SOLICITUD DE REGISTRO DE PROVEEDORES

Agradecemos su interés por trabajar con nosotros. Sírvase llenar la presente para iniciar el proceso de registro en nuestra base de datos. Para contratar con SAVIA PERU S.A Ud. deberá pasar por un proceso de homologación de proveedores (empresas nacionales) para el cuál recibirá una invitación una vez que haya entregado la solicitud de registro y documentación requerida. Los detalles sobre nuestro proceso de homologación puede verlos en nuestra página web www.saviaperu.com Cualquier inconveniente o sugerencia escribir a: proveedores@saviaperu.com

1. Nombre de la Empresa / Nombre de la Persona: 2. Dirección Oficina Principal: ________________________________________________________________________________ Calle/Av./Jr /Mzna Nro. Distrito Provincia Departamento País Agradeceremos indicarnos la localidad de donde mayormente nos abastecerán ya sea de bienes o servicios

Lima Piura Talara Negritos Sechura Otras Especificar ________________

3. Dirección de Oficinas en alguna de nuestras zonas de influencia (Piura, Talara, Negritos, Sechura) si aplica: _______________________________________________________________________________________________________________________ Calle/Av./Jr /Mzna Nro. Distrito Provincia Departamento País

4. Nº de RUC: 5. Nº de Registro Público: __________ Localidad de la Inscripción en Registros Púbicos: __________________

6. Dirección Web de la empresa (si aplica): 7. Nº de Central Telefónica:

8.- Certificados:

SGS: Si No Fecha de Vencimiento( si aplica):__(dd/mm/aa)_______

Cartas de Presentación: Si No Nombre de la empresa emisora de la carta( si aplica):____ _____

Certificados ISO: Si No Fecha de Obtención del certificado ( si aplica):__ ______

Otros: Especificar ___ _______

9. Principales Funcionarios Nombre y Apellido DNI Email Anexo y/o Celular

Representante Legal: Gerente General:

Jefe de Ventas: Jefe de Servicio:

Ejecutivo de Cuenta asignado a SAVIA 10. Nombre del (los) Departamento(s) de SAVIA PERU S.A., al cual(es) abastece ya sea de bienes y/o servicios: ________________________________________________________________________________

11. Información Bancaria Banco N° De cuenta Tipo. Cta. (Corriente/Ahorros) Código Interbancario

Nº Cta. Moneda Nacional Nº Cta. Moneda Extranjera

12. Información de la Empresa / Persona (Marcar) Tipo de Empresa: Servicios Bienes (Distribuidor) Bienes (Manufactura) Obras Asesorías / Consultorías

Experiencia: Su empresa ha realizado trabajos en el Perú/Actualmente realiza: Si No Especificar Sector

Industrial:

Tamaño: Micro (1-10 Trabajadores) Pequeña (11- 100 Trabajadores) Mediana y Grande (101 a más trabajadores)

Número de Total de Trabajadores de la Empresa en planilla (si aplica):

Número de Trabajadores de la Empresa en planilla en alguna de nuestras zonas de influencia (Piura, Talara, Negritos, Sechura ), si aplica:

Volumen de Ventas del último año (con IGV) en US$:

Marque con aspa si es que está sujeto a : Retención Detracción Agente de Percepción del IGV N/A

Si Ud. es proveedor de Servicios, Obras o Asesoría/Consultorías llenar la lista de Sub-cuentas. (Ver Anexo A).

Si Ud. es proveedor de Bienes, llenar la lista de Familias (Ver Anexo B). 13. ¿Alguno de los representantes y/o trabajadores de la empresa, tiene vinculo del *Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad con algún representante y/o trabajador de SAVIA PERU? SI ( ) NO ( ) Señale nombre y parentesco: ____________________________________________________________________________________ * Cónyuge o Conviviente/ Padre – Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tíos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos. / Primos Hermanos/ Padrastro – Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos – Nueras/ Hermanastros/ Cuñados.

Nota: Las empresas que ya cuenten con Constancia y/o Informe de Homologación vigente emitido por SGS del Perú S.A.C., podrán entregarlo directamente a SAVIA PERU S.A., para determinar si es válido para suscribir contratos con la empresa. La Homologación de las empresas no implica ningún caso, oferta o compromiso de contratación.

REGISTROS DE FIRMAS DE REPRESENTANTES LEGALES DE CONTRATISTAS

EMPRESA /PERSONA_______________________________________________RUC_______________________

Nombres y apellidos____________________________________DNI______________________

Cargo_____________________________________________________________________________

Nombres y apellidos____________________________________DNI______________________

Cargo_____________________________________________________________________________

Nombres y apellidos____________________________________DNI______________________

Cargo_____________________________________________________________________________

Se declara bajo juramento que toda la información indicada en la presente solicitud de registro, es información única y verdadera.

Fecha de Solicitud de Registro: ___/___/____

Firma

Sello

Firma

Sello

Firma

Sello

Agradeceremos marcar los Servicios que nos puedan brindar. Nota: No marcar ningún servicio en la que no acrediten tener ningún tipo de experiencia. Si de la lista no encuentran algún servicio, favor especificarlo en la parte inferior.

Especificar:

ANEXO A: LISTA DE SUBCUENTAS

Nº Sub.

DESCRIPCIÓN DE SUB-CUENTA Nº Sub.

DESCRIPCIÓN DE SUB-CUENTA

0200 Movimiento Equipo de Perforación 0232 Fletamento de lanchas

0201 Equipo de Perforación 0233 Construcción de obras civiles

0202 Equipo de Servicio de Pozos y Retrabajos 0234 Servicios generales de mantenimiento y reparación

0203 Perforación direccional 0235 Mantenimiento y reparación de telecomunicaciones

0204 Control geológico 0236 Mantenimiento de Hardware, software y redes

0205 Control de Lodos de Perforación 0237 Transporte materiales y equipo

0206 Cementación 0238 Transporte de personal

0207 Registros Eléctricos 0239 Vigilancia

0208 Baleo 0240 Suministro de agua potable e industrial

0209 Estimulación 0241 Suministro eléctrico

0211 Inspección de Tubería y Mantenimiento 0242 Servicio telefónico y otros

0212 Tenaza Hidráulica 0243 Fletamento de barcaza

0213 Buzos 0244 Alquiler de equipos

0214 Topografía y Bathimetría 0245 Alquiler de vehículos

0215 Mantenimiento de Flota Automotriz 0246 Alquiler de otras facilidades

0216 Análisis Químicos 0247 Fotocopiado

0217 Limpieza de Pozos 0248 Alimentación

0218 Servicio de Unidad de Cable 0249 Consultoría y asesoría externa

0219 Prueba de Pozos 0250 Auditorias

0220 Ensayos no Destructivos 0251 Gastos legales y notariales

0221 Servicios de Herramientas 0252 Protección ambiental

0222 Mantenimiento de Carreteras y Movimientos de Tierras

0253 Estación de servicio combustibles

0223 Gasfitería Industrial 0254 Otros servicios administrativos

0224 Corte y Soldadura de estructuras metálicas

0255 Servicio de estación gasolina diesel y lubricantes (usar 253)

0225 Preparación de superficies & Pintado Industrial

0256 Compra y/o transformación de activos fijos

0226 Reparación. y mantenimiento e instrumentación

0257 Secado de gas natural asociado

0227 Mantenimiento de Sistema eléctrico

0258 Servicios de recepción, almacenamiento y despacho de líquidos

0228 Maestranza 0259 Capacidad contratada de almacenamiento

0229 Operación de barcaza 0260 Servicio de gestión de marketing

0230 Mantenimiento de Barcaza 0261 Servicio de almacenamiento externo

0231 Operación de Lanchas 0297 Servicio de terceros

Agradeceremos marcar los Bienes que nos puedan suministrar. Nota: No marcar ningún Bien en la que no acrediten tener ningún tipo de experiencia en su suministro. Si de la lista no encuentran algún Ben, favor especificarlo en la parte inferior.

ANEXO B: LISTA DE FAMILIAS

NºFam DESCRIPCIÓN DE FAMILIAS NºFam DESCRIPCIÓN DE FAMILIAS

001 Conexiones roscadas / ranuradas 044 Casing and tubing octg.

002 Conexiones para soldar 045 Tubería de línea

003 Válvulas y partes 046 Combustible

004 Bridas con anillos metálicos API 047 Aceites y grasas

012 Compresores 049 Químicas de producción

005 Tuberías, mangueras y conexiones 050 Útiles de oficina

006 Ferretería 009 Sistema electrónico

008 Suministros eléctricos 023 Protección ambiental y equipos de seguridad

010 Motores 027 Completación, retrabajos y servicios de pozos

011 Embragues, transmisores engranajes 031 Instrumentos (manomet, hidromet, tacomet, amperim, reg de oxigeno -acetileno) controles p/motores, bombas,

013 Bombas compresores, etc.

014 Generadores 035 Otros tubulares, conexiones, y accesorios para tubería

015 Maquinas de soldar 037 Protección y limpieza de superficies

016 Calderos 041 Químicas de cementación

017 Accesorios ensamblados para motores, compresores, etc.

042 Ahitamientos químicos para fracturamiento

020 Grúas-montacargas-winches-Tecle 060 Materiales y repuestos fungibles

021 Partes y piezas - vehículos 025 Brocas de perforación, artes y accesorios, incluye brocas boquillas de chorro

024 Herramientas manuales y mecánicas(incluye herramientas para soldar y cortar)

llaves y pinzas para cambiar boquillas

026 Herramientas para perforación, servicio de pozos (no incluye brocas de perforación.)

007 Cables, cabos, cadenas

029 Equipo de facilidades de producción 022 Rodajes, fajas (fajas para vehículos), filtros, sellos y anillos "O"

030 Equipo Auxiliar 028 Equipo para cementación, fracturación y lodo para perforación

032 Equipos eléctricos 051 Muebles y menaje de casa y oficina

036 Materiales para construcción -estructurales 052 Hardware, software, y accesorios

039 Reactivos químicos 061 Empaquetadura

040 Soldaduras y gases industriales 080 Gas natural

043 Aditivos para fluidos de perforación

Especificar: