restauracion atraumatica para la restauracion de caries

110 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(2), 2005

Restauración atraumática para el control de la caries dental: historia, características y aportes de la técnica

Jorge Tascón1

Este trabajo presenta información de relevancia científica sobre la historia, características y aportes de la técnica de restauración atraumática en la prevención y el control de la cariesdental.

Dentro del ámbito de la salud pública bucodental, la técnica de restauración atraumática hasido desde hace muchos años una medida económica y eficaz para la prevención y el control dela caries en poblaciones vulnerables. Permite, entre otras cosas, reducir el estrés y la ansiedadque generan los métodos convencionales de restauración. Vistas las limitaciones de su aplica-ción en cavidades dentales de dos o más superficies, se recomienda promover más la investiga-ción sobre esta técnica, que promete grandes beneficios en los países latinoamericanos, con elpropósito de mejorar su eficacia a partir de sus propias características, indicaciones y funda-mentos técnicos.

Odontología en salud pública, odontología comunitaria, odontología preventiva,caries dental, cementos de ionómero vítreo, restauración dentaria provisoria.

RESUMEN

La caries dental es la enfermedadbacteriana que históricamente ha afec-tado con mayor constancia a la cavi-dad bucal en las poblaciones humanasy, aunque su prevalencia ha dismi-nuido (1), sigue siendo el mayor pro-blema de salud bucodental en la

mayor parte de los países industriali-zados. Por lo demás, afecta a una pro-porción de incluso 60 a 90% de la po-blación escolar y adulta de todo elmundo (2–8). En la actualidad, la dis-tribución y gravedad de la caries varíade una región a otra y su frecuenciamuestra una firme relación con fac-tores socioculturales, económicos, delambiente y del comportamiento (9).

En Colombia, la caries es la enfer-medad bucal de mayor prevalencia ysus efectos se intensifican en propor-ción con la edad (10, 11). Según datosdel III Estudio Nacional de SaludBucal realizado en este país, el índice

COP-D (suma de dientes [D] con caries[C]; dientes con obturación [O] perma-nente y dientes perdidos [P] por caries,dividida entre el total de individuosexaminados) alcanza valores de 2,3 enniños de 12 años y de 5,2 en adoles-centes de 15 a 19 años (10).

Si a los datos anteriores se añadenlos efectos psicosociales de la caries(12) y su impacto en términos de mor-bilidad, pérdida de dientes y costo delos tratamientos de tipo operatorio yde rehabilitación bucal (13), además dela frecuente dificultad de acceso a losservicios odontológicos (14), resultaevidente la necesidad de adoptar téc-

Palabras clave

Informe especial / Special report

Tascón J. Restauración atraumática para el control de la caries dental: historia, características y aportesde la técnica. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(2):110–5.

Forma de citar

1 Departamento de Investigaciones y Salud Pública,Colegio Odontológico Colombiano, Cali, Colom-bia. Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud,Universidad del Valle, Cali, Colombia. Toda corre-spondencia deberá dirigirse a: Jorge Tascón, Cole-gio Odontológico Colombiano, Calle 13 Norte No.3 N 13, Santiago de Cali (Valle), Colombia. Tel: (57-2) 6612410; fax: (57-2) 6613051. Dirección electró-nica: [email protected]

nicas clínicas que puedan llegar a todala población, a fin de lograr una mejorprevención de este importante tras-torno bucal.

En palabras del Director General deSanidad de Estados Unidos (15), la de-satención de los problemas bucodenta-les se traduce en dolor y sufrimientoinnecesarios, complicaciones devasta-doras para el bienestar general de lapersona y costos económicos y socialesque rebajan considerablemente la cali-dad de vida de las sociedades.

En su informe sobre salud bucal de1997 (16), la Organización Panameri-cana de la Salud recalcó que la saludbucal es un aspecto fundamental delas condiciones generales de salud enlas Américas, debido al peso especí-fico que añade a la carga global demorbilidad, a los altos costos de su tra-tamiento y a la posibilidad, aun noaprovechada plenamente, de realizarintervenciones eficaces para la preven-ción de la caries dental.

A lo largo de la historia se han pro-bado diversas intervenciones para eltratamiento de la caries, con el propó-sito natural de disminuir la pérdida depiezas dentarias. En tiempos recientes,en Noruega, por ejemplo, durante losaños 40 y 50 la caries rampante se eli-minaba de los dientes deciduos reali-zando abrasión de la estructura dentalcon discos de carburo (especialmenteen las zonas interproximales), despuésde lo cual las lesiones se trataban connitrato de plata.

Con la finalidad también de reducirla incidencia de caries, en los años 50fue práctica usual en Escandinavia rea-lizar exodoncia temprana de los pri-meros molares permanentes, a fin decrear en la dentición permanente, dias-temas que permitieran una mejor hi-giene bucal (17).

Entre los diversos recursos emplea-dos a través de la historia para el con-trol de la caries destaca la técnica derestauración atraumática (TRA), que amediados de los años 80 fue probada enÁfrica y en el decenio de 1990 se incor-poró de manera definitiva, con el avalde la Organización Mundial de la Saludy con el apoyo del gobierno holandés,en los programas de salud dental deTailandia, China y países de África (17).

ORIGEN Y CLASIFICACIÓN DE LA TÉCNICA

La técnica de restauración atraumá-tica se desarrolló dentro del marco delprograma de atención primaria de lasalud bucal de la Escuela Dental deDar es Salaam, en la República de Tan-zania, África, en respuesta a la necesi-dad de encontrar un método para pre-servar los dientes cariados en personasde todas las edades que viven en paí-ses en desarrollo y en comunidadesmenos favorecidas. La duración lo-grada se ha estimado en cinco años,según los estudios publicados (18). In-tervenciones similares se emprendie-ron luego en Tailandia (sureste asiá-tico) en 1991, Zimbabwe (África) en1993 y Pakistán (sur de Asia Central)en 1995 y en China en el año 2001 (19);de igual manera, se han llevado a caboproyectos de intervención en los quese ha aplicado la técnica de restaura-ción atraumática en países latino-americanos como Perú y Ecuador.

En la técnica de restauración atrau-mática, los tejidos cariados se retirancon instrumentos manuales y luego lacavidad resultante, así como las fose-tas y fisuras adyacentes, se restauran ysellan con un material adhesivo, por logeneral ionómero de vidrio (20–22).

En el proceso de sellado, a manerade extensión de la técnica de restau-ración atraumática, los dientes con fo-setas y fisuras profundas, así comoaquellos con caries incipientes (en elesmalte), se sellan con ionómero de vi-drio de alta densidad (20, 21).

A diferencia de los métodos conven-cionales, la técnica de restauraciónatraumática es indolora en la mayorparte de los casos, no requiere el usode equipo odontológico eléctrico yofrece eficacia a bajo costo (23).

EXPERIENCIA EN LAAPLICACIÓN DE LA TÉCNICA

La técnica de restauración atraumá-tica se ha empleado particularmenteen comunidades de bajos recursos,grupos especiales con incapacidadmental o física, escuelas, centros desalud con carencias de equipo odonto-

lógico y poblaciones asentadas en re-giones remotas (24). El empleo cre-ciente de esta técnica de restauraciónha permitido conocer con mayor clari-dad sus ventajas, indicaciones y con-traindicaciones (cuadros 1 y 2).

MATERIAL EMPLEADO EN LA TÉCNICA: IONÓMERO DE VIDRIO

Generalidades

El ionómero de vidrio, parte funda-mental de la técnica de restauraciónatraumática, fue sintetizado por los in-

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Tascón • Restauración atraumática para el control de la caries dental Informe especial

CUADRO 1. Algunas ventajas y desventajasde la técnica de restauración atraumáticapara el control de la caries dental

Ventajas

• Se elimina solamente el tejido reblandecidoinfectado (esmalte y dentina)

• Requiere mínima preparación de la cavidad,según lo determina la forma de la lesión

• Evita la necesidad de anestesia local, porquees una técnica indolora

• Simplifica el control de infecciones cruzadas,porque es fácil lavar y esterilizar losinstrumentos

• No requiere equipos eléctricos ni hidráulicos,de alto costo

• Permite sellar fosetas y fisuras

Desventaja principal

• Ofrece poca eficacia en la restauración decavidades de más de dos superficies

Fuente: Datos de las referencias 23 y 24.

CUADRO 2. Principales indicaciones y con-traindicaciones de la técnica de restaura-ción atraumática

Indicaciones

• Lesiones cariosas leves y moderadas• Lesiones cariosas accesibles con instrumentos

manuales

Contraindicaciones

• Presencia de absceso dental. No debeutilizarse en estos casos

• Pulpa dental expuesta. No debe emplearse enestos casos

Fuente: Datos de las referencias 20 a 24.

gleses A.D. Wilson y B.E. Kent en 1969(25). De acuerdo con Sueo Saito, citadopor Carrillo (2000), la palabra ionó-mero (del griego ion, ‘átomo o partí-cula con carga’ y meros, ‘miembro deuna clase específica’) designa un po-límero que forma enlaces covalentesdentro de las cadenas largas, y enlacesiónicos entre ellas. Son esas caracterís-ticas las que confieren a este materialsu gran poder de adhesión.

Para el uso clínico, la preparacióndel cemento de ionómero de vidrioconsiste en la mezcla de dos compo-nentes, uno en polvo y otro líquido. Elpolvo es un vidrio especial, compuestobásicamente de flúor, aluminio y sili-cio, que debe sus propiedades opales-centes a la presencia de fluoruro decalcio. El líquido, que es una soluciónelectrolítica de copolímeros con radi-cales carboxilo, recibe el nombre quí-mico de ácido polialquenoico (26).

La reacción del vidrio con el ácidopolialquenoico produce el desplaza-miento de iones positivos de Ca+Al+

(cationes eléctricamente positivos) y deiones con carga negativa, como el fluo-ruro (25). De estas polisales del vidrio,la de calcio se forma primeramente,como un gel de consistencia firme, quepuede tallarse. Luego, la formación depolicarboxilato de aluminio confiere aeste material restaurativo una consis-tencia dura, de roca (25, 26).

La reacción descrita, que se encua-dra en el concepto químico de las reac-ciones acidobásicas, incluye la libe-ración de un subproducto, el ionfluoruro, al cual se debe el efecto an-ticariogénico que ofrece este tipo decemento (27)

Características clínicas del ionómerode vidrio

Las principales ventajas y desventa-jas (26, 28, 29) del ionómero de vidrioen su aplicación clínica se resumen enlos cuadros 3 y 4.

TÉCNICA CLÍNICA

Se coloca al paciente en posiciónsupina sobre una mesa, escritorio o

cama. El operador elimina el tejido re-blandecido por medio de excavacióncon instrumento manual. Una vez reti-rado el tejido cariado y aislado con al-godón el campo operatorio , se aplicael ionómero de vidrio para obturar lacavidad y para sellar las fosetas y fisu-ras adyacentes. Ya que en esta técnicano se utilizan instrumentos rotatorios,es necesario ajustar el contorno deldiente y la oclusión antes de que secomplete la polimerización del mate-rial restaurativo (18). Cabe puntualizaraquí que el éxito de las restauracioneselaboradas con la técnica de restaura-ción atraumática depende fundamen-talmente de una buena capacitación yde la estandarización de criterios entreel personal que la aplique.

APORTES DE LA TÉCNICA AL CONTROL Y LA PREVENCIÓNDE LA CARIES DENTAL

Además de las ventajas técnicas querepresentan su rápida aplicación, labuena humectación y su adhesión quí-mica al tejido dental duro, el ionómerode vidrio, como todo material biocom-

patible que libere flúor, favorece la re-mineralización de las estructuras den-tarias obturadas y de las que se en-cuentran adyacentes (30, 31).

De igual manera, estudios in vitrohan demostrado una menor coloni-zación y adhesión microbiana en laszonas restauradas con este material, en comparación con otros como laamalgama y la resina compuesta. Estascaracterísticas implican la inhibicióndel proceso carioso, en la medida enque impiden la formación y acumu-lación de placa bacteriana, con el con-secuente debilitamiento del materialrestaurador (32).

La literatura recopila investigacio-nes (21, 33) que se han propuesto eva-luar la durabilidad de los tratamientosbasados en la técnica de restauraciónatraumática. Estudios que abarcan untiempo breve (p. ej., un año) señalan ci-fras de buenos resultados de 80 a 95%en la restauración de cavidades de unasola superficie en las clases I y V, de 55a 75% en la clase II, y de 32 a 55% enlas clases III y IV.

En un metaanálisis que recopiló lainformación publicada hasta septiem-bre de 2003, Frencken, Amerongen yHolmgren (2004) dividieron la litera-tura en dos períodos (publicaciones de 1987 a 1992 y de 1995 en adelante).El análisis concluyó que en el primerperíodo las restauraciones de una su-perficie realizadas con amalgama pre-sentaron mayor durabilidad que lasrealizadas con la técnica de restaura-ción atraumática, después de uno, dosy tres años de seguimiento. Sin em-bargo, en el segundo período evaluadono se encontraron diferencias estadís-ticamente significativas entre los dosmétodos de restauración (34).

Holmgren y Lo (2001) señalaron queel éxito de la técnica, a dos años ymedio de haberse aplicado en una po-blación preescolar china, fue de 75%en cavidades con clasificación de Black(35) I y V y de 27,5% en aquellas conmás de una superficie o compuestas(36). De igual manera, estudios reali-zados a dos años (18) en la poblaciónadulta señalaron que hasta 7% de lasrestauraciones habían fracasado prin-cipalmente por caries recurrente o pordesgaste o fractura del ionómero de vi-


Informe especial Tascón • Restauración atraumática para el control de la caries dental

CUADRO 3. Principales ventajas del ionó-mero de vidrio

• Alta biocompatibilidad• Buenas propiedades físicomecánicas• Buena adherencia a sustratos dentarios

(esmalte, dentina y cemento)• Mínima contracción al polimerizar • Propiedades aislantes, térmicas y eléctricas• Buen sellado marginal • Facilidad de aplicación• Anticariogénico por liberación de flúor y por su

actividad antimicrobiana

Fuente: Datos de las referencias 26, 28 y 29.

CUADRO 4. Principales desventajas delionómero de vidrio

• Difícil pulimento• Resistencia subóptima al agua • Alto riesgo de microfiltración marginal

y fractura en cavidades compuestas• Limitaciones estéticas

Fuente: Datos de las referencias 26, 28 y 29.

drio, que fue el material empleado enlas restauraciones. Al mismo tiempo,34,5% de los sellos aplicados habíanfracasado.

En estudios que abarcaron plazos de tres años (23, 37, 38), la eficacia delas restauraciones de una superficie y la de las restauraciones compuestasy de más de una superficie se estimóen 82,5 y 48,7%, respectivamente. Alcomparar este método con la técnicaconvencional de restauración con amal-gama, se encontraron diferencias esta-dísticamente significativas en eficacia:82,5% con la técnica atraumática y79,6% con la técnica convencional.

Implicaciones psicológicas y fisiológicas

En comparación con el adulto, laperspectiva de un tratamiento odonto-lógico suscita en el niño un grado bas-tante mayor de inquietud y temor. Deesa manera, para lograr la cooperacióndel paciente infantil el profesional de lasalud bucal debe acudir a técnicas decontrol del comportamiento (39–42), yasean psicológicas (como el modelado,decir-mostrar-hacer, el control por voz)o farmacológicas (como la sedación o laanestesia general). Luego, para mante-ner esa cooperación es fundamentalque los procedimientos clínicos seanrápidos y confortables, lo cual se consi-gue con el uso de materiales de restau-ración que: a) requieran preparaciónmínima de la cavidad y b) sean fácilesde aplicar, al tiempo que c) muestrenun grado aceptable de adherencia a laestructura dentaria, d) no se despren-dan fácilmente y e) ofrezcan propieda-des adecuadas de resistencia y desgaste(43).

En la técnica de restauración atrau-mática se utiliza el ionómero de vidrioreforzado porque este, además de cum-plir con los requisitos señalados en elpárrafo anterior, es un material restau-rativo de autocurado (se endurece solo)que posee propiedades preventivas.Por ser precisamente atraumática parael paciente, esta técnica de restauraciónevita en gran medida la ansiedad quese asocia con los procedimientos clíni-cos invasores, los cuales requieren el

uso de la fresa (de la pieza de mano) yde inyecciones (de anestésico), que sonlos principales factores determinantesdel miedo en la población.2

Schuller y colaboradores (44) de-mostraron que los pacientes con pun-tuaciones altas de miedo por los trata-mientos odontológicos (en la escalaCorah Dental Anxiety) presentan unmayor número de dientes y superficiescariadas y el antecedente de un menornúmero de visitas al odontólogo, encomparación con aquellos que obtu-vieron puntaciones bajas.

La técnica es atraumática tanto parael paciente (al procurar comodidad ybienestar durante el procedimiento)como para la pieza dentaria que se res-taura, en la medida en que posibilitauna amplia conservación del tejidosano adyacente a la caries y respeta eltejido pulpar. En una investigación de359 pacientes de 6 a 16 años de edad,Amerongen y Rahimtoola (45) obtu-vieron informes de menor incomodi-dad y dolor cuando la caries se eliminócon la técnica de restauración atrau-mática que cuando se retiró con la téc-nica convencional con instrumentosrotatorios. La profundidad de las pre-paraciones realizadas con instrumen-tos manuales fue comparativamentemenor.

De igual manera, Schiriks y Ame-rongen (2003) evaluaron el grado deincomodidad, en términos del dolor, laansiedad y el comportamiento regis-trados, entre 403 niños de seis y sieteaños de edad, durante procedimientosrestaurativos realizados con instru-mentos rotatorios y con la técnica de restauración atraumática. Durantetodo el tratamiento los niños del grupoque se trató con la técnica atraumáticatuvieron una puntuación más baja enla escala de Venham, lo que significamayor comodidad y relajación du-rante el procedimiento. Aun así, re-sulta de interés que al comparar la fre-cuencia cardíaca entre los dos gruposno se advirtieron diferencias estadísti-camente significativas (46).

CONCLUSIONES

Por sus características clínicas y porel tipo de materiales empleados, la téc-nica de restauración atraumática resultaser un método muy viable para la pre-vención y detención del proceso cariosofuera del ámbito de las clínicas tradi-cionales. En comparación con los mé-todos convencionales, la técnica de res-tauración atraumática encuentra mayoraceptación entre la población infantil yadolescente, por cuanto genera menosestrés y ansiedad, gracias a que evita eluso de la pieza de mano y a que la eli-minación del tejido cariado no suele re-querir anestesia. Dada la eficacia de estatécnica, parece muy recomendable suaplicación en poblaciones de escasos re-cursos que habitan en zonas con accesolimitado a los servicios de salud, y enpersonas o poblaciones que no estánprotegidas por los sistemas de segu-ridad social o de salud pública. Noobstante, es importante precisar que enla medida en que estas personas opoblaciones cuenten con la protecciónde dichos sistemas, debe procurarse larealización de tratamientos definitivosconvencionales, con amalgama, par-ticularmente en el caso de cavidadescompuestas (de más de una superficie),con el propósito de aumentar la durabi-lidad de las restauraciones.

El ionómero de vidrio reforzado,que es el material restaurativo y sella-dor de mayor uso en esta técnica, fa-vorece también la prevención y el tra-tamiento del proceso carioso, por sucapacidad de liberar flúor y por suspropiedades muy favorables de adhe-sión química al tejido dentario.

Entre las desventajas del ionómerode vidrio —que son las propias de loscementos de base acuosa— se encuen-tran su relativa aspereza y su resisten-cia subóptima al agua inmediatamentedespués de la colocación. Por otro lado,son importantes sus limitaciones esté-ticas y los riesgos de microfiltraciónmarginal y fractura en cavidades com-puestas, debido a que con el tiempoadquiere una textura similar a la de latiza. Las desventajas anteriores impi-den elegir el ionómero de vidrio comomaterial restaurativo definitivo en ca-vidades compuestas.



2 (Tascón J. El Modelo de Creencias en Salud en elestudio de la caries en adolescentes del Valle delCauca. [Trabajo de investigación]. Universidad delValle, Colombia: 2003)


Informe especial Tascón • Restauración atraumática para el control de la caries dental

De acuerdo con lo publicado hasta lafecha, durante los primeros tres añoslas técnicas de obturación con amal-gama y de restauración atraumática nomuestran diferencia estadísticamentesignificativa en cuanto a la permanen-cia de las restauraciones en cavidadesde una superficie de dientes perma-nentes. Sin embargo, por las limitacio-nes de durabilidad ya señaladas, la téc-nica de restauración atraumática no esapropiada para el tratamiento defini-tivo de cavidades de más de una su-perficie o compuestas.

Sin perder de vista esas considera-ciones, el hecho de que la técnica derestauración atraumática se haya ins-taurado ya en varios países dondepriman los criterios de una buena rela-ción eficacia-costo, mínima interven-ción y máxima prevención, pareceapoyar nuestra recomendación de quelos planes para la investigación de latécnica se extiendan también a Co-lombia, como se ha hecho ya en otrospaíses de características similares(Ecuador, Uruguay y Panamá). La in-tención de acrecentar los cono-

cimientos sobre este método e, ideal-mente, identificar el material que leimparta una eficacia comparable a lade las técnicas convencionales, inde-pendientemente del tipo de cavidad oel número de superficies que se en-cuentren afectadas.

Agradecimento. El autor expresa su más sincero agradecimiento a JoFrencken, de la Universidad de Nijme-gen, Países Bajos, por sus valiososaportes acerca de la técnica de restau-ración atraumática.

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Manuscrito recibido el 12 de julio de 2004. Aceptado parapublicación, tras revisión, el 30 de noviembre de 2005.

This paper presents relevant scientific information on the history, characteristics, andcontributions of atraumatic restorative treatment (ART) for use in preventing andcontrolling dental caries.

Within the area of oral public health, ART has been for years an economical, effec-tive method for preventing and controlling caries in vulnerable populations. Amongother things, ART reduces the stress and anxiety in patients that conventional restora-tion methods produce. This technique promises major benefits for Latin America.However, given its limitations with dental cavities on two or more surfaces, it is rec-ommended that more research on this approach be encouraged, with the aim of im-proving the technique’s effectiveness based on its characteristics, indications, andtechnical merits.

Public health dentistry; community dentistry; preventive dentistry; dental caries;glass ionomer cements; dental restoration, temporary.

ABSTRACT

Atraumatic restorativetreatment to control

dental caries: history,characteristics,

and contributions of the technique

Keywords

Laughter is the most healthful exertion.

[Reír es la actividad más sana.]

Christoph Wilhelm Hufeland

restauracion atraumatica para la restauracion de caries

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