Proyecto de Investigación:

“Reactivación de Infección Latente por Citomegalovirus en Pacientes Inmunocompetentes Internados en Unidades de Cuidados Críticos”

Directora: Dra. Andrea Vila

Institución: Hospital Italiano de Mendoza

INDICE

1. Introducción

2. Formulación del problema

3. Objetivos

3. 1. Objetivos generales

3. 2. Objetivos específicos

3. 3. Objetivos secundarios

4. Marco teórico

4. 1. Introducción

4. 2. Estructura del virus

4. 3. Patogénesis

4. 4. Prevalencia de CMV en la población general

4. 5. Reactivación de infección latente por CMV en pacientes críticos

4. 6. Diagnóstico de reactivación de CMV en pacientes críticos

4. 7. Factores de riesgo de reactivación de CMV descriptos en pacientes críticos

4. 8. Consecuencias de la reactivación de CMV en pacientes críticos

5. Metodología

5. 1. Definiciones

5. 2. Material y métodos

6. Análisis estadístico

7. Cronograma de actividades

Reactivación de Infección Latente por Citomegalovirus (CMV) en Pacientes Inmunocompetentes (IMC) Internados en Unidades de Cuidados Críticos (UCC).

Prevalencia, Factores de Riesgo y Evolución Clínica.

1. INTRODUCCIÓN

La reactivación de CMV latente en pacientes no-inmunosuprimidos críticamente enfermos es un área de interés creciente. Si bien el rol de la infección activa por CMV en pacientes inmunosuprimidos (IMS) ha sido ampliamente estudiado y definido, su rol en pacientes críticos no ha sido claramente definido 1[]. Estudios recientes han demostrado que los pacientes críticos presentan un grado variable de inmunosupresión de etiología multifactorial que favorecería la reactivación de CMV latente. No está claro si su reactivación es ¨causa¨ de aumento de episodios infecciosos y mortalidad como consecuencia de su efecto inmunomodulador, o simplemente un ¨marcador¨ de severidad.

Es observable que la magnitud del problema en pacientes críticos no es desestimable. En EE.UU. se estima que se internan anualmente 383.000 casos con sepsis en UCC, en comparación con 28.360 casos de trasplante de órgano.

2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

La infección activa por CMV es un nuevo y potencialmente modificable factor de riesgo de muerte y prolongación de internación en pacientes críticos.

El diagnóstico de infección activa o enfermedad por CMV requiere un alto grado de sospecha clínica.

Los pacientes en UCC raramente son monitorizados en búsqueda de infección activa por CMV, por lo tanto, la misma suele permanecer sin diagnóstico en gran parte de estos pacientes 2[].

La infección por CMV en pacientes críticos IMC es un área de controversia. No existen recomendaciones uniformes disponibles respecto de su incidencia, consecuencias clínicas y necesidad de profilaxis o tratamiento.

En nuestro país, la incidencia, significado clínico y curso natural de la reactivación de CMV en pacientes críticos IMC es desconocida. El tratamiento y profilaxis de la enfermedad por CMV tiene potenciales efectos adversos severos y es costoso.

Es necesario definir la incidencia, demostrar su rol en la evolución clínica y determinar el subgrupo de pacientes críticos en riesgo de desarrollar infección activa por CMV (y por ende en riesgo de evolución desfavorable), de modo de establecer estrategias preventivas, profilácticas y terapéuticas adecuadas.

3. OBJETIVOS

Evaluar la incidencia, factores de riesgo y consecuencias clínicas de la reactivación de infección latente por CMV en pacientes IMC internados en UCC, utilizando un método diagnóstico validado (pp65) y de costo accesible 3[].

Detectar un subgrupo de pacientes críticos con mayor riesgo (factores de riesgo) de modo de establecer el grupo que debería ser objeto de vigilancia de reactivación y tratamiento preventivo o profilaxis.

3. 1. Objetivos Generales:

· Determinar la incidencia de reactivación de infección latente por CMV en pacientes adultos críticos IMC seropositivos para CMV, internados en unidades de cuidados críticos (UCC) en un hospital privado de Mendoza.

· Determinar el significado clínico de la infección activa por CMV secundaria a reactivación de infección latente en pacientes críticos.

Describir la incidencia y severidad de los efectos directos e indirectos (inmnunomodulación) de la infección activa por CMV en pacientes críticos.

3. 2. Objetivos específicos:

· Definir la población específica de pacientes críticos en riesgo de reactivación de CMV, en base a los factores de riesgo hallados.

· Determinar las consecuencias clínicas de la reactivación de CMV en pacientes críticos.

· Conocer la Incidencia de infección activa y enfermedad por CMV en pacientes críticos IMC en un Hospital Privado.

3. 3. Objetivos secundarios:

· Observar el efecto del tratamiento antiviral específico en aquellos pacientes que presenten reactivación y el médico tratante decida realizarlo.

· En una segunda etapa y en base a los datos obtenidos realizar un estudio multi-céntrico que permita establecer conclusiones más definitivas.

4. MARCO TEÓRICO

4. 1. Introducción

CMV es un ß-herpesvirus DNA que comparte con el resto de los virus de esta familia la capacidad de latencia, es decir, que luego de la infección primaria (usualmente asintomática o manifestada como síndrome de mononucleosis infecciosa en huéspedes IMC), el virus pasa a una fase latente.

CMV tiene capacidad para establecer latencia en varios tipos celulares, presentando reactivaciones espontáneas y periódicas ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[4, 5] de por vida o hasta que algún estimulo (inflamación o inmunosupresión) causa su reactivación.

La infección latente por CMV tiene una seroprevalencia del 65% en el rango etario de 40 a 49 años y asciende al 91% en las personas mayores de 80 años. En huéspedes con inmunosupresión celular (SIDA, trasplante de órgano o de células hematopoyéticas progenitoras) tanto su reactivación como la primoinfección pueden provocar enfermedad significativa con elevada morbi-mortalidad.

El término ¨citomegalovirus¨ se utilizó en 1956 para reflejar los cambios morfológicos que provoca el virus en las células que infecta 6[]. La multiplicación del virus dentro de la célula origina un efecto citopático característico que se manifiesta como inclusiones intranucleares densas producidas por el acúmulo de cromatina viral que constriñe la cromatina nuclear en la periferia junto a la membrana nuclear, dando lugar a células de gran tamaño (hasta 70 micras de diámetro) con una gran inclusión basófila intranuclear, que al estar separada de la membrana nuclear por un halo claro, confiere al núcleo el aspecto en ojo de buho.

4. 2. Estructura del virus

CMV es el más grande de los herpesvirus, con un genoma constituido por una doble cadena de DNA de morfología lineal, de aproximadamente 235 kb, que contiene mas de 200 genes, desde los cuales se codifican sus proteínas ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[7, 8].

El virión consiste en una doble cadena de DNA rodeada de un nucleocápside icosaédrica, envuelto por una matriz proteinácea (tegumento), que contiene glicoproteínas codificadas por el virus. Estos componentes están rodeados de una envoltura lipídica que contiene glicoproteínas virales 8[]. El compartimento del tegumento contiene la mayoría de las proteínas del virión, siendo la principal la ¨lower matrix phosphoprotein 65¨ (pp65), también denominada ¨unique long 83¨ (UL83). Otra proteína del tegumento es el ¨transactivador de virión¨ pp71 (upper matrix protein o UL82). Así, de adentro hacia fuera el virus presenta: a) un núcleo o core que contiene DNA viral y proteínas asociadas; b) la cápside de simetría icosaédrica; c) el tegumento que es una estructura fibrosa situada entre la cápside y la envoltura del virus; d) la envoltura viral que es una estructura lipídica trilaminar similar a las membranas celulares y de la que protruyen unas proyecciones especuladas hacia el exterior constituidas por glicoproteínas.

La expresión del genoma viral durante el ciclo replicativo de CMV, tiene lugar mediante un proceso en cascada regulado estrechamente por el mismo virus, que sigue un esquema general en el que se distinguen varias fases: 1) unión a receptores celulares; 2) penetración a la célula; 3) transporte de la cápside viral hacia el núcleo de la célula infectada y penetración del DNA viral en el interior del núcleo a través de poros existentes en la membrana nuclear; 4) el DNA viral es liberado en el núcleo y transcripto por la maquinaria celular del huésped.

Las proteínas virales codificadas por el genoma se transcriben en forma secuencial en las siguientes fases durante la infección: inmediatamente tempranas (IE), tempranas (E), y tardías (L). 9[]. Las proteínas IE son regulatorias y las proteínas L son estructurales. Muchas de las proteínas L, como el antígeno pp65, tienen propiedades antigénicas que pueden ser usadas para el diagnóstico de infección por CMV 8[].

Aproximadamente ¾ de sus proteínas están destinadas a modular la respuesta inmune celular del huésped. De todos los herpesvirus CMV es el que expresa mayor cantidad de genes capaces de alterar la respuesta inmune innata y adaptativa 9[].

4. 3. Patogénesis

CMV puede ser transmitido por contacto directo o indirecto con fluidos infectados: saliva, contacto sexual, transferencia placentaria, lactancia, transfusiones, trasplante de órgano o de células hematopoyéticas 7[].

Durante la fase aguda de infección CMV puede infectar varios tipos celulares incluyendo células endoteliales, epiteliales, musculares lisas, dendríticas, fibroblastos, neuronas, hepatocitos, trofoblastos y monocitos/macrófagos 4[].

Existen 3 formas de infección activa: infección primaria (infección en huésped naive), reactivación de infección endógena, y reinfección exógena en individuo previamente infectado que experimenta infección por una cepa diferente 10[].

En todos los individuos infectados se establece persistencia viral en estado de infección latente en la cual la expresión viral es intermitente y autolimitada 11[]. Las células que albergan el virus en estado latente, no manifiestan alteraciones al examen histológico.

La latencia viral se define como la persistencia del genoma viral en ausencia de producción de viriones infectantes, pero con la habilidad del genoma viral de reactivarse ante estímulos específicos 12[]. El genoma viral puede detectarse en varios tipos celulares, incluyendo monocitos/macrófagos, linfocitos, células hematopoyéticas progenitoras CD34+, células dendríticas inmaduras y células endoteliales, que constituyen los principales sitios de latencia de CMV 8[]. El análisis separado de las distintas poblaciones celulares de sangre periférica de individuos infectados asintomáticamente por CMV ha identificado a los monocitos como el tipo celular predominantemente infectado. Por lo tanto, los monocitos son el principal sitio de transporte de DNA de CMV en huéspedes sanos con infección latente ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[13, 14]. Durante la infección latente se encuentra genoma viral de CMV en 0.004% a 0.01% de las células mononucleares, con aproximadamente 2 a 13 copias por célula infectada 7[]. Durante la infección primaria, el virus ingresa en la célula, pero la represión transcripcional del promotor inmediatamente temprano (major IE o MIE), impide la producción de nuevos viriones 7[]

Luego de la infección primaria CMV establece infección latente en las células mononucleares CD34+, donde el genoma viral persiste sin replicarse debido a la acción de represores de transcripción presentes en la célula que se unen a la región IE, de modo que dicha región permanece en estado transcripcional reprimido. Esto ocurre debido a que el genoma de CMV se deposita cerca de una estructura nuclear específica denominada dominio nuclear 10 (ND10) que sería un sitio de supresión de la expresión de los genes virales IE.

Por otra parte, la permisividad de las células para la replicación viral activa está directamente relacionada con el estado de diferenciación: las células diferenciadas permiten la replicación viral, mientras que en los tipos celulares indiferenciados (monocitos no estimulados) CMV puede entrar, pero las células no son permisivas de la replicación viral. Las células no permisivas, sin embargo, juegan un importante rol en la diseminación del virus a través del huésped. El estímulo que inicia la diferenciación de los monocitos es crítico para determinar la generación de macrófagos permisivos de la replicación de CMV 13[]

Su reactivación y replicación puede descontrolarse y acompañarse de elevada morbi-mortalidad. La reactivación es un proceso multifactorial, durante la cual los genes virales son expresados en una cascada temporal. Lo que determina la reactivación de CMV desde su estado de latencia es la expresión de genes IE, ya que la expresión de sus productos es la que determina si el virus seguirá en infección latente o evolucionará a infección lítica.

Básicamente existen 3 mecanismos que pueden promover la reactivación: inflamación, aumento de catecolaminas y diferenciación celular 9[]:

Estados pro-inflamatorios: el mecanismo final por el que provocan reactivación es la activación del factor nuclear kb (NF-kB) ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[15]. La activación del NF-kB estimula la replicación de CMV, ya que el promotor de la región IE (elemento transcripcional inicial en el ciclo de replicación de CMV), es activado por la transcripción del NF-kB 16[]. CMV usa al NF-kB para promover la expresión de sus propios genes, ya que por un lado, la región IE responde a NF-kB (la región IE contiene secuencias coincidentes con el NF-kB que normalmente están inactivas), y por otro lado, los productos de los genes IE (IE1-72) son inductores de NF-kB, lo que crea un círculo auto-regulatorio que sostiene la infección reproductiva por CMV ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[17]. Cualquier señal activadora del NF-kB es capaz de disparar la reactivación de CMV, tal como ocurre con el FNT-( y LPS que son estimuladores de la activación de NF-kB 18[]. El FNT-( se une al receptor de FNT-( en las células latentemente infectadas, generando señales que activan al Nf-kB. Consecuentemente, el heterodímero del Nf-kB activado es traslocado al núcleo donde estimula la transcripción de genes que contengan la secuencia 5′ -GGGRNNYYCC-3′ (ej. región promotora del IE de CMV), lo que inicia la replicación viral 9[]. De este modo CMV puede ser reactivado por el FNT-( liberado durante los procesos inflamatorios (infecciosos o no infecciosos) ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[19-21]. Existen otras citoquinas y factores (patógenos bacterianos y virales, agentes inducidos por estrés) activadores del NF-kB ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[17].

Exposición a catecolaminas: aumentan la concentración de AMPc, lo que estimula al promotor de IE. También las prostaglandinas liberadas durante los procesos inflamatorios promueven la reactivación viral a través de la vía del AMPc ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[7, 9, 22].

Maduración de células progenitoras mononucleares latentemente infectadas a células dendríticas: cuando los progenitores hematopoyéticos mononucleares CD34+ latentemente infectados por CMV se diferencian a células dendríticas maduras, ocurre la expresión de los genes de infección viral lítica (reactivación del genoma previamente quiescente) y activación transcripcional del virus 23[]. Cuando estos monocitos se diferencian a macrófagos (como ocurre durante condiciones como sepsis, quemaduras, trauma o cirugía), los genes virales se expresan y la replicación viral se inicia 8[].

Existen 2 mecanismos que permiten a CMV evadir la vigilancia inmune:

Control inmunológico celular:

Las células NK, y los linfocitos T (CD4 y CD8), son componentes críticos del control inmune de CMV. La rápida expansión de linfocitos T funcionales específicos para CMV, en respuesta a su replicación es esencial para mantener la carga sistémica de CMV en un nivel bajo. Ante una reactivación, la respuesta de linfocitos T CD8+ citotóxicos del huésped IMC actúa eficientemente como para destruir las células con infección productiva. En huéspedes IMS ocurre diseminación viral y enfermedad.

Evasión de inmunovigilancia:

CMV posee una serie de genes por medio de los cuales puede evadir la inmunovigilancia y permanecer en estado de latencia durante toda la vida del individuo 7[]. Uno de los mecanismos centrales de evasión se centra en la inhibición de la presentación de antígenos por parte del HLA clase I. La respuesta inmune contra CMV es críticamente dependiente de la generación de péptidos antigénicos que puedan ser presentados en complejo con las moléculas del HLA clase I a los linfocitos T citotóxicos. El genoma de CMV codifica 5 proteínas (US2, US3, US6, US10, US11) que bloquean la generación o exportación de péptidos de HLA I, lo que regula en menos su expresión 7[]. De esta manera los antígenos virales no son reconocidos y escapan a los linfocitos T citotóxicos CD8+. También la expresión de moléculas de HLA clase II está deteriorada en las células infectadas por CMV. Los precursores de granulocitos-macrófagos indiferenciados que transportan DNA viral tienen una regulación en menos de sus antígenos de HLA clase II 12[]. Estos mecanismos le permiten a CMV mantener la latencia sin ser detectado ni eliminado por el sistema inmune 8[].

Estos mecanismos de inmunoevasión, son responsables del efecto inmunomodulador de CMV.

Una vez reactivado, CMV se multiplica (con desigual eficacia) en un amplio espectro de tipos celulares de origen epitelial, así como en células endoteliales y sanguíneas. Ciertas células como los leucocitos polimorfonucleares expresan gran cantidad de proteínas virales, lo que las hace especialmente útiles con fines diagnósticos (pp65).

Durante la infección activa, CMV provoca infecciones citolíticas. El virus replicante irrumpe en el citoesqueleto causando inclusiones citoplasmáticas e intranucleares, provocando agrandamiento celular masivo. El nombre ¨enfermedad por inclusiones citomegálicas¨ refleja los signos citopatológicos patognomónicos de infección por CMV: el agrandamiento de la célula infectada (citomegalia), y la formación de cuerpos de inclusión intranucleares (sitios en que el ADN viral es empaquetado en nucleocápsides).

4. 4. Prevalencia de CMV en la población general

La seroprevalencia de CMV en la población general aumenta con la edad. Según los países y en relación con el nivel social, se estima que un 60% a 80% de los individuos han adquirido la infección al llegar a la edad adulta ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[8, 24]. En nuestro país la prevalencia varía entre 68% y 98%.Por lo tanto, una gran población posee virus latente y por ende se encuentra en riesgo de reactivación ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[8, 25, 26].

Estos episodios de reactivación ocasionalmente pueden progresar a enfermedad sintomática, especialmente durante períodos de inmunosupresión 24[]. En los pacientes críticos no suele considerarse el diagnóstico de reactivación de CMV como causante de deterioro en la evolución clínica e incremento en la morbi-mortalidad. Los pacientes internados en UCC tienen elevada incidencia de SIRS por sepsis, trauma o cirugía, lo que se traduce en producción de TNF ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[20, 21] y sobre-expresión del factor de transcripción NF-kB ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[18-20, 27].

4. 5. Reactivación de infección latente por CMV en pacientes críticos:

Los pacientes en UCC constituyen una población especialmente susceptible de reactivación, ya que en ellos se conjugan varios de los factores arriba mencionados, incluyendo inmunosupresión celular como resultado de su estado crítico o de los tratamientos que reciben ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[28], administración de catecolaminas ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[21, 22], SIRS de etiología infecciosa o no infecciosa ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[7, 18, 19, 29]. La incidencia promedio de reactivación en pacientes internados en unidades de cuidados críticos es de 17% (haciendo un promedio de los estudios disponibles) ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[24, 28], sin embargo, existen amplias variaciones en las tasas reportadas por los diferentes estudios. Dependiendo de varios factores que se mencionan a continuación, la infección activa por CMV ocurre en 0 a 36% de los pacientes críticos no IMS internados en UCC, hecho que se asocia a uno o más eventos desfavorables, como prolongación de la internación o muerte ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[28, 30, 31].

Existe creciente evidencia de que la infección activa por CMV ha sido considerablemente subestimada en pacientes críticos ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[32].

El concepto de que los pacientes críticos presentan un grado variable de disfunción inmune transitoria que los predispone a desarrollar infecciones durante su hospitalización ha sido descripto por reportes aislados desde 1976 ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[33, 34]. Uno de los principales defectos inmunes descripto en pacientes críticos es el descenso en el recuento absoluto de linfocitos como consecuencia de apoptosis acelerada de los mismos. Por otra parte, los pacientes críticos están frecuentemente expuestos a estímulos antigénicos (infecciones, transfusiones), y niveles elevados de catecolaminas 18[].

En 1982 se describió que en pacientes críticos con injuria térmica disminuía el porcentaje de linfocitos CD4, facilitando la reactivación de CMV latente 35[].

La injuria quirúrgica es otro elemento que expone a los pacientes a una variedad de factores inmunodepresores (liberación de citoquinas por el trauma quirúrgico, exposición a endotoxinas bacterianas por translocación intestinal, infusión de catecolaminas, estimulación alogénica por transfusiones) lo suficientemente severos como para causar reactivación de CMV ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[36]. La infección activa por CMV en pacientes en UCC quirúrgicas es de 23 a 25% ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[30, 36-38].

En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda CMV puede reactivarse en el contexto de estado pro-inflamatorio ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[15], lo que ocurre con frecuencia y ejerce efecto deletéreo en el pronóstico ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[15].

La sepsis ha sido reportada como causa de reducción significativa en el número de linfocitos CD4, por lo que su presencia es un cofactor que aumenta el defecto inmune celular ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[8, 24, 33, 39]. Por otra parte, la sepsis bacteriana ha sido identificada como factor de riesgo independiente de reactivación de CMV en pacientes internados en UCC como consecuencia de la liberación de citoquinas pro-inflamatorias ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[15, 18, 20, 32, 36]. Estudios en animales con sepsis bacteriana han mostrado que estos son más susceptibles a la reactivación y enfermedad por CMV ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[18, 40].

La reactivación de CMV en pacientes con shock séptico ocurre como consecuencia del estado proinflamatorio con liberación de citoquinas, la disfunción inmune celular que sigue a la fase pro-inflamatoria, el estímulo alogénico provocado por el agente infeccioso, y el aumento del nivel de catecolaminas endógenas o su infusión exógena ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[22, 30]. La infección activa por CMV induce inmunosupresión, lo que perpetúa los efectos inmunológicos provocados por la sepsis, y predispone a los pacientes a infecciones secundarias 30[] perpetuando y agravando el estado pro-inflamatorio gracias a su propiedad inmunomoduladora ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[15]. De hecho, el 32 al 65% de los pacientes críticos que experimentan reactivación de CMV, presentan reactivación de infección por HSV ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[2, 32].

La tasa de mortalidad en pacientes críticos con viremia por CMV reportada por los estudios varía entre el 5 y 71%, lo que sugiere que las poblaciones estudiadas son significativamente diversas 41[]. Esto indica la amplia heterogeneidad de los estudios disponibles, lo que obedece a diferencias en su diseño, poblaciones de pacientes incluidas, criterios de inclusión y exclusión, metodología diagnóstica utilizada para detectar reactivación de CMV, y en la frecuencia de muestreo de vigilancia de reactivación. Por otra parte, los estudios han sido publicados a lo largo de un extenso e interrumpido período de más de dos décadas y en diferentes regiones geográficas. Todos estos factores pueden actuar como confundidores en la interpretación de los resultados obtenidos por los estudios.

4. 6. Diagnóstico de reactivación de CMV en pacientes críticos

El método de monitoreo de reactivación de CMV tiene importante influencia en la tasa de reactivación detectada por el estudio. Se han usado técnicas de monitoreo de sensibilidad variable. Los primeros estudios utilizaron métodos menos sensibles pero altamente específicos como el cultivo viral 42[]. Sin embargo, el cultivo subestima la incidencia de viremia. La detección de pp65 o DNA viral por PCR son métodos comparables y altamente sensibles para monitorear reactivación de CMV en pacientes en UCC ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[3, 43]. Como es esperable, la tasa de infección activa por CMV detectada en estudios clínicos es mayor cuando se usan métodos diagnósticos más sensibles como PCR o pp65 (20 a 36%) ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[2, 28, 30], que cuando se utiliza cultivo viral (12%) ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[21, 30, 37]. Otros factores confundidores que influencian la tasa de reactivación de CMV reportada por los estudios incluyen: momento de muestreo diagnóstico inicial y periodicidad de muestreo posterior, tipo de unidad de cuidados intensivos, serostatus basal de la población.

En cuanto al momento de monitoreo, CMV presenta una cinética de reactivación demorada 2[], por lo que el desarrollo de viremia requiere el desarrollo de al menos un ciclo viral lítico completo desde el momento de activación del estado de latencia 30[]. La reactivación transcripcional suele ser detectable entre los días 4 y 12 luego del estímulo iniciador ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[2, 20, 41, 44]. Es por ello, que si el monitoreo se realiza antes de los 7 días de admisión en UCC, la detección de reactivación es infrecuente (1%) 43[]. Si el monitoreo se realiza durante mayor período de tiempo la tasa de reactivación detectada es de al menos 21% ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[44] 30[].

En cuanto a la periodicidad de monitoreo de reactivación, si bien los datos son insuficientes para realizar recomendaciones formales, parece razonable realizar monitoreo dos veces por semana con PCR o pp65 43[].

4. 7. Factores de riesgo de reactivación de CMV descriptos en pacientes críticos

Transfusión de hemoderivados, específicamente la cantidad de transfusiones recibidas durante la internación en UCC, debido a la estimulación alogénica provocada por la misma 21[].

La sepsis ha sido el factor de riesgo más frecuentemente reportado y estudiado, y ha sido identificada como factor de riesgo independiente para reactivación de CMV tanto en estudios experimentales como clínicos ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[2, 20, 36, 41, 43]. La tasa de infección activa por CMV en pacientes con sepsis es de 32% aproximadamente, y ocurre en promedio a los 4 días del inicio de la sepsis 20[].

Otros: ventilación mecánica al momento de la admisión 41[], cirugía con o sin sepsis ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[18, 42], sepsis ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[36], trauma, cirugía ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[36, 42], anestesia ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[36] y vasopresores.

4. 8. Consecuencias de la reactivación de CMV en pacientes críticos

Estudios realizados en otros países han mostrado que la reactivación de CMV se asocia a evolución clínica desfavorable, si bien la causalidad no ha sido claramente establecida ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[8, 21, 28, 31]. Si bien la reactivación de CMV podría ser un simple marcador de severidad de enfermedad, si se consideran los mecanismos patogénicos directos e indirectos que CMV es capaz de desplegar, resulta biológicamente plausible que el mismo contribuya a evolución desfavorable en pacientes internados en UCC. El hecho de que la mayoría de los estudios clínicos no han encontrado asociación entre severidad de la enfermedad (medida por APACHE) y riesgo de reactivación de CMV, disminuye la posibilidad de que la reactivación sea un simple marcador de severidad de la enfermedad ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[31]. Entre los mecanismos plausibles que permiten relacionar la reactivación de CMV con evolución adversa se encuentran: injuria pulmonar viral directa (neumonía por CMV), amplificación de la respuesta inflamatoria sistémica, inmunomodulación con predisposición a infecciones nosocomiales 24[], activación de las células endoteliales con aumento de expresión de moléculas de adhesión y estado pro-coagulante 21[].

Otros efectos vinculados a CMV descriptos en algunos estudios clínicos son: aumento de los días de hospitalización total y de la mortalidad ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[8, 21, 28, 31, 39, 45], prolongación de la ventilación mecánica ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[24, 32] y de la internación en UCC ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[2, 21, 28, 30, 31, 36, 37, 42] y mayor tasa de infección nosocomial ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[24, 28, 42].

Algunos estudios clínicos han reportado disfunción de órgano (hígado, riñón, pulmón) atribuible a CMV ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[28, 37, 46] con progresión a enfermedad fatal ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[36].

En conclusión, los mecanismos por los que la replicación de CMV podría aumentar la mortalidad y estadía hospitalaria en pacientes críticos son: infección directa de órganos con destrucción celular (efecto citopático directo), amplificación del estado proinflamatorio y supresión de la respuesta inmune (efectos indirectos) 4[].

5. METODOLOGÍA

5. 1. DEFINICIONES

Los pacientes serán considerados críticos, y por lo tanto elegibles para el estudio, si se encuentran internados en UCC 47[].

UCC: Unidad coronaria y Terapia intensiva clínico-quirúrgica.

Respecto de la infección por CMV, se utilizarán para el presente estudio las definiciones clásicas de Ljungman 48[].

Antigenemia: detección de proteína pp65 de CMV en leucocitos de sangre periférica. Es un método diagnóstico sensible y específico, económicamente accesible y suficientemente validado en múltiples estudios como método diagnóstico de infección activa 3[].

Se definirá como positiva la presencia de ≥1 célula positiva para antígeno pp65 por 100,000 leucocitos.

Infección latente por CMV: presencia de inmunoglobulina (Ig) G positiva realizada por 2 métodos (TIF y ELISA) dentro de las 72 hs del ingreso a UCC.

Infección activa por CMV: antigenemia positiva, es decir pp65 positiva.

Enfermedad por CMV: infección activa sintomática con afectación directa de órgano. Para definir afectación de órgano se tomarán las definiciones usuales 48[]. La documentación de enfermedad tisular por CMV se realizará en biopsia de tejido ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE

[7, 8, 49]. Para el caso de enfermedad gastrointestinal se considerará diagnóstica la presencia de signo-sintomatología compatible, en conjunto con hallazgos endoscópicos macroscópicos característicos y demostración de CMV por histopatología y PCR en biopsias endoscópicas. Para otras afectaciones orgánicas (encefalitis, hepatitis, nefritis) se considerará diagnóstica la presencia de signo-sintomatología en conjunto con PCR en tejido afectado o LCR. No se considerará diagnóstico de nefritis por CMV la presencia de PCR en orina 49[]. El diagnóstico de retinitis por CMV se realizará por fondo de ojo realizado por oftalmólogo 48[].

Enfermedad inespecífica por CMV: manifestaciones clínicas atribuibles a CMV en conjunto con pp65 positiva. Se considerarán manifestaciones atribuibles a CMV la presencia de fiebre con leucopenia < 4000 o trombocitopenia < 150.000 no explicadas por otra causa.

Insuficiencia cardíaca aguda: inicio rápido de signos y síntomas de función cardíaca anormal, y evidencia objetiva de anormalidad cardíaca estructural o funcional en reposo (cardiomegalia, tercer ruido, soplo cardíaco, ecocardiograma anormal) establecido por un cardiólogo entrenado.

Cirugía mayor: procedimiento quirúrgico que requiere anestesia general, durante el cual se realiza resección extensa de uno o más órganos o cavidades.

Infección: debido a que todas serán por definición asociadas al cuidado de la salud las mismas serán definidas de acuerdo a los criterios del CDC 50[]. La sepsis, sepsis severa y shock séptico serán definidas de acuerdo a los consensos del American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM).

5. 2. MATERIAL Y MÉTODOS:

Diseño del estudio: Estudio prospectivo observacional conducido entre pacientes adultos admitidos a UCC de un hospital privado académico.

Aprobado por el Comité de Docencia e Investigación y por el Comité de Ética.

Todo paciente que ingrese a UCC será evaluado para su posible enrolamiento en el estudio.

El objeto será la evaluación periódica de reactivación de infección latente por CMV

Los pacientes objeto de este estudio serán aquellos seropositivos para CMV.

Se obtendrá consentimiento informado de cada uno de los pacientes incluidos o de su familiar en caso de incapacidad (anexo I).

Contexto: Hospital Italiano de Mendoza

Período: Junio de 2015 a Marzo de 2016(total de 10 meses).

Seguimiento: los pacientes serán evaluados durante 28 días luego de su ingreso a UCC o hasta el fallecimiento.

Periodicidad de seguimiento: semanal (0, 7, 14, 21, 28 días) de internación; con evaluación clínica (semiología neurológica, digestiva, respiratoria). Se realizarán estudios complementarios en forma trisemanal incluyendo radiografía de tórax, gases en sangre, niveles séricos de enzimas hepáticas (GOT, GPT, FAL, GGT) y función renal.

Monitoreo longitudinal de reactivación de CMV: se realizará con pp65 en leucocitos de sangre periférica en forma semanal desde el enrolamiento. Se tomarán muestras de sangre 2 veces por semana para pp65 y se conservará una parte de la muestra a - 20°C para subsecuentes test que deseen repetirse.

En caso de enfermedad por CMV con afectación de órgano blanco, se realizará biopsia del tejido afectado con el objeto de realizar análisis histológico y PCR para CMV en el tejido.

La necesidad de tratamiento de infección o enfermedad por CMV quedará a criterio del médico tratante.

Todos los datos recolectados se cargarán en una base de datos anónima que incluirá datos demográficos, antecedentes patológicos, evaluación clínica, laboratorio, intervenciones terapéuticas, desde el ingreso y durante todo el período de seguimiento.

Se constatarán infecciones bacterianas y fúngicas y la mortalidad.

Criterios de inclusión.

Adultos mayores de 18 años IMC admitidos a la UCC, seropositivos para CMV.

Expectativa de permanencia en UCC durante más de 72 hs.

Firma del consentimiento informado

CMV seropositivo: Ig G positiva por 2 métodos al momento de ingreso a la UCC o dentro de las 72 horas posteriores al ingreso.

Criterios de Exclusión:

Pacientes menores de 18 años.

Internación en UCC esperablemente menor a 4 días.

Tratamiento antiviral oral o endovenoso con actividad intrínseca contra CMV (aciclovir, valaciclovir, cidofovir, foscarnet, ganciclovir o valganciclovir) en los 7 días previos a la admisión a UCC.

Serología negativa (Ig G) para CMV dentro de las 72hs del ingreso a UCC.

Inmunosupresión manifiesta: HIV, trasplante de órgano o células hematopoyéticas progenitoras, inmunodeficiencia congénita, neutropenia (< 500 neutrófilos) de cualquier etiología.

Tratamiento dentro de los 3 meses previos con: antagonistas de TNF-a o del receptor de IL1.

Tratamiento en los 6 meses previos con alemtuzumab o anticuerpos anti-linfocíticos.

Tratamiento crónico (> 30 días) dentro de los 6 meses previos con prednisona a dosis > 10mg/kg/día (o equivalente).

Intervención

Ninguna.

Caso: Todo paciente admitido a UCC que cumpla con los criterios de inclusión y no presente criterios de exclusión, que presente reactivación de CMV.

Dentro de los 3 días en que un paciente cumple con los criterios de inclusión, se realizará la serología. Los pacientes seropositivos serán enrolados para posterior monitoreo de reactivación de CMV semanal hasta el alta o fallecimiento.

Control: Todo paciente admitido a unidad de cuidados críticos (UTI o UCO) que cumpla con los criterios de inclusión y no presente criterios de exclusión, que no presente reactivación de CMV.

Variables analizadas:

Evaluation (APACHE) II score: calculado dentro de las 24 hs de inclusión

Score APACHE II

<16

(16 a < 21

(21 a < 27.5

27.5

Se recabarán datos demográficos y variables posiblemente asociadas a reactivación de CMV:

Edad, Sexo,

Fecha de ingreso al hospital:

Fecha de ingreso a UCC:

Fecha de egreso de UCC:

Fecha de egreso del hospital:

Duración hospitalización

Duración hospitalización en UCC

Estado al egreso de UCC: fallecido – vivo

Estado al egreso del hospital: fallecido - vivo

Diagnóstico de admisión:

Diagnóstico de egreso:

Diabetes:

Neoplasia:

Politraumatismo con injuria no térmica

Quemadura (injuria térmica): porcentaje de superficie comprometida

Índice de masa corporal:

Transfusiones durante la internación: número unidades

Dispositivos vasculares: días catéter

Ventilación mecánica: días

Cirugía mayor: número

Tipo de cirugía mayor: abdominal – osteoarticular – cardíaca – pulmonar - otra

Exposición a antibióticos: número total de antibióticos recibidos

Infección asociada al cuidado de la salud: número de episodios y localización

Infección fúngica

Sepsis

Sepsis severa

Shock séptico

Los siguientes valores serán regularmente consignados: temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, necesidad de ventilación asistida, diuresis, necesidad de diálisis, recuento de hematíes, plaquetas y leucocitos, pH, hepatograma, función renal, PCR y VSG, número de procedimientos quirúrgicos, requerimiento de hemoderivados, requerimiento y duración de ventilación mecánica.

6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables cuantitativas se expresarán como medias ± desvío estándar (DE) y las cualitativas como porcentajes e Intervalo de confianza 95% (IC95%). Para la comparación entre los grupos caso y control, las variables cuantitativas serán examinadas mediante test de Kolmogorov Smirnov para determinar su distribución. Si la variable posee distribución normal las comparaciones se realizarán mediante Test de T de Student, de lo contrario se aplicará U de Mann Whitney o Suma de Rangos de Wilcoxon.

Las variables cualitativas de ambos grupos serán analizadas mediante Chi cuadrado (X2) o contraste de proporciones.

Se evaluará la asociación entre factores considerados de riesgo para reactivación de CMV y la misma, mediante análisis bivariado (correlación de rangos de Spearman). Las variables que muestren correlación significativa serán incluidas en un modelo de Regresión logística tomando como variable dependiente cualitativa, Reactivación de CMV verdadero / falso.

Se considerará significativa p ≤ 0,05.

El análisis se realizará mediante SPSS ver. 17.01 (Statistical Package for Social Sciences versión 17.01. Chicago -Ill.)

7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

El reclutamiento se iniciará el 1 de junio del 2015 y finalizará el 1 de Abril del 2016. El reclutamiento de los pacientes en la UCC se realizará todos los días de lunes a sábado durante ese periodo. También en este periodo de tiempo se realizará seguimiento de los pacientes ingresados en el protocolo con los controles descriptos. En los últimos dos meses de proyecto se realizará el análisis de los resultados, se obtendrán las conclusiones y se elaborará el informe final. El siguiente esquema indica los tiempos que se van a utilizar en este proyecto.

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ANEXO I

CONSENTIMIENTO INFORMADO

OBJETIVO

Utilizar material biológico con consentimiento del paciente a fin de realizar estudios de infección por citomegalovirus en pacientes internados en terapia intensiva y unidad coronaria de Hospital Italiano de Mendoza.

PROCEDIMIENTO

Se informa al paciente en forma oral y escrita sobre la participación voluntaria de donar material biológico: sangre para realizar una investigación clínica sobre Prevalencia de Infección Activa y Enfermedad por CMV. Se realizarán estudios serológicos de pp65 y PCR en tejidos (en caso de biopsia) para CMV a los pacientes. Se deja a disposición de los profesionales a cargo un formulario donde el profesional le hace conocer al paciente el motivo de la Investigación. En caso de infección activa o enfermedad por CMV la decisión de tratamiento queda a criterio del médico o equipo médico tratante. En el anverso del formulario están los datos del paciente, de un familiar o representante legal y al final del médico, quienes deberán firmar antes de realizar la práctica.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Paciente.............................................................DNI..........................................Edad......

Historia Clínica Nº.............................Sala/Cama....................... Fecha.................................................Hora................................

Domicilio:………………………………………..Teléfono:……………………………..

DECLARACIONES Y FIRMAS

PACIENTE

El médico...................................................................me ha explicado de forma satisfactoria mi elección en la participación del estudio de investigación clínica, donde me extraer 5 mL de sangre 1 vez por semana para serología para CMV y pp65. He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento para que el médico.............................. ................................... y el personal ayudante que precise lo realicen.

Firma: ...................................

Nombre y apellido: ……………………………………….

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MÉDICO: ....................................................................

He informado a este paciente y/o a su representante legal el propósito y naturaleza del protocolo de investigación clínico.

Nombre y apellido: …………………………………………

2016

2015

Proyecto CMV