retención urinaria

2014

RETENCION URINARIAAGUDA

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

Los pacientes con retención urinaria son habitualmente

atendidos en el servicio de emergencias, siendo mas

frecuentes los hombres mayores con diagnóstico de

hiperplasia prostatica benigna

Se la define como la imposibilidad de pasar

de manera voluntaria la orina , y su consecuencia la

distencion vesical que causa extremo discomfort, y que

habitualmente requiere la atencion inmediata y alguna

intervencion

RETENCION URINARIA AGUDA

En mujeres la causas mas frecuentes son masas vesicales,

cirugias ginecologicas y prolapso pelvico

A pesar del abundantes estudios y material sobre retención

urinaria en hombres adultos con HPB, las mujeres han sido

excluidas de los estudios realizados sobre retención urinaria

y es poca la información encontrada sobre este tema en la

literatura


Existen muchas causas potencialmente peligrosas de

retención urinaria aguda que deben ser excluidas en el

servicio de emergencia , antes de asumir las causas benignas.

El tratamiento urgente es de suma importancia:

*Manejo del dolor agudo y sus consecuencias

*Prevenir el daño renal

*Valorar la causa subyacente


En riesgo en un hombre de presentar retencion urinaria es

directamente proporcional con su edad, a la severidad de los

sintomas urinarios, al volumen prostatico y a la tasa de flujo

urinario

Se estima que 1 de cada 10 hombres de 70 años y 1 de cada 3 hombres de 80 años desarrollarán un episodio

Hay 20% de recurrencia en pacientes con HPB dentro de los 6 meses del episodio y un 4% en aquellos con otras causas

EPIDEMIOLOGIA

En mujeres es infrecuente , se estima 3 de cada 100.000 casos

de retencion urinaria, y una incidencia de 0,07 por 1000 mujeres

Existe poca evidencia sobre drogas que inducen retencion urinaria.

Cohorte prospectivo 41,276 hombres de 45-83 años demostró que

aquellos medicados con antagonistas de los canales de calcio y

anticolinergicos, duplican y triplican respectivamente el riesgo

EPIDEMIOLOGIA

La miccion requiere una coordinada contriccion del musculo detrusor

y una disminucion del tono esfinteriano (músculo liso y estriado)

y ausencia de obstrucción anatómica.

La retencion urinaria resulta de un incremento de la resistencia

al flujo por via mecanica o dinamica; disminución del control

neurogénico de la contractilidad del músculo detrusor y la subsecuente

descompensación de la función de vaciado

Inervacion simpatica originada desde T10-L2 es responsable del

control del trato urinario inferior y de la funcion de almacenamiento urinario

FISIOPATOLOGIA

La inervacion somatica a traves del nervio pudendo (S2-S3-S4) mantiene

la informacion sensorial y el tono de los musculos pelvicos

El impulso sensorial de la distencion vesical es transmitida a los

centros corticales, y desde alli es coordinada la miccion voluntaria

La miccion ocurre por la contraccion del musculo detrusor a traves

de estimulos colinergicos captados por los receptores muscarinicos

y relajacion del esfinter interno del cuello vesical y del esfinter uretral

por inhibicion alfadrenergica

FISIOPATOLOGIA

Distensión de la pared vesical

Aumenta la actividadParasimpatica

Impulsos aferentesde los receptores de

estiramiento

Centros de la retención pontinos

Centro de la micciónpontino

Centros cerebrales corticales

Disminuye la actividadsimpatica

Disminuye la actividadMotora somatica

Contracción del detrusorApertura del esfinter

Interno uretral

Micción

Apertura del esfinterexterno uretral

Disminuye la actividadparasimpaticaAumenta la actividad simpaticaAumenta la actividad somatica motora

*Retención urinaria aguda: incapacidad

del vaciado voluntario a pesar de tener

una vejiga distendida y llena.

*Diferencia con anuria: en la retención

urinaria aguda el riñón funciona bien,

en la anuria no se produce orina en el riñón

RETENCION URINARIA

1-OBSTRUCTIVA , PRIMARIA O ESPONTANEA: intrinsecas (HPB, litos) o extrinsecas (masa abdominal)

2-SECUNDARIA O PRECIPITADA :

FARMACOLOGICA: por inmovilidad vesical o

aumento del tono del esfinter: Interrogar sobre

drogas o fármacos, intoxicación

NEUROLOGICA: neuropatia diabética, ACV, trauma,

esclerosis multiple, Parkinson, lesión medular

INFLAMATORIA O INFECCIOSA: uretritis, infección

del tracto urinario, prostatitis, vulvovaginitis o causas

virales (herpes)

OTRAS CAUSAS: postparto, anestesia epidural, trauma

ETIOLOGIA

Obstructivos:

*Sensación de orinar

*Fuerza para vaciado

*Disminución del tamaño y fuerza del chorro

miccional

*Interrupción del chorro miccional

*Sensación de vaciado incompleto

*Episodio previo de retención urinaria

SINTOMAS

Irritativos:

*Frecuencia urinaria

*Urgencia urinaria

*Disuria

*Nocturia o incontinencia nocturna

SINTOMAS

Otros:

*Dolor suprapubico

*Dolor genital

*Dolor en flancos

*Desasociego

*HTA

SINTOMAS

Interrogatorio dirigido a evidenciar la causa.*Comunes:Hipertrofia prostatica benigna Cálculo vesicalCoagulo vesical Estenosis del meatoNeoplasia de vejiga Etiologia neurogénicaParafimosis Fimosis Bolo fecalTrauma de pene Cáncer de prostataTrauma de próstata/avulsión Prostatitis Cuerpo extraño en uretraInflamación uretral Estenosis uretral

e v i

EXAMEN FISICO

Causas específicas por sexo:*Femenino: Obstructivas: Cistocele Tumor Infecciosas Operatorias

ev i

EXAMEN FISICO

Causas específicas por sexo:*Masculino: Obstructivas: HPB Estenosis del meato Fimosis y parafimosis Tumor Infecciosas Operatorias

e v i

EXAMEN FISICO

*Anticolinérgicos: atropina, alcaloides de belladona, hiosciamina,

oxibutinina,escopolamina, diciclomina, glicopirrolato

*Antihistaminicos:difenhidramina,hidroxicina,bromfeniramina,

clorfeniramina, ciproheptadina.

*Antipsicoticos: clorpromazina, haloperidol, procloperazina, tioridazina,

flufenazina

*Antidepresivos: amitriptilina, doxepina, imipramina, nortriptilina,

maprotilina, amoxapina

*Antiparkinsonianos: amantadina, bromocriptina, levodopa,trihexifenidil

*Antihipertensivos: hidralazina, nifedipina

MEDICACIONES ASOCIADAS A RETENCION URINARIA AGUDA

*Hormonas: estrogenos, progesterona, testosterona

*Relajantes musculares: baclofeno, diazepam, ciclobenzaprina

*Alfa simpaticomimeticos: efedrina, fenilefrina,

fenilpropanolamina,pseudoefedrina

*Beta simpaticomimeticos: isoproterenol/isoprenalina,terbutalina

*Antiarritmicos: quinidina, procainamida, disopiramida

*Otros: anfetaminas, carbamazzepina, dopamina, AINES,

opiodes, vincristina

MEDICACIONES ASOCIADAS A RETENCION URINARIA AGUDA

1. Dolor: flancos? Escroto o labios?

2. Síntomas de ITU

3. Relato cronologico

4. Examen neurologico: paraparesia, trauma,etc

5. Examen rectal: mujer prolapso, HPB

6. Examen genital:

Hombre: fimosis y parafimosis,

Mujer: lesiones, tumores, prolapso, cistocele

y utero u ovario aumentado de tamaño

DATOS RELEVANTES

EXAMENES DE LABORATORIO

*Sedimento urinario

Leucocituria

Piuria

Hematuria

*Función renal

Urea

Creatinina

DIAGNOSTICO

EXAMENES DE LABORATORIO

Urocultivo si sospecho infección urinaria

DIAGNOSTICO

IMAGENES

Ecografía vesical si hay duda diagnóstica

Ecografia renal puede mostrar: hidronefrosis, calculos u obstruccion

Ecografía en la mujer usando la ventana vesical puede visualizar masas

Tac si se sospecha tumores

RMN cuando existen deficit neurologicos

DIAGNOSTICO

Vejiga transversal Vejiga longitudinal Impronta prostatica

Vejiga

Prostata

Diagnósticos diferenciales:

*Obstrucción intestinal

*Prolapso de órgano

*Infección urinaria

*Prostatitis

*Tumor de la vía urinaria


COLOCACION DE SONDA

Tipos de sondas:

Simple lumen: (para autocateterismo, paciente

ambulatorio)

Doble lumen: inflado del balón y luz de drenaje

Triple lumen: inflado del balón, luz de drenaje

y luz de para lavado vesical

TRATAMIENTO

COLOCACION DE SONDA

Tipos de sondas:

TRATAMIENTO

Tipo Coude

Tipo Foley

Tipo Foley:

*Retención urinaria aguda

*Monitoreo del volumen urinario

*Toma de muestra de orina

*Evaluación radiológica del tracto urinario bajo

*Tratamiento de vejiga neurogénica

Tipo Coude:

*Falla en colocar la Tipo Foley

*HPB con historia conocida de dificultad en colocar la sonda

INDICACIONES DE COLOCACION DE SONDA

Tipo Foley o Coude:

*Trauma pélvico o abdominal con sangre en el meato

uretral

*Deformidad peneana

*Prostata elevada

*Hematoma perineal

*Historia conocida de sonda impasable

*Evidencia radiográfica de masa o trauma vesical

*Historia de cirugia de prostata o cuello vesical

CONTRAINDICACIONES DE COLOCACION DE SONDA

INDICACIONES:

*Retención urinaria aguda en paciente con

contraindicaciones para cateterización uretral

*No presencia de urólogo

*Falla en la cateterización transuretral en paciente

con retención urinaria aguda

COLOCACION DE CATETER SUPRAPUBICO

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

• *Obesidad mórbida

• *Embarazo

• *Vejiga no palpable o no visible por ecografia


CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

*Coagulopatia no controlada

*Cirugia abdominal o pelvica previa

*Radiación pelvica


COMPLICACIONES:

*Hematuria

*Ileo

*Hemorragia

*Hematoma

*Infección


COMPLICACIONES:

*Hematuria

*Hipotensión arterial

*Diuresis postobstructiva

*Uretritis

*Cistitis

*Prostatitis

*Bacteriemia

*Sepsis

COLOCACION DE CATETERES

Dos condiciones que se resuelven sin colocación de cateter o sonda:

*Fimosis: escisión del prepucio

*Parafimosis: reducción


Retención urinaria aguda por HPB:

Alfa 1 bloqueantes: aumenta el flujo urinario

Tamsulosina 0,4- 0,8 mg/día

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Retención urinaria aguda por HPB:

Inhibidores de la alfa 5 reductasa: disminuye la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, disminuyendo el crecimiento prostático

Finasteride 5mg/día

En pacientes con tratamiento actual o previo

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Ecografia

Vejiga distendida

Sonda

Otras causas

Historia y examen fisico

Admitir

Urologia

Exito Otras sondas mas

finas u otro operador

Exito Cateter tipo

Coude

Exito

Urologopresente

Consulta Urologica

Cateter suprapubicoPor ecografia

Admitir

Admitir

RETENCION URINARIA EN EL HOMBRE

Prostata agrandada

Prostata no

agrandada Sonda suprapubica por eco

Urologo

Trauma uretral o vesical

Cirugia urologica reciente

Historia de estenosis uretral o sonda

impasable

Uroanalisis, urea,Creatinina, hemograma

Si hay 1 o más:Infección severaComorbilidadDisfunción renalDéficit neurológioComplicación de cateterOtra causa no HPB

Causa precipitada

probable

Micción presente: alta, tratar causaMicción ausente: admitir

Dejar sondaSeguimientoAlfa bloqueantesAlta

RETENCION URINARIA EN LA MUJER

Historia y examen fisico

Exito

Exito

Admitir

Admitir

Otras causas

Otras sondas mas

finas u otro operador Urologo

presente

Consulta Urologica

Cateter suprapubicoPor ecografia

Admitir

Urologia Ecografia

Sin obstrucción

Trauma uretral o vesical

Vejiga distendida Sonda Foley una o doble luz

Vesiculas, infección,

dolor severo

Tratar dolor y causa

Revalorar miccion

Puede

Puede

Uroanalisis, urea,

Creatinina, hemograma

Conducta acorde Si hay 1 o más:

Infección severaComorbilidadDisfunción renalDéficit neurológioComplicación de cateter

Alta y seguimientoTratar o suspender agente causal

Cirugia ginecologica u obstertrica

reciente o masa rectal , ureterocele

o cistoceleCateter suprapubico

por ecografiaConsulta obstertrica-

ginecologica

Hombre de 66 años con hipertension y dislipidemia con

imposibilidad para orinar hace pocos dias y actualmente

con dolor suprapubico y constipacion.

Niega fiebre y escalofrios. Antecedentes de HPB

Examen físico, agrandamiento de prostata.

Ecografia: vejiga distendida. Se colocó sonda vesical de

doble lumen. Sedimento urinario normal.

Se indica tamsulosina 0,4 mg/d , pautas de alarma y

control ambulatorio por urologia en tres días.

Caso 1

Hombre de 72 de años con antecedentes de linfoma

en los ultimos 15 años. Que se queja de goteo urinario,

que ha aumentado en el ultimo dia luego de tomar un

antibiotico prescripto por su medico por una ITU.

Examen sin tono rectal y nivel en T11.

Coloca sonda vesical.

RMN de urgencia y consulta neuroquirúrgica.

Caso 2

Mujer de 46 años febril con antecedentes de HIV y

drogas de abuso endovenosas, refiere dolor agudo

y no ha orinado por 2 dias

Lesiones genitales por herpes. Ecografia con vejiga

distendida.

Descompresion vesical. Sedimento urinario con

leucocituria. Urocultivo. ATB.

Aciclovir EV.

Caso 3

retención urinaria

Health & Medicine