Región de la fosa pterigomaxilar

La región pterigomaxilar corresponde a la fosa del mismo nombre y está situada en la parte profunda y lateral de la cara, inmediatamente por dentro de la fosa cigomática. La fosa pterigomaxilar está atravesada por la segunda rama del trigémino, constituye a la región del nervio maxilar superior, como la fosa cigomática es la región del nervio maxilar inferior.

Límites.- la tuberosidad del maxilar y la cara anterior de la apófisis pterigoides, apenas separadas hacia abajo por una delgada lámina ósea perteneciente al palatino, casi en contacto se separan una de otra al dirigirse hacia arriba. Interceptan de este modo un espacio cuneiforme, cerrado por dentro por la lámina vertical del palatino

y cerrado por arriba por la base del cráneo, es la fosa pterigomaxilar. Se encuentra situada: 1.- por debajo de la porción de la base del cráneo ocupada por el seno esfenoidal; 2.- por encima de la región palatina; 3.- por fuera de las fosas nasales; 4.- por dentro de la región cigomática; 5.- por delante de la fosa pterigoidea; 6.- por detrás del vértice de la órbita y del seno maxilar.

Formas y dimensiones.- Tiene la forma de una pirámide cuadrangular, de base superior y vértice inferior.

Sus dimensiones son muy variables, su estatura por término medio es de 2 cm; su mayor anchura es de 1 cm aproximadamente. Cuando los seno maxilar y esfenoidal son muy desarrollados, la fosa pterigomaxilar es más estrecha que lo normal.

Continente.- 1.- un vértice 2.- una base; 3.- cuatro paredes.

A.- Vértice.- situado hacia abajo, está constituido por la unión de la apófisis pterigopalatina y la tuberosidad del maxilar, en este ángulo muy agudo nacen el conducto palatino posterior y los conductos palatinos accesorios, que descienden hacia la bóveda palatina y son recorridos por los nervios palatinos.

B.- Base.- la base está situada hacia arriba, en la base del cráneo, por lo cual viene a ser la bóveda de la fosa pterigomaxilar y corresponde a la parte posterior de la hendidura esfenomaxilar., la fosa pterigomaxilar está en relación inmediata con el vértice de la órbita. Añadiremos que, hacia adentro, el seno esfenoidal contribuye a formar la bóveda de esta región en una extensión mayor o menos según su desarrollo.

está formada:

1. Hacia adelante, por la parte posterior del maxilar superior 2. Hacia atrás, por el esfenoides y más particularmente por su apófisis pterigoides3. Hacia adentro, por el palatino.

De este último hueso tenemos a la vista el borde superior de su porción ascendente y vemos claramente, sobre todo en los sujetos jóvenes que este borde superior está constituido por dos apófisis:

Una anterior, que se une al maxilar superior y al etmoides, la apófisis orbitaria, y otra posterior, que se articula con el esfenoides, la apófisis esfenoidal.

Vemos también que estas dos apófisis orbitaria y esfenoidal están separadas una de otra por una escotadura profunda, la escotadura palatina. Por fuera de la fosa se ve la hendidura esfenomaxilar, oblicuamente dirigida de dentro afuera y de atrás adelante y extendiéndose hasta cerca del hueso malar.

La misma preparación nos permite ver los diferentes agujeros y conductos que parten de la base de la fosa pterigomaxilar y que ponen esta base en relación con las regiones vecinas. En el lado anterior se puede ver la hendidura esfenomaxilar, que establece una amplia comunicación entre esta fosa y la cavidad orbitaria. En el lado interno la escotadura palatina la hace comunicar con la fosa nasal correspondiente. Recordaremos que el cuerpo del esfenoides, al colocarse por encima de esta escotadura, la transforma en agujero, el agujero

esfenopalatino. En el lado posterior encontramos tres conductos, que, de fuera adentro, son:

1. El agujero redondo mayor, que hace comunicar la fosa pterigomaxilar con la cavidad craneal.

2. El conducto vidiano que atraviesa de delante atrás la base de la apófisis pterigoides y que va abrirse en la cara posterior de esta apófisis, inmediatamente por debajo del agujero rasgado anterior.

3. El conducto pterigopalatino, que se dirige oblicuamente hacia la faringe, y que, como su nombre indica, está formado en parte por la apófisis pterigoide y en parte por la apófisis esfenoidal del palatino.

c. Paredes.- Las cuatro paredes de la fosa pterigomaxilar se distinguen, como las fosas cigomáticas, en anterior, posterior, interna y externa.

a) Pared anterior.- La pared anterior está formada por la tuberosidad del maxilar superior, es decir, por delante de este último que corresponde a la porción posterior del seno maxilar; hacia arriba, no obstante, contribuye a sus formación la pared posterior del laberinto etmoidal. Al estudiar el contenido de la región indicaremos las consecuencias que resultan de las relaciones de la fosa

pterigomaxilar con las cavidades anexas de las fosas nasales y en particular con el seno maxilar. Recordaremos aquí solamente que en la tuberosidad del maxilar, aunque un poco por fuera de la fosa, existen dos o tres agujeros, los agujeros dentarios posteriores, destinados a dar paso a los nervios y arterias de este nombre.

b) Pared posterior.- La pared posterior de la fosa pterigomaxilar está constituida por la cara anterior de la base de la apófisis pterigoides. Presenta, hacia arriba en el punto en que se une con la bóveda el aguajero redondo mayor, conducto mejor

que agujero por donde sale el nervio maxilar superior. Anotemos que el borde anterior de la cara externa de la apófisis pterigoides es un punto de referencia para encontrar este orificio, el borde posterior para el agujero oval; de lo cual resulta que al resecar con la gubia o el escoplo el segmento de la base de la eminencia ósea que separa estos dos orificios se pone al descubierto la porción intracraneal de los dos nervios maxilares, así como el ganglio de Gasser. Recordaremos, sin embargo, que en bastantes casos el seno esfenoidal envía una prolongación, prolongación alar, que se insinúa entre los dos orificios precipitados y que se corre el peligro de abrirla al practicar esta operación. Por debajo del agujero redondo mayor, la pared posterior de la fosa pterigomaxilar nos presenta también el conducto pterigopalatino y el conducto vidiano, de los que ya hemos tratado anteriormente. Recordemos que, por el primero, pasan el nervio faríngeo de Bock y la arteria pterigopalatina y por el segundo el nervio vidiano y la arteria vidiana.

c) Pared interna.- La pared interna está formada por la porción vertical del palatino, lamina muy delgada que separa esta región de la fosa nasal correspondiente.En su parte más elevada está atravesada por un ancho orificio, a cuya formación contribuye a la vez el palatino y el cuerpo del esfenoides: el agujero esfenopalatino, siempre muy visible en el esqueleto, cerrado en el sujeto revestido de sus partes blandas por tejido fibroso. Por este agujero se introduce los vasos y nervios esfenopalatinos al dirigirse a la fosa nasal.

d) Pared externa.- La pared externa de la fosa pterigomaxilar no existe. Esta reemplazada por una abertura en forma de hendidura, que pone la cavidad en comunicación con la fosa cigomática, convirtiéndola, por decirlo así en un simple divertículo de esta última.

Contenido:

La fosa pterigomaxilar contiene:

1. La porción terminal de la arteria maxilar interna2. Las venas que la acompañan3. El nervio maxilar superior y su ganglio4. Tejido grasoso

Porción terminal de la arteria maxilar interna:

Al Salir de la fosa cigomática, la arteria maxilar interna se introduce en la fosa pterigomaxilar y va aplicarse contra la pared anterior de la cavidad; descansa, pues, sobre la tuberosidad del maxilar, que a menudo presenta un canal para recibirla.

La arteria maxilar interna proporciona a la región pterigomaxilar las cinco ramas siguientes:

1. La infraorbitaria, que penetra en el canal suborbitario para terminar en la mejilla

2. La palatina superior, que desciende al conducto palatino posterior de allí a la bóveda palatina

3. la vidiana, que se dirige hacia atrás y penetra en el conducto vidiano4. la pterigopalatina, que desaparece en el conducto pterigopalatino5. la esfenopalatino, considerada a veces como la rama terminal de la maxilar

interna, que atraviesa el agujero esfenopalatino para ir a distribuirse por la mucosa de las fosas nasales. Como se ve, todas estas ramas no hacen más que atravesar la fosa pterigomaxilar, saliendo cada una de ellas de la misma por un

conducto especial, para ir a terminar en regiones más o menos próximas.

En la fosa pterigomaxilar, la arteria maxilar interna tiene un calibre poco considerable y la hemorragia consecutiva a su herida o a la de las rama que dan en esta región es simplemente molesta; se detiene por el taponamiento.

- Venas- Nervio maxilar superior:

El nervio maxilar superior, rama media del trigémino, se desprende del borde inferior del ganglio de Gasser. Desde allí se dirige de atrás adelante y de dentro afuera hacia el agujero redondo mayor; sale del cráneo por este orificio y llega a la fosa pterigomaxilar, que atraviesa oblicuamente de atrás adelante y de dentro afuera: llegando a la parte antero externa de esta fosa, se curva hacia atrás para hacerse anteroposterior; entonces se introduce en el surco infraorbitario y después en el conducto infraorbitario, donde volveremos a encontrarlo.

El nervio maxilar superior se acoda, pues, dos veces sobre sí mismo, por lo cual presenta tres porciones: una primera porción, de dirección anteroposterior, situada en el mismo cráneo y en el agujero redondo mayor: una segunda porción, anteroposterior, que discurre por el canal infraorbitario.

Las ramas del maxilar inferior son:

- El ramo meníngeo medio, sin importancia, que se distribuye por la duramadre- El ramo orbitario, que penetra en la órbita a través de la hendidura esfenomaxilar

y va a anastomosarse con el lagrimal;- Dos o tres pequeños ramitos, que van al ganglio esfenopalatino- Los ramos dentarios posteriores, que se introducen en los agujeros del mismo

nombre para ir a los molares superiores- El ramo dentario anterior, que desciende hacia el canino y los incisivos superiores- Los ramos infraorbitarios, que se distribuyen por los tegumentos de la cara. Estos

últimos ramos no pertenecen a esta región.

El nervio maxilar superior, como el nervio maxilar inferior, puede ser asiento de neuralgias que a menudo requieren la destrucción del tronco nervioso o de sus ocho ramas. Esta destrucción puede ser realizada, como hemos visto, de dos maneras distintas, bien por medio de la inyección de alcohol de 80 grados puesto en contacto directo con el nervio, bien por medio de la resección quirúrgica.

La mayoría de las diferentes ramas del maxilar superior nacen en la fosa pterigomaxilar o un poco por delante de ella, de modo que, para que la resección del nervio maxilar superior sea de resultados duraderos, debe ser practicada lo más cerca posible del agujero redondo mayor, y por consiguiente, en plena fosa pterigomaxilar. El conocimiento de las relaciones que el nervio establece con las paredes y el contenido de esta cavidad presenta, pues, cierto interés práctico.

El nervio maxilar superior se halla situado en la parte más elevada de la fosa pterigomaxilar. Está aplicado sobre la bóveda de eta cavidad, junto al labio externo o

esfenoidal de la hendidura esfenomaxilar. El ganglio de Meckel se halla inmediatamente por debajo de él, así como la arteria maxilar interna y los plexos venosos que rodean este vaso.La resección del labio esfenoidal del canal esfenomaxilar, hecha accesible por la resección osteoplástica previa del malar y de la pared externa de la órbita, permite descubrir el nervio desde el canal suborbitario hasta el agujero redondo mayor sin lesionar los vasos que quedan por debajo de él.

En el momento de introducirse en el canal suborbitario, el nervio maxilar rodea el ángulo superoposterior del seno maxilar sobre el cual está igualmente aplicada, siempre por debajo del tronco nervioso, la arteria maxilar interna.

Algunos cirujanos, Carnochan en particular, basándose en esta relación anatómica, han aconsejado abordar el nervio abriendo primeramente el seno maxilar y hundiendo en seguida su ángulo posterosuperior, que así se hace accesible; sin embargo, este procedimiento tiene el inconveniente de lesionar los vasos maxilares.

- Ganglio esfenopalatino:

Al nervio maxilar superior está anexo el ganglio esfenopalatino o ganglio de Meckel, pequeño abultamiento grisáceo, aplastado y de forma

triangular, que se encuentra en la fosa pterigomaxilar, un poco por debajo y por dentro del nervio maxilar superior, detrás de los vasos maxilares internos, por fuera del agujero esfenopalatino; Pertenece a la porción cefálica del gran simpático.

Sus raíces o ramas aferentes proceden: la raíz denominada simpática, del plexo carotídeo;

La raíz motora, del facial y la raíz sensitiva, del glosofaríngeo. Llegan a él por mediación del nervio vidiano que está constituido por ellas. Además de la raíz sensitiva proporcionada por el glosofaríngeo, el ganglio esfenopalatino recibe otra raíz sensitiva muy corta, que emana del nervio maxilar superior.

El ganglio esfenopalatino emite algunas ramas que se dirigen a la mayoría de las ramas terminales del nervio esfenopalatino. En las neuralgias rebeldes del maxilar superior importa destruir el ganglio al mismo tiempo que el tronco nervioso a que va anexo; pero como es casi imposible reconocerlo en medio del tejido celulograsoso de la región, se raspa la cavidad pterigomaxilar o, mejor todavía, se secciona el nervio al mismo nivel de agujero redondo mayor, un poco por encima del punto en que se una al ganglio.

- Tejido celulograsoso

La fosa pterigomaxilar está ocupada por una grasa fluida, amarilla, que oculta por completo los órganos rodeados por ella; por esto, en los procedimientos de resección del nervio maxilar superior que respetan las paredes de la celda pterigomaxilar, resulta aventurado querer coger, sin verlo, el nervio contenido en ella.

El tejido celulograsoso de la fosa pterigomaxilar se continúa directamente con el de la fosa cigomática y, por medicación de éste, con el tejido celular de la fosa temporal y de la mejilla. Ya hemos indicado la importancia de estas comunicaciones desde el punto vista patológico para insistir sobre ello.

Vías de acceso

En el curso de nuestra descripción hemos expuesto la razones anatómicas en que se basan los diversos procedimientos de resección del nervio maxilar superior en la fosa pterigomaxilar. Vamos a indicar ahora rápidamente, en una vista de conjunto, los caminos seguidos por los cirujanos. Estas vías son tres, a saber: la vía cigomática, la vía transinusal y la vía orbitomalar.

- Por la vía cigomática

El cirujano encuentra sucesivamente:

1. El arco cigomático y la parte posterior del malar, que es preciso seccionar y reclinar hacia abajo

2. La apófisis coronoides y el tendón del temporal, que es necesaria pterigomaxilar queda entonces visible.

- Por la vía transinusal maxilar

Los planos que se han de atravesar son:

1. Las partes blandas de la mejilla2. La pared anterior del seno maxilar y después su cavidad3. Su ángulo posterosuperior

El procedimiento de Carnochan no proporciona espacio suficiente para llegar hasta la fosa pterigomaxilar, por lo cual Rocher, para agrandar el campo operatorio, combinando el procedimiento de Carnochan con el que describiremos en seguida con el nombre de procedimiento de Scriba, ha aconsejado resecan todo el hueso malar, así como las parte superoexterna del antro de Highmore. Esta resección, que en éste como en los otros procedimientos destinados a abordar el nervio maxilar superior, debe ser temporal, crea una amplia brecha, gracias a la cual es fácil llegar al tranco nervioso y a su ganglio.

- Para buscar el nervio maxilar superior por la vía orbitomalar, hace falta reclinar hacia abajo el arco cigomático y el hueso malar seccionados, juntamente con la porción de la pared externa de la órbita que el hueso malar contribuye a formar. El nervio maxilar queda así descubierto sobre el suelo de la órbita y entonces se la va siguiendo hacia atrás hasta el agujero redondo mayor y hasta el ganglio de Gasser, al tiempo que, para desprenderlo, se reseca con la gubia y el escoplo el labio externo o esfenoidal de la hendidura esfenomaxilar.