Dr. Francisco Averos

Pueden ser virarles o bacterianasVirales :- Rinovirus (causante principal). - coronavirus 10% Bacterianas:-Estreptococo del grupo A

Complicaciones producidas por :Haemophylus Influenzae Estreptococo Neumoniae Estafilococo Aureus

Nios Pequeos (lactantes) : Fiebre .- Leve ,dura de 2 a 3 das, se acompaa de irritabilidad Rinorrea.-Acompaada de estornudos, obstruccin nasal Signos de dificultad respiratoria Afeccin timpnica.- Congestin, inflamacin e hiperemia Sntomas intestinales.- Vomito y diarrea

Nios Grandes: Fiebre, cefalea, malestar general ( triada clsica) Mialgia Dolor de garganta Tos Rinorrea acuosa Obstruccin nasal La rinorrea al inicio es acuosa, posteriormente se hace purulenta. La obstruccin nasal en ocasiones puede obligar al nio a respirar por la boca.

COMPLICACIONESSinusitis Otitis media Mastoiditis Celulitis periamigdalar y periorbitaria Crisis asmtica

TRATAMIENTOReposo Acetaminofen- 40mg cada 4-6h 10mg/kg/dosis No utilizar aspirina porque puede producir : Sndrome de Reyes- encefalopata fulminante mortal en 99% de los casos, se caracteriza por hipoglicemia marcada , elevacin de la urea y creatinina. No utilizar descongestionantes, porque tienen efecto de rebote. Utilizar solucin salina en gotas nasales. En nios mayores se usa descongestionantes orales tipo Seudoefedrina.

Pueden ser virales o bacterianasVirales : Parainfluenza Influenza virus sincitial respiratorio Adenovirus Coxsackie Epstein Bar Enterovirus Herpes simple

Bacterianas: Estreptococo del grupo A (+ frecuente y peligroso) Estreptococo del grupo C y G Estafilococo Aureus Mycoplasma Clamidia

CLINICADe comienzo insidioso, lento y progresivo Triada clsica: fiebre, cefalea y malestar general (mialgias, dolor de garganta). Hay rinitis, conjuntivitis (hiperemia conjuntival),ronquera, estridor(estreches de la glotis),tos diarrea, disfagia , odinofagia(leve)

A la exploracin orofarngea: Inflamacin de la faringe (hiperemia+ hipertrofia de amgdalas) Lesiones vesiculoulcerosas en paladar blando y faringe posterior. Adenitis cervical Duran de 5 a 7 das.

CLINICADe inicio brusco fiebre de 39-40c o mas Cefalea Malestar general(postrado y decado + que en faringitis viral) Dolor de garganta Dificultad para deglutir (disfagia, odinofagia hasta para liquidos) Dolor abdominal, nauseas y vmitos. Adenitis mesentrica(dolor+ abdomen agudo)

Examen fsicoA exploracin orofaringea encontramos: Hipertrofia e hiperemia de amgdalas y de pilares. Exudado purulento en 98% a veces es membranoso tacos de pus. Petequias en paladar presentes en mnimo porcentaje. Adenitis cervical( ganglios grandes dolorosos) Halitosis

Examen de diagnosticoBiometra hemtica: leucocitos +12.500xmm3 es bacteriano. Prueba estreptococica rpida Cultivo de exudado farngeo: identificar a la bacteria Asto( antiestreptolisina O): mide actividad de estreptococo B hemoltico.

Diagnostico diferencialDifteria .- existe exudado membranoso en nio que no se a sido vacunado. Mononucleosis infecciosa.-exudado membranoso en amgdalas. Adenopatas rash eritematoso en piel y esplenomegalia. Herpangina por coxakie en paladar blando, amigdalas ,doloroso

Acceso periamigdalino y lateral del cuello ( masa tumoral). Sinusitis y otitis media Fiebre Reumtica y Glomerulonefritis. Adenitis mesentrica Complicaciones raras: Meningitis, Neumona y Sepsis

De entrada penicilina ,macrolido y 2da opcin cefalosporina Penicilina benzatidica: 6 aos 1.200.000ui dosis nica IM 50.000/u/kg dosis nica en + pequeos Penicilina oral:(Megacilina oral) 50.000u/kg/dx10 das (5ml.300.000u) Eritromicina:30-50mg/kg/da. Claritromicina:15mg/kg/da. Cefalexina:25-50mg/kg/da. Cefuroxina: 30mg/kg/da.

Anillo de Waldeyer: - Formado por amgdala lingual( tejido linfoide localizado en base de la lengua. - Amgdala de las fauces - Adenoides - Tejido linfoide de pared posterior de la faringe.

Caracterizado por :-

Dolor de garganta persistente o recurrente. Dificultad para la deglucin y respiracin. Sequedad e irritacin farngea(carraspera). Halitosis. Apnea obstructiva del sueo, interrupcin del flujo areo x 6-10 ( hipertrofia de amigdalas y de adenoides). Indicaciones para la amigdalotoma: ABSOLUTAS - Apnea obstructiva del sueo( no dejar avanzar). -Hipertrofia de amigdalas con obstruccin de la va area digestiva. - Infecciones recurrentes. Mas de 7 episodios de amigdalitis en el ultimo ao o mas de 5 episodios de amigdalitis en cada uno de los 2 ltimos aos.

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Hipertrofia unilateral. Amigdalitis hemorrgica. Estado del portador de estreptococo B del grupo A .

RELATIVAS : Absceso periamigdalino. Otitis media frecuente. Halitosis. Retraso del crecimiento del nio. Trastornos de alimentacin y deglucin. Anomala nasal (voz nasal). Anomalas del crecimiento orofaringea(paladar ojival) Mal oclusin dental.

CONCECUENCIAS DE AMIGDALITIS CRONICA:Respiracin oral ( boca abierta). Ronquido. Rinitis o nasofaringitis crnica persistente y recurrente. Otitis media crnica con alteracin de la audicin. Facie adenoide y fonacin nasal. Triada : Halitosis, alteracin del gusto y del olfato. Tos nocturna. Apnea obstructiva del sueo complicacin final.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEODurante el sueo hay una interrupcin del flujo areo que dura 6-10 segundos causado por hipertrofia de amigdalas, adenoides o ambas.

Facie AdenoideaIncisivos centrales superiores prominentes. Paladar ojival. Palidez Ojeras Nariz alargada

DIAGNOSTICOClnico. Rx lateral de cuello: obliteracin de columna area en regin nasofarngea.

TRATAMIENTOExtirpar amigdalas y adenoides.

Indicaciones de Adenoidectomia:Respiracin persistente por la boca. Trastornos de la audicin con otitis media. Procesos de rinitis o nasofaringitis crnica. Fonacin nasal y Facie adenoidea.

Es un proceso crnico de 1 o mas cavidades sinusales de la cara. Bacteriana principalmente, pero tambin puede ser viral.

ORIGEN RINOGENO: complicacin de una rinitis o rinofaringitis aguda. ORIGEN DENTAL: caries profundas, absceso apical, quiste radicular. POSTRAUMATICA: ya sea por traumas, uso prolongado de sondas, taponamiento nasal posterior prolongado.

Antecedentes de r nitis rinof ringitis guda. Dolores faciales como: SINUSITIS MAXILAR: dolor suborbitario con irradiacin dental ue se exacerba con movimientos de masticacin, tos o esfuerzo. SI SITIS F T L: dolor supraorbitario ue se exacerba en movimientos de anteflexin masticacin. SINUSITIS ESFENOIDAL: dolor retroocular mediocraneano (profundo, intenso), ue no cede a los analgsicos, se parecen a las jaquecas.

Rinorrea purulenta, amarillo verdosa, de ms de 10 das de evolucin. Secrecin nasal anterior o posterior. Obstruccin nasal que lleva a una hiposmia y anosmia (trastornos de la olfacin). Tos y dolor de garganta diurna, por la secrecin nasal posterior. Triada clsica: fiebre, cefalea y edema periorbitario matinal.

Inspeccin orofarngea: flujo o secrecin posnasal. Palpacin: al presionar el sitio de emergencia del nervio supra o infraorbitario se desencadena un dolor exquisito. Endoscopia asal: secrecin purulenta en meato medio e inferior.

RX (nasomentoplaca) Niveles hidroareos Opacidad compleja y homognea Engrosamiento de la mucosa igual o superior

a 4mm.

Observe la opacidad (blanquecina) del lado derecho marcada con la flecha, que indica la sinusitis

TAC: Indicada cuando se planifica la intervencin

quirrgica o ante la posibilidad de que se presente alguna complicacin.

Obsrvese los senos paranasales con sinusopata mxilo esfeno etmoidal derecha.

PUNCION

E SENO:

Para obtener material para cultivo y

antibiograma, donde encontramos grmenes como:x x x x x

Estreptococo neumoniae Haemophilus influenzae serotipo B 70% Estafilococos aureus Moraxella catarralis Anaerobios peptococos y peptoestreptococos que observamos en una sinusitis dental 30%

Trombosis del seno cavernoso Absceso epidural y subdural Meningitis y neuritis ptica Celulitis y absceso orbitario y periorbitario proptosis del globo ocular. Osteomielitis

Dura de 14 21 das (2 3 semanas). ELECCION: Amoxicilina 50mg/kg/d cada 8h (VO) x Dosis de ataque 70 80 mg/kg/d

CEPAS RESISTENTES: Amoxicilina + inhibidores betalactmicos como el Acd. Clavulnico o el Sulbactam Eritromicina 50mg/kg/d cada 6h + Sulfisoxazole 150mg/kg/d Cefaclor 40mg/kg/d cada 8h Cefuroxima 30mg/kg/d cada 12h

Desviaciones del tabique nasal Adenoides hipertrficas Plipos nasales

Fibrosis qustica Alergias Sndrome disquintico cilio inmvil Inmunodeficiencia

Rinorrea purulenta permanente o recidivante. Secrecin posnasal permanente. Obstruccin nasal que lleva a hiposmia y anosmia. Sensacin de peso facial.

Pseudomona Proteus Klebsiella Estreptococo neumonie Estafilococos aureus Haemophilus influenzae

Dura 6 semanas Antimicrobiano segn el germen aislado Antihistamnicos y descongestionantes Ciruga

EDAD: De 3 meses a 3 aos

Virus Parainfluenza tipo 1 2 3 (aunque el 3 es ms para neumona viral). Virus Influenza. Virus Sincitial Respiratorio. Adenovirus Micoplasma Neumoniae

Antecedentes de infeccin de las vas respiratorias altas como rinofaringitis: rinorrea, estornudo, tos, obstruccin nasal. Comienzo lento e insidioso. Fiebre menor de 39.

Signos de obstruccin larngea a las 24 48 horas: Tos perruna Estridor inspiratorio que luego se hace espiratorio. Disfona o afona Disnea que se manifiesta por: x Taquipnea x Tiraje supraesternal, supraclavicular, intercostal. Frecuencia cardiaca y respiratoria que aumentan en etapas tardas.

RX LATERAL DE CUELLO: Estrechamiento de la columna area a nivel

de la regin subgltica.

RX AP DE TORAX: Estrechamiento de la luz traqueal en la

regin subgltica, imagen en punta de lpiz, campanario o torre de iglesia

BIOMETRIA HEMATICA: Leucocitos normales o disminuidos con

linfocitosis (desviado a la derecha).

Reposo Ambiente de humedad Hidratacin oral

nebulizacin

Taquicardia Taquipnea Irritabilidad Inquietud Cianosis Excitacin o ansiedad

< 2 meses 2 11 meses 1 5 aos

>60 respiraciones x >50 respiraciones x >40 respiraciones x

Hospitalizacin Hidratacin IV O2 hmedo al 40% de 2 3 litros x min Nebulizacin fresca en tienda

Solucin salina 3cc ( 1cc se consume en

5min x lo tanto una nebulizacin dura 15min) Salbutamol en caso de broncoespamo (roncus y sibilancias).

Corticoides

Dexametasona 0.6mg/kg/dosis nica. Epinefrina Rancmica (si no funciona el corticoide), se diluye en 3cc de solucin salina a travs de la nebulizacin. x Dosis de acuerdo al peso del niox < 20kg x 20 40kg x > 40kg 0.25ml 0.5 ml 0.75ml

Intubacin Cuando la PCO2 est por encima de

60mmHg

insuficiencia respiratoria severa.

EDAD: De 3 a 7 aos

Haemophilus influenzae serotipo B

Antecedente de infeccin de vas respiratorias altas como: rinorrea, obstruccin nasal, tos, estornudo. De instalacin sbita, evoluciona en minutos o en horas.

Comienza con fiebre > 40 Gran disfagia y dolor de garganta Signo del trpode:

Nio sentado con las manos hacia atrs Ansiedad Boca entreabierta Sialorrea Hiperextensin del cuello Lengua protruida

Disnea intensa o severa que se manifiesta por: Taquipnea marcada Taquicardia Tiraje universal

supraclavicular, supraesternal, intercostal, subcostal.

Frecuencia cardiaca y respiratoria aumentadas desde las etapas iniciales.

No tolera el decbito (induce espasmo larngeo). Estridor inspiratorio ms suave y menos agudo que el del crup viral. No presenta tos perruna y si existe es dbil. No hay afona, pero si voz apagada. Al examen fsico se observa epiglotis edematosa y eritematosa no usar bajalengua xq produce espasmo larngeo.

RX LATERAL DE CUELLO: Epiglotis del tamao del dedo pulgar de un

adulto.

BIOMETRIA HEMATICA: Leucocitosis con neutrofilia (desviacin a la

izquierda).

Intubacin Hidratacin IV O2 hmedo al 40% Nebulizaciones Antibiticos IV:

Ampicilina 200mg/kg/d + Cloranfenicol

100mg/kg/d cada 6h x 10 das.

En caso de resistencia a la Ampicilina dar Cefalosporinas de 2 y 3 generacin: Cefotaxime 200mg/kg/d cada 6h x 10 das Cefuroxime 200mg/kg/d cada 8h x 10 das Ceftriaxone 50100mg/kg/d cada 10h x 10d.

Contraindicacin: no dar Dexametasona, ni Epinefrina Rancmica (no tienen ningn efecto)

A los familiares cercanos se los trata con: Rifampicina 20mg/kg/d cada 12 horas x 4

das, VO.

Proceso inflamatorio y obstructivo de los bronquiolos que causa un distress respiratorio agudo, por hiperinsuflacin pulmonar.

Edad Lactantes (1er semestre de vida)

Virus sincitial respiratorio Virus de la parainfluenza Virus de la influenza Adenovirus

PATOGENIA

> 2 aos Suficiente cantidad de IgA, que evita proliferacin viral en la clula < 6 meses Tienen poca o ninguna cantidad de IgA (favorece la proliferacin viral en la clula)

CLINICA Antecedentes de infeccin de vas areas altas Fiebre 38C Tos, estornudo, rinorrea y luego entra al periodo de lucha

PERIODO DE LUCHA

Inquietud Irritabilidad Ansiedad Disnea (fase espiratoria prolongada) Taquipnea Tiraje Aleteo nasal

La bronquiolitis dura 5-7 das

PERIDO DE AGOTAMIENTO

Obnubilacin Bradipnea Cianosis

INSPECCION: Taquipnea, cianosis, trax expandido por atrapamiento areo PALPACION: disminucin de las vibraciones vocales PERCUSION: hipersonoridad AUSCULTACION: disminucin del murmullo vesicular, roncus, sibilancias espiratorias, estertores subcrepitantes, Pseudohepatoesplenomegalia

CASOS GRAVES(mal pronstico)

Silencio auscultatorio se usa nebulizaciones Hipersonoridad percutoria (timpanismo) Disnea intensa

RX TORAX ENFISEMA OBSTRUCTIVO GENERALIZADO: Horizontalizacion de las costillas Aumento del espacio intercostal Descenso del hemidiafragma Datos de hiperinsuflacin pulmonar o atrapamiento areo Infiltrado intersticial como red fina Zonas atelectsicas Biometra hematica leucocitos normales o disminuidos

Reposo absoluto Hidratacin IV adecuada O2 hmedo al 40% 2-3 litros/min Ambiente de humedad: nebulizaciones

En casos graves: Antibiticos (ampicilina) etiologa bacteriana Broncodilatadores: salbutamol inhalado cada 2030 min Corticoides: dexametasona 0.5 1 mg/kg/da cada 6h IV por 24-48 horas Ribavirina: (antiviral) 12 a 18 horas en nebulizacin continua por 3-5 das

Lactantes menores de 2 meses Cardiopata congnita Displasia bronco pulmonar Trastornos pulmonares crnicos Fibrosis qustica Inmunodeficiencia Receptores de transplantes o los que reciben quimioterapia PALIVIZUMAB: Anticuerpos monoclonales contra la proteina F del VSR, sirve para prevenir formas graves.

Principal causa de muerte en < de 5 aosCLASIFICACION CLINICO-TOPOGRAFICA: Neumona Lobar Aguda Neumona Lobular o Lobulillar Neumona intersticial

Viral: puede ser primaria o secundaria Bacteriana: puede ser primaria o secundaria

Recien nacidos y lactantes hasta 2 meses: Estreptococo del grupo B Estafilococo aureus Gram Echerichia coli, klebsiella Mayores de 2 meses a 5 aos Haemophilus influenzae serotipo B Estreptococo neumoniae Estafilococo aureus Por encima de 5 aos: Estreptococo neumoniae Haemophilus influenzae Estafilococo aureus Micoplasma neumoniae

Inmunodeprimidos y desnutridos: Hongos Gram Anaerobios Bacterias oportunistas

Neumonia intersticial: Clamydia trachomatis Micoplasma neumoniae

Para influenza: serotipo 3 y 1 Influenza Adenovirus Virus Sincitial respiratorio

NEUMONIA Es primaria Se presenta en: preescolar y escolares Es de comienzo sbito, brusco

BRONCONEUMONIA Es secundaria a otras afecciones Se presenta en recin nacidos y lactantes Es de comienzo insidioso y progresivo

Fiebre alta o continua de 39 a 40C o ms Sntomas respiratorios: tos de inicio seca productiva escolares tosen con limitacin Insuficiencia respiratoria aguda: tiraje, taquipnea, aleteo nasal. Signos de gravedad: cianosis, quejido espiratorio, pulso paradjico.

Sntomas digestivos: meteorismo, vmitos, diarrea, dolor abdominal (neumonas basales). Sntomas neurolgicos: cefala, irritabilidad, convulsiones, meningismo (meumonas apicales)

Inspeccin: cianosis, taquipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio Palpacin: aumento de las vibraciones vocales Percusin: matidez o submatidez de acuerdo a la extensin de la neumona Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes finos, soplo tubario, frote pleural, sibilancias.

Caracterstica de los estertores crepitantes finos: Son signos de despegamiento alveolar y se auscultan al final de la inspiracin.

Ausencia de estertores crepitantes a la auscultacin Se presenta en los siguientes casos: x Neumona paravertebrales o centrales x Prematuros de bajo peso y desnutridos de tercer grado x Cuando los alvolos estn llenos de exudado inflamatorio

Caractersticas de la neumona bacteriana: Biometra hematica: leucocitos + de 15 000 + neutrofilia VSG: ms de 30 mm3 Hg en la primera hora PCR: mas de 40mg/l

Pruebas para investigar el germen causante:

Cultivo de secreciones bronquiales: aspirados bronquiales Hemocultivo: 10 15% salen positivos Estudio del liquido pleural: 60 80% sale positivo Biopsia pulmonar Contrainmunoelectroforesis y prueba de ltex

RN de bajo peso y desnutrido de 3 grado con cuadro de IRA Paciente con IRA sin datos al examen fisico Sospecha de derrame pleural o neumotrax Sospecha de insuficiencia cardaca Manifestaciones graves de la enfermedad Neumona que no mejora con el tratamiento antibitico inicial

Estreptococo neumoniae y H. influenzae: Estafilococos aureus: Imgenes de consolidacin lobar o segmentaria imgenes de infiltrado bilateral en copos o parches o

imgenes de neumatocele, neumotrax o empiema (complicaciones de la neumonia)Imgenes de derrame pleural y empiema

Estafilococos aureus, H. influenzae, Estreptococo neumoniae Estafilococos aureus y anaerobios: Micoplasma neumoniae: Clamidia trachomatis: Virus sincitial respiratorio: Infiltrado intersticial perihiliar difuso Infiltrado interticial como red fina + descenso del diafragma + Abscesos pulmonares Infiltrado difuso reticulo nodular o intersticial acompaado de

derrame pleural en un 20%

signo de atrapamiento areo, horizontalizacin de las costillas

Recin nacidos y lactantes hasta 2 meses Ampicilina:x 7 das: 200 mg/kg/dia cada 6 h IV +

Gentamicina:x 7 das: 7.5 mg/kg/da cada 8 h IV o IM

Alternativas. Cefotaxima:x 7 dias: 150 mg/kg/dia cada 8 h

Mayores de 2 meses hasta 5 aos Ampicilina:

200mg/kg/d cada 6h IV o Amoxicilina: 100 mg/kg/d cada 8h IV

Valoramos a las 48-72 h, si mejora pasamos a la via oral y se completa el tratamiento hasta llegar los 7 das Si no responde en 48-72 replantear el tto pensando en estafilococo aureus. En este caso el tratamiento es el siguiente: x Oxacilina 200mg/kg/dia cada 6 h IV por 10 dias, luego pasar a: x Dicloxacilina oral:100mg/kg/d cada 6h VO por 20 das.

Cuando no responde al tratamiento pensamos en las complicaciones: empiema pulmonar y absceso pulmonar y damos las siguientes alternativas:1. Oxacilina: 200mg/kg/d cada 6h IV por 15 das + Cloranfenicol: 100mg/kg/d cada 6h IV por 15 das 2. Oxacilina: 200mg/kg/d cada 6h IV por 15 das + Cefotaxima: 200mg/kg/d cada 6h IV por 15 das 3. Cefuroxima: 150 200 mg/kg/d cada 8h IV por 15 das

POR ENCIMA DE 5 AOS: Penicilina G Sdica: 200.000 U/kg/d cada 4h IV por 10 das. Valorar a las 48 o 72 h, si responde pasar a la va oral y completamos los 10 das o dar penicilina benzatnica o procanica al 4 da, de acuerdo a la edad. Si no responde a las 48-72 h, presiste la fiebre con estabilizacin clnica radiolgica, se replantea el tratamiento y damos ampicilina pensando en H. influenzae. Si persiste la fiebre, se agrava la signologa pulmonar, la cianosis es ms intensa, hay extensin radiolgica del infiltrado, hay compromiso pleural ms imgenes areolares, sospechamos de estafilococos aureus. En este caso el tratamiento es: x Oxacilina + Cloranfenicol x Oxacilina + cefotaxima x cefuroxima

Es una neumona intersticial producida por:x Mycoplasma neumoniae en escolares y adolescentes

CLINICA Fiebre Cefalea Malestar general Dolor de garganta Tos Expectoracin hemoptoica

INFILTRADO DIFUSO RETICULONODULAR O INTERSTICIAL ASOCIADO A DERRAME PLEURAL EN UN 20%

LABORATORIOCrioaglutininas: son anticuerpos tipo IgM que aglutinan al eritrocito humano a una temperatura de 4C. Un titulo de 1/64 o ms, da positivo para el diagnostico

Macrlidos:x Eritromicina 30-50 mg/kg/da cada 6h por 10 das. x Claritromicina 15 mg/kg/dia cada 12h por 10 das.