clc la arriculaci6ii iniei-lalángica proxirnal. y se iilaii con cspai-~dralio aiiiialCrgico o c m vencia elástica.

Para la deioimidad «en cuc1L1 ile cisilo> tariiIiiCn se utilizai-á una f h l a de aluminio p e r o colocada en la cara pal i r i~r cluc iiiaiiiciidi;i e1 0 los dedos en posición coi-regida, rs decir eii ligc- ra cxtcnsión ii1etacai~ofali11gic~1 y en ligera cxtciisiiin dc la intcr- fali~igic~i pi-oxirnal.

En la di$~si~iur-i6ii cfc ¡u i~itiñcca, la des\.iacióii radial con Iigcra llcxióii paliiia~se corregiri coi1 oi-iesis de yeso o de ici-nioplásti-

Fig. 63-21. Ortesis de corrección en u n dedo <<en rnattillon

Amiis reurnatoide La mano reumática 337

Ortesis dinámicas

Sc colocan con el doble objciiro de cmrar la c\.ul~iciiin de las dclormidadcs aún rcclucibles, y para ioiiiiicar la inuscula~ura fle- xoia o cwrciisoi-a tiahit~~~alinente se conlcccionan en yeso o plás- tico y dii~iluniinio (lig 67-22).


En la innno reiiniáiica las t6ciiicasiic cirugía indicadas pueden ser dc distintos tipos (rabia 63-2). En los casos mis levcs se realizarán inrervencioncs priniuaies solhrc pequeñas Icsiolles. 1xro crn~ido la aic~riaciói~ sea global podrá realizarse iina cii-u- gia amplia (figs. 63-21 y 67-24). A pesar dc las dcrorririclaclcs la niano reumáiica suele seguir

sicndo i~iiicional; así pues. la cirrigia coinporrará rma iiicioria c1ue x r á mu). iriil?orraiite pero s61o esii.ricamcnrc, con la aliiica- ción de los ~Icdas y la coiiecció~i de l;a dclormicladcs, yi quc la iuiicionalidacl se aciá poco mocliiicada.

Aunque la afccración articular 1 icndinosa de la niano reu- ~náiica. suele scr hilateral. la ciru~ía sc pnicticari cn general en

. . . reducir el edema, cvirar las limitacioiies articularcs. recuperar la movilidad fina de la niano, cmar las adliel-cnciu y rnatiteni~r la conección clliinirgira

tl cdema ic reducir6 rnediaiiic iratamiciito poiiural, con la elcvaci6ii dc la cxtreinidnd en cl posroperatorio iniiiccliaro, y inasaje circulatorio unavez retirada ia inmo\dización

La mo\dizaciÚii precoz será iinporrantc en la preneiiciúii dc las limiracioncs cn las ,~rric~ilaci«iics de la manc lr dcl i-esto de la cxiremidad s ~ ~ p e n o i , sobre todo la rigidez de las mciacaq?ofa-

Fig. 63-24. Corrección quirúrgica de la cabeza de los metacarpia- nos mediante artroplastia de sylastic.

'i Fig. 63-22. Ortesis dinámica en la deformidad «en ojal>> o (<en bou- 0 tonniere>>. m c .- m lángicas e11 las ariroplaírias dc iinplantc. Se realirardn moviliza- & w Tabla 63-2. Cirugía de la mano reumática cioncs pasivas sua\es y sc colocarán ortesis diiiárnicas. insiru-

3 ycndo al paciente sobre su iirilizición: iamhiin esrarin indica- ? A r t c ~ l a l &ii las illo\?~izaciones actmas y pasivas de liornhro codo. Tendnosa 4 . precoz ~inovectomía sinovectomia Se trnlxlará la iii«\didad h a de la inano nicdiante iriccanoic- L TendüliSiS rapiay tcrapia ocupacional, zviiando cn roclo momento lms

z Reparadora Artrodesis Reducción tendinosa Artroplastia Reconstrucción ~ i i o \ ~ i ~ ~ i e n t o s de riesgo (corno la pinza subicrininolateial cluc

O lavorece la dcs\~ación cubiral dc los dedos)

338 Reumatologia. C. Anropatias inflamatorias

La adherenciai se evita&- efectuando masale circuhr por enciriia y por los bordes de la c~catnr, con lo que se moviiiw1-án I j s capas más superiiciales de la piel. Cuaiido se prevea una inestabilidad de la corrección quinirgica Csta se manrendrj si es neceszio por medio de orrrcis.

Complicaciones

LE cccimpliwciones m& hal~tuales son la recidiva precoz de la sinovitis en el caso de las sinovectomias: las sinovitis reactnas en

las arrroplastiris de implante, que conducirAn a la Isrga a ia ngdez arricular y, finalmente, la rotura de la prótesis en las arrroplastias de implanre, que afoitunaciamente son excepcionales.

Secuelas

1.a secuela más miportante será ia ngdez articulur secundaria a una arrroplasria de implante metacarpofalángica. Esra rigidez afectará neptiwnmente a la ino\?lidad de la mano, y será la responsable de su disfunción.

Capítulo 62

Artritis reumatoide. Afectación articular y deformidades temporomaxilares, de la columna cervical y de la extremidad superior

J . Día2 Petit

Todas las articulacioiics del apaiaio loco~iiotor pueden presentar cii algún moinento un hi-ore inhmatorio. Sin einbai-go. sc ha11 selcccionaclo aquella en las ~ L K se 1x1 observado LIITJ mayor 1ncicienci;i de afectación y que, en consecuencia, pi-ccisali dc un tratamiento clc iisiotei-apia adeciiado.

La iiicidcncia de la ai-tritis reuni;ii«icie cii csta articuiacii>li cs iii«dcr;ida. ) se sirua alrcdedoi- dr un 25 % (lig 62-1)

Clínica

El doloi- scri dc tipo inflamatorio, pcrslsrirá incluso en reposo y scri de iiaruralei~ inecáiiica (al masticar y ahrir y cerrar la bocd: esto último co~illcvari una limitación de la irio\ilidad con . , disimiiución dc la mcrtura bucal

Fig. 62-1. Articulación temporoinaxilar.

Tratamiento


En CI se podi-in difci-enciar dos fases. Uix~/usi, in/Iaii~uturia, en la que se aplicai-in ultrasoiiidos y se rccornei~d~iri una dicta blanda para h\.«reccr un reposo ariicular relativo y una jusi: ~ i c i-ernisiriri, en ln que >e iniciarir las iiioiiliracioiics aciiras (alxir y cen-ar la boca) y los inominienros laterales de mandíhiila. la dic- 13 s6lida se iniroducirá progi-csi\;iiiicure.


Se suele recurrir a la cirugía sólo en caso de inflarnaciones rccidiv~iiies o si cxisic uma gimi destrucción articular

COLUMNA VERTEBRAL

Eii la artiitis rruinatoide se disiingiien dos ripos de afcctacióii cii la cdurniia: la iiiflainacióii de la articulación ailoidoasoidea (dc c~ricizr pnmaiio) y la osteoporosis (de cariciersccuiidari«)

la osit~opomsis st~ruiiduriu time una gran incidericia debido al rcposo que dcbcn elecruai- los pacientes artríticos y a la tei-a- piutic,~ hrinacológica (\ prcvencióii y ti-atainieiito dc la osteo- pul-osis en cl capítulo 8).

En la zona cervical, el p r r s i > in/luinulorio se localiza sobre tiido en la u? ticuluaó?~ ~lrl utlm LOII el UXIS Clinicaiiicnte, los silir«- iras que iiiclicm una iinflamación en esta zona son el doloi- per- iisteinte y ia ciiEic~iltad pna iiiovei- el cuello Pucde ser que esra Fase inl1mii;iroina pase desapcrcilida y quc sea más tnrck cuaiido suija urna iii~s~ahiliciad coi1 lesioncs ya irre\wsihlcs; esra iiiesrabilidad podrá ser de dos lipns s ~ b l u ~ x i ó n amcrior (con UIU inc~dcncia del Li '% (7 suhluxacirjii uri-iical (con una fi-ccueiicia clcl 8 %1.

Subluxación anterior

Mecanismo de producción

Se pmduce por rotura o ciistensióii del Iipmcnto ti-ansvctso del atlas, debido al proceso iiiilainatorio (iig 62-21. Se conside-

326 Reurnatologia. C Attropatias inflamatorias

Mecin~camente sc producc en mayor o menor grado una compresidn del canal medular por la apófisis odontoides a la ile- xión del cuello.

Ciínlca

Su gravedad dependerá del grado de subluxacióii Podrá ir dcs~ie pequeñas alieracioncs (como la relajación dc esfiiircres) hasta la mucrie siibita

Tratamlento

La incsiabilidad modcracla, secundaria a la distensión del liga- mcnio transverso del atlas, puede tratarse c«iiservadoramenre mediante inmovilización (rota1 o parcial) dei cucllo colocando un rolkiiin cervical 0 una minrwu (iig 62-41

Paralelamente a la inmo~lirecidn se realizarán ejercicios iso- mérricos de cuello con el objcuvo dc manrencr el tono muscular

La inestabilidad grwe rcqueikí tratamicnlo quii-úrgico (figura 62-5)

Subluxación vertical

Mecanismo de producción

Se debe a la dcsirucción ioral o parcial clc la apófisis odontoides, lo que provoca el cmpor~imicnro dc las dos rirrcbras con la consiguiente compresión de la artcna vertebral.

Será la propia de la insuficiencia vcrteI~rohas11a1-, con vértigo. maleo, inestabilidad a la marcha, cefaleas y paresiesias. Estos síntomas se desencadenarán coii los movimientos dc rotación y extensión

Tratamiento

Será el mismo clpe en la subluxación aiitenoi: E1 tratamiento posquirtírgico de fisiorerapia se 1leval-á a cabo

con cautela. manicnieiido la iniiiomliiación hasta la total con-

Fig. 62-2. Vértebra atlas y apófisis odontoides del axis en una sec- ción transversal, en la que se puede ver cómo e ligamento transverso del atlas (A) actúa como contención de la apófisis odontoides (B).

rará C~LK exme subluxación cuando en una proyección radioló- gca larel-al, en la ilcxión completa del cuello se oljerive un cspa- cio supenor a 4 mm entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas (fig 62-31

Fig. 62-3. Subluxación atloidoaxoidea. Fig. 62-4. Collarin cervical

Artritis reumat0ide.Afectación articular vdeformidades tem~oromaxilares, de a columna cervical vde a extremidad superior 327

Fig. 62-5. Corrección quirúrgica mediante osteosintesis

solidación de la artrodesis Ai. duranie el período de ininoidi- ración se limitará a los ejercicios isoinétricos de cuello, así conlo a los ejercicios libres y de porenciacióii muscular de las cxtremi- dades supenores. Una vez consolidada Ia f~~sióii vertebral se reti- rará progresivamente la inmovilización, pasaiido de la minerva a un collarín, para ir retirando este úliimo de forma progresiva según la tolerancia del p aciente. .'

Debido a la gravedad que suponcn las alecraciones cervicales e11 los pacientes con arrriiis reumaroide se delxi-á reiicr espccial precaución antc cualquier nianikstación de sinromatologia cervical. Asimismo. 1% tracciones y las maiiipulaciones vertebrales pasivas estarán coiiipleramente contraindicadas en cstos pacicn- res, presenten o no sintomarologia.

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

En la artritis reumatoidc el hombro tiene una incidencia de afectación muy elcaada Calrededor del 80 %l. FI proceso inflamatorio en la arriculación principal (la escapulohuineral) a menndo se acompañará de inflamaciiin en las articiiiaciones acromioclavicnlar y estemocosrocla~ic~iliir, lo que aumentará el dolor y la incapacidad funcional.

Clínicanienre se diferenciarán ~~i ia lase ii$uinatonu (con dolo< tumeFacción eviclenre y limitación más o menos acentuada dc la modidad) y unaJ¿use uvanzuda o de dcstrucci6n urticular (con una liinitación iinportanre de la niovdidad que puede incluso llegar al bloqueo ai-ticuiar, a la contrac~ura dc los aductores y a la atrofia del deltoides. lo que se traducirá en una depresión del muñón del hombro) (hg. 62.6).

Tratamiento


Fase inflamatoria

El piiiner objetivo seri la disiiniiució~i del dolor y de la i n b mación, para In que se requcriri el reposo cn posición f~~iicional: mientras el pacleiiic peimaixzca en cama, coti la ayuda de almo- liadas se colocaiA el brazo en iigcra abducción y ilexón dc codo; cuando permanezca de pie coloc~rá el brazo en un cabcstrillo Tnmhiéii cstai-á iiidicada la termoterapia por coiiducción (calor local). sobre iodo por su facilidad de aplicación en el doiniciho, o bien la electroterapia por su acción antiiiihinatoria; la clectro- Terapia podrá scr de alta (microondas, onda corra), media (inier- lereiiciales) o baja (diadinárnicas. ionroforesis) frecuencia.

kmhién se procurará mantener la movilidad articular, por lo clue estarán indicadas las modiniciones aciivoasistidas hasta el limite del dolor; la cinesiterapia en csta idse ser6 importante para evitar la rigidez articular que pudiera seguir a la inilainación. Sin embargo, no se realizarán movilizaciones pasivas forzadas. ya que Cstas podnan aumentar esra inflamación

Para mantener la fuerz~ muscular se efectuarán cjercicios con pec1ueñas resistencias (que se irán aumentando de una iorma muy progresiva según la tolerancia); y con muy pocas rcpeticio- nes pam eairar la sobrecarga articular En esra fase serán reco- mendablcs los cjercicios isométiicos

Fase avanzada

Se procurará paliar la contractura en aducción realizando masaje de amasainiento de la musculatura periarticular (delioi- des, pecroral, gran doi-sal y trapecios).

l'ara aumentar la movilidad se eiectuJrren mo\ilizacioiies activoasisiidas y pasivas muy suaves; asimismo, se deberá evmr el bloq~ieo articular, que podiia resultar iimversible.

Al igual clue en la base inllamaroria. la toiuiicación muscular se llevará a cabo mediante ejercicios isornétricos y actiwis resistidos con poco peso.

328 ReUmatOlOgia. CArtrOpatiaS inflamatorias


En el hombro reumático el tratamienio conservador tieiic especcal iinportancia en cuanto a la preservación de la función articulas ya que iucluso en c a s o de rjse avanzada de la enfer- mcdad, con la ariiculación muy detenorada, mediante iisioterapia se consigue una iuncionalidad aceptable.

Sin embargo, en determinados casos sei5n necesarias ticnicas quinirgicas, coiicretainenre la ai.trojhsriu dc hombni (iig. 62-7) cuyo tratamiento de fisiorer~pia se descril>iri a coiiiinuación.

1.0s ohjerivos pnniordiales serán la nirrviiidud y la ustubilidud, que se resumen en uno solo que es la/uil~ioriulidud.

Durante las pnmeras 6 semanas, los ejcrcicios deberán liiiii- rarse a ser peiidulares, isomirricos, acrivoasisridos, o dc tipo movdización auiopasiva con ayuda de la rxrremidad contralate- ral. Esie traiaiiiiento se realiniri dui-anrc las primeras 2 o 3 seina- nns, aumentando progresivainenie el númcro de ejercicios, a la vez cl11csc incorpomii otros ripos como los de cadema ccrrada y 10s isoinCtricos, con lo que se conseguirá aumciiiar la lucria iiiiiscular nianieniendo la estabilidad.

Estas 6 semanas de periodo posquiiúrgico s e r h las dc mayor ncsgo de iiicstabilidad. por lo que se deberá advertir al pacicriic del peligro que supoiicn las maniobras bruscas: se le rccomeii- dará no apoyariz sohre cl brazo operado y e\,irar flexionarlo acti- iameiiic.

Iiiincdiataincnte antes de iniciar l i~s Ciercicios. duranic las primeras sesiones se aplicará cnotcrapia pai-a faciliiar la mo~-iliza- cihn y procurar ~ L I C ésta seii lo mcnos d01ornsa puslble.

ARTICULACIÓN DEL CODO

l a incidencia de afecraciiin es modeiada. y se sitúa alrededor del 40-45 40. Se iiiici,irá con una sino\itis localizada eii el cpi-

Fig. 62-7. Artroplastia de hombro

cóndilo o eii la epirróclea, y la inflamación se acoinpaiiará de una limitación al iiio\~iiniciiro de extensión. En esta primera hse no suele haber sigiros radiológicos.

Fii iina Fase ñvaniada de dcsrrucción ariicular (lig 02-81 el proceso inflamatorio daiá lugar a nn;i rigidez importante en serniexteiisión y seiriipro~i~ción que diiicultai-á las acti\idades de la \ida diaiia con10 comer 0 Ia\iirse la card o los dientes.

El puniiiis siii~viui podri dar lugar a la conqiresióii riel ner\.i« cuhiial a sii paso por el caml cpitrticleo-olecranim 10 ilue ocasioiiari parestesias cn las zonas de la mano coi~espo11dicritcs a su incrracii~ii.

El codo será tainbién una roiia de localización de nódulos reu- máticos subcritáiieos, que se situarAii por debajo del 01Ccianon.

Tratamiento


Los «lhjeiivos de iisioicrapia serán disiriinuir el dolor y la inlla- mación, y mantener la funcioiididad

Como mcdida antiálgica y antiiufiümatoria estará indicada la termoterapia por conduccih (calor local. lia~ios clc parafina); dc fácil aplicación en el rioiriicilio del pacicnrc, y como teraptutica de apoyo la electroterapia de alta (onda corta, ultlasonido), inedia (inrcrfcrencialcs) o baja (diadinárnicas, iontoforesis) fi-ccuciicia. Tainhiin estará iridicada la aplica- ción de un vendac d? contcnci6n (mcdianie una inedia el& rica o una codera). y~ en caso de inilamaciones importantes (iig 02-91 se rccoinciidari una ortesia de rcposo con el codo cii flcxión de 90"

Para manieiier la l'iiiicionalidad ie cicciuai-án iiimilizacioncs ~ctivoasisiidas, cstir;iinientos s~iaves (t~niendo especial ciiidado con los estirarnienros forrados que en el codo pueden provocar calcificaciones en i.1 tendón del liíceps), y cjcrcicios resistidos con pesos pequeños (en decúliiios suliino y prono para poienciar tanto la rnusc~ilatur;~ flexora como 1;i extensora; respectivamente)

Fig. 62-8. Destrucción articular en un codo reumático A: proyección anteroposterior, B: perfil.

artritis reumatoide. afectación articular y deformidades temporomaxilares, de la columna cervical y de la extremidad superior 329

Fig. 62-9. Tumefacción en el codo reumático.


En la articulación del codo sc suclen pi-acticar los dos tipos clc ciiugfa, la prewnriva (iiiirwcionií~i) y la r~paradora (ai-tiupl~~slia) (fig. 62-10).

Los objetivos del traiainieiirt~ posquinirgico clc fisiotcrapia scrin reducir la inilainación. prevenir la rigidez de las arriculacioiies iecinas. recuperar la mcivilidacl arnciilar y tonificar la inusculaiura.

La inflamación podri conir»lai-se rnaiircniendo la extiemi- dad cn posición elevada ininediarainente después de la intcr- reiición quirúrgica, lo que se conseguirá coiocando cl brazo encima de almoliadoncs o , mejor aún, colgando de una 1-cd Cuando cl paciciite empiece a levan~arse, colocará el brazo en un c~hestnllo; una vcz retirado td yeso sc marircndrá el cabestri- llo duraiire la dearnhulación y se aplicará crioterapia.

Para la prevención dc la rigidez arricular sc i-ealiznrAn moiili- raciones activoasistidas dcl Iio~iibro. la ~iiufieca 1- la mano, ya desde cl postoperatono inmediato.

Con cl objctiio de rccriperar la moijlidad de la articulación iiitcrvenida, a partir del tcrcer o cuarto dias en las sinowxrornies y dcl cliiinto 0 sexto en las artroplastiüs. se iniciarán niovliira- ciones pasi~ivas de flcxoexicnsión y ejercicios acti~ils desgl-ava- dos (deslizando el hrazo por encima dc un plano) Las modi - racioiies pasivas de pronosupiiiación no se iniciarán hasra el sSptimo 0 el octavo dias en las ariroplastias (antes cn las sino- vecroniias)

Fig. 62-10. Artroplastia total de codo de tipo bisagra.

Fig. 62-11. Prótesis total de codo con los tres componentes articulares.

Finalrnenrc, a partir de l«s días 1 O 12 se podrán iniciar ya los ejercicios activos coritragraveciad (añadiendo pequeñas resisreli- cias según la evolución del pacicntc) destinados a tonificar la musculat~li-a.

Complicaciones

Las arrroplasrias son espccialincnte propensas a 121-esciirat~ coinpii~iciones y secuelas, iirieiirms que en la sinoi.ccroinia 1'1 complicación a tcner mis en cuenta es la in:ridii:u precoz.

1.a iritei-uencidn con ostcosínresis estará sujeta a p«sibles in[uccioiics, por lo que se deberán cxti-emar los cuidados y las medidas de asepsia en cl acto quirúrgico y en el postopci-atono inmedia~o.

La mo\ilidad del nkiago en las i'.iriroplaítias de bisagra podrá producir una periostitis, o iiicliiso ui-,a/iliriuiu, que gcncralincn- re sucederi cn cl Iiúinero por la gran ostcoporosis acompaiiaii- te que sufren los pacientes con artntis rcuimtoide.

Secuelas

La sccuela más importante será la iigidcz ai-iiculau postal-- rroplastia, quc habrá heclio iiiúril la inrervericiiin realizada prm~samente con el o l ~ j m r c IIP C O ~ I S C X U I ~ una mayor IUIIC~O- nalidad iluc hubiera perininclo al pacie~itc Ilcvar a cebo las acriviclacles de la vida diaria para las que estaba incapaciiado 1301- la artritis. i-\ciualinente esta seciirla se ha visto reducida gi-acias a las modernas ariroplasrias semicoristrcñidas, cluc constan de trcs coinponentes iiiclcpendienies (uno para cada uno dc los liuesos que inrcgraii 1ü ariiculación del codo) (figura 62-1 1).

Artritis reumatoide. Manifestaciones extraarticulares. Valoración y objetivos de fisioterapia

J . Diaz Petit

ILa artriris reuiiiatoick es una ctiterriieclaci ariioinmuiie articula~ crónica, progi-csiva y con afectación sisri-inica. Su etiologia se cicsconocc. si bien generalmente existen aniccedeiites h i -

liarcs. Predomiiia en el sexo lcmeiiino con una proporción q r o - xiniada de 3 a l.

En la arir~tis, la aiecraciin articular se localiza en la inernbra- iia sinovial, que se inllaina (sinoviti,) e hiperiroiia (fig 61-1). Esre proceso intlamatorio cle la memhraria sino\,ial puede llegar a invadir el cariíiago articular y el hueso sul~condral, erosionan- do y destiuyeiido las superficies articiilarcs y las partcs blanclas penal-ticulai-es.

La ariniis reuinaroidc se localira cn ocasiorxs en una sola ar- ticulación; en esrc caso se denomina inionourtii~ilui~; sin embargo, lo más frecuentc es la atecracióii simultánea de vanas articulaciones (deiio~iiinándosc cnronces poliurtic tilar), caractei-istica- menicde forma sitnéti-icu. es decir, amhas manos. ambas rodillas (ambos hcn~icuci-pos en gerierali

Cuando cs poliarticiilai- el inicio suele sci brusco con mal csrado general e incluso fiebre; Csic es cl Ibrote inflamaiono inicial, que suelc rcmitir sin dejar secuelas Posicnoiiiiente Ic seguirán sucesi-

Z Fig. 61-1. Hipertrofia sinovial en una articulación en fase infiarna~ O toria en la artritis reumatoide.

VCIS brotes, con una may-or incidencia cn los cambios de estación (pimiiavera y otoiio), y que no cursarán en rodos los pacienles 11or ig~ral. ya q~ ie cn algunos casos se dará la remisi61i casi ioial, mienil-as que en otros las lesioncs serán más graves e ir rever si^ bles. condicionandi> cliierenres grados de incapacidad funcional.


La al-rntis reumntoidc con alecración sistémica se denoiiiina también eiljerinedad ictii~totoidr. fstñ prcseii ta n~aniicsraciones cxtraarticulares que cl iisioterapeuta debed conocer ya que o coiidicionarin el tratan~ieiiio de lisiorci-apia, o bien precisariil de una aiencióii espccifica. h continuación se dciallaii las mis liabi- t~rales.

vasculitis

La vasculitis es relaii\v,inciite fiecrientc en la arriitis reumatoide y suclc ser rndicativa CIC mayor gravedad eir el proceso. Se produce por una iiitlamaci6n de los vasos sanguineos qiie puede evolucionar hacia la iiecrosis.

Clínicaineiire se manifestari coi? lesiones cutáneas, ncuropa- tias lpwiiéncas y lesiones msccrales.

Entre las 1es:iionrs cutunms se podrá observar:

- iksiulitii digtui localizada en el pulpejo de los dedos o en el pliegue ungueal; las lesiones pocirin oscilar entre la m&ula y In nccrosis.

- j"j ; rciai cii ius pieriias, que se dehci-:in disiinguir dc las dct-ras naricosas atcndicndo a su diferente loc;ilización. E~mptoncs geii.ileruliwila.s, más fi-ecuaiics en las extrcmidadcs inferiores.

- Púrpra - Gmgrriiu, como complicación de la necrosis &gira1 o de las

úlceras de exircinidadcs inkriores.

Rcspecro a las neurojmtíus ~~i:riftlr~cas, dciitro del sistema ner- iioso las nasciilitis akctaiAn genei-almcnie al sistema periférico en kmtia de poline~intis sensitnras de localiracióii distal, la alcc- taiión motora ramhién podrá darse pero más raramente.

319

320 RriJmatologia C. Ariropatias inflamaiorias

Las iiiitincs vis<cimics debidas a vasculitis 1-curnatoide son iiiúi- iil~lcs. ya que puede vcrsc alecvadu cualquier iirgaiio. kiiirc cllas se encucnrran la pericarditis, la pleuriris y la vasciiliiis cic los vasos imcseniéiicos.

~ódulos reumatoides subcutáneos

Dc taiiiaño y núrnero vmahlc (pucdcii alcarirar liasta 5 cm dc diámetro), iicncn una incidencia elel 20 Se localizan en las ~xo~niiiencias óseas y en zonas s«iiieti<las a prcsiiiii (cerca dcl olécratioii. cii las articulaciones inctacai~>«lal;iiig~c;~s, iiiierIal,im gicas o del pie) (iig 61-2).

Soii indoloros. por lo quc su rescctióii quirúrgica sólo estari jiisiilicacla l p r tiio~ivoi rsifiicos, o bicii si soii causa clc rnolcsiia 1xxcstar loc;ilirados cn sitios dc apop . como pueda irr el talón.

Afectación pulmonar

¡as nianiksracioncs pulmonarcs eii la arrriiis rcuiiiaioidc soii 11-ecucntcs, y tienen mayor inciclcncia cii cl sexo masculirio. Clínicaiiiciire sc prescnran cn iorma cic pleuritis con derrame, iihiusis iiiici-siicial diliisa (ciilcrnicrkid rcsriictiva que c u m con disiira progresiv;i), nódulos rcuiiiatoidcs que sc loc:ilir;iii en el parinquiriia pliliiionar y la obstrucciiiii dr 1pcqucñ;a i-í;n airc,is (atccción tanihii-ii rcsri-icriva clc cvíil~iciiin progresiva liacia la ins~~lici~ncia ~puliiionar).

La afectación pulrnoiiar podr;i revestir signos clc gr;iwdad. y será ncccsano tratamiento dc fisioiei-apia para mejorar ia wiiti- 1, ai.ion, . ' ranrii en el C350 de la plcuriiis c ~ i n o en la siiitori~arnlo- gia rcsii-iciva LI uhsi r~t i~vi i . Aunque el pacicnie iio prescnw siritomas de atcctación rcspirarorix se incluiriii cii el progi;um cjcrcicios de reiitilación t«rácica y abdoniiiial como picvcricióri de poshles coml>licacioncs rcspii-airi~ias.

Afectación cardíaca

Suclc iciier Linü discrcia inanilcsr;icióii clinica, por lo ~ L I C

tmuchas vccis pasará dcsapcrcibida, y sólo sc c«iiIirmai-;i eii ki

Fig. 61-2. Nódulos reumatoides localizados en a s manos.

a u t o l ~ ~ m . Sin ciiihargo, cii casos aislados se poclriii dar afccra- cioiies graves cpe alguiias veces caus~rin i ~ i c l ~ ~ s o la liiuerri.

Las disiinias maniicsiacioiics cardíacas qiic piiedcn prcscn- tarsc sc>n la pericarditis, la miocarcliris y la ,ifcctación ~~alvular (mirral. aorta. tricuspide o puliiioiiair).

Afectación renal

L. as m,inifcstacioiies , de a1ccr;icióii renal mis lrccucnies son la gl«mei-uloiicliiiis, 13 neiiiiis. la aiiiiloidosis ~~la\-asciiliiis. y ~oclas cllas p o d ~ i ~ i c o n d ~ ~ c r a la iiis~iiicicncra renal piugrein.;~ e irrc- rcniblc A las manifcstaci«ncs de 1;i patología rc~iniiiica pucclen

suniarse 10s clccioi )~airo~éiiicos dc los ;intiinhmai~~rios y ;anal- gésicos, clue pueden prodiicir lcsiorics in-evcrsiblcs en el pnriri- ciiiiina renal.

Afectación ofialmológica

Se pueden diierei~ciar elos rnaiiiicst;iciones inil?«rianics la q~~i~raioconjuiiiii.iiis seca y la escleritis Ln i j u c r ~ i i o ~ o i ~ ~ u i ~ l i i ~ i t i s

san si. 1prodiicir:i por disinmuciiin dc la secreción lagrimnl, y h r mn p a m clcl siiidrornc <Ir Sjogreii. 1.a ixlcrilis es una inilarna- ción clc la cscleriiiica que cui-sai.i con dolor iiircnso ) pirdida de visih, c incliiso podriii produciix pcrforncioncs eii acludla.

Afectación hematológica

1.a ;ineinia es cluizi l,i manilcsiacióii csrraarticular niás lre- cricrirc, y csti clirecta~iiciirc rel;ici»~i;ida coi1 la aciWicIac1 infla- iiiarona clc la cnlcriiicclacl. siciiclo raiiibih rcspons;ible del ego- iamienic) quc rclicreii los pacienics en estos periodos irifiainato- rios ridcmis; a la mcinia propia ele la cnlcrmcdacl se suma la 1xnmxacla por los láriiiacos (iii~ii~i~ius~ipieiorcs, sales dc oro c D-pcliicila111 ,mil)

Manifestación articular

1-n artritis reunintoidc. como su iiomhi-c ~iidica. tendri su alccrxióii arric~~lar pi-clcrciitc. La idse inicial ser6 la iiillainaci6n que p»clr:i c~ olucioiiai- Ihacia la dcsrnicciiiii articiilar esic proceso inil;imarurio podri scgiiir dos direccioiics: Iiacia 1'1 incsta- biliclad y la luxación articular y h;icia la rigidez g la aiic~uilosi~ (iig 61-3).

Clínica

Nos iclcriremus ;i c o i i t ~ i i ~ i l ~ ~ ~ í ~ i a los signos c l i~ i ic~s iiidicdti- vos de actimiad de la criicrriieclad:

1.3 ingidrz ni~il~iliiia cs un signo patogrioiiióiiico de cnrcrme- dad inkimitorin, y se maiiilicsia coi1 ngidez o ciivaramicnto del

Artritis reumatodc Manifestaciones exlraarticulares. Valoiücion y objetivos de fisotcrapia 321

Hipertrofia

Fig. 61-3. Evolución de la afectación articular en la artritis reumatoide.

apxaio locomotor al Icvanrai-se de la cama. Se medir6 en iniiiu- tos. aunque cii algunos cdSOS p«drá ser de lhoras, coincidiendo un mayor gi-aclo dc ~igidcr coii un inayor giado de 11iflamxi6n.

La sci~sociúii de asimi~l: iarig o ;igoiamiciiro se dzberá a la pi-o- p a inlla~n~ación )~ tanhiéli a la ancmia.

la drp:si6n o tiisrezi no sc dará en todos los casos aunque sí frecuentemenic. Podri dchcrsc al lnal estado general y a ia Iiniiración funcional ocasion:ida por la propia enlcrmedad.

En las arriculaciimcs se observad iu~i~~furcióii y liiii1fuci6n, y cn 10s rnúscuios, iiisufi~i~iiriu y utir,/iu.

Las dijCiinriiiludcs ui ricului-cs son rambién sig~ios patognonibiii- cos de la cnfcnncdad, pcrc clchc~i rcncrsc en cuenta que son el resuirado del proccso inilainarorio y no signos indic:iri\-os de inflñmacibn acti\a

Exploraciones complementarias e U El 1isioi.erapeuta debci-a reconocer 121s cai-acteríst~cas pnncipi-

les dc la cnlcrniedad mi.di;riiie la? clistintas exploi-xioiics x c o

Kadiografía. FII 13 lase inicial se «bserv,iri i in ahultamieii- to cit. las parics blandas corrcsporidienrc '1 la tiiiuclnccióii, y

; osrcoporosis cpiiisaiia: cn Tasc w~nzada se podrá apreciar una . clis~niiiucióii dc la iiiierliiiea; croaioiics y dcstriicción articulx

<fió. 61-4). 9 2

Airditica de laboratorio. la uclocidaci de scdimimiación i g globulai scri elevada (a partir de ?O iiim cii la piirner,~ 1ioi;i). lo

que constituye un slgiio rlc acri\~idxl inilamntoria. y laprotciixi C o 1-extiva iaiiibifn cstari clcvada.

Fig. 61-4. Ejemplo de una fase avanzada de destrucción articular en el caroo.

FI lacioi- rcumatoidc sed posiiivo, lo cpr iio es espccilico de la i.nfer~ircda<l, ya que puede darse e11 pcl-sonas sanas o bieii en otras ciiiirmcciades criinicas ioiiio la liiipaiiris: sin ciiihal-go, sigue izniendo valor di;igni~siico como dato diiixncial cnuc las artropatias iiiIlain~ar«~i:is (ser5 seroposiriva la artritis rcumatoide, y seroriegativ,is la cspoi~d~ht~s ;inquilopoy6rica, la cnlerniedad de Rciicr y la artritis psoi~iisica).

1.3 anemia taiihiin SLKIC estar 131-cscilte aconiy>aiiando a las Cises 1n11ania10nas clc Iri cnlcr~n~dacl.

(En esra cxpIora~i6n gciicrai no se inciuiri la mano, ya que ésta sc clcsairollari ainpliaincnrc cri i.1 capitiilo 63.)

Debido a ia coiiip~cji~kid y posihie esrensióii de la ciifcinie- dad, la aaloracióri dc iisiorerapia ser6 e~liausiiva) c«mprcncleri tanto los aspecros pcrs»iialcs cono los propiariicnte articiilares del 1m~imtc.

Aspectos personales

Sc iciidr6 cn cucrita la cd;id y el tiempo de cvol~ición cle 1) e~ifernit:rlad. Prcgiinbir ;II ],acieii~e sobre el irairr~i~iciiro larmaco- lógico (aci~ul y posibles anrcriorcs) s e d iniliorranrc, ya cluc ci iiii-isuiiio de aniiintla~-inar«iio.s csrcroidc~ ricne import:iiirci rlcc-

tos secuiiclxios sobre el tejido 6seo, muscular y teiiclinoso. Dcbc prcg~~:urit;irsc accica de lii siriiaciiin f:irnili;ii; cl lugar que

ocupa cl clilerino cii el núcleo Familiar y 511s liih«rt,s o rcslmi-

Asimismo, se traiará su situación lahoral, si se encuentra en aciivo, si es pensmnisra o si hahiiualmeiite no ii-abiljija. Eii caso de hallarse en activo, si trabaja en este momento o bien si se encuentra de baja lahoral transitoria; el ripo de trahajo que rcaliza h a b ~ t ~ ~ a l r n u ~ r e y el horano (importante para el traramiento)

Dentro de las actividades lúdicas, se interrogará sobre cómo emplea el ocio c si tiene alguna ahción a destacar; enti-e las actividades deportivas se pregunta~hi practica o ha prac~icado a l p na vez algún o algunos deportes.

Finalmeiite, será importante saber si el paciente ha seguido con anierioriiiad algún tratamiento o programa de fisiorerapia, en relación con su enfermedad o coi1 alguna otra eniirnxdad puntual.

Aspectos articulares

Amplitud articular. Se mide mediante goniometria de todas las arriculaciones. excepiuando las pequeiias articulaciones del pie.

Estado de la musculatura. Se d o r a r á globalmenre la porencia muscular (sin pi-accicar iin tesr analítico), incidiendo especialmente cn el cujdriceps del que se medirá el perimeti-o de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rótula. Median- te palpación se explorará la posible existencia de contracwras aii tiálgicas o de sobi-ecai-ga.

Estado de la piel. Visualmente se examinará la piel buscando posibles vasculitis, arroha o úlceras cutáneas, así como nódulos reumatoides.

Descripción de las deformidades. Fn este apartado se in~en-ogará al paciente sobre alguna posible intervención quinir- gicil del aparato locomotor practicada con anteiiondad.

Existencia de actividad inflamatoria. Se valorará por medio de índices articulares de evaluación Los más utilizados serán el índice de Ritchie (tabla 61-11 y el índice d~ lu A M (Anie- ricun Rhcumaiisin Association) (tabla 61-21. Existen otros índi- ces de evaluación basados en el recueiiro de articulaciones dolorosas o tnineiactds, entre los que se encuentra el índicc dc Thompson.

Tabla 61-1. indice de Ritchie

. . tobiilos y metatarsofalángicas

2. Se valora el dolor a a movilidad pasiva en las siguientes articulaciones: columna cervical, caderas, subastragalinas y mediotarsianas

. . l . ! . . 2 , . 1 , 1 . $ 1 l . 1 i: I

L '1 I I , .iSI ; .¡ l . , 1 t x . 1

La puntuación máxima es de 78

Tabla 61-2. índice de la ARA

Recuento de las articulaciones <<activas>> (con dolor a la aresión v a a movilidad pasiva, y10 inflamación), evaluando de O a'l (la puiitua- ción máxima es de 68)

Las articulaciones examinadas son: Temporomaxilar Esternoclavicular ACrOmioCla~ic~lar Hombros Codos Muñecas Metacarpofaiángicas (5 unidades) Interfalángica del pulgar lnterfalángicas proximales y distales de los otros

mano (8 unidades) Caderas Rodillas Tobill~s

dedos de la

~~ ~~

Subastragalinas Mediotarsianas Metatarsofalángicas (5 unidades) lnterfaiángica del dedo gordo Interfalánnicas aroximalesvdistales de los otros dedos del Pie (4 uni-

dades)

Aspectos funcionales

Existen innumerables cuesrionarios específicos, cntrc los que calie destacar el currtionario de LCP (de 1973); sin emhargo, actualmente se utiliza el HAQ (Hrallh Assessinriit Qtics- tioniiuire), un test autoaplicable que evalúa el dolor y el grado dc incapacidad funcioiial en actividades de la vida diaria (tabla 61-31,

Los tests de actividad articular y los cuestionarios sobre fun- c~onalidad pcrmiten recoger datos objetivos con los que será posible i-egistrar la evolución clínica de la enfermedad.

Finalmente, la clasificación de los direrentes estadios de la enfermedad hasta el momento se ha venido realizando basándose en la escala dc capucidudJuncional de la Al&\ (Stein- broker, 19491, de la cual existe una versión revisada de 1900 (rahla 61 -4).

TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA

Consideraciones generales

El paciente afectado de arrritis reumatoidr se incluye en el grupo dc pacientes crónicos, con lo que ello implica 1-especro a las cal-acrerísticas de su enferinedad; además, esros enlermos son de los más afectados tanto funcional como psijuicamcnte.

Debido a la especial Siagilidad de estos pacientes, tanto eii lo referente a su afectación articular como a la cutraarriculai; s e d necesaiio tomar ciertas precauciones en cuanto a las t6cnicas de iisioterapia que se vayan a aplicar

Así, se realizarán salones de corfu dumción con un doble objetivo, no sobrecargar la articulación (que se iiiflaina con iacilidad) y no fatigar al paciente (ya que éste puede hallarse en un estado general algo precano) Ademk, se respetará un peiiodo de reposo

Anritis reumatoide Manliestacioncs extraarticulares. Valoración y objetivos de fisioterapia 323

Tabla 61-3. Health ~scessment Questionnaire (HAQ)

consta de 20 items, agrupados en 8 apartados, los cuales se evalúan de (O) capacidad total, (1) ligera dificultad, (2) gran dificultad y (3) incapacidad:

Es usted capaz de: A) vestirse y asearse

¿Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos?

'Enjabonarse la cabeza? B) Levantarse

¿Levantarse de una silla sin brazos? ¿Acostarse y levantarse de la cama?

C ) comer ¿Cortar un filete de carne? ¿Abrir un cartón de leche nuevo? ¿Seniirse la bebida?

D) Carninar-pasear ¿Caminar fuera de casa por un terreno llano? ¿Subir cinco escalones?

E) Hlglene personal ¿Lavarse y secarse todo el cuerpo? ¡Sentarse v levantarse del retrete? bucharsei

F) Fiexionarse o extenderse Fig. 61-5. Fractura por sobrecarga del tercio dista1 de la tibia ocasionada al utilizar una resistencia excesiva en la potenciación del ¿Coger un paquete de azkar de 1 k? de una estantería cooca- cuádriceps, tras una de artroplastia total de rodilla en da por encima de su ca t~za?

¿Agacharse y recoger ropa del suelo? una paciente en fase avanzada de artritis reumatoide.

G ) Prension ¿Abrir la puerta de un coche? i.Abrir envases cerrados aue va antes habian sido abiertos? . . LAbrir y cerrar los grifos? Tampoco se realizarán presionesjuei~tes, especialmente en el

H) Otras actividades caso dc las vasculitis, ya quc podnan dar lugar a la aparición de ¿Hacer los recados y las compras? ¿Entrar y salir de un coche? licma~oinas. iii técnicas que iresiiltarian drsrstabilizadoras (como ¿Hacer tareas domésticas como barrer o lavar los platos? la terapia inanual o las grandes diagonales de Kabat) por el nes-

go de provocar luxaciones articulares o tendinosas La puntuación máxima es de tres

riitru /LIS srsii~nes para pei-rnitir 1ü r-ecupcracióri (tanto ariicular como general) del pmenre.

Se Ilevai-án a cabo mmiiobrus lerita,, e~ltando en todo momen- to los gestos bruscos que pudiel-an lesionar la articulación, ya de por si frágil, o bien las liartes blandas periarticulares; cii ningún caso se sobi-eppasaní cl u i m doloroso, ya que el dolor dcbe ser un indicarivo del limite de movimiento en la movilización pasiva.

Se utilizarán resistencias pequeñas o moderadas puesto que el paciente reumático suele verse afcctado en mayor o menor grado de insuficiencia muscuiar y osteoporosis, con lo que una

ti resistencia excesiva podria dar como resultado una sobrecarga - $ articular o incluso una fractura. 3 m

Riesgos del tratamiento inadecuado de fisioterapia

Descuidar la ticiiica de fisioterapia puede provocar difercutes Icsioncs. hematoinas, tendinitis. roturas rcndinosas. sinovitis, luxaciones y fractul-as (fig 61-5)

Objetivos generales de fisioterapia

fisros serán los siguientes:

- Disminuir el dolor y la intlainaci6n. - Reducir el edema.

c 9

N Tabla 61-4. Escalas de capacidad funcional de la AüA 5 3 m Steinbrocker (1949) veisi6n revisada (1990) c .. u

l. Capacidad funcional completa para las actividades habituales l. Capacidad Completa para iaS actividades habituales de la vida n sin rinlnr ni limitarihn diaria

8 dades o únicamente al cuidado personal las actividades laborales y no laborales 9 IV. lncaoacidad. Paciente confinado en cama o en silla de ruedas IV. Incapacidad para realizar todas as actividades de¡ cuidado per-

- Preservar la funciún respiratoria. - - Prevenir la ngidez articular, la atrofia inuscular, la osteo-

porosis y las deformidades. - Onentar al pacicnre hacia la ecoiiomia articular - Motivar al paciente y conseguir su co1aboración. - Porenciar la autoestima. - Conseguir el mayor grado posible de independeiicia fun-

cional y con ello una calidad de vida acepiable.

Cada uno de ellos se especificai:i con más detalle al dcscnbir la afectación propia de cada articulación. E11 el pi-ciente apartado nos limitaremos a almdai- sólo las geiieralidades

La yi-~scrvaciiiri de laJmci6ii respiizitoilu estará relacionada con la posible afectación sistémica del aparato respiratorio; este objetivo abarcará ~anro la prevciición como cl trarainiento de las complicaciones respiraronas mediante ejercicios de respirj; ción costal y diilfragmática.

Ilespecto a la ctoi~omía artiiulur se deberá estar en disposición de okccer alreriiarivas, como por ejeniplo las mejoras ergoiió- micas cisLentes en el mercado que mejor se adapten al pacieiire, sin o l d a r el marco socioeconóinico e n el que ésre se desen- vuelve.

La niolivución del p i r r i t ~ constituirá un reto para el profesional de la salud. ya que al trararse de uii enierino crónico

con un grado de dolor importante iro será una tarea FAcil. Sin eiilbargo. seri imprescindible si se q ~ ~ i c r c conseguir el cumpli- niienio del pi-ogi-ama y de los conrrolcs periódicos. I'ara morivar al pacieiite se le deherá dar un rnargcii de coiifianra, ), pedir su colaboiación haciéndole ver que es él quicn tiene el papel m:is imporfante en el traramicnin, además de sei- el pilmcr interesa- do en ohrcncr buenos resultados. Esta colaboración pasará por saber dikrcnciar analíticamente los mominientos, reconocer la dirección de las iielornridades, aportar idcas sobre posibles mejoras ei-gonómicüs; ~isurnir el heiicficio del reposo, controlar la ohcsidad y asumir cl seguimiento de fisioteropia

Para coriseguir piei~riui. la autousliinu el fisioterapeuta <i&cii cmplc;irse a fondo. sohre rodo si el pacienrc es rclatiiament~ jovm y 1 ~ x x n t a dcfoimidades iinporran tcs y una merma de sus posihilidadcs a distiiitos niveles. Como profesional intcgi-a- do en un equipo de salud. el fisiorcrapeuta tendrá la r a r a dc posirivirar al ináxiiiio las ofertas cxistenics, guiando al paciente para que no vea úiiicamciite sus liiiuraciones >[no que sepa apre- ciai- las posihilidadcs que todmía se le ofrecen, tamhién se Ic mcnraliiará de la irriport;mcia de cumplir el tratamiento para ajuciar al control de su cnicimedad, eviraiido en la medida de lo pos~ble su progresión. En dcfinitiva. la suina de todos los objetivos conlluirá cn el

obietiiro único de r-onrcguir una imjoim dc lu rulidad devi~lu

1 Capitulo 73

Fisioterapia y salud pública

CONCEPTO DE SALUD

La salud, según la definición piiblicada por la Orgaiiizacióii Mundial de la Salud (OMO, es un estado de bienesturflsico, psí- yuicoy social.

Esta definición de la OMS ~mplica que la salud no es única- mente la ausencia cic enfermedad sino que iieiic un valor por si misma; el concepto resulta importantisirno y fundamenral, espe- <:ialiiiente en relación con las acruales estrategias de salud adop- tadas por los paises desarrollados y por los países en vías de desal~oilo.

De salud y enkmedad se Iian realizado varias definiciones; la primera de ellas descrihía la salud corno la ausencia de enfermedad, concepto que implicaba que la salud csiaha en funcióii de la enfermedad i: por tanto, tenia unas consecuencias muy clirecras sohre los objetivos de trabajo dc todos los profesiona- Ics de la sanidad (ohjeiivos que t~~iidaineiitaliiiciite eran la lucha contra las enfermedades como medio de procurar salud a la población).

Sin embargo, actualmente la salud se ha convertido en la meta y los profesionales pucden trabajar basándose en ol>~c~i- vos que pei-sigan conservarla. aumentarla y resiablccerla (cuando se haya pei-clido)

En un momento en que la salud es un derecho fuiidamenial del ser humano reconocido como ial por la Declai-ación de Dere- chos Humaiios y reconocido tambiéii en la Consrirución de todos los países desarrollados, no cabe diida de que deberá ser

.. - i: sxmpre el principal ol,jetivo. 5 La dcfiiiición de salud de la OMS incluye tres imhitos (el S físico, el psíquico y el social) que influirán prol?orcionaimerire

en el logro de este objetivo (iig. 73-1). Pero esta concepción dc 3 salud implica la participación de oiros sectores, además del z L sanirario, siendo ésta una dc las muchas consecuencias que el

Z m nuevo concepto de salud ha incorporado: el irahajo en equipo. & ya sea multidisciplinario, inrcrdisciplinario o. simpleniente,

pl~~ridisciplinario. Aún se podría ir más lejos y no hablar sólo 4 o de pluiidiscipii~iiiridad sino de objeiivo común, cs ciecii; que i 5: todos los miembros del equipo trabajarán sobre la hase dc un

único objeiivo, indepcndientemenre de cuál sea su nivel de o iiitervención.

Fig. 73-1. Ámbitos implicados en el concepto de salud

ANALISIS DEL CONCEPTO DE SALUD DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

IJn análisis detallado ilue fue publicado coi1 posrenoiidad a la derinición de salud dictada por la OMS permire observar algunos problen~as de operari\idad en este concepto.

El primero viene determinado por la palabra rstado, ya ilue ésta implica algo iiiamomble, filo y estable, cuando la salud y la enfermedad se mueven en un ciclo, y cl ser liumaiio esrá per- iiiancnremcnre evolucionando dc un niuel a otro.

El segundo punto de discordancia es el concepto de bimcsta,; dado que implica uiia subjetividad que depender6 en cada caso de la pcrsoiia que presrc los cuidados y de la clue los reciba, lo que prcsentn serlas ditic~~ltades para gencialirar la aplicación de derer- iiiinados esr;indares de salud y de calidad de l& prestaciones pava ~imi colcctimdad. dada la diferencia de o i ~ e c t a t i w mstentes.

OTROS CONCEPTOS DE SALUD

La salud puede también ser deliiiida como un pi-ucriu de ~uriaiióri, udapiución y inurnlalidad mririnuuda.

386 otros temas

Aiialirando esta dcliniciiiii. ciicontramos quc eii ella se rcfle- ja 10 que acontece al individuo durante el día y dui-ante su proceso evolutivo vml, fiuto de las corisraiiics agresiones suiridas provenienres de las tres esferas que coiiliguran nuesti-o niundo personal, la fisica, la psíquica y la social. Estas agl-esiones impli- carán una serie de variaciones en 1ü fisiol»@a. la anatomia. la psi- cología o el mundo relaciona1 del iindivicluo, de manera que si éste no cs capaz de ñdaprarse a ellas. a ser posilde con una cierra celcndad, podi-án llegar a ser causantes de niimei-osas enfe-- medades, que repercuUrán en el organismo provocando una considerable pérdida cualitativa y cuaiititativa de salud.

Eii este proceso de adaptación tienen urna gran importancia las personas encargadas del cuidado de los individuos y de la coniunidad, ya que gracias a sus conocimientos y expeneiicia podrin ayudar a reconocer lo más i-ápida y mactamente posihle las variaciones que presente el i n d i d u o , cómo afeciarán o podrán atecrar a su salud. y de clui mecanismo se dispone y mii qué recursos se cuenta para Iiacerlcs lreiite. de inodo que su \-ida se adapte nuevameiite a la normalidad evitando la anoma- lidad que represciitai-ia la enfermedad. Especialmente cuando el i i id iduo se eiifrenie a una lesión incapacitanre, traumAtica o a eníermedades crónicas, deheri tener clararnenre asuinido que a partir dc ese momento nada será igual que antes, si bien entre todos se intentará que todo vuelva a la noimalidad lo más rápi- damente posible.

Fn lisioterapia particularmente este concepro de salud eí de gran utilidad, ya que permite rrabalar con él y en fl , consi- guiéndose una mdx?ma efecri\ldad.

Como tjemplo podría cirai-se el caso de un paciente con una amputación. A partir del momeiito de la pérdida de su inregri- dad anatóinica, es emdenre que por muy bien que se cuide o se atienda al enfeirno, nunca se le podrá retomar la parte perdida (p. el., una extremidad). El objetivo del fisioierapeuta será ayudar a esa persona a adaptarse a su nuevo esquema corpoi-al, a una nueva forma de viwr y de relacionarse con la sociedad, de modo que nuevaiiiaiie pueda llevar una nda lo más normaliza- da posible dentro del iiivel de discapacidad que s~i l ra

Siguiendo cn esta línea, Sigciist (1943) arirrnaba, rcfin61idose a la enfermedad, que ésra el-a una forma de ~ i w r u1 condiciones anor- males. Nosotros, basándonos en el coiicepto de sal~lud y no cn el de enlermedad, afirmariamos que es r:oimdizur iiii~~,/oirnu ck vivir.

También se puede definir la salud como un proceso de equilibrio dinámico entre el medio i?i[crnoy el rxtrrno, c»nsider:indose como medio interno el &o-psico-físico», y como medio extei- no el físico amlkntal, psíquico y sociolabo~il.

Finalmente, el X Coiigreso de Médicos y Biólogos de Catalu- iia definió asimismo lasalud como unafoiinu dc vivirnlegre, uutó- noma y soliduriu.

LA SALUD DEL FUTURO

La Conferencia de AlmaAia, en su punto décimo, iiidicaba que el objenvo de todos los gobiernos y de todos los paises debena ser la salud para todos en el año 2000.

Para lograr dicho objetivc marcaba como esrraiegks la pro- moción de estilos de vida dirigidos hacia la salud: la preveiición

de las cnlermidades clue se pueden prcvenii; y el csral?lecimieii- to de senlcios de 1-cliabiliración y dc salud.

iiiiinisnio, la OMS indicaba que cmsrcin tres factores clue inciden cii la salud del individuo: el aurocuidado, el cuidado desde el sistema sanitario y el ciiidado desde la política general del Estado.

Para el uutiiruidado la población necesita fundamentalmente saber y poden El silbtu esrá relacionado con la infoiniacióii y la educaci6ii sanitaria en general, y con la educación para la salud cii pr t i~ular ; el poder depciiderá de la disponibilidad de niedios para participar activamente cn la programación. planiJicaciiin y 01-gaiiizacióii de la salud y de los sisteiiias de salud, desde su nivel de actiiación.

FI cuidudu desdc cl sktcinu sunituiio depende de la distribu- ción dc los rccursos sociosanitaiios, la accesibilidad a los mismos y la capacidad del sistcma para dar respuesta a la deinanda de salud de la población basándose en sus ncccíidades.

Fiiialinente, el cuidado desde lil polítiru gciii:rul riel Esrudo dependerá de la elahovacióii de programas cspecificos de actua- ción sobre la mejora de la salud de la poblacióu, prestando especial ateiición a la mejora del medio y de los estilos de \ida fun- damciitalmente, asi como al control y mejora de los lacrores determinantes de salud (fig 71-21

Asimismo, y en el Ambiio coiiiiinirari«. se podna hahlar de los factores que incide11 en la salud de la comunidad desde su perspectiva indimdual y colectiva; de la figura 73-3 destacan las 1x1-áinidcs de Maslow con-espondienies a las necesidades iridni- dualcs, y la comunitaria rererente al nivel socioecoiióinico. Ade- más, en las figuras 73-4 y 73-5 se expone el nitlodo para elalx- rar planes de aciuación, marcar ol~jetivos y discfiar estrategias con el fin de meprar y aumenrar los niveles de d a , de calidad de vida y de salud de la población a nuesrro cuidado.

En la reunión de ITieina de 1088, la OMS marcó tres obletivos de salud de cara al tururo:

FACTORES NUTRICONALES

FACTORES AMBIENTALES

ESTILOS D E VIDA

SALUD LABORAL

Fig. 73-2. Factores que inciden en los determinantes de salud.

Flslnteranla v salud oúb l~cu 387

FACTORES BIOL~GICOS

COMUNIDAD

AUTOESTIMA

NIVEL SOCIOECON~P~ICO FACTORES INDIVIDUALESY COLECTIVOS

FACTORES SOCIALES FACTORES GEOPOLiTCOS

Fig. 73-3. Factores q u e inciden e n e l nivel d e salud d e la Comunidad. Fuente: Escuela d e Enfermería d e Santa Coloma, Depar tament d'nfer- mer ia i Salut Publica.

SALUD A AUTOESTIMA

INDIVIDUALES

Fig. 73-4. Integrantes d e los factores individuales.

i 5: 1 1 primero de los objetivos es el que ha trabajado más con- 4 cienzudamenre la sanidad basándose f~~ndarnenialnicnte en el S o aurnenro de esperanza de vida a1 nacer, y cabe decir que se ha

NIVEL SOCIOECONOMICO

Fig. 73-5. integrantes del nivel socioeconómico

logrado pleiiamen~e, aunque últimamente preocupa su estan- camiento.

FI segundo de los objetivos esrá hasado en la calidad de d a : no basa con \%,ir mmás, s i ~ o que en el futuro deberemos log~-ai- vh?i- mejor. Para ello será necesario reducir la tasa de pi-cvülencia de enfemedades crónicas, incapacitanres o que limiteii nuestra auto~iomia y funcionalidad, así como retrasar su edad de apan-

388 Otros temas

ción. El logro de este objetivo pasa, indefectiblemente, poi- ti-es coordenadas: la educación sanitaria, la mejora de los estilos de vida y la mejora del medio.

El tercero de los objetivos implica vivir plenamente la vida instante a instante pues, como afirmaba Arifon en el siglo u a C , «la \<.ida está en la salud, no en los años». Lo importante será educar al individuo para que sea capaz de cuidar de su salud. ahorrándola para cuando necesite derrocharla (es lo que se denomina «econoinia doméstica de la salud»), y para que sepa disfrutar de todas sus capacidades y potencialidades sin que se resienra el diskute de la vida; educarle en la base de la promoción y de la prevención. De e s t e ~ n o d o el sujeto será capaz de disfrutar de su salud aun en el caso de que la misma esté reducida, siendo capaz de sacar el máximo de parti- do de sus capacidades conservadas para mantener unos niveles de autonomía del sistema de salud suficientes para no convertirse en un mero observador del paso de los años y de la vida.

SALUD PÚBLICA

Si se analiza cl senrido erimológico estricto, la salud pública cs la salud del pueblo.

Ahora bien, se puede ir más allá en el estudio del concepto de salud púbhca, cuya definición podemos encontrar e11 multitud de publicaciones especializadas; de entre ellas se han cxtraído las siguientes:

«Salud pública es la ciencia y el arte de aplicar los conocimientos y habilidades de la medicina y las ciencias afines. en un esfuerzo organizado de la comunidad para conservar y mejorar la salud de los grupos de individuos)> (Hilleboe)

«La salud pública imphca la iniervencidn técnica planificada sobre el medio global y la población, teniendo como principio específico la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, los cuidacicios curativos, la readapiación del enfcmo y la edu- cación para la salud» Winslo\v)

Según la OMS, la salud pública se ha convertido histórica- mente en una disciplina autónoma que se ocupa de la salud global y de la enfermeciad de las poblaciones bajo todos sus aspectos: su objetivo es la puesta en marcha de sistemas de servicios de protección para la salud, de prevención de la enfermedad, de tratamiento y readaptación de los entermos, de educación sanitaria, de investigación y de administración. La salud pública es, pues, una disciplina multi e interdisci- plinaria cuya herramienta científica es la epidemiologia.

«La salud pública es una ciencia basada en la aplicación de los conociinientos de las ciencias y técnicas afines que inciden en la salud con el fin de conservar, aumentar prevenir y recuperar (cuantirativa y cualirativamente) el nivel de salud del indi\l- duo y la comunrdad, y cuyo principal objetivo es la participación de la comunidad en su derecho a la salud mcdianre el aumento de la educación sanitaiian (A. Xarbona)

El Programa Europeo de Salud Pública se basa en los cinco puntos siguientes:

1 . El autocuidado. 2. La coordinación de la asistencia médica con los demás sec-

col-es. 3. La integración de la promoción con los niveles restantes. 4. Prestar semcios a los iiiás necesitados. 5 . Parucipación comuniraiia

FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA

estas podrán ser específicas e inespecíiicas. Entre las últimas se encuentran las que Ilevm a cabo disciplinas como la arqui- tecrura, la ingeniena, la informática o la cconomia que, sin estar relacionadas directamente con el mundo sanitario, ticnen una repercusión más 0 menos imporrante (según el caso) en la salud de la población, y que vendrían a explicar la iniervención en el campo de la salud de los diversos sectores no sanitarios.

Las funciones cspcc$cas serán las de prutctción de la salud (mediante la mejora del medio), la promoción (el aumento y el fomento de un nivel de salud), la preimción (se engloban aquí todas las acruaciones cnc~minadas a evitar que se produzca un proceso móibido no deseado), la usistencia (rcfenda a la atención y cuidado de los problemas de salud) y la rehubilitación (consistu~te en todas las acnwdades, programas y estrategia desarrollados por los sistemas sanitarios con el fin de restaurar los nivcles de salud, recuperar la auronomir, libertad, funcionalidad y capacidad- máximas de la persona, rcadaprándola nuevaiiienre a su medio social).

Cada una de estas lunciones engloba a las otras. de manera que la promoción implica protección; cuando se hace prevcn- ción. se protege y se promue\,e; cuando se hace asistencia, a la vez se está realizando prevención, pronioci6n y prorección, y cuando se realiza la rehabilitación se están llevando a cabo a la vez roda las demás, por lo que se la pucdc considerar como la fuil. ción específica más completa y compleja de la salud pública.

Promoción de la salud

Se trata de un proceso de capacitación del iiidi\xiuo que pretende incrementar su control sobre la salud, así como su mejora Sus prmcipios son los siguientes:

- La pi-oinoción de la salud pública se ocupa de la población en su vida cotidiana mis que de las pe~ionas que ya esrán en riesgo o utilizan los servicios saiiiraiios.

- Dinge sus acciones hacia 1% causas b&im de ptrdida de salud. - Utiliza y combina distintos enfoques. - Consiste es1;eciaimeiite en la participación de la pohlacióii. - Los profesionales de la salud, espccialiiiciite los de atencidn

piimaiia, tienen un papel iinportaiite en el desarrollo de la piumoción de la salud.

Prevención

Existen tres niveles de prevcncióri: prirnano, secundaiio y rer- ciano. La j?reveiicióii piiinuria esrá integrada por iodas aquellas

F~sloteral,la v salud púbca 389

actividades encaminadas a evirar la aparición de la enfermedad, del proceso mórl3ido u de procesos que condicionen una perdida del nivel de salud. Sc basará lundaincntalmentc en la educa- ción sanitaria y en las acti\idades de tnmiiniración, control y cli- niii~aci<iii de riesgos, o en su disminución.

ILa jmvmcióri m u i i d u i l a engloba todas acluellas actuaciones encaminadas a reducir las complicaciones y a favorecer un desa- rollo más positivo del pi-o~eso mórbido; se hndainenrará espc- cialmentc en el diagnóstico y tratamiento precoz.

Finalmente, la pi-evetrcih teiiinriu se basará en la disminu- ción o eliiiiiiiación de secuelas. En este scntido se podria alinnai- que una asisrencia dc calidad a cntcrmos terminales puede ser considerada como una actimdad de prevención terciana, dados 10s tres componentes tísico, psiquico y social dc la salud.

Asistencia

La asistericiü se reliere al desairollo de las diferentes 16cnicüs de rraiainieiito aplicadas por los distintos especialistas e11 las múltiples discipliiias socioianirarias, con el objeio de resrableccr la salud a ias persoims que -. han perdido.

Rehabilitación

Estc t h i n o significa, cstriciainente; la devolución de hal>ilidades a las personas quc las b;in perdido (no importa la causa) y. si es posihle, la readaptación a su medio ambiente, se dikrciicia de la habiliiación, que tiene como objetivo crear nuevas habilidades y la adapiación a nuevos esquemas o paránictros.

La rehabilitación es, corno se senaló con anterioridad, la luii- ción más compleja y complcta de cuantas componcn la salud púbbca, ya que la recuperaci6n de las lesiones que alecran al indimduo se deherá a una terapia asistencial basada en Iiinda- mcnros cieiitificos 1 técnicos sólidos.

Además, fi-ecuentemente el intenso contacto que el pi-ofesional que trabqa en los servicios de reliabilitacióii establece coi1 el pacientc !tanto eii lo que se reliere a tiempo de dedicación como a 131-esencia real junto a él) pcrmite una coinuiiicación muy direc- ta entre ambos y el establecimienio de una ernpatia quc permitirá al fisioierapcuta influir en los comportamienios del p. u e n i e ; .' esta influencia podri ser apromchada por el teidpeuta mpcrto y moti- vado para realizar labores de educación sanitaiia, inuchas de las cudcs Ioiman la base de SU traramiento de cara a1 iuturo, cuando

u .- - e llegue el iiiomento de establecer unevas pautas de vida a seguir. 5 Esta actividad. que pcrrnile i-educir la reincidencia de la enfer- 8 c incdad, LaiiibiCn podrá ser aprovechada como promoción de la ' S

salud, dado que será útil para aquellas persoiias que todavid no .. 5 han sido sometidas a los efectos de las a!reraciones que condi- 3

cionan los distintos iiiveles dc dishncionalidad y cliscapacidad. . La i-ehabiliración no es un tercer nivel asistencial en el cual

8 dehan ofrecerse soluciones a los pioblemas de salud o enienne- 2 dad que no hayan podido ser resueltos en los niveles anteriores.

sino que es nii nivel de arención con ulias caracteiiiticas propias y que responderá a problemas especíiicos que lc serán propios.

~ i m i s i n o , se puede afirmar LE, en lo que sc 1-eliei~ al obje- o rivo de calidad de vida, la rehabilitación puede ser considerada

corno un primer nivel eie actuación. ya que cuando una persona acude a esre serx<cio frecuentemenie su calidad de vida es imuy baja, empezando a mejorar y aumentar desde el primer momento en que es atendida.

1.a rehabiliiación como sei-vicio inregrado es el mejor ejemplo del trabajo en equipo, base íundamenial de la salud pública. ya que en dicho servkio colaboran un conjunio dc profesionales no sólo con la idea dc inulii, inter o pluridisciplinaiidad, sino con la idea del objetivo común cornp~rtido por médicos, fi~iotera~eu- vas, enfenncras, terapeuias ocupacionales, logopedas, podólogos, asisrenres sociales, psicólogos y ticnicos ortop6dicos.

FlSlOTERAPlA Y SALUD PÚBLICA

La risioici-apia, corno disciplina saiiiwna inrcpnte del servicio de 1-chabilitación, ha sido desde el puiiio de mita de la salud pública, dc sus funciones, y de sus estrategias de actnacióii, trcmeiidamen- re inalti-anda por el diccionano, ya cluc se la define como el matamiento inecl~ante medios lísicos dc las lesiones quc akctau al ser liumano» La hoterapia. como discipliiia. es muclio más que eso.

Se trata de una ciencia que, bisándose en el conocimiento del cueiyo humano sano, de su anatomia, su fisiología y su biome- ch ica , y conociendo los niveles máximos de fuiicionalidad, capacidad, potencialidad y auronoinía, es capaz de ayudar al individuo a conservar dichos niveles, a aumentarlos si cabe, y a recuperarlos cuando Cstos se han perdido, mediante el empleo de ~écnicas científicamente demostradas ): cuando esto no es posible, ayudari al indimduo a aceptar y a adaptai-se a su nuevo esquema coi~oral.

E! fisioterapeuta, debido a las caractensncas de su tral~ajo y a la pos~hlidad de estar en contacto muy dii-ccramenrc y durante mucho nempo con las peimnas a las que ri-ata, es uii buen «ageii- te de cambio» dado clue tiene la posibilidad de ser promoror de salud, espccialincnre desde el punto de visra iiimihar y comuni- tario. Las enseñanzas que el usuaiio reciba de él pockán ser aplicadas al resto de miembros de la Tdiiiilia y de la comunidad en un intenio de mcjorarsii saliiri, donde los concepios de ergonomia, estiramientos e higiene postura1 pueden ser aplicados a programas preventivos masivos con una alra eficiencia y efectividad.

El iisiorei-apeura, corno cducador de salud, es tainbiin un elemento básico eii la iiicjora de ias condiciones de vida en pacientes ged~r icos con problemas cardionespiratorios u osteoarticu- lares, asi como en el deporte. Campos como e! de la salud infan- til, la salud corporal, la geiTatria o el deporte serán susceptil>lcs clc aplicar programas preventivos diii@dos por este profesional

La incorporación definitiva de la iisioiel-apia a la atención primaria desde la amplia perspectiva que ofrecen las múltiples capacidades y conocimientos de sus especialistas en los remas que le son propios deber4 ser un eleinenro indispensable en los obpivos de calidad de ~ l d a de la comunidad en el futuro. /si- mismo. será un recurso inciispensalhle en la mejora del indica- dor de salud «esperanza de vida sin incapacidad*, ya que su reducción no sólo puede coiiscguirse evirando la incapacidad, sino también rerrasaiido su aparición y efectuando un tratamiento correcro que la evite y Savorezca la adapiación y la normalidad

reumatologia. b. artropatias mecancas · cervicalgia aguda o tortícolis de aparición súhita, se...

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