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Retención de dióxido de .carbono enniños utilizando el circuito anestésico de Bain

WALTER CARPIO, EDUARDO SIFUENTES, WILDER CARPIO, MARÍA MARTÍNEZ

RESUMEN

Elpresente trabajo se realizó para determinar si el circui-to anestésico Bain utilizado en niños produce retenciónde dióxido de carbono. Se estudió 45 pacientes, de am-bos sexos, con edades entre 1 y 12 años, estado físicoASA I Y11,quienes fueron sometidos a intervención qui-rúrgica con anestesia general inhalatoria e intubaciónorotraqueal. La determinación de dióxido de carbonoespirado se realizó por capnometría, considerando re-tención cuando el caz es mayor de 45 mmHg. Huboretención en el 82,22% de los casos estudiados, con unaPETC02 de48 :!:1,6 mmHg. La causa de retención dedióxido de carbono es multifactorial destacando: la de-

presión respiratoria por el agente anestésico, el tiempoanestésico yelpatrón ventilatorio. Nose observaron com-plicaciones anestésica atribuibles a la retención de COz.

INTRODUCCIÓN

Los circuitos utilizados en anestesia pediátrica como elJackson-Rees, Mapleson D y el Bain han sido diseña-dos para disminuir el espacio muerto del circuito y laresistencia a la respiración mediante la supresión deválvulas, permitiendo la eliminación de los gasesespirados por el paciente. Elcircuito de Bain es un sis-tema lineal, en el cual la entrada de los gases frescos esdistal y fluye por un tubo en forma coaxial dentro tlelcorrugado espiratorio. A diferencia del circuito emplea-do en adultos, éste no posee un dispositivo químico,como la cal sodada, para la absorción de dióxido decarbono (Caz), por ser un sistema de no reinhalacióny tener la base teórica de no retener (COZ)I1-4).

Hospital Regional Docente de Trujillo. Centro Quirúrgico

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

Sin embargo, el avance tecnológico en monitoreo. transoperatorio como la oximetría y la capnometría

permiten demostrar que algunos de estos circuitos re-tienen COZ en el curso clínico de una anestesia pediá-trica(5).

La retención de caz es causa de varios efectos inde-

seables, tales como alteración en el metabolismo defármacos, incremento de temperatura corporal porvasodilatación, arritmia cardíaca, edema cerebral, in-

cremento de la presión intraocular, retardo en la recu-peración post anestésica, entre otrosI6-8).Por lo quedebemos prevenir esta situación mediante la ventila-ción, el uso de un circuito anestésico adecuado y la vi-

gilancia constante!9).

Elpresente estudio se realizópara determinar siel circui-to anestésico de Bain utilizando en niños produce reten-ción de dióxido de carbono. Se planteó la hipótesis queel circuito anestésico de Bain en niños si produce reten-ción de COz. Los objetivos del estudio fueron:

1. Identificar los factores que influyen en la retenciónde dióxido de carbono.

2. Identificar los efectos indeseables que se producen

por la retención de dióxido de carbono.

MATERIALY MÉTODO

Area y tipo de estudioElpresente estudio es de tipo prospectivo y experimen-tal, se realizó en el Centro Quirúrgico del HospitalRegional Docente de Trujillo, en el período compren-dido entre ellO de setiembre y el 30 de noviembre de1997.

ACTA PER ANESTESIOL 1998; 11:2 101

¡':dención de dióxido de carbono en niños

Universomuestral

Estudio constituida por los pacientes pediátricos quefueron sometidos a intervención quirúrgica con anes-tesia general inhalatoria e intubación orotraqueal,aproximadamente 12 pacientes al mes, que acudieronal Hospital Regional Docente de Trujillo.1. Criterios de inclusión

- Pacientes pediátricos de ambos sexos, con unrango de edad de 1 a 12 años.

- Pacientes programados con estado físicoASA 1,11- Hematócrito> 30%.

2. Criterios de exclusión

- Pacientes de neurocirugía- Paciente con enfermedad respiratoria o car-

diopatía- Paciente con antecedentes familiares de hiperter-

mia maligna.- Paciente con antecedentes familiares de hiperter-

mia maligna-:- Paciente con sobre peso (mayor de 2 DE del peso

promedio para la edad).

MuestraPara determinar el tamaño de muestra asumimos como

estimación de P un 97%, con un error tolerado de 5%y un grado de con fiabilidad de 95%, para lo cual em-pleamos la siguiente fórmula:

Z2P(1- P)n = E'

donde: Z = 1,96 P = 0,97 E= 0,05

con la que se obtuvo un tamaño de muestra de 45 pa-cientes.

Método1. Diseño

El presente estudio es un diseño de contrastaciónempírica, en línea o sucesión.Observaciones:

a. Primera observación: Visita preanestésicab. Estímulo: Paciente anestesiado usando el circuito

Bain

c. Segunda observación:. Cuantificación de capnometría. Efectos indeseables

2. Definiciones operacional esRetención de dióxido de carbonoLa retencion de COz se considera cuando el COz

espirado corresponde a una cifra mayor de 45mmHg.

102 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

La presión de COz al final de la espiración (PETCOZ)escuantificada mediante la capnometría; su valor normal

es de 30 a 40 mmHg, cifras que se relacionan en formaconstante con la presión de COz arterial (PaCOZ) siendo

ésta mayor en 2 a 6 mmHgllO.lll. Por razones prácticas

se afirma que la PETCOz es igual a la PaC02(121.CIRCUITO ANESTÉSICO BAIN

Bushman y Robinson propusieron un circuito tipoMapleson D de flujocontinuo en el cual el tubo de flujodegases frescos (FGF)se coloca dentro de un tubo espirato-rio corrugado (circuito coaxial)(71.Posteriormente fuedesarrollado en detalle por Bain y Spoerell131.El sistema consta de lo siguiente: Un tubo con un mate-ria! corrugado de plástico muy liviano con un diámetrouniforme de 22 mm y de 72 cm de largo, versión de di-seño corto (lalongituddel modelo originales de 150 cm);la entrada de los gases frescos es distal, pero un tubo quecorre en forma coaxial dentro del corrugado los hace lle-gar al paciente por su porción proxima!. El extremo deltubo unido al paciente tiene un diámetro interno de 15mm adaptable a! ángulo de la mascarilla o directamentealtubo endotraquea!. La espiración se logra mediante unaválvuladista!.La ventilación asistida o controlada puedeefectuarse por compresión manual de la bolsa respirato-ría o conectando directamente un respirador en el extre-ma del sistema en el sitiode la bolsa reservorio. Para este

circuito se recomenda utilizar200 a 220 mL!kg/min deFGF en niños(1.7).

3. Procedimiento

Se realizó la visita preanestésica a todos los pacientespediátricos que se incluyeron en el estudio. Recibieroncomo premedicación Midazolam 0,2 mg!kg y atropina

25

VJ 20ClJeClJ

'0 15'"QClJ

\J 10

2:

5

o1 3 4 6 7 9

Edad (años)

10 12

Figura1. DistribucióndepacientesanestesiadosutilizandoelcircuitoBainsegúnedad

Walter Carpía y col

11 OftalmologíaEl Otorrino

[] Cirugía

[] Traumatología

11 C. plástica

7%

22%

Figura 2. Distribuciónde pacientes anestesiados utilizando elcircuito Bain según especialidad quirúrgica

0,02 mg!kg vía intramuscular, 30 minutos antes de ingre-

sar a sala de operaciones. Con el paciente ya en el quirófa-no, se procedió a instalar los equipos de monitorización:

pulso oxímetro Ohmeda Biox y electrocardiógrafo HewlettPackard. Se canalizó una vía venosa y se realizó la induc-ción; en niños menores de cinco años se hará con halota-

no en máscara y en los mayores con pentotal 5 mg!kg,

luego de la preoxigenación se colocó distensil, verificandomediante la auscultación de ambos campos pulmonares y

la expansión simétrica del tórax la colocación correcta del

tubo endotraqueal; se insufló el cuff y se procedió a su fi-

jación.Para realizar la medición continua de COz espirado seconectó el sistema del capniógrafo Nellcor Ultra Cap N-6000BE entre el tubo endotraqueal y el extremo distaldel

111Menorligual45 mmHg

¡¡¡ Mayor de 45 mmHg

18%

Figura3. DistribucióndepacientesanestesiadosutilizandoelcircuitoBainsegúncapnometría

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

++

+ +

60'Minutos

90' 120'30'

Figura4. NivelesdeC02ytiempoanestésicoutilizandoelcircui-to Bainenniños

circuito Bain (muestreo proximal). Seguidamente se regu-

ló la concentración de gas anestésico hasta conseguir el

nivel adecuado de anestesia quirúrgica, etapa III,planos 1

y 2; bajo ventilación asistida manual se continuó con losniveles de mantenimiento de la anestesia.

Aproximadamente cinco minutos antes de concluir el acto

quirúrgico se redujo la concentración de anestésicoinhalatorio. Finalizada la cirugía, previa aspiración de se-

creciones orofaringeas, se realizó la extubación cuando el

paciente estuvo respirando espontáneamente con un buen

patrón ventilatorio y con los reflejos recuperados. Se reti-raron los sensores de monitoreo y se trasladó al paciente

a la sala de recuperación postanestésico.

4. Criterios de evaluaciónSe realizó la determinación de COz mediante el

capnógrafo Nellcor Ultra Cap N-6000BE, a intervalosde 10 minutos, considerando una PETCOZnormal de 30a 40 mmHg y retención de COz a un PETCOZmayor de45 mmHg, correlacionando los valores obtenidos con elflujode gases frescos, concentración anestésica, oxime-tria, tipo de ventilación, funciones vitales y tiempo ope-ratorio. Los datos se recopilaron en una ficha diseñadaespecialmente para el estudio.

RESULTADOS

La distribución de pacientes anestesiados utilizando elcircuito de Bain, según edad, especialidad quirúrgica ycapnometria son mostrados en las Figuras 1, 2 y 3, res-pectivamente. La Figura 4 muestra los niveles de COz ytiempo anestésico usando el circuito de Bain en niños.

ACTAPERANESTESIOL 1998; 11:2 103

600\:r: 50Eg 40N

+030U I

& 20'10

oO'

Retención de dióxido de carbono en niños

Tabla1. DistribucióndepacientesanestesiadosutilizandoelcircuitoBain

Segúnretencióndedióxidodecarbonoy tiempooperatorio

En la Tabla 1 se muestra la distribución de pacientesanestesiados utilizando el circuito de Bain según reten-ción de COz y tiempo operatorio.

DISCUSiÓN

La retención de dióxido de carbono es atribuida a múl-

tiples factores que individualmente o combinados sepresentan en el curso clínico transoperatorio de la anes-tesia en niños. En el presente estudio se encontró re-tención de COz en el 82,22% de niños anestesiadautilizando el circuito Bain, con una PETCOZde 43 :t 6mmHg(61,cifra que se correlaciona con los valores ob-tenidos en el estudio.

Un primer factor relacionado a la retención de COz seríael flujoinadecuado de gases frescos; el circuito Bain ne-cesita flujos elevados para evitar la reinhalación, al noposeer un dispositivoquímico para la absorción de COzelimina los gases exhalados por arrastre generado por elinflujode gases frescos y la ventilación.

Diversos autores han realizado estudios clínicos paradeterminar cuáles son los niveles de flujo óptimo paramantener la normocarbia, siendo estos de 200 a 220mL/kgll.4.7,14),valor que fue utilizado en todos los casosestudiados, evitando así la probabilidad de retención decaz atribuible a esta causa.

El espacio muerto mecánico es otro factor a tener enconsideración. Elcircuito Bain utilizado es una versión

de diseño corto (72 cm de longitud) del modelo original(150 mL de longitud) lo que determina un menor in-cremento del espacio muerto y consecuentemente unamenor probabilidad de retencion de COz. Jasinska(15)en un estudio comparativo de tres circuitos anestésico spediátricos demostró que el incremento del espaciomuerto del circuito anestésico no influye en la acumu-lación de COz, cuando el flujo de gases es adecuado.La depresión respiratoria producida por el agente anes-

104 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

tésico (halotano) es otro factor que conlleva a la reten-ción de caZ. Diversos autores han estudiado su efecto

sobre la fisiología respiratoria; el aumento de la pro-fundidad anestésica por el halotano modifica los movi-mientos de la caja torácica, deprimen la función dia-fragmática, disminuyen el volumen minuto y la capaci-dad funcional residual (volumen de reserva espiratorio+ volumen residual) y, disminuye el volumen corrienteen un 20; existe también una alteración en el cocienteventilación/perfusión determinando un corto circuitopulmonar e incrementando el espacio muerto fisioló-gicoll,2, 15-171.

El halotano influye de este modo en el control ventila-torio y en la difusión de gases; la tensión arterial dedióxido de carbono aumenta de 40 mmHg hasta aproxi-madamente 50 mmHg si no se corrige este factorI16-18).

En el presente estudio el tiempo anestésico fue un fac-tor asociado con la retención de COz. En la Figura 1 seobserva que un elevado porcentaje de los casos estu-diados (82,22%) tuvieron un tiempo anestésico mayorde 60 minutos, presentando todos estos retención deCOz. La acumulación progresiva de dióxido de carbo-no se espera desde que se incrementa la profundidadanestésica con el tiempo a una concentración constan-te de halotanoll51,tendencia que se observa en la figu-ra 4.

El tipo de ventilación es otro factor importante relacio-nado a la retención de C02; la respiración asistida ocontrolada está recomendada para compensar la de-presión respiratoria y la posibilidad potencial dereinhalación de dióxido de carbono, estando contrain-dicado el empleo de respiración espontáneoll4, 17,19).Lospacientes del estudio fueron manejados con ventilaciónasistida manual, uno en tres, con un nivel de anestesiaquirúrgica, etapa III, planos 1 y 2. La oximetría semantuvo durante el transoperatorio en 100% en todoslos pacientes.

COOk(20,211realizó estudios sobre la influencia del pa-trón respiratorio en la eficiencia de los circuitos anesté-sicos, determinando la importancia de la pausa respi-ratoria prolongada durante el empleo del circuito Bain.Una pausa respiratoria larga permite que el gas frescoingrese al tuvo corrugado y arrastre el gas alveolar evi-tando la reinhalaciód4).

Los pacientes fueron manejados teniendo en conside-ración la base teoría del funcionamiento del circuito

Baín, a pesa de esto se presentó retención de COz enun alto porcentaje (82,22%), sin embargo el nivelmáxi-

Tiempo >60 60-120min >120min Totaloperatorio min(NQ) NQ NQ NQ %

.NoretenciónC02 8 O O 8 17,78.Retención O 32 5 37 82,22

Total 8 32 5 45 100

Walter Carpio y col

mo de PETCOZfue 50 mmHg (Figura4), valor que secontroló regulandola profundidad anestésicay el pa-trón ventilatorio, por lo que no se observaroncompli-cacionesanestésicasatribuiblesa estaretención.

De lo observadosepuedeafirmar que el circuito Bainutilizadoen niños, a pesar de presentar retención dedióxido decarbono, losnivelesacumuladossonprede-ciblesy controlablescuandosedetectanprecozmentea travésde los sistemasde monitorización.

Lacapnometríaesun métodoeficazdemonitorizaciónquedebeformar partedel instrumentalanestesiológicoen loscentrosquirúrgicos;suconcursoesbásicocomocomplemento de las observacionesclínicas,teniendoen cuenta la utilidad y seguridadque ofrece en estaespecialidad,donde existeun alto riesgode complica-cionesgraves.

CONClUSIONES

1. Utilizandoel circuito anestésicoBain en niñoshubo

retención de dióxido de carbono en el 82,22% delos casos, con un valor de PetCOz de 48 :!: 1,6mmHg.

2. La retención e COz en niños anestesiadosutilizan-do el circuito Bain esde causamultifactorial, desta-cando: la depresión respiratoria producida por elagenteanestésico,el tiempo anestésicoy el patrónventilatorio.

3. No se observó complicacionesanestésicasatribui-blesa la retenciónde dióxido de carbono.

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

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