RESUMEN DE ARTICULOSTEMA DE MONOGRAFIA: HISTORIA DE LA PROTRACCION DE LA MAXILARESUMEN N 1USO DE LA MSCARA DE PROTRACCIN FRONTAL EN EL TRATAMIENTO DE MALOCLUSIONES CLASE III POR HIPOPLASIA MAXILAR: REPORTE DE UN CASO CLNICO AZOFEIFA ,G. DOBLES, A. (2014), Publicado en la Revista electrnica de la Facultad de Odontologa, ULACIT, Costa Rica, Vol. 7, N 1, : Comnmente los ortodoncistas encuentran en sus diagnsticos maloclusiones Clase III y debido a esto es necesario realizar diferentes anlisis para determinar la causa de esta situacin. Cuando la mal oclusin de Clase III se produce por una retrusin maxilar o bien una hipoplasia del maxilar, considerando que la mandbula no contribuye a esta anomala, entonces se puede pensar en el uso de una mscara de traccin frontal como tratamiento ortopdico interceptivo en pacientes en crecimiento, con condiciones apropiadas. Objetivo.- El objetivo de este caso clnico es determinar los cambios esqueletales producidos por la mscara de traccin frontal en una paciente Clase III esqueletal por retrusin maxilar, con la finalidad de medir y comparar la posicin maxilar previa y posterior al tratamiento y as determinar la efectividad de la mscara en esta paciente. Mscara Facial.- El primero en implementar la idea de la traccin anterior fue Potpeschnigg en 1875; luego Delaire y cols. Incursionaron en el uso de una mscara facial para protraer la maxila en 1968, su propsito era corregir la rotacin posterior del maxilar y la deficiencia en el desarrollo. La creacin de la mscara facial, posibilit el movimiento de la maxila hacia adelante por medio de la traccin frontal extraoral. Tiempo despus Petit modific el principio bsico de la mscara de Delaire creando dinamismo, aument la magnitud de la fuerza generada por la mscara, cambi la forma del marco de alambre que une las superficies de anclaje y redujo considerablemente el tiempo del tratamiento. McNamara en 1987, introdujo un aparato de expansin adherida con cobertura oclusal de acrlico para mejorar la protraccin maxilar. La mscara facial es considerada como un tratamiento efectivo en el tratamiento del maxilar retrgnato con un patrn de crecimiento hipodivergente y maloclusiones esquelticas de Clase III de leves a moderadas. Este aparato ortopdico se compone de dos superficies de anclaje, uno frontal y otro mentoniano unidas por un alambre; la traccin se aplica a las suturas maxilares por medio de la fuerza ejercida por los elsticos que de la mscara al aparato intraoral, obtenindose la protraccin maxilar, mientras tanto se empuja de forma recproca la frente y la mandbula a travs del anclaje. Caso Clnico.- Paciente de 9 aos que acude a la clnica de especialidad en Ortodoncia y Ortopedia ULACIDE-Costa Rica. El trazado cefalomtrico presenta un SNA de 77 maxilar moderadamente retrudo, un SNB de 82 mandbula dentro de la norma pero ligeiramente protruida, ANB de 5 classe III esqueltica, SND 79 protrusin mandibular. El tratamiento se establece en tres fases: 1) Expansin 2) Protraccin 3) Retencin. Luego del tratamiento el trazado cefalomtrico es el siguiente SNA de 88 maxilar protruido, SNB 82 dentro de la norma pero ligeramente protrudo, ANB de 6 clase II esqueltica, SND de 9 protrusin mandibular leve. Cambios en el Maxilar: Al anlisis cefalomtrico 11 meses posterior a la traccin, se observan cambios significativos a nivel maxilar, los datos de Steiner y Tweed reflejan los cambios seos y dento-alveolares significativos como el movimiento anterior de la maxila, una disminucin de la protrusin y proinclinacin de los incisivos tanto superiores como inferiores, una mejor proyeccin maxilar y un perfil convexo. Por la direccin de la fuerza aplicada se establece que puede haber una relacin directa con la cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A, y la cantidad de remodelado pudo estar relacionado con el movimiento incisal. Con relacin a la rotacin del maxilar, se encuentra que no hubo variacin. El aspecto seo relevante se observa al determinar que la paciente cambia de la clasificacin esqueletal inicial de Clase III a Clase II, debido al sobre correccin para contrarrestar el efecto de recidiva que se pueda dar posteriormente. Cambios mandbulares: Se observa que la rotacin en el sentido de las agujas del reloj se mantuvo, pero la proinclinacin de los incisivos disminuye significativamente, acercndose a la norma. Producindose reorientacin del crecimiento mandibular en direccin hacia abajo y hacia atrs, con aumento en la altura facial anteroinferior. Con respecto al punto B no hubo alteracin. Cambios dentoalveolares: En este caso se coloca al inicio un arco lingual que se activa posteriormente, lo cual puede ser un factor importante en el efecto dental encontrado. Cambios en los tejidos blandos: Dentro de los hallazgos encontrados se encuentra el labio superior e inferior con una mayor protrusin. La nariz se elev, el perfil cambi de cncavo a convexo y el mentn se movi hacia abajo. El tratamiento hace que el perfil de la paciente se observe ms recto. Conclusiones: El aparato de traccin frontal o mscara facial es una excelente opcin para el tratamiento de pacientes con maloclusin Clase III por hipoplasia del maxilar a edades tempranas en denticin temporal y mixta, ya que es posible aprovechar el potencial de crecimiento para lograr cambios esquelticos y dentoalveolares que mejoran la oclusin dental, las relaciones seas y la esttica del paciente. Debido a que uno de los efectos que se obtiene con la traccin es la rotacin antihoraria de los maxilares, el tratamiento con mscara facial est contraindicado en pacientes con patrn facial hiperdivergente y mordidas abiertas anteriores severas. La mscara facial es un instrumento efectivo para tratar maloclusiones Clase III por hipoplasia maxilar con un patrn de crecimiento hipodivergente. La recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, por lo que se requiere de una etapa de retencin. No est demostrado que mientras ms temprano se aplique el tratamiento, mejor y ms estables son los resultados. Sin embargo, es necesaria su colocacin antes de la menarca en mujeres y antes del pico de crecimiento en los varones. RESUMEN N 2RELACIN ESQUELTICA CLASE III CON FACTOR GENTICO PREDOMINANTE. REPORTE DE UN CASO

QUINTERO, Y. (2007), Publicado en la Revista CES odontolgica. Vol. 20, N 2, Pg. 44-50. En este artculo se reporta el caso de un nio evaluado durante seis aos con relacin esqueltica Clase III con antecedente gentico de importancia, manejado en una fase inicial con aparato ortopdico y mentonera y fase intermedia con tornillo de expansin tipo hyrax y mscara facial. Introduccin.- Hace varias dcadas se tena como dogma la imposibilidad de ser modificados los patrones faciales, un concepto orientado bsicamente con un fundamento gentico, donde esta era la nica causa que daba origen a una alteracin y su transformacin era una utopa. En las ltimas dcadas gracias a la evolucin misma de la condicin humana y del aporte de nuevos instrumentos para realizar investigaciones, se ha modificado significantemente este pensamiento, lo cual de una manera u otra ha contribuido enormemente al conocimiento de la Odontopediatra. Revisin de la literatura Histricamente en el ao 1899 Angle habl por primera vez de la clasificacin de las maloclusiones, solo teniendo en cuenta el aspecto dental, donde se haca referencia a una Clase III cuando se encontraban los dientes inferiores ocluyendo mesial a su relacin normal. Actualmente se habla de una relacin Clase III esqueltica, dental, funcional o una combinacin de las anteriores. La relacin Clase III es la menos prevalente de las tres clasificaciones de Angle, existe una variacin geogrfica segn el grupo racial y tnico. Esta relacin oclusal es particularmente comn en individuos con ancestros asiticos, encontrndose en la poblacin China en un porcentaje del 12%, y es menor su aparicin en europeos (1.5% a 5.3%) y norte americanos caucsicos (1 a 4%). Segn Sakamoto no hay diferencias estadsticas significativas en cuanto a la edad y a la severidad en las Clases III entre ambos sexos. En cuanto a los factores que podran desencadenar una relacin Clase III se encuentran involucrados componentes genticos y ambientales. Desde un inicio el factor gentico pareciera tener un valor importante en la generacin de la Clase III. Se seala con gran importancia el caso de los reyes espaoles de las casas de Habsburgo, Castilla y Borbn, quienes en su mayora tenan una mandbula progntica. Por otro lado algunos reportes, en especial en las ltimas dos dcadas han considerado el aspecto ambiental como factor etiolgico contribuyente en el desarrollo de una relacin Clase III, cualquier modificacin en la funcin, y principalmente durante el desarrollo del individuo, alterara la forma. Desde este punto se han generado reportes donde se concluye que una condicin anatmica alterada que no permita realizar una adecuada funcin puede conllevar a una alteracin repetidamente se relaciona la forma y la funcin de la lengua con el sistema estomatogntico. Al generarse una posicin alterada de la lengua, aplanada, adelantada y deprimida la funcin, a su vez tambin se modificara y podra estar relacionada con otros hbitos como la protrusin lingual y la respiracin oral que puede alterar el crecimiento adecuado de los maxilares, cabe mencionar que en muchos casos no se puede determinar si la funcin alterada de la lengua es un fenmeno adaptativo o un factor etiolgico primario, as mismo otros factores reportados en la literatura como prdida prematura de molares deciduos, disturbios hormonales, trauma e inadecuada postura han sido relacionados con la Clase III. Es importante mencionar las fuerzas oclusales que se generan por una gua incisiva alterada, que pueden generar un desplazamiento anterior mandibular, estimulando a la vez el cndilo lo cual puede llegar a modificar el crecimiento mandibular. Existen componentes dentales y esquelticos que caracterizan la relacin Clase III, refirindose solo al aspecto esqueltico como tal, en los aos setenta se relacionaba esta maloclusin solo con prognatismo mandibular sin tener en cuenta las alteraciones del maxilar, o la combinacin de estos. Ellis y MacNamara en 1984 evaluaron los componentes de la maloclusion Clase III en 302 individuos adultos y encontraron una combinacin de retrusin maxilar y prognatismo mandibular, 19.5% presentaba una mandbula en posicin normal con maxilar retruido y 19.1% mandbula progntica con maxilar ubicado en posicin normal. Otro reporte clsico en la investigacin de estos componentes, es la realizada por Guyer y colaboradores donde se evaluaron sujetos Clase I y Clase III, al comparar estos grupos se encontraron diferencias cefalomtricas para la relacin Clase III tales como, base craneal posterior ms larga(S-Ba), maxilar generalmente en posicin retruida (SNA disminuido) y con un tamao disminuido(Co-A), mandbula en posicin ms progntica (SNB) y tamao aumentado de 3 a 6mm (Co-Gn), el ngulo goniaco ms obtuso y anteriormente posicionado, ngulo del plano mandibular tenda a ser ms grande, tercio inferior aumentado. A nivel dental se encontr incisivos superiores protuidos y los inferiores retruidos, adicionalmente algunos hallazgos oclusales como relacin Clase III de Angle, mordida cruzada anterior o borde a borde. Adicionalmente a estos hallazgos se podran sumar la tendencia a generarse asimetras, siendo ms comunes en el tercio inferior de la cara, Haraguchi y colaboradores en el 2002 evaluaron 220 adultos por medio de radiografa posteroanterior, donde encontraron una clara tendencia a presentar asimetras y se expresaban con mayor frecuencia como una desviacin hacia el lado izquierdo. La planificacin de la teraputica inicia desde que se realiza una adecuada historia clnica, ampliando en este caso en la historia familiar interrogando cuales son los antecedentes genticos que acompaan al individuo, siguiendo con todas las ayudas diagnsticas que sean necesarias y fundamentando toda la direccin del caso en la evidencia cientfica. En el recorrido de las teraputicas utilizadas a travs del tiempo actualmente se tiene claro que es necesario controlar los factores etiolgicos que pueden ser responsables de la relacin clase III, el factor gentico no se puede eliminar, pero se puede modificar e interceptar de tal manera que el problema se transforme durante el mismo crecimiento. Se han utilizado diferentes instrumentos para esta modificacin tales como, mentoneras, aparatos ortopdicos, la combinacin de los anteriores y desde hace varios aos la mscara facial, la cual fue popularizada en 1971 por Delaire, modificada y refinada por Petit en 1982. La expansin maxilar ha sido mencionada como de gran importancia para la protraccin maxilar, teniendo como postulado la desarticulacin de las suturas y de esta forma tener un efecto ortopdico mayor, sin embargo Vaughn y colaboradores publicaron un ensayo clnico aleatorizado, donde se encontr que la terapia con o sin expansin palatina, es igual de efectiva en la correccin de las maloclusiones clase III. Sin embargo tambin mencionan que existen mayores cambios esquelticos al usar expansin palatina. En cuanto a la estabilidad a largo plazo con la mscara en una revisin de la literatura realizada por Turley en el 2002 se menciona la necesidad de sobrecorregir para compensar la evolucin postratamiento. Adems es importante tener presente realizar una adecuada retencin hasta que finalice el periodo puberal, ayudada si es necesario por otro tipo de mecnica como podra ser un aparato ortopdico, mientras finaliza el crecimiento puberal. Discusin El manejo temprano de las alteraciones craneofaciales tiene mltiples beneficios relacionados con el crecimiento y desarrollo del individuo. Quienes no favorecen la fase inicial del tratamiento apoyan sus ideas basados en la poca estabilidad a largo plazo de este tipo de tratamiento. Sin embargo se han reportado estudios donde se conserva una adecuada estabilidad facial y dental a lo largo del tiempo, como se demuestra en el reporte de este caso al ser evaluado el paciente durante un periodo de seis aos consecutivos. La modificacin de los patrones faciales a pesar de contar con un factor gentico predominante, se hace posible gracias a una intervencin meticulosa y pronta de cada caso, sin embargo se hace importante tener un seguimiento individualizado de cada caso, verificando cada decisin en las posibilidades cientficas disponibles. La relacin esqueltica Clase III contina siendo uno de los retos ms importantes para la odontologa, existen diferentes elementos para desarrollar cada proceso. La mscara facial es un instrumento con diferentes resultados esquelticos y dentales, los cuales fueron favorables para este paciente en particular, al observarse actualmente muy positivos cambios y con gran estabilidad hasta el momento. Reporte de caso.- Paciente de sexo masculino con 6 aos de edad es evaluado clnicamente en el ao 2000, presentando relacin esqueltica clase III con antecedentes odontolgicos familiares importantes pues la mayora de sus familiares tienen iguales problema. Examen fsico extraoral Crneo mesoceflico, cara mesoprosopa, cuerpo mesomorfo, actitud anteroposterior y frontal normal. Perfil cncavo, tipo facial progntico, malar levemente hipoplsico, simetras de quintos, lnea de sonrisa coincide con la facial. Anlisis de oclusin Relacin molar escaln mesial de 3 milmetros bilateral, relacin canina clase III. Mordida cruzada anterior. Radiografa ceflica lateral Base craneana corta e inclinada anteriormente, maxilar bien posicionado adecuado tamao y rotacin neutra. Mandbula tamao aumentado y con rotacin anterior. Incisivos superiores e inferiores vestibularizados, incisivos inferiores extruidos y protuido. Diagnstico: Relacin esqueltica Clase III con mandbula progntica con rotacin anterior, patrn de crecimiento horizontal, clase III molar, mordida cruzada anterior. Tratamiento Objetivos Se plantea durante esta fase de crecimiento controlar el crecimiento mandibular por encontrarse en ese momento en primer pico de crecimiento, y adems por antecedente familiar marcado. Tambin se pretendi estimular crecimiento maxilar y estimular crecimiento transversal. Plan de tratamiento Instalacin de mentonera con vector de fuerza dirigidas hacia el condilo mandibular y generando una fuerza ortopdica. Klammt III con almohadillas gingivales superiores .Se utiliz hasta el ao 2005, tiempo total de tratamiento cuatro aos y medio. En el ao 2005 se realiza una reevaluacin clnica y radiogrfica. Se encuentra paciente con perfil recto, tipo facial progntico, malar poco expresivo, adems de observar una asimetra facial del lado derecho con desviacin de la mandbula lado izquierdo, lnea de sonrisa dentogingival, inclinada hacia la izquierda. Durante el anlisis funcional se observa espacio libre interoclusal lado derecho de 3mm, lado izquierdo 2mm. En el anlisis intraoral se encuentra denticin mixta tarda, y la presencia del 74 anquilosado. A nivel oclusal se observ una desviacin de lnea media superior hacia la derecha de 2 mm y la inferior desviado 1 mm a la izquierda. Relacin molar permanente derecha Clase III e izquierda Clase I, overjet de 3 mm, overbite del 30%. Plano oclusal descendido hacia la izquierda. En la radiografia ceflica lateral se encuentra un maxilar retrogntico y una mandbula progntica con una rotacin anterior. La evolucin principal en esta etapa fue la asimetra al lado derecho con desviacin de la mandbula lado izquierdo. Por la edad del paciente y por antecedentes genticos importantes se plante realizar una protraccin del maxilar con tornillo de expansin tipo hyrax, con el fin de mantener una armona facial durante el pico de crecimiento mandibular. Un ao despus de usar la mscara facial se realiza una evaluacin clnica y radiogrfica. Se encuentra crneo mesoceflico, cara leptoprosopa, cuerpo mesomorfo, perfil recto, tipo facial ortogntico. La asimetra del lado derecho mejor. Al anlisis oclusal, denticin permanente, relaciones molares Clase I, lnea media superior desviada hacia la derecha de 2 mm y la inferior desviado 1 mm a la izquierda. overjet entre de 5 mm, overbite del 30%. Plano oclusal descendido hacia la izquierda. En la radiografa ceflica lateral se observa Clase I, con incisivos superiores vestibularizados y protuidos y extruidos, incisivos inferiores lingualizados y extruidos. En la radiografa carpal, segn Hgg y Taranger estadio de crecimiento f, segn maduracin de vrtebras cervicales, estadio 2, Pico de crecimiento an no ha iniciado. Relacionado con el anterior anlisis an faltara un ao para iniciar pico de crecimiento. Nuevamente basado en gran antecedente gentico y por an no encontrarse en pico de crecimiento, se plantea continuar otros seis meses con tratamiento con mscara facial en periodo de retencin, para luego evaluar y continuar con tratamiento hasta finalizar completamente el pico de crecimiento mandibular. Conclusin El manejo temprano de la relacin esqueltica puede llegar a ser muy positivo para un paciente, teniendo en cuenta inclusive factores etiolgicos tan importantes como los antecedentes familiares marcados, sin embargo se hace necesario el seguimiento del paciente hasta que finalice completamente el pico de crecimiento mandibular.

RESUMEN N 3ORTOPEDIA HBRIDA. INFORME DE UN CASO Fregoso, C., Yolanda Villa, Y. (2009), Revista Odontolgica Mexicana Vol. 13, Nm. 1, pp.53-59. Resumen: La ortopedia hbrida consiste en el uso de principios y tcnicas de la ortopedia funcional en conjunto con principios y tcnicas de la ortopedia mecnica. De esta forma se aprovechan las ventajas y minimizamos las desventajas de una y de otra. Esto permite empezar los tratamientos muy temprano y as tener mejores pronsticos para el manejo, sobre todo de las mesioclusiones y las distoclusiones, as como resultados mucho ms estables a largo plazo. Los aparatos son fijos y utilizan ligas clase II o III segn el caso, con fuerzas pesadas de 500 g. stos se manejan con principios de la rehabilitacin neurooclusal, el tallado selectivo y las pistas planas directas o indirectas. As como tambin los principios de la ortopedia funcional; la estimulacin neural, el cambio de postura teraputico, la orientacin funcional y la terapia fsica. Caso Clnico: Paciente masculino de 5.2 aos. Presenta un perfil recto que muestra un problema de exceso mandibular, ya que el perfil de un nio a esta edad debe ser convexo. En la inspeccin intraoral se observa una mordida cruzada anterior con escaln mesial exagerado. La radiografa lateral se traz con el cefalograma de Ricketts que mostr los siguientes datos cefalomtricos entre otros: una convexidad inicial de -2 mm, la profundidad facial marca 88, la profundidad maxilar 89, el tamao mandibular registra 70 mm, algo mayor para un chico de apenas 5 aos de edad. Eje facial de 84. Diagnstico: Clase III esqueletal y dental, crecimiento vertical, presenta inclinaciones dentales caractersticas de esta maloclusin. Tratamiento: Los objetivos de tratamiento fueron: 1. Conseguir una mejor relacin sagital entre maxilar y mandibular 2. Conseguir una relacin oclusal ms estable. Para obtener el primer objetivo lo ms pronto posible, se plane un aparato de ligas clase III, las fuerzas iniciales fueron de 150 gramos por lado, aumentando gradualmente hasta llegar a 500 gramos, el tiempo de uso fue de 24 horas. Evolucin A los 13 meses de tratamiento, el paciente muestra una relacin anterior de borde a borde y escaln recto. En una nueva cefalometra se registra una convexidad de 0.5 mm. Con el propsito de ayudar a conseguir los objetivos, se desgastan selectivamente los dientes temporales. En los siguientes meses se insiste en la alimentacin dura fibrosa y seca, esto provee al paciente de un estmulo con el msculo masetero que favorece el crecimiento mandibular hacia la parte posterior y permite el desgaste fisiolgico de los dientes temporales, lo que a su vez ajusta y estabiliza la oclusin del paciente. A los 26 meses de tratamiento el paciente muestra una relacin de DA ideal, con dientes permanentes, una relacin clase I molar y canina. Los datos cefalomtricos muestran un eje facial de 86, una profundidad facial de 89 y una profundidad maxilar en 90. La convexidad pas de -2 mm a 2 mm positivos. La longitud de la mandbula fue de 70 mm a 76 mm. En este momento el paciente fue dado de alta del tratamiento activo, se coloc un aparato pistas planas simple clase III (sin tornillo) para mantenimiento. Conclusiones: Esta forma de pensar resulta ideal para el manejo de pacientes tan temprano como los 4 o 5 aos por varias razones; (1) se consiguen resultados rpidos , (2) los aparatos fijos o semifijos requieren de poca cooperacin y su uso es de 24 h, (3) se pueden agregar otros elementos coadyuvantes como la mscara facial (uso nocturno), (4) acortamos los tiempos de tratamiento activo y (5) la transicin de terapia mecnica a funcional es ms cmoda, pues los elementos de la terapia funcional se van agregando conforme el paciente lo permita. Como se presenta en el caso los resultados de la terapia con ligas consigue los cambios rpidamente y la incorporacin de los elementos teraputicos de la ortopedia funcional producen que estos resultados sean estables y perduren.

RESUMEN N 4REPORTE DE UN CASO: TRATAMIENTO DE MALAOCLUSIN CLASE III EN DENTICIN MIXTA TEMPRANA CON EXPANCIN RPIDA DE MAXILAR Y MASCARA FACIAL.ROSPIGLIOSI, W., TORRES, W., SOLDEVILLA, L. (2011). Reporte de un caso clnico de la Universidad Nacional Mayor San Marcos de la unidad de Posgrado de la Facultad de Odontologa, Volumen 2, Nmero 2. Resumen. Una de las mal oclusiones ms complejas de diagnosticar y tratar es la maloclusin de clase III y se puede encontrar tanto en la denticin decidua, mixta temprana, mixta tarda y permanente. El presente reporte de caso clnico tiene por finalidad identificar las caractersticas faciales y dentarias asociadas a una maloclusin de clase III en una denticin mixta temprana, as como determinar el protocolo de tratamiento de sta. Se presenta un paciente de 8aos 1 mes, de gnero msculino, dolicofacial y de proporciones faciales conservadas con denticin mixta temprana. Se le diagnostic como una maloclusin de Angle de Clase III y al igual que una relacin esqueletal de clase III por una retrusin del maxilar y leve protrusin mandibular. El tratamiento se bas en la colocacin de un disyuntor tipo Haas (14 das) para luego proceder con la instalacin y uso de una mscara facial de Petit por 14 horas diarias aumentando la fuerza de manera gradual cada dos semanas hasta llegar a una fuerza de 500 gramos por lado. El uso de la Aparatologa en esta primera fase de tratamiento fue de 8 meses, para lo cual se prepara al paciente para una segunda fase de tratamiento previa reevaluacin del caso. Los objetivos planteados para el paciente en esta primera fase fueron cumplidos con xito. Discusin La edad en que se debe iniciar el tratamiento de ortodoncia ha sido un tema controvertido desde siempre. Segn pasan los aos se han ido incrementando las tendencias a favor del tratamiento temprano, apenas se detectan las anomalas, o el tratamiento tardo, una vez completada la denticin permanente. La edad de inicio de la intervencin ortodncica es de importancia crucial en los protocolos de tratamiento temprano. En el caso de una maloclusin Clase III diagnosticada durante la fase final de la denticin primaria o en denticin mixta temprana, el momento ptimo con (mscara facial, mentonera o aparatos funcionales) coincide con la prdida de los incisivos maxilares primarios y la erupcin de los incisivos centrales permanentes. En general, muchos ortodoncistas todava evitan la correccin temprana en la denticin primaria debido a la poca estabilidad de los resultados, usualmente encontrados durante el crecimiento (Ngan P) y a experiencias desfavorables con el comportamiento en pacientes jvenes; hay la posibilidad de que pudieran desarrollar una mordida cruzada de nuevo durante la denticin mixta y requerir futuros tratamientos; esto pudiera representar una posible desventaja en la intervencin temprana. As como lo sugieres Angle (1907), las maloclusiones Clase III comienzan con la erupcin de los primeros molares permanentes, o inclusive mucho antes, y que estn asociadas en muchos casos a problemas respiratorios, en el presente caso, no se observaron problemas de sta ndole. En el ao 1966, Tweed divide las maloclusiones de Clase III en una categora A (pseudoclase III) que est compuesta por mandbula formada normalmente y con poco desarrollo maxilar, una categora B que agrupa alteraciones esquelticas, en las que la mandbula tiene un crecimiento mayor en relacin con la categora A. El paciente perteneca a la categora A, ya que segn Tweed estos individuos deberan ser tratados durante la denticin mixta (7-9 aos de edad), si la maloclusin ocurre en denticin primaria, debera ser tratada al menos a los 4 aos de edad y si estos nios no son tratados a edad temprana pudiera acelerarse el crecimiento mandibular y retardarse en el maxilar. Si esta condicin se mantiene en el tiempo puede resultar en una deformacin facial severa. Entonces, se entiende la necesidad del tratamiento temprano de las maloclusiones de clase III, ya que as como afirma Salzmann (1966), su tratamiento debe ser realizado tan pronto como haya sido diagnosticado. El objetivo de tratamiento en las maloclusiones Clase III es restringir todas las posibilidades de crecimiento horizontal, o al menos redirigirlo a un vector vertical; en este sentido es bueno instaurar tratamientos interceptivos. No es importante que la maloclusin sea real o falsa, ya que la terapia eliminar la mala relacin. En base al estudio de Turping (1981), quien desarroll los lineamientos para decidir cundo interceptar una maloclusin Clase III, el tratamiento temprano deba considerarse en pacientes que presentaban ciertas caractersticas que fueron seleccionadas como factores positivos: tipo facial convergente, buena esttica facial, cambio funcionales anteroposteriores, crecimientos condilares simtricos, pacientes jvenes con crecimiento, falta de armona esqueltica leve, cuando no hay historia de prognatismo familiar y adems cuando el paciente coopera positivamente, en este caso el paciente presentaba ms de un factor positivo por lo que se opt el tratamiento ya explicado anteriormente. Sin embargo, el dilema de tratar una maloclusin Clase III tempranamente por medio de una intervencin ortopdica o tardamente por medios quirrgicos, todava carece de un consenso claro. El xito de una intervencin ortopdica temprana depende de la habilidad de modificar teraputicamente el esqueleto facial en crecimiento. Se han reportado cambios favorables con aparatos como la mentonera y con aparatos de protraccin maxilar. Un aspecto clnico importante es saber si es posible modificar significativamente y de forma permanente el patrn de crecimiento gentico establecido (Shanker 1996) En el tratamiento realizado al paciente, no se program un tratamiento dirigido a la mandbula, a pesar que tena un tamao aumentado para la edad que presentaba, esto debido a que segn Ngan (1997) considera que el tratamiento dirigido a la mandbula pareciera producir recada durante el perodo de crecimiento en la pubertad; el dirigido al maxilar sugiere resultados prometedores, pero est a la espera de los resultados a largo plazo. Cuando la mayor parte del crecimiento facial ha cesado, las opciones de tratamiento son limitadas, se necesita un diagnstico y una planificacin de tratamiento individual en intervenciones tempranas, un objetivo visual de tratamiento (VTO) establecido en cada fase, para estabilizar la oclusin. Los mejores aliados del ortodoncista en el tratamiento temprano son el tiempo y el crecimiento. Con relacin al uso de disyuntores en asociacin con la mscara facial de traccin reversa, mltiples estudios e investigaciones sugieren su uso slo cuando haya mordidas cruzadas mientras que otros manifiestan que no es necesario que se presente esa alteracin para utilizarlo. El sustento de utilizar disyuntores en las maloclusiones de clase III, se hace con la finalidad de corregir la discrepancia transversal y adems de activar el sistema de suturas circumaxilares y facilitar el movimiento anteroposterior de la maxila. Segn revisiones sistemticas, entre tratamientos de mscara con disyuntores y de solamente mscara, no hay resultados muy bien definidos entre cul es mejor que el otro, ya que han demostrado que ambos tienen muy buenos efectos en la correccin de este tipo de maloclusin. (Williams 1997, Nanda R 2002, Ngan 2000, Bacceti 2000, Gallagher 1998, Turley 2002) CONCLUSIONES - El pronstico de la maloclusiones Clase III todava representa uno de los retos ms importantes en la ortodoncia contempornea, ya que la valoracin de los resultados a largo plazo del tratamiento temprano es incierto y la identificacin temprana de los casos quirrgicos es bastante difcil. - El objetivo de todos los tratamientos depender de la gravedad del problema, ya sea esqueletal dentario, todos tienen por finalidad lograr una sobremordida anterior adecuada y un prerrequisito para la correccin de la mordida cruzada anterior es tener espacio adecuado para los dientes en el arco. Todos los estudios afirman que el tratamiento de esta maloclusin debe ser lo ms antes posible dependiendo del nivel de madurez del nio, mientras el tratamiento sea ms temprano los resultados son ms satisfactorios. Caso contrario con el tratamiento tardo ya que comenzarlo en edades tardas presenta muchas limitantes. - Para la orreccin de la maloclusin de clase III, hay una variedad enorme de tratamientos y aparatologas, dependiendo siempre del tipo de maloclusin de clase III que se presente, sea por problema maxilar, mandibular o una combinacin de ambos. - Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esquelticos, de hecho el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que generalmente se ven en las maloclusiones tardas de los adolescentes, ya que hay un aumento de la auto estima del paciente. - Los beneficios de un tratamiento temprano no deberan ser negados ya que ste puede evitar que la maloclusin se vuelva ms severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de ciruga y de los problemas psicosociales generalmente presentes.

RESUMEN N 5THREE-DIMENSIONAL FINITE ELEMENT ANALYSIS OF MAXILLARY TRACTION WITH LABIOLINGUAL ARCHES AND IMPLANTS

LIU, CH., ZHU, X., ZHANGC, X. (2015). Este estudio tuvo como objetivo evaluar los efectos de la protraccin maxilar utilizando el tradicional arco labiolingual y dispositivos de tipo de implante de protraccin antes del tratamiento ortopdico de pacientes con maloclusion Clase III Mtodos:Un modelo de elementos finitos en 3 dimensiones de los huesos maxilofaciales con alta biolgica Se construy similitud e incluyendo las suturas.A travs de los clculos de estrs y de desplazamiento, un estudio biomecnico se realiz los huesos maxilofaciales, mandbula, y suturas. Resultados:.Hemos cuantificado cambios detallados en las suturas con los 2 mtodos de protraccin para analizar sus efectos sobre el crecimiento de la maxila y huesos facialesConclusiones:.(1) El arco labiolingual es adecuado para la clase esqueltica pacientes III con mordida cruzada y sobremordida profunda.Las suturas frontomaxilar y cigomaticomaxillares jugaron un papel importante en el desplazamiento hacia adelante y en sentido contrario de rotacin del maxilar.Las suturas temporocigomatica y pterigopalatina no lo hicieron cambiar significativamente.(2) El tipo de implante del dispositivo de protraccin es adecuado para pacientes con Clase III esqueletal, mordida cruzad y mordida abierta.Tanto las suturas frontomaxilar y cigomaticomaxilares jugaron un papel decisivo en el avance desplazamiento y rotacin hacia la derecha del maxilar.Las suturas temporozygomatic y pterigopalatina mostraron pequeos cambios.(3) El arco labiolingual caus crecimiento menos estimulante sobre el maxilar superior, mientras que el implante causado mayor crecimiento estimulante sobre el maxilar superior.Protraccin con el arco labiolingual es ms adecuado para principios Clase III esqueltica pacientes de una edad ms temprana;protraccin con un implante es aplicable a la Clase III esqueltica pacientes en la denticin mixta tarda o principios de la denticin permanente. MATERIAL Y MTODOS

En primer lugar, se estableci un modelo de elementos finitos 3D de la huesos maxilofaciales con un modelo fsico de las suturas. Un joven de 16 aos de edad, voluntario asitico con oclusin normal, buena salud periodontal, y ningn temporomandibular (ATM) enfermedad articular fue elegido para ser el modelo. Complejo craneofacial del voluntario fue consecutivamente escaneada en multislices en la forma habitual.en el proceso de digitalizacin, el voluntario estaba obligado a mentir en levant su espalda con la barbilla, fija su cabeza, y su boca ligeramente abierta, y morder un premade 2 mm de espesor pieza de plstico para mantener los dientes separados.Su plano de mordida era identifica y la rodaja de escaneado se paralelizado con el plano de mordida.Parmetros de exploracin fueron tensin del tubo, 120 kV;corriente elctrica, 250 mA;velocidad de cama, 0.8 segundos por el crculo;grosor de corte, 0,67 mm;y el intervalo de, 0,33 mm.Se obtuvieron 456 imgenes mediante la limpieza de la La tomografa computarizada (TC) de datos DICOM de las exploraciones y las grab en discos compactos. La salida de datos en formato BMP CT fue transferido a Software imita (versin 10.0; Materialise, Lovaina, Blgica), un software de visualizacin mdica y rectan- gular sistema de coordenadas con el x, y, y z-ejes construido de acuerdo a datos de la imagen de divisin de las tomografas computarizadas(eje x indica axial; eje y, sagital; eje z, coronal). Para una imagen computarizada de cada rebanada, se form el mapa de contorno en una curva de contorno cerrado.Luego, basndose en la 0.33 mm intervalo entre cortes de TC, cada esquema que representaba una rebanada TC fue trasladado a su posicin de acuerdo con su valor z, y un modelo 3D aproximada de la huesos maxilofaciales se construy de forma automtica mediante e Funcin de modelado 3D del software imita (Fig 1).Sobre la base de este modelo, un nuevo modelo de elementos finitos en 3Dlos huesos maxilofaciales se gener despus de borrarla parte del crneo innecesaria, la eliminacin de la de- construidodefectos entre los dientes, que separan el maxilar ydenticin mandibular, y alisar la superficie.losreborde orbitario derecho de este modelo haba algunos defectos causadospor la baja e irregular de la densidad sea;estos defectos eranfijo durante el modelado de elementos finitos.El modelo STL 3D construida fue importado al software(Geomagic, Rock Hill, Carolina del Sur), una inversa profesionalsoftware de ingeniera.Se hace una incisin en el maxilofaciallos huesos se determin mediante el clculo de Boole a lo largola pista de las suturas en ella, y la NURBAS bsicaModelo de superficie (B-splines racionales no uniforme), quees necesario que se obtuvo el anlisis.Datos de elementos de superficie que se corrigieron en Geoma-GIC fueron importados al software ICEM CFD (ANSYS, Can-onsburg, Pa), al mismo tiempo que las superficiescorrespondiente al frontomaxilar, zygomaticomaxil-Lary, suturas temporozygomatic y pterigopalatinofueron construidos segn el modelo de los huesos maxilofaciales,y elementos de relleno se dividieron de acuerdo a la superficiede modelo sobre la base de la tcnica de elemento octree.Sobre la base de una red de tetraedro formado inicialmente, una1 mm de espesor neto prismtica se form a travs de la pro-proyecciones del frontomaxilar, temporozygomatic, ytendencias pterigopalatino de sutura en la caractersticacara;por lo tanto, un modelo de elementos finitos 3D con modelos slidosde las suturas se form.Hemos seleccionado las rejillas decaras correspondiente a la sutura y malomaxillarygenerado una rejilla de sutura en el zygomaticomaxillarydireccin de un vector normal.Finalmente, se obtuvo un modelo de elementos finitos 3D de lahuesos maxilofaciales con 86757 nodos y 485.915los cubos, incluyendo un modelo fsico de la frontomaxilar,zygomaticomaxillary, temporozygomatic, y pterygo-suturas palatinas(lneasazules enla figura 2).Importamos elModelo dela figura 1.Preliminar 3D de los huesos maxilofacialesconstruido por el software imita despus de la tomografa computarizada.Liu, Zhu, y Zhang467American Journal of Orthodontics y Ortopedia dentofacial09 2015 Vol 148 Issue 3

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STL reparado en el software de la ICEM CFD para el malladoy asignado valores a las propiedades de los materialesde acuerdo con la estructura geomtrica final.Tabla Imuestralas asignaciones de el mdulo de elasticidad y de Poissonrelacin de hijo.El principio del diseo de un dispositivo intraoral paraarco protraccin labiolingual es conectar la totalidadarco dental superior en un todo para reducir el dienteefecto.De acuerdo con esto, el modelo se simplificsin cortar los dientes superiores para simular la in-dispositivo intraoral utilizando un arco labiolingual.La prolongacinmscara se conecta directamente a la barbilla para simular elsujecin a la barbilla.Finalmente, un modelo de elementos finitos 3D de laregin maxilofacial con el dispositivo intraoral para labio-se estableci lingual arco protraccin (Fig 3).El modelo de prolongacin con el implante se simplificacado mediante la aplicacin del punto entre los pices radiculares deambos caninos superiores y los primeros premolares como la traccinTabla I.Mdulo de elasticidad y el coeficiente de Poisson4ParteMdulo de elasticidad (MPa)el coeficiente de PoissonHuesos1,37 3 1040.30Dientes2,07 3 1040.30Las suturas38.60.45Modelo dela figura 3.Maxilofacial combina con la labiolingualarco aparato protraccin maxilar.Fig 2.tridimensional modelo de elementos finitos de los huesos maxilofaciales con los modelos fsicos delassuturas:A,frontomaxilar y zygomaticomaxillary suturas;B,sutura temporozygomatic;C,vista lateral de la sutura pterigopalatino;D, vista posterior dela sutura pterigopalatino.09 2015 Vol 148 Issue 3American Journal of Orthodontics y Ortopedia dentofacial468Liu, Zhu, y Zhang

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punto.El modelo de la mscara de protraccin extraoralanteriormente descrito se utiliz (Fig 3).En el modelo de protraccin arco labiolingual, el maxil-Lary arco fue considerado como un todo, y el punto de accinde prolongacin se estableci entre el canino superior yel primer premolar (Fig4,A).En el modelo de prolongacincon el implante, el punto de accin se estableci entre elpices radiculares de ambos caninos superiores y los primeros premolares(Fig 4,B);es decir, el implante alcanza 100% osteointegracincin con el hueso maxilar.Los materiales utilizados enprotraccin eran unidades de la primavera;la otra pro- extraoralmscara de traccin estaba hecha de materiales rgidos.Segnal principio de la palanca, la fuerza de reaccin generada porprotraccin se transmite principalmente a la mandbulaa travs de la mscara.El crecimiento del maxilar superior se lleva a cabo principalmentea travs de la deposicin sea en la frontomaxilar, zygoma-ticomaxillary, temporozygomatic y pterigopalatinosuturas.A excepcin de la sutura zygomaticomaxillary, laotros 3 suturas estn situadas en los bordes de la maxil-huesos lofacial.Por lo tanto, las restricciones de frontera concero el desplazamiento y la rotacin cero se aplicaron en ellneas tangentes de los mrgenes exteriores de la frontomaxilar,temporozygomatic y suturas pterigopalatino (Fig 5).La mandbula se incluy en el modelo.La ATMconexin entre la mandbula y el maxilar eraestablecer como ausente.Dos lneas tangentes desde condylion y laprotrusin del margen exterior del proceso condilarse realizaron, respectivamente.Las restricciones de frontera concero el desplazamiento y la rotacin cero se aplicaron en el2 lneas tangentes.En el modelo de protraccin arco labiolingual, la accinpunto cin se fij en puntos adyacentes de ambas maxil-lary caninos y primeros premolares para simular laposicin del gancho protraccin.En la prolongacinmodelo con el implante, se estableci el punto de accinFigura 4.Ilustracin del punto de accin (punto rojo)de A, arcoprotraccin labiolingual,yB, con prolongacinimplante.Restriccionesfigura 5.Lmites representados por lneasrojas:A, sutura frontomaxilar;B,suturas malomaxillarytura;C,proceso condilar.American Journal of Orthodontics y Ortopedia dentofacial09 2015 Vol 148 Issue 3Liu, Zhu, y Zhang469

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entre los vrtices fundamentales de ambos caninos superiores yprimeros premolares para simular el implante.En ambosmtodos, se aplic sobre 800 g de la fuerza protraccinambas partes en un 20a 30ngulo con respecto a laplano oclusal, dependiendo de la posicin de lalabio inferior(figura6).RESULTADOSNephograms desplazamiento a lo largo del eje y yeje z despus de la carga del modelo de prolongacin con elarco labiolingual y el implante se muestran enFiguras 7.10.El eje x representa la horizontaldesplazamiento, que no era el desplazamientoconsiderada en prolongacin, se ignor.La direccin hacia delante del eje y negativo indica unavalor tiva, y la direccin hacia atrs de la indicacin del eje yCates un valor positivo;la direccin hacia arriba del eje zindica un valor positivo, y la direccin hacia abajo deel eje z indica un valor negativo.El desplazamientoSe obtuvieron distribuciones a lo largo del eje y, y eje zpor la funcin de extraccin de datos del software ANSYS(TablaII).Nephograms distribucin de la tensin del maxilar en elmodos de protraccin utilizando el arco y labiolingualSe calcul el implante (Fig 11).Los 4 suturasse extrajeron para obtener la distribucin de tensiones nepho-gramos(Fig12).Como se muestra enla Tabla III, La tensin de suturadistribuciones de los 2 tipos de prolongacin fueron estadsticamentecamente analizada y comparada.Fig 7.Desplazamiento nephogram a lo largo del eje y despus de la carga del arco protraccin labiolingualmodelo.Figura 6.Direccin de prolongacin (flecha roja):A,arco protraccin labiolingual;B,protraccin con implante.09 2015 Vol 148 Issue 3American Journal of Orthodontics y Ortopedia dentofacial470Liu, Zhu, y Zh

1. QUIEN HIZO EL TRABAJO (AUTOR O AUTORES)2. CUANDO FUE EL AO DE PUBLICACION3. CUAL REVISTA EL TITULO DEL ARTICULO O LIBRO (capituo)4. MOTIVO DE ESTUDIO (discusin)5. COMO ES EL MATERIAL Y EL METODO

RESUMEN N 6

TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LA CLASE III ESQUELETICA UTILIZANDO LA MASCARA FACIAL DE PROTRACCION EN PACIENTES EN CRECIMIENTO

LEON, E. (2010), Trabajo de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnologa Facultad de Odontologa Posgrado en ortodoncia y ortopedia funcional. El presente trabajo es un portafolio de casos clnicos sobre la biomecnica recomendada en ortodoncia para el tratamiento ortopdico de las maloclusiones de Clase III esquelticas en pacientes que se encuentran en la etapa de crecimiento utilizando la mscara facial de protraccin. MASCARA FACIAL DE PROTRACCION A pesar que la mscara ha estado disponible por ms de 100 aos (Potperchenigg l875, Jackson 1904) sorpresivamente pocos estudios han analizado los efectos tempranos producidos por la misma. La mscara facial fue descrita por primera vez en Alemania hace ms de 100 aos por Oppenheim. Este despus de observar los efectos de la mentonera not que no era posible restringir el crecimiento mandibular. Adems para ese entonces se crea que las Clase III eran causadas por un prognatismo mandibular. Por tanto Oppenheim analizando sus pacientes tuvo la idea de protraer la maxila en base a dos vstagos que salan del apoyo mental de la mentonera. A estos vstagos se enganchaban los elsticos que salan de los primeros molares superiores. (Mc Namara, 1995)14 Ilustracin 15. Modificacin de la mentonera de Oppenheim para la traccin del maxilar con elsticos que salen de los molares superiores. Fue Delaire (l971- l976) que la empieza a estudiar en profundidad con los efectos que produca, en donde este indica a qu edad aproximadamente se debe usar, el tiempo de uso, la cantidad de fuerza a emplear y sobre todo si de acuerdo a la severidad de la maloclusin de clase III y el uso de la misma, va a ser efectiva. Los ltimos cambios han sido realizados por Henri Petit (l982 - l991), en donde ste le modifica el diseo y propone un tiempo de uso ms corto y el uso de fuerzas pesadas. Ilustracin. McNamara (1987)41 introdujo el uso de un aparato de expansin adherido, con cobertura oclusal de acrlico. Combinado con el uso de la mscara dinmica de Petit para la protraccin del maxilar. Morales en Ciudad de Mxico en 1993, y por Saadia y Ahlin (2000) publica un esquema de adaptacin y ajuste de la Mscara facial de Petit .la mscara dinmica de Petit para la protraccin del maxilar.En 1987, Mc Namara introdujo el uso de un aparato de expansin adherido con cobertura oclusal de acrlico (frula adherida) para la protraccin maxilar con la que pretendera abrir la sutura para mejorar la traccin del maxilar. Frula adherida. Componentes: Hyrax con planos acrilcos y ganchos de traccin. Fuente: Dra. Natalia Gonzlez La mscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusin esqueltica de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrn de crecimiento hipodivergente. COMPONENTES DE LA MASCARA FACIAL DE PROTRACCION Los componentes que se involucran en el tratamiento son: la mscara facial en s, una frula de expansin maxilar de adhesin directa y elsticos gruesos. (Uribe, 2010)21 El enfoque de Delaire involucra el aplicar traccin a las suturas maxilares, mientras se empuja de forma recproca la mandbula y la frente a travs del anclaje proporcionado por la mscara facial. Este enfoque proporciona una reposicin de los huesos del complejo crneofacial a una mayor extensin que la que podra ser alcanzada mediante mtodos ortodncicos tradicionales. Mscara facial El diseo de Petit contiene un solo vstago en la lnea media conectado a dos almohadillas, una que se coloca sobre la frente y otra sobre el mentn. Adems, los elsticos son conectados a un aditamento transverso ajustable. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 23 - Ilustracin 19. Vista de perfil de la mscara facial de protraccin de Petit. Fuente: Mc Namara, 1995 Frula Maxilar de Adhesin Directa El segundo componente de este sistema de aparato es la frula maxilar, la cual es un aparato de acrlico y alambre de expansin maxilar, que va cementado directamente a la denticin posterior. Ilustracin 20. Frula maxilar de adhesin directa. Fuente: Mc Namara, 1995 En los pacientes en denticin mixta, la frula usualmente cubre los primeros y segundos molares deciduos y los primeros molares permanentes. Los ganchos para los elsticos se ubican en el segmento anterior del aparato en la regin de los primeros molares deciduos superiores (Ds). En los casos en los cuales slo hay denticin decidua presente, la frula puede involucrar el canino superior, as como a los molares deciduos. En estos casos, los ganchos para los elsticos son fabricados adyacentes a los caninos maxilares deciduos. (Mc Namara, 1995)14 Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 24 - Pero si va hacer utilizada en pacientes con denticin mixta habra que hacer ciertas modificaciones como por ejemplo si los segundos molares permanentes ya han erupcionado, ser necesario colocar un apoyo oclusal en estos dientes para prevenir la sobrerupcin de los mismos durante el uso del aparato. El armazn metlico no deber extenderse para involucrar a los segundos molares en la porcin posterior, debido a que existe el peligro de abrir la mordida. Se pueden realizar tambin modificaciones en la posicin de los ganchos de la mscara facial, dependiendo de la direccin de la fuerza deseada. Si se desea producir una fuerza hacia abajo en el maxilar, los ganchos de la mscara facial son colocados a varias alturas en el vestbulo maxilar. Si se desea una traccin ms horizontal, los ganchos son colocados adyacentes al acrlico, cerca de la superficie oclusal. El factor limitante con relacin a la direccin de la traccin es la posicin relativa del labio superior e inferior. Ilustracin 21. Posicin de los ganchos para la traccin de la mscara facial de protraccin a nivel de las primeras molares deciduas. Fuente: Mc Namara, 1995 Dentro del contexto de la terapia con mscara facial, el efecto presumible de la expansin es desarticular el sistema sutural maxilar, aumentando de este modo el efecto ortopdico de la mscara facial haciendo que los ajustes suturales ocurran ms fcilmente. El efecto de la frula maxilar de abrir la mordida tambin puede reducir la tendencia hacia la extrusin de los dientes posteriores, que ha sido observada utilizando el diseo con bandas de este tipo de aparatos. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 25 - Traccin Elstica La mscara facial es asegurada a la cara por los elsticos estirados, que van desde los ganchos en la frula maxilar a la barra transversa de la mscara facial. (Lpez, 2005)12 Se generan fuerzas pesadas generalmente a travs del uso de una secuencia de elsticos, resultando finalmente en una fuerza de 14 onzas. Tambin se pueden utilizar fuerzas ligeras durante el perodo de ajuste inicial, pero estas fuerzas debern ir aumentando a medida que el paciente se ajusta al aparato. Ilustracin 22. Vista frontal de la mscara con el uso de los elsticos sobre la barra trasversa a nivel del plano oclusal. Fuente: www.actaodontologica.com TIEMPO DE INICIO DE LA PROTRACCION DEL MAXILAR Con relacin al tiempo ms apropiado para realizar la protraccin del maxilar, hay diferentes opiniones, muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden ser obtenidos en un amplio margen de edades de desarrollo y que es poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad en particular. Segn Mc Namara14 se recomienda iniciar el procedimiento antes de los nueve aos (denticin mixta temprana) para producir ms cambios esquelticos y menos movimiento dentario. Saadia 19 (2001) por su parte recomienda tambin comenzar tan pronto sea posible una vez que se ha diagnosticado y que se cuente con la cooperacin del paciente en parte debido al potencial de la sutura circunmaxilar. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 26 - FASES DEL TRATAMIENTO El tratamiento con mscara facial comprende tres fases:(Uribe, 2010)21 1) Expansin palatina Se ha reportado que la expansin maxilar produce cambios en la dimensin transversal y nteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un movimiento anterior del punto A. La expansin no slo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones circunmaxilares. Mc Namara (1995) sugieren que la expansin "desarticula" el sistema sutural maxilar, aumentando el efecto ortopdico de la mscara facial, haciendo que las modificaciones suturales ocurran ms fcilmente. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinacin dentaria que puede ser observada durante la expansin, la cual se debe presumiblemente al armazn rgido del aparato y a la adhesin directa de ste a la denticin posterior. El expansor adherido no slo afecta la dimensin transversa, sino que tambin produce cambios en las dimensiones nteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrlico acta como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupcin de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrlica tambin abre la mordida posteriormente, facilitando la correccin de las mordidas cruzadas anteriores. Los aparatos de expansin comnmente utilizados para acompaar la protraccin maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas y presenta de 2-3 mm de acrlico sobre las superficies oclusales y bucales de los dientes. Activacin de la Frula La distancia mxima que se puede activar el tornillo intraoralmente es un cuarto de vuelta, lo que corresponde a 90 0.25 mm. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 27 - Entonces lo que correspondera activar para la traccin anterior con la mscara facial de protraccin es una vuelta (90) en la maana y otra en la tarde, lo que equivale a 0.5 mm diarios. Lo suficiente para que se logre el comienzo de la apertura gradual de la sutura media palatina. La apertura de la sutura se produce en forma triangular, en sentido nteroposterior, teniendo como vrtice la zona de los procesos palatinos y la base en la zona de los incisivos centrales superiores, sitio donde se produce un diastema amplio. (Uribe, 2010)21 Para liberar el sistema sutural circunmaxilar y facilitar presumiblemente la respuesta del maxilar a la traccin anterior de la mscara facial se debe activar la frula una vez dos veces al da por ocho das. Por supuesto los pacientes debern ser instruidos para que mantengan un alto nivel de higiene oral y reporten inmediatamente cualquier indicacin de que la frula de adhesin directa se ha aflojado en cualquier rea. El paciente deber ser visto al inicio a los ocho das posteriores a la colocacin e iniciacin de la activacin de la frula para ver el comportamiento y el manejo adecuado de la activacin por parte de los padres o encargados, despus cada 3 5 semanas para revisar la condicin de la frula y evaluar los cambios en los tejidos duros y blandos. 2) Protraccin maxilar Una vez realizada la expansin maxilar se inicia la fase de protraccin, con la mscara facial. sta se encuentra sujeta a la cara por medio de elsticos estirados, que van desde los ganchos de la frula adherida a la barra transversa de la mscara facial. En esta fase hay que valorar muy bien la maduracin sea y dental que tiene el paciente para poder lograr el xito de la protraccin. Una gua til para decidir cundo empezar el tratamiento es la presencia con buen soporte radicular de los segundos molares deciduos o de los primeros molares permanentes que sirven como anclaje de la frula. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 28 - Mc Namara14 y col al investigar concluyeron que la protraccin es mucho ms eficiente para la correccin esqueltica cuando se utiliza antes del pico de crecimiento del paciente, ya que despus de esta edad slo tiene efectos dentoalveolares. La protraccin maxilar produce ciertos efectos dentoalveolares que se deben tomar en cuenta como son el movimiento anterior e inclinacin vestibular de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, mesializacin y extrusin de los molares maxilares con un aumento de la altura facial nteroinferior y rotacin abajo y atrs de la mandbula. Adicional a estos efectos, sobre el perfil de tejidos blandos tambin acta mejorando dramticamente con el movimiento delante de la nariz y del labio superior al aumentar el ngulo ANB cerca de 3 por ao. Magnitud y duracin de la fuerza Durante el perodo de protraccin se usa una secuencia de elsticos de fuerza creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortopdica de 14 onzas, por lado. Al inicio se recomienda el uso bilateral de elsticas de 3/8", de 8 onzas por las dos primeras semanas. Despus de este tiempo, la fuerza aumenta a 1/2", de 14 onzas. Siendo la fuerza mxima proporcionada a travs del uso de elsticos 5/16", con una fuerza de 14 onzas; pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del elstico puede ser disminuida. (Uribe, 2010)21 Nanda17 demostr que los componentes de fuerza (direccin, magnitud, duracin) juegan un papel importante en el logro del cambio deseado en la direccin de los huesos del tercio medio facial y por ende la duracin del tratamiento. En condiciones ptimas, al paciente se le instruye para que utilice la mscara facial tiempo completo, excepto durante las comidas. Los pacientes jvenes (entre los 5 y 9 aos de edad) generalmente pueden seguir este rgimen, particularmente si se les indica que el uso de tiempo completo durar slo de 4 a 6 meses. En pacientes de mayor edad, el uso de tiempo completo puede no ser posible. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 29 - El aparato deber ser utilizado todo el tiempo, excepto cuando el paciente est en la escuela o practicando deportes de contacto. Algunos pacientes encuentran que la mscara facial es utilizada idealmente durante el verano, en vez de durante el ao escolar, mientras que otros pacientes encuentran que el verano es el tiempo ms difcil para utilizar el aparato dado que estn involucrados en actividades como la natacin, el bisbol, etc. Punto de aplicacin de la fuerza El centro de resistencia (CR) del maxilar es el punto ms preciso hacia donde se tiene que aplicar la fuerza para poder hacer una traslacin pura del maxilar y se dice que este punto es a nivel de la apfisis zigomtica. (Uribe ,2010) 21 Ilustracin 23. Centro de resistencia del maxilar. Fuente: www.actaodontologica.com Para poder hacer ese tipo de movimiento se pueden realizar modificaciones en la posicin de los ganchos de la frula adherida a fin de cambiar el punto de aplicacin de la fuerza, ste a su vez va a depender de: Dimensin vertical Patrn de crecimiento Tipo de desplazamiento maxilar requerido. Direccin de la fuerza Varios estudios se han dado a la tarea de dirigir la fuerza de la protraccin para poder ver los efectos que sta tiene sobre el maxilar y as poder lograr la traslacin del maxilar en cuerpo disminuyendo los efectos adversos lo ms posible. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 30 - Se ha utilizado una fuerza de protraccin de 30- 45 hacia adelante y hacia abajo, aplicada sobre la regin canina ya que se puede producir una mordida abierta anterior. Los cambios en sentido vertical y horizontal dependern de la direccin y el vector de fuerza resultante. Las fuerzas que pasan por debajo del CR y atrs del maxilar, aplicadas en los primeros molares, hacen rotar el plano palatino hacia abajo en la parte posterior, arriba en la parte anterior y abren la mordida. A la vez, la protraccin del elstico har desplazar el maxilar hacia adelante y hacia abajo. (Uribe, 2010) 21 Las fuerzas que pasan por debajo del CR y delante del maxilar, aplicada a nivel de los caninos, y con un ngulo mucho mayor de 30 hacen rotar el plano palatino hacia arriba en la parte posterior, abajo en la anterior y cierran ms la mordida. Simultneamente se produce un movimiento hacia delante y abajo del maxilar. Las fuerzas que pasan por el CR aplicadas en los caninos con un ngulo de 30 o ligeramente mayor producen un movimiento combinado hacia delante y abajo del maxilar. No cambian la sobremordida vertical, se produce una traslacin del maxilar sin rotacin. Las mscaras faciales modificadas pueden emplear otro punto de aplicacin de la fuerza cuando el elstico que est ubicado extraoralmente permite pasarla por el CR produciendo un movimiento puro de traslacin hacia adelante o de protraccin con rotacin horaria del maxilar. Efectos del tratamiento Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomecnicas generadas sobre las estructuras crneofaciales durante la protraccin maxilar demuestran una accin sea y otra dentoalveolar, la cual tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del tercio medio hacia adelante, con distintos patrones de comportamiento vertical. Es importante tener en cuenta varias recomendaciones a la hora de hacer una protraccin: (Mahony, 2001) Elegir la zona de la traccin desde el inicio del tratamiento dependiendo del patrn de crecimiento del paciente. El aparato puede ser peligroso, ya que produce cambios muy dramticos en la inclinacin del plano oclusal. Se debe usar slo de noche ya que el crecimiento y el metabolismo de los nios se produce ms en horas de la noche por el ciclo circadiano y para evitar burlas y apodos durante las horas educativas. 3) Retencin Una vez que se han conseguido los objetivos con la mscara facial y el aparato de expansin, los resultados deben ser mantenidos, es lo que se considera como retencin. Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en denticin mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos. Con relacin al tiempo que debe durar la retencin, depende de la severidad de la maloclusin, de la historia familiar y de la colaboracin del paciente tambin se recomienda que una vez que la mordida cruzada anterior y la sobremordida han sido corregidos, se continua el uso de la mscara facial cada dos noches durante un perodo de corto tiempo 4-6 meses. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 32 - 6. PORTAFOLIO DE CASO 7. CONCLUSIONES Con el avance de nuevas tcnicas y estudios en ortodoncia y en cirugas ortognticas, hubo interpretaciones muchas veces no muy precisas por parte de los ortodoncistas en las cuales se pens que los casos de ortodoncia haba que empezar a tratarlos a partir de los 12 aos aproximadamente, con la erupcin del 2do. molar permanente, lo cual es correcto porque es el momento que se completa toda la erupcin y se van cumpliendo, las fases acelerativas del crecimiento tanto en la mujer, en donde, ms temprano se completa dicho crecimiento que en el hombre; lo que no es correcto muchas veces es prolongar el tiempo cuando se detectan anomalas a edades tempranas, que muchas veces se pueden resolver en forma total o parcial pero siempre aportando un beneficio al paciente, sabiendo que muchos problemas oclusales no abordados durante el perodo de desarrollo de la oclusin pueden llevar a tratamientos ms complejos innecesarios y costosos por tiempos mayores.RESUMEN 7LA PROTRACCIN MAXILAR PRECOZ SIN EXPANSIN Morales, P., (2015). Artculo publicado en la revista Dental Tribune Hispanic & Latin America, pgina 18-23. Resumen: El presente trabajo describe la efectividad de un tratamiento ortopdico realizado en una nia de 3 aos de edad con denticin primaria y retrusin maxilar con mordida invertida del segmento incisivo. Para corregir esto, se realiz una mecnica ortopdica de protraccin anterior de la maxila sin previa expansin de la misma. Al final del tratamiento, se comprob la total normalizacin de la relacin dentaria, as como de las bases seas maxilar y mandbular. Discucin: Estudios realizados durante las ltimas dcadas han demostrado que la maxila tiene una mayor responsabilidad que la mandbula en relacin a la etiologa de la clase III; siendo as, podemos afirmar que la retrusin maxilar es la principal causa de esta maloclusin. Las desarmonas esquelticas y dentarias caractersticas de las clases lll estn ya presentes desde los estadios iniciales de la denticin decidua y su principal caracterstica es la mordida invertida del segmento incisivo y un escaln mesial a nivel de las caras distales de los segundos molares primarios. Sin embargo y a pesar de que esta desarmona esqueletal est ya presente en esta poca de la vida del nio, el tratamiento ortopdico es generalmente postergado para edades ms avanzadas con el incomprensible argumento de que "durante la denticin primaria no debe realizarse ningn tipo de tratamiento correctivo". El autor considera que el tratamiento realizado durante la denticin decidua o inicio de la mixta es mucho ms efectivo que en la denticin permanente y, cuando es bien realizado, puede minimizar o eliminar problemas esquelticos, dentoalveolares y musculares antes que la erupcin de la dentadura permanente se complete. Propuesta: La expansin rpida de la maxila acompaada de una traccin anterior maxilar se ha transformado en un protocolo de tratamiento que de forma automtica es aplicada a todos los pacientes que presentan una mordida invertida del segmento incisivo, sin discriminar las caractersticas especficas de cada uno ni discernir sobre la verdadera conveniencia de la expansin maxilar. En la mayora de los casos de pacientes clase lll con mordida invertida anterior, parece existir tambin una mordida cruzada del segmento posterior con uno o dos molares superiores que ocluyen por dentro de los inferiores. Pero muchas veces esta mordida cruzada posterior es solamente aparente y aparece como consecuencia de la discrepancia sagital mxilomandibular. Cuando tomamos los modelos de un paciente en estas condiciones y realizamos con ellos la maniobra que Cappeloza9 llama "oclusin dinmica", colocando el modelo superior un poco para adelante, simulando la correccin de la mordida invertida, podremos verificar que la relacin transversal de los molares es muchas veces normal y por tanto el paciente no precisa de una mecnica expansiva de la maxila. Creemos que en la mayora de las veces la disfuncin de la sutura palatina media realizada como paso previo a la traccin anterior de la maxila es un procedimiento innecesario, ya que la traccin anterior de la maxila es suficiente para corregir el problema. Por lo expuesto, la mecnica expansiva de la maxila estara restringida solamente a aquellos casos en los que una vez realizada la maniobra de "oclusin dinmica" observamos que realmente existe una mordida cruzada posterior. Por tanto, nuestra propuesta es tratar a los pacientes con denticin primaria y mordida cruzada anterior con una mecnica de protraccin maxilar, sin que ningn tipo de expansin o disyuncin previa de la maxila se haya realizado conforme lo expuesto en el presente caso clnico. Caso clnico: La paciente es una nia de dos aos y 10 meses de edad con denticin primaria completa que presenta una mordida invertida del segmento incisivo y un escaln mesial de los segundos molares primarios que constituyen las caractersticas ms relevantes de esta maloclusin. Cuando toma los modelos iniciales de la paciente y realiza en ellos la maniobra de oclusin dinmica de Capelloza, verifica que la relacin transversal del segmento posterior es normal y por tanto cree que el procedimiento de expansin maxilar es innecesario. Plan de tratamiento: El autor del presente artculo decide entonces realizar un tratamiento ortopdico de protrusin maxilar sin expansin y para eso fabrica un aparato que consta de: 1) Dos bloques acrlicos, uno por cada lado, que cubren las piezas dentarias posteriores (segundo molar, primero molar y canino) de cada lado sin ningn medio de unin entre ellas. Por el lado oclusal estos bloques acrlicos son planos y hacen contacto en toda su extensin con las superficies oclusales de los inferiores; su funcin es la de levantar la mordida y facilitar as la accin de protraccin del arco dentario superior. 2) Por vestibular y a la altura de los caninos primarios, y adherido en la resina acrlica colocamos un botn de cada lado que sirva para prender en l los elsticos que harn la traccin anterior de la maxila. Los bloques acrlicos as construidos, que son la parte intrabucal del aparato, son entonces adheridos a las piezas dentarias correspondientes en cada lado del arco dentario superior. Estos bloques acrlicos son por lo tanto fijos y el paciente no los puede retirar de su boca. 3) Complementa la aparatologa con una mscara de traccin anterior de Petit que el paciente debe usar por lo menos durante 12 horas por da con elsticos 3/16 de 4 y onzas, que debern ser cambiados diariamente. Estos elsticos proveen una fuerza de aproximadamente 300 grs. por cada lado, que es la fuerza necesaria para provocar la protrusin de la maxila. El aparato se mantiene en la boca el tiempo necesario para producir el descruzamiento; estima que con buena colaboracin el tiempo promedio de uso del sistema sea alrededor de 10 a 12 meses. Conforme avanza el tratamiento podremos ir apreciando la nueva posicin que poco a poco irn asumiendo las bases seas maxilar y mandibular y, cuando lo creamos conveniente, procederemos a la retirada del aparato. Conclusin: Los estudios realizados durante las ltimas dcadas han demostrado que las alteraciones morfolgicas, tanto esquelticas como dentarias y musculares, estn ya presentes desde los primeros estadios de la denticin primaria. Siendo as, es frecuente que encontremos nios de 2 o 3 aos de edad con graves desvos de la normalidad de su aparato estomatogntico. Para concluir citaremos a Maia y Maia11, que respecto a este tema afirman: "Es de vital importancia que se corrija la mordida cruzada tan pronto sea diagnosticada, y mucho mejor si es durante la denticin primaria, ya que esta anomala es mucho ms fcil de tratar durante el desarrollo de las bases seas. El tratamiento durante esta fase reestablece la funcin y proporciona condiciones para un desarrollo normal del proceso alveolar, evitando alteraciones estructurales en la denticin permanente, de difcil respuesta en el tratamiento ortodntico futuro.RESUMEN N 8ORTOPEDIA MAXILAR EN CLASE III CON MINIPLACASMURILLO, N. (2013). Trabajo de Fin de Maestra en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial en la Universidad de Oviedo. Resumen: Las mal oclusiones esquelticas de clase III pese a ser de las menos prevalentes suponen un reto en Ortodoncia por su tendencia a empeorar con el tiempo. Cuando su causa principal es debida a un maxilar deficiente a menudo se lleva a cabo la protraccin del mismo con una mscara facial acompaada de una disyuncin rpida del maxilar. La mayora de los estudios avala la eficiencia de la mscara facial y de la disyuncin para inducir un movimiento hacia abajo y hacia adelante del maxilar mediante crecimiento sutural a edades tempranas. Sin embargo como la fuerza es aplicada sobre los dientes, tambin se producen efectos dentoalveolares como son la proinclinacin de incisivos superiores, la extruccin y mesializacin de los molares superiores, la retroinclinacin de los incisivos inferiores, la rotacin horaria del plano palatino y por ende la posterorrotacin de la mandibula. El anclaje seo temporal que proporcionan las mini placas de titanio colocadas en distintos puntos del macizo craneofacial, en pacientes con clese III en crecimiento, permiten conseguir mayores efectos seos. Se distinguen dos sistemas principales para la protraccin del maxilar mediante anclaje seo: el que utiliza una mscar facial y el que emplea solo elsticos intermaxilares de clase III. Ambos parecen ser eficaces en comparacin con el tratamiento tradicional con MF y disyuncin maxilar. Se necesitan estudios a largo plazo que cuenten con mayor nmero de pacientes, grupos controles y protocolos quirrgicos-ortodonticos sistematizados, para poder evaluar la eficacia y la estabilidad de los resultados esquelticos alcanzados. Revisin Bibliogrfica: De entre los artculos clsicos de anclaje seo, destaca el publicado en 1985 por Kockich et al, ya que fue el primero en aplicar fuerzas extraorales, mediante una mscara facial, sobre caninos anquilosados como fuente de anclaje para traccionar del maxilar. Se trata de un artculo de caso nico, como los que le sucedieron en aos posteriores. Autores como Henry et al y Singer et al, relanzaron el uso del anclaje seo iniciado por Kokich. El segundo, public un artculo en el que una nia de 12 aos con retrusin maxilar y paladar fisurado con una MF y elsticos sobre dos implantes cigomticos y obtuvo un avance del maxilar hacia abajo y hacia delante de 4 mm. En 2003, Enacar et al, tambin emplearon una MF y elsticos sobre implantes osteointegrados en un caso de una nia de 13 aos con hipoplasia maxilar severa y oligodoncia aumentando la convexidad del maxilar de -3 mm a 4 mm. Hong et al, hicieron uso de un implante en el paladar en una nia de 11 aos con clase III por deficiencia maxilar logrando un desplazamiento del maxilar de 2.9 mm, tanto a nivel vertical como horizontal. Estos estudios con implantes, dieron paso al primero con miniplacas y MF desempeado por Kircelli et al en el 2006 en una nia de 11 aos con hipoplasia maxilar e hipodoncia. Estos investigadores, conseguan un avance del maxilar de 8 mm mediante la colocacin de dos miniplacas paranasales, enunciando ya que dichas miniplacas contaban con la ventaja de proporcionar un anclaje ms seguro cuando se requieren fuerzas de elevada magnitud como son las ortopdicas. Aos ms tarde, en el 2008, el mismo grupo de investigadores, Kircelli et al ampliaron su muestra. Y, posteriormente, otros autores como De Clerck et al lo hicieron en el 2009, Heymann et al en 2010 y otros en el 2011 como los estudios de Cha et al, Kaya et al y Nguyen et al; el ms reciente es el de Coscia en el 2012. En todos ellos, se combinan miniplacas con una mscara facial (precedidos, generalmente, de una disyuncin previa), salvo en los de De Clerck et al, Heymann et al y Nguyen et al en los que para la protraccin maxilar slo se hace uso de elsticos intermaxilares entre el maxilar y la mandbula. Estos dos mtodos de traccin del maxilar difieren en que para el de la MF y elsticos, slo se colocan 2 miniplacas en la arcada superior, mientras que para la protraccin con elsticos se han de colocar 4 (dos en el maxilar y dos en la mandbula). Consideraciones finales: -Se requiere menor colaboracin por parte de los pacientes cuando se hace la traccin maxilar con elsticos que si se coloca una MF convencional. El grado de colaboracin que implica que un paciente tenga que cambiarse unos elsticos intermaxilares, por lo menos una vez al da, es menor que tener que usar una MF durante aproximadamente 14 horas al da. -Es posible la protraccin ortopdica del maxilar con ambas tcnicas de anclaje seo, tanto con la que emplea una MF como la que hace uso slo de elsticos intermaxilares para la traccin, pero cuando se emplea una MF convencional suelen aparecer mayores efectos dentoalveolares. -El anclaje seo con miniplacas unido a una MF o a elsticos intraorales, produce cambios esquelticos ms rpidamente que la MF convencional a edades ms tardas, aproximadamente entre los 10-12 aos. - En la tcnica de protraccin con elsticos, las miniplacas pueden colocarse una vez erupcionado el canino inferior y no antes para minimizar el dao radicular sobre estos dientes. Un nuevo estudio, que aporta resultados de avance maxilar positivos, propone el uso de un plano inferior removible con unos ganchos para evitar esperar a la erupcin de dichos caninos. - Los estudios que emplean el protocolo con anclaje seo con elsticos no parecen contemplar problemas transversales del maxilar, a menudo observados en las clases III por hipolasia maxilar. No se especifica si los pacientes no presentan deficiencia transversal antes del tratmiento, en ninguno de los estudios realizados por este grupo de investigadores. - No hay un protocolo de actuacin, ni quirrgico, ni de manejo ortodncico comn entre los artculos que describen el anclaje seo con MF, sin embargo, los que emplean elsticos describen siempre la misma sistemtica. - Es necesaria una informacin exhaustiva a padres y pacientes sobre el procedimiento y el alto componente experimental del mismo, ya que no se tiene la evidencia de que el tratamiento de traccin ortopdica del maxilar con miniplacas evite una ciruga ortogntica finalizado el crecimiento. - Independientemente de la colocacin de las miniplacas, en la apertura piriforme de la nariz o en las crestas cigomticas, se obtienen buenos resultados en la traccin anterior del maxilar. - Debido a la gran variedad en: el diseo y validez de los estudios, edad de los sujetos de estudio, localizacin de las miniplacas, duracin del tratamiento, evaluacin y estadstica de los resultados, etc. resulta harto complicada la comparacin entre los artculos disponibles en la bibliografa actual. Conclusiones: 1. Es necesaria una mayor investigacin, con estudios a largo plazo que cuenten con un mayor nmero de pacientes, grupos controles y protocolos quirrgico-ortodncicos bien sistematizados, que permita evaluar la eficacia y la estabilidad de los resultados esquelticos alcanzados con el uso de miniplacas. 2. La miniplaca y el tornillo analizados con microscopa, estn compuestos de materiales hipoalergnicos, biocompatibles y distribuidos de forma homognea por toda su superficie, por lo que son adecuados para emplearlos como anclaje seo en ortopedia

RESUMEN N 9TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE III CON EL USO DE MASCARA FACIAL. REVISIN BIBLIOGRFICA

Acosta, I. (2014) Trabajo especial de grado presentado ante la Ilustre Universidad de Carabobo para optar por el ttulo de Especialista en Ortopedia Dentofacial. Resumen: Las maloclusiones Clase III son un tema de inters para los ortodoncistas tanto en el rea de investigacin como en la prctica. Su importancia radica en la complejidad de la misma por su etiologa multifactorial y su componente hereditario. La literatura reporta el dilema que representa determinar el momento oportuno para iniciar el tratamiento ortodnico de las maloclusiones Clase III, algunos autores defienden el tratamiento temprano, por considerar que tienen ms garanta de xito y de estabilidad si es ortopdico y precoz, mientras que otros sostienen que hay esperar el crecimiento completo y la erupcin de los dientes permanentes del paciente. Objetivo General: Definir criterios diagnsticos y describir protocolo de tratamiento en pacientes con Maloclusin clase III por deficiencia maxilar usando la mscara facial de Delaire modificada por Petit. Mscara facial Historia: El primero en concebir y desarrollar la idea de la traccin anterior fue Potpeschnigg en 1875. Posteriormente en 1944, Oppenheim, buscando mejorar el perfil de pacientes con maloclusiones Clase III, report dificultad en mover la mandbula hacia atrs durante el tratamiento, pero seal que exista la posibilidad de llevar hacia adelante el maxilar para compensar el crecimiento de la mandbula. De esta manera describi un aparato que permita ejercer traccin anterior del maxilar, aadiendo vstagos a una Mentonera e insertando unos elsticos que hacen traccin desde los molares y ejercen una firme accin de protrusin sobre la arcada superior. No sealo el lmite de edad para el inicio de la terapia. A principios de los aos 60, Hickam, desarrolla su diseo de mentonera, utilizando el mentn y la parte superior de la cabeza como anclaje. Esta presenta dos brazos verticales y dos horizontales, los cuales se ajustan a la cabeza por medio de correas. En la parte anterior presenta unos soportes que van a permitir insertar los elsticos que viene desde los ganchos intraorales, para realizar la protraccin maxilar. Posteriormente, utiliz un aparato extraoral de traccin anterior, que consista en un casco tpico de ftbol americano con un protector de acero a la altura de la boca, el cual, tena los ganchos para colocar las elsticas. Con dicho aparato se consigui el mximo anclaje. Delaire elimina el soporte occipital y disea un nuevo modelo que consiste en dos soportes faciales, uno a nivel de la frente y otro en el mentn, unidos por dos barras metlicas laterales y utilizando una traccin elstica de 1 kg. que va del aparato intraoral hasta una barra transversa del soporte facial. Con este diseo Delaire difunde el uso de la Mscara Facial para la traccin anterior. Delaire y Verdon, demostraron clnicamente que la traccin anterior constituye un aparato teraputico en los siguientes casos: Pacientes jvenes con maloclusiones Clase III y con tendencia crecimiento braquifacial de leves a moderados. Pacientes con Hendiduras Labio palatinas. Observaron que no slo el desplazamiento del maxilar se realiza a expensas de las suturas circunmaxilares, sino que tambin se consigue: Un movimiento hacia adelante del maxilar alrededor de su implantacin superior (sutura frontonasal). Desplazamiento hacia adelante de la arcada alvolo dentaria superior. Movimiento hacia abajo y hacia atrs de la mandbula. Modificacin del plano de oclusin por extrusin dentaria. En 1983, Petit, modifica el diseo anterior utilizando un slo vstago que une los soportes frontal y mentoniano, apoyado en los conceptos de Delaire y aporta dinamismo a la Mscara facial, incrementando la cantidad de fuerza, tiempo de uso y disminuyendo el tiempo total de tratamiento. McNamara introdujo el uso de un aparato intrabucal de expansin adherido, con cobertura oclusal de acrlico, combinado con el uso de la mscara dinmica de Petit para la protraccin del maxilar. Morales en Ciudad de Mxico en 1993, publica un esquema de adaptacin y ajuste de la Mscara facial de Petit, el cual permite que el paciente realice movimientos de apertura y cierre oclusal. Caractersticas de la Mscara Facial: A travs de los aos, el diseo de la Mscara Facial ha sido modificado por diferentes autores. Sin embargo existen partes que permanecen constantes en los diferentes diseos, tales como: el apoyo frontal, y el mentoniano, varillas metlicas verticales, que pueden ser nicas o dobles y una barra transversal a la altura de las comisuras de los labios que permite la colocacin de los elsticas para la traccin. Componentes de la Mscara Facial de Delaire: Est formada por los siguientes elementos: Apoyo frontomentoniano, el apoyo frontomentoniano comprende a su vez dos partes: un apoyo frontal y un apoyo mentoniano. A) Apoyo frontal Consiste en una lmina de forma rectangular, que puede ser de acrlico autopolimerizable, plstico mejorado o reforzado, o de fibra de vidrio dependiendo del fabricante. Puede estar forrada de plstico suave. Alargado transversalmente y sus dimensiones no sobrepasan los 7-10 cm. de largo y 3-4 cm. de ancho. B) Apoyo mentoniano, presenta una forma de cpula adaptable que puede estar forrada. Se ubica a nivel del mentn sin sobrepasar hacia arriba el surco mentolabial para no producir dao a la tabla sea vestibular. Mide aproximadamente de 4 a 5 cm. de altura y en anchura, alcanza los lmites intercomisurales. En algunos modelos prefabricados, el apoyo frontal y mentoniano puede adaptarse. Barras metlicas verticales y tranversal Dos barras que conectan a los apoyos frontal y mentoniano, y siguen el contorno facial de la cara del paciente. Presentan tornillos que le permiten ajustar la mscara al largo de la cara del paciente. Estas barras verticales presentan a su vez una barra horizontal soldada a ellas o ajustadas con tornillos tipo Allen, en la cual se encuentra los ganchos para las elsticas de traccin que varan de tamao y direccin. La altura de la barra transversal con respecto al plano oclusal, depende de las necesidades de rotacin del maxilar superior. A partir del modelo original, se han publicado distintas variantes de la mscara. En los modelos prefabricados se deben ensamblar las piezas y ajustar al tamao a la cara del paciente. Cualquiera que sea el diseo, prefabricado o no, el principio del apoyo frontomentoniano se mantiene. Se logra la traccin maxilar por los elsticos que conectan el apoyo extrabucal con el anclaje intrabucal. Indicaciones y Contraindicaciones de la Mscara Facial: Turpin desarroll una lista de factores positivos y negativos para ayudar en la toma de decisin sobre cuando tratar una maloclusin Clase III. Entre los factores positivos se encuentran: Retrusin del maxilar, combinada o no con un patrn de crecimiento hipodivergente. Esttica facial aceptable. Desarmona esqueletal moderada. Ausencia de Prognatismo mandibular en la historia familiar. Crecimiento condilar simtrico. Pacientes en crecimiento. Colaboracin del paciente. Deformidades craneofaciales asociadas con deficiencia maxilar, tales como: Hendidura Labio y Paladar, Sndrome de Apert, entre otras. Tratamiento combinado ortodncico-quirrgico en la correccin de la recidiva de pacientes Clase III en edades tempranas sometidos a osteotomas Lefort de avance maxilar. Asimismo, los factores negativos pueden ser: Pobre esttica facial. Desarmona esqueletal severa. Patrn familiar establecido. Patrn de crecimiento hiperdivergente. Crecimiento condilar asimtrico. Crecimiento del paciente completado. Poca colaboracin del paciente. De acuerdo a estos criterios, el tratamiento temprano debe ser considerado para aquellos pacientes que presenten caractersticas positivas, mientras que, para aquellos que no cumplan con dichas caractersticas y se puedan ubicar en la lista de factores negativos, el tratamiento se puede realizar una vez completado el crecimiento, tomando en consideracin que podra necesitar ciruga ortogntica, aun cuando la fase inicial del tratamiento sea exitosa. Casos Clnicos: Paciente femenino de 9 aos de edad, a cual refiere que muerde hacia adentro. Antecedentes mdicos y odontolgicos no relevantes. Antecedentes familiares: el padre presenta una maloclusin Clase III y la madre de Clase I. Diagnstico: - Esqueltico : Clase I. - Dentario: Clase I tipo 2. - Biotipo facial: Braquifacial. A pesar que la paciente presenta un diagnstico tanto dentario como esqueltico de Clase I, existe los antecedentes paternos de lnea directa de Clase III, por lo que se indic la continuacin del uso de Mscara facial tipo Delaire y con aparato intraoral fijo soldado a bandas en 16 y 26 con gancho a nivel de los caninos para la traccin elstica. Las elsticas se indicaron con una inclinacin hacia adelante y abajo, y con un tiempo de uso mnimo de 14 horas diarias. La fase activa de la terapia con Mascara facial dur 8 meses, se logr mejoras en el perfil facial, as como en las relaciones maxilares y oclusales. Actualmente la paciente contina utilizando la Mscara facial durante las noches por menor tiempo como una medida de retencin. CONCLUSIONES: - La Mscara facial ha resultado ser una alternativa efectivapara tratar las maloclusiones Clase III leves a moderadas con un maxilar retrusivo y un patrn de crecimiento hipodivergente, en una etapa de denticin primaria o mixta. - La direccin de la fuerza debe tener una inclinacin de 30 a45 para lograr una rotacin del maxilar en sentido hacia adelante y abajo. La magnitud de la fuerza utilizada debe ser pesada entre 260 800 grs y hasta ms, para lograr los cambios ortopdicos, y debe ser llevada por un periodo de 14 a 16 horas diarias o ms si el paciente lo tolera. - El objetivo de la Mscara facial es corregir la relacin entre el maxilar y la mandbula, promoviendo el desarrollo maxilar, redirigiendo el crecimiento mandibular hacia abajo y atrs y y atrs y estimulando el remodelado seo. Dichos cambios constituyen respuestas estructurales y morfolgicas a las fuerzas pesadas. - Los cambios dentales obtenidos: inclinacin de los incisivos superiores hacia vestibular y de los incisivos inferiores hacia lingual contribuyen a la correccin de la sobremordida horizontal y a la mejora del perf il facial. La redireccin del crecimiento mandibular gracias al apoyo mentoniano contribuya al aumento de la altura facial inferior y al aumento de la convexidad facial. - Mientras ms temprano se inicie el tratamiento, mejores y ms estables son los resultados, aunque siempre va a ocurrir la recidiva en mayor o menor grado, por lo que requiere una adecuada etapa de retencin, para garantizar un margen de xito superior que estimule la continuidad del uso de terapias como la de la protraccin maxilar en nios muy pequeos relativamente. RESUMEN N 10

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE III

Da Silva, L., (2005). Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra, pgina dela 1-1, Resumen: Las maloclusiones Clase III se caracterizan por una posicin mesial de la arcada dentaria mandibular respecto a la maxilar, lo que produce una alteracin en la relacin incisal, pudiendo estar en mordida cruzada anterior; generalmente, estos pacientes adems de presentar una maloclusin dent esqueltica; resultado de una deficiencia maxilar, prognatismo mandibular o una combinacin de ambos. Su etiologa es polignica, donde interacta la gentica y los factores ambientales. A pesar de que la prevalencia en la poblacin blanca es menor del 5 %, esta maloclusin compromete mucho la esttica facial, lo que hace que se busque frecuentemente atencin temprana. ResumenLas maloclusiones Clase III se caracterizan por una posicin mesial de la arcada dentaria mandibularrespecto a la maxilar, lo que produce una alteracin en la relacin incisal, pudiendo estar en mordidacruzada anterior; generalmente, estos pacientes adems de presentar una maloclusin dent esqueltica;resultado de una deficiencia maxilar, prognatismo mandibular o una combinacin de ambos. Su etiologaes polignica, donde interacta la gentica y los factores ambientales. A pesar de que la prevalencia en lapoblacin blanca es men