DEPARTAMENT DE MEDICINA

UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

AUTOR: SUSANA ALTABA TENA

TÍTOL: “REDUCCIÓN DEL TIEMPO DE VENTILACIÓN MECÁNICA OPTIMIZANDO LA SEDACIÓN

MEDIANTE MONITOR DE ANÁLISIS BIESPRECTRAL”

DIRECCIÓ: DR. JORDI MANCEBO CORTES

TREBALL DE RECERCA 2010-2011

CONVOCATÒRIA DE SETEMBRE

INDICE:

1. RESUMEN.2. INTRODUCCIÓN.3. OBJETIVOS.4. MATERIAL Y MÉTODOS.5. RESULTADOS.6. DISCUSIÓN.7. CONCLUSIONES.8. BIBLIOGRAFÍA.

2

REDUCCIÓN DEL TIEMPO DE VENTILACIÓN MECÁNICA OPTIMIZANDO LA SEDACIÓN

MEDIANTE MONITOR DE ANÁLISIS BIESPRECTRAL.

RESUMEN

Introducción

La ventilación mecánica es una técnica de soporte habitual en los pacientes

críticos ingresados en UCI. Para evitar el dolor y la ansiedad que puede

producir la estancia en UCI, es necesaria en muchas ocasiones la sedación,

la analgesia y la relajación de los pacientes1. El monitor BIS® analiza la

profundidad de sedación del paciente, de tal manera que permite un ajuste

de la dosis de sedantes, y que con ello pueda redundar en evitar un exceso

de sedación, una prolongación innecesaria de la ventilación mecánica, de la

estancia hospitalaria y el riesgo añadido de neumonía asociada a la

ventilación mecánica (NAV), resulta prometedor pero debe demostrarse su

utilidad 14.

Métodos

Estudio clínico, prospectivo y observacional; en el que se compararon dos

grupos de pacientes, con y sin monitorización de la sedación mediante

sistema BIS®. El objetivo principal fue determinar si en el grupo BIS® se

conseguía una reducción del tiempo de ventilación mecánica. Como

objetivos secundarios se analizaron la reducción de estancia en UCI y en

3

hospital, reducción de NAV, reducir dosis de sedantes empleados, así como

costes y otras complicaciones.

Resultados

De un total de 85 pacientes incluidos, a 31 se les monitorizó la sedación

mediante BIS® (grupo caso) y a los 54 restantes (grupo control)

únicamente mediante escalas clónicas de sedación . No se encontraron

diferencias significativas en cuanto al tiempo (mediana) de ventilación

mecánica que fue de 4 (1-10) días en los pacientes con BIS®, y 4 (2-10)

días en los no BIS®, p=0,33 . Tampoco se encontraron diferencias en

cuanto a la disminución de NAV precoz (10% BIS® vs 13,5% no BIS®

p=0,46) ni tardía (9,7% BIS® vs 21,2% no BIS® p=0,147). No se

encontraron diferencias en cuanto a las dosis total de sedantes en ambos

grupos. La estancia en UCI y hospitalaria fue similar en ambos grupos.

Conclusión

La monitorización de la sedación mediante monitor de análisis biespectral,

no disminuye los días de ventilación mecánica ni las complicaciones

asociadas como la NAV, aunque sí existe una tendencia a disminuir los

costes en cuanto a las dosis de sedantes, así como las complicaciones

asociadas.

4

Palabras clave

Sedación, BIS®, ventilación mecánica, insuficiencia respiratoria.

Glosario

BIS®: índice biespectral; cmH20= centímetros de agua; TOF: tren de

cuatro estímulos; EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC=

frecuencia cardiaca; FiO2=fracción inspiratoria de oxigeno; FR= frecuencia

respiratoria; HCO3=bicarbonato sérico; IOT=intubación orotraqueal; IRA=

insuficiencia respiratoria aguda; DM=Diabetes Mellitus; NAV=neumonía

asociada a la ventilación mecánica; pCO2= presión parcial de CO2; pO2=

presión parcial de oxígeno; rpm= respiraciones por minuto; SatO2=

saturación transcutánea de oxígeno; TAM= tensión arterial media; SAPS

3= score fisiológico agudo simplificado ; UCI= unidad de cuidados

intensivos; CRRT: técnicas continuas de depuración renal ; VMI=

ventilación mecánica invasiva; ITU=infección del tracto urinario; FRA=

fracaso renal agudo; EMG=electromiografía; mg=miligramos.

5

INTRODUCCIÓN

La administración de sedantes es un componente fundamental en el

tratamiento de los pacientes críticos y adquiere especial relevancia en

aquellos pacientes sometidos a ventilación mecánica. El uso de fármacos

sedantes pretende conseguir a menos tres objetivos: 1) Disminuir la

respuesta al estrés y aumentar el confort del paciente; 2) conseguir que el

enfermo tolere las técnicas requeridas para su cuidado y/o tratamiento,

entre las que se incluiría conseguir una mejor adaptación a la ventilación

mecánica y 3) fines terapéuticos1. En este sentido, uno de los objetivos

dentro del cuidado del paciente crítico es el control de la sedación. Tanto la

infrasedación, como la sobresedación pueden tener consecuencias graves

para el paciente. La infrasedación puede asociarse con agitación,

desadaptación de la ventilación mecánica y suponer un riesgo de

autorretirada del tubo endotraqueal, catéteres, etc. Por el contrario, la

sobresedación, se acompaña de retrasos en el despertar, prolongación del

tiempo de ventilación mecánica y por tanto las complicaciones asociadas,

como la neumonía asociada a ventilación mecánica, tanto precoz como

tardía y de las estancias en UCI. En este sentido, en un estudio de

cohortes2 donde se incluyeron 3540 pacientes sometidos a ventilación

mecánica, el 68% de los pacientes precisaron sedación y el 13%

necesitaron relajantes musculares. En este estudio se concluyó, al igual que

en el de Kollef et al3, que el uso de sedación y relajación muscular

prolongaba el tiempo de ventilación mecánica, la estancia en UCI y en el

hospital3. En un estudio reciente22, en el que 103 pacientes fueron

randomizados a recibir sedación con interrupción diaria o a no recibir

sedación, se observó que en el grupo que no recibió sedación, aumento de

la diuresis y disminuyó el número de pacientes con necesidad de técnicas

continuas de reemplazo renal (CRRT).

6

La monitorización del nivel de sedación se ha realizado tradicionalmente

empleando escalas como la de Ramsay4 , y más recientemente la Richmond

Agitation Sedation Scale o RASS5, que valoran el nivel de conciencia ante

estímulos externos. Dichas escalas nos permiten diferenciar si el nivel de

sedación es insuficiente, adecuado o profundo, pero no permite detectar el

grado de profundidad de la sedación6 . Este dato junto con la subjetividad

atribuida al observador, nos hace pensar en las limitaciones que dichas

escalas presentan.

Es por ello que sería de utilidad un dispositivo que monitorizase

adecuadamente el nivel de sedación, y para ello contamos actualmente,

entre otros, con el monitor de análisis biespectral (BISTM, Aspect Medical

Systems, Natick, MA)7. El monitor BIS® analiza, mediante un sensor

adherido en la frente, la señal del electroencefalograma (EEG), lo que

permite convertir el análisis de dicha señal en una cifra (rango entre 0 a

100) que determina la menor o mayor profundidad de sedación del

paciente: 90, completamente despierto, 70-80 sedación consciente, 50-60

anestesia general y menos de 40 para sedación profunda y coma

barbitúrico8. El rango óptimo de sedación con BIS® se encuentra entre 40-

60, aunque se recomienda realizar una monitorización clínica como

completo al valor de BIS obtenido. Como hemos comentado, el BIS®

determina de una manera directa el estado cerebral, como consecuencia del

efecto de un sedante o cualquier situación que influye en la actividad

cerebral, ya sea hipoxia o hipoglucemia6; así como predice un mayor

riesgo de mortalidad y una mayor tasa de complicaciones en aquellos

pacientes con un mayor índice de supresión17.

El BIS ha mostrado beneficios en el campo de la anestesia, mostrando

reducción en el consumo de anestésicos, y permitiendo un despertar más

7

rápido. Sí bien es cierto que en el estudio de Avidan et al23 no se llegó a

esta conclusión, no demostrando la utilidad del BIS en cuanto a

disminución de los episodios de despertar durante el procedimiento

anestésico con anestésicos volátiles. En el paciente crítico han sido varios

los estudios publicados a cerca de la validez del monitor de índice

biespectral, comparándolo con las escalas tradicionales de sedación

utilizadas en las unidades de críticos (Ramsay, RASS); tanto apoyando su

uso9-10-18 como cuestionándolo11-12-19. Cuando se publicaron las guías1 de la

SCCM (Society of Critical Care Medicine) en 2002 no existían datos

concluyentes que apoyaran su eficacia, por lo que estas guías

recomendaron la valoración de la sedación mediante escalas de sedación

validadas, estableciendo que serían necesarios más datos estudios para

recomendar el BIS® de rutina. Sin embargo, en 2008 el grupo de sedación

y analgesia de la SEMICYUC, recomienda la monitorización del BIS® en

pacientes críticos con necesidad de sedación profunda6.

A pesar de esto, disponer de un dispositivo que monitorice de manera

objetiva el nivel de profundidad de la sedación, de tal manera que permita

un ajuste de la dosis de sedantes, y que con ello pueda redundar en evitar

un exceso de sedación, una prolongación innecesaria de la ventilación

mecánica, de la estancia hospitalaria , el riesgo añadido de neumonía

asociada a la ventilación mecánica (NAV) , con un mayor índice de

mortalidad15-20-21; resulta prometedor pero debe demostrarse su utilidad14.

8

HIPÓTESIS

La monitorización de la profundidad de la sedación mediante el monitor de

análisis biespectral ( BISTM, Aspect Medical Systems, Natick, MA),

permitiría un ajuste en la dosis de la sedación evitando una sobresedación y

de esta forma reducir retrasos en el despertar, evitar la prolongación

innecesaria de la ventilación mecánica y con ella la morbimortalidad

asociada (complicaciones infecciosas, mortalidad y estancias).

OBJETIVO

El objetivo principal de este estudio es determinar si existe una reducción

del tiempo de ventilación mecánica; medida como el tiempo desde el

inicio de la ventilación mecánica hasta la desconexión definitiva de ésta; en

aquellos pacientes en los que se emplea el monitor BIS® para monitorizar

la profundidad de sedación. Los objetivos secundarios son: reducción de

estancia en UCI y en hospital; reducción de NAV tanto precoz como

tardía . Así mismo, reducir dosis (mg) de sedantes empleados, así como

costes y otras complicaciones .

9

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Se incluyeron en el estudio pacientes médico-quirúrgicos ingresados en una

UCI de un hospital docente de nivel asistencial 2-3, que precisaron

ventilación mecánica por un periodo superior a 24 horas; con exclusión del

estudio de aquellos pacientes menores de 18 años y mayores de 80 años,

posquirúrgicos programados que se preveía una extubación en menos de 3

horas, pacientes con patología neurológica (ictus isquémicos o

hemorrágicos, traumatismos craneoencefálicos) por el riesgo de desarrollar

episodios de hipertensión craneal que pudiesen requerir niveles de sedación

más profunda (BIS® inferiores a 40).

Tras el ingreso del paciente en UCI, se procedía a la monitorización

hemodinámica habitual, procediendo a la conexión de las perfusiones de

sedantes y analgésicos. La pauta habitual de sedación de nuestra unidad se

realiza mediante perfusión continua mediante bombas de jeringa (AsenaTM,

Alaris® Medical Systems, UK) en las siguientes dosis: Midazolam (0,1-

0,4mg/kg/h) + morfina (0,5-1mg/kg/24h) o Propofol 2% (1-3mg/kg/h) +

Morfina (0,5-1mg/kg/24h). La utilización de Remifentanilo (asociado a

propofol o morfina) se reservó para pacientes con fracaso renal agudo

(FRA) y/o fracaso hepático. El uso de la pauta y dosis de sedante fue

establecido a criterio del médico responsable. Tras el ingreso, y una vez

monitorizado, se procedía a la extracción y procesamiento de gasometrías

en cooxímetro modelo ABL560 (Radiometer Medical A/S®, Copenhague,

Dinamarca). Se recogieron variables hemodinámicas y respiratorias.

Diariamente se valoraba el nivel de glucemia, la función renal, medida por

el aclaramiento de creatinina ( fracaso renal si aclaramiento < 30ml/min) y

la función hepática mediante la medición del tiempo de protrombina

10

( considerando fracaso hepático si TP < 30% del valor basal). La dosis de

sedantes y analgésicos, escala de sedación RASS (siguiente +4 combativo,

ansioso; +3 muy agitado; +2 agitado; + 1 ansioso; 0 alerta y tranquilo; - 1

adormilado; - 2 despierta a la voz, - 3 abre los ojos a la llamada; -4 abre

ojos a estímulo físico y -5 no hay respuesta a estímulo físico) y nivel de

BIS® (si se disponía) fueron recogidos al ingreso y a las 24 horas, con el

objetivo de controlar la cumplimentación del protocolo. Así mismo se

recogió el score de gravedad mediante el Simplified Acute Physiology

Score (SAPS 3). En la fase de inclusión se recogieron los fármacos y dosis

empleados para la inducción anestésica y posterior intubación orotraqueal.

Durante el tiempo que el paciente permanecía bajo los efectos de la

sedoanalgesia, se monitorizó la profundidad de la sedación con escala

RASS por turno de enfermería y además con BIS® en los pacientes en los

que se disponía del sistema, con el objetivo de mantener un rango de BIS

entorno a 40-60 y de RASS -4,-5, y para ello empleamos un algoritmo de

monitorización del grupo de Trabajo de Sedación de la SEMICYUC (figura

1)6. Se emplearon relajantes musculares (fundamentalmente Cisatracurio)

en aquellas situaciones clínicas que así lo requirieron y como complemento

al algoritmo de sedación6, siendo monitorizados mediante el tren de cuatro

estímulos (TOF). Tras la mejoría del proceso que motivó su sedación, se

procedía a la retirada de la sedación, dando inicio al weaning, y

procediendo a la retirada del monitor BIS®, una vez que el paciente estaba

despierto. El modo y momento de retirada de sedación, bien completa bien

con permanencia de la analgesia, así como el modo y tipo de weaning fue a

criterio del médico responsable. Se registró el tiempo total invertido en la

retirada completa de la ventilación mecánica, desde el inicio del weaning

hasta la extubación; y se cuantificó la dosis total (en miligramos) de

11

sedantes y analgésicos recibidos por el paciente durante el proceso

ventilatorio.

Se analizó la incidencia de NAV precoz (entre las 48 primeras horas y el

quinto día de ventilación mecánica) y NAV tardía (a partir del quinto día),

cuyo diagnóstico se realizó según los siguientes criterios clínicos y

radiológicos: en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar o

cardiaca, la aparición de imagen sugestiva de neumonía en dos o más series

de radiografía de tórax o scanner torácico más uno de los siguientes signos:

fiebre >38ºC sin ninguna causa y/o leucopenia (<4000 CMB/mm3 o

leucocitosis (≥12000 CMB/mm3); junto a uno o más de los siguientes:

nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del

esputo; tos o disnea o taquipnea; auscultación sugestiva (estertores o

sonidos bronquiales), roncus, sibilancias; empeoramiento del intercambio

gaseoso (desaturación de O2, aumento de la demanda de O2 o de las

necesidades de ventilación). En pacientes sin enfermedad cardiaca o

pulmonar, la aparición de imagen sugestiva de neumonía en una o más

series de radiografía de tórax o scanner torácico más uno de los siguientes

signos: fiebre >38ºC sin ninguna causa y/o leucopenia (<4000 CMB/mm3 o

leucocitosis (≥12000 CMB/mm3); junto a dos o más de los siguientes:

nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del

esputo; tos o disnea o taquipnea; auscultación sugestiva (estertores o

sonidos bronquiales), roncus, sibilancias; empeoramiento del intercambio

gaseoso (desaturación de O2, aumento de la demanda de O2 o de las

necesidades de ventilación). En todos los pacientes se implantaron las

medidas de prevención de la NAV: formación y entrenamiento en el

manejo de la vía aérea, higiene de manos; control y mantenimiento de la

presión de neumotaponamiento por encima de 20cm de H2O; higiene bucal

con Clorhexidina (0,12-0,2%) cada 6-8 horas; cabecera elevada 30-45º;

12

evitar los cambios programados de tubuladuras, tubos endotraqueales y

humidificadores; aspiración continua de secreciones subglóticas.

Se analizó la incidencia de bacteriemia primaria definida como la presencia

de cultivos positivos en sangre sin foco conocido en paciente portador de

catéter venoso central (CVC), y la bacteriemia relacionada con catéter

definida como la presencia de cultivos positivos en sangre y en la punta del

catéter para el mismo microorganismo. En el caso de patógenos de la piel

(S. epidermidis, Corynebacterium, Bacillus sp.) se exigieron dos cultivos

positivos de muestras diferentes o un cultivo positivo en paciente portador

de CVC con clínica de sepsis.

También se analizó la incidencia de ITU relacionada con sondaje uretral, y

diagnosticada mediante los siguientes criterios clínicos: Fiebre >38ºC,

piuria ≥10 leucocitos /ml; y microbiológicos: en pacientes sin tratamiento

antibiótico cultivo en orina con aislamiento de >105ufc/ml de no más de

dos microorganismos, y en pacientes con tratamiento antibiótico el

aislamiento en urocultivo de <105ufc/ml de un único microorganismo.

Entre los pacientes con FRA, se evaluó la necesidad de técnicas continuas

de depuración renal (CRRT).

Medidas

El sensor BIS® (consta de tres sensores) se colocó en la frente del paciente

según la indicación del fabricante7, previa limpieza de la piel con alcohol y

posterior secado. Posteriormente los tres sensores se colocaron: uno en el

centro de la frente 5cm por encima de la nariz, el segundo directamente y

paralelo a la ceja, y el tercero en la región temporal entre el extremo lateral

del ojo y la línea del nacimiento del pelo. Para mejorar el contacto, se

13

presionaban los sensores contra la piel del paciente durante 5 segundos, y

por último se conectó el sensor al monitor BIS A-2000 (Aspect Medical

Systems Inc, Natick, MA 01760, USA) o al monitor de cabecera Infinity

Delta que dispone de software BIS (Drägger Medical Systems, Inc,

Danvers, MA 01923, USA). Siguiendo la recomendación del fabricante, se

cambiaba el sensor cada 24 horas. Una vez realizada la conexión de todo el

sistema se comprobaba la baja impedancia (resistencia) de la piel a cada

uno de los electrodos del sensor. Teniendo presente que el BIS® refleja el

estado de actividad metabólica cerebral, y no la dosis de los sedantes,

puede verse artefactado ante diversas circustancias como el sueño natural,

enfermedades neurológicas, encefalopatía, hipotermia, EMG e incluso

algunos fármacos anestésicos como la Ketamina. Por ello, se tuvieron en

consideración aquellos posibles factores que pudieran inducir a error en la

lectura de BIS. En los pacientes críticos, más despiertos, la actividad

muscular es la normal, y debido a que las señales de EMG se solapan al

EEG, se pueden ver afectados los valores del BIS®, dando valores más

elevados y exponiendo al paciente a un exceso de sedación, actividad que

desaparece tras la administración de bloqueantes neuromusculares.

También se tuvo en cuenta la calidad de la señal del EEG, ya que ésta se

puede ver artefactada por el edema y el sudor, e incluso por todos los

aparatos eléctricos (camas, máquinas de hemofiltración, bombas de

infusión, marcapasos, respiradores, etc), dando lugar a un error en la señal

de transmisión, por lo que se comprobó la adecuada colocación de los

sensores y su adherencia a la piel.

Consentimiento informado

El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica y

de cada paciente incluido en el estudio se obtuvo un consentimiento

14

informado por escrito al ingreso o en las primeras 24 horas. El

consentimiento fue solicitado al familiar más próximo del paciente una vez

se plantee su inclusión en el estudio.

Análisis estadístico

En el análisis estadístico se empleó el paquete estadístico SPSS 18.0,

realizando análisis de comparación de medias de variables cuantitativas por

el método de T-Student o U-Mann Whitney, según muestras paramétricas o

no paramétricas. Chi cuadrado de muestras cualitativas. El test exacto de

Fischer (de dos colas) se empleará cuando el número de casos en las

casillas sea inferior a 5. Significación estadística p<0,05.

RESULTADOS

15

El estudio se realizó en el periodo comprendido entre Julio de 2009 y

Noviembre de 2010. Se incluyeron un total de 85 pacientes, a 31 de los

cuales se les monitorizó mediante sistema BIS® y en los otros 54

únicamente mediante escalas clínicas de sedación (RASS). La decisión de

utilizar el sistema BIS® para monitorizar el nivel de sedación dependió del

médico responsable, así como de la disponibilidad del dispositivo en la

unidad. En cuanto a los 31 pacientes monitorizados mediante sistema

BIS®, se recogieron los valores de BIS® y RASS al ingreso y a las 24

horas. El 100% de los pacientes presentaron valores de BIS de >40<60

tanto al ingreso como a las 24 horas, según el protocolo de sedación

establecido (Figura 1), con valores (mediana e índice intercuartil 25-75) de

BIS® al ingreso de 43 (39-50) y a las 24 horas de 49 (41-58). En cuanto a

los valores (mediana e índice intercuartil 25-75 ) de la escala RASS al

ingreso fueron de -5 [-5-(-5)] y de -5 [-5-(-3,5)] a las 24 horas, indicando

una correcta sedación según el protocolo establecido. De los 54 pacientes

monitorizados únicamente con escalas clínicas de sedación, el valor

(mediana e índice intercuartil 25-75) del RASS fue de -5 [-5- (-3)] al

ingreso y de -5 [-5-(-5)] a las 24 horas.

En cuanto a los fármacos sedantes, analgésicos y relajantes que se

utilizaron en ambos grupos, de los 85 pacientes incluidos en el estudio, 55

(64,7%) recibieron Propofol (19 en el grupo BIS® vs 36 en el grupo no

BIS®); 56 (65,8%) Midazolam (19 en el grupo BIS® vs 37 en el no BIS®)

y en cuanto a analgesia con cloruro mórfico la recibieron un total de 73

(85,8%) pacientes ( 26 en el grupo BIS® y 47 en el no BIS®). Solamente

recibieron perfusión de Remifentanilo 3 (3,5%) pacientes ( dos en el grupo

BIS® y uno en el no BIS®), en los cuales de utilizó este fármaco por

presentar alteraciones en la función hepática. 19 (22,3%) pacientes

16

precisaron del uso de relajantes musculares (Cisatracurio), tanto por su

situación clínica como complemento de la sedación6.

El método de weaning utilizado fue a criterio del médico responsable. En

33(50,7%) pacientes (40,9% BIS® vs 55,8% no BIS®), se utilizó

PSV+VTT única/día; en 21 (32,3%) PSV+VTT múltiples/día (27,2% BIS®

vs 34,8% no BIS®); y en los 11 (17%) pacientes restantes en los que se

inició el weaning (31,9% BIS® vs 9,4% no BIS®) , se utilizaron otros

métodos (IMV+VTT única/día, IMV+VTT múltiples/día, IMV+PSV+VTT

única/día, IMV+PSV+VTT múltiples/día, PSV, VTT); sin diferencias en

ambos grupos en cuanto al método de weaning utilizado (p=0,40).

De los pacientes extubados, 22 (71%) en grupo BIS® y 41(75,9%) en el no

BIS®, la tasa de fracaso tras la extubación, estimado como aquellos

pacientes que precisaron la necesidad de reintubación el las primeras 48

horas tras haber sido extubados, fue mayor en el grupo al que no se

monitorizó la sedación mediante sistema BIS®, aunque sin diferencias

significativas (p=0,5). También se observó una mayor tasa de

traqueostomías en el grupo no BIS® (11,5% vs 3,2 %, p=0,18) (Figura 2)

17

Tras realizar el análisis estadístico de las características basales de los

grupos , únicamente se encontraron diferencias significativas en cuanto al

antecedente de Diabetes Mellitus ( 38,7% en el grupo BIS® y 14,8% en el

grupo no BIS®, p=0,01), y en el valor basal (mediana) de pO2 que fue de

170 (105-246) mmHg en el grupo BIS® y de 131 (87-185) mmHg en el

grupo no BIS® (p=0,04). (Tabla 1)

18

n=85

NO BIS=54

Extubación= 22 (71%)

Extubación= 41 (75,9%)

No Extubación:=

9 (29%)

No Extubación= 13 (24,1%)

Figura 2

BIS=31

Fracaso=7 (22,5%)

Fracaso= 14 (25,9%)

Éxito= 27 (50%)

Éxito=15 (48,5%)

9 éxitus UCI ( 2 éxitus primeras 24 horas)

7 VMNI

1 éxitus

2 traqueostomías

12 éxitus UCI 1 éxitus hospital

1 traqueostomía 3 éxitus UCI

ëx

q

1

7 reintubación

3 extubados: 1 éxitus 4 traqueostomía:

2 éxitus

Tabla 1. Características basales en el momento de asignación a cada uno de los grupos.

BIS® (n =31) N0 BIS® (n=54) P

Hombres, n (%) 24 (77,4) 31 (57,4) 0,05Patología (médica/quirúrgica)

Médica, n (%) 14 (45,2) 24 (44,4) 0,56

Antecedentes personales

Hipertensión, n (%) 15 (48,4) 28 (51,9) 0,46

Diabetes mellitus, n (%) 12 (38,7) 8 (14,8) 0,01

Fumador activo, n (%) 5 (16,1) 12 (22,2) 0,35

EPOC, n (%) 6 (19,4) 11 (20,4) 0,57

Enolismo, n (%) 3 (9,7) 6 (11,1) 0,57

Cardiopatía isquémica, n (%) 5 (16,1) 7 (13,0) 0,46

ICC-IVI, n (%) 2 (6,5) 2 (3,7) 0,46

IRC, n (%) 3 (9,7) 6 (11,1) 0,57

SAPS 3* 60 (48-71) 61 (49-71) 0,83

Frecuencia Cardiaca (latidos/min.)* 98 (77-115) 92 (79-166) 0,30

Frecuencia Respiratoria (resp/min.)* 14 (12-16) 14 (12-16) 0,77

SatO2 (%)* 99 (97-100) 98 (97-100) 0,22

Presión arterial*

Sistólica (mmHg) 110 (100-138) 124 (101-142) 0,29

Diastólica (mmHg) 60 (50-70) 62 (54-74) 0,42pH* 7,33 (7,27-7,38) 7,31 (7,21-7,36) 0,10

pO2 (mmHg)* 170 (105-246) 131 (87-185) 0,04

pCO2 (mmHg)* 41 (37-48) 44 (38-50) 0,22

HCO3 (mmol/l)* 21,7 (20-23) 20,8 (18-25) 0,21

EB (mmol/l)* -3,6 (-5-(-1)) -4,4 (-7-(-2)) 0,13

Láctico (mmol/l)* 2 (1-4) 2,2 (1-4) 0,79

pO2/FiO2 (mmHg)* 246 (177-393) 208 (125-332) 0,12

Glucemia (mg/d*l) 147 (115-238) 149 (114-211) 0,81

(*) Mediana e índice intercuartil 25-75, el resto porcentaje

19

En cuanto al objetivo principal del estudio, el tiempo (días) de ventilación

mecánica fue similar en ambos grupos, con una mediana e índice

intercuartil 25-75 de 4 (1-10) días en los pacientes con BIS®, y de 4 (2-

10) días en los no BIS® (p=0,33).

Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a la incidencia de NAV

precoz (10% BIS®, 13,5% no BIS® p=0,46) ni tardía (9,7 % BIS®,

21,2% no BIS® p=0,14); ni otras complicaciones asociadas como la

incidencia de ITU(3,3% BIS®, 7,7% no BIS® p=0,39), incidencia de

bacteriemia (13,3% BIS®, 25% no BIS® p=0,16) y FRA (18% BIS®,

22,8% no BIS®, p=0,1). (Tabla 2)

La dosis total (mediana e índice intercuartil 25-75) de los fármacos

sedantes, análgesicos y relajantes recibida por los pacientes durante el

proceso ventilatorio fue de: Propofol= 1996 (800-4800) mg en el grupo

BIS® vs 4169 (1860-6375) mg en el grupo no BIS® (p=0,15);

Midazolam= 155 (55-279) mg grupo BI® vs 137 (54-420) mg no BIS®

(p=0,87); Cloruro mórfico= 77 (33-240) mg grupo BIS® vs 96 (44-214)mg

no BIS® (p=0,93); Cisatracurio= 22,5 (10,5-100) mg grupo BIS® vs 42

(10-100) no BIS® (p=0,73). No se observaron diferencias significativas en

cuanto a la dosis total de sedantes entre ambos grupos, aunque sí se aprecia

una tendencia de dosis mayores de fármacos en el grupo sin monitorización

de la sedación. (Tabal 2)

Tabla 2 .Resultados objetivos primario y secundariosBIS® (n=31) NO BIS® (=54) p

Tiempo de ventilación (días)* 4 (1-10) 4 (2-10,75) 0,33NAV precoz, n (%) 3 (10) 7 (13,5) 0,46NAV tardía, n (%) 3 (9,7) 11 (21,2) 0,14

20

Dosis total Propofol (mg)* 1996 (800-4800) 4160 (1860-6375) 0,15Dosis total Midazolam (mg)* 155 (55-279) 137 (54-420) 0,87Dosis total Cl. Mórfico (mg)* 77 (33-240) 96 (44-214) 0,93Dosis total Cisatracurio (mg)* 22,5 (10-100) 42 (10-100) 0,73Bacteriemia, n (%) 4 (13,3) 13 (25) 0,16ITU, n (%) 1 (3,3) 4 (7,7) 0,39Traqueostomia, n (%) 1 (3,2) 6 (11,5) 0,18FRA, n (%) 15 (18) 19 (22,8) 0,1Fracaso exIOT, n (%) 7 (11,1) 14 (22,2) 0,5Estancia UCI (días)* 7,5 (2-17) 7,5 (4-19) 0,51Estancia hospital (días)* 20 (12-36) 20 (9-32) 0,57Mortalidad UCI (%) 12 (14,1) 16 (18,8) 0,26

(*) Mediana e índice intercuartil 25-75, el resto porcentaje (valor de p calculado con la

prueba de Chi-cuadrado)

La estancia en UCI, fue similar en ambos grupos con unos valores de

mediana e índice intercuartil 25-75 de 7,5 (2-16,75) días en el grupo BIS®

y de 7,5 (4-19) días en el grupo no BIS® (p=0,51). En cuanto a la estancia

hospitalaria (mediana e índice intercuartil 25-75), en el grupo BIS® fue de

20 (12-36) días y en el grupo no BIS® de 20 (9-32) días (p=0,57).

No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad global en

ambos grupos (14,1% grupo BIS® vs 18,8% grupo no BIS®, p=0,26).

DISCUSIÓN

Los resultados de nuestro estudio, indican como en estudios

anteriores1,11,12,13, que la utilización del monitor de índice biespectral en el

campo del paciente crítico esta todavía por demostrar, sin llegarse a

objetivar una disminución de los días de ventilación mecánica en aquellos

pacientes monitorizados mediante BIS®.

21

Hasta el momento, no existía ningún estudio en el que se comparasen

resultados de pacientes con y sin monitorización del nivel de sedación

mediante BIS®. Si bien es cierto que en numerosos estudios se ha

comparado el valor del BIS® con las escalas tradicionales de sedación,

como el RASS y el Ramsay 9-12, 15,18-19, objetivándose una buena correlación

auque sin llegar a recomendarse su uso, por las posibles interacciones del

BIS con la actividad muscular, temperatura, monitores. Con los datos

disponibles, sí que se observa una buena correlación entre las escalas

clínicas de sedación y el valor del BIS®. En todos los pacientes incluidos,

se monitorizó el nivel de sedación mediante el RASS, junto a la

monitorización del BIS® en el grupo a estudio, siguiendo un protocolo de

sedación6 (figura 1); y objetivando un correcto cumplimiento del protocolo,

manteniendo valores de BIS >40<60 y de RASS de -5.

En estudios2-3 previos, ya se demostró la relación entre el uso de sedantes y

relajantes con una prolongación del tiempo de ventilación mecánica, y por

tanto una mayor estancia en UCI, mayor mortalidad y mayor tasa de

complicaciones asociadas. En nuestro estudio, sí se observa una tendencia a

elevar la dosis de sedantes en el grupo de pacientes sin monitor de índice

biespectral. Si bien es cierto que existen limitaciones en este estudio, como

el número de pacientes incluidos en el grupo BIS®. Una limitación

importante fue la disponibilidad del monitor en nuestra unidad, ya que sólo

disponemos de cinco monitores de índice biespectral en relación a las 15

camas de críticos, por lo que la muestra es pequeña. Tal vez si el número de

pacientes fuese mayor, esta tendencia llegaría a ser significtiva.

Sin embargo, pese a esa tendencia en cuanto a la dosis de sedantes, en

cuanto al objetivo primario del estudio, los días de ventilación mecánica

fue similar en ambos grupos, sin que influyese el mantener una mayor

22

monitorización del nivel de sedación durante el proceso ventilatorio, con

una mediana de 4 (1-10) días para el grupo BIS® y de 4 (2-10,75) días para

el no BIS® (p=0,33). Así mismo, no se encontraron diferencias en cuanto a

la tasa de complicaciones asociadas como la NAV precoz (10% BIS® vs

13,5% no BIS®, p=0,46), NAV tardía ( 9,7% BIS® vs 21,2% no BIS®,

p=0,14), el fracaso de la extubación (11,1% BIS® vs 22,2% no BIS®,

p=0,5) o la incidencia de traqueostomías (3,2% BIS® vs 11,5% no BIS®).

Al igual que el tiempo de ventilación mecánica fue similar en ambos

grupos, los tiempos de estancia en UCI y hospitalaria fue semejante con

una mediana para la estancia en UCI de 7,5 (2-16,75) días par el grupo

BIS® y de 7,5 (4-19) días para el no BIS® (p=0,51); y una mediana para la

estancia hospitalaria de 20 (12-36) días en el grupo BIS® y de 20 (9-32)

días en el grupo no BIS® (p=0,57).

Del total de los 85 pacientes que incluimos en el estudio, 28 fallecieron

(32,9%), sin que existieran diferencias significativas entre ambos grupos

(14,1% BIS®, 18,8% no BIS® p=0,26) en cuanto a la tasa de mortalidad

global en UCI.

Tras este estudio, no podemos concluir que el utilizar el monitor de análisis

biespectral de forma rutinaria influya en una disminución el tiempo de

ventilación mecánica, aunque una monitorización en cuanto a la cantidad

de sedantes, análgesicos y relajantes que utilizamos en el día a día en

nuestros pacientes, sí conllevaría a una disminución de la tasa de

complicaciones que suelen aparecer relacionadas con la sobresedación, y

por consiguiente una disminución en la estancia en UCI y en la mortalidad.

23

Serían necesarios estudios futuros prospectivos y randomizados, con un

mayor tamaño muestral, para demostrar el beneficio del uso del monitor de

índice biespectral de forma rutinaria en las unidades de críticos.

CONCLUSIONES

La monitorización de la sedación mediante monitor de análisis biespectral

no disminuye los días de ventilación mecánica, la estancia en UCI y

hospitalaria, ni la mortalidad; aunque sí existe una tendencia a disminuir

los costes en cuanto a las dosis de sedantes, con una tendencia a disminuir

las complicaciones asociadas.

24

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