C

Rd

AMS

i

HRA

PCVTS

KCPTO

I

mapecicEcc

1(

Cir Cardiov. 2016;23(4):205–208

omunicación Breve

eparación de drenaje venoso pulmonar anómalo izquierdo a travése toracotomía izquierda sin circulación extracorpórea

na Pita-Fernández ∗, Juan-Miguel Gil-Jaurena, Hugo Rodríguez-Abella, Ramón Perez-Caballero,aría-Teresa González-López y Angel González-Pinto

ervicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital General Universitario Gregorio Maranón, Madrid, Espana

nformación del artículo

istoria del artículo:ecibido el 11 de abril de 2015ceptado el 27 de julio de 2015

alabras clave:ongénitoena pulmonaroracotomíain circulación extracorpórea

r e s u m e n

El drenaje venoso pulmonar anómalo parcial es una cardiopatía infrecuente especialmente cuando afectaa las venas pulmonares izquierdas. El abordaje quirúrgico más utilizado en cirugía cardiaca es vía ester-notomía media y circulación extracorpórea. Pero existen ciertas patologías en las que puede ser másrecomendable otro tipo de acceso (toracotomía) y no siempre es preciso el uso de la circulación extracor-pórea. Presentamos un caso de un paciente de 3 anos con drenaje venoso pulmonar anómalo izquierdoque drena a una vena vertical que desemboca en la vena innominada. Para su reparación realizamosun abordaje a través de una toracotomía posterolateral y realizamos el procedimiento sin circulaciónextracorpórea.

El propósito de esta publicación es contribuir a la difusión de esta técnica.

© 2015 Sociedad Espanola de Cirugıa Toracica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U.Este es un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-

nc-nd/4.0/).

Anomalous left pulmonary venous drainage repair with an off-pump leftthoracotomy

eywords:ongenitalulmonary veinhoracotomy

a b s t r a c t

Partial anomalous pulmonary venous drainage is a rare condition, especially that of left pulmonary veins.Median sternotomy and cardiopulmonary bypass is the most common surgical approach in cardiac sur-gery, although there are certain conditions in which a different approach (thoracotomy) would be moreadvisable, and where it is not always necessary to perform a cardiopulmonary bypass. The case is presen-

ff-pumpted of a 3 year-old child with a left-sided partial anomalous pulmonary venous drainage with a verticalvein connecting the superior left pulmonary vein to the innominate vein. An off-pump repair through aleft thoracotomy was chosen. The purpose of this publication is to present this technique.

© 2015 Sociedad Espanola de Cirugıa Toracica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espana, S.L.U.This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-

ntroducción

El drenaje venoso pulmonar anómalo parcial se encuentra enenos del 1% de los pacientes con cardiopatía congénitas. Esta rara

nomalía se caracteriza por la falta de conexión de una o más venasulmonares, pero no todas, a la aurícula izquierda. Generalmente,s más frecuente el drenaje anómalo de las venas pulmonares dere-has, apareciendo solo drenaje anómalo de las venas pulmonareszquierdas en un 10%. Estas venas anómalas izquierdas drenanomúnmente en una vena vertical que llega a la vena innominada.l tipo más frecuente de drenaje venoso pulmonar anómalo se aso-

ia a comunicación interauricular tipo seno venoso, seguido por laomunicación interauricular tipo ostium secundum o tipo foramen

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: anapita81@hotmail.com (A. Pita-Fernández).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.07.007134-0096/© 2015 Sociedad Espanola de Cirugıa Toracica-Cardiovascular. Publicado por Ehttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

nc-nd/4.0/).

oval, los cuales se asocian a más síntomas y más precoces en lainfancia1.

El abordaje quirúrgico más común en cirugía cardiaca es a tra-vés de esternotomía completa y con circulación extracorpórea. Peroexisten ciertas patologías que pueden beneficiarse de otro tipo deabordaje (toracotomía) y algunas pueden realizarse sin necesidadde circulación extracorpórea. Este es el caso del drenaje venosopulmonar izquierdo; hasta hace unos anos la técnica quirúrgicamás utilizada era por esternotomía media y con circulación extra-corpórea e incluso con pinzamiento aórtico2-4. Pero la tendenciaactual es un abordaje por toracotomía y sin necesidad de circula-ción extracorpórea. No existe mucha literatura al respecto, por loque el objetivo de este artículo es ayudar a difundir la técnica.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente de 3 anos y 17 kg, con undrenaje venoso pulmonar anómalo parcial de la vena pulmonar

lsevier Espana, S.L.U. Este es un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND

206 A. Pita-Fernández et al. / Cir Cardiov. 2016;23(4):205–208

Fpl

sia

emiLS3a

cpImC

Fn

igura 1. Reconstrucción de resonancia magnética. Se observa el drenaje venosoulmonar anómalo llegando a una vena vertical (flecha blanca) que desemboca en

a vena innominada.

uperior izquierda a una vena vertical que desembocaba en la venannominada. El ventrículo derecho estaba dilatado. Se eligió unbordaje por toracotomía izquierda sin circulación extracorpórea.

Los estudios preparatorios incluían radiografía de tórax,lectrocardiograma, ecocardiografía transesofágica y resonanciaagnética (fig. 1). Se identifica una vena vertical drenando en vena

nnominada con el drenaje venoso del lóbulo superior izquierdo.as venas pulmonares derechas drenan en la aurícula izquierda.epto interauricular e interventricular, íntegros. FEVI 53%, VTDVI5 ml, FEVD 55%, VTDVD 65 ml, QP/QS 1,6. El paciente se encontrabasintomático.

El paciente fue colocado en posición decúbito supino con eleva-ión de 30◦ del hemitórax izquierdo. Realizamos una toracotomíaosterolateral izquierda a través del cuarto espacio intercostal.

dentificamos la vena vertical con el drenaje venoso pulmonar anó-alo (fig. 2). Abrimos el pericardio por debajo del nervio frénico.

ontrolamos las venas pulmonares izquierdas, así como la arteria

igura 2. Exposición de vena vertical con drenaje venoso pulmonar anómalo yervio frénico.

Figura 3. Control de arteria pulmonar con cinta de algodón, vena vertical con vasselloop y venas pulmonares anómalas con ligaduras.

pulmonar izquierda con vassel loops (fig. 3). Tras la administra-ción de 1 mg/kg de peso de heparina, ocluimos la arteria pulmonarizquierda. Colocamos una pinza de Satinsky en la llegada de la venavertical a la vena innominada y una pinza de bulldog en la partemás distal de la vena vertical. La cara anterior de la vena verticalpuede ser marcada para evitar torsión. Seccionamos la vena verticaljusto debajo de su llegada a la vena innominada y esta confluenciaes cerrada con sutura continua de polipropileno de 6-0. Posterior-mente, colocamos una pinza en la base de la orejuela izquierda.Auriculotomía desde la punta de la orejuela izquierda hasta la basede la misma y escisión de trabéculas (fig. 4). Preparamos la venavertical con una apertura espatulada. Se puede realizar una anas-tomosis terminoterminal en el caso de una única vena pulmonaranómala, pero si existen más de 2 venas pulmonares anómalas espreferible realizar una anastomosis terminolateral. Utilizamos unasutura continua de polipropileno de 5-0 con al menos 2 puntosdiferentes para evitar efecto fruncido. Tras finalizar la anastomosis,retiramos el bulldog de la vena vertical en primer lugar para sacarel aire. Posteriormente, retiramos la pinza de la orejuela y libera-mos la arteria pulmonar izquierda (fig. 5). Cierre de pericardio con

cuidado de evitar compresión de la anastomosis. Se aproximan lascostillas con una sutura reabsorbible, dejando un tubo de drenajeen la cavidad pleural.

Figura 4. Pinzamiento de la base de la orejuela y apertura espatulada de la venavertical.

A. Pita-Fernández et al. / Cir Card

t

dply

D

imn

3

Figura 5. Resultado final de la anastomosis.

Se realiza un ecocardiograma transesofágico en quirófano, obje-ivándose una anastomosis amplia sin gradiente (fig. 6).

El paciente fue extubado en quirófano. Permaneció en la unidade cuidados intensivos por espacio de 2 días y fue dado de alta hos-italaria en el cuarto día postoperatorio. En revisiones posteriores,

a última al ano de la cirugía, el paciente se encuentra asintomático sin gradiente residual.

iscusión

El drenaje venoso pulmonar anómalo parcial es una patologíanfrecuente, especialmente el asociado a drenaje de venas pul-

onares izquierdas1. La sobrecarga hemodinámica depende delúmero de venas con conexión anómala, de la localización

Figura 6. Ecocardiograma transesofágico postoperatorio que muest

iov. 2016;23(4):205–208 207

del drenaje y de la asociación o no de comunicación interauri-cular. Así, los pacientes pueden estar desde asintomáticos (lomás frecuente), presentar disnea de esfuerzo o llegar a presentarinsuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar. El tratamientoquirúrgico está indicado ante la presencia de síntomas o de unshunt izquierda-derecha mayor de 1,5:15. ElBardissi et al.6 indicancirugía si hay evidencia de dilatación del ventrículo derecho,insuficiencia tricúspide leve o moderada o estadios iniciales dedano vascular para prevenir la hipertensión pulmonar.

El diagnóstico del drenaje venoso pulmonar se puede realizarmediante ecocardiograma, aunque es fácil que pase desapercibido.Cuando no se consigan visualizar adecuadamente las 4 venas pul-monares, si hay datos de sobrecarga derecha, conviene plantearserealizar una resonancia. El cateterismo puede estar indicado si haysospecha de hipertensión pulmonar.

La técnica quirúrgica más usada consiste en una anastomosisterminoterminal de la vena anómala con la orejuela izquierda. Estapuede realizarse con puntos sueltos en la cara anterior6 o con unparche de ampliación en cara anterior3. También puede realizarseusando la cara posterior de la aurícula izquierda en lugar de laorejuela7. O incluso se podría realizar una anastomosis laterola-teral entre la vena anómala y la orejuela izquierda2 sin dividirlade su conexión a la innominada para evitar el kinking. El grupode Kotani8 aboga también por una técnica sutureless (sin suturadirecta sobre las venas pulmonares para evitar la estenosis cica-tricial de la sutura), como la que se realiza para el drenaje venosopulmonar total cuando el drenaje anómalo afecta a todo el pulmónizquierdo.

Otro punto interesante es el abordaje ya sea por esternotomíamedia o por toracotomía, así como el uso o no de circulación extra-corpórea.

En el grupo de la clínica Mayo describen a 27 pacientes condrenaje venoso pulmonar anómalo parcial izquierdo, 13 de los cua-les fueron intervenidos por minitoracotomía sin bomba con muybuenos resultados. La media de edad ± desviación estándar de sus

ra anastomosis amplia sin aceleración de flujo (flecha blanca).

2 ir Card

pa

chnp1Np

i

acicle

bdosgasdp

dc

08 A. Pita-Fernández et al. / C

acientes era 33 ± 18 anos. La gran mayoría de sus pacientes erandultos o adolescentes. El de menor edad tenía 10 anos.

En el estudio de Naimo et al.9 se recoge a15 pacientes pediátri-os con drenaje venoso pulmonar anómalo izquierdo desde 1980asta 2014, 13 de los cuales fueron intervenidos mediante ester-otomía media y circulación extracorpórea y 2 por toracotomíaosterolateral y sin circulación extracorpórea. La edad media fue de,4 anos, con un rango de edades desde los 5 días hasta los 17 anos.o queda reflejada la edad de los 2 pacientes a los que se realizó elrocedimiento por toracotomía y sin circulación extracorpórea.

La escasa edad de nuestro paciente (3 anos) no supuso ningúnnconveniente.

El abordaje quirúrgico del drenaje venoso pulmonar izquierdo través de toracotomía posterolateral izquierda sin circula-ión extracorpórea es un procedimiento seguro. La toracotomíazquierda ofrece mejor exposición quirúrgica y realizarlo sin cir-ulación extracorpórea permite medir en condiciones más óptimasa longitud de la anastomosis, disminuyendo muy probablementel acodamiento o tensión de misma.

El uso de circulación extracorpórea se asocia a mayor comor-ilidad postoperatoria, con mayor riesgo de sangrado, necesidade transfusiones, complicaciones respiratorias y fallo renal, entretros. El síndrome de respuesta inflamatoria es especialmente acu-ado en ninos. Esto es debido a un circuito proporcionalmente másrande, necesidad de flujos más altos y cánulas más reducidas queumentan el estrés de la sangre produciendo una activación delistema inmunitario y apoptosis que conlleva lesión secundariae diferentes órganos, edema titular debido a un aumento de la

ermeabilidad capilar y disfunción endocrina10.

Podemos platearnos este abordaje siempre que no haya otrosefectos intracardiacos concomitantes que requieran el uso de cir-ulación extracorpórea.

1

iov. 2016;23(4):205–208

Conclusión

El abordaje quirúrgico del drenaje venoso pulmonar izquierdoa través de toracotomía posterolateral izquierda sin circulaciónextracorpórea es un procedimiento seguro que debe ser tenido encuenta para la reparación de dicha anomalía, siempre y cuando noexistan otras alteraciones intracardiacas asociadas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Healey JE Jr. An anatomic survey of anomalous pulmonary veins: Their clinicalsignificance. J Thorac Surg. 1952;23:433–44.

2. Göksel OS, Torlak Z, El H, Alkara U, Tireli E, Dayioglu E. Isolated partial ano-malous pulmonary venous connection of the left lung. Heart Surg Forum.2009;12(3):E182–3.

3. Ban T, Sakata R, Hirata K. Surgical treatment of partial anomalous pulmonaryvenous connection of the left lung (It-PAPVC). J Card Surg. 1987;2(3):369–73.

4. Mukadam ME, Khanderparkar JM, Agarwal NB, Kumar LJ, Tendolkar AG, MagotraRA. Surgical considerations in management of left hemianomalous pulmonaryvenous connections. Thorac Cardiovasc Surg. 1995;43(1):48–51.

5. Meter C Jr, LeBlanc JG, Culpepper WS 3rd, Ochsner JL. Partial anomalous pulmo-nary venous return. Circulation. 1990;82 Suppl 5:IV195–8.

6. ElBardissi AW, Dearani JA, Suri RM, Danielson GK. Left-sided partial anomalouspulmonary venous connections. Ann Thorac Surg. 2008;85:1007–14.

7. Ports TA, Turley K, Brundage BH, Ebert PA. Operative correction of total leftanomalous pulmonary venous return. Ann Thorac Surg. 1979;27:246–9.

8. Kotani Y, Chetan D, Zhu J, Anand V, Caldarone CA, van Arsdell GS, et al. Thenatural and surgically modified history of anomalous pulmonary veins from theleft lung. Ann Thorac Surg. 2013;96(5):1711–8.

9. Naimo PS, d’Udekem Y, Brizard CP, Konstantinov IE. Outcomes of repair of leftpartial anomalous pulmonary venous connection in children. Interact Cardio-vasc Thorac Surg. 2015;21:254–6.

0. Whiting D, Koichi Y, James A. Cardiopulmonary bypass in the pediatric popula-tion. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015;29:241–56.