2. recuerdo anatÓmico · h. vena pulmonar posterior izquierda i. tronco pulmonar izquierdo capas...

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2. RECUERDOANATÓMICO

Sistema cardiaco

El corazón es un músculo hueco forma-do por tres capas (pericardio, miocardio y endocardio), y cuatro cavidades. Dos supe-riores, las aurículas y dos inferiores, los ven-trículos. La orientación oblicua del corazón, ligeramente inclinado hacia atrás, hace que en realidad debamos hablar de zona póste-ro-superior y zona antero-inferior.

El corazón se localiza en la parte inferior del mediastino medio, entre el segundo y quinto espacio intercostal izquierdo.

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Dentro del plano anterior del corazón po-demos encontrar las siguientes estructuras:

A. Vena cava superior

B. Aurícula derecha

C. Ventrículo derecho

D. Aurícula izquierda

E. Ventrículo izquierdo

F. Tronco pulmonar izquierdo

En el plano posterior podemos ver:

A. Aurícula derecha

B. Aurícula izquierda


D. Ventrículo izquierdo

E. Vena pulmonar posterior derecha

F. Vena pulmonar posterior izquierda

G. Vena pulmonar anterior izquierda

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Fisioterapia cardio-respiratoria

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En el plano lateral derecho:


B. Aurícula izquierda


D. Vena cava inferior

E. Vena pulmonar posterior izquierda

F. Vena cava superior

G. Tronco braquiocefálico

H. Arteria carótida primitiva izquierda

I. Arteria subclavia izquierda

Plano lateral izquierdo:


B. Vena pulmonar posterior derecha

C. Vena pulmonar anterior derecha

D. Ventrículo izquierdo

E. Vena cava inferior

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F. Arteria aorta

G. Vena cava superior

H. Vena pulmonar posterior izquierda

I. Tronco pulmonar izquierdo

Capas del corazón

Si separamos las capas que tiene el co-razón desde afuera hacia adentro, podemos encontrar:

1. Pericardio

Es una membrana fibrosa de dos capas que rodea al corazón y a la raíz de los gran-des vasos. Ayuda a mantener la posición del corazón y evita las fricciones de las aurículas y ventrículos durante las contracciones. Su inervación depende de los nervios frénicos, del décimo par del nervio vago y de los tron-cos simpáticos.

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a. Pericardiofibroso: Rodea al corazón. Es-tá unido al esqueleto y a los órganos más cercanos por medio de bandas fibrosas (ligamentos) que contribuyen a mante-ner la posición del corazón dentro de la cavidad torácica.

b. Pericardio seroso: Está compuesto por una capa parietal (en contacto con el pe-ricardio fibroso y las raíces de los gran-des vasos) y otra visceral o epicardio (en contacto con la superficie externa del co-razón). Entre la capa parietal y visceral se encuentra la cavidad pericárdica, que en condiciones normales contiene una pequeña cantidad de líquido lubricante.

La pericarditis es la propia inflamación del pericardio. Aunque esta enfermedad no es

contagiosa, suele responder a infecciones virales más o menos graves. Las causas pueden ir

desde un resfriado mal curado a una infección bacteriana (aunque raro suele ser más grave),

un infarto de miocardio o una miocarditis. Esta

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inflamación también puede estar asociada a leucemia, cáncer, tuberculosis, enfermedades autoinmunes o hipotiroidismo. Los casos más

leves de esta inflamación suelen resolverse por sí solos, pero los más complicados puede desembocar

en una arritmia, taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva (el pericardio se convierte en un saco rígido que compromete seriamente la

mecánica cardiaca) e incluso puede llegar a ser potencialmente mortal por la acumulación de

líquido alrededor del corazón.

2. Miocardio

Es el músculo cardiaco propiamente di-cho. Está formado por células musculares cardiacas y tejido conjuntivo.

La miocarditis es la inflamación y debilidad de la capa muscular del corazón o miocardio. Al igual

que en la pericarditis, esta inflamación puede deberse a una infección vírica o bacteriana, también a una exposición a metales pesados, radiación o alguna reacción alérgica medicamentosa. Esta

inflamación puede hacer que el corazón se hinche y engrose originando una insuficiencia cardiaca

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(cuando el corazón se inflama no puede bombear de forma eficaz). Por otra parte, este daño puede verse aumentado si el sistema inmunitario envía

anticuerpos para luchar contra la infección y terminan atacando el propio tejido cardiaco.

Durante el periodo de recuperación, el corazón se regenera sustituyendo el tejido dañado por un tejido cicatricial fibrótico muy rígido. Este tejido

no dispone de las mismas características elásticas que el tejido miocárdico perjudicando la mecánica de expansión y bombeo, lo que podría dar lugar a una insuficiencia congestiva o una cardiomiopatía dilatada si se forma demasiado tejido cicatricial.

Sus síntomas cursan con dolor en el pecho, fatiga, fiebre, inflamación y dolor articular, palidez, manos y pies fríos, respiración y ritmo cardiaco acelerados y en los casos más graves muerte súbita. Realmente, la incidencia de la miocarditis es bastante baja, por lo que se trata una enfermedad poco frecuente.

3. Endocardio

Es una membrana serosa y tejido conec-tivo de revestimiento interno. Esta membra-na está compuesta por fibras elásticas y de colágeno, vasos sanguíneos y fibras muscu-

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lares especializadas denominadas fibras de Purkinje.

La endocarditis es la inflamación del revestimiento interno de las cámaras y válvulas cardiacas o endocardio. Según su etiología se clasifica en

infecciosa o no infecciosa, aunque en la mayoría de los casos suele estar provocada por un agente infeccioso (bacteria) que se extenderá a las válvulas

cardiacas formando unas estructuras llamadas vegetaciones. En más de la mitad de los pacientes,

los síntomas cursan con debilidad y fatiga, escalofríos, fiebre, soplo cardiaco y esplenomegalia (aumento patológico del bazo). Otros síntomas

menos frecuentes son pérdida de peso, sudoración excesiva, dificultad para respirar, dolores musculares o sangre en la orina entre otros. En los casos más

complicados, esta enfermedad puede generar coágulos sanguíneos (infectados) que se desplazan hacia el cerebro, pulmones o riñones ocasionando

daños de diversa gravedad.

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Sistema circulatorio

El corazón está formado por cuatro ca-vidades, dos aurículas situadas en la parte superior del corazón y que se encargan de recibir la sangre, y dos ventrículos que se encargan de expulsarla. Las cavidades situa-das en el lado derecho (aurícula y ventrículo derecho) contienen sangre venosa, mientras que las cavidades del lado izquierdo (aurícu-la y ventrículo izquierdo) contienen sangre arterial. Las aurículas y ventrículos del mis-mo lado están comunicados por una válvula.

La sangre sin oxígeno (sangre venosa) entra en el corazón a través de la aurícu-la derecha y la envía al ventrículo derecho que viaja a los pulmones a través del tron-co pulmonar. Una vez oxigenada, regresa al corazón a través de las venas pulmonares a la aurícula izquierda, donde es dirigida al ventrículo izquierdo para ser proyectada al resto del cuerpo a través de la arteria aorta.

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En resumen, la sangre venosa entra en el corazón a través de la vena cava por el lado derecho del corazón (recordemos que es el lado que contiene la sangre venosa). Después de pasar por la aurícula y ventrículo dere-cho, la sangre sale por el tronco pulmonar hacia los pulmones, donde se oxigena. Una vez oxigenada vuelve al corazón por la vena pulmonar hacia el lado izquierdo del cora-zón (recordemosqueelladoizquierdorecibesangre arterial y oxigenada). De la aurícula izquierda pasa al ventrículo izquierdo donde es repartida al resto del cuerpo por la arteria aorta.

Decimos que el lado derecho recibe san-gre venosa porque es la sangre que ya ha sido utilizada por los órganos para nutrirse y que retorna hacia el corazón pobre en oxígeno y nutrientes. Mientras que el lado izquierdo recibe sangre recién oxigenada por los pul-mones y lista para ser repartida a nuestros órganos.

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Si nos damos cuenta de un detalle, vemos que la sangre arterial circula por las arte-rias mientras que la sangre venosa lo hace por las venas, pero cuando la sangre sale de los pulmones recién oxigenada vuelve al co-razón por las venas pulmonares. Esta es la única excepción en que la sangre arterial o recién oxigenada circular por una vena y no por una arteria.

El peso medio de un corazón masculino ronda los 275 g y algo menos en las mujeres.

Sangre venosa Sangre arterialEntra por el lado derecho Entra por el lado izquierdoPobre en oxígeno y nutrientes. Contiene sustancias de deshecho

Rica en oxígeno y nutrientes. Contiene hierro

Circula por las venas Circula por las arterias (excepto vena pulmonar)

Regresa al corazón después de haber sido utilizada por nuestros órganos

Sale del corazón para nutrir y oxigenar a nuestros órganos

De color rojo vivo De color rojo pardo u oscuro

Diferencias entre la sangre venosa y arterial

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Para completar este tema es necesario hablar de la circulación mayor o sistémica y la circulación menor o pulmonar. Aunque ya hemos comentado por encima cómo y por donde viaja la sangre en nuestro cora-zón y pulmones, ahora toca ser un poco más específicos.

Circulación mayor o sistémica

Este sistema se encarga de llevar la san-gre rica en oxígeno y nutrientes desde el co-razón a los tejidos, y de recoger la sangre usada devuelta al corazón. Como ya hemos comentado, la sangre arterial sale del co-razón por el ventrículo izquierdo a través de la arteria aorta. Su ramificación permite llevar la sangre a todo nuestro organismo. Este sistema finaliza con la recogida de la sangre venosa en la aurícula derecha me-diante las venas cava inferior y superior y el seno coronario.

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La arteria aorta se va dividiendo en va-sos de menor calibre hasta convertirse en capilares. Es aquí, en los capilares donde se produce el intercambio de gases, nutrientes y sustancias de deshechos en los tejidos y los órganos. Estos capilares se dividen en:

• Capilares arteriales: Encargados de trans-portar la sangre oxigenada a los diferen-tes tejidos y órganos.

• Capilares venosos: Encargados de llevar la sangre sin oxígeno, pobre en nutrientes y con sustancias de desecho hacia el cora-zón por medio de las vénulas y las venas.

De forma esquemática y según su calibre podríamos decir que la arteria aorta se divi-de en arterias elásticas (son los grandes va-sos y de mayor calibre, como por ejemplo la propia aorta, la arteria pulmonar, la carótida, la arteria subclavia o el tronco braquiocefá-lico). Estas arterias elásticas se encargan de la distribución de la sangre gracias a su pro-

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piedad pulsátil. Las arterias elásticas se di-viden a su vez en arterias musculares. Estas arterias constituyen los vasos de mediano calibre del organismo, como por ejemplo las arterias coronarias o cualquier arte-ria que se origine en la aorta a excepción de los troncos que se originan en el caya-do aórtico. Su función es la de distribuir la sangre. Las arterias musculares se dividen en arteriolas, cuya función principal es la de regular el flujo y la presión sanguínea. Las arteriolas se dividen en capilares, que como ya hemos comentado, se encargan del intercambio de gases, nutrientes y sustan-cias de desecho en los tejidos y órganos. Es-tos capilares arteriales, pasan a convertirse en capilares venosos donde su función es la de recoger la sangre usada por nuestro organismos y llevarla devuelta al corazón (aurícula derecha). En este punto pasa lo contrario que con las arterias. Ahora en vez dividirse en vasos cada vez de menor cali-

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bre, se convierten en vasos de mayor cali-bre y menos numerosos. Así, los capilares venosos pasan a convertirse en vénulas y las vénulas en venas.

Si hiciéramos una clasificaciónfuncionalde estos vasos tendríamos:

• Vasos de conducción (grandes arterias):Estos vasos tienen una gran capacidad elástica. Ayudan a mantener la presión y a regular el flujo de sangre que produce la contracción cardíaca.

• Vasosdedistribución(arteriasdemedianocalibre): Su pared muscular permite re-gular la distribución del flujo sanguíneo.

• Vasosderesistencia(arteriaspequeñasoarteriolas): Se encargan de la regulación más local del flujo sanguíneo y de las re-sistencias periféricas.

• Vasos de intercambio (capilares): Estos vasos de menor calibre, se encargan de

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intercambiar gases, nutrientes y produc-tos de desecho con los tejidos y órganos. Los nutrientes y el oxígeno pasa de la sangre a los tejidos mientras que las sus-tancias de desecho pasan de los tejidos a la sangre de los capilares.

• Vasosdevolumenyretorno(venas): Estos vasos se encargan de devolver la sangre usada y sus desechos de vuelta al cora-zón.

Por lo tanto, podemos decir que en los capilares es donde una arteria se convierte

Clasificación de los vasos según su calibre

Clasificación de los vasos según su función

Arterias de gran calibre (elásticas)

Vasos de conducción

Arterias de mediano calibre (musculares)

Vasos de distribución

Arterias de pequeño calibre (arteriolas)

Vasos de resistencia

Capilares Vasos de intercambioVenas Vasos de volumen y retorno

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en vena o, dicho de otra forma, es en este punto donde el cuerpo pasa de repartir san-gre oxigenada a nuestros órganos y tejidos, a recoger la sangre usada y llevarla de vuel-ta al corazón.

Circulación menor o pulmonar

Hemos dicho que la circulación mayor o sistémica acababa con la sangre usada de-vuelta al corazón. Y es la circulación menor o pulmonar la que se encarga de recoger es-ta sangre venosa para llevarla del corazón a los pulmones y de devolverla ya oxigenada al corazón. En resumen, lleva la sangre del corazón a los pulmones y vuelta al corazón para ser repartida al resto del cuerpo (cir-culaciónmayor).

Este sistema empieza en la aurícula de-recha, donde la sangre llega por medio de la vena cava. De aquí pasa del ventrículo de-recho hacia los pulmones a través del tron-

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co pulmonar, que se divide en dos arterias pulmonares, derecha e izquierda, una para cada pulmón. Una vez oxigenada, la sangre llega a la aurícula izquierda a través de cua-trovenaspulmonares.

Recordemos que esta es la única excepción en que la sangre arterial o recién oxigenada circular por

una vena y no por una arteria.

Válvulas cardiacas

El corazón dispone de una serie de vál-vulas que impide que la sangre retroceda y se mueva siempre hacia delante (la san-gre entra por un lado y sale por otro). Estas válvulas se sitúan en el paso aurículo-ven-tricular y en el paso de la sangre desde los ventrículos hacia las arterias. La sangre pa-sa desde la aurícula al ventrículo a través de una válvula, la cual se asegura de que el flujo sólo sea en esa dirección. Una vez que la sangre está en los ventrículos, pasa a las

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arterias a través de otra válvula. Por lo que podemos decir que estas válvulas aseguran la correcta circulación de la sangre desde las aurículas hasta las arterias pasando por los ventrículos.

La válvula auriculoventricular derecha se llama tricúspide, mientras que la izquier-da se llama mitral o bicúspide. Existen otras dos válvulas arteriales o semilunares situa-das en los ventrículos, la válvula del tronco pulmonar y la válvula aórtica.

Recordemos que la sangre sale del corazón por el tronco pulmonar hacia los pulmones, donde se

oxigena (el tronco pulmonar se divide en la arteria pulmonar derecha e izquierda). Una vez oxigenada vuelve al corazón por la vena pulmonar hacia el

lado izquierdo del corazón. De la aurícula izquierda pasa al ventrículo izquierdo donde es repartida al

resto del cuerpo por la aorta.

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Válvulas auriculoventriculares

Estas válvulas evitan que la sangre re-troceda durante la sístole ventricular.

• Válvula tricúspide: Se encuentra situada en el paso auriculo-ventricular derecho. Está formada por la valva anterior, poste-rior y septal.

• Válvulamitral o bicúspide: Se encuentra en el paso auriculo-ventricular izquierdo y está formada por dos valvas, la anterior y la posterior.

Válvulas arteriales o semilunares

También se las conoce como sigmoideas. Se encuentran situadas en el paso de los ventrículos a las arterias (tronco pulmonar y aorta). Estas válvulas están formadas por tres valvas semilunares. Durante la sístole ventricular estas valvas permiten el paso de la sangre hacia las arterias, mientras que en la diástole forman una barrera que impide

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que la sangre retorne de las arterias a los ventrículos.

• Válvula del tronco pulmonar: Se encuen-tra situada en el paso del ventrículo dere-cho al tronco pulmonar. Está formada por la valva anterior, derecha e izquierda.

• Válvulaaórtica: Se encuentra en el paso del ventrículo izquierdo a la aorta. Tiene tres valvas: Derecha, izquierda y poste-rior (sobre la que se encuentran los senos aórticos).

Ciclo cardiaco

Por ciclo cardiaco nos referimos a los acontecimientos que suceden en el corazón desde una contracción hasta el comienzo de la contracción siguiente. Estos aconte-cimientos podemos dividirlos en eléctri-cos, contráctiles y hemodinámicos. En este apartado iremos desgranándolos de forma sencilla.

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Cada ciclo cardiaco incluye un periodo de relajación o diástole y un periodo de con-tracción o sístole. Estos periodos se suce-den de manera alterna, de forma que cuan-do las aurículas se contraen, los ventrículos de relajan (las aurículas se contraen paraenviarlasangrealosventrículos.Porelloesnecesarioquelosventrículosesténrelajadosyrecibirasílasangre.Siambascavidadessecontrajerandeformasimultáneaseríaimpo-sibledesplazarlasangredeunladoaotro).

Diástole

La diástole es el periodo en el que el co-razón se relaja después de una contracción para permitir el llenado de sangre. Habla-mos de diástole auricular cuando se relajan las aurículas, mientras que nos referimos a diástole ventricular cuando son los ventrí-culos los que se relajan.

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• Diástole auricular: La sangre entra en las aurículas por medio de las venas cavas y pulmonares

• Diástole ventricular: Durante la diástole ventricular, las válvulas auriculoventricu-lares mitral y tricúspide se abren, permi-tiendo así la entrada de sangre desde las aurículas. Una vez que la sangre ha salido de los ventrículos por medio de la sístole ventricular, estos se relajan y se cierran las válvulas semilunares (válvula aórtica y pulmonar).

Sístole

La sístole es el periodo en el que el co-razón se contrae para impulsar la sangre hacia los ventrículos o hacia la aorta y el tronco pulmonar.

• Sístoleauricular: Las aurículas llenas de sangre se contraen para eyectar la sangre hacia los respectivos ventrículos. Duran-

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te esta fase, las válvulas auriculoventri-culares tricúspide y mitral se abren para permitir el paso de sangre hacia los ven-trículos.

• Sístoleventricular:La sangre es eyectada hacia las arterias pulmonares y la arteria aorta. Durante esta fase, se cierran las válvulas auriculoventriculares (tricúspi-de y mitral) y se abren las válvulas semi-lunares aórtica y pulmonar.

Si dividimos este ciclo cardiaco desde el punto de vista ventricular tendremos las si-guientes fases:

1. Contracción ventricular isovolumétrica(sístole): En este momento, el ventrículo izquierdo se encuentra lleno y las válvu-las del lado izquierdo (mitral y aórtica) cerradas. Las paredes del ventrículo se contraen hasta que la presión de la san-gre es superior a la presión en la arteria aorta y la válvula aórtica se abre. Justo

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en este momento termina la fase de con-tracción isovolumétrica y comienza la fa-se de eyección.

2. Eyección (sístole): Durante esta fase se produce la salida de la sangre a la aorta. Conforme sale la sangre del ventrículo izquierdo, la presión en su interior dis-minuye y cuando es inferior a la presión de la arteria aorta, la válvula aórtica se cierra. Dando por finalizada la fase de eyección. A continuación se inicia la fase de relajación isovolumétrica.

3. Relajación isovolumétrica (diástole): En esta fase comienza la diástole ventricu-lar. La presión ventricular izquierda dis-minuye hasta que se vuelve inferior a la presión de la aurícula izquierda. Enton-ces se abre la válvula mitral finalizando la fase de relajación isovolumétrica y co-menzando la fase de llenado ventricular.

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4. Fasedellenadoventricular(diástole): En esta fase la sangre pasa de la aurícula al ventrículo. Conforme el ventrículo se va llenado aumenta la presión en su inte-rior hasta que es superior a la de la au-rícula y se cierra la válvula mitral, dando por finalizada la fase de llenado y el ciclo cardiaco del ventrículo izquierdo.

Ahora veamos brevemente lo que pasa en las aurículas durante el ciclo cardiaco:

1. Llenado auricular pasivo (diástole): Du-rante los procesos comentados anterior-mente, las aurículas se han ido llenando se sangre a través de la vena cava y pul-monar, hasta que la presión en su inte-rior es superior a la ventricular. Esto ha-ce que las válvulas tricúspide y mitral se abran, permitiendo la entrada de sangre al ventrículo a favor de gradiente (llena-do pasivo). Una vez que la presión ventri-cular aumenta por encima de la auricular

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las válvulas tricúspide y mitral se cierran impidiendo la entrada de más sangre desde las aurículas a los ventrículos.

2. Sístoleauricular(sístole):La fase de lle-nado auricular pasivo se completa con una sístole auricular que empuja el res-to de sangre que no se ha desplazado a favor de gradiente al interior del ventrí-culo. Por lo tanto, esta fase es como una continuación de la anterior. Durante esta fase, las válvulas mitral y tricúspide es-tán abiertas y las semilunares cerradas. Al final de la sístole auricular, toda la sangre se encontrará alojada en los ven-trículos, dando paso a la siguiente fase (contracciónventricularisovolumétrica).

Si nos damos cuenta, es la presión y el volumen lo que determina la apertura y cie-rre de las válvulas y su paso de una cavidad otra. Pero existen una serie de factores que pueden alterar las fases de este ciclo:

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Precarga

Es el volumen de sangre que contiene el ventrículo izquierdo (o derecho) al final de la fase de llenado ventricular (diástole). Se corresponde con la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Indirectamente po-demos decir, que es el volumen de sangre que retorna al corazón desde las venas y la tensión que hay en la pared ventricular al final de la diástole. La precarga puede ver-se disminuida en casos de hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómitos, dia-rrea, exceso de diuréticos, vasodilatación o taquicardia (un pulso superior a 120 latidos por minuto disminuye el tiempo de llenado ventricular). Recordemos que es necesario que el ventrículo alcance cierta presión pa-ra que las válvulas se abran y permitan la salida de la sangre. Por el contrario, la pre-carga puede verse aumentada en casos de vasoconstricción, hipertrofia, hipervolemia o insuficiencia cardiaca congestiva. El au-

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mento de la precarga está asociado a un au-mento del gasto cardiaco (volumensistólico×frecuenciacardiaca).

La distensión de la fibra muscular car-diaca dependiente del volumen diastó-lico afecta al funcionamiento del propio ventrículo por medio del mecanismo de Frank-Starling, que definía este mecanismo como: Laenergíamecánicaliberadaconelpasaje del estado en reposo al estado con-traído está en función de la longitud de lafibramuscular, esdecir, deláreade super-ficies químicamente activas. Dicho de una forma más sencilla, cuanto mayor sea la elongación de las fibras musculares mayor será la fuerza con la que se contraigan. A día de hoy podemos afirmar que esta ley se cumple, pero como ahora veremos en la postcarga, el que el corazón se contraiga de forma vigorosa no quiere decir que dicha contracción sea de mejor calidad.

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Postcarga

Se corresponde con la resistencia que encuentra la sangre a su salida del corazón hacia las arterias (resistencia a la eyección ventricular). La postcarga hace referencia a todas las fuerzas que se oponen a la eyec-ción ventricular. En el ventrículo derecho hablamos de resistencia vascular pulmonar (RVP) y en el izquierdo de resistencia vas-cular periférica (RVS). La postcarga puede verse disminuida por una hipertermia, hi-potensión, drogas vasodilatadoras o vaso-dilatación por sepsis. Mientras que puede verse aumentada cuando existe una vaso-constricción, hipovolemia, hipotermia, hi-pertensión o estenosis aórtica entre otras causas. Cuando la postcarga está elevada la eyección será más corta, disminuirá el vo-lumen del latido, aumentará el volumen de fin de sístole (o la cantidad de sangre quequedaenelventrículoizquierdodespuésdecada sístole) y la fracción de eyección será

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menor (lafraccióndeeyecciónhacereferen-cia a la disminución de volumende sangrequequedaenelventrículodespuésdecadasístoleconrespectoaladiástole.Porloqueunafraccióndeeyeccióndel50%quierede-cirqueelcorazónalcontraerse,reduceelvo-lumendel ventrículo izquierdoa lamitad). El ventrículo tendrá mayor dificultad para contraerse si la presión aórtica es elevada y viceversa. Según esto, cuanta más alta sea la precarga (lacantidaddesangreenelven-trículoylatensióndelasfibrasmusculares),peor será la calidad de la contracción.

El aumento en la precarga producirá progresivamente un incremento en la presión sistólica máxima, hasta que la resistencia a la

salida de la sangre o postcarga sea tan elevada que el ventrículo ya no pueda generar la fuerza

suficiente para abrir la válvula aórtica (recordemos que la precarga está relacionada con la presión de oclusión de las arterias). En ese momento la fuerza de la sístole o contracción ventricular no producirá

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ninguna eyección y el volumen de sangre en el ventrículo permanecerá constante.

La fracción de eyección (FE o FEY) es la medida más importante del funcionamiento de nuestro

corazón además de un marcador de la insuficiencia cardiaca y riesgos asociados.

Inotropismo

Podemos decir que el inotropismo es un agente o cualidad que altera la contractili-dad de un músculo, en este caso el cardiaco.

a. Inotropismo positivo: Se dice que existe un efecto inotrópico positivo cuando es-ta cualidad o agente mejora la capacidad contráctil del músculo (porejemplouna

Fracción de eyección FE en infarto agudo de miocardio

50% o > Normal 50% o > Riesgo bajo40%-50% Principio de

insuficiencia cardiaca36%-49% Riesgo

moderado< 30% Insuficiencia cardiaca

moderada< 35% Riesgo alto

Valores de la fracción de eyección

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hipertrofiamuscularodrogascomolado-paminaolaadrenalina).

b. Inotropismo negativo: Es justamente los contrario al término anterior. Hablamos de efecto inotrópico negativo cuando disminuye la capacidad contráctil del co-razón (porejemplouninfartodemiocar-dio o diversos medicamentos que reducen elcalcioenelcitoplasmadelacélulamus-cular).

Uno de los factores más importante que afectan al inotropismo es el nivel de calcio en el citoplasma de la célula muscular. Por lo que muchos fármacos inotrópicos tien-den a variar este nivel.

El inotropismo es una de las cuatro pro-piedades fundamentales del corazón junto con el cronotropismo o automatismo, dro-motropismooconductividadyelbatmotro-pismooexcitabilidad.

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Distensibilidad

Esta propiedad hace referencia a la capacidad que el ventrículo tiene de ex-pandirse y de llenarse durante la diástole. Cuanto mayor sea la distensibilidad del co-razón, mayor será su capacidad o volumen sin modificar su presión. Esta propiedad es-tá directamente relacionada con la precar-ga, ya que si la distensibilidad disminuye la precarga también disminuirá.

En resumen y para hacer un pequeño repaso a los términos relacionados con el ciclo cardiaco, podemos afirmar que la precarga depende de la cantidad de sangre o volumen que tenga el

ventrículo al final de la diástole (VFD) o fase de llenado. La postcarga representa la fuerza

mecánica almacenada en las arterias, que se opone a la eyección de la sangre desde los ventrículos durante la sístole (presión que ejerce la aorta en

contra de la que el ventrículo debe contraerse), el inotropismo corresponde a la fuerza intrínseca que general el ventrículo en cada contracción como

bomba mecánica, la distensibilidad se refiere a la capacidad que el ventrículo tiene de expandirse y de

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llenarse durante la diástole y la frecuencia cardiaca se corresponde con el número de latidos por minuto (la taquicardia es el incremento de la frecuencia

cardiaca. Se produce por una contracción demasiado rápida de los ventrículos. Se considera taquicardia a partir de 100 latidos por minuto en reposo, mientras que la bradicardia es el descenso de la frecuencia cardiaca por debajo de un nivel

considerado fisiológico dentro de las características de la propia persona).

Gasto cardiaco

El gasto cardiaco se define como el vo-lumen de sangre bombeado o eyectado por los ventrículos en un minuto. El gasto car-diaco depende del volumen de retorno o de sangre que entra en la aurícula derecha procedente del sistema venoso, por lo que el gasto cardiaco y el retorno venoso deben ser iguales. Este valor en un varón adulto y sano es de unos 5-6 litros por minuto. El objetivo del gasto cardiaco es suministrar el caudal necesario de sangre a nuestro orga-

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nismo para que pueda hacer frente a su de-manda en cada situación. Por ello, al gasto cardiaco también se le conoce como débitocardiaco.

El gasto cardiaco varía según las necesi-dades de nuestro cuerpo en un determina-do momento. La demanda no será la misma para una persona que esté durmiendo que para otra que esté haciendo deporte, por lo que es fácil suponer que no se trata de un valor constante. También varía según el vo-lumen corporal, el sexo o la edad.

Su valor se calcula multiplicando la fre-cuencia cardiaca por el volumen sistólico. Aunque estos dos factores son determinan-tes en el gasto cardiaco, no podemos olvi-dar que tanto la frecuencia cardiaca como el volumen sistólico están condicionados por factores intrínsecos y extrínsecos, por lo que podemos concluir que el gasto car-diaco pone en juego todos los mecanismos

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que determinan la función ventricular (fre-cuencia cardiaca, contractilidad, distensibi-lidad, sinergia de contracción, inotropismo,precargaypostcarga).

Gastocardiaco(D)=FC×VS

donde la frecuencia cardiaca suelen ser unos 75 latidos/minuto y el volumen sistó-lico 70 ml/min. En condiciones normales, en un minuto pasa por el corazón toda la sangre de nuestro cuerpo.

Como acabamos de comentar, el valor del gasto cardiaco no es un valor fijo y cam-bia según el volumen, la edad o el sexo de la persona a la que la hagamos esta prue-ba. Con el fin de unificar estos parámetros y encontrar alguna forma de comparar los gastos cardiacos de personas con diferen-tes volúmenes corporales surge el término índice cardiaco. Este índice mide el gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal. Un hombre adulto de complexión

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normal pesa unos 70 kg. Esto nos da un área de 1,7 metros cuadrados aproximadamen-te, lo que significa que el índice cardiaco medio normal para un adulto, sin importar la edad o el sexo, es de aproximadamente 3 litros por minuto por metro cuadrado.

Factores de riesgo no modificables

• Edad.

• Sexo.

• Antecedentes familiares.

Factores de riesgo modificables

• Tabaquismo.

• Obesidad.

• Sedentarismo.

• Hipertensión arterial.

• Diabetes.

• Hipercolesterolemia.

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Todos estos factores actúan favoreciéndola formación de las placas de ateroma en la luz de las arterias, provocando su estrechamiento progresivo. La enfermedad se manifiesta cuando la estrechez

sea significativa o cuando una de estas placas se fragmenta y un trozo obstruya una arteria de menos calibre. Es importante resaltar que estos

factores de riesgo son sumatorios.

Sistema respiratorio

Músculos inspiradores

Diafragma

Es el principal músculo inspiratorio. Cuando se contrae y aplana hace que la ca-vidad torácica se expanda y el aire entre en los pulmones. Durante la espiración, el dia-fragma se relaja adoptando su posición nor-mal, entonces los pulmones se contraen y el aire sale. El signo clínico más característico de disfunción diafragmática es la respira-ción paradójica, la cual se aprecia mejor en decúbito supino, posición en que aumenta

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la disnea debido al desplazamiento hacia arriba del abdomen. El diafragma está iner-vado por los nervios frénicos, e irrigado principalmente por la arteria diafragmática inferior y superior, las arterias intercosta-les, la arteria músculo-diafragmática y las arterias pericardiofrénicas.

Intercostales externos

Son los principales encargados de la inspiración junto con el diafragma, con el que actúan de forma sinérgica. Estos 11 músculos se encargan de elevar las costillas durante la inspiración para expandir la ca-ja torácica. Están irrigados por las arterias intercostales e inervados por las ramas an-teriores de los nervios espinales torácicos.

Escalenos

Este grupo de músculos está compues-tos por el escaleno anterior, medio y poste-rior. Nacen de las apófisis transversas de C2

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a C7 y se insertan en la primera y segunda costilla. Están irrigados por la arteria cervi-cal, e inervados por las ramas anteriores de los nervios espinales de C4 a C7. Los esca-lenos tienen una función accesoria durante la inspiración, su porción anterior y media elevan la primera costilla y rotan del cuello hacia el mismo lado (inclinación homola-teral), mientras que el escaleno posterior eleva la segunda costilla e inclina el cuello hacia el lado contrario (inclinación contra-lateral). Como función adicional, pueden fi-jar las costillas durante la tos intensa para evitar la herniación de los vértices pulmo-nares. Un signo clínico destacable de este músculo es el síndrome de los escalenos.El escaleno anterior y medio, junto con la primera costilla forman un triángulo por el que pasa el paquete vasculo-nervioso del plexo braquial. Esta patología se refiere a la compresión de dicho paquete (nervio, arte-ria y vena) a nivel cuello.

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La compresión se debe a un espasmo de los músculos escalenos que producen una disminución

del espacio por el que tiene que pasar el plexo braquial. Esto conlleva un menor aporte sanguíneo al brazo y un deterioro en la conducción nerviosa. Leon Chaitow incluye este grupo de músculos como

inspiradores primarios.

Esternocleidomastoideo (ECM o ECOM)

Está considerado como el músculo acce-sorio inspirador más importante. Sus fun-ciones varían según actúe de forma bilate-ral o unilateral. Cuando se contraen ambos músculos a la vez provocan una flexión de cuello, mientras que si sólo se contrae uno de los músculos, provoca una inclinación homolateral (hacía el lado del músculo que se contrae) y una rotación contralateral (hacia el lado contrario). Durante la inspi-ración es capaz de elevar el esternón y la clavícula ampliando el diámetro torácico. En pacientes con debilidad del diafragma, el ECM actúa como un músculo principal de

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la inspiración. Su irrigación depende de dos arterias principales (la arteria esternoclei-domastoidea superior y media) y dos arte-rias accesorias (la auricular posterior y la cervical transversa). Su inervación corres-ponde a la raíz espina del nervio accesorio.

Trapecio

Debido a su longitud y a sus múltiples inserciones, este músculo accesorio es ca-paz de elevar la caja torácica durante la ins-piración. También eleva los hombros; rota, aproxima y eleva la escápula y, extiende y rota la cabeza. Su irrigación depende de la arteria dorsal de la escápula y su inervación del plexo cervical y nervio accesorio. Los músculos escalenos, ECM y porción supe-rior del trapecio no participan directamen-te en el movimiento de las costillas, pero se vuelven más activos cuanto mayor sea el esfuerzo inspiratorio. Los músculos acceso-rios de la inspiración pueden adoptar el rol

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de músculos principales cuando el diafrag-ma esté alterado.

Pectoral mayor y menor

El pectoral mayor es un gran músculo en forma de abanico que interviene elevando el tórax durante la inspiración profunda. Sus funciones principales son la aducción, flexión y rotación de hombro. De forma pasiva, también puede realizar una inspi-ración accesoria al levantar los brazos. Su irrigación corresponde a las ramas pecto-rales de la arteria toracoacromial y de las ramas perforantes las arterias intercosta-les, mientras que su inervación depende de las ramas pectorales medias y laterales. El pectoral menor eleva las costillas durante la inspiración profunda. Esta inervado por el nervio pectoral medial y parte del plexo braquial e irrigado por la arteria toracoa-cromial.

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Serrato anterior y postero-superior

Durante la respiración profunda, este músculo junto con el pectoral mayor y me-nor actúan elevando las costillas o traccio-nando de ellas hacia los brazos cuando los miembros superiores están fijos. El serrato anterior está inervado por el nervio toráci-co e irrigado por la arteria torácica lateral, mientras que el serrato postero-superior está inervado por los nervios intercostales (2º a 5º) e irrigado por la arteria intercostal.

Elevadores de las costillas

Estos doce músculos accesorios se di-rigen desde la apófisis transversa superior hasta la costilla inmediatamente inferior. Su función es la de elevar las costillas pa-ra aumentar los diámetros torácicos. Están inervados por las ramas posteriores de los nervios espinales (C8-D11) y su irrigación depende de la arteria intercostal anterior.

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Leon Chaitow incluye este grupo de músculos como inspiradores primarios.

Músculos espiradores y espiración forzada

La espiración es un proceso pasivo cuan-do estamos en reposo. El retroceso elástico de los tejidos durante la espiración hace que el diafragma se mueva en sentido supe-rior y las costillas vuelvan a su posición de reposo, esto reduce el área torácica y provo-ca un aumento de la presión en el interior que hace que el aire salga.

La espiración forzada es una acción vo-luntaria que implica la contracción de los músculos abdominales e intercostales in-ternos.

Abdominales

El grupo de músculos recto anterior del abdomen, oblicuos externo e interno y transverso del abdomen se contraen simul-táneamente para hacer descender la caja

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torácica y forzar la subida del contenido del abdomen. Cuando se contraen los abdomi-nales, la presión intratorácica aumenta y el aire sale de los pulmones.

Intercostales internos y subcostal

Estos músculos actúan como agonistas durante la espiración forzada deprimiendo las costillas. Se piensa que el músculo sub-costal tiene la misma función que lo inter-costales internos. Ambos están inervados por el nervio intercostal.

Dorsal ancho

Se trata de un músculo accesorio duran-te la espiración forzada. Se pone de mani-fiesto en las espiraciones fuertes y bruscas; como por ejemplo en la tos. Según Dowling, el dorsal ancho es un músculo respiratorio accesorio que puede tener un papel en la inspiración o espiración dependiendo de la posición fija del brazo.

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Cuadrado lumbar

Su función principal es descender la 12ª costilla durante la espiración forzada, aun-

M. Inspiratorios M. Espiratorios

Primarios DiafragmaIntercostales exter-

nos superioresIntercostales internos

paraesternalesElevadores de las

costillasEscalenos

Repliegue elástico de los pulmones, pleura y cartílagos costales

Accesorios ECMSerrato anterior

(brazos elevados)Dorsal ancho (brazos

elevados)Serrato postero-su-

periorTrapecio superiorIliocostal del tóraxSubclavioOmohiodeo

Intercostales internosMúsculos abdomi-

nalesTransverso del tóraxSubcostalesIliocostal lumbarCuadrado lumbarSerrato postero-in-

feriorDorsal ancho

Cuadro de los músculos respiratorios según L. Chaitow

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que posiblemente ofrece ayuda en la inspi-ración estabilizando la inserción costal del diafragma.

Serrato postero-inferior

Se encarga de descender las costillas durante la espiración. Está inervado por las ramas anteriores de los nervios espinales torácicos de D9 a D12.

Movimiento respiratorio

A pesar de respirar de forma casi in-consciente, su mecánica es extremadamen-te compleja. Dentro del movimiento normal que realizan las costillas durante la inspira-ción, podemos encontrar dos tipos distintos de desplazamientos.

• Movimiento en palanca de bomba deagua: La superficie anterior de las costi-llas superiores se desplaza cranealmente durante la inspiración, produciendo un

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incremento del diámetro antero-poste-rior del tórax.

• Movimientoenasadecubo: En este caso es la superficie lateral de las costillas in-feriores la que se mueve cranealmente durante la inspiración para producir un aumento del diámetro transverso del tó-rax.

En el lactante los diámetros antero-posterior y lateral de la parte inferior de la parrilla costal son grandes, por ello las inserciones del diafragma están despegadas y la zona de unión entre el diafragma y la parrilla costal está disminuida, afectando a la

capacidad de expansión de la caja torácica.

Estos movimientos no afectan a la 11ª y 12ª costillas, ya que carecen de fijación cartilaginosa al esternón. Estas costillas flotantes se mueven en sentido posterior y lateral durante la inspiración y en sentido contrario, hacia anterior y medial, durante la espiración.

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Tipos de respiración

De forma general, la respiración tiene una frecuencia y ritmo regular. En un adulto sano es de aproximadamente de 12 a 20 res-piraciones por minuto, pero en el niño varía en función de la edad. En el recién nacido es de 40 a 50 respiraciones por minuto, en el lactante (0-2 años) es de 30 a 40 respiracio-nes por minuto, en la edad preescolar (2 a 5 años) es de 20 a 30, mientras que en la edad escolar (6 a 12 años) es de 15 a 20 respira-ciones por minuto.

Dentro de los tiposderespiracionesfisio-lógicas en el ser humano encontramos:

• Respiración abdominal o diafragmática:En este tipo de respiración, el aire viaja hacia el abdomen para ventilar la parte inferior de los pulmones. Podemos notar fácilmente como se hincha de aire esta zona si ponemos nuestras manos en la

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barriga. La caja torácica se queda rígida y sólo puede movilizarse el diafragma.

• Diafragmática-costal inferior: Es la nor-mal. En inspiración el diafragma se con-trae y aplana, y las costillas inferiores se dirigen en sentido antero-superior. La parte superior del tórax se eleva ligera-mente. La espiración es pasiva.

• Respiracióntorácicaocostal: En este caso el aire viaja hacia la parte central de los pulmones. Esto hace que nuestro tórax se ensanche lateralmente. Para practicar esta respiración, basta con colocar las manos a los lados de nuestras costillas y empujarlas mediante la inspiración.

• Respiración clavicular o costal superior:Esta respiración ventila la parte superior de los pulmones. Suele ser una respira-ción poco efectiva, superficial y costosa. Se utilizan músculos accesorios inspira-torios. El paciente eleva los hombros, di-

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lata el tórax y retrae la pared abdominal. El intercambio de aire en los lóbulos infe-riores es deficiente.

En el RN la elasticidad de la pared torácica origina durante la inspiración un movimiento

paradójico hacia adentro de la caja torácica. Esta deformación se reduce progresivamente a medida que se desarrolla la contracción de los músculos

intercostales.

Fisiología de la función respiratoria

El intercambio de gases o hematosis entre el aire inspirado y la sangre capilar alveolar es la función primaria del aparato respiratorio. Devolverá a la sangre venosa el oxígeno que han cedido a los tejidos y depurará el exceso de anhídrido carbóni-co. Este intercambio se realiza mediante la ventilación, distribución, perfusión pulmo-nar y difusión.

La ventilación consiste en la entrada de aire desde el exterior al interior de los pul-

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mones durante la respiración, es el proce-so de movilización del aire inspirado en el compartimento del gas alveolar. De forma general, la respiración normal tiene una fre-cuencia y ritmo regular. En un adulto sano es de aproximadamente de 12 a 20 respira-ciones por minuto. En una respiración nor-mal el volumen de ventilación es de 500 ml. Parte de ese aire llega a los alveolos donde se producirá el intercambio de gases. El vo-lumen/minuto respiratorio es de aproxi-madamente 5 litros.

El espacio muerto alveolar es el aire que llega a los alveolos no irrigados (por lo que tampoco participan en el intercambio gaseoso). La suma de este espacio muerto con el anatómico nos dará el espacio muerto anatómico.

La ventilación está regulada por el cen-tro respiratorio, situado en la protuberan-cia y el bulbo. Éste es muy sensible a la

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composición química de la sangre, es decir al contenido de oxígeno y anhídrido carbó-nico. Dicho centro respiratorio se excita por:

• Disminución de oxígeno en sangre.

• Aumento de anhídrido carbónico en san-gre, que es la causa más importante.

• Disminución de pH (acidosis).

• Aumento de la temperatura corporal.

• Aumento consciente o artificial ejercien-do una presión positiva desde el exterior por medio de un ventilador o por presión ejercida en el tórax por el fisioterapeuta.

La difusión es el paso de O2 y CO2, a tra-vés de la membrana alveolar y se realiza por un proceso de difusión simple, de una región de presión parcial elevada a una de baja presión. Es un proceso pasivo que de-pende de: • La diferencia de presión entre los gases

de cada vertiente (gradiente de presión).

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• Del espesor de la membrana.

• La superficie de contacto.

• La capacidad de difusión del gas (la del CO2 es unas 20 veces mayor que la del O2).

El resultado de una correcta difusión se refleja en la oxigenación de la sangre que sale del alveolo. Conviene recodar que:

• El O2 va en la sangre en un 99% como oxi-hemoglobina, dentro del hematíe, y sólo un 1% disuelto en el plasma.

• El CO2 en un 24% como carbohemoglo-bina en el hematíe, en un 6% disuelto en plasma, y en un 70% como bicarbonato.

La perfusión es el mecanismo por el cual el corazón aporta sangre a la membra-na alveolo-capilar para que allí tome el O2

alveolar. Se realiza a partir de las arterias pulmonares. En condiciones normales se mantiene un equilibrio entre perfusión y ventilación.

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Para realizar correctamente la oxige-nación de la sangre es necesario que haya suficiente flujo sanguíneo para absorber el oxígeno y por ello, es importante la relación entre ventilación y circulación. Los trastor-nos respiratorios son circunstancias que impiden un transporte adecuado dentro y fuera de los pulmones (intercambio), lo que origina una retención de CO2 y una dismi-nución de O2.

En intercambio de gases o hematosis entre el aire espirado y la sangre capilar alveolar es la función primaria del aparato respiratorio. Devolverá a la sangre venosa el oxígeno que han cedido a los tejidos y depurará el exceso de anhídrido carbóni-co. Este intercambio se realiza mediante la ventilación, distribución, perfusión pulmo-nar y difusión.

2. recuerdo anatÓmico · h. vena pulmonar posterior izquierda i. tronco pulmonar izquierdo capas...

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