Retinopatía DiabéticaDr. Rogelio Zacarías Castillo

Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF

Daño ocular en el paciente con diabetes

• Retinopatía• Glaucoma• Catarata• Parálisis muscular • Oclusión vascular • Neuropatía óptica y

papilitis diabética• Cambios refractivos

Retinopatía diabética. Epidemiología

• Una de las principales causas de ceguera en el mundo.

• 25 veces mayor posibilidad de ceguera.• DM-1 tiene mas probabilidad de

desarrollar retinopatía proliferativa y edema macular.

• Tras 20 años de la enfermedad:– Prevalencia en DM-1: 50%– Prevalencia en DM-2: 10-20%

Klein R. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less or more than 30 years.

Arch Ophthalmol 1984; 102: 520-526.

Retinopatía diabética en diferentes poblaciones en el

mundo

Guía Práctica Clínica de Retinopatía Diabética para Latinoamérica. 2011

Poblaciones estudiadas Pacientes Edades Prevalencia (%)

CURES, Chennai, India 995 40+ 19.2

SN-DREAMS, Chennai, India 1,414 40+ 18.0

Beijing, China 381 45+ 27.9

Barbados Eye Study, West Indies

615 40+ 28.8

Liverpool, UK 395 13-92 33.6

Taiwan, Republic of China 11,478 40+ 35.0

Wakefield, UK 991 15+ 37.8

Handan, rural China 368 30+ 43.1

The Los Angeles Latino Eye Study

1,217 40+ 46.9

WESDR, Southern Wisconsin 1,313 40+ 50.3

Tipo de complicación

Menos de 40 años

Mas de 40 años

Retinopatía 7.6 15.6

Neuropatía 3.0 14.9

Nefropatía en diálisis

1.9 1.1

N = 56 N = 372

Complicaciones de la diabetes en pacientes mexicanos ENSANUT

2006

ENSANUT 2006. Sal Pub Mex 2010;52 supl 1:S33

Complicaciones reportadas por diabéticos. ENSANUT 2012

ENSANUT 2012 Instituto Nacional de Salud Pública http://ensanut.insp.mx

Ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en . . .

Coma diabético

InfartoDiálisis

Pérdida de la vista

Daño en la retina

Visión disminuída

Amputación

Úlceras en piernas o pies

0 1 2 3

0% 10%

20%

30%

40%

50%

2.43

38.1

0.19

2.9

0.18

2.8

0.09

1.4

0.42

6.6

0.89

13.9

3.04

47.6

0.13

2.0

0.46

7.2

Retinopatía diabética. Factores de Riesgo:

• Duración de la Enfermedad • Mal control metabólico

(Hiperglucemia crónica) • Hipertensión Arterial • Hiperlipidemia considerando

niveles de colesterol y triglicéridos. • Desconocimiento de la

enfermedad. • Otros factores de riesgo son la

microalbuminuria, anemia, tabaquismo o embarazo

MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

Cambiosfuncionales Inicio Pre-proliferativa proliferativa

Engrosamiento de la capa basal

Aumento de la permeabilidad capilar

Obstrucción de los vasos

•Isquemia

•Ligera

•Moderada

•Severa

Adelgazamiento de las paredes vasculares

Ruptura de los vasos

Exudados duros

Microaneurismas

Microaneurismas

Hemorragias

Edema macular

Exudados blandos infartos retinianos

Neovascularización

Hemorragias

Proliferación de masas fibrosas

Desprendimiento de retina

La unidad neurovascular en la retina

Antonetti D, Klein R. New Engl J Med 2012;366:1227-39

Disrrupción vascular

Hemorragia

Normal Diabetes

↑ Glucosa ↑ Sorbitol Microangiopatia (↓Pericitos )

↑ permeabilidad

↑Edema↑Exudados duros

↑ isquemia

↑ VEGF

neovascularizacion

Ceguera / Visión Baja

DR traccional

Retinopatía diabética.Esquema fisiopatológico

Clasificación de la Retinopatía Diabética

RDNP(no proliferativa)

– Hemorragias y Microaneurismas

– Arrosaramientos venosos

– IRMA– Exudados

RDP (proliferativa)

– Neovascularización– Hemorragia vítrea– Fibrosis y tracción– Desprendimiento

de retina y ceguera

No retinopatía a Sin anormalidadesRetinopatía Diabética no Proliferativa• Leve: Microaneurismas solamente • Moderada: Lesiones más avanzadas que en la leve• Severa: Más de 20 hemorragias en cada uno de los 4

cuadrantes  Retinopatía Diabética Proliferativa• Neovascularización• Hemorragia prerretiniana del vítreo

Retinopatía Diabética Severa o Avanzada:• Hemorragias de vítreo muy extensas (no permiten valorar

neovasos). • Desprendimiento de retina Traccional macular. • Glaucoma neovascular. • Ptisis Bulbi. (La ptisis bulbi o también llamada Subatrofia del

globo ocular es una patología que cursa con un ojo pequeño, que disminuye su tamaño con el tiempo y sin visión)

Retinopatía diabética. Clasificación

Modificada de: American Academy of Ophtalmology 2008. Preferred Practice Pattern

LESIONES BÁSICAS

MICROANEURISMAS:• Son dilataciones

saculares de las paredes de los capilares tamaño aprox. 125 µm.

(Se ven como pequeños puntos rojos).

• Su mayor número se vincula directamente con la gravedad de la retinopatía

MICROHEMORRAGIAS:

Se deben a roturas de vasos o capilares, pueden ser profundas (se ven redondeadas o puntiformes bien delimitadas), o superficiales (en llama a nivel de la capa de fibras nerviosas)

LESIONES BÁSICAS

EXUDADOS DUROS:

Son depósitos blancos o blanco-amarillentos debido a la exudación de los capilares afectados, se ubican aislados, o en grupos generalmente en el polo posterior.

LESIONES BÁSICAS

EXUDADOS BLANDOS:

Corresponden a microinfartos de la capa de fibras nerviosas debido a oclusión capilar son blanquecinos, de bordes irregulares y de ubicación generalmente peripapilar.

LESIONES BÁSICAS

IRMA (anomalias microvasculares intraretinianas):

Son alteraciones de la red capilar, de calibre variado, dilatado y tortuoso, se forman como consecuencia de la isquemia focal provocada por el cierre de capilares arteriales.

LESIONES BÁSICAS

ARROSARIAMIENTO VENOSO:

Son vénulas retinianas de calibre irregular con zonas de dilatación y estenosis. Su presencia se vincula de manera directa con el riesgo de progresión a la proliferación vascular.

LESIONES BÁSICAS

NEOVASCULARIZACIÓN:

•Son neovasos de pobre estructura histológica, filtran fácilmente, se desarrollan cercanos a áreas de isquemia. En primera medida son intraretinales y posteriormente pueden anclarse en el vítreo y producir sangrado o proliferación fibrovascular.

•Se los clasifica según la localización en papilares y extrapapilares

LESIONES BÁSICAS

HEMORRAGIAS PRERETINALES:

Se producen por sangrado de neovasos entre la retina y el vítreo tienen forma navicular con un nivel recto superior.

LESIONES BÁSICAS

HEMORRAGIAS VÍTREAS:

Se producen por sangrado de neovasos dentro del vítreo

LESIONES BÁSICAS

EDEMA MACULAR • Principal causa de disminución de visión.

• Edema macular clínicamente significativo: según el grado de severidad puede ser:

– leve: engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula

– moderado: exudados duros con engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula

– severo: zona o zonas de engrosamiento retinal de tamaño igual o mayor al área papilar, estando una parte de las mismas a menos de 1.500 micras del centro de la mácula

Retinopatía diabética. TratamientoObjetivos

• Prevenir las complicaciones de la DM en la visión (morbilidad).

• Actualizar las opciones diagnósticas y terapéuticas

• Protocolizar los criterios de derivación entre atención primaria y oftalmología

Retinopatía diabética.Detección precoz

• El diagnóstico debe ser precoz para lograr buenos resultados con el tratamiento

• La pérdida de visión es un síntoma tardío de retinopatía

Retinopatía Diabética No Proliferativa

• Exudados– Duros– Algodonosos

• Hemorragias retinianas– Redondeadas– En llama

• Edema macular (EM)

Retinopatía Diabética Proliferativa

• Todo lo anterior• Neovasos en retina– papilares– extrapapilares

• Hemorragia vítrea• Desprendimiento

de retina traccional• Glaucoma

neovascular

RDP (hemorragia vítrea)

Retinopatía Diabética (Desprendimiento total de

Retina)

Retinopatía diabética. Diagnóstico

• Examen de Fondo de Ojo (midriasis)

• Angiografía con fluoresceína

• OCT (Tomografía de Coherencia Óptica)

• ECOGRAFÍA

• Otros

Retinopatía diabética. Diagnóstico.Fluorangiografía ó Angiografía con

fluoresceína

Tomografía de Coherencia Óptica

Evalúa edema macular y su respuesta terapéutica. Evalúa interface vítreo/retiniana

Retinopatía DiabéticaTratamiento

Medidas de tratamiento general en retinopatía

diabética• Tratamiento para control de la

hiperglucemia con agentes orales y/o insulina con reducción efectiva de la HbA1c

• Tratamiento antihipertensivo: Inhibidores de ECA, inhibidores de receptor de angiotensina

• Tratamiento hipolipemiante: fibratos (agonistas de PPAR-αp.ej. fenofibrato)

Mauer et al. N Engl J Med 2009;361:40-51. FIELD Study. Lancet 2007;370:1687-1697.Chen Y- Diabetes 2013;62:261-272

Control de hiperglucemia y retinopatía diabética en DM-1 y

DM-2

• En el estudio DCCT 1993 en diabetes tipo 1 el tratamiento intensivo con insulina redujo el riesgo de retinopatía en 76% y en los individuos ya afectados redujo la progresión en 54%

• En UKPDS pacientes con DM-2 reducción de HbA1c de 9 al 8% reducción de 35% de riesgo de retinopatía

UKPDS 33 Lancet 1998; 352: 837–53UKPDS Follow N Engl J Med

2008;359:1577-89

DCCT Group. N Engl J Med 1993;329:977EDIC Arch Ophtalmol 2008;126:1707-1715

Metas de tratamiento en diabetes tipo 2

Categoría Meta

HbA1c < 7 %(<6.5 población especial7.5 – 8.0 población especial)

TA < 130/80

Colesterol LDL < 100 mg(<70 mg población con ECV isquémica)

ADA Standards of Medical Care 2013. Diabetes Care 2013;36 suppl 1:S33Inzuchi S. ADA Statement. A patient diabetes approach. Diabetes Care Apr 19,

2012

Tratamiento de Retinopatía Diabética

• Fotocoagulación • Vitrectomía • Crioterapia• Corticoides intravítreos– Triamcinolona– Acetónido de

fluocinolona– dexametasona

• Antiangiogénicos (anti-VEGF)

Terapia con Láser en la RDP

• Se aplican entre 1000 a 3000 impactos en varias sesiones, de forma ambulante.

• No mejora la visión, y deja secuelas sobre el campo visual periférico, la sensibilidad al contraste y la visión nocturna.

• Disminuye al 50% el riesgo de pérdida visual severa en pacientes con RDP

Láser en edema macular (EM)

• Reduce el riesgo de pérdida visual severa al 50%

• Más eficaz cuanto más precoz

• Precisa un buen control metabólico para ser efectivo.

Retinopatía Diabética Tratamiento. Vitrectomía

• Indicaciones:– Hemorragias vítreas

de repetición– Desprendimiento de

retina – Edema macular

traccional

• Mejores resultados si se realiza precozmente

Retinopatía Diabética:Otros tratamientos

• Acetonido de Triamcinolona inyección intravitrea para enfermedad macular diabética

• Pegaptanib antiVEGF (Macugen)®

• Ruboxistaurin: Protein Kinase C (PKC) (Arxxant) • Bevacizumab (Avastin)®

• Ranibizumab (Lucentis)®

• Fenofibrato intravítreo En inyección intravitrea disminuirían la

neovascularización primero y el edema después.

*Tratamientos que aun requieren confirmación clínica

Retinopatía Diabética y embarazo

• Advertir del riesgo de progresión de la retinopatía durante el embarazo

• Contraindicada la AFG (Angiografía con fluoresceína)

• Primera revisión ante el deseo de embarazarse, y después trimestralmente

Retinopatía Diabética: Prevención

• Primaria: promoción y educación sanitaria.

• Control glucémico, control de TA, control lipémico,

• Actividad física, evitar tabaquismo.

• Secundaria:• Tamizaje (Screening)• Tratamiento láser

• Terciaria:• Vitrectomía – Otros• Rehabilitación

Plan de evaluación ocular en pacientes con diabetes

• Diabetes Tipo 1– Examen general inicial– Revisión oftalmológica a los 5 años del diagnóstico – Revisiones anuales después de los 5 años de evolución– No revisiones antes de los 10 años de edad

• Diabetes Tipo 2– Primer examen en el momento del diagnóstico– Revisiones oftalmológicas anuales Revisiones

bianuales si hay buen control metabólico (Hb A1c, HTA)

• Embarazo y diabetes:– Primera cuando planea la concepción– En cada uno de los trimestres del embarazo– NO en diabetes gestacional

Modificada de: American Academy of Ophtalmology 2008. Preferred Practice Pattern