TRAUMATISMO TORÁCICO Los traumas torácicos son de las patologías más frecuentes que se atienden en las emergencias y se asocian a una alta morbimmortalidad. Una rápida revisión permitirá constatar la región del cuerpo afectada, el tipo de lesión, numero de heridas, características, las estructuras que pueden estar afectadas y la presencia de cuerpos extraños. La identificación de las heridas más graves o las que afectaran el estado hemodinámica del paciente es prioritaria. La detención de las hemorragias en pacientes conscientes es más importante que localización y la extensión se convierte en la primera medida terapéutica.(HORA DORADA). El espectro de las heridas torácicas traumáticas es amplio y se correlacionan con el mecanismo de producción y se clasificaran en incisas, punzantes. Puede ser heridas penetrantes y no penetrantes y ser tan insignificantes como la contusión costal hasta la herida vascular exsanguinante y letal. Aproximadamente el 25% de los fallecimientos en los pacientes politraumatizados se producen por traumatismos torácicos. Un adecuado abordaje basado en el conocimiento de la fisiopatología de las alteración puede evitar muchas muertes intrahospitalarias. Menos del 15% de estos requieren intervención quirúrgica. El resto se trata con procedimientos simples (toracocentesis, tubo de pecho) competencias obligatorias del estudiante de medicina y de cualquier medico. El abordaje inicial del paciente con traumatismo torácico permite diagnosticar precozcmente las heridas potencialmente letales y en los casos que sea posible la realización de maniobras resucitatorias (Aplicación del ABCDE) y de procedimientos o técnicas quirúrgicas que permitan salvar vidas. LESIONES LETALES DE URGENCIA EN LA EVALUACION INICIAL

- Obstruccion de la via aérea - Neumotorax a tensión - Neumotórax abierto (herida pleuropulmonar abierta) - Neumotorax Masivo - Volet costal - Taponamiento cardiaco

LESIONES TORACICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA EVALUACION FINAL;

- Contusion miocárdica - Rotura aortica - Rotura diafragmática - Rotura traqueobronquial - Rotura esofágica - Contusion pulmonar con o sin Volet costal

Las heridas torácicas con frecuencia desencadenan hipoxia tisular como consecuencia del volumen circulante disminuido, una inadecuada ventilación pulmonar, una contusion pulmonar con

desequilibrios de la relacion ventilación – perfusión o cambios de las presiones en el espacio pleural que conllevan al desplazamiento del mediastino y al colapso pulmonar. La hipoxia es el factor mas importante de las heridas torácicas; es prioritario garantizar una adecuada cantidad de oxigeno. La administración de oxigeno mediante una mascarilla con reservorio que permita una fracción inspiratoria de Oxigeno mayor de 0.85 es indicativa en los traumatismos torácicos importantes. ATENCION DEL POLITRAUMATIZADO En el lugar del accidente se debe evitar toda manipulación intempestiva y asegurar la ventilación despejando las vias aéreas superiores e hiperextendiendo el cuello para evitar la caída de la lengua durante la inconsciencia. La respiración Boca a Boca puede ser necesaria. UNA HEMORRAGIA EXTERNA DEBE DETENERSE POR COMPRESION. LA INMOVILIZACION ES FUNDAMENTAL. SE COLOCARA AL PACIENTE EN DECUBITO LATERAL CON LA CABEZA BAJA PARA EVITAR LA ASPIRACION DE VOMITOS Y/O SANGRE QUE PUEDE PRODUCIR EN PRIMER LUGAR UNA NEUMONIA QUIMICA. VALORACION INICIAL (ABCDE)

A- Vias aéreas (airway). Debe asegurarse una via aérea permeable. Escuchar como es el movimiento del aire en la nariz y boca del paciente. Valorar signos respiratorios como triaje intercostal o supraclavicular. Cuantificar la frecuencia respiratoria por minuto. Explorar la orofaringe por si existen cuerpos extraños, especialmente en el paciente inconsciente. Inmovilizacion de la región cervical con collarin rigido para traslado (evita potencial lesión de medula cervical sobretodo en pacientes inconscientes.

B- Ventilación (Breathing). Ventilación pulmonar Observar los movimientos respiratorios y las características de la ventilación a través de la inspección, palpación y auscultación.

C- Circulacion (circulation). Valorar el pulso del paciente (calidad, frecuencia, regularidad y presencia de pulso paradójico. Los pacientes hipovolemicos pueden no tener pulso periférico radial o pedio. MONITOREO DE PRESION ARTERIAL. Comprobar si no hay distensión de las venas del cuello que es signo de taponamiento cardiaco (puede no observarse en hemorragias significativas, hipovolemia marcada).

Si hay Obstruccion de vias aéreas: levante la mandibula, se levanta la lengua y abra la boca, observar dientes, presencia de cuerpos extraños, existe el riesgo de aspiración de vomitos. TRASLADO Debe administrarse oxigeno con sonda, mascarilla o por intubación traqueal si es preciso, inmovilizar el volet costal con tracción usando pinzas de campo, drenaje pleural en los casos de drenaje compresivo, aplicación de masaje cardiaco, se instaura una perfusión.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO Insertar un catéter central para Perfundir liquidos y medir la presión venosa central. Intubacion traqueal se indica en:

- Pacientes con apnea, - taquipnea, - con gran dificultad respiratoria, - en shock, - con estridor, - con trauma de laringe o tráquea, - traumatismo craneocefálico grave,

Inicio de maniobras resucitativas colocando dos catéteres en venas periféricas grandes, gruesas (abbocath #16) para administrar abundantes fluidos (se aconseja utilizar lactato de ringer, aunque otros puede ser utilizados) y garantizar la reposicion de liquidos; obtención de analítica general que incluya gases arteriales o un catéter de via central para monitorear presión venosa central. Heridas se lavan con suero fisiológico. Soluciones antisépticas (la correpta limpieza es la mejor profilaxis de la infeccio; evita que al cicatrizar queden cuerpos extraños, tatuajes, hiperpigmentacion). Todo material extraño se retira. Heridas que no se tratan definitivamente no debe suturarse, pues en la exploración posterior los puntos deben retirarse. Solo aplicar en la zona un apósito estéril. Si trasncurren mas de 8 a 10 horas, se infectan con mas facilidad si se suturan. Los tejidos mas vascularizados están mas protegidos contra la infección. Un cierre directo con fines estéticos se indica en la cara pasadas las 24 horas, otros autores limitan hasta 48 horas. Similar ocurre en el cuero cabelludo. HERIDAS INFECTADAS: Desbridar tejidos necróticos, especial las mordeduras que se consideran potencialmente infectadas no deben suturarse, excepto en la cara; actuación quirúrgica nula, se permite que cierre por segunda intención. HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO: Es una verdadera emegencia, debe examinarse en un hospital por superficial que parezca la herida. Durante el traslado debe prevenirse el desarrollo de un Shock Traumatico o Hemorragico. Proyectiles expansivos son peligrosos por la destrucción por el orificio de salida. Son peligrosos los proyectiles que rebotan en el suelo porque adicionan contaminación a la herida. SE TRATAN LOS TRAUMAS DE ORGANOS Y SISTEMAS VITALES; LA DETENCION DE HEMORRAGIAS MASIVAS Y EL DRENAJE DEL TAPONAMIENTO CARDIACO DEBEN SER PRIORIZADOS AL IGUAL QUE MANTENER LA VIA AEREA PERMEABLE, POSTERIORMENTE SE TRATAN LAS FRACTURAS ASOCIADAS.

Deben evaluarse el estado de conciencia, shock, asfixia, frecuencia respiratoria, respiración paradójica, presión arterial, enfisema subcutáneo. UN ESTUDIO DE IMÁGENES (RADIOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA, IMAGEN DE RESONANCIA MAGNETICA, PET) DEBEN SER DEFINITIVOS PARA DIAGNOSTICAR LOS TRAUMAS TORACICOS. Debe obtenerse información acerca de antecedentes médicos del paciente. Se analizan todas las pruebas realizadas: radiografías, electrocardiogramas, resultados de laboratorios. CLASIFICACION Las lesiones torácicas se dividen en heridas (abiertas) y contusiones (cerradas). Las heridas pueden ser penetrantes, no penetrantes y transfixiantes producidas por cornadas, objetos punzocortantes, armas blancas, armas de fuego. Las heridas contusas son producidas por objetos romos, golpe directo, por mecanismos de desaceleración y aplastamiento o compresión. En los tiempos de paz, los accidenes de trafico son las causas mas frecuentes de los traumatismos en países desarrollados (80 – 85%). Las caídas, precipitaciones de grandes alturas y aplastamientos representan un 10 – 15% y las heridas con armas blancas, armas de fuego y accidentes deportivos aproximadamente constituyen un 5%. (Arrabal) NEUMOTORAX Es un síndrome clínico radiológico que se manifiesta por dolor, disnea, hiperclaridad en las imágenes causado por la presencia de aire en la cavidad pulmonar con el correspondiente coplapso pulmonar. La presión subatmosferica mantiene adosada ambas hojas pleurales, el contacto con el aire atmosférico revierte la presión negativa del espacio pleural produciendo retracción y colapso pulmonar. Se clasifica tomando como base la etiopatogenia de la siguiente manera: ESPONTANEO Y TRAUMATICO. ESPONTANEO: cumulo de aire en cavidad pleural sin antecedentes traumático. Varia su aparición entre 5 casos por cada 100,000 habitantes (Wynn – Williams) y 47 casos por cada 100,000 habitantes (Gran y Rumball). Es más frecuente en hombres y los renglones de edades más afectados son la 3era y 4ta década de la vida. Las recidivas son frecuentes. Se divide en primario y secundario. El primario también se denomina SIMPLE, BENINGO O IDIOPATICO. El secundario: coexiste con una enfermedad pleuropulomanr preexistente; más frecuentes distintos tipos de enfisema: EPOC, crisis asmática, septicemia estafilocócica, cáncer pulmonar, metástasis pulmonares, tuberculosis pulmonar, fibrosis, seropositivos, proteinosis alveolar, síndrome de marfan, histiocitosis X.

La escuela francesa no incluye los desencadenados por procesos infecciones (pioneumotorax) por considerarlo común epifenómeno de esta enfermedad. ADQUIRIDOS (ACCIDENTES DE TRAFICO, ARMAS DE FUEGO) TRAUMATICOS (TRAUMATISMO CERRADO, TRAUMTISMO ABIERTOS) YATROGENICOS (CATETERISMO DE VENA SUBCLAVIA, VENTILACION PULMONAR, CON PRESION POSITIVA EN PACIENTES INTUBADOS, PUNCIONES PLEUROPULMONARES DIAGNOSTICAS O PARA DRENAJE PLEURAL (TORACOCENTESIS, BIOPSIAS). BAROTRAUMA TRAUMATICO: la causa de neumotórax obedece a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Estos a su vez pueden clasificarse en YATROGENICOS (por procedimientos médicos) y no yatrogenicos (accidentes de trafico, riñas con armas de fuego, armas blancas, objetos punzocortantes). LOS SINTOMAS DEPENDEN DE DOS FACTORES: LA EXTENSION DEL NEUMOTORAX Y LA PRESENCIA O AUSENCIA DE ENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE. El síntoma esencial es el DOLOR PLEURITICO SUBITO. CAUSAS NEUMOTORAX SECUNDARIO A ENFEMERDAD SUBYACENTE

- EPOC - CANCER - FIBROSIS PULMONAR - ASMA - FIBROSIS QUISTICA - SARCOIDOSIS - NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

NEUMOTORAX SECUNDARIO A TRAUMATISMOS

- Traumas contusos - Heridas penetrantes

NEUMOTORAX CATAMENIAL: ES EL NEUMOTORAX ASOCIADO A LA MENSTRUACION. SIGNOS Y SINTOMAS: Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relacion con el tamaño de la herida. En los pacientes jóvenes puede ser leve pero los pacientes con enfermedades pulmonares coexistentes se puede presentar deterioro súbito. Movimientos respiratorios rapidos y superficiales (taquipnea e hipopnea). Dolor torácico agudo: sordo, central y fuerte de carácter punzantes que aumenta con la inspiración y la tos, generalemente en región axilar propagándose a la región del hombro (DOLOR EN PUNTADA DE COSTADO)

TOS SECA Y PERSISTENTE, que se exacerba notablemente con el dolor. También puede haber cianosis y taquicardia. MANIFESTACIONES CLINICAS: La sintomatología depende de la extensión del neumotórax y la presencia de enfermedades comorbidas pulmonares. Dolor torácico agudo de aparición súbita, puede irradiarse al cuello o simular un síndrome coronario agudo (INFARTO) si es izquierdo o hacia el abdomen simulando un abdomen agudo o quirúrgico. DISNEA: dependerá del estado del pulmon contraleteral. HIPOXIA: Producida por el colapso pulmonar del pulmon lesionado, siendo menor el equilibrio ventilacion/perfusión. La hiperventilación contraleteral (POLIPNEA) compensa el trabajo del pulmon contralateral colapsado para mantener los niveles de oxigenación dentro de lo normal. CUADRO CLINICO

- Distress respiratorio progresivo, ocasionalmente muy rápido - Respiración es policneica y muy laboriosa que cansa - Cianosis - Taquicardia - Sudoracion

RADIOGRAFIA Hiperclaridad del hemitorx afectado, colapso pulmonar, desviación del mediastino hacia el lado opuesto, convexidad del diafragma se aplana, silueta diafragmática es cóncava, neumotórax valvular externo. TRATAMIENTO

- Toracocentesis - Drenaje

En caso de sospechar neumotórax a tensión no se debe esperar confirmación radiográfica, es un emergencia grave; se indica un drenaje torácico lo más pronto posible. La toracocentesis: una simple puncion del espacio pleural puede ser salvadora, servirá para descomprimir el espacio pleural hasta poder realizar el drenaje torácico definitivo Tratar la causa subyacente Asegurar una oxigenación adecuada Urgentemente deben ser tratados pacientes con neumotórax simultaneo bilateral; la afeccion de ambos hemitorax requerirá un abordaje urgente dependiendo de la afección de la función ventilatoria. Similar tratamiento se indica a pacientes con neumotórax y un pulmón único. También lo que presentan hemoneumotorax por la alteración hemodinámica y respiratoria.

LA REABSORCION GRADUAL Y LA SUBSECUENTE REEXPANSION PULMONAR ES EL CURNO NORMAL DEL AIRE EN LA CAVIDAD PLEURAL SIN PATOLOGIAS CONCOMITANTES. REPOSO Y OBSERVACION (EN LOS QUE NO SUPERAN EL 20%). SI A LOS 5 DIAS PERSISTE EL NEUMOTORAX O APARECE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE INDICA UN DRENAJE PLEURAL. DRENAJE PLEURAL CON UN TUBO-TROCAR DE TORAX DEL 20 AL 24. REEXPANSION PULMONAR LENTA. EL DRENAJE DEBE SER PROGRESIVO Y NO UNA REEXPANSION BRUSCA PORQUE PUEDE PRODUCIR EDEMA PULMONAR. CIRUGIA: TORACOSTOMIA. VIDEOTORACOSCOPIA LA INSTALACION DE SUSTANCIAS EN LA CAVIDAD PLEURAL PARA PROVOCAR PLEUREDESIS QUIMICA SE INDICA SOLO EN AQUELLOS PACIENTES CON ALTO RIESGO QUIRURGICO (INCLUYEN SUSTANCIAS COMO EL TALCO, NITRATO DE PLATA, CAOLIN). TODAS LAS ESCUELAS QUIRURGICAS COINCIDEN EN LA INDICACION DE UNA TORACOTOMIA

- Neumotorax en el que no se puede reexpandir mediante drenaje - Neumotorax recidivante

INDICACION PARA INSERTAR DRENAJE INTERCOSTAL

- CUALQUIER NEUMOTORAX MEDIANO O MAYOR DEBE DRENARSE O ASPIRARSE INCLUSO SIENDO ASINTOMATICO

- Neumotorax residual, sintomático y significativo postaspiracion - Neumotorax recurrente de menos de 24 horas después de aspiración exitosa - Pacientes con hemoneumotorax - Pacientes con neumotórax con ventilacion mecánica - Pacientes con neumotórax antes de un traslado interhospitalario

ELTRATAMIENTO HABITUAL ES LA PUNCION PLEURAL MÁS DRENAJE.

RETIRAR EL DRENAJE SI EL PULMON SE HA REEXPANDIDO, NO PRESENTA BURBUJAS, PREVIA REPETICION DE Rx DE TORAX PARA DESCARTAR RECIDIVAS. UN PULMON COLAPSADO Y UN DRENAJE CON BURBUJAS SUGIEREN UNA ENTRADA DE AIRE PERSISTENTE Y LA SOLUCION CONTINUA ES NECESARIA. PULMON COLAPSADO SIN BURBUJAS SUGIERE BLOQUEO DEL TUBO DE PECHO; REQUIERE UN NUEVO DRENAJE. TAMAÑO DEL NEUMOTORAX La radiografia de torx en inspiración puede mostrar el porcentaje o magnitud del neumotórax. A veces puede ser total o parcial, a veces difícil de estimar o diferenciar una bula gigante de un neumotórax.

- Neumotorax pequeño (Laminar): pequeño contorno de aire en el pulmon; colapso pulmonar entre 10 a 20%.

- Neumotorax Moderado: colapso de 50% del pulmon hacia la silueta cardiaca. - Neumotorax Masivo: Pulmon sin aire separado del diafragma.

CUALQUIER trauma o herida que produzca una solución de discontinuidad en torax producida por arma de fuego o blanca, objetos cortopunzantes o cirugía desencadenan un neumotórax y provocan alteraciones similares a un traumtismo cerrado pero mas rápido y mas acentuados:

- Colapso pulmonar ipsolateral - Disminución del volumen contraletral y disminución de su capacidad de ventilacion - Desviación del mediastino - Alteraciones circulatorias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLINICO

- SINDROME CORONARIO AGUDO - TROMBOEMBOLISMO DE LA ARTERIA PULMONAR - ABDOMEN AGUDO

IMAGENOLOGIA

- BULLA GIGANTE PUEDE DARSE DE ALTA Neumotórax El neumotórax espontaneo pequeño estable (sin episodios previos) sin disnea importante, edad menor de 40 año y no enfermedad pulmonar crónica subyacente. Solo requiere reposo, pues el aire se reabsorbe. Colapso moderado o completo sin disnea significante, menor de 40 años, sin enfermedad crónica coadyuvante o después de aspiración exitosa con controles de radiografías de tórax. SEGUIMIENTO POR NEUMOLOGO EN 10 A 14 DIAS CON REPETICION DE RADIOGRAFIAS. SE DEBE INGRESAR A Todos los pacientes con neumotórax secundario a traumatismo o con enfermedades pulmonares subyacentes, incluso si la aspiración ha sido exitosa; de alta a las 24 horas si la Rx de torax no muestra recurrencia. Pacientes que han fracasado la aspiración para reexpandir el pulmon por completo. Si hay colapso moderado o completo con disnea significativa; ASPIRAR NEUMOTORAX ADMINISTRAR OXIGENO (SUPERIOR A 35% SI NO EXITE EVIDENCIAS DE LIMITACION CRONICA DEL FLUJO AEREO; EN ESTE CASO INICIAR OXIGENO AL 28% Y CONTROLAR GASES ARTERIALES. ESTO ACELERA LA REABSORCION DEL NEUMOTORAX HASTA 4 VECES.

Al suturarse la herida, el neumotórax se reabsorbe a una velocidad de 1.25% del volumen del hemotórax al día. Un 15% tardará hasta semanas para reabsorberse.

HEMOTORAX Es una entidad clínica caracterizada por la presencia de sangre en la cavidad pleural. Las causas que lo desencadenan pueden ser multifactoriales: ESPONTANEO, TRAUMATICO, DIVERSAS. El traumatismo es la causa más frecuente del hemotórax de la cavidad pleural, sobre todo de tipo accidental, pero puede encontrarse como complicación en pacientes con infarto pulmonar, desgarros, adherencias, neoplasias pulmonares y pleurales, tuberculosis, terapia anticoagulante, intervenciones quirúrgicas en corazón y pulmones, iatrogenias. Deben tomarse todas las medidas aceptadas mundialmente en el manejo del politraumatizado La sangre en las cavidades pericárdica y pleural se encuentran parcialmente desfibrinada. Suele reabsorberse si no hay infección, no obstante, puede depositarse en la superficie pleural con el tiempo lo que desarrolla un FIBROTORAX que compromete la función pulmonar. Un hemotórax esteril puede reabsoberse por completo, pero uno infectado o empiema degenera en FIBROTORAX. El hemotórax espontaneo raramente se presenta en pacientes con discrasias sanguíneas, tratándose de un problema secundario a una patología pleuropulmonar subyacente. LOS TUMORES PLEURALES Y PULMONARES PUEDEN PRODUCIR HEMORRAGIAS. FISTULA ARTERIOVENOSA PULMONAR PERIFERICA PUEDE ROMPERSE Y PRODUCIR HEMORRAGIA O INFARTO PULMONAR. RECORDAR TRATAMIENTOS CON ANTICOAGULANTES. Normalmente lo hemotórax espontaneos son una complicación de neumororax, produciéndose la rotura de un vaso sanguíneo alojado en una adherencia entre la pleura parietal y visceral. CLASIFICACION El cuadro clínico dependerá de la cantidad de sangre que se vierta en la cavidad pleural, en ocaciones tan importantes para poner en grave riesgo la vida del paciente, pero puede pasar inadvertido si se instaura lentamente (como en la rotura de los vasos intercostales por fractura s costales simples o desgarros de adherencias pleurales o rotura brusca y dramática en los aneurismas disecantes de aorta torácica. TAMAÑOS DEL HEMOTORAX Pueden ser pequeños, moderados o medianos y grandes o masivos.

- PEQUEÑO: Hay estabilidad hemodinámica, no hay síndrome de interposición liquida al examen físico y en los rayos X solamente un borramiento del seno costofrenico. La perdida

se calcula en unos 500ml de sangre o menos. Un hemotórax pequeño y limitado solo requiere observación o toracocentesis.

Se drenara completamente por puncion en un medio aseptico, se repondrá sangre en forma de globulos lavados, si fuese necesario y se vigilara su evolución radiológica cada 24 horas. Se ingresara en terapia inmediata y si hay recidiva, se volverá a puncionar. Si vuelve a recidivar se realizará una pleurotomía baja.

- MODERADO O MEDIANO: Perdida sanguíneas superiores (500ml o mas); es inidicativa de drenaje completo de la cavidad pleural mediante toracostomia cerrada. Si la hemorragia activa persiste (200ml por hora o mas) es necesario realizar una toracostomia para controlar la hemorragia.

Hay una pérdida de hasta 1000ml de sangre, tensión arterial máxima en decúbito supino por encima de 95 mmHg y por debajo de 100. Hemoglobina de 8.5 a 9 g. Examen físico con matidez hasta la línea medio axilar en decúbito y si se puede sentar, hasta el 6to o 7mo espacio intercostal en el dorso. Radiológicamente se comporta como cualquier otra efusión pleural: se observa opacidad y con frecuencia se asocia a otras lesiones como neumotórax, fractura de costillas. El diagnostico se obtiene mediante toracocentesis, al poner de manifiesto la presencia de sangre en la cavidad pleural. El tratamiento consiste en primer lugar en estabilizar las condiciones generales del paciente mediante transfusiones sanguíneas.

DETENER LA HEMORRAGIA

REEXPANDIR EL PUMON AFECTADO (NORMALIZARA LA FUNCION RESPIRATORIA)

Estos dos últimos objetivos se logran normalmente mediante toracoscentesis y la inserción de un drenaje endotoracico #24 en el punto mas declive del derrame (la realización de una pleurostomia minima baja, con un tubo grueso, colocado a un frasco testigo, con sello de agua, donde se marca el nivel superior con esparadrapo, para conocer el volumen de sangre drenado y aspiración con presión negativa controlada.

Previamente se le debe transfundir al lesionado la cantidad de sangre perdida, buscando su estabilidad hemodinámica.

El ritmo de diuresis nos sirve de testigo, toda vez que el glomérulo renal, filtra a 85mmHg de presión arterial

Se cambia el frasco testigo una vez drenado el hemotórax y se observa si se mantiene el sangramiento.

Es muy importante valorar la estabilidad hemodinámica, el sangramiento recurrente y el hemograma. Si después de reponer la perdida de sangre, se mantiene la hemorragia, la perida sobrepasa los 1800ml, no hay estabilidad hemodinámica y el hemograma tiene una hemoglobina superior a la inicial, se debe hacer hemostasia quirúrgica de urgencia, bien sea por minimo acceso o por toracotomía abierta estándar.

Si el hemotórax persiste, debe intentar evacuarse de nuevo, cambiando la sonda o tratarlo con estreptoquinasa y estreptodornasa. Si no se logra su desaparición, se evacuara por toracotomía antes de las dos semanas para evitar el fibrotorax.

- GRANDES O MASIVOS: en el hemotórax masivo se pierde alrededor de un 30% de la volemia equivalente a unos 1500ml. Se acompaña de shock casi en el 100% de los lesionados, con una hematocrito de menos de 28% y una hemoglobina por debajo de 8.

TRATAMIENTO: La toracostomia se indica en hemorragias muy importantes o no. Se puede controlar con la toracocentesis o drenaje paraligadura, o sutura de los vasos lesionados y explorar la cavidad torácica. La hemorragia masiva requiere una rápida sustitución del volumen sanguíneo perdido, que puede complementarse con la reinfusion de la sangre parcialmente desfribrinada colectadas a través de las sondas torácicas. De inicio hay que restituir el volumen de la sangre perdida por dos vias, además de CRISTALOIDES (3ml x1 de perdida) y observar las respuestas de estabilidad hemodinámica: PULSO CAPILAR SUBUNGUEAL, INICIO DE LA DIURESIS, RECUPERACION DEL CALOR PERIFERICO, PRESION VENOSA DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES Y PRESION ARTERIAL POR ENCIMA DE 90 mmHg.

Además debe definirse si se trata de una lesión exsanguinante y si el lesionada es tributario de una de las indicaciones de la toracotomía de emergencia, para yugular el sangramiento. SE COLOCARAN AL MENOS DOS TUBOS EN EL TORAX Y SE CONECTARÁN A UN EQUIPO DE ASPIRACION CON PRESION NEGATIVA CONTROLADA. Se evacuara el hemotórax y se iran desechando los frascos recolectores, colocando uno nuevo para controlar el volumen del sangramiento, EN EL CASO DE QUE NO SEA NECESARIA DE INICIO UNA TORACOTOMIA.

Si se mantiene una perdida de 250ml por hora por 3 horas, deberá TORACOTOMIZARSE. Se se logra detener el sangramiento con reposision de volumen y drenaje, se

continua el control por radiología y se maneja como el hemotórax mediano, evitando siempre la colección intrapleural de sangre y el fibrotorax.

HEMOTORAX COAGULADO Ocasionalmente puede encontrarse un hemotórax en vias de organización o coagulado en los que a pesar de haber sido drenados no hay limpieza total de la cavidad pleural. Se inidca el uso de la terapia fibrinolitica (TPA, 100 – 200,000 unidades de estreptoquinasa; 25 – 50,00 unidades de estreptodornasa) que se introduce a través de la sonda de drenaje, la cual se mantiene fija con un CLAMPS durante 24 horas.

Al evolucionar el hemotórax coagulado, la fibrina formara una coraza que repercute de manera importante sobre la mecánica respiratoria.

ESCALA REVISADA DE TRAUMA

Presión arterial sistólica Frecuencia Respiratoria Valor Escala de Glasgow >89 10 – 29 4 13 – 15 76 – 89 >29 3 9 – 12 50 – 75 6 – 9 2 6 – 8 1 – 49 1 – 5 1 4 – 5 0 0 0 3 Valores entre 13 y 15 es equivalente a traumatismo leve Valores entre 9 – 12 es equivalente a traumatismo moderado Valores entre 3 – 8 es equivalente a traumatismo grave. Los traumatismos menores de 12 se relacionan con mayor mortalidad.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular Respuesta Verbal Respuesta motora Valor Espontanea =4 Orientada =5 Obedece ordenes =6 15 A la voz =3 Confusa =4 Localiza el dolor =5 12 Al dolor =2 Palabras inapr =3 Retira al dolor =4 9 Ninguna =1 Sonidos inc. =2 Flexion al dolor =3 Ninguna =1 Extension al dolor =2