repercusiones de salud bucal en la nutrición del anciano · · 2018-05-03sibien la función...

Repercusiones de saludbucal en la nutricióndel anciano

Roberto Reyes Guerrero

% Introducción

El sistema estomatognático (Reyes R, 1999), definidocomo el conjunto de órganos y sistemas encargados dehablar, deglutir y fonar, ha acompañado al ser humanodesde el inicio de los tiempos, y debido a su capacidad decorrección biológica es capaz de indicar la dieta, deter-minar la etapa histórica del inicio de la cocción de losalimentos, la edad, el nivel sociocultural (BA D, 2005),los hábitos higiénicos y algunas enfermedades. Se dis-tingue por ser la primera parte del tracto digestivo e ini-cia su función con el desdoblamiento de los hidratos decarbono por la amilasa salival, así como el desdobla-miento de las grasas por la lipasa lingual: también lubri-ca el bolo para que pueda deslizarse por el esófago yremineraliza los dientes.

El ser humano es una máquina biológica tancompleja que en ciertas condiciones, como el envejeci-miento, el inclinar la balanza alimenticia puede tenerconsecuencias graves sobre todo cuando el paciente essometido a tratamientos vinculados con el inicio deltracto digestivo.

La relación entre nutrición y estado de salud bucalno es unidireccional como se verá más adelante, se tratade una relación estrecha y bidireccional, en donde lostrastornos alimenticios modifican estructuras dentofa-ciales y los problemas dentales interfieren de formadirecta ya sea con la alimentación, la absorción de nu-trientes o la nutrición del anciano, o todas estas funcio-nes (Locker D, 2002), recordando que los adultosmayores son susceptibles a desnutrirse en poco tiempo

Contenido

• Introducción

• Componente psicológico de la cavidad bucal

• Envejecimiento no patológico y nutrición

• Enfermedad periodontal

• Caries dental

• Lesiones de mucosa bucal y nutrición

• Selección de alimentos y salud bucal

• Función masticatoria y la articulacióntemporomandibular

• Deglución y disfagia

• Alteraciones faciales y limitación de la nutrición

• Nutrición materna, cavidad bucal

y envejecimiento

• Conclusiones

229

http://booksmedicos.org

230 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

y con ello favorecer la aparición del síndrome de fragili-dad o deteriorar al paciente hasta llevarlo a la muerte(Marshall T, 2002). El nutriólogo y el estomatólogo sonparte importante del equipo interdisciplinario de aten-ción al paciente anciano¡ en muchas ocasiones debentrabajar en conjunto para lograr la estabilización nu-tricional y la función masticatoria deglutoria del adul-to mayor.

% Componente psicológicode la cavidad bucal

Con el nacimiento inicia el envejecimiento de acuerdocon Cole (1994)¡ el envejecimiento es el camino para-dójico de la naturaleza y revela uno de los conflictos másprofundos de la naturaleza humana: la tensión entre lasambiciones infinitas, los sueños y deseos, y por otrolado la vulnerabilidad, el decaimiento físico y los límiteshumanos, así como la paradoja entre cuerpo y espíritu(Cohen L, 1994).

El ser humano manifiesta necesidades biológicasdesde su nacimiento y éstas inician por la cavidad bu-cal dentro de los primeros S min de vida, se da elllanto¡después, de acuerdo con Freud (1893), inician las dife-rentes etapas de formación de la personalidad siendo deespecial interés la etapa oral (de Oa 18 meses de edad),caracterizada por la introducción de los objetos a la ca-vidad bucal¡ continúa con el desarrollo de la sexualidaden la adolescencia, sin embargo, este hecho varía de cul-tura a cultura preservando el beso como una expresiónde intimidad y confianza. Sibien pareciera un suceso sintrascendencia para el tratamiento del anciano, cobra es-pecial importancia ya que la intimidad y la confianzason esenciales para la selección del médico u odontólo-go tratante, en donde además de la intrusión al paciente(la boca), la cercanía por las posiciones de trabajo espe-cializado en odontología pudiese debilitar la relaciónmédico-paciente, hacerla más fuerte o bien en algunoscasos, capaz de romperse.

Cuando se conjuntan dichos factores con las expe-riencias de tratamientos odontológicos previos en elpaciente anciano, éstos hacen la gran diferencia entre un

adulto que acude por voluntad propia o un niño quedespués puede incluso ser sometido para realizar cier-tos procedimientos estomatológicos en el adulto mayor.El terapeuta debe ser capaz de lograr empatía sin rom-per la individualidad del anciano y tener una idea clarade las vivencias del mismo en todos los sentidos (profe-sional, carencias, experiencias previas), todo para llevara buen término el tratamiento.

Estas mismas relaciones y otras experiencias psi-cológicas ayudan a comprender cómo un alimento orga-noléptico (agradable a todos los sentidos) es capaz deevocar lugares, tiempos y personas, pues quién no recuer-da alguna golosina de la niñez o el sabor familiar de la co-mida de la abuela o la tía preferida y asociar los festejosfamiliares con alimentos así como los platillos típicos delas diferentes regiones del país y/o de celebraciones na-cionales. Al degustar los alimentos, mediante receptoresde textura, sabor y temperatura de la cavidad bucal, refor-zados con el olor por la comunicación orofaríngea y porel conducto nasopalatino, se emiten ondas a la cortezacerebral y centros reguladores de la alimentación y la me-moria (Shíp ], 1993) ¡ es así como la cavidad bucal puedeser capaz de discriminar un alimento si se asocia a malasexperiencias y de producir una salivación incontrolablecuando estamos frente a una grata experiencia. Dicha co-nexión cerebral y emocional influye y determina ciertaspautas del tratamiento dental y nutricional, pues la evoca-ción alimenticia puede ser de gran utilidad en la terapéu-tica de pacientes con problemas de memoria o eventosvasculares cerebrales (EVC).

% Envejecimiento no patológicoy nutrición

Durante el proceso de envejecimiento se dan cambiosbiológicos determinados por el mismo. Es así que laspapilas gustativas aumentan el tiempo de reproducción,que determina la pérdida de sabor en ciertos alimentoscomo los salados. De igual forma, la disminución de laalimentación asociada a anorexia por disgeusia (pérdi-da del gusto) se da más por una privación fisiológicadel olfato, tal vez aumentada por la obturación de los


Capítulo 19 Repercusiones de salud bucal en la nutrición del anciano 231

diferentes receptores mencionados, y que depende enforma directa de las restauraciones dentales, como pró-tesis totales o parciales removibles (Shíp J, 1993).

No es raro encontrar personal que asocie la pérdidadental a la edad o a diabetes; en la actualidad es claroque los ancianos que conservan por más tiempo sus ór-ganos dentales tienen menos problemas de absorciónintestinal de nutrientes y desnutrición, que los que usanprótesis; también es claro que la pérdida dental influyeen la selección de los alimentos (Marcenes W, 2003).

El adulto mayor también pierde hasta 30% del pa-rénquima de glándulas salivales; si a esto se suma el de-terioro en la síntesis de proteínas, patologías como lahiposalivación se vuelven frecuentes y con ello las defi-ciencias en la formación del bolo alimenticio que difi-cultan la deglución.

Otro aspecto de especial importancia para la rehabi-litación de la función masticatoria de los ancianos es tan-to la pérdida de soporte óseo para cualquier restauración,que es parte importante del complejo periodontal (Pil-gram Th, 1999) (sistema de soporte dental), como la dealgunos dientes que hacen que la distribución de cargasoclusales (mastícacíón) represente un ensanchamientoen el ligamento periodontal (otro componente del com-plejo periodontal), hecho que toma relevancia cuando secomprende que dicho ligamento es el que dicta las nor-mas de masticación al cerebro, es decir, nos informa siestamos masticando un alimento suave como un plátano(banana) o más sólido como fibra (Kornman K, 2000).Cabe mencionar que las cargas o fuerzas oclusales soncapaces de alcanzar los 2 000 kg/ crrr', y que si no se con-trolan por el ligamento periodontalla pérdida ósea puedeacelerarse; por éste y muchos otros motivos la conserva-ción de los órganos cobra relevancia. Otro hecho impor-tante es que el periodonto y las restauraciones dentalespueden generar rnicroecosistemas que pueden ser bené-ficos o perjudiciales para los seres vivos.

% Enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal es la infección de los tejidosde soporte dental caracterizada por gingivorragia e

inflamación de las encías. Aunque es una entidad dis-tinta y bien definida, se considera que la enfermedadperiodontal ha presentado previamente gingivitis o in-flamación de las encías; dicha inflamación, al igual quela periodontitis, puede ser localizada o generalizada ycontiene dos componentes básicos, la presencia de floraresidente bucal y el mal control de la placa dentobacte-riana (figura 19-1).

Las bacterias inician la colonización de las superfi-cies dentales justo después de la ingesta de los alimen-tos; la lengua intenta la autoclisis dentro de esos minutosen donde por el fenómeno de alimentación se pierdenminerales dentales, entonces en el intento de estabilizarel pH bucal, recupera la mineralización dental y evita laformación de placa que puede transcurrir los primeros15 min después de la alimentación; en este periodo ini-cia la colonización de las superficies dentales por la floraresidente y forma la biopelícula conocida como placadentobacteriana. Dicha película comparte característi-cas con las diferentes biopelículas nocivas para el orga-nismo, y por tanto, las bacterias que penetran a la sangrese pueden instalar en sitios donde se pueden formarbiopelícula como prótesis de cualquier tipo y válvulascardiacas (Shíp J, 1996).

Pero, ¿cómo penetran las bacterias bucales al to-rrente sanguíneo? Dentro del periodonto se localizauna zona denominada surco crevicular en donde se en-cuentra una de las principales barreras ante el ataque

r-r- __ Base originaldel surco

Bolsilloperiodontal Contorno óseo

original

I Figura 19-1. Esquema del periodonto.



bacteriano externo. Este surco que no debe medir másde 2 mm contiene el líquido crevicular el cual incluyeinmunoglobulinas IgA e IgG (McArtur WP, 1995) aligual que la saliva, pero también presenta macrófagospor lo que está recambiando componentes celulares altorrente sanguíneo de forma continua. Este hecho esrelevante en sujetos diabéticos donde dicho sistema tie-ne fallas, por lo que tienen mayor riesgo de presentareste padecimiento.

Se ha observado que la enfermedad periodontal escapaz de incrementar los niveles de folatos en sangre, deinterleucinas y de proteína C reactiva (Yu y, 2007) queaumentan el riesgo de EVC, formación de trombos ydescontrol glucémico (Mangiafico R, 2006); ademásproduce dolor a la masticación por lo que aquellos coneste padecimiento modifican su dieta al consumir ali-mentos blandos, por lo general ricos en hidratos de car-bono, que aumentan la flora residente, y por tanto,pueden incrementar la extensión y severidad de la en-fermedad periodontal.

En la actualidad se cuenta con un sinfín de trata-mientos para dicha enfermedad (partiendo de que unabuena técnica de cepillado es capaz de controlar la floraresidente bucal) que incluyen cepillos dentales especia-lizados y eléctricos, membranas e injertos óseos pararegeneración tisular, ingeniería de tejidos con cultivoscelulares para injertos antólogos, diferentes enjuagues ypastas dentales con medicamento, así como equiposdentales con ultrasonido con mucho mejor control delos niveles de frecuencia, que sin duda avanzan en bene-ficio del paciente.

% Caries dental

La caries dental y la enfermedad periodontal son las dospatologías más frecuentes en ancianos (recordando quela pérdida dental se asoció a la edad hasta 1945, cuandose observó que no se trata de una patología geriátrica).

La caries se advierte durante la alimentación, puessus principales síntomas son el dolor con lo dulce o loácido, con alimentos fríos y calientes. Sin embargo,los síntomas dolorosos en los órganos dentales de los

ancianos no son tan perceptibles, ya que por el uso delos dientes a lo largo de la vida se va formando dentinasecundaria que produce una retracción de la cámarapulpar (sitio en donde se localiza el paquete nervio-vascular del órgano dental), lo cual provoca que losdolores dentales sean por lo general tardíos.

Uno de los factores de riesgo de caries se asocia a laexposición de las superficies dentales, pues como ya secomentó, existe una retracción ósea debido a las cargasoclusales a lo largo de la vida; el segundo factor de ries-go son las dietas ricas en hidratos de carbono.

Al exponerse el cemento dental (que al no estarpreparado para un ambiente bacteriano es más porosopara que se inserten las fibras del ligamento periodon-tal y limita la carga de las fuerzas oclusales), las bacte-rias colonizan con facilidad estos nichos ecológícos omicroecosistemas; dicha colonización se ve favorecidacon dietas ricas en carbohidratos que alimentan a lasbacterias y ayudan a que los desechos de la placa den-tobacteriana permanezcan sobre superficies no aptas,las cuales pierden estructura con mayor rapidez paraformar nuevos nichos ecológicos. Este ciclo aumentacuando la higiene de los ancianos decrece por diferen-tes factores como enfermedades articulares (Reyes R,op cit), déficit visual o deficiencias en la motricidadfina.

A pesar de que se cuenta con buenos controlado-res químicos de la placa dentobacteriana como la clor-hexidina y el triclosán siempre será indispensable unadecuado cepillado dental, el cual debe ser específicopara cada anciano. Los procedimientos de restauracióny rehabilitación dental también deben adecuarse a lasituación biológica y socio-económica del paciente, re-cordando que se depende directamente de la red deapoyo para la adecuada atención de los sujetos.

La causa de pérdida dental es importante, pero sedebe tomar en cuenta que el mayor riesgo de desnutri-ción (Nakanishi N, 2005) Y un indicador de morbilidaden ancianos es la pérdida dental que llega a la edentulia oadoncia. Por este motivo, los adultos mayores son el sec-tor poblacional más beneficiado de los tratamientos pro-tésicos parciales o totales; se cuenta con materiales comoel teflón, mejores aleaciones metálicas o restauraciones



Figura 19-2. Queilitis angular asociadaa avitaminosis.

Figura 19-3. Lengua depapilada asociadaa avitaminosis.

Figura 19-4. Candidosis y lengua geográficaasociada a deficiencia de vitamina C y ácidofólico.

libres de metal que logran la adhesión y formación dedentina entre el órgano restaurado, acción que disminu-ye en mucho la pérdida de los dientes, pilares de próte-sis fijas.

Caso aparte son los implantes dentales, que si bientienen un costo elevado (si se toman en cuenta las basessociales de la población geriátrica actual), es precisa-mente este grupo etario el que más beneficios refiereen cuanto a calidad de vida, funcionalidad, estética yrecuperación ósea, pero también quien más contrain-dicaciones presenta para su colocación (McEntee M,2007).

% Lesiones de mucosa bucaly nutrición

Las lesiones de mucosa bucal son algunos de los pun-tos centrales de la relación del estado nutricional y lasalud bucal, es aquí en donde se determina la influen-cia de las lesiones de mucosa sobre la nutrición del an-ciano pero también en donde el estomatólogo es capazde determinar el tipo de deficiencia nutricional quepresenta un anciano. Por tanto, la siguiente secciónpresenta una revisión breve pero confiable de las prin-cipales lesiones de mucosa bucal en pacientes ancianospor deficiencias nutricionales.

Los adultos mayores presentan cambios signifi-cativos en histodiferenciación y disposición celular,aparentemente asociados a los problemas en síntesisde proteínas vinculados al envejecimiento (Ship J,1996), lo que hace que en la población mexicana másde 50% (Reyes R, 2008) presente al menos una le-sión de la mucosa bucal. A continuación se describenalgunas de las más importantes (figuras 19-2, 19-3 Y19-4).

Candidosis. Infecciones micóticas producidasprincipalmente por la especie albicans y que se presen-tan como queilitis angular, cándida atrófica o estomatitisprotésica, y cándida o muget que es la más conocida detodas y puede provocar en pacientes ancianos can di-dosis esofágica y pulmonar con neumonía consecuente,la queilitis angular se asocia con la pérdida de dimensión



vertical.* Todas las candidosis se asocian a deficienciade vitaminas A, e y D, patologías como diabetes me-llitus (DM), polifarmacia y depresión del sistema in-mune.

La candidosis se diagnostica por aspectos clínicosy citología exfoliativa de la lesión. El tratamiento deprimera elección son los antimicóticos locales; en pa-cientes con inmunosupresión, o lesión asociada a medi-camentos y que no cede en las primeras dos semanas, sepueden usar antimicóticos vía oral como el ketoconazolo fluconazol con dosis de mantenimiento por lo generaluna semana después de que la lesión ceda, aunque sepueda prolongar esta última dosis de por vida. La suple-mentación alimenticia es indispensable así como sumantenimiento, pues si disminuyen los niveles nutricio-nales la lesión recurre; pese a esto el pronóstico casisiempre es favorable.

Lengua lisa. Lesión característica de sujetos conanemia ferropénica representada por lengua lisa repa-pilada de aspecto brillante que por lo general desapare-ce cuando la anemia cede. Se desconoce el mecanismode acción del hierro sobre las papilas, sin embargo suasociación es clara. El diagnóstico clínico, biometríahemática completa y niveles de hierro en sangre sonnecesarios; en todas las ocasiones la suplementaciónde hierro suele ser suficiente para que la lesión desapa-rezca.

Úlceras bucales. Si bien tienen un componentenutricional importante y se ha observado que al admi-nistrar vitamina e cicatrizan en un menor tiempo yque la recurrencia de las mismas es menor en sujetoscon adecuado soporte nutricional (aunque también serelacionan a cambios hormonales e infecciosos), tam-

• Definida como la distancia maxilomandibular que se da en relacióncéntrica, la cual se puede perder por la ausencia dental y que estádeterminada por la oclusión eurística. En términos sencillos, es larelación estable de la mandíbula y el maxilar medidos a partir de unpunto arbitrario en el mentón y la base del6.1trum labial, en donde latonicidad muscular es evaluada y determinada por el clínico y dondehay suficiente estructura de soporte interno, óseo y dental o protési-co para que la estructura facial no pierda características estéticas yfuncionales. Dicha pérdida de soporte es la que produce la facies tipi-ca del anciano compuesta en un 90% de los caninos, 50% dientesanteriores y 5% los molares.

bién son capaces de limitar la alimentación de los ancia-nos por el componente doloroso que presentan.

Lengua fisurada. Otra lesión igual de importanteen ancianos y que no permite la alimentación adecuada,ya que pese a ser una patología benigna restringe la in-gesta de cítricos y algunos alimentos irritantes como lapiña, el tomate rojo o jitomate, fresas y en casos severoslimitan un gran número de frutas y verduras, lo queincrementa la deficiencia nutricional del sujeto pre-disponiéndolo a la aparición de cándida. Las lesionestraumáticas, quemaduras químicas por medicamen-tos o térmicas por alimentos también condicionan laingesta de alimentos.

Hiposalivación. Patología frecuente en ancianosque limita la formación del bolo alimenticio y que pro-duce disfagia. La hiposalivación es una condición don-de la saliva disminuye por medicamentos, trauma deglándulas salivales, infecciones bacterianas, micóticas yvirales, procesos inflamatorios, deficiencia estrogénica,ingesta limitada de agua, deterioro cognoscitivo y Par-kinson. La forma más conocida de hiposalivación es elsíndrome de Sjogren que produce la xerostomía y quedebe estar acompañada de xeroftalmía y sequedad na-sal; las formas simples de este síndrome son raras y nose deben confundir con el síndrome de Sicca que se aso-cia con enfermedades de la colágena. El síndrome deSjogren suele estar acompañado de artritis reumatoideo lupus eritematoso sistémico (LES), o ambos, aunqueestá presente también en algunas enfermedades de lacolágena.

El tratamiento de la hiposalivación debe estar enca-minado a eliminar los factores etiológicos. Por ejemplo,si el paciente tiene problemas renales y su ingesta de lí-quidos es limitada, continuará con hiposalivación; lomismo sucede cuando no se pueden suspender o modi-ficar medicamentos, el tratamiento se encausa a reponerla saliva perdida por sustitutos salivales comerciales opreparados a base de nopal.

La interacción con nutriología es importante, puesla composición de los alimentos con alto contenido delíquido debe ser valorada y en caso posible aumentardichos alimentos sin incrementar el riesgo nutricionaldel anciano.



% Selección de alimentosy salud bucal

El impacto en la calidad de vida de los ancianos por laselección de los alimentos, así como los sentimientos deminusvalía que produce la pérdida de los órganos denta-les, es el más estudiado puesto que ha referido una mayorimportancia en los diferentes estudios al respecto. El fun-damento de este impacto es que las personas están a dis-gusto con su sonrisa y la imagen que ésta proyecta a otros:además de que su masticación no es adecuada y tienenque regurgitar o evitar alimentos como carnes o verdurasporque las prótesis no cumplen con su función mastica-toria (éste se toma un evento delicado y embarazoso, queprovoca el aislamiento de los ancianos o que dejen departicipar en ciertas actividades [Loker D, 2003]).

La evaluación respecto a prótesis dentales, ya seafija o removible, debe tomar en cuenta no sólo el soporteque provee a los músculos faciales dentro de la cavidadbucal, también debe considerar los referentes estéticospara cada país e individuo (figura 19-5).

La evaluación protésica cuenta con parámetros cla-ros y sencillos que se determinan por preguntas dirigi-das a los sujetos, como ¿puede masticar de todo con susprótesis?, ¿está satisfecho con la forma de sus dientes?,y la evaluación por el profesionista con las preguntas¿desaloja la prótesis cuando habla o tracciona alguno delos músculos bucales y peribucales?, ¿presenta estabili-dad durante la evaluación?

Un hecho claro es que la mayoría de los profesio-nistas es capaz de determinar con cierto grado de certe-za cuándo es necesario remplazar una prótesis bucal(MacEntee, 2007). Si una prótesis no cumple la porciónque le corresponde en la función masticatoria, ésta pue-de compensarse mediante la generación de un au-mento de los jugos gástrico s necesarios para un mejordesdoblamiento de los nutrientes de los alimentos pocotriturados, lo que disminuye la motricidad intestinal¡ encambio, el sujeto suele optar por consumir alimentosque tienden a ser blandos, mismos que, por lo regular,tienen mayor contenido de carbohidratos. Este hechodebe tomarse en cuenta en pacientes con requerimien-tos nutricionales específicos.

Medición de la enfermedadde acuerdo con el examenclínico o autorreporte

Estas cuatro dimensionesde autorreporteconstituyen el OHRQoL

Dolor eincomodidadbucales

Enfermedad bucaly daño de tejidos

Limitaciónfuncionalbucal

Desventajabucal

Autoevaluaciónde la salud bucal

Figura 19-5. Esquemamultidimensional de salud bucal y su relación con la calidad de vida (OHRQoL).Gilbert GH. Ratialandsocioeconomic disparities in health from population-based researchto practice-based research;the example of oral health.J Dent Educ, 2005;69:1003-1004.



% Función masticatoria y laarticulación temporomandibular

Es de importancia en la función masticatoria que el sis-tema estomatognático necesita ser estimulado de mane-ra constante por los alimentos durante todas las etapasde la vida. En la niñez el crecimiento del macizo facialestá determinado por el crecimiento maxilomandibulary éste a su vez depende sólo de los alimentos ricos enfibra y de mayor dureza. Es así, que se ha observado quelos sujetos con dieta rica en fibra presentan menores ín-dices de maloclusión o malposición dental, en adultosmayores la correlación en este sentido está diferenciadapor dos líneas: los sujetos que no logran tener una ade-cuada función masticatoria por efectos secundarios yaquellos que no presentan una adecuada función masti-catoria, lo que los deteriora (Tramini P, 2007).

Existen diferentes estudios que evalúan la cantidadde órganos dentales para limitar la eficiencia masticato-ria y se estima que un mínimo de 20 órganos conservauna adecuada función considerando que la pérdidadental no es consecuencia de la edad.

En este sentido se debe entender que la relaciónque presenta el sistema estomatognático con ciertas es-tructuras cerebrales indispensables para deglutir, fonary masticar permiten determinar daño en estructuras ce-rebrales por aproximación. Es así como algunos ancia-nos que inician con movimientos mandibulares atípico spuede relacionarse con deterioro cognoscitivo o pérdi-da de relación molar, no sucede lo mismo con los pro-blemas de disfagia (descritos más adelante) que se danen sujetos con EVC al igual que las dislalias que debenser atendidas por el foníatra, dichos movimientos man-dibulares deben ser controlados para mejorar la funciónmasticatoria y la alimentación del anciano.

El tratamiento de esta función está enfocado al an-claje mecánico de la mandíbula por medios físicos comoel guarda oclusal que además brinda protección al com-plejo articular ATM,* causante de un sinfín de desórde-

• La posición de laATM está determinada por la ubicación de los dien-tes. Debido a su origen evolutivo y a su capacidad biológica paraadaptarse sólo da datos clínicos en etapas agudas, puesto que dichacapacidad evolutiva y la clasificación ontogénica la hace única, está

nes dolorosos de cabeza y cuello y que en ancianos serelaciona con vértigo y caídas de manera frecuente.

Si bien la función masticatoria deteriorada no es ca-paz de modificar el !MC (índice de masa corporal), sí seha observado una clara disminución en los micronutrien-tes (Locker D, 2002), hecho por el cual en estudios reali-zados en México se ha asociado la función masticatoriacon algunos índices de funcionalidad, pensando en quese trate de organismos más inestables o iniciando la pér-dida de su homeostasis como se explica más adelante.

% Deglución y disfagia

La deglución es el proceso mediante el cual se forma elbolo alimenticio para poder ser ingerido, y los proble-mas durante la formación del bolo y la deglución se de-nominan disfagia.

La deglución consta de tres etapas y los trastornosdeglutorios pueden estar presentes en cualquiera deellas. La primera es la etapa oral y es completamente vo-luntariaj ésta consiste en desgarrar o cortar el alimentocon el segmento anterior de los dientes (comprendidopor los caninos que cumplen la función de desgarrar ylos incisivos laterales y centrales que cortan) para des-pués llevarlo al interior de la cavidad bucal, donde seinicia la trituración por los molares, conjuntamente lasaliva incorpora agua y arnilasa salival que inicia el pro-ceso de fragmentación de los carbohidratos. Cuando elbolo alimenticio presenta una consistencia de masa escomprimido en el paladar por la lengua y con ello iniciala segunda fase de la deglución llamada orofaríngea, elbolo alimenticio toca los pilares anteriores y estimula laglotis para enviar la señal de bloquear hacia la parte su-perior y no se deslice el alimento a la cavidad nasal, éstedesciende hasta la epiglotis donde en circunstanciasadecuadas pasa hacia el esófago, aquí inicia la tercerafase llamada esofágíca, la cual es completamente invo-luntaria y se trata de una caída libre hasta el esfínteresofágíco y luego al estómago.

dotada de protección contra el dolor, lo que hace que el diagnósticoy tratamiento en estos pacientes y sus padecimientos sean complejos,incluso para profesionales entrenados.



En la deglución intervienen los pares IX (glosofa-ríngeo),X (vago), V (trígémino) yXII (hípogloso). Esteúltimo par inicia el proceso de deglución por el gusto ylos receptores presentes en la amígdala y faringe, con-trae la parótida para la secreción salival y coadyuva en elmovimiento lingual y del piso de la boca para las prime-ras dos fases. Para la tercera fase interviene el X y elplexo esofágico rama del X par. El VII par (facial) inter-viene en procesos de contención por la necesidad delcierre de la boca durante el proceso de deglución, sibien esto debe ser parte importante de la rehabilitacióndeglutoria, se comenta en el siguiente apartado.

La disfagia es una entidad concomitante con pro-blemas estructurales, obstructivos, de motilidad intesti-nal y con problemas del sistema nervioso central (SNC),según datos claros de daño pirarnidal en sujetos con le-siones neuromotoras con daño en zonas específicasde la corteza cerebral, como en enfermedad de Parkin-son: la disfagia también se relaciona con procesos obs-tructivos, como cáncer, que disminuyen la luz delesófago, y algunas otras patologías que limitan la motili-dad del mismo como miastenia grave, procesos inflama-torios (como las candidosis) y enfermedad de reflujogastroesofágico (ERGE). En tal caso, una parte impor-tante del diagnóstico la constituyen las pruebas especí-ficas de deglución, de muy fácil aplicación en la consulta,aunque el estándar de oro para su diagnóstico siguesiendo la ingestión de bario.

Los parámetros clínicos que se toman en cuentapara la detección de disfagia se basan en la selección dealimentos que el sujeto no puede deglutir o que produ-cen tos (indicador de microbroncoaspiración).* Es asíque la disfagia a alimentos sólidos se refiere a problemasobstructivos y la disfagia a líquidos a trastornos deorigen neurológico, la disfagia a ambos por lo generalse debe a problemas de motilidad. En el caso de sensaciónde globo, referido por el paciente como algo atorado, se

• La microbroncoaspiración y la flora residente bucal son algunas delas principales causas de neumonía en ancianos, y ésta una de lasprimeras causas de mortalidad, así como una de las principales infec-ciones nosocomiales, por lo que es necesario el control y prevenciónde la misma con medios químicos o fisicos, como enjuagues con an-tisépticos, o barrido mecánico, como el cepillado bucal.

ha observado que tiene un componente psiquiátricoimportante.

Uno de los indicadores de disfagia es la presen-cia de tos. Ésta puede aparecer justo después de la inges-ta de alimentos, donde se trataría principalmente de unproblema neurológico, ya que el SNC no logra descen-der la epiglotis a tiempo. Cuando la tos o la limpieza delas cuerdas vocales se da dentro de los 2 min siguientes,es un claro indicador de un problema estructural endonde la epiglotis ha sellado, pero existe un retorno delalimento y produce la microaspiración, esto es comúnen sujetos con problemas inflamatorios producidos porprocesos infecciosos como candidosis o ERGE.

El tratamiento de la disfagia es de especial impor-tancia para el nutriólogo, ya que éste debe incluir la li-mitante de los alimentos que presentan problemas dedeglución en el anciano sin perder el balance nutricio-nal que puede comprometer seriamente su salud, aligual que el equilibrio nutricional, con la modificaciónde los alimentos se debe iniciar rehabilitación degluto-ria y alimentar al sujeto en una posición con la espaldarecta, incluso ligeramente hacia delante, con trozos decomida en cuadros no mayores a 1 cm",

La terapia deglutoria consiste en el fortalecimientode las etapas involuntarias y la estimulación de las vo-luntarias con alimentos preferidos por el sujeto, recal-cando que se requiere de alimentos organolépticos y sindesequilibrar nutricionalmente al paciente. Se ha obser-vado que los sujetos en los que se fortalece la lengua pormedio de bombas de presión positiva y movimientoslinguales recuperan hasta en 90% la función deglutoria(Robbins], 2005), hecho que toma relevancia cuandose observa que los sujetos que no recuperan en un año lafunción deglutoria tienen peor pronóstico y menor so-brevida que los sujetos que se recuperan y no recaen oque los que se recuperan y recaen (Nicosia M, 2000).De igual forma se ha advertido que los sujetos que seencuentran hospitalizados en peores condiciones nutri-cionales y de salud pueden presentar problemas deglu-torios, y que conforme recuperan nutrientes la disfagiadesaparece, pareciera tratarse de un buen indicador dereserva homeostática del anciano, sin embargo, se re-quieren más datos para corroborado. También se usan



ejercicios para rehabilitación facial que ayudan a forta-lecer la comunicación del VII par, e incluso se puedenusar electroestimuladores con buenos resultados, des-critos a detalle en el siguiente apartado.

% Alteraciones faciales y limitaciónde la nutrición

Una de las alteraciones faciales más conocida es la pa-rálisis. Básicamente, la parálisis del VII par produce dis-fagia por parálisis de la úvula y limitación de la ingestade alimentos debido a la pérdida del tono muscular, querestringe el cierre bucal, lo cual dificulta la deglución.La misma pérdida de tono muscular ocasiona que lospacientes pierdan sensibilidad y suelan morderse pro-duciendo lesiones mayores, dolor y restricción en la in-gesta de otros alimentos.

La parálisis facial se acompaña en muchas ocasio-nes de sialorrea. Este padecimiento es poco frecuenteen ancianos, ya que generalmente más que el aumento enla producción de saliva se trata más de problemas de lacontención de la misma, debido a la pérdida del tonomuscular. En estos casos el tratamiento va encamina-do de manera directa a lograr recuperar el tono y lamovilidad muscular. Si bien éste es un procedimientorehabilitatorio también proporciona beneficios estéti-cos, aunque éste no es el fin.

Se ha observado que la estética facial predice hastaen 20% la posibilidad de muerte (Rexbye H, 2006), esdecir, aquellos sujetos que se ven más deterioradosmueren antes.

La úvula participa de forma activa en la deglución,y la pérdida del reflejo nauseoso es un indicador de dis-fagia por parálisis. Éste pudiera ser en parte señal de unproblema piramidal por la relación que existe con losnúcleos del VII par.

La estimulación térmica de la úvula puede recupe-rar el reflejo nauseoso y con ello facilitar la rehabilitación

deglutoria a líquidos, y restablecer parte de la fonación.Además de termoterapia se pueden usar electroestimu-ladores faciales y ejercicios, como son inflado de globosy gesticulaciones. La estimulación del tacto fino y grue-so es también importante¡ se logra con un cepillado li-gero de la superficie epitelial con un cepillo dental y/oun cepillo para cabello.

% Nutrición materna, cavidad bucaly envejecimiento

Por último, no debemos descuidar el punto principal yla repercusión más importante en la relación entre nu-trición, salud bucal y envejecimiento. El inicio del enve-jecimiento es el hecho mismo de nacer. Aparentementeeste hecho repercute directamente en la forma de enve-jecer, pues estudios de envejecimiento celular, van almismo proceso de la formación del feto y es en este mo-mento en donde la nutrición juega su papel más im-portante, pues un adecuado control de paso de losmicronutrientes por concentración en plasma y que esaconcentración aparentemente determina el paso porla barrera placentaria, se encargan en gran medida de laprogramación celular y factores de expresión genética,por tanto, si existe un aumento o disminución denutrientes y de acuerdo con Hong] (2007) y colabora-dores, la metilación del DNA importante en la progra-mación celular y que está presente en la placenta, esalterada por los niveles de folatos y homocisteína modi-ficando los niveles de metilentetrahidrofolato reductasa(MTHFR, por sus siglas en inglés), modificando elpleomorfismo génico durante el desarrollo fetal (KimKN, 2004). Dicha programación celular tiene gran rele-vancia en los telómeros (Aviv A, 2006) que son los en-cargados de la apoptosis celular y el envejecimiento delas células, pues la longitud de los mismos determina laedad biológica de los organismos y, como se mencionó,su apariencia es indicativo de cuánto tiempo vivirán.



~ Conclusiones~

La malnutrición en el anciano, así como la obesidad eneste sector, son patologías nutricionales importantes yque cada vez se observan más en nuestro país, y la rela-ción entre el estado de salud bucal ha convertido a esteúltimo en uno de los factores de riesgo recientementeestudiados, si contemplamos que algunas enfermeda-des bucales como la periodontitis y algunas enferme-dades nutricionales como la obesidad son capaces deelevar citocinas proinflamatorias como la IL-6 y proteí-na e reactiva que a su vez se han asociado con fragili-dad, no estamos hablando de hechos aislados y muyprobablemente lo que se manifiesta en la cavidad bucaly estados nutricionales alterados pueda ser la programa-ción génica asociada a la alimentación materna mediadapor la longitud de los telómeros que expondría primeroa células sanas hasta que éstas sean agotadas y es así quelos ancianos frágiles, dependientes a diferencia de losdependientes y no frágiles, sean expresión de dichaprogramación, caso aparte de viejos conocidos comosobrevivientes quienes pudieran evitar la expresiónmarcada de dicha programación al eliminar factores deestrés celular o desprendimiento de los telómeros, porfactores externos como son los nutrientes y el medioambiente en que se desarrolla.

Es importante la interacción del nutriólogo, del esto-matólogo y del geriatra para lograr un adecuado control

Bibliografía

AvivA. Telomers and Hurnan Somatic Fitness. JGerontology Me-dical Sciences, 2006;61(8):871-873.

Ba D, Selwitz RH. The relationship between selected measures ofperiodontal status and demographic and behavioral riskfactors. J Clin Periodontal, 2005;32:798-808.

Cohen L. Old age: cultural and critical perspectives. Annu RevAntrophol, 1994;23: 137-158.

Cole TR. The journey oflife: a cultural history of ageing in Ame-rica. Cambridge: Cambridge Univ Pres, 1994.

de enfermedades crónico degenerativas como la diabe-tes. La intervención del grupo para delimitar el riesgonutricional del adulto mayor con cardiopatías, artritisreumatoide y diabetes que serán sometidos a procedi-mientos dentales es indispensable para conservar la fun-cionalidad del anciano¡ el identificar lesiones asociadas aavitarninosis y aquellas que comprometen el estado nu-tricional del anciano deben ser identificadas por elgrupo de tratantes, en cualquiera de sus etapas, prefe-rentemente antes de que produzcan alteraciones en lacalidad de vida de los ancianos.

Los determinantes sociosanitarios, económicos, yculturales, que van de la mano con la alimentación y lasalud bucal, deberán ser tomados en cuenta, pues ade-más de determinar la forma en que envejecemos limitano contaminan la percepción de las opciones de trata-miento por el paciente y también por la familia, es asíque la red de apoyo social es indispensable para el trata-miento del anciano.

Finalmente la interacción terapéutica entre el nu-triólogo y el estomatólogo al mantener en adecuadofuncionamiento el tracto digestivo logrando que los nu-trientes y el balance de éstos se dé de mejor manera en elanciano, se limita el peor factor de riesgo para el adultomayor, el riesgo nutricional, y con ello disminuye el ries-go de muerte y fragilidad, y aumenta la calidad de vida.

Freud S. Teoría psicoanalitica de la personalidad. Paidós, 1893(reimp 1992).

Harvey J. The principies and practice of medicine, 22nd ed. USA:Appleton Lange, 1998;781-787.

Hong], et al. Association of antioxidant vitamins and oxidativestress levels in pregnancy with infant grow during the firstyear oflife. Jpublic health Nutr, 2007;7: 1-8.

Kim KN, Kim Y], Chang N. Effects of the interaction betweenthe C677T5, 10 methylene tetrahydrofolate reductase


polymorphísm and serum B vitamins on homosysteine levelsin pregnant women. European J of ClinicNutr, 2004j58: 10-16.

Kornman K. Fundamental principies affecting the outcomes oftherapy for osseous lesions. Periodontology, 2000j22:22-43.

Locker D, Matear D, Lawrence H. General status and changes inchewin ability in older Canadians over Seven Years.J PublicHealth Dent, 2002j62( 2) :70-77.

Locker D, Matear D, Stepens M, Jokovic A. Oral heath-relatedquality of life population medically compromised elderlypeople. Community Dental Health, 2002j 19:90-97.

MacEntee Mi. Quality oflife as an indicator of oral health in olderpeople. J Am Dent Assoc, Sep 2007 j138 Suppl:47S-52S.

MacEntee MI, et al. Provision of mouth-care in long-term carefacilities: and educational trial. Community Dent Oral Bpide-miol,2007j35:25-34.

Mackhija S, et al. The relationship between sociodemographicfactors and oral health-related quality oflife in dentate andedentulous community-dwelling older adults. J Am GeriatrSoc, 2006j54: 1701-1712.

Mangiafico R, Sarnataro F,Mangiafico M, Fiore C. Imparied cog-nitive performance in asyntomatic peripheral arterial disea-se: relation to C-reactive protein and D-dimer levels. Ageand Ageing, 2006j35:60-65.

Marcenes W, SteelJG, Sheinham A, Gilmourealls AW. The rela-tionship between dental status, food selection, nutrient in-take, nutritional status, and body mass index in older people.Rio de Janeiro: Cad Saúde pública, 2003j19(3):809-16mal-jun.

Marshall T, et al. Oral health, nutrient intake and dietary qualityin the very old. JADA, 2002j 133:1369-79.

McArtur WP, et al. Antibody responses to suspected periodontalpathogens in elderly subjects with periodontal disease. JClin Periodontol, 1995j22:842-849.

Nakanishi N, et al. Relationship between self-assessed mastica-tory disability and 9-year mortality in a cohort of cornmu-

nity-residing elderly people. J Am Geriatr Soc, 2005j53:54-58.

Nicosia M, et al. Age effects on the temporal evolution of isome-tric and swallowingpressure.J GerontolMedical Sciences,2000j55:M634-640.

Pilgram Th, et al. Relationslúp between longitudinal changes inradiograplúc alveolar bone. Heígth and probing depth mea-surements: data from postmenopausal women. J Periodo n-tal, 1999j70:829-833.

Rexbye H, Petersen 1,Johansen M, Klitkou L,Jeune B, Chísrten-sen K. Influence of environmental factors on facial ageing.Age and ageing, 2006j35:110-115.

Reyes R. Envejecimiento bucofacial: cambios morfofisiopatoló-gicos en el anciano. Antología salud pública 4, salud en el an-ciano. Facultad de Medicina, UNAM, 1999.

Reyes R. Prevalencia de lesiones de mucosa bucal en tres comu-nidades mexicanas. Tesis de licenciatura. UNAM, Facultadde Medicina.

Robbins J, et al. The effects of lingual exercise on Swallowing inolder adults. J Am Geriatr Soc, 2005 j53: 1483-1489.

Ruiz-Pantoja TE, Harn-Chande R. Factores sociales y salud in-fantil asociados con la vejez. Salud Pública de México,49jsupl( 4):S495-S504.

ShipJ, Baum BJ,Arbor A. Old age in health and disease. Oral SurgOral Med Oral Paihol, 1993j76:40-4.

Ship J, et al. Ten year longitudinal study of periodontal attach-ment loss in healty adults. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol,Oral Radial Endod, 1996j81:281-290.

Tramini P,Montal S,ValcarcelJ. Tooth loss and associated factorsin long-term institutionalized elderly patients. Gerodontolo-gy,2007j24:196-203.

Yuy Kuo, H Lai Y.The association between serum folate levelsand periodontal disease in older adults: data from the Na-cional Health and Nutrition exarnination Survey 2001/02.J Am Geriatr Soc, 2007j55:108-113.


repercusiones de salud bucal en la nutrición del anciano · · 2018-05-03sibien la función...

Documents