FLUJO DE RESERVA CORONARIO FRACCIONAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA EN SALUD – OCTUBRE DE 2014 Autores1: Arroyave Claudia Lucía, Arango Vélez Elkin Fernando, Zuleta John Jairo, Restrepo María Victoria, Lopera Antonio José, Zuluaga Héctor, Moreno Paula Andrea, Zapata Silvia. RESUMEN Introducción: Actualmente no se tiene claro que tratamiento se debe ofrecer a los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable (EACE) o síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCAnST), ambos con lesiones intermedias. Objetivo: Evaluar la eficacia de la angiografia + Flujo de Reserva Coronario Fraccional (FRCF) vs. angiografía sola, para la elección del tratamiento a realizar a los pacientes con EACE o SCAnST, ambos con lesiones intermedias. Metodología: Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos con asignación al azar (ECA) y evaluaciones de tecnologías en salud. La definición de desenlaces y las recomendaciones, se hicieron de acuerdo al GRADE. Las búsquedas se realizaron en Pubmed, Embase, CINHAL, Cochrane Library, Trip Database y otras bases de datos de evaluación de tecnologías. Resultados: Se incluyeron cuatro ensayos clínicos con asignación al azar (ECAs) y dos evaluaciones económicas. Se encontró que en los pacientes con EACE y estenosis >50%, el uso del FRCF reduce la necesidad de revascularización, aumenta la supervivencia libre de angina y disminuye el número de stents por paciente. No afecta la mortalidad, ni la percepción de calidad de vida relacionanda con la salud, ni la incidencia de IAM no fatal; además, no incrementa la frecuencia de eventos adversos serios asociados al procedimiento. Además, el FRCF es costo-efectivo al compararlo con la angiografía sola. Conclusión y recomendación: Con una evidencia de moderada a alta calidad, se recomienda utilizar el FRCF en el tratamiento de pacientes con EACE y estenosis >50%. (Recomendación fuerte) Palabras claves: flujo de reserva fraccional, enfermedad coronaria estable, estenosis coronaria intermedia, síndrome coronario agudo no ST Keywords: fractional flow reserve, coronary artery disease, intermediate coronary stenosis, acute coronary syndrome non ST

1IntegrantesdelComitédeEvaluacióndeTecnologíasMédicasenSalud.HospitalPabloTobónUribe. Calle 78B No.69-240, Medellín, Colombia. Disponible en:http://www.hptu.org.co/hptu/es/nosotros/320-comite-de-evaluacion-de-tecnologias-medicas.Direccióndecontacto:efarango@hptu.org.co

INTRODUCCIÓN La ateroesclerosis es una condición de alta incidencia y prevalencia en Colombia y en el mundo; dentro de sus manifestaciones, se encuentran la enfermedad coronaria aguda (síndrome coronario agudo con y sin elevación del ST) y crónica (angina estable e inestable). El tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria (EC), generalmente se decide de acuerdo a los hallazgos de un estudio anatómico invasivo que se conoce como angiografía coronaria, la cual no da información de las repercusiones funcionales de las estenosis, lo que lleva a realizar procedimientos de revascularización sin tener claro si la estenosis que se interviene, es la causante de los síntomas de angina.1-5 Lo anterior se debe, a que las estenosis pueden tener diversas características morfológicas (largas, cortas, segmentarias, difusas, simétricas, asimétricas o estrechas), lo que dificulta determinar las repercusiones funcionales de estas lesiones.1, 4

Los pacientes con estenosis igual o mayor al 70% de la luz del vaso, requieren revascularización (percutánea o bypass) y los pacientes con estenosis menor del 50%, deben recibir tratamiento médico óptimo. En aquellos que tienen estenosis intermedia, entre el 50 y el 70%, no existe claridad sobre cual es la mejor terapia que se les debe ofrecer;2 lo que parece ocurrir, es que las personas que no tienen isquemia producto de la estenosis intermedia, no se benefician de la revascularización y pueden presentar complicaciones que ponen en riesgo la vida de las mismas.3

Para establecer la severidad de la estenosis coronaria, se requieren considerar dos conceptos básicos; el

primero de ellos, es que el sistema vascular coronario es un sistema integrado entero, en el cual el flujo de reserva coronario depende no solo de la configuración de la estenosis sino también de la presión aórtica, el tono vascular, la irrigación colateral, el flujo de reserva coronario normal en ausencia de estenosis y la fuerza del estímulo vasodilatador; el segundo concepto, es considerar la estenosis anatómica como un componente separado de todo el sistema vascular coronario, el cual puede ser cuantificado independientemente de todas las otras variables del sistema.1

Por lo descrito, se hace necesario contar con métodos diagnósticos que permitan establecer si la o las estenosis coronarias causan isquemia en el tejido miocárdico, con el fin de ofrecer un mejor tratamiento a estos pacientes.1, 3-6

El FRCF parece ser una alternativa útil para tomar la decisión del tratamiento a ofrecer a los pacientes con EC de severidad intermedia, razón por la que se realizó esta evaluación de tecnologías en salud. Con base en lo anterior, se hace necesario responder las siguientes preguntas: En el tratamiento de los pacientes con EACE o SCAnST más estenosis intermedia, guiado angiografía + FRCF vs. angiografía sola: 1. ¿Mejora la percepción de CVRS? 2. ¿Reduce la mortalidad? 3. ¿Disminuye la incidencia de

eventos coronarios agudos? 4. ¿Aminora la necesidad de

revascularización? 5. ¿Se acompaña de una incidencia

baja de complicaciones asociadas al tratamiento?

6. ¿Mejora la clase funcional?

7. ¿Incrementa la supervivencia libre de angina?

8. ¿Reduce la duración de la intervención?

9. ¿Acorta el tiempo de hospitalización?

10. ¿Disminuye el volumen del medio de contraste que se utiliza durante el procedimiento?

11. ¿Reduce el número de stents por paciente?

METODOLOGÍA

Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios clínicos controlados con asignación aleatoria (ECA), evaluaciones de tecnologías, guías de práctica clínica y ECA que incluyeran pacientes con EACE o SCAnST, ambos con estenosis intermedia y compararan la aparición de los desenlaces críticos e importantes al tomar la decisión de tratamiento con angiografía convencional + FRCF vs. angiografía sola. La definición de desenlaces se realizó por consenso entre los expertos en el tema y los investigadores, con base en la recomendación del grupo GRADE1. Desenlaces críticos: 1). CVRS; 2). Mortalidad (total - cardiovascular); 3). Eventos coronarios agudos; 4). Revascularización (total y urgente); 5). Incidencia complicaciones asociadas al tratamiento (muerte, evento que ponga en riesgo la vida, sangrado grave, revascularización. Desenlaces importantes: 1). Clase funcional; 2). Supervivencia libre de angina. Las búsquedas se realizaron en: PubMed, Embase, CINHAL, Cochrane Library, Trip Database, INAHTA, HTAi, EUnetHTA, CADTH, Health Technology Assessment, University of Otago (New Zaland), INAHTA-OSTEBA, SIGN, CRD, NGC, NHMRC,

NZGG, NICE, ICSI y Clinical Trials. Además, se hizo búsqueda manual. Las palabras clave fueron: “FFR” OR “fractional flow reserve” OR “fractional flow coronary” AND “coronary artery disease” OR “acute coronary syndrome” OR “intermediate coronary stenosis” OR “intermediate coronary lesion” RESULTADOS Se incluyeron cuatro ECAs y dos evaluaciones económicas; no se encontraron estudios integrativos específicos para FRCF.

El DEFER fue el primer ECA, en el cual se evaluó el FRCF en pacientes con EACE; cuenta con dos publicaciones (2001 Bech et al7 y 2007 Pijls et al8). Fue un estudio multicéntrico que realizaron en 12 hospitales de Europa y 2 de Asia, entre junio de 1997 y diciembre de 1998. Tuvo como objetivo determinar si la medición del FRCF es apropiada para discriminar en cuales pacientes con EACE sin isquemia documentada, es beneficioso el tratamiento con intervención percutánea (IP) y en cuales no. Incluyeron pacientes con EACE referidos para IP electiva, debido a una lesión >50% del diámetro de una arteria coronaria nativa, sin evidencia de isquemia reversible en una prueba no invasiva en los últimos dos meses (negativa, no concluyente o no realizada) y diámetro >2,5 mm del vaso comprometido. Excluyeron pacientes con oclusión total de la arteria, IAM Q, angina inestable o lesión de arterias pequeñas. Previo a realizar la IP planeada, todos los pacientes fueron asignados al azar a diferir o a realizar la IP, procedimiento que llevaron a cabo antes de la cateterización coronaria y por lo tanto, antes de la medición del

FRCF con el fin de evitar sesgos de selección. Luego de la administración intracoronaria de 200 ugr de nitroglicerina, les realizaron angiografías control seguidas de la medición del FRCF; si este fue >0,75 la asignación al azar se aplicó, si fue <0,75 la asignación al azar la ignoraron y les realizaron la IP como estaba planeada. Formaron tres grupos: 1). FRCF >0,75 en quienes la IP fue diferida (GD); 2). FRCF >0,75 en quienes la IP se realizó (GE); y 3). FRCF <0,75 en quienes la IP se realizó (GR; grupo referencia). En los pacientes que requirieron stents, usaron dispositivos metálicos.

La medición del FRCF la hicieron mediante procedimientos estandarizados; la adenosina la administraron vía intravenosa (140 ugr/kg/min) o intracoronaria (15 ugr en arteria coronaria derecha o 20 ugr en la izquierda); el cálculo del FRCF lo hicieron al dividir la presión promedio coronaria distal a la lesión por la presión promedio aórtica. Los controles de los participantes los realizaron en los meses 1, 3, 6, 12, 24 y 60 después del alta. El desenlace primario fue la supervivencia libre de eventos cardíacos a los dos años de seguimiento. En este desenlace primario compuesto, incluyeron mortalidad por todas las causas, IAM, bypass coronario, angioplastia coronaria y cualquier complicación relacionada al procedimiento que requiriera intervención mayor u hospitalización prolongada. Los desenlaces secundarios fueron supervivencia libre de angina, el uso de medicamentos antianginosos y el seguimiento a 5 años de la incidencia del evento compuesto primario; además, evaluaron CVRS y supervivencia libre de angina. Todos los análisis los hicieron por intención

de tratamiento. No describen el cálculo del tamaño de la muestra.

Resultados. Incluyeron 325 pacientes, 167 fueron asignados a diferir la IP y 158 a realizarles dicho procedimiento. El FRCF fue >0,75 en 181 pacientes, de los cuales 91 fueron asignados al azar al GD y 90 al GE. El FRCF fue <0,75 en 144 pacientes, quienes conformaron el grupo de referencia (GR).

Dentro de las características basales de los grupos, el FRCF fue semejante en los GD y GE, con valores de 0,86 (DE 0,06) y 0,87 (DE 0,07), respectivamente; mientras que en el GR obtuvieron un valor de 0,57 (DE 0,16). No hallaron diferencias en el promedio de edad, la fracción de eyección, los antecedentes de los factores de riesgo cardiovascular clásicos (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, IAM, historia familiar de enfermedad cardiovascular) y la clasificación de la angina.

En los eventos intrahospitalarios (muerte, IAM Q, IAM no Q, bypass coronario, angiografía, taponamiento cardíaco, etc.), ninguno de los pacientes del GD los presentó, mientras en el GE lo presentaron el 5,5% y en el GR el 7,6%, ambos con diferencias estadísticamente significativas al compararlo con el GD. No se presentaron muertes al interior del hospital en ninguno de los grupos. El seguimiento completo a los 12 meses, lo lograron en el 100% (325/325) de los pacientes, proporción que fue del 98% (317/325) a los 24 meses y del 97% (313/325) a los 5 años. A los dos años estuvieron libres de eventos el 89% de los participantes del GD, el 83% del GE y el 78,4% del GR, con una diferencia estadísticamente significativa entre el GD y el GR (p=0,03). La incidencia de

muerte fue baja en los tres grupos, sin diferencias estadísticas entre ellos; la frecuencia de IAM o revascularización fue semejante al comparar GD y GE (p=0,14), pero fue significativamente más alta en el GR al compararlo con el GD (p<0,001) y con el GE (p<0,05). La proporción de pacientes libres de angina a los dos años de seguimiento, se incrementó en forma significativa en los tres grupos de intervención, diferencia que se hizo evidente desde el primer mes luego del ingreso al estudio. Al mes, a los 12 meses y a los dos años, el mayor porcentaje de participantes que estuvo libre de angina fue el GR, con diferencias estadísticamente significativas al compararlo con cada uno de los otros grupos. Al comparar el GD y GE, encontraron que la proporción de pacientes libres de angina, fue mayor en el primero de ellos solo a los dos años de seguimiento (p=0,02). Al inicio del estudio, aproximadamente el 10% de los participantes en cada uno de los tres grupos no presentaban angina, mientras que a los dos años en el GD dicha cifra se aumentó por encima del 70%, en el GE llegó al 50% y en el GR fue del 80%; solo el GD mostró una mayor proporción de pacientes libres de angina con el aumento del tiempo de seguimiento. No reportaron diferencias en el uso de medicamentos antianginosos entre los grupos durante el seguimiento a dos años. En 2007 Pijls et al8 publicaron los resultados del estudio DEFER a 5 años, con una pérdida del seguimiento del 1,1% de los pacientes del GD, el 2,2% del GE y el 6,9% del GR. A pesar de la IP, la supervivencia libre de eventos en pacientes con estenosis funcionalmente significativa (GR; FRCF <0,75), fue menor que en los pacientes con lesión no significativa funcionalmente (61% vs. 76%; p=0,03). En este último grupo (FRCF >0,75), la

supervivencia libre de eventos fue mayor, independientemente de si la estenosis fue intervenida o no con stents. Aunque en el GD la supervivencia libre de eventos fue mayor que en el GE, la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa (79% vs. 73%; p=0,52). Los pacientes con estenosis funcionalmente importante tratados con IP, mostraron una incidencia de muerte cardíaca o IAM 5 veces más alta que quienes tuvieron estenosis angiográficamente similar pero funcionalmente no importante y que recibieron tratamiento médico (p=0,002). El pronóstico de los pacientes con estenosis no importante funcionalmente fue excelente, independientemente del tratamiento que recibieron; la frecuencia de muerte o IAM fue menor del 1% por año, tanto para los que recibieron tratamiento médico como para quienes recibieron IP.

A los 5 años, la supervivencia libre de angina se incrementó en los tres grupos de estudio, con una proporción mayor de pacientes sin este síntoma en el GR (p=0,028); el GD mostró un mayor porcentaje de pacientes sin angina al compararlo con el GE, diferencia que no alcanzó la significancia estadística. En quienes tuvieron estenosis no significativa funcionalmente, encontraron beneficio en la clase funcional de la angina independientemente del tratamiento que les realizaron. En lo referente al uso de medicamentos antianginosos e hipolipemiantes, no encontraron diferencias entre los grupos. El estudio FAME tiene dos publicaciones (2009 Tonino et al9 y 2010 Nico et al10); fue un ECA multicéntrico (20 centros médicos de Estados Unidos y Europa) que tuvo como objetivo, comparar el tratamiento

basado en la medición del FRCF más angiografía con el tratamiento guiado solamente con angiografía, en pacientes con enfermedad arterial coronaria multivaso (EACM), para quienes la IP fuera el tratamiento apropiado. En pacientes elegibles con EACM, el investigador señaló cuales lesiones tuvieron estenosis de al menos el 50% de su diámetro y requirieran tratamiento con IP de acuerdo a los hallazgos angiográficos y los datos clínicos. Luego los pacientes fueron asignados al azar a IP guiada por angiografía o por FRCF. La asignación al azar, la llevaron a cabo mediante un software de números aleatorios por bloques, estratificado por sitio de estudio y cegamiento (sobres sellados). Cuando se requirió, solo usaron stents liberadores. La IP en el grupo guiado por FRCF, la hicieron en aquellos pacientes con valores <0,80. Incluyeron pacientes con EACM (estenosis >50% del diámetro del vaso, en mínimo dos de las tres arterias coronarias epicárdicas mayores) con indicación de IP, IAM con elevación del ST al menos 5 días antes de la IP, IAM sin elevación del ST con incremento de la creatin kinasa menor de 1000 U/lt 5 días después del evento y IP previa; excluyeron personas con compromiso del tronco principal izquierdo, antecedente de bypass, choque cardiogénico, coronarias extremadamente turtosas o calcificadas, expectativa de vida menor a dos años, tener contraindicación para implantarle stent liberador o mujeres embarazadas. El FRCF lo midieron de acuerdo a las técnicas estandarizadas para dicho procedimiento; la hiperemia la lograron al administrar adenosina intravenosa (140 ug/kg/min); calcularon el FRCF al dividir la presión promedio distal coronaria por la presión media aórtica.

Todos los pacientes recibieron tratamiento con aspirina y clopidogrel, al menos por un año luego del procedimiento. El desenlace primario fue la incidencia de eventos adversos cardíacos mayores (compuesto por muerte por todas las causas, IAM y revascularización repetida) a un año. Los desenlaces secundarios que evaluaron fueron: la duración de procedimiento (tiempo), la cantidad de agente de contraste que utilizaron durante la intervención, clase funcional a un año (Clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense), CVRS (European Quality of Life-5 Dimensions EQ-5D), el número de medicamentos antianginosos, los componentes individuales del desenlace primario y los eventos cardiovasculares adversos a 30 días y 6 meses. Además, evaluaron la costo - efectividad como un desenlace secundario. Luego del alta, los pacientes fueron evaluados en los meses 1, 6, 12 y 24. Calcularon un tamaño de la muestra mínimo de 426 participantes por cada grupo (alfa 0,05; potencia 80%). Realizaron análisis por intención de tratamiento y un análisis interino con los primeros 50 pacientes, con el fin de monitorear la seguridad y excluir cualquier inconsistencia en el protocolo de investigación. Los datos los recogieron entre enero de 2006 y septiembre de 2007. Ingresaron 1005 pacientes, de los cuales 496 los asignaron a IP guiada por angiografía y 509 a IP guiada por FRCF. Resultados. No encontraron diferencias basales entre los grupos de estudio. Colocaron un total de 2415 stents, de los cuales 2339 (96,9%) fueron liberadores de medicamentos. En 874 lesiones (63%), el FRCF fue <0,80 y en 513 lesiones (37%) el FRCF fue >0,80.

El tiempo del procedimiento fue similiar en ambos grupos (angiografía 70 min DE 44 vs. FRCF 71 min DE 43; p=0,51). El grupo de angiografía requirió una mayor cantidad de agente de contraste (302 ml DE 127 vs. 272 ml DE 133; p<0,001). Colocaron más stents por paciente en el grupo guiado por angiografía que en el guiado por FRCF (2,7 DE 1,2 vs. 1,9 DE 1,3; p<0,001). Desenlace primario. El seguimiento completo al año, lo lograron en el 98,1% de los participantes (en el grupo de angiografía perdieron 11 pacientes y 8 en el grupo de FRCF; p=0,45) y a los dos años el 93,6% (36 pacientes se perdieron del grupo de angiografía y 29 en el frupo de FRCF; p=0,31). El desenlace primario compuesto (muerte, IAM y revascularización repetida) al año, fue más frecuente en el grupo de angiografía (18,3% vs. 13,2%; p=0,02). Desenlaces secundarios. No encontraron diferencias en la mortalidad por todas las causas ni al año (angiografía 3,0% vs. FRCF 1,8%; p=0,19), ni a los dos años (angiografía 3,8% vs. FRCF 2,6%; p=0,25); las incidencias de IAM no fueron diferentes a los 12 meses (angiografía 8,7% vs. FRCF 5,7%; p=0,07), mientras que a los 24 meses dicho desenlace fue mayor en el grupo de angiografía (9,9% vs. 6,1%; p=0,03). En lo referente a la revascularización, no hallaron diferencias ni al año (angiografía 9,5% vs. FRCF 6,5%; p=0,08) ni a los dos años (angiografía 12,7% vs. FRCF 10,6%; p=0,30). Al tener en cuenta solo la frecuencia de muerte o IAM, esta fue mayor en el grupo de pacientes de angiografía tanto al primer año de seguimiento (11,1% vs. 7,3%; p=0,04) como al finalizar el segundo año (12,9% vs. 8,4%; p=0,02). Al año de seguimiento, el 77,9% de los pacientes del grupo de

angiografía y el 81,3% del grupo de FRCF, estuvieron libres de angina, diferencia que no fue estadísticamente significativa (p=0,20), hallazgo que se mantuvo a los dos años (angiografía 76,0% vs. FRCF 80%; p=0,14). La percepción de CVRS fue semejante entre los grupos de comparación (angiografía 73,4 vs. FRCF 74,5; p=0,65) a los 12 meses; no reportaron los puntajes de esta variable al segundo año de seguimiento. En lo referente a los costos al año de seguimiento, estos fueron mayores en el grupo de angiografía ($6007 DE 2819 vs. $5332 DE 3261; p<0,001). La estancia hospitalaria fue de 3,7 días DE 3,5 en el grupo de angiografía y de 3,4 días DE 3,3 en el grupo de FRCF (p=0,05). De Bruyne et al en 201211 y 201412, publicaron los artículos derivados del ECA abierto “Flujo de reserva fraccional vs. angiografía para la evaluación multivaso 2 (FAME 2)”, que tuvo como objetivo determinar si la IP con stent liberador guiado por FRCF más la mejor terapia médica disponible, era superior a la mejor terapia médica disponible sola para la reducción de desenlaces como muerte, IAM o hospitalización no planeada, que lleve a revascularización urgente en pacientes con EACE.

Incluyeron pacientes con EACE candidatos a tratamiento con IP y que durante la angiografía, les hubiesen detectado compromiso de al menos una arteria coronaria mayor.

El investigador, primero indicó cuales estenosis requerian tratamiento con stent de acuerdo a los datos clínicos y angiográficos. Luego los pacientes fueron evaluados con FRCF; la hiperemia la lograron con adenosina en cada arteria con estenosis. Los pacientes que tuvieron un FRCF <0,80, fueron asignados en forma aleatoria

por medio de un sistema de respuesta de voz, a uno de los siguientes grupos: 1). IP guiada por FRCF más mejor terapia médica disponible (GIP); 2). Mejor terapia médica disponible sola (GTM). La asignación al azar la realizaron por medio de un software de números aleatorios (bloques de tamaño variable), la cual estratificaron por centro médico. Los pacientes con FRCF >0,80 en todos los vasos, fueron ingresados en un grupo de registro (GRTM) y recibieron la mejor terapia médica disponible; el 50% de estos pacientes, los siguieron de igual forma que a los participantes del estudio con asignación al azar. Fue un ECA abierto. Todos los pacientes recibieron aspirina (80-325 mg/día), metoprolol (50-200 mg/día) u otro bloqueador beta 1 selectivo, solo o en combinación con un bloqueador de los canales del calcio o un nitrato de larga acción, lisinopril (>5 mg/día u otro inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueador del receptor II de la angiotensina) y atorvastatina (20-80 mg/día u otra statina con o sin ezetimibe); los pacientes que fueron asignados al GIP, recibieron una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg y luego 75 mg/día por 12 meses. Todas las estenosis con FRCF <0,80 fueron tratadas con stents liberadores de segunda generación. A los pacientes les realizaron ECG en reposo y mediciones de los niveles de creatin-kinasa y fracción MB antes de la angiografía, 12 y 24 horas luego del procedimiento. Visitas de seguimiento al primer y sexto mes, y los años 1, 2, 3, 4 y 5. En dichas visitas obtuvieron información sobre la angina, estado de trabajo del paciente, uso de los medicamentos (número y dosis), CVRS (European Quality fo Life-5 Dimensions - EQ5D); además, evaluaron ECG, colesterol total y fracciones de este.

El desenlace primario estuvo compuesto por muerte de cualquier causa, IAM no fatal u hospitalización no planeada que llevara a revascularización urgente durante los primeros dos años. Los desenlaces secundarios incluyeron los componentes individuales del primario, muerte de origen cardíaco, revascularización no urgente y clasificación de la angina. Además, evaluaron la incidencia de eventos adversos serios, los que definieron como aquellos que llevaron a la muerte, o pusieron en riesgo la vida, o requirieron hospitalización o prolongación de la estancia hospitalaria, o llevaron a discapacidad persistente o sustancial.

El cálculo del tamaño de la muestra, lo realizaron para el desenlace primario a los 24 meses (potencia del 84%, error alfa del 5%); requerían ingresar 816 pacientes por grupo. Realizaron análisis por intención de tratamiento y análisis de épocas (los primeros 7 días luego del procedimiento y del día 8 hasta el final del seguimiento).

Resultados. La recolección de los datos la hicieron entre mayo de 2010 y enero de 2012; el ingreso de pacientes lo suspendieron en forma anticipada, cuando habían entrado al estudio 1220 pacientes, lo que corresponde al 54% del total de la muestra que planearon ingresar; esta decisión se debió, a que el comité de monitoreo y seguridad independiente lo recomendó, por que detectaron una diferencia altamente significativa en la incidencia del desenlace primario entre los grupos de intervención. De los 1220 participantes, 888 tuvieron al menos una estenosis con un FRCF <0,80 en una arteria epicárdica grande. De estos pacientes, 447 fueron asignados al azar al GIP guiada por FRCF más mejor terapia médica disponible y 441 fueron al grupo control

o GTM. En 332 pacientes con estenosis angiográficamente significativa, la FRCF fue >0,80.

El seguimiento promedio al momento de parar el ingreso de pacientes, fue de 213 días (DE 128) en el GIP, 214 días (DE 127) en el GTM y 206 días (DE 119) en el GRTM.

No encontraron diferencias significativas en los valores basales de las variables, entre los grupos que se formaron por asignación al azar (IP + terapia médica vs. terapia médica). En el total de pacientes, hallaron 1601 estenosis que consideraron para IP de acuerdo a los resultados de la angiografía, mientras que 1304 fueron consideradas para IP de acuerdo al FRCF <0,80.

La incidencia del desenlace primario fue más bajo en el GIP que en quienes recibieron tratamiento médico solo, tanto en el momento que suspendieron el ingreso de pacientes (4,3% vs. 12,7%; HR 0,32 IC95% 0,19 a 0,53; p<0,001) como a los dos años de seguimiento (8,1% vs. 19,5%; HR 0,39 IC95% 0,26 a 0,57; p<0,001); a los 24 meses, el GIP no mostró diferencias significativas al comparlo con el GRTM (HR 0,90; IC95% 0,49 a 1,64; p=0,72).

En los desenlaces secundarios, ni la mortalidad por todas las causas, ni la incidencia de IAM mostraron diferencias significativas entre quienes recibieron IP y tratamiento médico solo. La incidencia de revascularización urgente fue más baja en quienes se sometieron a IP, lo que evidenciaron tanto al suspender el reclutamiento (HR 0,13 IC95% 0,06 a 0,30; p<0,001) como a los dos años de seguimiento (HR 0,23 IC95% 0,14 a 0,38; p<0,001); lo anterior significa que se redujo entre un 77% y un 87% la necesidad de este tratamiento. La posibilidad de ser sometido a cualquier revascularización (urgente o no urgente), fue menor en

quienes recibieron tratamiento con IP (HR 0,14 IC95% 0,08 a 0,26). A los 24 meses, encontraron que en el GIP realizaron 18 revascularizaciones urgentes (2,1 eventos por 100 pacientes-año), mientras que en el GTM realizaron 79 revascularizaciones en 72 pacientes (10,4 eventos por 100 pacientes-año).

En los primeros 7 días después de la asignación al azar, existió una mayor incidencia del desenlace primario compuesto en quienes recibieron IP (GIP 2,2% vs. GTM 0,9%; HR 2,49 IC95% 0,78 a 8,0; p=0,11). Durante el período de los 8 días a los dos años, el GIP tuvo una reducción del 44% en el riesgo relativo de padecer el desenlace compuesto por muerte o IAM (GIP 4,6% vs. GTM 8,0; HR 0,56 IC95% 0,32 a 0,97; p=0,04).

Durante el seguimiento de dos años, 179 pacientes (40,6%) del grupo de terapia médica sola se habían sometido a IP, mientras que 36 pacientes (8,1%) del grupo de IP se habían sometido a revascularización repetida (HR 0,16 IC95% 0,11 a 0,22; p<0,001). De los pacientes del GRTM, en este tiempo de seguimiento, el 12% (20 pacientes) recibió IP. La reducción de la clasificación de la angina grado II a IV, fue mayor en los pacientes que sometieron a IP.

En los eventos adversos serios, presentaron al menos uno de ellos el 33,8% (151 pacientes) en el grupo de IP y en el 52,6% (232 pacientes) en quienes recibieron terapia médica sola (HR 0,55 IC95% 0,44 a 0,67; p<0,001). No encontraron diferencias en los eventos no cardiovasculares serios, los cuales se presentaron en el 17,2% en ambos grupos de intervención (HR 1,0 IC95% 0,73 a 1,38; p=0,98), mientras que los eventos cardiovasculares serios (muerte cardiovascular, IAM, trombosis intra-stent, cualquier revascularización) los reportaron en

110 pacientes del GIP comparado con 204 pacientes del GTM (24,6% vs. 46,3%; HR 0,45 IC95% 0,36 a 0,57; p<0,001). Layland et al13 (2014), publicaron el estudio FAMOUS-NSTEMI, el cual fue un ECA multicéntrico (seis hospitales del Reino Unido) que tuvo como objetivo evaluar la seguridad y factibilidad del FRCF en pacientes con SCAnST. Además, evaluaron la utilidad clínica para la toma de decisiones al compararlo con la interpretación visual de la angiografía. Fue un ECA en paralelo con asignación a una razón 1:1, en el cual participaron 350 pacientes, quienes ingresaron al estudio entre octubre de 2011 y mayo de 2013. Seleccionaron personas con diagnóstico clínico reciente de SCAnST, al menos un factor de riesgo coronario, pendiente de manejo invasivo en las proximas 72 horas luego del inicio de los síntomas o en los proximos 5 días, si el paciente tenía síntomas isquémicos recurrentes, al menos una estenosis coronaria >30% con flujo coronario normal (TIMI III). Excluyeron pacientes con síntomas isquémicos que no pudieran ser controlados con terapia médica, inestabilidad hemodinámica, IAM con elevación del ST, intolerancia a los antiplaquetarios, inelegibles para revascularización coronaria, tener pendiente una cirugía de corazón no coronaria, historia de bypass, evidencia angiográfica de enfermedad coronaria severa (calcificación difusa) o leve (estenosis <30%), expectativa de vida <1 año e incapacidad para dar el consentimiento informado. A los pacientes los sometieron a angiografía coronaria estándar, en la cual de forma visual, el médico tomó las decisiones de tratamiento (terapia médica, IP o bypass). Luego de esto, realizaron la asignación al azar por

medio de un software de números aleatorios y por bloques permutados de tamaño 4, sin estratificación y con cegamiento de los pacientes en forma electrónica. La asignación fue de 1:1 a uno de dos grupos: 1). guiado por FRCF o 2). guiado solo por angiografía. El FRCF lo evaluaron de acuerdo a procedimientos estándar; la hiperemia la lograron con la administración intravenosa de 140 ug/kg/min de adenosina. Los pacientes con FRCF <0,80, fueron sometidos a IP o bypass; quienes tuvieron FRCF >0,80 recibieron terapia médica sola. En el grupo guiado por angiografía, los resultados del FRCF no fueron revelados (oscurecieron la pantalla del monitor durante el procedimiento). El desenlace primario, fue la diferencia entre grupos en la proporción de pacientes asignados a manejo médico, decisión que tomó un equipo de médicos. Los desenlaces secundarios fueron: viabilidad y seguridad de la medición del FRCF, la relación entre el FRCF y la severidad de la estenosis evaluada por angiografía, eventos adversos cardíacos mayores (muerte cardíaca, hospitalización por IAM o falla cardíaca) durante un seguimiento de 12 meses; también evaluaron muerte cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, isquemia cerebral transitoria, nefropatía de contraste y sangrado; CVRS (HRQoL; EuroQol 5-Dimensions 3-Level - EQ-5D-3L) y costos (hospitalización y procedimiento).

El cálculo del tamaño de la muestra fue de 322 participantes (161 por grupo), con una potencia del 90% y un nivel de significancia estadística del 5%, para detectar un incremento relativo del 50% (15% a 30%) en la proporción de pacientes asignados al tratamiento médico en el grupo guiado por FRCF. Hicieron análisis por intención de

tratamiento y no reportaron pérdidas al final del seguimiento (12 meses).

Resultados. Ingresaron 350 pacientes (74% hombres) con un promedio de edad de 62 años; en el grupo guiado por FRCF participaron 176 y en el grupo de angiografía 174. El FRCF se lo medieron al 100% de los participantes. No encontraron diferencias significativas basales entre los grupos.

No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo guiado por FRCF y el grupo guiado por angiografía, en la duración del procedimiento (66,5 min DE 23,4 vs. 70,5 min DE 33,5), volumen de medio de contraste que usaron (218,7 DE 97,3 vs. 221,9 DE 110,4), número de stents por paciente (1,1 DE 1,1 vs. 1,4 DE 1,2) y en la estancia hospitalaria (FRCF 6,1 días DE 3,3 vs. angiografía 6,5 días DE 3,1). El 92,0% de los pacientes tuvieron historia de angina en reposo. El desenlace primario (proporción de pacientes que sometieron a terapia médica sola), fue más frecuente en el grupo guiado por FRCF (22,7% vs. 13,2%; RR 1,72 IC95% 1,08-2,82; p=0,022), tendencia que se mantuvo luego del seguimiento a 12 meses (21,0% vs. 13,2%; RR 1,59 IC95% 0,99-2,62; p=0,054); no encontraron diferencias en la proporción de pacientes que sometieron a IP (71,0% vs. 79,9%; p=0,057) o a bypass coronario (6,2% vs. 6,9%; p=0,87). El resultado del FRCF, llevó a que cambiaran el plan de tratamiento inicial en el 21,6% (38/176) de los pacientes.

En los desenlaces secundarios, no reportaron diferencias en la incidencia de nefropatía de contraste (FRCF 1,1% vs. angiografía 0,6%; p=0,69), ni en sangrado mayor (FRCF 1,1% vs. angiografía 0,6%; p=0,69). Igual tendencia hallaron en los desenlaces

secundarios durante el seguimiento a 12 meses, es decir, no hallaron diferencias estadísticamente significativas en los eventos adversos cardíacos mayores (FRCF 7,4% vs. angiografía 9,2%; p=0,56), mortalidad por todas las causas (FRCF 2,8% vs. angiografía 1,7%; p=0,54), IAM fatal o no faltal (FRCF 6,2% vs. angiografía 8,6%; p=0,49), falla cardíaca (FRCF 0,6% vs. angiografía 0,0%; p=0,51), enfermedad cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria (FRCF 0,0% vs. angiografía 0,6%; p=0,52). La percepción de CVRS, no mostró diferencias entre los pacientes en los que el tratamiento fue guiado por FRCR (0.844 DE 0,236) y en quienes fue guiado por angiografía sola (0,804 DE 0,284); p=0,095. Los costos en el grupo FRCF fueron de 7289 euros (DE 608) y en el de angiografía de 7484 euros (DE 632), sin diferencias estadísticas (p=0,61). Fearon et al14 (2010), publicaron una evaluación económica del FRCF en pacientes con EACM, para lo que se valieron de los datos del estudio FAME. Tuvieron como objetivo determinar el costo-efectividad de la estrategia guiada con FRCF en el contexto del sistema de salud de los Estados Unidos.

Calcularon la relación incremental costo-efectividad, al dividir el costo incremental neto de la estrategia guiada por FRCF más angiografía por el costo incremental neto de la estrategia guiada solo por angiografía. Tomaron como horizonte 1 año y el análsis lo realizaron desde una perspectiva social por medio de los costos directos. El análisis primario fue el costo-utilidad (costo vs. años de vida ajustados por calidad - QALYs).

Los costos para cada estrategia, incluyeron los costos iniciales del procedimiento y durante el año de

seguimiento, los cuales tuvieron en cuenta el tiempo de hospitalización. Los valores los conviertieron al dólar de 2008. Los QALYs se derivaron de la CVRS y la supervivencia durante el primer año. Las utilidades (indices de calidad de vida) las evaluaron al inicio, al mes y a los 12 meses, mediante el EQ-5D. Los datos de CVRS se perdieron en el 9,7% de los pacientes en la línea de base, en el 15,4% al mes y en el 17,5% al año de seguimiento, los cuales fueron imputados para el análisis de los mismos.

Resultados. Las utilidades promedio corregidas fueron las siguientes: 1. Grupo guiado por angiografía basal 0,808, al mes 0,895 y al año 0,896; 2. Grupo guiado por FRCF basal 0,808, al mes 0,887 y al año 0,887; sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En ambos grupos, las utilidades promedio se incrementaron desde la línea de base hasta el primer mes (p<0,0001) y permanecieron estables hasta el final del seguimiento. Los QALYs promedio a los 12 meses, fueron mayores en el grupo de FRCF al comparlo con el grupo guiado por angiografía, diferencia que no alcanzó a ser estadísticamente significativa (0,853 vs. 0,838; p=0,2).

Los costos promedio del procedimiento y de la hospitalización fueron significativamente más bajos en el grupo FRCF (US$13182 DE 9667 vs. US$14878 DE 9509; p<0,0001), tendencia que se mantuvo al año de seguimiento (US$14315 DE 11109 vs. US$16700 DE 11868; p<0,0001). No encontraron diferencias en los costos al estratificar por los centros médicos de los Estados Unidos y los ubicados fuera de dicho país.

Las simulaciones mostraron que la estrategia guiada por FRCF, reduce los

costos en el 90,74% y es costo efectiva (umbral de US$50000 por QALY ganado) en el 99,96% de las muestras derivadas de estas. El principal hallazgo de este estudio es que realizar IP guiada por FRCF en pacientes con EACM, reduce los costos y mejora los resultados de salud a 12 meses al compararlo con la estrategia tradicional de guiar el tratamiento con angiografía. La reducción de los costos se da al aminorar: el uso de stent liberadores de medicamentos, la necesidad de rehospitalización y llevar a una menor incidencia de eventos cardíacos adversos mayores. Cerca del 90% del total de los costos ocurrieron durante la hospitalización, pero aproximadamente el 30% de la diferencia entre las dos estrategias se generó durante el seguimiento, lo que indica un incremento de la reducción de los costos, incluso después del procedimiento inicial. En 2013, Fearon et al15 publicaron un estudio de costo-efectividad de la IP en pacientes con ECE y FRCF anormal, basado en el FAME 2. El objetivo fue evaluar los resultados económicos y de CVRS.

Los costos médicos los calcularon durante el procedimiento, la hospitalización y el seguimiento, de acuerdo al valor del dólar en 2012.

Los resultados de salud fueron evaluados en la línea de base y en los meses 1, 6 y 12. La utilidad de los pacientes la evaluaron con el EQ-5D basal, al mes y a los 12 meses.

Los análisis los hicieron desde una perspectiva social. El costo incremetal (ICER), lo calcularon con la diferencia en los costos acumulativos de la IP en los pacientes con FRCF anormal y terapia médica, dividido por la diferencia en los QALYs acumulativos

de IP en pacientes con FRCF anormal y tratamiento médico solo. Únicamente el 11% de los participantes dieron los puntajes de CVRS a los 12 meses, debido a que el estudio lo pararon prematuramente; por ello para calcular los QALYs, utilizaron los datos basales y al mes de seguimiento. Resultados. El costo inicial del procedimiento y la hospitalización fue significativamente mayor en los pacientes que sometieron a IP al compararlos con quienes recibieron tratamiento médico solo (US$9927 vs. US$3900; p<0,001). La diferencia inicial de US$6027, se derivó del costo de la IP. Durante el año de seguimiento, los costos fueron más altos en el grupo de terapia médica sola, a pesar de que los costos acumulativos fueron mayores en el grupo de IP (US$12646 vs. US$9763; p<001). Los costos de seguimiento más altos en el grupo de terapia médica (US$5863 vs. US$2719), se derivaron principalmente de la mayor frecuencia de revascularización; el mayor costo de la terapia antiplaquetaria en el grupo de IP (US$229 vs. US$111), se compensó por el mayor costo de agentes antianginosos en el grupo de terapia médica (US$167 vs. US$218). El cambio en la utilidad de los pacientes a los 30 días, fue significativamente más alto en el brazo de IP que en el de terapia médica sola (0,054 vs. 0,001; p<0,0001). En el 11% de los pacientes, en quienes lograron el seguimiento de un año, hallaron una reducción no significativa (0,02) en la utilidad en ambos grupos. Existió poco efecto de las terapias sobre el estado de empleo de los pacientes, con un cambio neto de -3,8% en el grupo de IP (p=0,38), y de -4,4% en el grupo de terapia médica (p=0,18), a los 6 meses de seguimiento.

El costo incremental, luego de que asumieron que la utilidad puede declinar en forma linear sobre un período de tres años y que la diferencia de costos al año podría no cambiar, fue de US$36000 al comparar la IP con el tratamiento médico solo; este costo incremental estuvo por debajo del umbral que están dispuestos a pagar por QALY ganado (US$50000/QALY), en el 80% de las replicaciones simuladas que realizaron.

Al final concluyen que en pacientes con EACE sintomática, la IP en quienes tienen un FRCF anormal, mejora la angina y la CVRS, y parece ser económicamente atractiva al compararla con la mejor terapia médica, si se asume que el beneficio de la IP dura más de un año. Guías de revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica fueron publicadas en 2014.4

En estas guías consideran el FRCF como el estándar para la evalución funcional de las estenosis coronarias. Además, dicen que en pacientes con enfermedad arterial coronaria con contraindicaciones para realizarles una prueba de imagen de estrés no invasiva, o esta no sea diagnóstica o no este disponible, la medición del FRCF es útil durante la angiografía coronaria diagnóstica. Valores en el FRCF >0,80 deben llevar a diferir la IP o el bypass.

Recomiendan:

1. Usar el FRCF para identificar lesiones coronarias relevantes hemodinámicamente en pacientes estables, cuando la evidencia de isquemia no esta disponible. (IA)

2. Realizar la IP guiada por FRCF en pacientes con EACM. (IIaB)

En 2014 se publicó la actualización de las Guías para el Diagnóstico y Manejo de los Pacientes con Enfermedad Cardíaca Isquémica Estable de la Asociación Americana del Corazón.3 En las guías reportan, que el FRCF puede evaluar la significancia hemodinámica de lesiones angiográficamente intermedias o indeterminadas, con el fin de decidir cuando la IP puede ser benéfica o diferida en forma segura.

Recomiendan: 1. No realizar IP o bypass para

mejorar la supervivencia en pacientes con una o más estenosis coronarias que no son anatómica y funcionalmente significativas (FRCF >0,80). (IIIB)

2. No realizar IP o Bypass para mejorar los síntomas, en pacientes que no cumplan con los criterios de estenosis anatómica significativa (arteria coronaria izquierda >50% u otra arteria epicárdica mayor >70%. (IIIC)

Las Guías de Manejo de los Pacientes con EACE de la Sociedad Europea de Cardiología de 2013,16 recomiendan:

1. Usar el FRCF para identificar lesiones coronarias hemodinámicamente relevantes, cuando la evidencia de isquemia no este disponible. (IA)

2. Realizar revascularización de los pacientes con estenosis coronaria <0,80 y síntomas de angina o una prueba de estrés positiva. (IB)

3. No realizar revascularización en pacientes con estenosis angiografica intermedia sin isquemia relacionada o sin FRCF <0,80. (IIIB)

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó en febrero de 2014, su posición respecto al FRCF.17 Concluyen que: 1. El FRCF puede ser efectivo como

adjunto a la angiografía coronaria, para identificar estenosis funcionalmente significativas.

2. En pacientes con EACE y FRCF <0,8, los resultados de la IP guiada por FRCF fueron mejores que el tratamiento médico solo.

DISCUSIÓN No se encontraron estudios que evaluaran pacientes con EACE o SCAnST con estenosis intermedia; los participantes de las investigaciones con EACE tuvieron estenosis >50% y los que se presentaron con SCAnST, las estenosis fueron >30%. De otro lado, hubo heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios, lo que se evidencia entre otras cosas, en que los stents que utilizaron fueron distintos en cada uno de ellos (metálicos, liberadores de primera y segunda generación), lo que dificulta la comparación de los resultados de los ECAs que se incluyeron en esta evaluación de tecnología. Se encontraron cuatro ECAs, tres de los cuales ingresaron pacientes con EACE y uno, pacientes con SCAnST.7-11 En pacientes con EACE y compromiso de al menos una arteria coronaria, los eventos intrahospitalarios como muerte, IAM, bypass coronario, angiografía y taponamiento cardíaco, no se presentaron en quienes tuvieron el FRCF >0,75 y no les realizaron IP, mientras que dichos desenlaces en los pacientes con FRCF >0,75 e IP, se presentaron en uno de cada 20 (5,5%) y en casi el 8% de quienes tuvieron FRCF <0,75 y les realizaron IP.7, 8 De otro lado, en personas con FRCF <0,80 y EACE que fueron tratados con IP,

tuvieron una menor incidencia a 12 meses de un deselace compuesto por muerte, IAM y revascularización urgente, que quienes recibieron tratamiento médico óptimo, lo que se reflejó en una reducción relativa del riesgo del 61%; llama la atención como en estos pacientes, no encontraron diferencias en las incidencias específicas de mortalidad por todas las causas e IAM, pero si en la necesidad de revascularización urgente o cualquier revascularización, las cuales se disminuyeron en un 77% y un 86% a los dos años luego del procedimiento, respectivamente; además, mejoraron la clasificación de la angina.11, 12 La incidencia de muerte a 12, 24 y 60 meses, no mostró diferencias significativas entre los pacientes con FRCF <0,75, que se sometieron a IP o manejo médico óptimo; igual tendencia se dio en desenlaces como IAM o revascularización.7, 18

La proporción de pacientes libres de angina fue mayor en quienes tuvieron FRCF <0,75 y se sometieron a IP, al comparalos con pacientes de los GD y GE, diferencia que se encontró tanto a corto (primer mes) como a mediano (dos años) y largo plazo (5 años), lo que puede indicar el poco beneficio que los pacientes con FRCF >0,75 tienen con un tratamiento como la IP; asi mismo, en las personas con FRCF >0,75 que se sometieron a tratamiento médico óptimo, hubo un mayor porcentaje de participantes libres de angina, al compararlo con quienes recibieron IP, lo que muestra que las personas con EACE y FRCF >0,75 no se benefician de el tratamiento con IP. A lo anterior se agrega, que no existen diferencias en los medicamentos que los pacientes recibieron, en ninguno de los puntos del seguimiento.7, 8 De otro lado, en las personas con EACM, estenosis mayor del 50% y sin

compromiso del tronco principal izquierdo, se tienen datos de seguimiento hasta de dos años, en los cuales se mostró que en quienes se determinó la necesidad de IP por FRCF, se redujeron la cantidad de stents implantados y necesitaron un menor volumen de medio de contraste durante el procedimiento.9, 10

En los pacientes con EACM, el desenlace compuesto (IAM, muerte o revascularización), fue más frecuente en el grupo de angiografía; y no encontraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, en la revascularización y en la supervivencia libre de angina, durante los controles que les realizaron al año y a los dos años; la incidencia de IAM fue mayor en el grupo de angiografía a los 24 meses postintervención. Aunque no fue un objetivo de ninguno de los estudios publicados, encontraron que el desenlace compuesto por muerte e IAM, se presentó con menor frecuencia en quienes la decisión de tratamiento la tomaron con FRCF.9, 10 En la percepción de CVRS, solo se tienen datos de pacientes con EACM y SCAnST ambos con seguimientos a 12 meses, sin encontrar diferencias en los puntajes en esta variable, entre los pacientes en quienes el tratamiento se decidió mediante FRCF o angiografía convencional.9, 10 Se destaca que los eventos adversos serios en los pacientes con EACE y FRCF <0,80, se redujeron en un 45% en quienes recibieron IP en comparación con quienes se trataron con terapia médica óptima;11, 12 mientras que en los pacientes con SCAnST, no encontraron diferencias en eventos secundarios posprocedimiento como nefropatía de contraste y sangrado mayor; y a 12 meses como los eventos cardíacos mayores, mortalidad por todas las

causas o enfermedad cerebrovascular.13

Solo se encontró un estudio que evaluó la utilidad diagnósica del FRCF en pacientes con SCAnST y estenosis >30%, en el cual el desenlace primario fue la proporción de pacientes que se asignaron a tratamiento médico. En este, no encontraron diferencias en la duración del procedimiento, el volumen de medio de contraste, el tiempo de hospitalización, ni en el número de stents por paciente en angiografías con y sin FRCF. La proporción de pacientes que asignaron a tratamiento médico fue mayor luego del procedimiento y al año de seguimiento; se destaca que el resultado del FRCF hizo que en uno de cada 5 pacientes, se cambiara el plan de tratamiento inicial.13

En lo que tiene que ver con la costo-efectividad, el FRCF tiene un costo promedio del procedimiento y de la hospitalización más bajos que la realización de solo la angiografía convencional, beneficio que se mantuvo al año de seguimiento en los pacienes con EACM. Además de lo anterior, el FRCF mejora los resultados de salud de los pacientes a los 12 meses. La reducción de los costos, se da principalmente por una menor necesidad de stents liberadores de medicamentos y de rehospitalizaciones, con una menor incidencia de eventos cardíacos mayores.14 Los estudios DEFER y FAME 2 tuvieron limitaciones importantes, dentro de las que se destaca el hecho de que no respetaron la asignación al azar a los grupos, es decir, en los pacientes inicialmente asignados a tratamiento médico o IP, solo les aplicaron dichas intervenciones si el FRCF fue mayor a 0,75 o menor a 0,80, lo cual puede llevar a sesgos de selección.7, 8, 11, 12

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En pacientes con EACE y estenosis >50%, el uso de angiografía más FRCF al compararlo con angiografía sola: Desenlaces críticos: No mejora la percepción de CVRS. (Evidencia de baja calidad) No reduce la mortalidad total (Evidencia de buena calidad). No reduce la incidencia de IAM no fatal (Evidencia de buena calidad). Reduce la necesidad de revascularización. (Evidencia de buena calidad) No reduce la incidencia de efectos adversos (Evidencia de baja calidad) Desenlaces importantes: Aumenta la supervivencia libre de angina. (Evidencia de moderada calidad) No disminuye el consumo de medicamentos. (Evidencia de baja calidad) No se encontró evidencia del efecto sobre la funcionalidad. Desenlaces no importantes No reduce el tiempo del procedimiento. (Evidencia de moderada calidad) No reduce el tiempo de hospitalización. (Evidencia de moderada calidad) No disminuye el uso de medio de contraste durante el procedimiento. (Evidencia de moderada calidad) Reduce el número de stents por paciente. (Evidencia moderada calidad)

De acuerdo a los hallazgos de la evaluación de este tecnología en salud: Se recomienda usar el FRCF en pacientes con EACE + estenosis >50%, debido a que reduce la necesidad de revascularización, disminuye los desenlaces compuestos críticos, aumenta la supervivencia libre de angina y reduce el número de stents implantados, con una baja incidencia de eventos adversos y sin incrementar la mortalidad. (Recomendación fuerte)

Esta revisión representa la posición del Comité de Evaluación de Tecnologías en Salud del Hospital Pablo Tobón Uribe, a la cual se llegó tras una revisión sistemática y un análisis detenido de las evidencias disponibles en la literatura médica. Se recomienda que los profesionales sanitarios tengan en cuenta esta revisión, para la toma de decisiones en su práctica clínica en el Hospital Pablo Tobón Uribe.

Estas recomendaciones no reemplazan el juicio clínico ni la responsabilidad individual de los profesionales de la salud, para tomar decisiones adecuadas a las circunstancias de cada paciente. Cuando el criterio profesional se aparte de esta recomendación, se debe presentar una justificación al Hospital y al paciente o su responsable, adjuntando este informe.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kirkeeide RL, Gould KL, Parsel L.Assessment of coronary stenoses bymyocardialperfusion imagingduringpharmacologic coronaryvasodilation. Vii. Validation ofcoronary flow reserve as a singleintegrated functional measure ofstenosis severity reflecting all itsgeometricdimensions.JournaloftheAmerican College of Cardiology.1986;7:103-113

2. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, VanDer Voort PH, Bonnier HJ, BartunekJKJJ, Koolen JJ. Measurement offractional flow reserve to assess thefunctional severity of coronary-artery stenoses. The New Englandjournal of medicine. 1996;334:1703-1708

3. Fihn SD, Blankenship JC, AlexanderKP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ,Fonarow GC, Lange RA, Levine GN,Maddox TM, Naidu SS, Ohman EM,Smith PK. 2014acc/aha/aats/pcna/scai/sts focusedupdate of the guideline for thediagnosis and management ofpatients with stable ischemic heart

disease: A report of the americancollegeofcardiology/americanheartassociation task force on practiceguidelines, and the americanassociation for thoracic surgery,preventive cardiovascular nursesassociation, society forcardiovascular angiography andinterventions,andsocietyofthoracicsurgeons. Circulation.2014;130:1749-1767

4. WindeckerS,KolhP,AlfonsoF,ColletJP, Cremer J, Falk V, Filippatos G,HammC,Head SJ, Juni P, KappeteinAP, Kastrati A, Knuuti J, LandmesserU,LauferG,NeumannFJ,RichterDJ,Schauerte P, Uva MS, Stefanini GG,TaggartDP,TorraccaL,ValgimigliM,Wijns W, Witkowski A. [2014esc/eacts guidelines on myocardialrevascularization]. Kardiologiapolska.2014;72:1253-1379

5. Vranckx P, Cutlip DE,McFadden EP,Kern MJ, Mehran R, Muller O.Coronarypressure-derived fractionalflow reserve measurements:Recommendations forstandardization, recording, and

reporting as a core laboratorytechnique. Proposals for integrationin clinical trials. Circulation.Cardiovascular interventions.2012;5:312-317

6. Van Belle E, Rioufol G, Pouillot C,Cuisset T, Bougrini K, Teiger E,Champagne S, Belle L, Barreau D,Hanssen M, Besnard C, Dauphin R,Dallongeville J, El Hahi Y, Sideris G,Bretelle C, Lhoest N, Barnay P,Leborgne L, Dupouy P, Investigatorsof the Registre Francais de la F-RF.Outcome impact of coronaryrevascularization strategyreclassification with fractional flowreserve at time of diagnosticangiography: Insights from a largefrench multicenter fractional flowreserve registry. Circulation.2014;129:173-185

7. Bech GJ, De Bruyne B, Pijls NH, deMuinck ED, Hoorntje JC, Escaned J,Stella PR, Boersma E, Bartunek J,Koolen JJ, Wijns W. Fractional flowreserve to determine theappropriateness of angioplasty inmoderate coronary stenosis: Arandomized trial. Circulation.2001;103:2928-2934

8. Pijls NH, van Schaardenburgh P,ManoharanG, Boersma E, Bech JW,van't Veer M, Bar F, Hoorntje J,Koolen J, Wijns W, de Bruyne B.Percutaneous coronary interventionof functionally nonsignificantstenosis: 5-year follow-up of thedeferstudy. Journalof theAmericanCollegeofCardiology.2007;49:2105-2111

9. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH,Siebert U, Ikeno F, van' t Veer M,KlaussV,ManoharanG,EngstromT,Oldroyd KG, Ver Lee PN,MacCarthyPA, Fearon WF, Investigators FS.Fractional flow reserve versusangiography for guidingpercutaneous coronary intervention.

The New England journal ofmedicine.2009;360:213-224

10. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA,Siebert U, Ikeno F, Bornschein B,van't Veer M, Klauss V, ManoharanG, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver LeePN, MacCarthy PA, De Bruyne B,Investigators FS. Fractional flowreserve versus angiography forguiding percutaneous coronaryintervention in patients withmultivessel coronary artery disease:2-year follow-up of the fame(fractional flow reserve versusangiography for multivesselevaluation) study. Journal of theAmerican College of Cardiology.2010;56:177-184

11. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B,BarbatoE,ToninoPA,PirothZ, JagicN,Mobius-WinklerS,RioufolG,WittN,KalaP,MacCarthyP,EngstromT,Oldroyd KG, Mavromatis K,Manoharan G, Verlee P, Frobert O,CurzenN,JohnsonJB,JuniP,FearonWF, Investigators FT. Fractional flowreserve-guided pci versus medicaltherapy in stable coronary disease.The New England journal ofmedicine.2012;367:991-1001

12. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH,BarbatoE,ToninoP,PirothZ,JagicN,Mobius-Winckler S, Rioufol G, WittN,KalaP,MacCarthyP,EngstromT,Oldroyd K, Mavromatis K,Manoharan G, Verlee P, Frobert O,Curzen N, Johnson JB, Limacher A,Nuesch E, Juni P, Investigators FT.Fractionalflowreserve-guidedpciforstable coronary artery disease. TheNew England journal of medicine.2014;371:1208-1217

13. Layland J, Oldroyd KG, Curzen N,Sood A, Balachandran K, Das R,JunejoS,AhmedN,LeeMM,ShaukatA, O'Donnell A, Nam J, Briggs A,HendersonR,McConnachieA, BerryC, on behalf of the F-Ni. Fractional

flow reserve vs. Angiography inguiding management to optimizeoutcomes in non-st-segmentelevation myocardial infarction: Thebritish heart foundation famous-nstemi randomized trial. Europeanheartjournal.2014

14. FearonWF,BornscheinB,ToninoPA,Gothe RM, Bruyne BD, Pijls NH,Siebert U, Fractional Flow ReserveVersus Angiography for MultivesselEvaluation Study I. Economicevaluationoffractionalflowreserve-guided percutaneous coronaryintervention in patients withmultivessel disease. Circulation.2010;122:2545-2550

15. Fearon WF, Shilane D, Pijls NH,BoothroydDB,ToninoPA,BarbatoE,Juni P, De Bruyne B, Hlatky MA,Fractional Flow Reserve VersusAngiography for MultivesselEvaluation I. Cost-effectiveness ofpercutaneous coronary interventionin patients with stable coronaryartery disease and abnormalfractional flow reserve. Circulation.2013;128:1335-1340

16. Task Force M, Montalescot G,Sechtem U, Achenbach S, AndreottiF, Arden C, Budaj A, Bugiardini R,CreaF,CuissetT,DiMarioC,FerreiraJR,GershBJ,GittAK,Hulot JS,MarxN, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E,Ruschitzka F, Sabate M, Senior R,Taggart DP, van der Wall EE, VrintsCJ, Guidelines ESCCfP, Zamorano JL,AchenbachS,BaumgartnerH,BaxJJ,Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C,Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, HoesAW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P,Lancellotti P, Linhart A,Nihoyannopoulos P, Piepoli MF,PonikowskiP,SirnesPA,TamargoJL,Tendera M, Torbicki A, Wijns W,Windecker S, Document R, Knuuti J,Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ,Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H,

Funck-Brentano C, Gaemperli O,Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M,Hasdai D, Husted S, James SK,Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD,Lancellotti P, Maggioni AP, PiepoliMF, Pries AR, Romeo F, Ryden L,Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG,Timmis A, Wijns W, Windecker S,Yildirir A, Zamorano JL. 2013 escguidelines on the management ofstable coronary artery disease: Thetask force on the management ofstablecoronaryarterydiseaseoftheeuropean society of cardiology.European heart journal.2013;34:2949-3003

17. NICE. The pressurewire fractionalflow reserve measurement systemforcoronaryarterydisease.2014

18. Pijls NH, Botman KJ. Functionalassessment of bypass grafts byfractional flow reserve. Europeanjournal of cardio-thoracic surgery :official journal of the EuropeanAssociation for Cardio-thoracicSurgery.2007;31:381-382

1http://www.gradeworkinggroup.org