8/18/2019 RESPONSIVA_Esterilizacion

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FECHA N° CIRG F/REC FAC

www. ro ectomia.mx

Módulo de esterilización María de la luz Martínez Vázquez

“R ESPONSIVA DECIRUGÍA”

Nombre del dueño: Tel:Domicilio: Correo:

CARACTERÍSTICAS DEL AN IMAL Nombre: Sexo: Can ( ) Felino ( ):Edad: Color: E. F. General:Peso (Kg): Procedimiento

quirúrgico arealizar:

Dieta preoperatorio:

ESTADO DE SALUD DEL AN IMAL Desparasitado: Vacunas: Alergia:Enfermedades en losúltimos tres meces :

DATOS AD IC IONALES descripción de la transportadora que deja:descripción de la cobija que deja:Collares, correas o algún otro:

Como dueño o representante legal del dueño del animal arriba mencionado autorizo que se le realice la cirugía denominadabajo la técnica, protocolo anestésico y con el uso del material que el médico veterinario

que realiza la cirugía considere adecuados, entendiendo que la cirugía se realizara bajo anestesia general por lo cual existeel riesgo de complicaciones que podrían derivar en la muerte del animal, reconozco que entiendo los posibles riesgos quese puedan presentar durante el proceso quirúrgico, anestésico o postoperatorio y aun así autorizo la realización del

procedimiento y doy mi consentimiento para que si durante la cirugía se hacen necesarios otros procedimientos como lareparación de una hernia, interrupción de gestación, o algún otro que se realice en beneficio de la salud del animal selleven a cabo.-------------------- Aseguro que al momento de entregar el animal arriba mencionado para la realización de lacirugía, se encuentra en buen estado de salud, no presentando problemas de diarrea, vomito, o deshidratación, yactualmente no se encuentra recibiendo ningún tipo de tratamiento médico, no ha estado enfermo en los últimos 60 días,no ha sido vacunado en los últimos 30 días, no ha sido desparasitado en los últimos 30 días, no ha sido diagnosticado conalguna enfermedad degenerativa, altamente contagiosa o potencialmente mortal.---------------------- Entiendo y acepto quela cirugía se hará sin la realización de análisis médicos previos por lo cual existe el riesgo de que alguna condición médicano detectada en la salud del animal que puede generar alguna complicación anestésica, quirúrgica o postoperatoria quepodría producir la muerte del animal.

Mi firma abajo indica que he leído y entendido este documento.

NOMBRE Y FIRMA DEL DUEÑO/RESPONSABLE DEL ANIMAL

Morelia, Michoacán a de de 2016

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CONSTANTES FISIOLÓGICAS F.R. F.C.

p T.C otro

PATOLOGÍAS CORPORALES

E. pos operatorio inmediato Tiempo total de cirugía Complicaciones E. anatómico de tejidos Anomalías E. anatómico de órganos Accidentes, causas y

tratamientos

INFORMACIÓN PARA EL CIRUJANO Procedimiento quirúrgico a re alizarCirujano N° de aprobación

CONDICION CORPORAL Esquelético Delgado Ideal Sobrepeso Obesidad

1 2 3 4 5

CONDICIÓN DENTAL EDAD DENTAL

LOTE PRODUCTO FÁRMACO APLICACIÓN

1 2 3 dosis Hora dosis hora dosis Hora

Tranquilizante Pre anestésico

anestésico bloqueador

otr o Tiempo estimado de anestesia: Tiempo real de anestesia:

MATERIAL UT ILIZADO Jeringas 3 ml Puntas SondaJeringas 1 ml Torundas alcohol Punzocat Ot rosCampos Torundas algodón e. venoclisis Aposito Navaja Sutura 1-0 Tela adhesiva

Gasas e. Sutura 2-0 CicatrizanteGasas s/e. Sutura 3-0 Antiséptico Suero Sutura 0 Antibiótico Guantes Cubre bocas G. Agua ox

FIRMADEL MVZ