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Reformas de salud en Uruguay: mirada
internacionalMontevideo 18 mayo 2007
Dr José-Manuel [email protected]
Dpto. Salud Internacional
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Guión
1. Las reformas de salud en Uruguay hoy
2. Uruguay en el contexto de los sistemas de salud
3. Lecciones internacionales para la Nueva ASSE
4. Reflexión final
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La medicina
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COOPER TECNICA
1.1%
COOPER TECNICA
1.1%
GOBIERNO
24%
GOBIERNO
24%
HOGARES
37.3%
HOGARES
37.3%
EMPLEADORES
35%
EMPLEADORES
35%
Fuentes:
100% del
financiamiento
Fuentes:
100% del
financiamiento
Flujos FinancierosFlujos Financieros
PRIVADO
NO
LUCRATIVO LUCRATIVO
25.2%
PRIVADO
NO
LUCRATIVO LUCRATIVO
25.2%
Seguros Autoseg
EPS
Seguros Autoseg
EPS
FARMACIA
17.7%
FARMACIA
17.7%
Red ESSALUD
25.1%
Red ESSALUD
25.1%
PRESTADORES
MINSA
26.1%
PRESTADORES
MINSA
26.1%
Seguro Social
Essalud
Seguro Social
Essalud
Fondos :
100% de
fondos de
seguros
Fondos :
100% de
fondos de
seguros
Prestadores:
100% del gasto
Prestadores:
100% del gasto
SANIDAD FFAA Y POLIC.
4.1%
SANIDAD FFAA Y POLIC.
4.1%
DONACION
INTERNA0.7%
DONACION
INTERNA0.7%
OTROS
1.9%
OTROS
1.9%
RegionesRegiones
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Reformas actuales de la salud en Uruguaya
1
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Contexto de las reformas
• Políticas de Modernización del Estado– Fiscalidad: creación del impuesto sobre la renta de
las personas físicas (IRPF)• Políticas de salud publica: política pionera contra el
tabaquismo• Características de partida del sistema de salud
en Uruguay, entre otras: – Tradición y peso del Mutualismo– ASSE para pobres (asistencialista)– Fragmentación del sistema de salud– Ausencia de tradición de Medicina de General-de cabecera– Importantes conflictos de interés en el sistema, a todos sus
niveles
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Reformas de Salud en Uruguay
1. Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA): mejora de la financiación y y equidad, avance en la cobertura universal;
2. Creación de la Nueva ASSE: Modernización de la organización y funcionamiento de los servicios públicos de salud (ASSE);
3. Creación del SNIS: Órganos y mecanismos para la regulación y funcionamiento coordinado del conjunto del sistema de salud.
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FONASA - Reforma de la financiación
• Ley de ampliación de la Seguridad Social: creación del FONASA (Fondo Nacional de Salud) en el BPS
• Incremento de recursos financieros• Mejora de la equidad: cuotas iguales para todos los
aseguradores-proveedores, según edad y sexo• Incremento de la cobertura:
• empleados públicos (27.000) • Menores de 18 años
• Apertura de ASSE a la población cubierta por la Seguridad Social (superación del asistencialismo de ASSE).
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Nueva ASSE: personalidad jurídica y autonomía para mayor eficacia
• Creación de la Nueva ASSE – como ente autónomo descentralizado-, con personalidad jurídica propia, con instrumentos organizativos y de gestión para desempeñar sus funciones con eficiencia y calidad
– Modernización de la organización y funcionamiento del asegurador-prestador publico
– Apertura a toda la sociedad como asegurador-prestador público, abierto a todos los asegurados, superando el asistencialismo previo
• Reforzamiento del Ministerio en la rectoría del sistema sanitario, y en la protección, prevención y promoción de la salud
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Ley del Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS)
• Creación del SNIS: configurado por todos los aseguradores-prestadores del país;
• Creación de la Junta Nacional de Salud (JNS) • Instrumento de regulación, coordinación y
coherencia la conjunto del sistema• Ampliación de la cobertura a las familias de los
trabajadores y a sectores actualmente no cubiertos.
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Categorización del sistema de salud Uruguay
• Financiación-aseguramiento público por seguridad social e impuestos
• Fondo común para todo el sistema • Aseguradores integrados (las Mutuas y
ASSE son aseguradores y proveedores)• Libertad de elección entre aseguradores-
proveedores privados y el público– Muchos elementos del prototipo
“competencia gestionada”
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Visión de general de los sistema de salud
2
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Un buen sistema de salud:
•Mejorar la salud salud •Nivel global, del conjunto de la población
•Con equidad (todos los grupos sociales)
•Responder a las necesidades demandas y expectativas de la población •Nivel global, del conjunto de la población•Con equidad (todos los grupos sociales)
•Protección económica frente a la enfermedad (Financiación justa/equitativa)
(World Health Report 2000, OMS)
Funciones
•Rectoría (Stewardship) •Prestación de servicios
• SALUD PUBLICA
• Servicios de Salud
•Obtención de recursos específicos•Humanos•Conocimiento•Equipos e instalaciones
•Financiación •Organización de la financiación
Objetivos
•Equidad (acceso y financiación)
•Efectividad y calidad en los servicios
•Eficiencia
•Macroeconómica
•Microeconómica
•Sostenibilidad
•Participación social (control democrático)
•Libertad de elección para los pacientes
•Autonomía profesional para los proveedores (Hurst J, OCDE)
Principios
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DINEROFINANCIACIÓN
PROVEEDORES
Pago directo
Seguros privados
Seguridad Seguridad SocialSocial
ImpuestosImpuestos
Contratos
Integración
Pago Directo
Reembolso
Médicos
Hospitales
Medicinas
Cuidados
Salud Pública
Servicios de Salud: Bloques básicos
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POBLACIÓNHOGARES
PROVEEDORESSEGURO
Cuota
s-Pa
gos p
rosp
ectiv
osServicios m
édicos
Pagos Directos
Contratos
Pagos
ESTADO REGULADOR
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FIN
AN
CIA
DO
RE
SP
RO
VE
DO
RE
SServicios de Salud, Esquema General
Flujo de serviciosFlujo financiero
Hogares
Pacientes
Estado/ Seguridad
Social
Servicios Especialistas
HH
PrimerNivel
$ $ RentaRenta
$$
Pago directo
Seguros
Rie
sgo
$$
$$
Capitación$$
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Financiación pública: solidaridad
• Solidaridad: acceso a los servicios independiente de los aportes y de la capacidad de pago: – Transferencias de
• De sanos con enfermos (solidaridad de riesgo)• De jóvenes con ancianos (solidaridad intergeneracional)• De ricos con pobres (solidaridad de ingresos)
• Financiación solidaria, la financiación pública:– Vía impuestos – Seguridad Social
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DINERODINEROFINANCIACIÓNFINANCIACIÓN
Pago directo
Seguros privados
Seguridad Seguridad SocialSocial
ImpuestosImpuestos
Financiación y equidad
uso
riesgo
ingresos
riqueza
Pago Pago segúnsegún
SOLIDARIDADSOLIDARIDAD
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Tamaño del Estado y Contexto y financiación de la salud (UE)
`Producto Interior
BrutoGastoPublicoTotal (42%)
GASTO SOCIAL
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Expectativas Del individuo aislado al Sujeto Colectivo
Inte
gra
ció
n y
co
nju
nci
ón
de
ries
go
s cr
ecie
nte
individuo
Voluntario grupospequeños
Seguros socialesSanitarios obligatorios
plurales
Seguro social Sanitariounitario
Sistemas de Aseguramiento sanitario
Universalpoblacional
Fuente: JR Repullo
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• UNITARIO: se configura un único grupo de riesgo para toda la población
• INTEGRADO: los grupos retienen autonomía de aseguramiento pero existen subsidios cruzados para compensar riesgos
• FRAGMENTADO: no hay subsidio entre grupos, y cada grupo cuida de sí mismo
Fra
gm
enta
do
< <
In
teg
rad
o<
< U
nit
ario
FUENTE: Smith PC, Witter S. Risk Pooling in Health Care Financing http://www.york.ac.uk/inst/che/pooling.pdf
Solidaridad e integración (pool) de riegos en salud
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FIN
AN
CIA
DO
RE
SP
RO
VE
DO
RE
SServicios de Salud Integrados
Flujo de servicios Flujo financiero
Hogares
Pacientes
Estado/ Seguridad
Social
Servicios Especialistas
HH
PrimerNivel
$ $ RentaRenta
Capitación
$$
Pago directo
Servicio
Salud
$$
IntegraciónIntegración
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Servicios de Salud: Coordenadas Básicas
PUBLICA
PRIVADA
PROPIAintegrada
AJENAcontratada Provisión
Fin
anci
ació
n
R Unido e Italia (Hospitales), Países Nórdicos, España, VA (USA), SUS, IMSS, CRica
Sistemas INTEGRADOS
Reino Unido, Italia (MGs), Alemania, Francia, Canadá
Sistemas CONTRACTUALES
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Servicios de SaludPrototipos
• Sistemas Bismarck, de Seguridad Social (contratos)– Alemania, Francia, Holanda, Austria,
Belgica, etc.
• Sistemas Beveridge, Servicio Nacional de Salud (integración, gestión propia) – Países Nórdicos, Reino Unido,
España, Italia,
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Europas sanitarias
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FIN
AN
CIA
DO
RE
SCompetencia Gestionada
Managed competition
Hogares
Pacientes
FONDO Seguros
Privados
Públicos
$ $ RentaRenta
$$
Servicios
Co-pagosRie
sgo
$$
Capitación$$
PAQUETE BÁSICO
Especialistas
HH
PR
OV
ED
OR
ES
PrimerNivel
PRESTACIONES NO INCLUIDAS
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América Latina: Retos de los sistemasde salud• Transición epidemiológica y
demográfica: todo el espectro de problemas de salud – Del subdesarrollo– Enf crónicas
• Desigualdades sociales: clases sociales diferentes con “necesidades” y demandas diferentes– Unos carecen de lo básico – Otros aspiran a todo lo que la
medicina moderna puede ofrecer
• Escasez de recursos de todo tipo…
¿Cómo responder?¿Qué opciones?
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Financiación/integración: los sistemas de salud en América Latina
• Tipo 1. financiamiento por impuestos generales (Cuba, Caribe anglófono y Brasil),
• Tipo 2. sistemas con algún grado de integración entre el financiamiento contributivo y el del presupuesto general Un grupo a su vez muy diverso: Costa Rica vs Chile, Colombia, Uruguay reformado
• Tipo 3. Sin articulación importante entre los subsistemas de Seg. Social y Público (Mexico y otros).
CEPAL 2006
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Categorización del sistema de salud Uruguay
• Financiación-aseguramiento público por seguridad social e impuestos
• Fondo común para todo el sistema • Aseguradores integrados (las Mutuas y
ASSE son aseguradores y proveedores)• Libertad de elección entre aseguradores-
proveedores privados y el público– Muchos elementos del prototipo
“competencia gestionada”
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Agenda de reformas
1. Fortalecimiento de los sistemas de salud pública como método más eficaz de lucha contra las desigualdades sociales en salud y los retos de las enfermedades transmisibles y crónicas
2. Eliminar la exclusión social e inequidad en salud (políticas de universalización de las coberturas)– disminución del gasto de bolsillo expansión de sistemas de
aseguramiento con cobertura públicas y obligatorias – Basar los servicios de salud en una Atención Primaria fuerte y
resolutiva3. Prioridad a la calidad y eficiencia ante los cambios tecnológicos, el
aumento de los costos y el crecimiento de la demanda y las exigencias financieras. – importancia creciente de las enfermedades no transmisibles, del
envejecimiento de la población >>> cobertura de patologías más caras y complejas
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Alemania: Cajas de Enfermedad y titulares del seguro (no beneficiarios) 1911 -
1990
0
5000
10000
15000
20000
25000
1911 1932 1951 1960 1970 1980 1990 1997
no
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f si
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
mil
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red
Sickness funds Insured in million
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Alemania: Reformas y contención de costes
• 5 LEYES IMPORTANTES DESDE 1977 • 46 LEYES EN TOTAL
– 1993 medidas para congelar las cotizaciones• Presupuestos globales y limitados• Sistemas de pago prospectivos• Limitación al num de medicos • Limite a gastos en farmacia• Precios de referencia • Libertad elección de Caja • Aumento de copagos y reducción de prestaciones económicas
– 1997 nuevas medidas: • más copagos si aumentan las cotizaciones• Nuevos contratos • Relaciones mas flexibles entre Cajas y proveedores
– 2003 nuevas medidas– 2007
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Reformas 2003: Ley de Modernización del Sistema de Salud.
• Objetivo: – Sostenibilidad del sistema en situación de crisis económica y
gastos en aumento• Reducir cuotas por debajo del 13% ingresos brutos• Aumentar eficiencia y calidad
• Fortalecer derechos de los pacientes• Creación del Centro Alemán para la Calidad Médica (NICE
alemán)• Reorganización de la política farmacéutica• Reformas organizativas de las Cajas de Enfermedad y de las
Asociaciones de Médicos de Caja – >> economías de escala– Obligación de gestión profesional
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Alemania Reforma 2003: Ley de Modernización del Sistema de Salud.
• Reorganización de las relaciones entre pagadores (Cajas) y proveedores (Médicos, centros). Cuatro sectores.– MED de familia (+ ginecólogos y oftalmólogos)
• Pago capitativo, supresión pago por acto
– MED. Especialistas: • Pago por caso –no por acto.
– Hospitalización: • Pago por DRGs
• Autorización para la creación de Centros de Salud (modelo RDA)
• Regulación de copagos (comunes para todo el sistema)• Posible fondo tipo FONASA…
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Referentes internacionales para la Nueva ASSE
3
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![Page 39: Reformas de salud en Uruguay: mirada internacional Montevideo 18 mayo 2007 Dr José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Dpto. Salud Internacional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062519/5665b4241a28abb57c8f7d07/html5/thumbnails/39.jpg)
Países con sistemas públicos integrados y Servicio de Salud diferenciado
• TODOS: – Reino Unido: NHS, 1948– España: Servicios Autónomicos de Salud
• ICS, SVS/Osakidetza, SAS, SERGAS
– Italia: SNS– Países Nórdicos
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¿Por qué un ente autónomo, diferente al Ministerio?
• Atender funciones diferentes: – Rectoría – Salud Pública, tarea similar a
muchas otras de la Admón Publica– Prestación de servicios médicos
• Servicios de Salud: – Características específicas que requieren una
organización especializada– Razones de eficacia y buena gestión
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POBLACIÓN
1-3.000.000
500.000 100.000
<50.000
Tipos
de
serv
icio
s Niveles com
plejidadAtención Primaria Médico de Cabecera
Centro de Salud
Hospital General
H Regional Alta
Especialidades básicas
ORGANIZACIÓN SERVICIOS DE SALUD PERSPECTIVA POBLACIONAL
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Organización de los servicios: esquema de planificación racional
• Es propia de los sistemas públicos integrados (P Nordicos, España, Reino Unido)
• Combinación de dos criterios1. Población y territorio
2. Niveles de complejidad
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Organización de los servicios: esquema de planificación racional
• Basada en el territorio y población
–Regiones• Áreas
–Distritos
»Localmente (Unidades Básicas de Salud)
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Organización / Planificación racional
• Por niveles de especialización – complejidad:– Primer Nivel: Atención Primaria
– Segundo Nivel: Atención Especializada (HOSPITAL)• Hospital de alta complejidad (H
TERCIARIO)
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Los servicios de salud de Primer Nivel: la AP
• Existencia diferenciada de un Primer Nivel de servicios médicos (Atención Primaria)
• Existencia de la figura del Médico General/de familia/de cabecera, con ciertas características – Médico de cabecera establecido como como “Puerta de
entrada” a médicos especialistas– Medico personal una lista de personas (1500-3000) – Atención continuada – Cobertura de 24 h
• Enfermería comunitaria (enfermería, matronas, auxiliares)
• Otros servicios de acceso directo (odontología, servicios sociosanitarios, etc)
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LA ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA. CARACTERÍSTICAS:
• Servicios de acceso directo para los pacientes• Accesibilidad y proximidad servicio-comunidad:
atención a un área geográfica relativamente pequeña• Atención y resolución de los problemas de salud
más frecuentes y esperables • Cobertura de 24, con sistemas de atención nocturna
y festivos• Coordinación con el nivel especializado y con otros
servicios (sociales) de enfermería, etc.
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La retribución de los médicos de Atención Primaria P
FORMAS DE PAGO:– Por acto (lo que se hace) – Salario. (tiempo)– Capitación (disponibilidad -en función
de profesional, paciente, sitio)– Otros incentivos y combinaciones de
sistemas básicos.
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El buen gobierno de la sanidad
• Objetivos y Valores: – Eficacia y Eficiencia– Transparencia – Rendición de cuentas y control– Gestión democrática
• Cómo: – Órganos colegiados de gobierno (Consejos de
Administración) a todos los niveles de la organización– Gestores profesionales que dan cuenta a los
consejos, nombrados por su capacidad y experiencia, – Órganos de asesoramiento y participación– Sistemas de control y auditoría
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Importancia de los Consejos de Administración
• Rendir cuentas por parte de los gestores (accountability)– Democracia, participación, transparencia, competencia, buen
gobierno..
• Reubicación de la figura de los gerentes: profesionalización, despolitización,
• Posibilitar realmente autonomía de gestión de las organizaciones sanitarias (no mayor discrecionalidad sin control)
• Ensanchar la participación en el gobierno y gestión de la sanidad (profesionales, expertos, lideres y representantes locales, etc.)
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Papel positivo de los Consejos de Administración
• Mayor legitimación social y organizativa.• Dar estabilidad al conjunto de la organización
hospitalaria• Contribuir a profesionalizar de la función directiva
hospitalaria • Contribuir a la despolitización de su gestión• Lograr un mejor control y transparencia de la gestión• La AUTONOMÍA de los hospitales precisa órganos
colegiados• Hacer real la participación social en la gestión de los
hospitales• Mejorar la eficacia en la gestión
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Hospitales (lecciones internacionales): Elementos de buen gobierno 1
• Existencia de un órgano colegiado de gobierno del hospital (Consejo de Administración)
• Gestores profesionales, responsables ante el Consejo de Administración
• Órganos consultivos eficaces con participación activa de los médicos y otros profesionales (Juntas Facultativas, Comisión de Cuidados -enfermería-, Com. de Credenciales, Calidad, etc.),
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Hospitales: (lecciones internacionales): Elementos de buen gobierno 2
• Financiación por presupuesto global, basado en compromisos explícitos y pactados de niveles de actividad cuantificados (Contratos de Gestión o Programa)
• Amplio margen de autonomía. (personal propio) • Sistemas eficaces y comunes de información sobre
actividad, calidad y costes• Instancias de seguimiento y participación para
representantes del hospital y de la comunidad. • Sistemas de garantía de la calidad asistencial y
hotelera.• Tejido cívico en torno a los hospitales públicos
(donaciones y legados).
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La sanidad y profesiones
• Los servicios sanitarios son servicios personales, y la sanidad es una actividad intensiva en personal– Los recursos humanos son el input clave de los servicios
sanitarios– Mas tecnología no significa menos personal– El sector salud emplea a un porcentaje importante de la
población activa
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Los RRHH en los buenos Servicios de Salud
• Personal general, lo BÁSICO: – Un solo puesto de trabajo, una retribución, dedicación
única (raras excepciones) al Servicio de Salud; – Contratación y selección en base a merito y
capacidad por los centros y unidades; – Contratos similares a los que existen en el resto de la
economía (no privilegios injustificados); – No pago por acto a los médicos
• Directivos – Profesionales, estables, nombrados en base a
conocimientos y experiencia, responden ante un Consejo, imcompatibilidades, dedicación exclusiva
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Reflexión final
4
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Servicios de salud en los países avanzados
• Lo importante y común: – Valores comunes: solidaridad, universalidad, equidad, eficiencia– Compartido: financiación publica, cobertura universal
• Lo distinto: casi todo lo demás – Financiación:
• Por impuestos• Seguridad Social
– Relación financiadores proveedores: • No-integrados-contratos (Seguridad Social clásica, Canadá, etc.) • Integrados
– Sector público (RU, España, Nueva ASSE…. )– Mutualidades y Cajas de Enfermedad – Mixtos…
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¿Qué se puede aprender? Provisión de servicios de salud
ATENCIÓN PRIMARIA: • La Atención Primaria (el médico de cabecera-generalista-
de familia) tiene que ser la base del sistema público (y privado) de salud
• Si el país es diverso no empeñarse en tener un sistema único igual en en todos los sitios (rural-urbano, etc. )
• El sistema de pago a los médicos de este nivel es crítico… buscar una buena combinación de fijo (sueldo u otro concepto) y capitación. siempre lo mejor….
HOSPITALES: • Red hospitalaria coordinada y finalmente unificada• Médicos a tiempo completo y retribuidos por sueldo.
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¿Qué se puede aprender? Gobierno, Organización y Gestión
• Mantener el sistema todo lo mas sencillo y simple posible.
• El buen gobierno, control público y calidad de los servicios públicos depende críticamente de elementos ligados a la calidad de la democracia, existencia de sociedad civil, adecuada regulación, transparencia y control.
• El diseño de los órganos de GOBIERNO de las organizaciones sanitarias y su regulación son fundamentales para su buen funcionamiento (calidad, eficiencia) y su efectivo control público
• La calidad – en todas sus dimensiones – es el elemento clave para lograr un alto nivel de satisfacción con la sanidad publica y es critica para su equidad, al hacer posible que sea utilizada por todos los sectores sociales.
• Los determinantes más importantes de salud están fuera de la sanidad, en todas las políticas publicas, fundamentalmente en aquellas que promueven la justicia social y la igualdad.
![Page 61: Reformas de salud en Uruguay: mirada internacional Montevideo 18 mayo 2007 Dr José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Dpto. Salud Internacional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062519/5665b4241a28abb57c8f7d07/html5/thumbnails/61.jpg)
En resumen:
• La Atención Primaria es la base del un buen sistema de salud
• La universalidad y equidad son las metas de referencia
• No añadir complejidad innecesaria al sistema• Es más facil –aunque es dificil- hacer las cosas en
el Estado provisor que en el Estado regulador (éste requiere más sofisticación y virtudes no siempre presentes …)
• Es obligado a prender de todos y todo (de los demás y de uno mismo), pero no es prudente importar acríticamente modelos y conceptos
![Page 62: Reformas de salud en Uruguay: mirada internacional Montevideo 18 mayo 2007 Dr José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Dpto. Salud Internacional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062519/5665b4241a28abb57c8f7d07/html5/thumbnails/62.jpg)
Sociedad Civil Activa• Libertad de prensa• Proceso legislativo abierto• Tejido cívico activo• Cultura política adecuada
Buen Gobierno
Administración Pública • Funcionariado
• selección por merito y estable • retribución transparente y adecuada
•Efectividad y eficiencia
Buen Gobierno del Estado y del sistema de salud
Estructura y Procesos Políticos• Partidos democráticos • Financiación transparente• Reglas sobre conflicto de intereses
Contrapoderes y controles• Sistema Judicial eficaz-independiente • Parlamento democrático y activo
Finanzas y Gasto Público • Normas presupuestarias• Transparencia• Control eficaz del gasto publico
Institucionalización • Existencia de leyes y normas• Mecanismos para asegurar su cumplimiento
![Page 63: Reformas de salud en Uruguay: mirada internacional Montevideo 18 mayo 2007 Dr José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Dpto. Salud Internacional](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062519/5665b4241a28abb57c8f7d07/html5/thumbnails/63.jpg)
Gran parte de las dificultades por las que atraviesa el mundo se deben a que los ignorantes están completamente seguros y los inteligentes llenos de dudas.
Bertrand Russell