requerimientos transfusionales y morbimortalidad en cirugía cardiaca en relación al empleo de...

INTRODUCCIÓN

El sangrado perioperatorio en cirugía cardiaca continua,hoy día considerándose un problema de notable preocupa-ción1, y los riesgos derivados de los productos hemáticos

transfundidos, perfectamente documentados2. La transfu-sión de productos alogénicos se acepta cada vez más,como factor de riesgo relacionado con incremento de lamorbilidad postoperatoria en cirugía cardiaca1,3. Pese a ello,las transfusiones de hemoderivados, incluso en pacientes de

140 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:140-146

Requerimientos transfusionales y morbimortalidad en cirugíacardiaca en relación al empleo de antifibrinolíticos:

aprotinina comparada con ácido tranexámicoV. Muedra1, F. Delás1, V. Villalonga2, M. Gómez1, F. Sánchez1, J. E. Llopis3

Departamento de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera. Alzira. Valencia.

Transfusion requirements, morbidity and mortality in cardiac surgery and theuse of antifibrinolytic agents: a comparison of aprotinin and tranexamic acid

AbstractObjective: To evaluate transfusion requirements, morbidity and mortality when 2 antifibrinolytic agents (aprotinin and tranexamic acid) were used inpatients undergoing cardiac surgery. Patients and methods: Comparison of the effects of 2 antifibrinolytic agents in 243 patients undergoing cardiacsurgery between December 2006 and June 2008. We recorded the surgical procedures used, blood product transfusions required, complications(particularly renal), mortality, and length of hospital stay. Results: The patients were distributed into 2 groups to receive tranexamic acid (n=144) oraprotinin (n=99). The incidence of transfusion in the tranexamic acid group (31.94%) was nonsignificantly lower than in the aprotinin group (38.38%)(P=.31). The mean (SD) number of units of packed red blood cells transfused was 0.67 (1.18) in the tranexamic acid group and 1.01 (1.54) in theaprotinin group (P=.07). The mean preoperative hemoglobin concentration in the tranexamic acid group (11.79 [1.71] mg/dL) was significantly lowerthan in the aprotinin group (12.35 [1.70] mg/dL) (P<.01). Incipient postoperative renal failure tended to occur more frequently in the aprotinin group(19.6% compared to 16%; P=.47). Mortality at 1 year was 9.02% in the tranexamic acid group (compared to 14.14% in the aprotinin group; P=.21);the trend for mortality related to postoperative renal failure was similar (7.6% in the tranexamic acid group compared to 12.4% in the aprotinin group;P=.22). No significant differences were observed in postoperative complications or length of hospital stay. However, the lack of randomization and thesmall sample size do not allow for definitive conclusions. Conclusions: This study, subject to the aforementioned limitations, shows that tranexamic acidis as effective as aprotinin for reducing transfusion requirements in cardiac surgery in Spain.

Keywords: Antifibrinolytic agents. Aprotinin. Tranexamic acid. Cardiac surgery.

ResumenObjetivo: Evaluar los requerimientos transfusionales y morbimortalidad en relación con los antifibrinolíticos empleados (aprotinina o ácido tranexámico) enpacientes sometidos a cirugía cardiaca. Pacientes y método: Estudio comparativo, retrospectivo, de 243 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, enrelación al antifibrinolítico empleado, entre diciembre 2006 y junio 2008. Se registraron procedimientos quirúrgicos, necesidades transfusionales dehemoderivados, morbimortalidad –especialmente renal– y estancia hospitalaria. Resultados: Distribuidos en dos grupos, ácido tranexámico (TX, n = 144)y aprotinina (AP, n = 99), se objetivó una incidencia de transfusión de sangre alogénica inferior en el grupo TX (31,94% frente a 38,38%; p = 0,31),pero sin diferencia estadística. El grupo TX recibió una media de 0,67 ± 1,18 U de concentrado de hematíes totales, frente a 1,01 ± 1,54 U del grupoAP (p = 0,07). El valor medio de la hemoglobina preoperatoria del grupo TX resultó inferior (11,79 ± 1,71 mg/dL) respecto al grupo AP (12,35 ± 1,70mg/dL) de modo significativo (p < 0,01). La disfunción renal postoperatoria debutante se presentó en mayor frecuencia en el grupo AP (19,6% frentea 16%, p = 0,47). La mortalidad � 1 año fue inferior en el grupo TX (9,02% frente a 14,14%, p = 0,21), persistiendo esta diferencia al relacionar lamortalidad con la disfunción renal postoperatoria (7,6% frente a 12,4%, p = 0,22). No evidenciamos diferencias significativas en relación acomplicaciones postoperatorias, ni estancia hospitalaria. Sin embargo, la ausencia de randomización y la limitada muestra del estudio, restringen lasconclusiones definitivas. Conclusiones: El presente trabajo demuestra con las limitaciones mencionadas, que en nuestro medio, el ácido tranexámicoempleado en cirugía cardiaca es tan efectivo como la aprotinina a la hora de disminuir los requerimientos transfusionales.

Palabras clave: Antifibrinolíticos. Aprotinina. Ácido tranexámico. Cirugía cardiaca.

ORIGINAL

1Médico Adjunto. 2Perfusionista. 3Jefe de Servicio. Aceptado para su publicación en marzo de 2011.

Correspondencia: V. Muedra Navarro. Departamento de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera. Carreterade Corbera, km 1. Alzira. Valencia. E-mail: [email protected]

140-146-C13-12538.ANE-ORIGINAL-Muedra_404-412 25/03/11 12:58 Página 140

bajo riesgo sometidos a cirugía cardiaca siguen siendo ele-vadas4. Con objeto de reducir el sangrado quirúrgico, y mini-mizar las necesidades transfusionales, se han empleadoalgunos antifibrinolíticos como la aprotinina y el ácido trane-xámico. Recientemente, y a raíz del informe emitido por laFood and Drug Administration de EEUU (FDA)5, la contro-versia suscitada por el empleo de aprotinina en relación alincremento de la morbilidad renal y mortalidad en cirugíacardiaca, ha suscitado un renovado interés por el tema. Lasuspensión de su comercialización a nivel mundial ha llega-do tras las primeras advertencias anunciadas, inicialmentepor la FDA, y más tarde por las autoridades sanitarias euro-peas, en las cuales advierten del incremento de la mortali-dad en el grupo de pacientes tratados con aprotinina.

El empleo de antifibrinolíticos como la aprotinina –inhibi-dor inespecífico serín proteínico– y el ácido tranexámico–inhibidor específico del plasminógeno–, reducen la ten-dencia hemorrágica intra y postoperatoria en los procedi-mientos quirúrgicos cardiacos, al tiempo que los requeri-mientos transfusionales6.

El ácido tranexámico es una pequeña molécula (pesomolecular 157 dalton), que interactúa con el receptor de lalisina del plasminógeno impidiendo específicamente su con-versión a plasmina. Carece de otros efectos farmacológicosdirectos sobre la hemostasia. En contraste, la aprotininainhibe directamente y a dosis bajas la plasmina, y a dosismayores es capaz de atenuar la vía intrínseca de la hemos-tasia, resultando un efecto anticoagulante moderado7.

El efecto ahorrador de sangre obtenido con el uso deaprotinina ha sido demostrado en numerosos estudios1. Encontraste, estudios con ácido tranexámico son más esca-sos y más aún los trabajos donde ambos fármacos soncomparados8,9.

Aunque la aprotinina parece ser más efectiva sobre lareducción de los requerimientos transfusionales6,10, y sobrela reintervenciones por hemorragia1, es mucho más caraque el ácido tranexámico. No obstante, algunas publicacio-nes han cuestionado la seguridad con la aprotinina espe-cialmente en relación al incremento de la morbilidadrenal11,12.

Dada la reciente controversia surgida por el empleo deaprotinina, parece interesante cuestionarse lo que en ciru-gía cardiaca puede acontecer en términos de morbi-morta-lidad, y necesidades transfusionales en función del empleodel antifibrinolítico empleado.

El objetivo primario fue evaluar las necesidades transfu-sionales de hemoderivados en cirugía cardiaca, en relaciónal antifibrinolítico empleado (aprotinina frente a ácido trane-xámico).

El objetivo secundario fue estimar la morbilidad, mortali-dad y estancia hospitalaria en ambos grupos.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo, transversal, que incluye 243pacientes programados en nuestro centro para revasculari-zación coronaria (CR), restitución valvular primaria (CV) oprocesos mixtos (MX), entre diciembre 2006 y junio 2008.

Dicho periodo englobó el periodo bisagra (antes y después)de la suspensión de la comercialización de aprotinina.

Se excluyeron reintervenciones, exposición previa a laaprotinina y/o negativa a transfusión de hemoderivados,cirugía emergente, enfermedades congénitas, cirugía dearco aórtico, empleo de dicumarínicos (� 5 días de la inter-vención).

Los pacientes se distribuyeron en dos grupos en relaciónal antifibrinolítico empleado durante la cirugía, grupo AP,pacientes con aprotinina (recibieron dosis total 6 x 106 uni-dades inhibitoras de kalicreína [KIU], n = 99; 2 x 106 KIUpre-canulación aórtica, 2 x 106 KIU añadidos al cebado dela bomba, y finalmente 2 x 106 KIU tras la salida de bom-ba). Y el grupo TX, pacientes con ácido tranexámico (reci-bieron una dosis total de aproximadamente 6 g, n = 144;2 x 106 KIU pre-canulación aórtica, 2 x 106 KIU añadidos alcebado de la bomba, y finalmente, 2 x 106 KIU tras la sali-da de bomba). El criterio transfusional se estableció segúnun algoritmo consensuado en nuestro hospital (Anexo 1).

La anestesia fue realizada según procedimiento habitual,con fentanilo, midazolam, etomidato y cisatracurio para lainducción, y mantenimiento con sevoflurano, perfusiónintravenosa continua de remifentanilo, y suplementos demidazolam y cisatracurio. La circulación extracorpórea(CEC) se desarrolló según la técnica estándar usando oxi-genador de membrana, reservorio de cardiotomía, y siste-mas tubulares recubiertos. Tras la canulación venosa, reali-zada con cánula cavo-atrial o con doble cánula, se procedíaa RAP (Retrograde Autologous Priming), con objeto dereducir la hemodilución final. El oxigenador fue cebado con1.500 ml de solución combinada (cristaloide, coloide ybicarbonato 1M), y un flujo máximo de 2,4 L/m2, alcan-zando hipotermia moderada (32ºC). Se empleó únicamen-te cardioplejía hemática (4:1). Empleamos técnicas derecuperación de sangre intraoperatoria, a través de la suc-ción de cardiotomía, y, cuando las condiciones del pacien-te lo permitían, transfusión de sangre autóloga. Se admin-sitró heparina no fraccionada (HNF) porcina por vía venosacentral (300 UI/kg iv) antes de CEC y 5.000 UI en la solu-ción de cebado. La anticoagulación fue medida simultáne-amente a través del tiempo de coagulación activado [ACT,celite/kaolin (Medtronic Hemotec ACT II, Intern Technidy-ne Corp, Edison, NY. EEUU)] cada 30 minutos estable-ciendo un nivel ACT > 400 segundos para asegurar unaadecuada anticoagulación sistémica. Si el tiempo ACT-celi-te era inferior a 480 seg, se administraba dosis adicional deheparina de 125 UI/kg. Tras la salida de CEC, la heparinase antagonizó con clorhidrato de protamina con una rela-ción 1:1,5 respecto a la dosis inicial de heparina.

Postoperatoriamente, los pacientes fueron traslados a launidad de cuidados críticos (UCI), y ventilados mecánica-mente hasta alcanzar la normotermia (37ºC), estabilidadhemodinámica y con pérdidas hemáticas inferiores a 100ml/h. La indicación de reintervención por hemorragia serealizaba según el criterio clínico y con pérdidas superioresa 200 ml/h, durante 2 horas consecutivas.

Se registraron los concentrados de hematíes (CH), plas-ma fresco congelado (PFC), y plaquetas (PQ) transfundidosen el perioperatorio. Se evaluó las complicaciones postope-

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:140-146 141

Requerimientos transfusionales y morbimortalidad en cirugía cardiaca en relación al empleo de antifibrinolíticos


ratoria (infarto agudo miocardio, accidente cerebrovascular,e infecciones) y la morbilidad renal. Para la última conside-ramos los requerimientos de hemofiltración intraoperatoria,técnicas de diálisis postoperatoria, incremento de los valoresde creatinina (> 0,7 mg/dL), los valores preoperatorios y/ocreatinina postoperatoria superior o igual a 2 mg/dL.

Fue analizada la mortalidad a los 30 días y tras 1 año delprocedimiento quirúrgico, y el riesgo preoperatorio con elEuroScore13.

El análisis estadístico se realizó con el programa esta-dístico SPSS 11.5.1 (SPSS, Chicago, Illinois. EEUU). Lasvariables continuas son presentadas como media ± desvia-ción estándar, aplicando en el análisis de las diferencias demedias la prueba t-test de student o U-test de Mann-Whit-ney para las variables de distribución no normal. Las varia-bles categóricas se expresaron como porcentajes, empleán-dose el test Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher. Seconsideró diferencia estadísticamente significativa un valorde p < 0,05.

RESULTADOS

El estudio incluyó 243 pacientes, 144 en el grupo TX y99 en el AP. Todos ellos fueron tratados por el mismo equi-po anestésico-quirúrgico. Los datos demográficos, de pro-cedimiento quirúrgico, así como la distribución de pacientesfueron comparables (Tabla 1).

La incidencia de transfusión de sangre alogénica fuemás baja en el grupo TX (31,94% frente 38,38%), perosin diferencia estadísticamente significativa (p = 0,31)(Tabla 2). Los pacientes en el grupo TX recibieron unamedia de 0,67 ± 1,18 U de concentrado de hematíesdurante su estancia hospitalaria, frente a 1,01 ± 1,54 U enel grupo AP (p = 0,07). La transfusión fuera de quirófano(UCI) fue casi 3 veces inferior en el grupo TX (10,86%frente a 28,94%). Doce pacientes (8,33%) del grupo TX y8 (8,04%) del grupo AP, fueron transfundidos con plasmafresco congelado (PFC) durante toda la estancia hospitala-ria, con una media de 0,15 ± 0,57 U, y 0,26 ± 1,13 U,respectivamente (p = 0,40). Se transfundió plaquetas a 4(2,8%) pacientes en el grupo TX durante su estancia hos-pitalaria, y a 3 (3%) del grupo AP (p = 0,94). Los pacien-tes del grupo TX recibieron una media de 0,034 ± 0,21 UIdurante su estancia hospitalaria comparada con0,04 ± 0,24 UI en el grupo AP (p = 0,85).

La cantidad de hemoderivados (CH, PFC y PQ) catego-rizados en unidades (0, 1, 2, o � 3), se resumen en lasFiguras 1-3.

El valor medio de la hemoglobina preoperatoria del gru-po TX resultó inferior (11,7 ± 1,7 mg/dL) respecto al gru-po AP (12,3 ± 1,7 mg/dL) de modo significativo(p < 0,01). El nadir de hemoglobina (definido como el valormás bajo de hemoglobina registrado durante todo el posto-peratorio) resultó inferior en el grupo TX (10,4 ± 1,2mg/dL) frente al grupo AP (10,6 ± 1,3 mg/dL), aunquesin diferencia estadística significativa (p = 0,23). La rein-tervención por hemorragia fue realizada en 3 pacientes(3,03%) del grupo AP, y en ninguno del grupo TX.

Se presentó disfunción renal postoperatoria (no objetiva-da en el preoperatorio) con mayor frecuencia en el grupoAP (19,6% frente a 16,0%, p = 0,47), precisando hemo-diálisis el 4% aproximadamente de ambos grupos (Tabla 3).La mortalidad � 1 año fue inferior en el grupo TX (9,7%frente a 13,1%, p = 0,38), persistiendo esta diferencia alrelacionar la mortalidad con la disfunción renal postopera-toria (7,6% frente a 12,4%, p = 0,22).

DISCUSIÓN

La transfusión de componentes sanguíneos ha constitui-do una frecuente práctica en la cirugía cardiaca desde susinicios14. No obstante, y pese a los avances en técnicas deconservación y políticas institucionales de ahorro sanguíneoperioperatorio aplicadas en los últimos años, el índice de

V. Muedra, et al


Tabla 1Datos demográficos y de procedimiento quirúrgico

Aprotinina Ácido tranexámico p(n = 99) (n = 144)

Número pacientes 99 144Edad (años) 66,34 ± 9,25 67,62 ± 8,46 0,27Sexo femenino* 34 (31,77) 45 (30,61) 0,19Euroscore 5,12 ± 1,28 5,37 ± 1,09 0,22T. CEC (min) 84,78 ± 28,95 79,31 ± 25,66 0,12T. ISQ (min) 47,25 ± 19,58 43,17 ± 18,97 0,11CR* 51 (51,51) 79 (54,86) 0,47CV* 37 (37,37) 44 (30,55) 0,47MX* 11 (11,11) 21 (14,58) 0,47BMI 28,26 ± 4,85 28,74 ± 4,78 0,92Fracción eyección 49,31 ± 14,13 43,37 ± 16,34 0,69

T. CEC = tiempo de circulación extracorpórea en minutos; T. ISQ = tiempo de isque-mia en minutos; CR = cirugía de revascularización coronaria; CR = cirugía de repla-zamientos valvular; MX = cirugía mixta (CR + CR); BMI = índice masa corporal.Datos expresan media ± desviación estándar. *Porcentaje de pacientes (%) referidosa su grupo.

Tabla 2Datos de transfusión de hemoderivados

Aprotinina Tranexámico p(n = 99) (n = 144)

Pacientes transfundidos (sí) % 38 (38,38) 46 (31,94) 0,31CH totales (unidades)* 1,01 ± 1,54 0,67 ± 1,18 0,07CH en quirófano (sí) % 27 (27,27) 41 (28,47) 0,84CH en UCI (sí) % 15 (15,15) 13 (9,02) 0,14PFC total (sí)% 8 (8,08) 12 (8,33) 0,94PFC (unidades)* 0,26 ± 1,13 0,15 ± 0,57 0,40PFC en quirófano (sí) % 4 (4,04) 6 (4,2) 0,96PFC en UCI (sí) % 4 (4,04) 6 (4,16) 0,96PQ totales (sí)% 3 (3,05) 4(2,8) 0,99PQ (unidades)* 0,040 ± 0,24 0,034 ± 0,21 0,85Hgb pre* (mg/dL) 12,35 ± 1,70 11,79 ± 1,71 0,01Hgb CEC* (mg/dL) 9,28 ± 1,40 8,98 ± 1,47 0.12Hgb post* (mg/dL) 10,66 ± 1,31 10,46 ± 1,29 0,23Recotoracotomía por sangrado (%) 3 (3,03) 0 (0)

Datos expresados como media ± desviación estándar. Entre paréntesis (%), seexpresan porcentajes de pacientes; UCI = unidad de cuidados críticos; CH = con-centado de hematíes; PFC = plasma fresco congelado; PQ = plaquetas; Hgbpreo = hemoglobina preoperatoria; Hgb CEC = hemoglobina más baja obtenidadurante la circulación extracorporeal; Hgb post = hemoglobina postoperatorio*.


transfusiones en esta cirugía permanece todavía significati-vamente elevada15,16. Se estima que la media de concen-trados de hematíes (CH) transfundidos en cirugía de revas-cularización coronaria varía entre 0 a 6,3 unidades porpaciente, y el porcentaje de enfermos transfundidos varíaentre el 16% a 100%14. La National Blood Service for

England contabilizó 2,2 millones de unidades de sangretransfundidas al año, de las cuales 10% se emplea en ciru-gía cardiaca17,18. Cerca del 20% de las transfusiones desangre en EEUU se asocian a esta cirugía16,19. En este sen-tido, nuestro estudio revela un dato cuantitativamente inte-resante, al constatar que la tasa de pacientes no transfun-didos durante todo el perioperatorio fue considerablementeelevada (� 60%) (Figura 1), mostrándose más favorable elgrupo TX que el grupo AP (68,2% frente a 61%). Ade-más, debe considerarse que el estudio muestra resultadosglobales, no sólo referidos a la cirugía de revascularización,sino también a cirugía más compleja (valvular y/o combina-da). Por su parte, el número de unidades de CH transfun-didos fue inferior en el grupo TX frente al grupo AP, si biendicha diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla1). Los requerimientos transfusionales de PFC mostraronuna baja incidencia, entorno al 8% de pacientes, sin hallar-se diferencias entre grupos. Los requerimientos de plaque-tas fueron bajos en ambos grupos sin diferencias. De estemodo, constatamos ausencia de diferencias transfusionalesentre ambos grupos en relación a los requerimientos sobreplasma fresco congelado y plaquetas.

La eficacia de los antifibrinolíticos, como la AP paraminimizar las pérdidas hemáticas durante la cirugía cardia-ca, ha sido demostrada20 y su empleo reduce las reinter-venciones por hemorragia recurrente21,22. Por su parte, elTX y el épsilon aminocaproico también han demostrado sueficacia en ensayos clínicos con disminución de las pérdi-das hemáticas, aunque su efectividad frente a AP respec-to al control perioperatorio de pérdida de sangre, y reduc-ción de requerimientos transfusionales es todavíaincierto21,23.

Métodos farmacológicos o mecánicos para reducir losrequerimientos transfusionales en cirugía cardiaca14 son el1-D-amino-8-D-arginina vasopresina (DDVAP), épsilon-aminocaproico, ácido tranexámico y aprotinina24, y entre losmecánicos técnicas de transfusión autóloga (autotransfu-sión), hemodilución normovolémica, técnica RAP, y la recu-peración de sangre intraoperatoria18,25,26. El empleo de suc-ción intracampo por cardiotomía, ultrafiltración duranteCEC, autotransfusión, y retransfusión de todo el contenidohemático del oxigenador al final de la intervención han sidotécnicas mecánicas realizada por nuestro equipo.

Algunos autores, consideran que el empleo rutinario deestas técnicas puede ser causa de un excesivo coste, y



Tabla 3Morbilidad postoperatoria y estancia media

AP (n = 99) TX (n = 144) p

IMA post 6 (5,8) 5 (3,5) 0,41AVC post 3 (2,9) 4 (2,8) 0,96Infección post 25 (24,3) 21 (14,7) 0,13Estancia UCI 5,00 6,02 0,37Estancia hospital 12,78 13,47 0,67Mortalidad � 30 días 10 (6,91) 8 (8,08) 0,18Mortalidad � 365 días 14(14,14) 13 (9,02) 0,21

IMA post = infarto agudo miocardio en el postoperatorio; AVC post = accidente cere-brovascular postoperatorio; infección post = infecciones postoperatorias. Se muestrael número de pacientes, y en parentesis el porcentaje.

Figura 1. Incidencia de transfusiones de concentrado de hematíes en elperioperatorio. En ordenadas, el número de unidades (0,1,2 3 ó más); TX= grupo tranexámico; AP = grupo aprotinina. En abscisas, el porcentajede pacientes en relación a los requerimientos transfusionales.

Figura 2. Requerimientos transfusionales de plasma fresco congelado. En ordenadas, representamos ambos grupos (TX = tranexámico; AP =aprotinina). Las columnas representa el porcentaje de pacientes que norequieren plasma fresco congelado (columna clara), o 1 o más unidades(columna oscura).

Figura 3. Transfusión de concetrados plaquetares. Se representan encolumnas el porcentaje de pacientes que requieren durante toda su estan-cia hospitalaria transfusión de plaquetas. TX = grupo tranexámico;AP = grupo aprotinina.

Número de unidades0 IU 1 IU 2 IU 3 IU

TX AP

TX AP

TXAP

0 IU

> 1 IU

0 grupo

> 1 grupo

80

70

60

50

40

30

20

10

0

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

% d

e pa

cien

tes


escaso beneficio, por lo que limitan su empleo exclusiva-mente a los enfermos críticos27. Si bien, esta consideraciónpuede ser cierta, y dado que carecemos de un análisis cos-te-beneficio, creemos interesante subrayar que la adopciónde técnicas de conservación de sangre, tanto aisladascomo en combinación, permiten reducir la transfusionesinnecesarias un 75%16, y por tanto las complicaciones acorto, medio y largo plazo, aspectos a tener en cuenta tam-bién desde un punto de vista de ahorro.

Otros autores preconizan la identificación preoperatoriade pacientes con elevado riesgo de requerimiento transfu-sional a partir de predictores analíticos y clínicos, como cri-terio de selección y control transfusional38. En este sentido,nuestro proceder ha seguido un estricto protocolo de indi-cación transfusional (Anexo) y su aplicación ha sido gene-ralizada a todos los pacientes sometidos a esta cirugía.

Probablemente uno de los aspectos más relevantes delpresente estudio es la constatación de la disminución sig-nificativa de los requerimientos transfusionales de concen-trados de hematíes en el grupo TX frente al grupo AP,máxime si consideramos que fue el grupo con cifras dehemoglobina preoperatoria más bajas (Tabla 1), lo cual,además podría introducir un sesgo. Este aspecto, aunqueel limitado número de pacientes obliga a consideracionesno categóricas, junto a la ausencia de reintervenciones porhemorragia postoperatoria, nos llevan a hipotetizar sobre lamayor efectividad de TX frente a AP en cuanto a conser-vación de sangre en cirugía cardiaca se refiere, y que defi-nitivamente debe traducirse en términos favorables.

Otro de los aspectos que, aunque obvio, debe recordar-se, son los riesgos potenciales derivados de la propia tras-fusión de hemoderivados. Las reacciones de incompatibili-dad ABO/Rh, sepsis, reacciones febriles, inmunosupresión,y transmisión viral19,24. La transmisión de hepatitis B, C yHIV, suceden en 1 de 300.000 casos, pese a los progra-mas de cribado realizados. Los errores graves, no fatales,de transfusión acontecen en 1 de 16.000 transfusiones28.Se conoce la influencia que sobre el estado inmunológicotiene la administración de hemoderivados por lo que sesubrayan alternativas a la transfusión de sangre homólo-ga29. Otros estudios relacionan la inmunosupresión deriva-da de la transfusión homóloga con un incremento en la tasade infecciones postoperatorias, en la morbi-mortalidad, yuna prolongación en la estancia hospitalaria30-32. En estesentido, nuestro estudio no mostró diferencias entre ambosgrupos (Tabla 3), en relación a las complicaciones posto-peratorias analizadas (infarto agudo de miocardio y acci-dentes cerebrovasculares), eventos trombóticos con fre-cuencia relacionados con el empleo de antifibrinolíticos;respecto a las infecciones, más frecuentes en el grupo TX,no resultaron significativamente diferentes. Tampoco pudi-mos observar diferencias en la estancia en UCI ni la estan-cia media hospitalaria (Tabla 3).

Por otro lado, varios estudios observacionales han suge-rido que el riesgo de muerte, complicaciones vasculares yfracaso renal podría ser mayor con el uso de aprotinina quecon el empleo de análogos de lisina33,34. Una preocupaciónclásicamente asociada al uso de la aprotinina es su relacióncon la disfunción renal asimilada como un incremento de la

creatinina sérica > 0,5 mg/dL postoperatoria35; otros estu-dios demuestran que la aprotinina no incrementa significa-tivamente el riesgo de infarto de miocardio, accidente cere-brovascular o fracaso renal con requerimiento dehemodiálisis11. De cualquier modo, la controversia conti-núa36,37. El análisis de la morbilidad renal de nuestrospacientes, no reveló diferencias entre el grupo TX y el gru-po AP. La hemodiálisis postoperatoria fue requerida aproxi-madamente en el 4% de los pacientes intervenidos sindiferencias. Tampoco la mortalidad relacionada con el fra-caso renal postoperatorio mostró diferencias, siendo lacomplicación más frecuente entre los fallecidos.

Estudios previos al informe BART (Blood ConservationUsing Antifibrinolytics in a Randomized Trial), realizados conaprotinina21,22,39, no hallaron incremento de la mortalidad otrombosis vascular. Tampoco se han documentado incre-mentos de mortalidad ni trombosis en los ensayos con deri-vados de lisina21. Pero a raíz del mencionado informe, seoptó por la suspensión de la comercialización a nivel mun-dial de la aprotinina. En este estudio se comparaba los fár-macos respecto a la hemorragia clínicamente significativa,y fue suspendido (80% del tamaño muestral) al observarseun incremento de la mortalidad en el grupo tratado conaprotinina. Este ensayo registró un incremento del riesgode muerte del 53% relacionado con todas las potencialescausas de mortalidad, y duplicó el riesgo de muerte porcausa exclusivamente cardiológica, entre los pacientes querecibieron aprotinina comparado con aquéllos que recibie-ron un análogo de lisina38.

Las limitaciones implícitas en este trabajo (propias de unestudio retrospectivo, no randomizado, y con un número depacientes restringido), nos impiden alcanzar conclusionescategóricas; sin embargo del análisis de nuestros resulta-dos se desprende que el uso de aprotinina no incrementóla mortalidad ni la estancia hospitalaria, frente al grupo tra-nexámico. No contabilizamos el volumen del drenaje post-quirúrgico, ni la hemoglobina de estos drenajes, como otrosestudios. Consideramos suficiente el nadir de la hemoglo-bina postoperatoria para valorar las pérdidas hemáticas.

Razones éticas y del momento en el que se planteó elestudio, no fue posible la randomización. Tampoco se inclu-yó un grupo control sin intervención farmacológica, por lo

V. Muedra, et al


Tabla 4Morbilidad renal

Aprotinina Tranexámico p(n = 99) (n = 144)

Preop crea (mg/dL) 1,07 ± 0,42 1,11 ± 0,69 0,58Postop crea (mg/dL) 1,62 ± 1,20 1,69 ± 1,58 0,72Preop fallo renal 6 (6,1) 8 (5,6) 0,87Postop fallo renal 25 (25,8) 31 (21,5) 0,44Debut RF 19 (19,6) 23 (16) 0,47Pre-HD 0 (0) 4 (2,8) 0,15Post-HD 4 (4,04) 6 (4,2) 0,98Postop RF-mortalidad 12 (12,4) 11 (7,6) 0,22

Preop crea = creatinina plasmática preoperatoria (mg/dL); postop crea = creatinina plas-mática postoperatoria (mg/dL); Preop renal failure = fallo renal postoperatorio. Debut RF= fallo renal postoperatorio; Pre-HD = hemodialisis preoperatoria; Post-HD = hemodiá-lisis postoperatoria; Postop RF-mortalidad = relación de mortalidad con pacientes confallo renal. Se representa el número de pacientes; entre parentesis su porcentaje.


que sería interesante la evaluación de este aspecto en futu-ros estudios prospectivos, así como la determinación de ladosis más eficaz de TX a emplear. Factores de confusióncomo el tipo de cirugía o la gravedad del paciente, puedenhaber influido.

Así pues concluimos que, con las limitaciones mencio-nadas, en nuestro medio el ácido tranexámico empleado encirugía cardiaca es tan efectivo como la aprotinina en la dis-minución de los requerimientos transfusionales.

AGRADECIMIENTOS

A todo el equipo de anestesiología cardiaca, y al equipoquirúrgico, por su abnegada colaboración y mútua confianza.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA, Haan CK, Royston BD,et al. Perioperative blood transfusion and blood conservation in car-diac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society ofCardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Guideline. Ann Tho-rac Surg. 2007;83:S27-S86.

2. Koch CG, Li L, Duncan AI, Mihaljevic T, Cosgrove DM, Loop FD, etal. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blo-od-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting.Crit Care Med. 2006;34:1608-16.

3. Prato BS, Cox PM Jr, O Connor GT, Morton JR. Association of bac-terial infection and red blood cell transfusion alter coronary arterybypass surgery. Ann Thorac Surg. 2002;73:138-42.

4. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A. Blood use in electi-ve surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion.2007;47:1468-80.

5. Early Communication about an ongoing safety review on aprotinineinjection (marketed as Trasylol). (Consultado 27 Marzo 2008). Dispo-nible en: http://www.fda.gov/cder/drug/ earlycomm/aprotinin.htm.

6. Henry DA, Carless P, Moxey A, O Connell D, Stokes B, McClellandB, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogenic blo-od transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD001886.

7. Landis RC, Asimakopouluos G, Poullis M, Haskard DO, Taylor KM.The antithrombotic and antiinflammatory mechanisms of action ofaprotinin. Ann Thorac Surg. 2001;72:2169-75.

8. Bernet F, Carrel T, Marbet G, Skarvan K, Stulz P. Reduction of bloodloss and transfusion requirements after coronary artery bypass graf-ting: similar efficacy of tranexamic acid and aprotinin in aspirin-treatedpatients. J Card Surg. 1999;14:92-7.

9. Casati V, Guzzon D, Oppizzi M, Bellotti F, Franco A, Gerli C, et al. Tra-nexamic acid compared with high-dose aprotinin in primary electiveheart operations: effects on perioperative bleeding and allogeneictransfusions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120:520-7.

10. Sedrakyan A, Treasur T, Elefteriades JA. Effect of aprotinin on clinicaloutcomes in coronary artery bypass graft surgery: a systematic reviewand meta-analysis of randomized clinical trials. J Thorac CardiovascSurg. 2004;128:442-8.

11. Brown JR, Birkmeyer NJ, O’Connor GT. Meta-analysis comparing theeffectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in car-diac surgery. Circulation. 2007;115:2801-13.

12. Mangano K, Tudor IC, Dietzel C. The risk associated with aprotinin incardiac surgery. N Engl J Med. 2006;354:353-65.

13. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, De Vincentis C,Baudet E, et al. Risk factors and outcome in Eur cardiac surgery: aná-lisis of the EuroSCORE multinacional database of 19030 patients.Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:816-22.

14. Covin R, O Brien M, Grunwald G, Brimhall B, Sethi G, Walczak S, etal. Factors affecting transfusion of fresh frozen plasma, platelets, andred blood cells Turing elective coronary artery bypass graft surgery.Arch Pathol Lab Med. 2003,127:415-23.

15. Surgenor DM, Wallace EL, Churchill WH, Hao SH, Chapman RH,Collins JJ Jr. Red cell transfusions in coronary artery bypass surgery.Transfusion. 1992;32:458-64.

16. Shander A, Moskowitz D, Rijhwani TS. The safety and efficacy of“bloodless” cardiac surgery. Semin Cardiothoracic Vas Anesth.2005;9:53-63.

17. Dalrymple-Hay MJ, Dawkins S, Pack L, Deakin CD, Sheppard S,Ohri SK, et al. Autotransfusion decreases blood usage following car-diac surgery: A prospective randomized trial. Cardiovasc Surg.2001;9:184-7.

18. McGill N, O’Shaughnessy D, Pickering R, Herbertson M, Gill R.Mechanical methods of reducing blood transfusion in cardiac surgery:randomized controlled trial. Br Med J. 2002;324:1299-301.

19. Shander A, Rijhwani TS. Clinical outcomes in cardiac surgery: con-vencional surgery versus bloodless surgery. Anesthesiol Clin NorthAmerica. 2005;23:327-45.

20. Fergusson D, Blair A, Henry D. Technologies to minimise blood trans-fusion in cardiac and orhopedic surgery: Results of a practice variationSurrey in ten countries. Int J Technol Assess Health Care.1999;15:717-28.

21. Henry DA, Treasure T, Elefteriades J. Effect of aprotinin on clinicaloutcomes in coronary artery bypass graft surgery: A systematic reviewand meta-analysis of randomized clinical trials. J Thorac CardiovascSurg. 2004;128:442-8.

22. Brown JR, Birkmeyer NJO, O Connor GT. Meta-analysis comparingthe effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytics agents incardiac surgery. Circulation. 2007;115:2801-13.

23. Carles PA, Moxey AJ, Stokes BJ. Are antifibrinolytic drugs equivalentin reducing blood loss and transfusion in cardiac surgery? A meta-analysis of randomized head-to-head trials. BMC Cardiovasc Disord.2005;5:19.

24. Spiess BD. Cardiac anesthesia risk Management. Hemorrhage, coa-gulation and transfusion: a risk-benefit analysis. J Cardiothorac VascAnesth. 1994;8(Suppl I):19-22.

25. Dietrich W, Thuermel K, Heyde S, Busley R, Berger K. Autologousblood donation in cardiac surgery: reduction of allogeneic blood trans-fusion and cost-effectiveness. J Cardiothorac Vasc Anesth.2005;19:589-96.

26. Murphy GJ, Rogers CS, Landsdowne WB, Channon I, Alwair H,Cohen A, et al. Safety, efficacy, and cost of intraoperative cell salva-ge and autotransfusión alter off-pump coronary artery: a randomizedtrial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:20-8.

27. Willburger RE, Ruberg K, Knoth H, Casagranda O, Laubenthal H,Wiese M. Medical and cost efficiency of autologous blood donation intotal hip or knee replacement. Z Orthop Ihre Grenzgeb.2005;143:360-4.

28. Berger A. Science commentary: Why is it important to reduce theneed for blood transfusion and how can it be done? Br Med J.2002;324:1302.



AnexoProtocolo de transfusión de hemoderivados en cirugíacardiaca en el Hospital Universitario La Ribera. Bajo

criterio médico, y evaluación clínica del paciente

1. Indicación de transfusión de concentrados de hematíes (CH):– Durante CEC: hto < 18%.– Post- CEC: < 24-26%, o si aparecen signos clínicos de ane-

mización importante (taquicardia > 100 lpm con adecuadaprecarga y ausencia de dolor, o taquipnea > 25 rpm y/o dis-minución de la SvO2 < 65%).

2. Indicación de transfusión de plasma fresco congelado (PFC):– Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado:

(aTTP) > 100% y presencia de hemorragia.3. Indicación de transfusión de plaquetas (PQ):

– Recuento de plaquetar < 80.000 mm2 y presencia de hemo-rragia.

CEC: circulación extracorpórea.


29. López-Andrade A, Almazán A, Martín JL, Samaniego F, López-Andra-de MA, Del Campo A. Respuesta inmune en el paciente quirúrgico:influencia de la anestesia y la transfusión sanguínea. Rev Esp Anes-tesiol Reanim. 2000;47:67-80.

30. Engoren MC, Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ. Dur-ham SJ. Effect of blood transfusion on long-term survival alter cardiacoperation. Ann Thorac Surg. 2002;74:1180-6.

31. Taylor RW, Manganaro L, O Brien J, Trottier SJ, Parkar N, VeremakisC. Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosoco-mial infections rates in the critically ill patients. Crit Care Med.2002;30:2249-54.

32. Murphy PJ, Connery C, Hicks GL Jr, Blumberg N. Homologous bloodtransfusion as a risk factor for postoperative infection alter coronarybypass graft operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104:1092-9.

33. Mangano DT, Miao Y, Vuylsteke A, Tudor IC, Juneja R, Filipescu D,et al. Mortality associated with aprotinin during 5 years following coro-nary artery bypass graft surgery. JAMA. 2007;297:471-9.

34. Shaw AD, Stafford-Smith M, White WD, et al. The effect of aprotininon outcome alter coronary-artery bypass grafting. N Engl J Med.2008;358:784-93.

35. Brown JR, Birkmeyer NJ, O Connor GT. Aprotinin in cardiac surgery.N Engl J Med. 2006;354:1953-7.

36. Mouton R, Finch D, Davies I, Binks A, Zacharowski K. Effect of apro-tinin on renal dysfunction in patients undergoing on-pump and off-pump cardiac surgery: a retrospective observational study. Lancet.2008;371:475-82.

37. Shaw AD, Stafford-Smith M, White WD, Phillips-Bute B, Swaminat-han M, Milano C, et al. The effect of aprotinin on outcome alter coro-nary artery bypass grafting. N Engl J Med. 2008;358:784-93.

38. Elmistekawy EM, Errett L, Fawzy HF. Predictors of packed redcell transfusion alter isolated primary coronary artery bypass graf-ting. The experience of a single cardiac center: A prospectiveobseravational study. Journal of Cardiothoracic Surgery.2009;4:20-3.

V. Muedra, et al



requerimientos transfusionales y morbimortalidad en cirugía cardiaca en relación al empleo de...

Documents