RESPUESTA PSICOLÓGICA A LA ENFERMEDADDR. HIRAM O. MARTÍN DE MERA

MR3 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

UP-CSS, SEPTIEMBRE 2014

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COMPETENCIASo Revisar conceptos clave del proceso de respuesta psicológica a la enfermedad

o Comprender la complejidad de las respuestas emocionales y del comportamiento

o Analizar las distintas modalidades de manejo a los pacientes con respuesta inapropiadas a la enfermedad

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INTRODUCCIÓNo Paciente con experiencias subjetivas de la enfermedad

o Las respuestas emocionales y del comportamiento son diversas

o Ni la severidad, cronicidad o sistema orgánico puede predecir la respuesta del individuo ante una enfermedad en particular

o Factores involucrados:o Estréso Tipos de personalidado Estrategias de AfrontamientooMecanismos de defensa

Groves, Mark.; Muskin, Philip. Chapter 5: Psychological Responses to illness. The Amercian Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine. James Levenson, 2005.

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Respuesta psicológica

a la enfermedad

Respuesta Afectiva Respuesta del Comportamiento

Estrategia de Afrontamiento

Significado de la enfermedad

Defensas Psicológicas

Estilo de Caracter

Experiencias/Historia de

VidaTemperamento

Estrés de la Enfermedad

Marco Ilustrativo de la complejidad de las respuestas emocionales y del comportamiento del individuo.

Adaptado de Lazarus 1999; Lazarus y Folkman 1984.

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INTRODUCCIÓNo La determinación de la respuesta psicológica a la enfermedad se debe evaluar:oImpacto de la respuesta en el pacienteoAdherencia del paciente al plan terapéuticooFuncionamiento social del paciente

o No hay una manera correcta de caracterizar la respuesta psicológica a la enfermedad

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FACTORES INFLUYENTES

TIPO DE ENFERMEDAD Y

ESTADIO

EDAD/ETAPA DEL CICLO VITAL

EXPERIENCIA SIMILARES EN

FAMILIA Y AMIGOS

ENTORNO FAMILIAR

FACTORES SOCIOCULTURALES,

ESPIRITUALES O RELIGIOSOS

POTENCIAL PARA LA REHABILITACIÓN

FÍSICA O PSICOLÓGICA

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CORRELACIÓN DE CONCEPTOS

Estrés de la Enfermedad y

de la Hospitalización

Influencias de los tipos de

personalidad, estilos de

afrontamiento, mecanismos de

defensa en el significado de la

enfermedad

Negación

Respuesta Emocional

Respuesta del Comportamient

o

Para comprender las respuestas psicológicas a la enfermedad

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ESTRÉS DE LA ENFERMEDAD MÉDICA Y HOSPITALIZACIÓNENTENDIENDO LAS RESPUESTAS PSICOLÓGICAS A LA ENFERMEDAD

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ESTRÉS DE LA ENFERMEDAD

• Holmes y Rahe: ESCALA DE REAJUSTE SOCIAL:• 6ta posición: Enfermedad o Lesión personal

• Estrés a la enfermedad es casi universal; variación por tipo de enfermedad

• Paciente enfermo se siente “defectuoso”, “débil” o “Menos deseable a otros”

• Enfermedad Aguda vs. Crónica

• Enfermedad Autolimitada vs. Incapacitante

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ESTRÉS DEL HOSPITAL

•La hospitalización:• Independiente de la enfermedad• Separación de los familiares:• Sentimiento de desolación, desconexión y estrés• Pérdida de contacto con apoyo social, laboral

• Carencia de privacidad: Exposición corporal e Invasión (Procedimientos)•Manejo inadecuado del DOLOR• Trastornos del Sueño

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PERSONALIDAD, AFRONTAMIENTO, MECANISMOS DE DEFENSAENTENDIENDO LAS RESPUESTAS PSICOLÓGICAS A LA ENFERMEDAD

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PERSONALIDAD• No es lo mismo que trastornos de la personalidad

• No todos los pacientes son exclusivos de algún tipo de personalidad; Combinaciones

• 7 tipos según Kahana y Bibring, 1964

• Se hacen más evidentes ante el estrés de la enfermedad o la hospitalización

• Contratransferencia como herramienta para identificar el tipo de personalidad

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TIPOS DE PERSONALIDADES

DEPENDIENTE

OBSESIVO

HISTRIÓNICO MAZOQUISTA

PARANOIDE

NARCISISTA ESQUIZOIDE

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ESTILOS DE AFRONTAMIENTO “Pensamientos y comportamientos que las personas utilizan para manejar o alterar el

problema que les provoca estrés y regular la respuesta emocional al problema”

Folkman et al. 1993, pp. 409-410

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• Un solo factor estresor, diferentes tipos de afrontamiento

• Rasgo y Proceso• Parte de la personalidad• Preguntar al paciente como ha manejado anteriormente situaciones

estresantes

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• Esfuerzos hostiles o agresivos para alterar la situación

CONFRONTATIVO

• Intenta despegarse mentalmente de la situación

DISTANCIADO

• Intenta regular sus sentimientos o acciones

AUTOCONTROL

• Esfuerzo en buscar apoyo emocional o información de otros

BÚSQUEDA DE APOYO SOCIAL

• Autorreconocimiento del rol personal en el problema

ACEPTANDO LA RESPONSABILIDAD

• Escapa o evita la situación

ESCAPE O EVITATIVO

• Planificación en alterar el problema

PLANEA SOLUCIONAR EL PROBLEMA

• Búsqueda positiva de la situación

REEVALUACIÓN POSITIVA

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PROBLEMA

•El paciente evalúa si la situación es cambiante o si tiene el controlEMO

CIÓN

•Situaciones en la que el paciente no tiene el control

AFRONTAMIENTO

Vs.

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SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD

LIPOWSKI 1970:

RETO ENEMIGO CASTIGO DEBILIDAD

ALIVIO ESTRATEGIAPÉRDIDA

IRREPARABLE O DAÑO

VALOR

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MECANISMOS DE DEFENSA

“Son procesos psicológicos automáticos por los cuales la mente confronta una amenaza psicológica o conflicto entre

el deseo y la demanda de realidad o lo que dicta la conciencia”

Freud 1948

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• Concepto de afrontamiento y defensa se confunde:• Afrontamiento es consciente y conlleva una acción• Defensa es un mecanismo inconsciente, proceso intrapsíquico

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DEFENSAS

MADURA

• Supresión• Altruismo• Sublimación• Anticipación

NEURÓTICA

• Represión• Control• Desplazamiento• Intelectualización• Asilamiento de

Afecto

INMADURA

• División• Idealización• Identificación

Proyectiva• Agresión Pasiva• Negación

intermedia

PSICÓTICA

• Negación psicótica

• Proyección Delusional

• Fantasía Esquizoide

“Distorción externa de la realidad”

“Transmiten su aflicción al médico”

“Menos interpersonales, involucra inhibición mental”

“Maximiza la expresión del deseo sin alterar la realidad”

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NEGACIÓNENTENDIENDO LAS RESPUESTAS PSICOLÓGICAS A LA ENFERMEDAD

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NEGACIÓN “Repudio conciente o inconciente de una parte o de todos los significados disponibles para disminuir o calmar el miedo, ansiedad u otros afectos no

deseables” Weisman y Hackett, 1961

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• Se debe descartar patología orgánica que presente déficit cognitivo o incapacidad de introspección como el paciente psicótico

• Término Negación utilizado de forma indiscriminada

• Puede ser ADAPTATIVO o MALADAPTATIVO

• Respuesta muy personal propensa a doble estandar

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NEGACIÓN Médico interpreta como negación las siguientes situaciones:

◦ Paciente rechaza el diagnóstico◦ Paciente minimiza los síntomas de la enfermedad o aparenta no apreciar las

implicaciones◦ Paciente evita o retarda el tratamiento médico◦ Paciente aparenta no tener respuesta emocional al diagnóstico o enfermedad

CUIDADO: Paciente que es pervasivo, o están en constante “negación” y el paciente no busca atención médica o rechazan el tratamiento o no son adherentes.◦ EXTREMO: Negación Psicótica

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NEGACIÓN ¿Cómo determino que la negación es adaptativa o maladaptativa?

1. ¿La negación altera o previene de recibir el tratamiento adecuado o conlleva acciones que ponen en peligro la salud del paciente?

2. ¿Cuáles componentes de la negación, exhibe el paciente? (A los hechos de la enfermedad, Implicaciones o a la reacción emocional)

3. ¿Significa temporalmente una “compra del tiempo” para aceptar gradualmente el diagnóstico ya que su impacto inmediato es abrumador o es tan fija que ha prevenido una acción adaptativa?

Un gran porcentaje de paciente en “negación” no maneja la información adecuada de su enfermedad: Paciente desinformado

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RESPUESTA EMOCIONALENTENDIENDO LAS RESPUESTAS PSICOLÓGICAS A LA ENFERMEDAD

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RESPUESTA EMOCIONAL

RABIA O IRA Contra él mismo y/o otros

ANSIEDAD Encara la incertidumbre, Amenaza existencial

SUSTO Daño sobrecogedor, concreto o inmediato

CULPA Transgresión imperativa a la moral

PENA Falla para vivir un ideal

TRISTEZA Experimentar una pérdida irrevocable

FELICIDAD Hace progreso razonable hacia una meta

ENVIDIA Desea algo que alguien más tiene

ALIVIO La condición estresante ha cambiado o se ha ido

ESPERANZA Miedo a lo peor pero esperando lo mejor

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RESPUESTA DEL COMPORTAMIENTOENTENDIENDO LAS RESPUESTAS PSICOLÓGICAS A LA ENFERMEDAD

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RESPUESTAS ADAPTATIVAS

BÚSQUEDA DE APOYO ALTRUISMO

EXPERTO EN SU

ENFERMEDAD

REAJUSTE DE PRIORODADES

DE VIDA

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RESPUESTA MALADAPTATIVAENTENDIENDO LAS RESPUESTAS PSICOLÓGICAS A LA ENFERMEDAD

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MALADAPTACIÓN• Afecta la adherencia (Evaluar todos los factores que influencien esto)

• Factores psicológicos para la falta de Adherencia:• Defensa contra la humillación• Interacción con la desesperanza• Ira hacia el equipo médico o a la enfermedad o al tratamiento

• Comorbilidades: Depresión, Manía, Psicosis

• Máximo resultado: Salida voluntaria o Relevo de responsabilidad

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIARo Médico familiar como experto en la relación médico-paciente

o Médico como educador

o Escucha empática y Atmósfera soportiva

o Psicoeducación

o Médico Familiar se adapta a las necesidad emocionales del paciente

o ABORDAJE BIO-PSICO-SOCIO-ESPIRITUAL

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GARANTÍA DE ÉXITO

ATENCIÓN VALIDACIÓN APOYO HACER EQUIPO

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CONCLUSIONESo Las respuestas psicológicas a la enfermedad son multifactoriales

o Influenciadas por Personalidad, Estilos de Afrontamiento, Significado de la enfermedad, Negación

o La negación puede ser adaptativa y no necesariamente Maladaptativa

o Comprender las respuestas emocionales o del comportamiento son claves para la adherencia

o La Maladaptación influye directamente sobre la adherencia al manejo

o El Médico Familiar, por el tipo de atención que ofrece, debe estar preparado para manejar y adaptarse a los pacientes y sus respuestas

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BIBLIOGRAFÍA1. Levenson, James. Textbook of Psychosomatic Medicine. The

American Psychiatric Publishing. 2005. Chapter 5. Psychological responses to illness

2. Amos, James. Psychosomatic Medicine. An introduction to Liaison-Psychiatry. Cambridge 2010. Chapter 2: Assessing capacity in the medically ill “I don´t want to!”

3. Leigh, Hoyle., Streltzer, Jon. Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry. Chapter 5: Common Reasons for Psychiatric Consultation

4. Velásquez, Juan., Rincón, Hernán. Medicina Psicocomática y Psiquiatría de enlace. Fundamentos de Medicina. 1ª. Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. Capítulo 4: Respuestas Psicológicas de la enfermedad: Estrategias de afrontamiento y Trastornos de Adaptación.