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Recuperar su vida después de una experiencia traumática

Cuaderno de Ejercicios·

Aprcndi.t a u:sar· la Tctapia de Exposición Prolongada, el tratamiento trlttS probado y validado citmtHicnmcnte para superar el TEPT

Reduzca su ansiedad y miedo u tnw6.s de lo!> ejercicios de exposición y reentrcnamículo rc.spiralorio

Mantenga contacto con su progreso por medio de formularios y hojas de ejercicios de fácil uso

Barbara Olasov Rothbaum / Edna B. Foa / Elizabeth A. Hembree

SAPsi Editorial

Dedicatorias A mi hermana Judy y su esposo John. No sólo los quiero y aprecio su amistad sino

que también son mis héroes por su capacidad para sobrevivir, su resiliencía y su fortaleza frente a la adversidad.

Barbara Olasov Rothbaum A mis hijas Yael y Michelle, que siempre apoyaron mi trabajo aún cuando me

alejaba de ellas, con mucho amor y gratitud. Edna B. Foa

A Sam, Jessíe, Ben y Yoní: gracias por ayudarme a mantener siempre la perspectiva.

Elizabeth A. Hembree

Barbara Olasov Rothbaum, Edna B. Foa y Elizabeth A. Hembree Recuperar su vida después de una experiencia traumática. Cuaderno de Ejercicios

Copyright© 2008: SAPsi Editorial.

80 p. : 15,5 x 22,5 cm ISBN: 978-987-23636-2-8 1. Psiquiatría L2. Psicología L Título

CDD 616.858 22

Título original: Reclaiming Your Lile From a Traumatic Experienco/ Woorkbookl Barbara Olasov Rothbaum, Edna B. Foa y Elizabeth A. Hembree Publicado en ingles por: Oxford University Press lnc. Copyright© 2007 by Oxford University Press lnc. Derechos reservados. Impreso en los EEUU.

Ilustración de tapa: Patricia Valenzuela Coordinación gráfica y diagramación: Angel Fichera Traducción: Ana Bravo

Sociedad Argentina de Psicotrauma mpichuelo 215 (C1405BOA} - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina

-mall :sapsi @fibertel.com.ar - http:// www.psicotrauma.org.ar

l dtloa los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, archivada o ll l\llmltlda en forma total o parcial, sea por medios electrónicos, mecánicos, fotocopias o tJI<Ibl\dOO, sin permiso previo de los editores que deberá solicitarse por escrito. 1 h<~ IH> ol dopósito que marca la ley 11 .723.

INTRODUCCIÓN A LA VERSIÓN ESPAÑOLA

La Sociedad Argentina de Psicotrauma (SAPsi), a través de su área Edito­rial, tiene una nueva oportunidad de presentar la primera publicación en espa­ñol del libro titulado: "Reclaiming your Life From a Traumatic Experience. Workbook" de reciente aparición en lengua inglesa.

1 lanzamiento de este ejemplar cumple con uno de los objetivos más im­portantes de la SAPsi: difundir el conocimiento de modelos que buscan aliviar el dolor humano como consecuencia de la experiencia traumática.

El libro "Recuperar su vida después de una experiencia traumática " jun­to a la guía del terapeuta representan un esfuerzo por acercar a un mayor nú­mero de profesionales dedicados a la asistencia de los individuos traumatizados en los modelos mejor validados e investigados en el mundo.

La reciente creación del Area Científica Tratamientos Eficaces dentro de la Sociedad Argentina de Psicotrauma, ha surgido por la necesidad cre­ciente de consolidar tratamientos efectivos para resolver el padecimiento del Trauma Psicológico. La incorporación de éste área científica acompaña el movimiento mundial asociado a conocer cada vez con mayor precisión qué hacer y cómo, de manera efectiva en los padecimientos psicológicos. Des­afortunadamente, una escasa bibliografia en español asociada a estos trata­mientos imposibilita muchas veces a los profesionales acceder a las herra­mientas de tratamiento más adecuado. Confiamos en que esto proyecto d,

. difusión de modelos todavía poco extendidos represente un beneficio, tant, para pacientes como profesionales.

Desde hace años la Dra. Barbara Rothbaum está fuertemente vinculada a la Sociedad Argentina de Psicotrauma apoyando proyectos y desarrollos de intervenciones, tratamientos y actividades científicas relacionadas al traunur.

En esta oportunidad es nuestra sociedad, a través de SAPsi Editorial, qult•11 apoya el desarrollo y difusión de un modelo de tratamiento Terapia de Expos ción Prolongada para el tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumátln, liderado por la Dra. Rothbaum desde hace años.

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---.-­• • • Deseamos iniciar así una inclusión sistemática en la práctica clínica de • un modelo de tratamiento indispensable del individuo traumatizado, que al e mismo tiempo representa uno de los modelos con mayor consistencia científica e y lidera los estándares de tratamientos psicológicos eficaces para el trauma. • La Dra. María J Báguena Puigcerver de la Universidad de Valencia es la

autora del capítulo 12 dedicado al TEPT de la "Guia de Tratamientos Psicoló-• gicos Eficaces!" de Ediciones Pirámide (!J'sparia, 2003), donde la autora dedi-• ca a Terapia de Exposición y EMDR dos modelos asociados a la eficacia del e tratamiento del Trauma. Ambos liiOrlelos tienell hoy un referente bibliográfico

• editado por SAPsi Editorial.

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Dr. Daniel Mosca Presidente SAPsi

nr. Ruben Lescano /"('(/ 'iC'IIt[/lca Tratamientos Eficaces

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CoNTENIDos

Capítulo 1 Introducción ............. .... ...... .. .... ....................................... ..... .. ......... .... 7

Capítulo 2 ¿Sirve este programa para usted? ........................................... .... ..... . l 7

Capítulo 3 Sesión 1 .............................................................................................. 23

Capítulo 4 Sesión 2 ................... .................................................. ......................... 31

Capítulo 5 Sesión 3 ............. ..... ..... ............. .. ........ .. ................................ ......... .. ... 51

Capítulo 6 Anticipando y resolviendo problemas .. .... ............ ....... .... .. ...... .. ... ... 6 1

Capítulo 7 Sesiones intermedias ....... .. .... .. ... ..................... ..... .... .................... ... .. 69

Capítulo 8 Sesión final ........................ .. .. .. .. ... ............ ..... ... .............. .... .. ............ . 75

Sobre las Autoras ........ ........ ...................... .. .. .. .... .......... .. .............. ... ...... ................... 79

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CAPíTuLo 1: Introducción

Metas

• Entender las características del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).

• Aprender sobre la Terapia de Exposición Prolongada (EP).

• Conocer cómo se elaboró este pr~grama.

• Comprender lo que implica el programa.

¿Qué es el Trastorno de Estrés Postraumático?

El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es un trastorno de ansiedad que puede generarse después de un evento experimentado o presenciado que implica una amenaza real o percibida contra la vida o integridad fisica. La reac­ción emocional de la persona frente al hecho se caracteriza por el horror, terror o indefensión. Tal como se muestra en la Tabla l.lla gente con TEPT tiene tres tipos de síntomas graves, básicamente relacionados con:

• Reexperimentación del trauma.

• Evitación de las cosas que le recuerdan el trauma.

• Hiperactivación.

Los síntomas de TEPT son comunes justo después de los hechos trau­máticos, pero para la mayoría de los sobrevivientes, estos síntomas declinan con el tiempo por medio de una recuperación natural. Sin embargo, los sínto­mas de TEPT persisten en algunas personas, se vuelven crónicos e interfieren con el funcionamiento cotidiano. Si esto es cierto en su caso, este programa, basado en la Terapia de Exposición Prolongada (EP), puede ayudarlo.

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Tabla 1.1: Síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático

Síntomas de Reexperimentación Síntomas de Evitación Síntomas de Hiperactivación

Intrusi vos y recurrentes recuerdos Esfuerzos por evitar Dificultad para conciliar el angustiosos del hecho, incluyendo pensamientos sueño o dormir. imágenes, pensamientos o sentimientos o percepciones. conversaciones

asociados con el trauma.

Reiterados sueños angustiosos Esfuerzos por evitar Irritabilidad sobre el hecho . actividades, lugares o o accesos de cólera.

gente que evocan recuerdos del trauma.

Actuar o sentir como si el hecho Incapacidad para Dificultad para concentrarse. traumático se estuviera repitiendo recordar aspectos (incluye la sensación de revivir la importantes del trauma. experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de '

flashback, incluyendo los que ocurren al despertar o estando ebrio).

Intensa angustia psicológica al Marcada disminución Hipervigilancia. exponerse a datos externos o del interés en participar internos que simbolizan o se parecen de actividades a un aspecto del hecho traumático. significativas.

Reactivación psicológica al Sensación de Exagerada repuesta exponerse a datos internos o distanciamiento o de sobresalto externos que simbolizan aislamiento de los demás o se parecen a un aspecto Rango del afecto restringido del hecho traumático . (ej. incapacidad de amar).

Sensación de futuro truncado (ej. no espera seguir una carrera,casarse, tener hijos o una vida útil normal).

Fuente: Asociación Americana de Psiquiatría, APA (2000) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras­

tomos Mentales, 4ta. Edición, Texto Revisado (DSM.IV.TR) Washington D.C.

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¿Qué es la Terapia de Exposición Prolongada (EP)? La EP es una manera de ayudar a los sobrevivientes del trauma a procesar

emocionalmente sus experiencias traumáticas. Al hacerlo, reduce los proble­mas del TEPT y otros relativos al trauma. El nombre de Exposición Prolongada (EP) proviene de la larga tradición de la terapia de exposición para los trastor­nos de ansiedad. En ella, los pacientes son asistidos para confrontar situaciones seguras, pero activadoras de ansiedad, con el fm de disminuir su miedo y ansie­dad excesivos. Todos conocemos los principios de la terapia de exposición. Por ejemplo, un tipo clásico de exposición es aconsejar al jinete que "vuelva a mon­tar a caballo" dcspu6s de caerse. Al hacerlo, el j inete supera su miedo de volver a ser derribado e impide que el temor crezca en proporciones excesivas.

Al mismo tiempo, la EP está arraigada en la Teoría del Procesamiento Emocional del TBPT. Esta teoría enfatiza que debe tener lugar un procesamien­to especial dd hecho traumátit:o para ayudar a reducir los síntomas de TEPT. A lo largo de cstl) Cu a cl ~o: tll ú de Ejercicios, cnfatizaremos el procesamiento emo­cional porquu t\;duct: ~,;x itosamentc los síntomas de TEPT. Hablaremos con más detalle sobr·c la Tcúl'fa del Procesamiento Emocional en la sección que sigue.

El tratamiento do Exposición Prolongada incluye los siguientes procedi­mientos:

• Educación sobre las reacciones comunes frente al trauma. Usted y su terapeuta di scutirán las reacciones comunes de la gente, así como las suyas específicas.

• Rccntrenamiento respiratorio, es decir, enseñarle cómo respirar tranqui­lamente .

• Exposición en vivo ("en la vida real") repetida a situaciones o activida­des que está evitando porque le recuerdan su experiencia traumática y le produ­cen ansiedad o angustia.

• Exposición imaginaria prolongada y repetida a los recuerdos del trauma (por ej ., revivir el trauma en su imaginación).

Las exposiciones en vivo e imaginarias son el núcleo del tratamiento. Es­tas técnicas fueron seleccionadas porque existen muchas evidencias demostrando que efectivamente reducen la ansiedad y la angustia en gent~que sufre trastor­nos de ansiedad, tales como fobias específicas, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y trastorno obsesivo compulsivo. Como veremos más adelante,

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O aftos de investigación han comprobado que la EP es efectiva para reducir los síntomas del TEPT y otros problemas relativos al trauma, tales como depresión, ansiedad general e ira. Obviamente, no hay garantías sobre cómo usted va a responder, pero mucha, mucha gente ha sido beneficiada por este programa y esperamos que usted también lo sea.

El propósito de la exposición en vivo e imaginaria es ayudarlo a procesar emocionalmente los hechos traumáticos, asistiéndolo para enfrentar los recuer­dos de su trauma y las situaciones asociadas con estos recuerdos. Es un medio poderoso para que aprenda que los recuerdos del trauma y las situaciones o actividades asociadas con ellos no son lo mismo que el trauma. Se dará cuenta de que puede recordar su trauma a salvo y experimentar los evoca.dores del mismo. La ansiedad y angustia que siente al principio disminuirán con el tiem­po y será capaz de tolerar esa ansiedad. En última instancia, este tratamiento lo ayudará a recuperar su vida del TEPT.

La Terapia de Exposición Prolongada se basa en la Teoría del Procesa­miento Emocional y fue creada por Edna Foa y M.J. Kozak como medio para entender los trastornos de ansiedad y cómo la terapia de exposición reduce sus síntomas. La Teoría del Procesamiento Emocional se basó en la idea de que el miedo está representado en la memoria como un "programa" para huir del peligro. La estructura de miedo incluye diferentes tipos de información, incluyendo información sobre lo que tememos, llamada estímulos del miedo (ej. un oso), respuestas de miedo (ej . se acelera el ritmo cardíaco) y el signifi­cado asociado a los estímulos (ej. los osos son peli grosos) y respuestas (ej . latido acelerado significa que tengo miedo). Cuando un temor es real lo ll a­mamos normal y la estructura de miedo contiene información sobre cómo responder mejor a la amenaza real. Entonces, sentir miedo o terror al ver un oso y tratar de huir son respuestas apropiadas y pueden ser vistas corno una reacción de temor normal y útil.

De acuerdo con Foa y Kozak, una estructura de miedo se vuelve proble­mática cuando ( 1) la información en la estructura no representa el mundo con precisión (2) las respuestas físicas de huida/evitación son disparadas por estí­mulos inocuos, (3) las respuestas de miedo interfieren con el funcionamiento cotidiano y ( 4) los estímulos inofensivos y las respuestas son considerados pe­ligrosos. Foa y Kozak propusieron que son necesarias dos condiciones para cambiar la estructura de miedo irreal y anormal y reducir así los síntomas de

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ansiedad. Primero, el temor y la ansiedad de la persona deben ser disparados o activados. Si no se hace, la estructura de miedo no cambia. Segundo, una infor­mación realista (ej. hablar de la experiencia traumática y recordar que no me hizo colapsar) necesita reemplazar a la información original e irreal en la es­tructura de miedo (ej. me voy a venir abajo si me permito hablar o pensar en el trauma). La Terapia de Exposición cumple con estas dos condiciones.

Algunas veces, la gente también piensa que si confronta con lo que teme, su ansiedad será tan alta que va a "perder el control" o "volverse loca". Pero la investigación ha demostrado que cuando enfrentan aquello que temen de una manera terapéutica, también se disipan ese tipo de ideas. La Dra. Foa y sus colegas han publicado varios trabajos que describen de qué modo este trata­miento ayuda a la gente con TEPT.

Quizás se pregunte por qué algunos sobrevivientes del trauma contraen TEPT y otros no. Dentro del marco de la Teoría del Procesamiento Emocional, la aparición de TEPT crónico es causada por una falla para procesar completa­mente el recuerdo traumático. Entonces, la meta de la terapia para el TEPT es promover el procesamiento emocional. La exposición a los estímulos temidos resulta en la activación (traer a la mente) de la estructura de miedo relevante y al mismo tiempo provee información realista sobre la probabilidad y costos de las consecuencias temidas. Además del miedo a una amenaza externa (ej. ser atacado nuevamente), la persona puede abrigar creencias inexactas o irreales sobre la ansiedad misma, tal como la de creer que la ansiedad no desaparecerá nunca o que va a lograr que "pierda el control" o se "vuelva loca", que son rectificadas durante la exposición. Esta información nueva se adquiere durante la sesión de terap ia de exposición que cambia la estructura de miedo y causa que la pcn;ona sienta menos miedo la próxima vez que enfrente esa situación y por lo tanto, resulta en una reducción de los síntomas de TEPT.

La Exposición Prolongada para el tratamiento del TEPT funciona trayendo a la mente la estructura del miedo, confrontando deliberadamente los pensamien­tos e imágenes relativos al trauma y aprendiendo que es muy improbable que suceda lo que usted teme.

Enfrentando los recuerdos y evocadores del trauma, la gente se da cuenta de que puede tolerar estas situaciones y que no le sucede nada malo. También reconoce que su ansiedad disminuirá aún cuando estén enfrentando sus miedos. Descubre que no se vuelve loca ni pierde el control. Los ejercicios de exposi-

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ción imaginaria y en vivo lo ayudan a diferenciar entre el hecho traumático y otros eventos similares, pero no peligrosos. Eso le permite ver el trauma como un hecho específico ocurrido en tiempo y espacio, lo que lo ayuda a superar sus sensaciones y pensamientos de que el mundo entero es peligroso y que usted es completamente incompetente para tratar con él. En gran medida, a menudo la gente con TEPT manifiesta que pensar en el evento traumático los hace sentir como si estuviera ocurriendo de nuevo. La exposición imaginaria repetida al recuerdo traumático los ayuda a distinguir entre pasado y presente. Le permite darse cuenta que aunque recordar el trauma puede ser emocionalmente pertur­bador, éste no está sucediendo otra vez y por lo tanto pensar en él no es peligro­so. La exposición imaginaria repetida también ayuda a las personas a pensar en forma diferente sobre lo que les ocurrió. Por ejemplo, alguien que se siente culpable por no haber resistido más a su agresor, puede reconocer pronto que el ataque habría sido peor si se hubiera resistido. Todos estos cambios reducen los síntomas del TEPT y provocan una sensación de dominio y competencia. En cada sesión, después de la exposición imaginaria, hablará con su terapeuta so­bre la experiencia, cómo se siente y piensa acerca de ella y de qué modo cambia a través del tiempo. Este "procesamiento" también ayuda a cambiar su estnJCtu­ra de miedo .

¿Cómo se elaboró el P~ograma? El programa de tratam1ento EP fue desarrollado por las autoras en el Cen­

tro para el Estudio y Tratamiento de la Ansiedad (CTSA) de la Universidad de Pennsylvania .

Durante los últimos 20 años llevamos a cabo estudios bien controlados, en los que proporcionamos este tratamiento a cientos de pacientes. Además, he­mos entrenado a muchos terapeutas en variados escenarios y países para apli­carlo. Nuestras experiencias clínicas y los resultados de nuestros estudios han guiado la evolución de EP hasta su forma actual, que se detalla en los capítulos siguientes. La EP ha funcionado bien en estudios llevados a cabo en universida­des y cuando ha sido suministrada por terapeutas en agencias comunitarias de los Estados Unidos y alrededor del mundo, incluyendo Israel, Japón, Australia y Europa. La Dra. Foa ha estado entrenando terapeutas a lo largo y ancho del mundo, y continúa haciéndolo.

omo resultado del extenso cuerpo de investigación que avala la efectivi-

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dad de la EP, en el año 2001 el programa de tratamiento recibió el premio Exemplary Substance Abuse Prevention Program, otorgado por el Departamento de Salud, Servicios Humanos, Abuso de Sustancias y Administración de Servi­cios de Salud Mental de los Estados Unidos (SAMHSA) y fue designado Pro­grama Modelo para su difusión nacional. Estamos muy entusiasmadas por la medida en que la EP ayuda a la gente y eso es parte del porqué de haber escrito este libro: ayudar a más gente para que la use.

Riesgos y beneficios de este Programa de Tratamiento

Beneficios Veinte años de investigación sobre ·Exposición Prolongada han brindado

hallazgos que avalan claramente su efectividad como tratamiento del TEPT. Casi todos los cst11dios han descubierto que la EP no sólo reduce el TEPT sino tambi 6n otros problemas relacionados con el trauma, incluyendo la depresión y la ansit.:dacl generalizada. Ayuda a la gente a recuperar su vida .

Riesgos Los riesgos primarios asociados con la terapia de EP son la incomodidad y

la angustia emocional, especialmente al enfrentar imágenes, recuerdos y situa­ciones provocadores de ansiedad, durante el transcurso del tratamiento. La EP está diseñada para ponerlo en contacto con estas emociones y reacciones, y sabemos que muchas veces es doloroso, sobre todo al principio. Por eso es mejor hacer EP con un terapeuta entrenado que estará allí para ayudarlo a pasar por eso. Quizás se sienta peor antes de mejorar. Pero, si persiste, hay una chance excelente de que se sentirá mucho mejor a largo plazo. ¡Vale la pena!

Tratamientos alternativos Además de EP y otras versiones de la terapia de exposición, los programas

de TCC (terapia cognitivo--conductual) que se han demostrado efectivos inclu­yen el entrenamiento de inoculación de estrés (ElE), la terapia de procesamien­to cognitivo (TPC), la terapia cognitiva (TC) y la Desensibilización y Procesa­miento por medio del Movimiento Ocular (EMDR).

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tt:l papel de la medicación Sertralina y Paroxetina son los únicos fármacos aprobados por la Admi­

nistración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos, para ser usa­dos en el tratamiento del TEPT. Es común que la gente que toma estas drogas u otra medicación apropiada para TEPT y/o depresión ingrese a terapia. Si usted ya está tomando estos medicamentos, pero aún sufre TEPT, puede se­guir haciéndolo y al mismo tiempo entrar al programa de EP, porque no he­mos hallado que los fármacos interfieran con este tratamiento.

Resumen de este Programa de Tratamiento El programa de tratamiento consiste en 1 O a 12 sesiones, una o dos ve­

ces por semana, que por lo general duran 90 minutos. Este cuaderno de ejer­cicios se divide en capítulos que describen lo que sucede en cada sesión.

Cada capítulo incluye las técnicas que usará y el modo de hacerlo, tareas y todos los formularios y folletos necesarios . Cada sesión deberá ser grabada para que usted la repase como parte de su tarea semanal. Además, en la sesión 1, se grabará una cinta aparte con el reentrenamiento respirato­rio para practicar en casa la relajación respiratoria. Finalmente, comenzan­do en la sesión 3 se grabará otra cinta de su exposición imaginaria para que la escuche en casa todos los días. Entonces, se usan dos cintas en cada se­sión que incluya exposición imaginaria: "la cinta de la sesión" en la que se graba todo hasta empezar la exposición. En ese punto, el terapeuta cambia­rá a una nueva cinta para grabar solamente la exposición imaginaria y lue­go volverá a la cinta de la sesión para registrar el debate que sigue al ejerci­cio de exposición. Estructura de las sesiones

La Sesión 1 comienza presentándole una visión general del programa de tratamiento y los fundamentos de la exposición prolongada. La segunda parte de la sesión está dedicada a recabar información sobre el trauma, sus reaccio­nes frente a éste y otras experiencias estresantes que puede haber padecido. La sesión termina con la introducción del reentrenamiento respiratorio. Como tarea, se le pedirá que revise los Fundamentos del Tratamiento y practique rcentrenamiento respiratorio todos los días.

La Sesión 2 le ofrece una oportunidad de hablar en detalle sobre sus reacciones frente al trauma y los efectos sobre usted. En este cuaderno de

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ejercicios se detallan las reacciones comunes al trauma. Luego, su terapeuta presentará el fundamento de la exposición, con énfasis en la exposición en vivo. Finalmente, durante la sesión 2, juntos elaborarán una jerarquía de si­tuaciones, actividades o lugares que usted está evitando. Después de esta se­sión, como tarea comenzará a confrontar situaciones, usando los métodos de la exposición en vivo. Para concluir la sesión, el terapeuta le asignará como tarea exposiciones en vivo específicas. También lo alentará a seguir usando Jos ejercicios respiratorios que aprendió en la sesión anterior, cuando se sien­ta ansioso durante el día y a leer diariamente la información sobre las Reac­ciones Comunes frente al Trauma.

La Sesión 3 empieza con la revisión de la tarea. Su terapeuta explicará los fundamentos de la exposición imaginaria o revivir y relatar el recuerdo del trauma usando su imaginación. Con el apoyo y guía de su terapeuta, expe­rimentará su primera revivencia imaginaria del recuerdo del trauma. Durante esta expos ición se le pedirá que visualice y describa el recuerdo traumático a lo largo de 45 a 60 minutos. Luego siguen 15 ó 20 minutos de diálogo orien­tado a ay udarlo n continuar procesando sus pensamientos y sentimientos so­bre el trauma. Su tarea para esta sesión es escuchar la cinta de la exposición imaginari a y seguir con sus ejercicios de exposición en vivo.

as Sesiones 4 a 9 (o más) consisten en revisión de la tarea, seguido por exposición imaginaria, procesamiento post exposición de ideas y senti­mientos y discusión de sus tareas en vivo asignadas. A medida que avanza el tratamiento, se lo anima a describir el trauma con más detalle durante la exposición imaginaria y a concentrarse gradualmente en los aspectos más angustiosos de la experiencia traumática o de los "puntos álgidos" del re­cuerdo o experiencia traumática. En las sesiones posteriores, a medida que usted mejore, el tiempo dedicado a la exposición imaginaria se reducirá a cerca de 30 minutos.

La Sesión JO (o la Sesión Final) incluye revisión de la tarea, exposición imaginaria, debate sobre ésta (con énfasis en el cambio de la experiencia du­rante el transcurso de la terapia) y un repaso detallado de su progreso en el tratamiento. La parte final de la sesión está dedicada a conversar sobre la práctica continua de todo lo que aprendió en el tratamiento, prevención de recaídas y, en el caso de terminar la terapia, despedirse de su terapeuta.

¡Usted ha elegido recuperar su vida y está en camino de lograrlo!

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CAPíTULo 2: lSirve este programa para usted?

Metas • Determinar si este programa es adecuado para usted. • Aumentar su motivación para el tratamiento .

¿Para quién sirve la Terapia de Exposición Prolongada? No todo sobreviviente del trauma necesita un tratamiento como EP. Mu­

chos estudios han demostrado que la recuperación natural funciona muy bien en numerosas personas que experimentan hechos traumáticos . De hecho, los síntomas de TEPT y otras reacciones al trauma son muy comunes para casi todo el mundo, pero luego disminuyen en mucha gente, especialmente durante los primeros 3 meses .

Si ha pasado por lo menos un mes desde que ha sufrido el evento traumá­tico y todavía padece síntomas de TEPT que interfieren con su vida, es hora de pensar en el tratamiento de EP. Sobre, la base de haber tratado y estudiado a cientos de sobrevivientes del trauma, recomendamos que considere el trata­miento con EP en caso de:

• Tener síntomas de TEPT y problemas relacionados (ej . depresión, ansiedad crónica, altos niveles de ira o vergüenza) después de un trau­ma. • Tener un recuerdo suficientemente claro del hecho traumático y su relato: puede imaginarlo y describirlo (oral o escrito) y la historia tiene principio, medio y fm.

No recomendamos el tratamiento con EP si: • Siente impulsos fuertes de suicidarse o dañar a otra gente o si ha intentado esas conductas recientemente. Aunque sentir impulsos suici­das o una historia de gestos e intentos de suicidio es muy común en la gente con TEPT, si sus planes o intenciones son actuales, recomenda­mos que los trate en terapia previamente. Los estudios han demostrado

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que la EP también reduce los síntomas de depresión, pero usted debe sentirse fuerte y comprometido con la vida para lograr esos b~neficios .

Si tiene dudas o preocupaciones sobre esto, sin duda debe hablarlo con su terapeuta, para que juntos decidan sobre su enfoque de tratamiento y cómo y cuándo proceder con EP.

• Está involucrado en conductas autoagresivas graves. Tampoco es inusual que algunas personas con TEPT presenten historias de cortarse, quemarse o lesionarse a propósito. No obstante, si esto sucede en la actualidad, no debería empezar con EP hasta ser capaz de manejar esos impulsos de herirse. Si este ha sido un modo de sobrellevar su dolor emocional en el pasado, entonces durante el tratamiento quizás tenga más impulsos de autolesionarse. Pero esta conducta no es una opción durante el tratamiento con EP, puesto que debe aprender a tolerar estas emociones negativas, que disminuirán sin esfuerzos para huir, evitar o distraerse.

• Se encuentra en alto riesgo de ser agredido o abusado. (Por ej. convive con un cónyuge abusivo, pareja o cualquier otra persona que lo agrede fisicamente ). Si actualmente se encuentra en una situación de vida en la que es golpeado, agredido sexualmente o gravemente lesionado, este debe ser el primer foco de cualquier ayuda que reciba. Su seguridad es absolutamente importante. La EP o cualquier tratamiento de traumas

pasados debe ser pospuesta hasta que se encuentre a salvo de la vio len­cia en curso.

• No tiene recuerdos suficientes del hecho traumático. La EP no debe usarse como un medio para a)'ijdar a alguien a recuperar o recordar un hecho traumático. Aunque muchas veces la gente rememora más deta­lles del trauma en el curso de EP, desalentamos encarecidamente su uso con gente que tiene sólo "una sensación" o un vago sentimiento de que ha sufrido un trauma y no lo recuerda. Si esto describe lo que siente, le recomendamos que lo hable con su terapeuta. Este puede ayudarlo a manejar estas sensaciones, pero no debería tratar de usar exposición imaginaria para animarlo o ayudarlo a recuperar recuerdos.

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Otras consideraciones al decidir si usted es un buen candidato para EP: Presencia de abuso y dependencia de drogas y/o alcohol

En nuestros primeros estudios, por lo general recomendábamos que la gent" con problemas de alcohol y drogas hicieran tratamiento para los trastornos rela­cionados con dichos problemas y luego regresaran a una terapia centrada en el trauma. Durante los últimos años, hemos modificado esta práctica y ahora ofre­cemos EP a los pacientes de TEPT con abuso de alcohol y drogas. Incluso con­tan,os con alguna evidencia preliminar, a partir de un estudio en curso, de que la gente con TEPT crónico y alcoholismo se beneficia de la EP, recibiendo al mis­mo tiempo un tratamiento para su adicción. Pero a menudo vemos el abuso de sustancias como una forma de evitación y alentamos a la gente para que aban­done el hábito con ayuda de Alcohólicos Anónimos (AA), Narcóticos Anóni­mos (NA) u otras asistencias disponibles. Monitoreamos el abuso de sustancias a lo largo del tratamiento y vigilamos especialmente su uso como medio para bajar o evitar la ansiedad y otros sentimientos dolorosos.

Usted probablemente sepa si está usando el alcohol o las drogas para apar­tar los sentimientos y pensamientos angustiosos relacionados con el trauma. Quizás también sepa que tal abuso puede acarrearle una gran cantidad de otros problemas en la vida. Si va a usar EP para tratar con sus problemas relativos al trauma, es importante que piense si está consumiendo alcohol y/o drogas para evitar o bloquear ideas y sentimientos dolorosos y que lo converse con su tera­peuta. Puede ser útil recurrir a una ayuda o apoyo adicional para dejar de consu­mir esas sustancias.

Vivir o trabajar en un ambiente de alto riesgo Es razonable preguntarse si la EP será efectiva para alguien que vive en un

área muy peligrosa o tiene un trabajo riesgoso que implica daño o peligro. Des­afortunadamente, existen abundantes ejemplos de esto: la persona que vive bajo la amenaza de ataques terroristas en Israel o en países en guerra; la mujer que vive en un vecindario empobrecido y violento, al lado de una casa donde se venden drogas; y el infante de marina en servicio activo a punto de ser enviado al exterior para otra misión en un territorio peligroso.

¿Puede ayudar la EP a la gente cuyas circunstancias de vida hacen muy probable que esté expuesta a traumas futuros o aún durante el tratamiento? Nuestras experiencias en los Estados Unidos y en el extranjero nos han demos-

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• • ! ado que a menudo la respuesta es afirmativa. Si usted padece de TEPT, enton­~es gran parte del miedo y la evitación que experimenta se debe a cosas que le . currieron en el pasado. Aunque este temor puede ser alimentado por los ries­e os del presente, lo contrario es generalmente cierto: la presencia de TEPT am­. lifica y empeora su temor al daño en la vida diaria. Usted y su terapeuta harán .¡p posible para planear sus ejercicios de exposición en vivo de modo que sean ~hiles para su recuperación, pero no entrañen un alto riesgo de daño o peligro . • ensamos que cuando se reduzcan sus síntomas relacionados con el trauma . asado, podrá concentrarse mejor en cómo vivir más cómodamente, dado el

e strés y peligro que debe enfrentar. • En resumen, la mayoría de los individuos con TEPT (o síntomas ~línicamente significativos y graves de TEPT) derivados de todo tipo de trau­~as y que tienen memoria clara de su experiencia traumática son potencial­.nente buenos candidatos para EP. Otros problemas, así como las múltiples difi­e ultades de la vida (ej. desempleo, dificultades económicas, problemas de salud . rónicos, conflictos de relación o familiares, aislamiento social, por nombrar . lgunos), son extremadamente comunes en la gente con TEPT crónico. Usted ~mede estar sufriendo alguno de estos problemas. En general, recomendamos ~ue, si además del TEPT, existe otro trastorno amenazando su vida o causándo­e e problemas, debería ser tratado antes de probar con EP.

• ~umentar la mot ivación para el tratamiento Para la gente que sufre TEPT es dificil confrontar los recuerdos temidos y

. evitados y los evocadores de las experiencias traumáticas. La tasa de deserción ~e la terapia de exposición no difiere de la de otras formas activas de TCC, pero . o obstante, el 20 o 30% de los pacientes de TEPT interrumpen su tratamiento . rematuramente. La evitación es parte del TEPT y la gente lucha a menudo con . los impulsos de evitar a lo largo del tratamiento. Usted también puede experi-

mentarlos y su terapeuta comprenderá e incluso esperará esto. Probablemente 'lo hable con usted y lo ayude a superar los obstáculos de la evitación a medida

e que aparezcan. Si descubre que está debatiendo si vale la pena enfrentar su trauma y

. tratar de recuperarse del TEPT y no está seguro de querer entrar a este progra­ma ahora, pensamos que es útil que considere algunas preguntas importantes: (1) ¿Qu6 áreas de su vida se han perturbado o son insatisfactorias a raíz del

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trauma? (2) ¿Cuáles son los beneficios potenciales o cambios positivos que resultarán de la terapia y de la reducción de los síntomas de TEPT y sus interferencias? (3) ¿Cuáles son los obstáculos probables para una terapia exi­tosa (ej . dificultades para asistir, tiempo para hacer la tarea, contar con un equipo de audio para escuchar las cintas o privacidad para hacerlo, etc. )? y ( 4) ¿Qué necesita para ayudarlo a encontrar motivación para la terapia o dar­se permiso para hacerla ahora?

Si el trauma fue lo bastante reciente como para recordar la vida antes y después del mismo, piense ele qué modo el TIJPT contro la su vida actual. ¿Qué cosas que solía disfrutar ya no hace o las hace con mucha ansiedad? Otras áreas útiles para meditar:

• ¿Existen cosas qw.: sus amigos u otra gt:ntt: hacen y usted ha dejado de hacer?

• ¿Qu6 le gustarla cambiar 011 su vida ahora? ¿Qué desearía poder ha­cer al ftna l dt: la t¡;rapia o ch:ntm de 6 meses?

• ¿Ha tmtado de conseguir ayuda en el pasado? ¿Cómo le fue? ¿Lo ayudó? En caso negativo, ¿por qué no? ¿Por qué se le hizo dificil? Si no completó el lmlamicnto, ¿qué lo decidió a abandonar?

• A lgunas personas que hacen EP se sienten peor antes de mejorar y sus sfntomas pueden aumentar antes de disminuir. Dado lo que sabe sobre usted , si pasa esto, ¿cómo lo va a tomar? ¿Hay algo que pueda hacer su terapeuta para ayudarlo a tolerar este empeoramiento tempo­ral?

• La U'P requiere tiempo y esfuerzo. La tarea es parte importante del proceso. ¿Hay algo que le impida ser capaz de hacerla?

• A veces hay aspectos de la vida de la gente que realmente cambian para mejor después de un trauma. Si esto le parece cierto, ¿qué cree que ha ganado de la experiencia del trauma?

• Aunque la EP es realmente efectiva para ayudar a la gente a recuperar su vida, también puede ser estresante y a veces intensiva y demandante de tiempo. ¿Le parece que vale la pena el esfuerzo? ¿Qué va a pasar con su vida si no trabaja sobre estos problemas?

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Finalmente, algunos pacientes se preocupan sobre la manera en que el tompcuta manejará el impacto de oír descripciones tan detalladas de eventos t-raumáticos. Se inquietan por el terapeuta y sus reacciones a lo que describen. Aunque se agradece la preocupación, no es buena para el tratamiento. Por fa­vol", pierda cuidado que su terapeuta es capaz de manejar todo lo que tenga para ducir. Él o ella están para cuidarlo. Aunque a veces la EP puede ser exigente para ambos, también es muy gratificante. Hemos tenido pacientes que han vuelto después de la terapia y nos cuentan que se sienten como antes del trauma y que no lo habían creído posible. La EP nos ha permitido testimoniar la resiliencia

del espíritu humano. ¡Le deseamos lo mismo!

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f CAPíTuLo 3: Sesión 1

Metas • Conocer el programa de tratamiento y los procedimientos a usar. • Completar la Entrevista sobre el Trauma con su terapeuta. • Aprender a relajarse por medio de una técnica breve de reentrenamiento respiratorio.

Visión general del Program a de Tratamiento y los Procedimientos usados

Las herramientas principales de esta terapia son la exposición imaginaria y en vivo_ Usted y su terapeuta discutirán por qué esta terapia es importante y cómo se adaptará a sus síntomas y preocupaciones específicos, relacionados con el trauma. Tendrá la oportunidad de hacer preguntas y asegurarse de que entiende por qué se le pide que reviva los recuerdos penosos de su experiencia traumática y cómo puede hacerlo de manera efectiva para ayudarlo a que sean menos dolorosos.

Algunas personas que han atravesado experiencias traumáticas nos dicen que han tratado y fracasado al intentar enfrentar sus miedos o que lo hicieron, pero su ansiedad no decreció. Otros, simplemente no pueden figurarse hacien­do algunas cosas que han estado evitando o ser lo bastante fuertes como para imaginar y describir los recuerdos traumáticos. ¿Ha tenido pensamientos seme­jantes? Si es así, compártalos con su terapeuta; no se sorprenderá al oírlos. En esta sesión, ambos conversarán sobre el sentido de esta terapia para usted, para los problemas que experimenta y de qué modo se diferencia de la manera en que ha enfocado sus recuerdos en el pasado.

Generalmente, este programa de tratamiento consiste en 10 ó 12 sesiones de 90 minutos, pero a veces puede llegar a un total de 15 sesiones. Verá a su terapeuta una o dos veces por semana, de modo que la terapia se completará en 2 ó 3 meses. En este programa, se concentrará en los miedos que está experi­mentando y en sus problemas para sobrellevarlos, ambos directamente relac io

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• • • • • • • • • • • • •

• • • nados con su experiencia traumática. Aunque a menudo las reacciones

e postraumáticas mejoran gradualmente con el tiempo, para muchos sobrevivien­tes como usted, algunos síntomas siguen causando angustia y es útil para su

. proceso de recuperación entender lo que los mantiene vigentes. Un factor principal que mantiene sus dificultades post trauma es la evita­

• ción de situaciones, recuerdos, pensamientos y sentimientos relacionados con e sus experiencias traumáticas. Hay dos maneras en que la gente evita lidiar con e los recuerdos (disparadores) del trauma. El primero es tratar de apartar las imá­• genes y sensaciones sobre el trauma. El segundo es escapar o evitar situaciones, . lugares, gente y actividades que causan angustia y miedo porque son similares

al trauma o lo evocan. Sin embargo, aunque la estrategia de evitar las ideas y • situaciones relativas al trauma funciona a corto plazo, realmente prolonga las e reacciones postraumáticas y le impide superar sus dificultades relacionadas con e el trauma. ¿Puede pensar en algunas cosas que haya evitado desde el trauma? . Es útil escribirlas y hablar al respecto con su terapeuta.

Puesto que evitar los pensamientos sobre el trauma y las situaciones que • se lo recuerdan mantiene su TEPT, la Terapia de Exposición Prolongada lo ani­e ma a enfrentarlos como medio para ayudarlo a abordarlos. El tratamiento inclu­e ye dos tipos de confrontación o exposiciones. El primero es llamado exposición • imaginaria, en el que se le pide qué reviva la experiencia traumática y la relate

en voz alta. El fin de la exposición imaginaria es ayudarlo a procesar el recuer-• do traumático, solicitándole que enfrente el recuerdo repetidamente durante las e sesiones. Hemos descubierto que la exposición imaginaria repetida y prolonga­e da (hasta 45 minutos) del recuerdo traumático es muy efectiva para reducir los

síntomas relativos al trauma y lo ayuda a pensar sobre él en forma diferente. • El segundo tipo es llamado exposición en vivo, que simplemente significa

exposición en "la vida real". Aquí le pediremos que se aproxime gradualmente • a las situaciones que ha estado evitando porque le recuerdan el trauma, directa e o indirectamente (por ej. conducir un auto, caminar sola en un lugar seguro o

encender el fuego en la chimenea). La exposición en vivo es muy efectiva para e reducir el miedo excesivo y la evitación después de un trauma. Si usted evita las

situaciones objetivamente seguras relacionadas con el trauma, no se permite la chance de superar su miedo frente a ellas. Esto ocurre porque hasta que enfrente

e esas situaciones va a seguir creyendo que son peligrosas y que su ansiedad a causa de ellas durará para siempre. Sin embargo, si enfrenta esas situaciones de

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una manera gradual y sistemática, descubrirá que no son realmente peligrosas y que su ansiedad bajará con las confrontaciones repetidas y prolongadas. ¿Le parece comprensible la idea de la exposición?

Un segundo factor que mantiene sus reacciones postraumáticas es la pre­sencia de pensamientos, percepciones y creencias perturbadores e inservibles . Estas percepciones y creencias perturbadoras pueden abarcar al mundo en ge­neral, a otra gente, a usted mismo o su reacción frente al trauma. Como resulta­do del mismo, mucha gente adopta la idea de que el mundo es un lugar extrema­damente peligroso. Por lo tanto, aún las situaciones objetivamente seguras son consideradas peligrosas. También, inmediatamente después del trauma, mucha gente se hace a la idea de ser incompetente o incapaz de sobrellevar incluso los estresores diarios normales. Además, los sobrevivientes del trauma pueden cul­parse a sf mismos por éste y menospreciarse porque tienen dificultades para sobrellevarlo. Ocuparse de las actividades cotidianas o reanudarlas y no evitar los recordalorios del trauma ayuda a las víctimas a darse cuenta de que el mun­do es seguro la mayor parte del tiempo y que son normalmente competentes. No obstante, evitar los evocadores del trauma y contraer TEPT a menudo hace que los sobrevivientes sigan considerando al mundo extremadamente peligroso y a sí mismos muy incompetentes e incapaces de manejarse. ¿Le suena familiar? ¿De qué manera piensa sobre usted?

¿Cómo mantienen sus reacciones postraumáticas estas creencias y pen­samientos irreales y excesivamente negativos? Si cree que el mundo es peli­groso, seguirá evitando aún las situaciones más seguras. Asimismo, si cree que es culpab le del trauma se culpará a sí mismo y se sentirá incompetente y esto interferirá con su capacidad de recuperar su vida habitual. Del mismo modo, si cree que experimentar flashbacks es un signo de que está perdiendo el control, quizás se esfuerce en apartar de su mente los recuerdos traumáti­cos. Sin embargo, cuanto más trate de alejarlos, más invadirán su conciencia y menos control real tendrá sobre esos recuerdos.

Estos pensamientos y creencias perturbadores pueden ser disparados du­rante las exposiciones imaginarias y en vivo repetidas. Pero revivir y relatar

. el hecho traumático, le dará la oportunidad de ganar una nueva perspectiva, más realista sobre lo que pasó y lo que significa ahora para usted. Vamos a tratar de comprender una situación terrible para darle una manera útil de pen­sar acerca de ella.

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Durante las próximas semanas, va a trabajar muy duro, junto con su tera­peuta, para ayudarlo a seguir adelante con su vida. Su trabajo será intensivo y quizás descubra que se siente incómodo al enfrentar las cosas que le recuerdan su trauma. Su terapeuta estará disponible para hablar con usted entre sesiones, si cree que le puede ser útil.

Recabar información En este punto de la sesión, su terapeuta le hará las preguntas de la Entre­

vista sobre el Trauma para recabar información general sobre sus problemas y funcionamiento actuales, la experiencia traumática, su salud fisica y mental desde el trauma, su entorno social y el consumo de alcohol y drogas.

Entendemos que contestar preguntas específicas y directas sobre la expe­riencia traumática y sus reacciones frente a ésta, puede resultarle dificil. Sin embargo, este es un paso importante en.su tratamiento y su terapeuta necesita saber lo que le ocurrió y cómo ha reaccionado para poder ayudarlo. Tenga la seguridad de que los terapeutas entrenados en este tipo de terapia y en ayudar a gente que ha atravesado esta clase de experiencias, pueden manejarlo. Él o ella también podrán hacerse cargo de sus reacciones, así que está en buenas manos.

Reentrenamiento Respiratorio Después de la entrevista y antes de terminar la sesión, el terapeuta le cns~,;­

ñará a relajarse por medio de una técnica breve de reentrenamiento respiratorio para ayudarlo con la ansiedad disparada al hablar sobre el trauma. La mayoría de nosotros se da cuenta de que la respiración afecta nuestro estado. Por ejem­plo, cuando estamos alterados, la gente nos dice que respiremos hondo y nos calmemos. Sin embargo, muchas veces respirar profundo no ayuda. Al contra­rio, para tranquilizarse se debe respirar más lento, inhalando normalmente y exhalando despacio. Es la exhalación la que se asocia con la relajación, no la inhalación. Mientras exhala, diga mentalmente y muy despacio las palabras calma o relax. Así: c-a-a-a-a-l-m-a.

Además de concentrarse en una exhalación lenta mientras dice calma para sus adentros, queremos que trate de lentificar su ritmo respiratorio. Muy segui­do, cuando la gente se asusta o altera, cree que necesita más aire y puede hiperventilar. Pero la hiperventilación no tiene un efecto calmante. De hecho, lo hace sentir más ansioso. A menos que estemos preparados para pelear o huir de

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un peligro real, no necesitamos tanto aire como el que inhalamos cuando esta­mos ansiosos. En este caso, quizás podamos hiperventilar o respirar en exceso; esto le indica a nuestro cuerpo que estamos listos para luchar o huir y que nece­sitamos oxígeno extra para hacerlo. Esto es semejante a un corredor que respira hondo para alimentar el cuerpo de oxígeno antes de una carrera y sigue respi­rando profunda y rápidamente a lo largo de ésta. Hiperventilar produce también reacciones que se asemejan al miedo. Éstas a su vez pueden asustamos aún más. Lo que realmente necesitamos es respirar más lento y tomar menos aire.

Respirará normalmente y exhalará muy despacio, diciendo la palabra cal­ma o refax para sus adentros. Luego hará una pausa y contará hasta tres o cuatro antes de vo lver a inhalar. Repita la secuencia completa de 10 a 15 veces. Su terapeuta puede grabar una cinta, dirigiéndolo en estos ejercicios respiratorios para que los practique en casa. Por favor,. repase la técnica de reentrenamiento respiratorio en la próxima sesión. Deberá practicar esta técnica respiratoria tres veces diarias, pero también puede usarla cuando se sienta particularmente tenso o angustiado a lo largo del día o para relajarse antes de ir a dormir por la noche.

Técnica de Reentrenamiento Respiratorio

Propósito de los ejercicios • Respirar más lento.

• Disminuir la cantidad de oxígeno en sangre.

• Lon práctica, bajar la ansiedad.

Instrucciones para respirar 1- Respire normalmente a través de la nariz con la boca cerrada.

2- Exhale lentamente con la boca cerrada.

3- Al exhalar diga para sus adentros la palabra calma o relax muy despa­cio; por ejemplo: c-a-a-a-a-1-m-a o r-e-e-e-e-1-a-a-a-a-x.

4- Haga una pausa conteniendo la respiración hasta la cuenta de cuatro y luego inhale nuevamente.

5- Practique este ejercicio durante diez minutos, varias veces por día.

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• • • • • • • •

--.­• • • Escuchar las cin tas de la sesión e Su terapeuta grabará todas las sesiones y le entregará la cinta correspon-

diente a la sesión para escucharla como parte de su tarea entre sesiones. A mu­e chos pacientes les ha resultado una experienc ia muy útil. Le da una oportunidad e de pensar y procesar la información recibida y el diálogo que tuvo con su tera-• peuta. A menudo esto es muy provechoso, ya que procesamos la información en

forma distinta cuando no estamos inmersos en la conversación. Dentro de va-• rías semanas, cuando empiece a revivir y relatar su recuerdo del trauma durante e la sesión, su terapeuta también grabará por separado una cinta de esta exposi­• ción imaginaria para que usted pueda escucharla en su hogar.

• Tarea • e Practique reentrenamiento respiratorio durante 10 minutos, tres veces

e por día. e • Escuche una vez la cinta de la ses ión. e • Lea los Fundamentos del Tratamiento al final de este capítulo. Puede • compartirlos con sus allegados si piensa que los ayudará a entender lo que

está atravesando . • e Fundamentos del Tratamiento por e Exposición Prolongada • El programa de tratamiento del que está participando se denomina

Exposición Prolongada. Estas son sus dos partes principales: • En primer lugar, la exposición imaginar ia, en la que usted revive el trau­• ma en su mente de manera repetida. La segunda parte es la exposición en vivo, e en la que enfrenta situaciones seguras que ha estado evitando porque les tiene • miedo después del trauma. Mucha gente que ha experimentado un trauma trata

de evitar los pensamientos y sensaciones asociados con el hecho. Asimismo, • muchas personas también evitan lugares y actividades que les recuerdan el trauma

o simplemente las asustan. Sin embargo, aunque la evitación suele hacerlo sen-• tir mejor a corto plazo, en realidad puede empeorar el problema a largo plazo,

porque le impide sobreponerse a sus temores. La exposición imaginaria y en vivo tratan estos problemas y obran de maneras similares.

• ¿Cómo funciona la exposición? Cuando usted enfrenta los recuerdos o situaciones de manera sistemática, bajo circunstancias relativamente seguras,

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pasan muchas cosas. Primero, revivir el recuerdo ayuda a procesar emocio­nalmente la experiencia traumática y a comprenderla. En segundo término, aprende que pensar sobre ella no es peligroso y tampoco lo es estar alterado o ansioso. En tercer lugar, se vuelve menos temeroso frente a otras situaciones que le recuerdan el trauma. Cuarto, se da cuenta de que puede manejar su miedo y ansiedad y se siente mejor consigo mismo. Por último, aprende que al confrontar repetidamente recuerdos o situaciones que ha estado evitando, el miedo y la angustia disminuyen gradualmente. En otras palabras, una ve más se siente relativamente cómodo en estas situaciones. Eso so ll ama habi­tuación. Es el proceso por el cual la ansiedad disminuye por sf so la. Cuando usted aguanta y permanece un tiempo suficiente en una situación temible pero segura y vuelve a ella bastante seguido, simplemente va a s~..:ntir menos miedo a enfrentarla. En cierto sentido, es semejante a "volver a subin;e a una bici­cleta" después de caerse. Si se niega a probar, con el ti empo siente más y más miedo de andar en bicicleta. Pero si se obliga a hacerlo, a pesar de su temor, le va perdiendo el miedo.

La habituación funciona también con los recuerdos espantosos. Dejarse sumergir en los recuerdos traumáticos, más que evitarlos, le permitirá evocar el trauma con menos angustia y se dará cuenta de que los recuerdos no son peli­grosos. La exposición a recuerdos dolorosos, es decir, revivir el trauma en la imaginación, también le permite obtener control sobre ellos, de modo que no surjan en momentos que usted no lo desea. Los flashbacks, pesadillas y pensa­mientos intrusivos, que muchos sobrevivientes del trauma experimentan a me­nudo, serán menos probables si revive el trauma repetidamente y cuando ocu-rran, serán menos perturbadores. ,

Después de un trauma; las creencias de la gente sobre sí misma y sobre el mundo pueden cambiar de maneras básicas. Quizás considere peligrosas algu­nas situaciones que antes del trauma no lo hubieran molestado para nada. Puede descubrir que su actitud hacia la gente y en general se ha vuelto más negativa de lo que solía ser o que su autoimagen ha empeorado. Muchas veces estos cam­bios reflejan mutaciones en su manera de pensar relacionadas con el trauma . Incluso algunas veces la presencia de Trastorno de Estrés Postraumático puede hacerlo sentir y pensar negativamente sobre usted mismo. Puesto que la manera en que piensa sobre sí mismo, el mundo y otra gente lo afecta, es útil prestar atención al modo en que la experiencia traumática ha conformado sus ideas y

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r ' e cm: ins. Por esta razón, en el curso del tratamiento usted y su terapeuta discu­ttdiu su manera de pensar sobre el trauma, sobre usted mismo, otra gente Y las rtn:unstancias de su vida. Algunas veces explorará los cambios de idea relacio­rludos con el trauma para ver cómo afectan sus sentimientos y saber si realmen­te l¡; ::~o n o no beneficiosos.

Al principio, el tratamiento de exposición imaginaria y en vivo puede pa­Jt;Cc.: r dificil y muchos sobrevivientes del trauma tienen miedo de involucrarse m 61. Pero con el tiempo, descubrirá que este tratamiento es un desafio Y lo hace sentir mejor. ¡Felicitaciones! ¡Ha dado el temible primer paso para recupe­rar el control de su vida!

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CAPíTuLo 4: Sesión 2

Metas • Revisar la tarea. • Enterarse de las reacciones comunes frente al trauma. • Repasar los fundamentos de la terapia de exposición, especialmente para la exposición en vivo. • Conocer la Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación (SUDS). • Crear su jerarquía de exposición en vivo. • Elegir asignaciones en vivo como tarea.

Visión general En la Sesión 2 usted y su terapeuta discutirán las reacciones usuales y

con-lUnes de la gente después de un hecho traumático, así como su experiencia personal de dichas reacciones. Su terapeuta le explicará por qué funciona la exposición en vivo y trabajarán juntos para elaborar una lista de situaciones seguras o de bajo riesgo que ha estado evitando y es importante que vuelva a confrontar. Después de esta sesión, empezará su práctica de exposición en vivo. Enfrentará situaciones "en la vida real" que evita o que, si no puede hacerlo completamente, trata de abordar lo más brevemente posible. La mayor parte de sus prácticas de exposición en vivo se harán como tarea entre sesiones. Sin embargo, a veces su exposición en vivo puede incluir situaciones o cosas que pueden practicarse durante la sesión, tales como saludar a los hombres o hacer contacto visual con ellos, acostarse de espaldas con los ojos cerrados, sentarse en una sala de espera con extraños, en una cafetería sola o de espaldas a otros, etc. Si parece provechoso, estas situaciones pueden practicarse primero en la sesión con su terapeuta.

Revisión de la Ta·rea Al principio de la sesión, usted y su terapeuta conversarán sobre cómo se

ha sentido durante la semana y sus reacciones ante la primera sesión. Antes de

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la sesión, el terapeuta revisará los cuestionarios que usted completó para ver cuál ha sido su estado de ánimo y sus síntomas a lo largo de la semana.

Diálogo sobre las Reacciones Comunes frente al Trauma

Esta conversación tiene varios objetivos: • Ayudarlo a compartir su propia experiencia sobre los síntomas de TEPT y sus problemas relacionados y darle información sobre estas reacciones. • Ayudarlo a entender sus síntomas y reacciones y ponerlos en contexto . • Darle esperanza ayudándolo a darse cuenta de que muchos de sus pro­blemas están directamente relacionados con el TEPT y que muchos de ellos mejorarán con este tratamiento.

Trascurrirá gran parte de esta sesión hablando con su terapeuta acerca de las reacciones comunes frente al trauma. Por favor revise la información refe­rente a las Reacciones Comunes frente al Trauma, incluidas aquí, después de la sesión como parte de su tarea hogareña . Reacciones Comunes frente al Trauma

Una experiencia traumática es un shock emocional y puede causar mu­chos problemas de esa índole. Esta sección describe algunas de las reacciones comunes de la gente frente al trauma. Ya que todos responden en forma diferen­te a los hechos traumáticos, quizás usted tenga algunas de estas reacciones más que otras, y algunas ni siquiera las tenga.

Recuerde que muchos cambios son normales después de un trauma. De hecho, muchas personas que experimentan directamente un trauma mayor tie­nen graves reacciones en lo inmediato. Muchas mejoran dentro de los 3 meses posteriores al hecho, pero otros se recuperan lentamente, y algunos no logran hacerlo sin ayuda. El primer paso hacia la recuperación es tener más conciencia de los cambios que ha experimentado desde el trauma.

A continuación se describen los problemas más comunes después del trauma:

1- Miedo y ansiedad. La ansiedad es una respuesta normal y común a una situación peligrosa. A mucha gente le dura largo tiempo después de pasado el trauma. Esto ocurre cuando nuestra visión del mundo y nuestra sensación de

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seguridad han cambiado y se han vuelto más negativas. Quizás se sienta ansio­so cuando recuerde el trauma. Pero a veces la ansiedad parece venir de la nada. Los disparadores y rastros que causan ansiedad pueden incluir lugares, horas del día, ciertos olores o ruidos o cualquier situación que le recuerde el trauma. En cuanto empiece a prestar más atención a los momentos en que se siente temeroso, podrá descubrir los disparadores de su ansiedad. De este modo, se dará cuenta de que algo de la ansiedad sorpresiva es provocado por cosas que le recuerdan el trauma .

2- Reexperimentar el trauma. La gente traumatizada a menudo reexperimenta el hecho traumático. Por ejemplo, puede albergar pensamien­tos indeseados del trauma y encontrarse incapaz de deshacerse de ellos. Algu­nas personas experimentan flashbacks o imágenes muy vívidas, como si el trauma estuviera sucediendo otra vez. Las pesadillas también son comunes . Estos síntomas ocurren porque una experiencia traumática es tan espantosa y tan diferente de las experiencias cotidianas que no encaja con lo que uno sabe del mundo. Entonces, para entender lo que pasó, su mente sigue evocando el recuerdo, como para digerirlo mejor y encontrarle ubicación.

3- La hiperactivación también es una respuesta común frente al trau­ma. Incluye sentirse nervioso y tembloroso, sobresaltarse fácilmente y con problemas para concentrarse o dormir. La activación continua puede llevar a la impaciencia e irritabilidad, especialmente si no duerme bastante. Las reacciones de activación se deben a la respuesta de pelea o huida en su cuerpo. Ésta es la manera en que nos protegemos del peligro y ocurre del mismo modo en los animales. Cuando nos protegemos de un peligro pe­leando o huyendo, necesitamos más energía de la usual y entonces nuestro cuerpo bombea más adrenalina para ayudarnos a obtener la energía extra que necesitamos para sobrevivir.

Muchas veces, la gente traumatizada ve el mundo lleno de peligros, en­tonces sus cuerpos están en alerta constante, siempre listos a responder frente a cualquier ataque. El problema es que la hiperactivación es útil en las situa­ciones verdaderamente peligrosas, tales como la de enfrentar a un tigre. Pero el estado de alerta se vuelve muy incómodo cuando se mantiene por largo tiempo, incluso en situaciones seguras. Otra reacción frente al peligro es con-

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gelarse, como el ciervo frente a los faros y esta reacción también puede ocu~ rrir durante un trauma.

4- La evitación es una manera muy común de manejar el dolor relativo al trauma. La más común es evitar situaciones que se lo recuerdan, tales como el lugar donde sucedió. A menudo, otras situaciones menos directamente re~ lacionadas con el trauma también se evitan, por ejemplo, salir de noche si el trauma ocurrió a esa hora. Otra manera de reducir la incomodidad es tratar de alejar los pensamientos y sentimientos dolorosos. Esto puede conducir a una insensibilidad que le hace dificil tener sentimientos de temor y también de placer o amor. Algunas veces los pensamientos o sentimientos penosos pue­den ser tan intensos que su mente los bloquea del todo y quizás no recuerde partes del trauma.

5- Mucha gente traumatizada se siente enojada e irritable. Si usted no está acostumbrado a enojarse, también puede asustarlo. Suele ser especialmen­te confuso enojarse con los más íntimos. Algunas veces las personns se enojan porque están irritables con mucha frecuencia. La ira también puede S11rgir de.: la sensación de que el mundo no es justo.

6- El trauma a menudo conduce a sentimientos de culpa y vcr·giicnza. Mucha gente se culpa por cosas que hizo o dejó de hacer para sobrevivir. Por ejemplo, algunos sobrevivientes de asaltos creen que deberían haber rcchn /.Od a su agresor y se culpan por el ataque. Otros sienten que si no hubieran peleado, no habrían sido heridos. Usted puede sentirse avergonzado porque durante el trauma actuó de manera inusual. A veces, otra gente lo culpa del trauma.

Sentirse culpable acerca del trauma significa que se está haciendo respon­sable de lo que ocurrió. Aunque esto pueda hacerlo sentir más controlado, tam­bién puede conducir a sentimientos de indefensión y depresión.

7- Pena y depresión son también reacciones comunes frente al trauma. Pueden incluir abatimiento, tristeza, desesperanza o desesperación. Quizás llore más seguido. A lo mejor pierde el interés en gente o actividades que solía disfrutar. También puede sentir que sus planes para el futuro ya no im­portan o que no vale la pena vivir. Estos sentimientos pueden conducir a de-

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seos de estar muerto o a hacer algo para matarse o herirse. Puesto que el trauma ha cambiado el modo en que se ve a sí mismo y al mundo, tiene sentí~ do sentirse triste y penar por lo que perdió a causa del mismo.

8- La autoimagen y la visión del mundo a menudo se vuelven más negativas después de un trauma. Tal vez se diga: "Si no hubiera sido tan débil y estúpida esto no me habría pasado". Mucha gente se ve a sí misma en forma totalmente negativa ("Soy una mala persona y merecía esto").

También es común ver a los demás con aprensión y sentir que no pude confiar en nadie. Si usted solía pensar que el mundo es un lugar seguro, de repente el trauma puede haberlo hecho creer que es peligroso. Si tuvo malas experiencias previas, quizás se convenza de que el mundo es peligroso y los demás no son confiables. Muchas veces, · estas ideas negativas hacen sentir a la gente que el trauma lo ha cambiado por completo. Las relaciones con otros se vuelven tensas y puede ser difici l tener intimidad con alguien si su con­fi anza disminuye.

9- Las relaciones sexuales también pueden sufrir después de una expe­riencin lrau111ática. Mucha gente encuentra dificil mantener relaciones o sen­tir ntracc ión sexual. Esto es especialmente cierto en aquellos que han sufrido ogrcs iones sexuales, ya que además de la falta de confianza, el sexo mismo es un n;cordutorio del ataque.

10~ A lgumt~ personas i11crcmcntan su consumo de alcohol o drogas des­pués de un trauma. No hay nada malo en beber moderadamente, pero si su consumo de alcohol o drogas ha aumentado a causa de su experiencia traumática, puede lentificar su recuperación y cm.1sar otros problemas.

Muchas de las reacciones al trauma están interconectadas. Por ej emplo, un flashback puede hacerlo sentir fuera de control y por lo tanto producirá miedo y activación. Mucha gente piensa que sus reacc iones comunes frente al trauma significan que se están "volviendo locos" o "perdiendo la razón". A su vez, estos pensamientos pueden producirle aún más temor. Repetimos, al tomar conciencia de los cambios que le han sobrevenido desde el trauma y procesar estas experiencias con el tratamiento, los síntomas llegarán a ser menos angustiosos.

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En la primera sesión con su terapeuta, habló de enfrentar los recuerdos de su experiencia traumática con exposición imaginaria (en su imaginación) y en vivo (en la vida real) y por qué eran útiles para ayudarlo a recuperarse de sus síntomas. En esta sesión, usted y su terapeuta revisarán los fundamentos de la exposición en vivo, hablarán sobre cómo confrontando las situaciones que ha estado evitando lo ayudará a superar su TEPT. Luego empezará a elaborar una lista de situaciones que ha evitado, que será una buena práctica para sus ejerci­cios de exposición en vivo.

Recuerde que es común que la gente quiera escapar o evitar los recuer­dos, situaciones, pensamientos y sentimientos dolorosos y perturbadores. Esta evitación de experiencias angustiosas puede hacerlo sentir mejor a corto pla­zo, pero a la larga sólo alimenta las reacciones post trauma y le impide recu­perarse de su TEPT.

Hay varias maneras en que la exposición en vivo puede asistido para su­perar sus síntomas de TEPT:

Primero: ahora tiene el hábito de bajar la ansiedad evitando situaciones que lo hacen sentir mal. Por ejemplo, si está en su casa y descubre que se le acabó la leche, puede decirse: "necesito ir al supermercado a comprar leche". Al pensar esto, empieza a sentirse muy ansioso. Luego puede agregar para sus adentros: "Puedo esperar que vuelva mi pareja y compre la leche". En cuanto toma la decisión de no ir al supermercado, la ansiedad baja y usted se siente mejor. Cada vez que domina la ansiedad por medio de evitación, éste hábito se vuelve más y más fuerte. Confrontando cuidadosamente las situaciones que actualmente evita, supera su hábito de reducir la ansiedad por medio de la evi­tación.

Segundo: cuando se somete una y otra vez a situaciones que ha evitado porque pensaba que eran peligrosas y descubre que no pasa nada, aprende que estas situaciones están bien y no necesita evitarlas. Pero si no las enfrenta, se­guirá creyendo que son peligrosas y seguirá evitándolas; nunca se dará la opor­tunidad de averiguar lo contrario. Así, la exposición en vivo lo ayuda a discri­minar entre las situaciones peligrosas o de alto riesgo y las que no lo son. Si antes se sentía bien yendo al mercado, es probable que esté bien hacerlo ahora.

Tercero: mucha gente con TEPT piensa que si permanece en la situación que le provoca ansiedad, ésta durará para siempre o aún empeorará hasta que

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pierda la razón. Sin embargo, si usted se queda en la situación un tiempo sufi­ciente, descubrirá que la ansiedad disminuye. Este proceso se llama habitua­ción. Como resultado del mismo, también sus síntomas decrecerán .

Cuarto: confrontar situaciones temidas y superar sus miedos aumentará su autoestima y lo hará sentir más competente, porque sabrá que puede sobre­llevar mejor sus problemas. Comenzará a hacer cosas que solían gustarle y dejó de hacer a causa de su TEPT; y empezará a disfrutar de la vida más activamente .

Por todas estas razones le pedi remos que confronte sistemáticamente situaciones relativamente seguras que ahora evita, empezando por las fáciles y luego remontando has to las más dific il es. Por supuesto, no le sugerimos que se exponga a situaciones inseguras. La meta no es ayudarlo a ver las situacio­nes peligrosas como seguras sino a impedir que evite las que son realmente inocuas. Para ayudat·lo a dejar que cvüc situaciones y gente que solían ser divertidas o importantes, varnos a trabajar juntos para confeccionar una lista de situaciones que ha evitado desde el trauma. Su terapeuta también querrá averiguar cuánta angustia o incomodidad le provocarían dichas situaciones si no las estuviera ev itando.

Ejemplo d e Cuso 1: Exposición en Vivo • Aquí hay lttl ejemplo que ilustra cómo funciona la exposición en vivo . Un nb-zo estaba sentado en la playa con su mamá cuando una ola vigo­rosa e inesperada los cubrió. El niño se alteró extremadamente y lloró pidiendo ir a casa. Al día siguiente, a la hora de ir a la playa, el peque­t1o empezó a llorar y se negó a ir, diciendo: "No, no. El agua se me viene ncima. "Para ayudarlo a superar su miedo al agua, la madre lo llevó a

pasear por la playa durante varios días. Lo tomó de la mano y gradual­mente lo ayudó a caminar más cerca del borde del agua. Hacia el fin de semana, el niño pudo volver a entrar al agua solo. Con paciencia, prác­tica, aliento y exposición gradual, su miedo al agua disminuyó.

Ejemplo de Caso 2: Exposición en vivo • Un taxista que vivía en Nueva York tenía miedo de conducir a través de los puentes. Este temor le creaba graves problemas en su trabajo, ya que no podía cruzar los puentes. Cada vez que estaba por hacerlo, fingía que su coche tenía un problema y llamaba a otro taxi para que llevara a sus

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pasaj eros. Con ayuda de un terapeuta, practicó conducir por los puentes todos los días. En una semana, pudo cruzarlos sin que el terapeuta lo siguiera en otro auto. Después de dos semanas, con práctica repetida, pudo atravesar puentes pequeños por su propia cuenta.

Con suerte, estos ejemplos lo ayudarán a entender que enfrentar lasco­sas que lo asustan de manera cuidadosa y sistemática puede ayudarlo a supe­rar su miedo. Puesto que ha sufrido un hecho traumático, quizás necesite más tiempo para confrontar los temores relacionados con su experiencia. Pero con tiempo, práctica y coraje será capaz de enfrentar las cosas que ahora lo ate­monzan.

Algunas personas nos dicen que han estado enfrentando situaciones, pero no han mejorado. Es importante conocer la diferencia entre la exposición breve y ocasional y la exposición prolongada, sistemática, repetida y deliberada a las situaciones temidas. Confrontar sus miedos de manera cuidadosa y sistemática es lo que va ayudar a superarlos. Enfrentar una situación una sola vez durante un rato y luego salirse mientras aún tiene miedo, no le permite descubrir que la situación no es peligrosa y que la ansiedad no dura para siempre. Si siente que ha tratado de enfrentar sus miedos y no se ha sentido mejor en el pasado, por favor háblelo con su terapeuta para que juntos averigüen qué salió mal y cómo hacerlo en forma diferente. Queremos que se dedique a una exposición tera­péutica. Si ésta aún lo deja con miedo, no es terapéutica. Una exposición que lo ayude a disminuir su miedo, como al niño junto al mar y al taxista, es verdade­ramente terapéutica. Usted y su terapeuta crearán una lista de exposiciones te­rapéuticas para practicar.

Introducción al SUDS Para descubrir cuánta ansiedad e incomodidad le producen ciertas situa­

ciones, usaremos una escala llamada SUDS, que quiere decir Unidades Sub­jetivas de Perturbación. Es una escala de O a 1 OO. Una medición de 100 signi­fica que usted está extremadamente perturbado, como nunca en toda su vida y O implica libre de perturbación. Generalmente, cuando la gente dice que tiene un SUDS de 100 debe estar experimentando reacciones físicas, tales como palmas sudorosas, palpitaciones, dificultad para respirar, sensación de mareo y ansiedad intensa. Entonces 100 indica miedo y ansiedad muy extremos.

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Pero como la gente es diferente, lo que alguien le hace sentir que tiene un SUDS de 100 puede no ser problemático para otra persona. Por eso la llama­rnos escala subjetiva. Por ejemplo, imagine que usted y un amigo están junto a un estanque profundo y alguien los empuja al agua. Si su amigo no sabe nadar, inmediatamente sentirá un nivel de SUDS de 1 OO. Pero si usted sabe nadar o no tiene miedo a la profundidad, puede sentir O.

Para que esta escala SUDS sea adecuada para usted y sus miedos, usted y su terapeuta deberán descubrir qué situaciones representan distintos niveles de la escala. El ejemplo de otra persona puede servir:

O= ver TV en la cama, muy relajado.

25 = tomar un autobús en la ciudad.

50= cometer un error y ser llamado -por el jefe para dar explicaciones.

75 = recibir un llamado telefónico de la maestra de su hijo.

100 = sentirse tal como en el peor momento del trauma.

Usted y su terapeuta usarán los índices de SUDS para monitorear sus sen­timientos durante la exposición imaginaria y en vivo.

Elaboración de la Jerarquía de Exposición en Vivo Su terapeuta le preguntará algunos ejemplos específicos de situaciones,

gente y lugares que evita a causa de su experiencia traumática. Ambos registrarán algunas de las situaciones evitadas y las medirán con la

escala SUDS durante la sesión. Se le pedirá que se lleve esta lista a su casa y agregue otras situaciones que recuerde y también mida con la escala SUDS cuánta ansiedad y angustia piensa que le provocarían.

Es importante que las situaciones sean fácilmente accesibles para que pueda repetirlas. Las que requieren un viaje en auto de tres horas de ida y tres de vuelta son irreales para una práctica repetida. También deben ser específi­cas más que generales. Por ejemplo, "ir por una calle llena de gente" no es lo bastante preciso. Es importante especificar la calle o el supermercado y la hora porque distintas calles, supermercados y horarios del día pueden condu· cir a distintos niveles de ansiedad. Además, ir al supermercado con un arni puede ser más fácil que ir solo.

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• • • • • • • • • • • •

• • • e Estos son los principales tipos de situaciones evitados por la gente con

• • • • • • • • •

TEPT:

1- Situaciones que piensa son peligrosas no porque realmente lo sean sino porque usted ahora considera que el mundo es un sitio peligroso. Las situaciones de este tipo pueden incluir caminar solo por áreas seguras al os­curecer, ir a una fiesta, estar en lugares llenos de gente, conducir en la auto­pista o permanecer en estacionamientos.

2- Situaciones que le recuerdan el hecho traumático, tales como usar una ropa similar a la que vestía cuando ocurrió el trauma, percibir olores u oír música que estaban en el momento del incidente, andar en un auto pare­cido. Estos tipos de situaciones se evitan no porque las considere peligro­sas sino porque le disparan recuerdos del evento traumático y lo hacen sen­tir mal. A menudo son realmente seguras, aunque lo hagan sentir incómodo o alterado .

3- El tercer tipo de situación incluye cosas como dedicarse a los depor­tes, ir a clubes, tener hobbies y amigos; usar maquillaje y vestirse bien; ir a la iglesia, sinagoga o reuniones; visitar amigos o invitar gente a comer en su casa; y en general, hacer todo lo que solía disfrutar y abandonó después del trauma. Practicar estas cosas es muy útil para la gente deprimida o que evita situaciones y actividades porque perdieron el interés después del trauma .

Para crear su jerarquía, hará una lista de todas las situaciones que evita o que lo hacen sentir incómodo, usando la Jerarquía de Exposición en Vivo que se adjunta:

Jerarquía de Exposición en Vivo Nombre .............................................................................................. . . Fecha .................................................................................................. . Terapeuta ............................................................................................ .

Puntos de Anclaje de SUDS

0 .................. ....... .................................................................................. . 0 ........... ........... ................................................................................... .

100 ...................................................................................................... .

40

ítem

1- ... ....................................................... .

2- .......................................................... .

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11 -

12-

13-

14-

15-

16-

17-

18- ....................... ........ ........ .................. ..

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SUDS (Ses. 2)

SUDS (Sesíón Fínal)

Lista de situaciones típicamente evitadas por los sobrevivientes

del trauma Algunos ejemplos típicos de situaciones angustiosas para los sobrevivien-

tes del trauma que generalmente conducen a la evitación: 1- En casos de ataque, estar en presencia de hombres desconocidos, espe-

cialmente de la misma característica del agresor. (Ej. de la misma raza).

2- Alguien parado demasiado cerca o aproximándose repentinamente.

3- Ser tocado por alguien (especialmente un desconocido).

4- Embarcarse en actividades similares a la situación traumática (por ej.

para las víctimas de accidentes automovilísticos, conducir o viajar en auto).

5- Caminar por la calle o estar al aire libre.

6- Estar solo en casa (de día o de noche).

7- Ir solo a algún lado por la noche.

8- Estar en un negocio o centro comercial lleno de gente.

9- Hablar con extraños.

10- Conducir un auto o parar en un semáforo.

11- Estar en un estacionamiento.

12- Subir en ascensor o permanecer en espacios reducidos.

13- Leer sobre un hecho similar en el diario o verlo por TV.

14- Hablar con alguien sobre el trauma.

15- Ver películas que le recuerden el trauma (por ej. películas de guerra,

escenas de agresiones).

16- Ir a las proximidades donde ocurrió el hecho traumático.

17- Usar el transporte público.

18- Abrazar y besar a sus seres queridos.

19- Contacto fisico o sexual. 20- Escuchar una canción que el paciente oyó durante el evento traumáti-

co o en esa época.

21- Ver las noticias por TV.

22- Usar maquillaje o verse atractivo.

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23- Ir a ver un film que contiene escenas violentas.

24- Anotarse en una clase de ejercicios.

25- Conducir un auto con gente desconocida y junto al camino, pilas d material no identificado que usted teme sea explosivo.

26- Toparse con un auto parado mientras conduce y ser incapaz de esqui­varlo.

27- Oler comida o especias similares a las presentes durante la experiencia traumática.

Consideraciones de seguridad al construir la Jerarquía de Exposición en Vivo

Es importante que las situaciones elegidas para la exposición en vivo sean objetivamente seguras o de bajo riesgo. No deseamos que se exponga a situa­ciones de su lista que sean peligrosas o de alto riesgo. Por ejemplo, no quere­mos que camine solo en áreas donde se venden drogas o en un parque donde los crímenes son frecuentes. En cambio, deseamos que elija situaciones disparadoras de ansiedad, pero realmente seguras. Por ejemplo, puede caminar por el parque con otra persona o planear una caminata a solas en un área segura de la ciudad.

Tareas en Vivo La exposición en vivo comenzará con situaciones que le provoquen un

poco de ansiedad, pero que sean manejables (SUDS= 40 o 50) y luego progre­sará gradualmente hacia las situaciones más perturbadoras (SUDS= 1 00). Du­rante el ejercicio de exposición en vivo debe permanecer en la situación hasta que su ansiedad suba (si lo hace) y luego, baje significativamente. No queremos que usted o su cuerpo sientan alivio al dejar la situación que está practicando. Los detalles como hora del día y la gente a su alrededor pueden ajustarse para lograr el nivel de ansiedad deseado. Por ejemplo, para Martha ir al centro comer­cial con su madre era un SUDS de 60, mientras que ir sola, de 85. Aunque el tiempo que toma completar exitosamente la exposición en vivo varía de situación a situación y de persona a persona, en general, puede que haga falta contar con un período de 30 a 60 minutos de exposición.

Por favor remítase al Modelo de Exposición en Vivo Gradual adjunto en la próxima sección para ayudarlo con su exposición en vivo.

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• • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

•

Modelo de Exposición en Vivo Gradual

Indicaciones Use este ejemplo para ayudarlo a diseñar sus tareas de exposición en vivo.

Es importante que permanezca en la situación el tiempo suficiente para que su ansiedad aumente y decrezca o hasta que haya un 50% de disminución en su pico de SUDS. (Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación en la que O es ninguna perturbación y 100 es una perturbación a nivel de pánico). Escriba su SUDS antes y después de la exposición usando el Formulario de Registro de Tareas de Exposición en Vivo, adjunto en este cuadernillo.

Ejemplo: ir a un centro comercial 1- "Acompañante" (un amigo o miembro de la familia contenedor) va con usted y caminan por el shopping juntos. 2- El acompañante va con usted, pero se queda en un área específica, mien­tras usted camina por el shopping. 3- El acompañante va con usted y se queda en un área específica mientras usted entra sola/o en algunos negoc ios. 4- El acompañante lo lleva hasta el cen tro comerc ial y se queda en el esta­cionamiento, mientras usted camina por el shopping so la/o. 5- El acompañante lo lleva al centro comercial y se va por una hora mi~.:n­

tras usted camina por el shopping sola/o. 6- Va al centro comercial sola/o y el acompañante espera junto al teléfono en su casa. 7- Va al centro comercial sola/o y no se lo dice al acompañante.

Tarea de Exposición en Vivo Queremos aseguramos que recuerde que la meta de la exposición en

vivo es ayudarlo a permanecer en situaciones que le rememoran el trauma sin la alta ansiedad que interfiere con su vida. Esta parte del programa implica confrontar situaciones que lo hacen sentir ansioso y necesita evitar. Para que funcione, tendrá que hacer muchos ejercicios de exposición, durante largo rato cada vez. Requiere esfuerzo, tiempo y compromiso, pero puede producir excelentes resultados.

Usted y su terapeuta repasarán su Jerarquía de Exposición en Vivo y deci­dirán qué situaciones va a enfrentar como tarea. Es mejor tener dos o más situa-

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ciones como tarea. Deberá empezar por aquellas que estimó en un índice de 40 y 50 en la escala SUDS. Hacia el final del tratamiento, deberá haber practicado una y otra vez todas las situaciones de su lista.

Al principio, cuando practique una situación, puede tener síntomas de an­siedad, tales como ritmo cardíaco acelerado, palmas sudorosas y sensación de vahído y quizás desee salir de ella inmediatamente. Pero para superar su miedo

~ es importante que se quede en la situación hasta que su ansiedad baje y se dé cuenta de que lo que temía que pasara (por ej. ser agredido o "venirse abajo") en realidad no ocurrió. Una vez que su ansiedad haya disminuido bastante o por lo menos un 50%, puede dejar la exposición y dedicarse a otras actividades. Sin embargo, si abandona la situación cuando aún está muy ansioso, se está dicien­do otra vez que ésta es peligrosa, que la ansiedad perdura para siempre o que ·~Igo terrible le va a suceder. Y la próxima vez que entre en esa situac ión, su nivel de ansiedad volverá a ser alto.

Por otro lado, si se queda en esa situación y se da cuenta de que no está en peligro, su ansiedad decrecerá y finalmente podrá entrar en ella sin miedo.

uanto más a menudo practique cada situación de su lista, más rápido llegará al punto en que habrá dejado de sentir ;msiedad en esas circunstancias. Repasará el fo'o nn ulario de Registro de Tareas de Exposición en Vivo con su terapeuta y lo usará para medir su nivel de SUDS antes y después de la exposición, así como el pico o nivel máximo. Se le pedirá que mida su nivel de SUDS en muchas ocasio­nes durante el tratamiento. Puede fotocopiar el formulario o bajar varias copias del sitio web de Tratamientos Eficaces (www.oup.com/us/ttw). En los gráficos 4.1 y 4.2 le proporcionamos dos ejemplos completos para usar como modelos.

fu re a Por favor, use el formulario de Tarea: Sesión 2 provisto al fmal del capítu-

lo para registrar sus trabajos. • Continúe con la práctica respiratoria. • Lea varias veces por semana las Reacciones comunes frente al Trau­ma; puede compartir esta información con sus seres queridos. • Revise la lista de situaciones evitadas y agregue las propias. • Repase el Modelo de Exposición en Vivo Gradual. • Empiece a practicar ejercicios de exposición en vivo. • Escuche una vez la cinta de toda la sesión.

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Formulario de Registro de Tareas de Exposición en Vivo

Nombre ....................................................................................... Fecha ................... .

l - Situación que practicó .......................................................................................... .

SUDS SUDS l Fecha y hora Pre Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico

1.- 5.

2.- 6.-

3.- 7.-

4.- 8.-

2- Situación que practicó

SUDS SUDS

Fecha y hora Pre Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico

1.- 5.

2.- 6.-

3.- 7.-

4.- 8.-~ ---

- Situación que practicó .......................................................................................... .

SUDS SUDS

Focha y hora Pre Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico

1 .- 5.

2.- 6.-

3 7.-

4 . '-

8.-1

46

4.1- Ejemplo de Registro de Tarea de Exposición en Vivo para ex combatiente: Nombre del paciente: Sr. B. ................................................................. Fecha 2/8/05 ............ .

1- Situación que practicó: caminar un par de horas por la base militar.

SUDS SUDS

Fecha y hora Pre Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico

1- 3/8/05 4 PM 80 75 85 5.-

2- 4/8/05 1 O AM 30 20 60 6.-

3- 8/8/05 3 PM 50 50 70 7.-

4· 9/8/05 4 PM 40 25 55 8.-

El dfa 4-8-05 fui a la base con mi esposa y me fue más fácil.

2) Situación que practicó: ver el noticiero de la tarde, oír sobre la guerra.

SUDS SUDS

Fecha y hora Pre Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico

1.- 4/8/05 6 PM 50 60 75 5.- 8/8/05 6 PM 35 35 50

2.- 5/8/05 6 PM 55 45 60 6.- 9/8/05 6 PM 40 35 55

3.- 6/8/05 6 PM 35 50 55 7.-

4.- 7/8/05 6 PM 40 40 60 8.- . .

3) Situación que practicó: asistir al grupo TEPT de ex combatientes y hablar en la reunión.

SUDS SUDS

Fecha y hora Pre Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico

1.- 10/8/05 90 40 90 5.-

2.- 17/8/05 80 30 80 6.-

3.- 7.-

4.- 8.-

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• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

.iittiilr..- - -- - - ·- - - -

• • • e 4.2- Ejemplo de Formulario de Registro completo de Tareas de Expo-sición en Vivo para una sobreviviente de violación: ~ombre del paciente: Sra. S .............................................................. Fecha 15/2/06 ............ . · 1- Situación que practicó: pasear al perro por el parque.

·~------~----------~------~~------------•1 1 1 SUDS 1 1 1 Pre 1 :~:S 1 Pico l • Fecha y hora Pre Post Pico Fecha y hora

• 1- 22/2/06 1 PM 60 40 80 5- 26/2/06 2 PM 1 30 _1 30 1 40

• 2- 23/2/06 2 PM 55 40 60 6- 28/2/06 3 PM 1 30 1 20 1 35 1

3- 24/2/06 6 PM 70 50 70 7-

· ~4- 25/2/06 1 PM 1 40 1 30 1 50 1 8-. ....__ ---• 2- Situación que practicó: ir al cine.

·~------~----------~------~----------~ • 1 1 ~~~n~ 1 1 1

• • • • •

Fecha y hora

1- 25/2/06 4 PM

2- 28/2/06 7 PM

3-

4-

1

----Pre 1 Post

50 30

40 30

1

SUDS

Pico Fecha y hora Pre 1 Post 1 Pico

75 5.-

55 6.-

7.-

8.-

e 3- Situación que practicó: hablar con un compañero de trabajo en el comedor.

• • • • • •

Fecha y hora

1- 22/2/06 12 PM

2- 24/2/06 12 PM

3- 27/2/06 10 AM

4-

SUDS

Pre Post

75 75

75 60

60 45

1

SUDS

Pico Fecha y hora Pre 1 Post 1 Pico

90 5.-

80 6.-

60 7.-

8.-

• Nota: la última vez me quedé sentada hablando con el tipo durante una hora y sentí quo mi nerviosismo mejoraba decididamente, pero todavía me preocupaba que fuera n invitormc a salir o algo por el estilo .

• 48

Tarea: Sesión 2

Paciente ........................................................................................... Fecha

Terapeuta .................................................................................................................. . .

1- Continuar con la práctica respiratoria.

2- Leer la información sobre las Reacciones Comunes frente al Trauma varias veces por semana; compartirla con gente significativa en su vida.

3- Repase en casa la li sta de situaciones evitadas y agregue otras adicio­nales .

4- Comience las tareas en vivo. Use el form ulario de Registro de Tareas de exposición en vivo para completar los nive les de SUDS antes y des­pués de la expos ición, así como su fnd icc SUDS pico máximo. Recuerde permanecer en la situac ión un tiempo sufic iente como para que su ansie­dad baje .

5- Escuche toda la cinta de la sesión por lo menos una ve~ .

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CAPíTuLo 5: Sesión 3

Metas • Revisar la tarea. • Discutir con su terapeuta los fundamentos de la Exposición Imaginaria. • Hacer su primera exposición imaginaria al recuerdo del trauma.

Exposición Imaginaria Consiste en revivir el recuerdo del trauma en su imaginación, procedi­

miento por el cual se le pedirá rememorar el hecho traumático, relatándolo en voz alta y en tiempo presente. Se propone:

• Ayudarlo a tomar contacto con todos los aspectos importantes del re­cuerdo traumático: qué sucedió realmente, qué estaba pensando y sintien­do y qué sensaciones corporales experimentó. • Ayudarlo a ponerse en contacto con sus emociones acerca del evento traumático. • Ayudarlo a hablar sobre el recuerdo con sus propias palabras y a su pro­pio ritmo.

Traumas prolongados o de incidentes múltiples Para la gente con un hecho traumático que duró muchas horas, días o más

(por ej. un período de cautiverio) o múltiples incidentes traumáticos (por ej. asaltos repetidos, abuso sexual infantil recurrentes, episodios de guerra) deberá decidir con su terapeuta sobre cuál de los recuerdos traumáticos va a trabajar primero. Normalmente, serán los que lo molesten más en la actualidad. En mu­chos casos, trabajar primero sobre el recuerdo más perturbador ayuda a superar otros menos angustiosos.

Es importante recordar que aún si se siente temporalmente más alterado después de algunas sesiones de exposición, en especial las primeras, eso sólo significa que está comenzando a procesar emocionalmente esos recuerdos. Está empezando a curarse del trauma. Si está preocupado por su posible reacción,

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... • • : especialmente durante las primeras sesiones de exposición imaginaria, es bue-

no venir acompañado por una persona amiga que lo espere y lo lleve a casa al • terminar.

• e Fundamentos de la Exposición Imaginaria Usted y su terapeuta pasarán gran parte de la sesión 3 ayudándolo a revivir

• y relatar en voz alta el recuerdo de su trauma. No es fácil entender y encontrar e sentido a las experiencias traumáticas. Cuando piensa sobre el incidente, o se lo e recuerdan, puede experimentar extrema ansiedad y otros sentimientos negati-• vos. El trauma fue una situación muy terrible y perturbadora, de modo que • usted tratará de apartar o evitar los recuerdos dolorosos. Quizás se diga a sí

mismo que es mejor no pensar en eso o que debe olvidarlo. Muchas veces otra • gente le aconseja lo mismo. Incluso, sus amigos, familia y pareja pueden sentir-• se incómodos al oír hablar del trauma y esto quizás influya para que usted no lo e haga. Pero, como ya lo ha descubierto, no importa cuánto se esfuerce en alejar e los pensamientos sobre el trauma, la experiencia vuelve para obsesionado a • través de ideas y sentimientos angustiosos, pesadillas y flashbacks. Considera-

mos que estos síntomas de reexperimentación como un signo de que el trauma e todavía es "un asunto pendiente". e Nuestra meta en este tratamiento es ayudarlo a procesar los recuerdos e conectados con su trauma, haciendo que los evoque durante un período pro-• longado. Permanecer en esos recuerdos, más que huirles, lo ayudará a proce-

sarlos, a digerirlos y a dejarlos en el pasado. Descubrirá que recordar el trau-• ma, aunque doloroso y desagradable, no es peligroso. Esto también disminuí-• rá la ansiedad y el miedo vinculados al recuerdo. Es natural querer evitar las e experiencias penosas, tales como los recuerdos, sentimientos y situaciones e que le evocan el trauma. Sin embargo, cuando más evite enfrentarlos, más • perturbará su vida. Nuestro propósito es que controle los recuerdos, en lu!!ar

de que estos lo controlen a usted. Veamos un ejemplo para explicar por qué es tan difícil, pero tan importan­

• te procesar el recuerdo traumático: Suponga que ha comido mucho y pesadamente (o comida en mal estado) y

ahora tiene síntomas de dolor de estómago, náusea, etc. Estos permanecerán hasta que haya digerido la comida. Después de la digestión, sentirá un gran alivio. Los flashbacks, las pesadillas y los pensamientos perturbadores siguen

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ocurriendo porque usted no ha digerido el recuerdo traumático. Hoy va a empe­zar a digerir o procesar sus recuerdos pesados para que dejen de interferir con su vida cotidiana .

Otra manera de explicar por qué es tan dificil digerir y procesar un recuer­do traumático es la siguiente:

Imagine que su memoria es como un archivero muy elaborado. Cada una de las experiencias pasadas está guardada en un cajón adecuado. De esta mane­ra organiza sus experiencias y les da sentido. Por ejemplo, usted tiene un archi­vo para experiencias en •·cstauranles. Cada vez que visita un restaurante, abre el archivo correspondiente y sabe qu6 va a pasa!'. Es tü üs el modo en que recuerda cómo comportarse en un n~staut·antc y qué e5perar. Pero los hec hos traumáticos no tienen. un archivo. Est() l:S porqu~;, al co11trario d~.: la experiencia del restau­rante en la que usted conoc~; ~;xae l uml.ln le quó va a ocurrir (se sienta, pide el menú, elige la contida, pidü l:t cucnla y pugn), los lrnumas son impredecibles. Aún si ha tenido va1 ios act:idcnlcs d~.: tdmsito en los que no resultó herido, nunca sabe c6tno va a IL' l i11Ínar d pr6ximo. En este sentido, cada trauma es único y pot· Clldü twl·csi la ut ucho m{ts esfucr7.o para procesarlo. Palie de la recu­peración de una uxpc1 iuucia traumática es poder organizar el recuerdo, y archi­varlo en la Jt1í.:t110t Hl l'ümola, de modo que usted pueda seguir con su vida.

1 ~ 1 siguit•nt <.; üjurnplo es especialmente adecuado para el paciente que co­menta que pit.: ttStt sobre el trauma todo el tiempo y cuestiona la utilidad de revi­vir el even to lruurnático:

ImAgine c¡u u su hecho traumático está grabado en su cerebro como un libro, con pÁrra fos, páginas y capítulos. Como todos los libros, el de su evento tmumñtico es una historia con principio, medio y desenlace. Puesto que usted trata de evi tar pensar en el trauma, no ha leído el libro de principio a fin, desde que le ocurrió el trauma. Cada vez que tiene un flashback, el libro se abre en el pórmfo donde está escrito ese flashback y abrirlo es doloroso y angustiante. Entonces se dice a sí mismo: "Este libro no me gusta" y se esfuerza mucho por errarlo. Lo mismo pasa cuando tiene el siguiente flashback o pensamiento so­

bre su trauma. Y este es el motivo por el que usted no ha leído lo que está escrito en el libro. En la exposición imaginaria, juntos vamos a leer el libro, de princi­pio a fin . Esto le dará una oportunidad de contemplar el hecho traumático y su significado desde su perspectiva de hoy, sabiendo que los entendió bien, an­tes que desde la perspectiva del pasado cuando ocurrió el trauma y se sintió

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•t !.:rrorizado. De este modo lo ayudaremos a darle sentido a esa terrible expe­' icncia que le sucedió.

Entonces, la meta de la exposición imaginaria es permitirle pensar sobre 1 trauma, hablar sobre el mismo o ver disparadores sin alterarse o ponerse tan

ansioso que perturbe su vida. Siempre será un mal recuerdo de algo que nunca debió suceder, pero no tiene por qué ser doloroso. Esta parte del programa su­pone que usted confronte los recuerdos traumáticos generadores de ansiedad y necesidad de evitación. Para que funcione, lo hará en forma reiterada, durante un largo rato cada vez.

Hay muchas maneras en que la exposición imaginaria lo ayudará a recu­perarse del TEPT. Revivir y relatar repetidamente su recuerdo traumático lo­grará:

1- Ayudarlo a procesar y organizar su recuerdo traumático y a verlo desde el presente más que desde el punto de vista del pasado, cuando ocurrió el trauma.

2- Ayudarlo a entender la diferencia entre "recordar" el hecho traumático y volver a pasarlo. Mucha gente nos dice que cuando piensa en el trauma es como si estuviera sucediendo otra vez, de modo que no sorprende que estén tan ansiosos y alterados cuando lo hacen. El miedo es una emoción que sentimos cuando estamos en peligro. Sin embargo, recordar un trauma que ocurrió en el pasado no es peligroso. Revivir el recuerdo traumático una y otra vez ayuda a fortalecer esta diferencia entre el presente (recordar) y el pasado (traumatizarse), de modo que recordarlo no le provoque tanta ansiedad y angustia.

3- Bajar la ansiedad. Esto se llama habituación. Cuando esto ocurre, usted se da cuenta de que la ansiedad no dura "para siempre" si se queda en el recuer­do, en lugar de apartarlo de su mente. Por lo general, cuanto más confronte el recuerdo traumático, más rápido se habituará.

4- Ayudarlo a ver la diferencia entre el trauma y otras situaciones similares pero seguras. Por ejemplo, una víctima de violación puede extender su miedo al agresor hacia todos los hombres que se lo recuerden. Imaginar repetidamente al 1gresor en particular (por ej. sus ojos azules), lo ayudará a diferenciar entre ese hombre y todo el resto, reduciendo su temor a los hombres en general.

- Ayudarlo a sentirse más en control y competente. Se sentirá mejor con­,., ip,o mismo si deja de evitar sus miedos y en cambio, los domina. Aprenderá quu p~1cde recordar el trauma si quiere y dejarlo de lado si no quiere pensar en '{ Y también que puede estar ansioso, pero igualmente hacerlo.

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Llevar a cabo la Exposición Imaginaria Su terapeuta le pedirá que evoque los recuerdos del trauma. Es mejor em­

pezar en un momento un poco anterior al inicio del trauma, para tener la chance de entrar a la imagen y conectarse con ella. Quizás quiera comenzar su historia en un punto varios minutos antes de que la sitUación se tomara mala o temible. Luego seguirá con el relato del trauma hasta que haya pasado el peligro o usted se encuentre fuera de la situación.

Es mejor que cierre los ojos mientras lo hace para no distraerse e imagi­narlo con el ojo de la mente. Su terapeuta le solicitará que evoque estos recuer­dos dolorosos tan vívidos como sea posible y los imagine con los ojos de su mente. Esto se llama revivir el recuerdo del trauma. Le pedirá que describa la experiencia en tiempo presente como si estuviera pasando ahora, aquí mismo. Relatará en voz alta lo que ocurrió durante el trauma con todo los detalles que pueda. Usted y su terapeuta trabajarán juntos en ello. Si empieza a sentirse incómodo y quiere escapar o evitar alejando la imagen, su terapeuta lo ayudará a permanecer en ella. De vez en cuando, mientras revive el trauma, su terapeuta le preguntará por su nivel de ansiedad en la escala SUDS de O a 100. Por favor, só lo trate de contestar rápido el primer número que le venga a la mente para describir cómo se siente en ese momento, no cómo se sintió durante el trauma. Puesto que es importante que permanezca en la exposición imaginaria durante un largo rato, cuando termine de relatar el trauma, su terapeuta le pedirá que empiece de nuevo, sin pausa. Tal vez lo haga varias veces en una misma sesión y el número de veces dependerá de cuánto tiempo le tome contar el recuerdo. Es importante que no aparte los recuerdos de su mente aunque sean dolorosos. Tenga presente: los recuerdos no son peligrosos aunque lo hagan sentir mal. Su terapeuta no le dirá muchas cosas hasta que termine la exposición imaginaria, pero luego tendrán tiempo de hablar sobre esta experiencia.

Después de la exposición imaginaria a su recuerdo traumático, abrigará muchas emociones e ideas. Por consiguiente, es importante empezar a procesar la experiencia con su terapeuta. Éste le pedirá que describa sus pensamientos y sentimientos acerca de la exposición imaginaria y que preste atención a lo que ocurrió con su ansiedad. ¿Se le hace más fácil hablar sobre lo que pasó? ¿Em­pieza a pensar las cosas de manera diferente? Aún si no parece ser más fácil debe estar orgulloso de persistir y permitirse enfrentar estos recuerdos doloro­sos. Probablemente sea un gran cambio para usted. Junto con su terapeuta ha-

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• • • • • • • • • • • • • • • • •

• • • a tarán de las creencias e ideas importantes que le surgen. ~lgunas veces la gen-e e ve las cosas distintas después de revivir el recuerdo una y otra vez. Por ejem­tflo, muchos se dan cuenta de que no podían haber impedido el hecho traumáti-

co o que no fue su culpa o que hicieron lo mejor posible. Usted y su terapeuta ~onversarán también sobre las ideas que surgen durante la exposición, tales & omo culparse a sí mismo o no confiar en la gente. Algunos interrogantes a . onsiderar cuando examine sus pensamientos sobre el trauma: e • ¿Cuándo empezó a verlo de este modo? ¿Qué lo hace pensar así?

• ¿Cómo se siente cuando piensa en eso de este modo? • • ¿Qué le diría a su hija/hermana/amiga si pensara de este modo? e • ¿Qué le diría a su hijo/hermano/amigo si hubiera atravesado por una e experiencia similar? e • ¿Qué significa para usted que le haya ocurrido eso? • • ¿Qué dice sobre usted?

• ¿Por qué cree que padece TEPT en la actualidad? • • ¿Cómo encaja en lo que sabe sobre las reacciones comunes al trauma? • e Hemos descubierto que a veces la gente tiene miedo de expresar sus sentí-r entos. Algunos temen llorar porque piensan que no van a parar nunca. Quizás .¡ienta que necesita mantenerse controlado y entonces puede hacer cosas que ~terfieran con el procesamiento del recuerdo. Por ejemplo, algunas personas · ·atan de evitar imaginarse las partes más espantosas de su recuerdo, tales como • auto que se aproxima antes del choque, la cara de un agresor o ser amenaza­eos con un arma. Es bueno que recuerde que está a salvo en el consultorio con 4f terapeuta y que está reviviendo un recuerdo, que no sucede ahora.

• alabras de aliento e Ahora estamos enfrentando sus miedos y al principio puede ser duro. Si no • fuera, usted no hubiera recurrido al tratamiento. Hace falta coraje y no usamos

la palabra a la ligera. El coraje es tener miedo, pero hacerlo de todos modos.

abemos que vale la pena porque hemos visto pasar mucha gente por este progra­m u otros similares y sentir que pueden finalmente volver a encaminarse y seguir

em sus vidas. Su trabajo aquí valdrá la pena para el resto de su vida Notará la • ferencia y su familia y amigos también la notarán. Pero al principio puede ser . ficil revivir el recuerdo de lo que pasó, quedarse con él y los sentimientos y

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hacerlo una y otra vez. Lo que ayuda es la noción de que se volverá más fácil. Ha decidido que necesita ayuda, entonces tómela. Use esta oportunidad y apro­véchela. Sabemos que no se va a arrepentir. ¡Buena suerte! ¡Usted lo merece!

Tarea Por favor, use el formulario de Tarea: Sesión 3 adjunto al final del capí-

tulo para registrar sus tareas durante las sesiones restantes . • Escuche la cinta de la exposición imaginaria una vez por dfa. Nota: no debe escucharla antes de ir a dormir porque no deseH iitO t-J que interfiera con su sueño. Tampoco permita que otros la <.:scuchen porque no quere­mos ocupamos de las reacciones ajenas mientras usted trata de sortear sus propias reacciones y sentimientos. Si va a pem1itir quü otros la escuchen, puede dejar de lado algo importHntü porque estt\ preocupado por cómo

reaccionarán. • Registre sus reacc iones a la exposición imaginaria usando el Fotmula-rio de Registro de Tareas de Exposición Imaginada provisto al final de este capítulo. Puede fotocopiarlo o bujat' v:.u ias copias de la página web de Tratamientos Efi cacesOO: www.oup.0111/us/ttw. Además le proporcionamos dos ejemplos de formularios completos para usar como modelos, (en los

gráficos 5. 1 y 5.2). • Continúe diarinm(mt<.: con sus ejercicios de exposición en vivo, progre-sando en la jerurqula con los niveles de SUDS y anotando su práctica en el Formulario de Registro dú Tareas de Exposición en Vivo. Si no tiene las hojas y estA huciundo exposición en vivo, puede anotar su SUDS y la situa­ción, fecha y hora en cualquier papel y luego pasarlo en limpio cuando regrese.

• Escuche una vez la cinta de toda la sesión .

Grállco 5-1: Ejemplo de Formulario de Registro de Tareas de Exposi­

ción 1 Intlglnarhl de un ex combatiente:

Nombre del paciente: Sr. B. ................................................................. Fecha 2/8/05 ............ .

Instrucciones: Por favor registre sus índices de SUDS en una escala de O alOO (donde O = ninguna incomodidad y 100 = máxima incomodidad, ansiedad y pánico) antes y después de escuchar la grabación de la exposición imaginaria .

Cinta#: 7 (cuarta exposición- puntos álgidos)

57

.11'tlchu y hora PM 2/3/06 7 p 3/3/06 5 PM 4/3/06 4 PM 5/3/06 10 AM

SUDS Pre 50 50 40 30

SUDS Post 40 30 35 30

SUDS Pico 50 55 40 50

Fecha y hora PM 1 8/3/06 6 PM 7/3/06 7 PI

SUDS Pre 30

SUDS Post 20

SUDS Pico 50

Gráfico 5.2- Ejempl ción Imaginaria de una ,

Nombre del paciente: Sra. S ...

Instrucciones: Por favor regi O = ninguna incomodidad y después de escuchar la graba

Cinta#: 1 (primera exposici

30

20

35

o de Formulario de Registro de Tareas de Exposi­íctima de violación:

.. .............. .......... .... ..... ... ................. .. Fecha 1/3/06 ........... ..

tre sus índices de SUDS en una escala de O a l 00 (donde 00 =máxima incomodidad, ansiedad y pánico) antes y ión de la exposición imaginaria.

n).

Fecha y hora M 3/2/06 7 PI 3/3/06 5 PM 4/3/06 4 PM 5/3/06 10 AM

SUDS Pre 80 80 70 40

SUDS Post 70 70 50 60

SUDS Pico 90 80 75 65

Fecha y hora M 7/3/06 7 PI 8/3/06 6 PM

SUDS Pre 50 40

SUDS Post 40 30

8 UDS Pico 60 40 -

58 1

Formulario de Registro de Tareas de Exposición Imaginaria

Nombre .. ............................... .. ....................... .. ...................... .................... Fecha ... .. .. ..... .. . ..

Instrucciones: por favor, registre sus índices de SUDS en una escala de O a 100 (donde O = sin incomodidad y 100 =máxima incomodidad, ansiedad y pánico) antes y después de escuchar la

cinta de la exposición imaginaria.

Cinta No .... ············· ··· ··············· ·········································· ············ ·· ····· ·········· ·········· ·· ············

Fecha y hora

SUDS Pre

SUDS Post

SUDS Pico

Fcchn y hora

SUDS Pre

SUDS Post

SUDS Pico

Tarea: sesiones 3 a 10

Nombre Fecha

Terapeuta ... ....... ..... ... .............................................................................. Sesión .................. .

1- Continúe con la práctica respiratoria

2- Escuche la cinta de la exposición imaginaria por lo menos una vez al día, y registre su SUDS usando el Formulario de Registro de Tareas de

exposición imaginaria.

3- Siga diariamente con los ejercicios de exposición en vivo, progresando en la jerarquía con los niveles de SUDS .......... ................................ .............. .

4- Escuche una vez la cinta de la sesión completa.

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• • • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

CAPíTuLo 6: Anticipando y resolviendo problemas

Metas • Conocer problemas comunes que pueden interferir con el tratamiento. • Aprender modos de trabajar los pmblcmas y dificu ltades .

Aún con toda nuestra experiencia de tt·abajo con los sobrevivientes del trauma, usando este tratamiento e incluso con todo su esfuerzo y el de su terapeuta, a veces es di flcil que la gente obtenga el máximo beneficio de la EP. En este punto del tratamiento, usted ya tiene alguna sensación de cómo responde y si tiene dificultades que pudieran impedir que saque todo lo que quiere de este programa. Los probkm.as comunes que se interponen en el tratamiento y en su rccupcmción incluyen la evitación (nuestra viej a ami­ga, ¿recuerda'?); no estor bastante conectado con sus emociones (sub-com­prometido) o es tnr dt.:masíado comprometido al revivir y relatar sus expe­riencias tratunáticas; no tolerar su angustia emocional; sentir persisten­temente otras emociones negativas, tales como la ira. Afortunadamente, usted y su terapeuta tienen conciencia de lo que pasa y hay cosas que pueden hacer para ayudarlo .

Importancia del Modelo de Tratamiento En el capítulo 1 de este libro se describió la Teoría del Procesamiento

Emocional (TPE).Es importante tenerla en mente al tratar de resolver proble­mas y diseftar el mejor plan de tratamiento para usted .

Por ejemplo, una buena jerarquía de exposición en vivo se conforma de situaciones que reflejan sus miedos específicos, es decir, que lo hacen sentir­temeroso o angustiado. ¿Son adecuados para usted los ejercicios en vivo? ¿Le importan? ¿Dan en el clavo de su miedo o le son indiferentes? ¿Tal vez no lo angustian? Tener en mente la teoría siempre ayuda para planificar y modificar el tratamiento. Por ejemplo, una paciente que siempre hace un rela­to rápido de su recuerdo traumático durante la exposición imaginaria y se

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~s ruerza por reprimir sus sentimientos mientras lo hace, es probable que no ·sté rememorando todas las piezas importantes de su estructura de miedo: ·stá evitando sus sentimientos, pensamientos o imágenes asociados con el recuerdo del trauma. Si esto le sucede deberá recordar por qué esta evitación aunque entendible, interfiere con su recuperación del TEPT y deberá trabaja; para encontrar maneras de comprometerse con todos los aspectos de su trau­ma para procesarlo.

Cómo implementar una efectiva Exposición en Vivo e Imaginaria

Modificar la Exposición en Vivo En la sesión 2, usted y su terapeuta crearon una lista de situaciones luga­

res, gente o actividades que teme y evita (o soporta si es necesario, pero poco tiempo). Normalmente, las personas progresan sistemáticamente en la jerar­quía, practicando cada situación en forma reiterada hasta que la ansiedad o an­gustia bajan y ya no la consideran peligrosa o dificil.

La gente con TEPT casi siempre debe luchar contra la evitación durante el tratamiento. Los impulsos de evitar son comprensibles, pero como lo he­mos hablado repetidamente, la evitación mantiene el miedo y la ansiedad re­lativos al trauma. Si usted está luchando con sus ejercicios de exposición en vivo, a menudo es útil cambiar la jerarquía, dividiéndola en pasos más peque­ños. Si es evidente que una situación se vuelve demas iado dificil de enfrentar en la actualidad, encuentre maneras de hacerla menos ardua o de reducir su nivel de SUDS. A veces, la compañía de un amigo o un familiar durante el ejercicio de exposición puede ayudarlo a manejar su angustia (como en el ejemplo del capítulo 4, referido a la mujer que iba progresando en su exposi­ción en vivo yendo al centro comercial). Cambiar otros factores como la hora o el lugar de la exposición también puede disminuir la angustia asociada con el ejercicio y hacerlo más fácil. Cuando haya dominado la exposición modifi­cada (más sencilla) puede pasar a la que no pudo enfrentar y luego a otras más difíciles.

Ocasionalmente, mientras avanza el tratamiento, una persona puede no ''xpcrimentar disminución del miedo, a pesar de lo que parece ser una buena

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exposición repetida. En estos casos, es útil revisar con cuidado lo que real­mente está haciendo durante los ejercicios de exposición en vivo. Piense cuán exactamente está llevando a cabo la exposición, cuánto dura y cuándo la ter­mina. ¿Se queda un tiempo suficiente para permitir que el miedo disminuya? ¿O se escapa de la situación cuando aún está muy ansiosa? Indague también la evitación sutil y las "conductas de seguridad" (por ej. estar sólo con gente "segura", hacer compras sólo cuando hay poca gente, elegir una cajera o em­pleada mujer, etc.) que pueden interferir con la reducción del miedo e impe­dirle reconocer que las situaciones no son peligrosas incluso cuando usted no adopta conductas seguras.

Finalmente, descubra la evitación de la que ni siquiera tiene conciencia. Una paciente nos sorprendió porque, aunque hacía regularmente sus ejercicios de exposición entre sesiones, no se estaba habituando para nada, y en mitad del tratamiento, sus síntomas de TEPT eran aún más altos que antes del mismo. Cuando el terapeuta trató de entender esta falta de progreso, conversando con la paciente, fue claro que ésta trataba de mantenerse emocionalmente distante, mientras hacía la tarea. Además, cuando no estaba cumpliendo con la tarea de exposición, evadía completamente todos los disparadores relacionados con el trauma. No habían tomado conciencia de su grado de evitación. El terapeuta la ayudó a ver cómo ésta interfería con su tratamiento y la paciente empezó a darse cuenta y a reducir su amplia conducta de evitación en la vida diaria. Como resultado, sus síntomas de TEPT empezaron a mejorar rápidamente. Otra pa­ciente informó que hacía sus exposiciones según lo indicado, pasando más tiem­po afuera sola de noche, sin beneficio aparente. Cuando se le preguntaron los detalles, salió a relucir que preparaba las llaves de su casa antes de correr desde el auto hasta la puerta de calle y nunca le parecía que podía abrir la puerta lo sufi­cientemente rápido. Cuando la cerraba de golpe, sentía como si hubiera escapado de un peligro inminente. Le explicamos que llevar a cabo la exposición de esta forma no era terapéutico; era importante que su mente y cuerpo percibieran que no tenía nada que temer de la oscuridad en la puerta de calle.

Modificar la Exposición Imaginaria En la EP, la exposición imaginaria, o sea revivir y relatar el recuerdo trau­

mático, se lleva a cabo de manera que usted se comprometa emocionalmente con dicho recuerdo y con los sentimientos que experimenta al enfrentarlo. A

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• • • • • • • • • • • • • • •

través de la reiterada revivencia y relato del recuerdo traumático, las imágenes ' pensamientos y sentimientos asociados con él se organizan e integran. Para

procesar y digerir sus recuerdos traumáticos, es importante estar emocionalmente conectado con ellos y con las sensaciones disparadas por ellos, pero al mismo tiempo no estar abrumado por la ansiedad y sentirse controlado. La experiencia debe demostrarle que los recuerdos no son peligrosos y que la ansiedad no dura para Siempre.

Es común que los afectados de TEPT repriman sus sentimientos cuando piensan o hablan sobre el trauma. Por este motivo, los procedimientos estándar de la exposición imaginaria están diseñados para alentar el compromiso emo­cional, pidiéndole que mantenga los ojos cerrados, imagine y visualice vívidamente la escena del trauma como si estuviera pasando ahora, use el tiem­po presente e incluya los pensamientos, emociones, sensaciones fisicas y con­ductas que experimentó durante el hecho. El terapeuta sugiere detalles faltantes (por ej. "¿Qué siente mientras pasa esto?" o "¿Qué está pensado cuando él dice eso?") y monitorea su nivel de angustia mientras usted revive y relata el recuer­do del trauma. Según nuestra experiencia, el problema más frecuente con el compromiso emocional es sin duda el sub-compromiso o mantener sus emocio­nes al alcance de la mano. Con mucha menos frecuencia, la persona queda abru­mada por las emociones durante la exposición imaginaria y siente que pierde el control. Denominamos a esta experiencia sobre-compromiso.

Sub-compromiso Tal como se usa en EP, el término sub-compromiso se refiere a la dificul­

tad de tomar contacto con los aspectos emocionales del recuerdo traumático. Se da comúnmente en la exposición imaginaria, pero también puede ocurrir en la exposición en vivo. En el caso de revivir y relatar el recuerdo del trauma, la persona puede describirlo incluso con gran detalle y sin embargo sentirse des­conectada emocionalmente o incapaz de visualizar lo que pasó. Quizás mani­fieste sentirse insensible o distanciada. Los niveles de ansiedad y angustia son típicamente bajos cuando alguien está sub-comprometido. Sin embargo, la per­sona puede también manifestar altos niveles de angustia (SUDS) aún cuando no parezca que está tan alterada. Algunas veces parece forzada o distante como si estuviera leyendo un informe policial más que relatando en primera persona un hecho traumático.

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Para comprometerse emocionalmente, en principio puede trabajar siguiendo los procedimientos estándar de mantener los ojos cerrados y usar el tiempo presente. Estos promueven la conexión emocional con el recuerdo. Asegúrese de incluir todos los detalles posibles, incluyendo sensaciones corporales, senti­mientos y pensamientos (por ej. describa lo que ve, la habitación, cómo huele; recuerde qué ropa lleva, qué siente, qué piensa, etc.).

Es importante que tenga presente que los recuerdos no son peligrosos aunque sean perturbadores y que relatarlos y visualizarlos no es lo mismo que reencontrarse con el trauma y retraumatizarse. Recuerde que estar angustiado no es peligroso. Nuestros estudios demuestran que comprometerse emocional­mente con el recuerdo traumático ayuda a la recuperación. Piense qué puede hacer para sortear ese muro que ha levantado a su alrededor para protegerse de sus emociones. Desafortunadamente, no hay otro camino hacia el otro lado del dolor que atravesarlo. Juéguese, permítase experimentar todo lo que debe sentir y podrá cruzar al otro lado. Si se protege mucho, puede quedarse estan­cado donde está.

Sobre-Compromiso Tal como lo usamos en EP, el término "sobre-compromiso" se refiere a

una excesiva angustia emocional producida por la exposición imaginaria al re­cuerdo traumático o por la exposición en vivo a los evocadores del trauma. Generalmente, la confrontación imaginaria a los recuerdos o imágenes aterra­dores es perturbadora y la mayoría de la gente llora y se altera, especialmente al inicio de la EP. Queremos que sea capaz de aprender de esta experiencia que los recuerdos no son peligrosos aunque sean dolorosos, que no está perdiendo la razón ni el control y que la ansiedad no dura indefmidamente.

Si este es su problema y se altera mucho al revivir y relatar su trauma al punto que no cree entender que no son peligrosos, hay cosas que usted y su terapeuta pueden hacer. ¿Tiene dificultad para mantenerse centrado y seguro en este momento? ¿Acaso relatar el trauma lo hace sentir como si se estuviera reencontrando con éste? ¿Tiene recuerdos corporales o flashbacks durante la exposición imaginaria? ¿Es capaz de responder las preguntas o seguir las direc­tivas del terapeuta? ¿Se siente desapegado o disociado de la experiencia pre­sente? ¿Lo siente como si estuviera volviendo a suceder en lugar de estar con­tando una historia en el consultorio del terapeuta? ¿Se siente estancado?

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r---------------------- -

Al modificar los procedimientos de la exposición imaginaria, la primera rneta es ayudarlo a describir exitosamente parte del recuerdo de trauma, mien­tras maneja su angustia y se queda afirmado en el presente, sabiendo que está a alvo. No significa que no se sienta alterado, pero sí que es capaz de aprender

que revivir su recuerdo traumático no es peligroso y puede pensar sobre su trauma de manera novedosa.

Un primer paso es revertir o cambiar los procedimientos diseñados para promover más compromiso: quizás mantener los ojos abiertos mientras descri­be la escena de exposición, usar el pasado y no el presente al relatar el recuerdo del trauma. A veces estos dos cambios solos reducen el compromiso suficiente­mente. Puede ser útil recordarse que sobrevivió al trauma y que puede tener un pie firme en el consultorio del terapeuta y otro, en el recuerdo y la exposición imaginaria.

Un procedimiento alternativo para la gente sobre-comprometida es es­cribir la narración del trauma más que contarla. Esto puede hacerse durante la sesión o corno tarea para el hogar. Si lo intenta, escriba qué pasó e incluya los pensamientos, sentimientos, acciones y sensaciones tanto corno los hechos ocurridos. Cuando lo haga en la sesión, en cuanto sea capaz escribir la narra­ción y empezar a mostrar signos de mayor control, puede leerla en voz altn.

Otros obstáculos para una exposición exitosa

Evitación La confrontación con estímulos o situaciones temidas siempre dispara

impulsos de escapar o evitar, de modo que la evitación es el problema más común para una efectiva exposición, dentro y fuera del consultorio del terapeu­ta. Con frecuencia, la fase media del tratamiento es dificultosa para mucha gente. A veces, esto es la etapa de la terapia en la que usted se "siente peor antes de

mejorar". Cuando a usted se le hace dificil no tratar de evitar, tenga en mente que eso

es parte del TEPT y el motivo exacto por el que recurrió al tratamiento. Si fuera fác il, ya lo hubiera logrado. Recuerde que aunque la evitación reduce la ansie­dad a corto plazo, a la larga mantiene el miedo y le impide darse cuenta de que lns situaciones evitadas (o pensamientos, recuerdos, impulsos, imágenes) no so1t perjudiciales o peligrosas.

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Corno acabarnos de decir, debe estudiar atentamente los ejercicios en vivo y dividirlos en una progresión gradual. A veces describirnos esta lucha corno estar sentado en una valla entre la exposición y la evitación. Sabernos que es dificil bajarse, pero quedarse sentado sobre la valla mantiene el miedo y demo­ra el progreso. Alentarnos a la gente para que "elija sentir" ansiedad al servicio del dominio y la recuperación, antes que padecer que se dispare en contra de la propia voluntad. Un objetivo central es reconocer que si bien la ansiedad no es cómoda tampoco es peligrosa y que el tratamiento implica aprender a tolerar la ansiedad disparada por las exposiciones o por no evitarla.

Finalmente, puede ser provechoso recordar por qué recurrió al tratamiento en primer término (por ej . las maneras en que los síntomas del TEPT interfieren con su vida). Manténgase motivado, aún en los puntos más arduos.

Ira y otras emociones negativas Aunque la terapia de exposición fue concebida originalmente como un

tratamiento para la reducción de la ansiedad excesiva e irreal, nuestra experien­cia a través de años de tratar a pacientes de TEPT nos ha demostrado que la EP facilita el procesamiento emocional, más allá del miedo y la ansiedad. Muchas veces, en el proceso de EP se despiertan y activan emociones fuertes. A menu­do, la gente manifiesta sentimientos de ira, rabia, tristeza, pena, vergüenza y culpa al revivir el recuerdo del trauma y en otros momentos del procesamiento. De todos ellos, la ira ha generado la mayor atención.

Aunque es normal y justificado sentir ira cuando piensa en el trauma, no es bueno quedarse estancado en ella. Hemos descubierto que a mucha gente se le hace más fácil sentir ira que miedo o tristeza. Piense en cuán enojado está y en qué medida eso lo retiene. Piense qué necesitaría hacer para superar esa ira.

Recuerde que aunque la terapia de exposición puede no ser para todo el mundo, ha recibido más evidencias de eficacia que otros tratamientos para re­ducir el TEPT y debe ser considerada una intervención de primera línea, a me­nos que se descarte por alguna razón. Creernos firmemente que aunque surjan problemas, si es posible, encuentre el modo de mantener la EP corno foco de su tratamiento. Reducir el TEPT, la depresión y los síntomas relacionados, así corno aumentar su sensación de confianza y auto-eficacia, lo ayudará a manejarse mejor ahora y en el futuro. Sabernos que es duro, pero el esfuerzo vale la pena. Persevere y haga lo posible por aprovechar al máximo esta oportunidad.

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• • •

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CAPíTULO 7: Sesiones Intermedias

Metas • Revisar la tarea. • Revivir y relatar el trauma usando la exposición imaginaria. • Alrededor de la sesión 5, empezará a enfocar cada vez más los "puntos álgidos" (las partes del recuerdo que aún causan más angustia y ansiedad). • Discutir la experiencia de revivir el recuerdo del trauma. • Discutir la exposición en vivo . • Planear la tarea de la semana siguiente.

Revisión de la tarea A esta altura de la terapia, esperamos que entienda cómo enfrentando los

recuerdos de su trauma y las situaciones seguras que se lo evocan puede ayu­darlo a superar lo que le ocurrió. Esperamos que pase varias horas diarias traba­jando en su tarea para ayudarlo al procesamiento. Deberá estar escuchando la cinta de la exposición imaginaria todos los días. No la "escuche" pasivamente, sino manténgase realmente conectado tal como lo hace en la sesión con su tera­peuta. Deberá practicar la exposición imaginaria en un lugar tranquilo y priva­do donde nadie pueda oír la grabación. Mantenga los ojos cerrados durante la exposición. Cerciórese de estar en un lugar seguro para mantener los ojos cerra~ dos durante todo ese tiempo. Trate de imaginar con el ojo de la mente lo que está describiendo en la cinta, permitiéndose sentir todo lo que dispara y que­dándose con las imágenes, recuerdos y sentimientos. Después de la exposición imaginaria deberá tomarse unos minutos para procesar la experiencia, pensan­do de qué manera están cambiando sus reacciones y qué le falta aún por traba­jar. ¿Disminuye su ansiedad? ¿Se siente enojado? ¿Se siente deprimido? ¿ To­davía se culpa? ¿Ha comenzado a zafarse del anzuelo y a darse cuenta de que hizo lo posible? No trate de forzar lo que cree que "debería" pensar sobre eso, esté abierto a permitir que sus ideas y sentimientos cambien. N o se sorprenda si descubre que está menos angustiado por cosas que siempre fueron muy pertur-

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badoras. No significa que el acontecimiento del trauma no fuera importante, sjgni 6ca que el impacto sobre su vida AHORA está disminuyendo.

¿Pone suficiente esfuerzo al hacer los ejercicios de exposición en vivo? Sabe­mos que demandan tiempo, pero es cierto que cuanto más tiempo les dedique, más beneficio obtendrá. Este programa de tratamiento no es muy largo, se defme mejor en semanas que en meses, de modo que valdrá la pena esforzarse lo más posible mientras lo lleva a cabo. ¿Nota que los ejercicios de exposición en vivo se le hacen más fáciles? Debe palmearse la espalda por todo el trabajo que pone en esto.

Exposición Imaginaria Comenzando cerca de la sesión 4 ó 5, cuando estén trabajando en su

revivencia del recuerdo de lo que le pasó (exposición imaginaria), su terapeuta le pedirá que relate el trauma más despacio y se concentre con más detalle en lo que ve, oye y siente. Todavía seguirá dando sus índices de SUDS cada 5 minu­tos. Como siempre, deberá dar su medición lo más rápido posible, sin dejar la imagen. Tal como antes, cerrará los ojos y se imaginará vívidamente lo que ocurrió en el momento del trauma. Use el presente, como si estuviera sucedien­do ahora, e incluya lo que pasó y lo que pensó y sintió mientras atravesaba esa experiencia. A esta altura de su trabajo, deberá incluir todos los detalles. Si lo recuerda, por favor dígalo en voz alta. No se preocupe por cómo suena. Seguirá con la exposición imaginaria durante 30 ó 40 minutos sin interrupción, hasta que sus niveles de angustia bajen. Esto puede llevar un rato. De hecho, a veces toma varias sesiones de exposición imaginaria antes que la gente empiece a experimentar una disminución de los niveles de ansiedad o a "habituarse". Si esto le ocurre, es importante recordar que no significa que no va a mejorar o que no se va a beneficiar con el tratamiento. Nuestros estudios han demostrado que la gente mejora a ritmos diferentes y no sentirse mejor al final de una sesión de ·xposición imaginaria no significa que obtendrá un peor resultado de la terapia.

¿Tiene alguna dificultad para dejar salir sus sentimientos durante la expo­sición imaginaria? Recuerde que está a salvo en el consultorio del terapeuta y

que una parte importante de revivir los recuerdos del trauma es conectarse con lm1 :-l l'f1Lirnientos asociados a él. Recuérdese que la memoria no es peligrosa aún 1 lo hnct: sentir alterado y ansioso. Usted es más fuerte que sus recuerdos.

< 'on el avance de la terapia, (comenzando cerca de la sesión 5) será útil l'i11~J~~ · " m:1s y más los "puntos álgidos" que se describen a continuación.

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Puntos álgidos A esta altura, cada vez que ha hecho su exposición imaginaria, ha descrito

todo el recuerdo de lo que le ocurrió. Y esperamos que haya progresado y haya empezado a sentir la baja de ansiedad que deseamos vér, por lo menos con algunas de las partes relativamente menos perturbadoras del recuerdo. Al llegar a este punto, usted y su terapeuta harán la exposición imaginaria de manera algo diferente.

Cuando alguien empieza a lograr el beneficio de la habituación a ciertos aspectos del recuerdo del trauma (como queda dicho, los menos perturbadores del mismo), empezamos a usar un procedimiento distinto que ayuda a procesar los momentos más dificiles. Usted y su terapeuta discutirán, basados en su últi­ma exposición y en su tarea hogareña, cuáles son las partes del recuerdo más perturbadoras en este momento. Y luego, comenzando en la sesión siguiente (probablemente alrededor de la 5) más que revisar todo el recuerdo de principio a fin, su terapeuta le pedirá que se concentre en revivir uno a uno esos "puntos álgidos". Para empezar, elegirá uno y repetirá esa parte del recuerdo por sí sola, una y otra vez, concentrándose y describiendo con gran detalle lo que pasó, como en cámara lenta, incluyendo lo que vio, sintió, oyó y pensó. La repetirá todas las veces necesarias hasta que "se gaste" o permita una gran disminución de su nivel de SUDS. Cuando esa parte parezca suficientemente procesada, pasará a la siguiente. Es semejante a lo que ocurre con un masaje cuando traba­jan sobre un nudo repetidas veces hasta que se disuelve. Una de nuestras pacien­tes dijo que era como escuchar un disco rayado y trabajamos sobre los saltos hasta que empezó a sonar sin problemas. Otra lo comparó a limpiar directamente la herida, que había causado una infección en todo el cuerpo, después que el trata­miento con antibióticos había empezado a funcionar mejorándola globalmente.

Cuando complete el trabajo sobre su punto álgido y pueda visualizar y describir todos los peores momentos sin mucha angustia, volverá a concentrar­se en el recuerdo del trauma y a describirlo enteramente, integrándolo todo. Esto deberá hacerse en la penúltima o última sesión de tratamiento. Recuerde que una de las metas de la EP es que salga de la terapia con una historia bien organizada y total de lo que le ocurrió, junto con los pensamientos y sentimien­tos que tuvo en el momento.

Para algunas personas con más de un trauma o con uno que ocurrió más de una vez (por ej. abuso sexual infantil o repetidos incidentes de combate), tam-

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•

• • • ~ién puede ser necesario enfocar la exposición imaginaria en varios recuerdos . aumáticos. Sugerimos que no pase a otro recuerdo del trauma hasta que usted e>' su terapeuta hayan observado algún progreso con el primero. Ya que tratamos • de enfocar la exposición inicial en el "peor" recuerdo traumático o el que pare-

ce estar causando más síntomas de reexperimentación, los beneficios de traba­~ar sobre éste a menudo se transfieren a otros recuerdos, de modo que ya no a ean tan malos cuando empiece a trabajar sobre ellos. Pero si algunos otros . odavía siguen siendo muy perturbadores, quizás desee trabajar también sobre .ellos. Usted y su terapeuta lo discutirán y decidirán si les parece necesario.

4tprocesar la Exposición Imaginaria e Como se describió detalladamente en la sesión 3, usted procesará la expo­.ición imaginaria con su terapeuta después de haber finalizado de relatar el .rauma. Es el momento de hablar sobre la experiencia de revivir y relatar el 41Íecuerdo del trauma, cómo piensa y siente acerca del mismo, los cambios que ~ercibe al procesar los recuerdos y qué significado tiene el trauma en su vida ~resente. Hablarán sobre cómo ha afectado su vida y de qué modo están cam­a iando sus ideas al respecto. También hablarán de las cosas que necesita seguir Fabajando. Usualmente, a medida que avanza el tratamiento, la gente elabora ~uevas perspectivas sobre el trauma. A menudo son más realistas y el recuerdo

del trauma se vuelve menos propenso a disparar sentimientos de angustia o 41ansiedad. También diminuyen otras emociones negativas conectadas con el trau­. a, tales como tristeza, vergüenza, ira y culpa. e Aunque el objetivo de revivir el trauma no es recuperar recuerdos perdi­tfOS, a veces surge un nuevo material en el trabajo sobre el punto álgido, cuando . a gente identifica los momentos más terroríficos del incidente traumático: por

ejemplo, "pensé que la próxima vez que mis padres me vieran sería en un ataúd" • "me preocupaba que me pegara en los ojos y me cegara, entonces, aún si eobrcvivía, no iba a poder trabajar nunca más." Es importante concentrarse en

cvivir estos momentos difíciles y hablarlos con su terapeuta.

wxposición en Vivo Oübcrá seguir con su tarea de exposición en vivo diariamente y seguir

úgr csnndo en la jerarquía en vivo a medida que avanza el tratamiento. Deberá '()niÍIHtlll' practicando cada ítem hasta que se vuelva más fácil o lo que seria

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ideal, hasta que produzca sólo una leve ansiedad o incomodidad. Al disminuir su ansiedad y aumentar su confianza, lo alentamos a hacer todo lo posible para "recuperar" su vida y encontrar maneras de hacer exposición en vivo en su

rutina diaria .

Tarea • Continuar la práctica respiratoria. • Escuchar una vez por día la cinta de la exposición imaginaria de esa

semana. Nota: no deberá escuchar la cinta antes de irse a dormir porque no quere-mos interferir con su sueño. Tampoco permita que otros la escuchen por­que no deseamos complicar su recuperación, haciéndonos cargo de las reacciones de otra gente, mientras resolvemos las suyas. Si permite que otros escuchen la cinta, quizás omita partes importantes de su historia por­que le preocupa cómo pueden reaccionar frente a ellas. Finalmente, cada semana, preferimos que escuche la última exposición imaginaria más que volver atrás a los primeros relatos del trauma. Esto se debe a que con el progreso de la terapia, cambiará la manera en que usted habla, piensa y siente sobre el trauma. Es importante que usted siga adelante a medida que se adelanta el procesamiento de su trauma. • Registre sus reacciones a la exposición imaginaria usando el F mmulario de Registro de Tareas de Exposición Imaginaria. • Continúe diariamente con sus ejercicios en vivo, progresando enlaje­rarquía con los niveles de SUDS y registrando su práctica en el Formula­rio de Registro de Tareas de Exposición en Vivo.

• Escuche una vez la cinta de cada sesión.

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CAPíTuLo 8: Sesión Final

Metas • Continuar reviviendo y relatando el trauma por medio de la exposición imaginaria. • Revisar su progreso en el tratamiento con su terapeuta y hablar sobre la práctica permanente. • Concluir su terapia.

Exposición imaginaria En esta última sesión, pasará 20 ó 30 minutos en exposición imaginaria.

Más que trabajar sobre los puntos álgidos, en este caso revisará el recuerdo del trauma completo. Es importante relatar principio, medio y fin de su historia. A es ta altu ra de la terapia, es probable que la manera en que piensa y siente sobre el trauma huya cambiado y su historia lo reflejará. Cuando termine la exposi­ción imagi naria hablará sobre la experiencia ("procesamiento") como lo ha he­cho antes. Sin embargo, en esta conversación es útil que usted y su terapeuta también hablen del modo en que la exposición ha cambiado a lo largo de latera­pia. ¿Recuerda cómo se sentía la primera vez que revivió y relató su experiencia traumática? ¿Cómo le resulta hacerlo hoy en comparación a entonces? ¿Ha cam­biado algo más sobre el recuerdo o sobre el significado del trauma en su vida actual? ¿Considera la experiencia traumática de manera diferente a lo que solía?

Repaso de las habilidades aprendidas en este programa Aunque esperamos que se sienta mucho mejor, queremos prepararlo para

"ecos" en el futuro. Quizás haya momentos en que sienta que sus síntomas de TEPT están volviendo o parezcan empeorar. Esto puede ocurrir en épocas de estrés o tal vez, de cambio. Mudarse, cambiar de trabajo, casarse, tener bebés, hijos que

van o se casan por lo general son ocasiones felices, pero estresantes. Su cuerpo aprendido a reaccionar al estrés extremo con síntomas de TEPT y puede que note en el futuro. Si tiene alguno de estos síntomas: pensamientos o imágenes

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intrusivos del trauma, aislamiento de los demás, evitación de los evocadores del trauma, irritabilidad o problemas para dormir, es importante que les preste atención. Ponga atención a sus hábitos y asegúrese de que está haciendo lo que aprendió para reducir sus síntomas. Piense y escriba en este cuaderno de ejerci­cios, qué habilidades le sirvieron más y qué necesita recordarse en el futuro.

Después de todo su trabajo, es importante revisar su progreso en el progra­ma y hacer un balance de las habilidades aprendidas. Ha empleado mucho tiem­po y esfuerzo trabajando con su terapeuta y haciendo horas de tarea hogareña para ayudar a procesar lo que le ocurrió durante el trauma. Además de relatar repetidamente los recuerdos del trauma en detalle, ha pasado mucho tiempo haciendo ejercicios de exposición en vivo para ayudarlo a acercarse a situacio­nes y gente que se volvieron aterradoras o simplemente inseguras después del trauma. Este es un buen momento para pensar cómo se siente ahora, qué le pareció útil o no le sirvió del tratamiento, qué habilidades adicionales necesita aprender y sus planes para el futuro.

Su terapeuta usará la jerarquía en vivo que hicieron juntos en la sesión 2. Cuando lea cada ítem de la lista, trate de imaginarse haciendo cada una de estas cosas ahora y qué sentiría. Su terapeuta le pedirá sus niveles de SUDS por cada situación de la lista, si lo hacen en este momento. Luego revisarán la lista y compararán los índices de la sesión 2 con los de la última sesión. ¡Cree­mos que quedará gratamente sorprendido! El nivel de SUDS baja mucho en casi todos los que siguen este programa. Piense lo que eso significa para us­ted. Piense cómo lo logró y qué aprendió sobre usted y el mundo en el proce­so de este programa. Piense cuán duro fue y cómo han cambiado las cosas. Recuerde cuánto se esforzó. ¡Se ha ganado ese SUDS bajo!

Mire atentamente la lista y los índices de "antes" y "después" y vea qué puede sacar en limpio. ¿Cuáles son las situaciones que bajaron más? Hable sobre lo que hizo para lograr esos cambios. ¿Hay algo que ahora mida casi "O"? Aposta­mos que son las situaciones que más practicó. Mucha de la gente con la que traba­jamos no hubiera pensado al empezar que sería posible que algunas de estas situa­ciones no los molestarían más. ¿Cuáles son las que no cambiaron tanto? ¿Por qué cree que le provocan cierta ansiedad? ¿Qué puede concluir sobre ellas y qué nece­sita hacer al respecto? En muchos casos son las situaciones que no se practicaron tanto. Sólo porque esté terminando la terapia no significa que va a dejar de hacer sus ejercicios de exposición. ¡Todo lo contrario! Necesita mantener sus nuevos

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buenos hábitos. Si alguna de estas situaciones todavía lo molesta, debe trabajar mucho con tareas de exposición en vivo, tal como lo hizo con las otras durante la terapia. Su terapeuta pude ayudarlo a idear un plan para afrontar estas situa­ciones. También debe estar atento a cualquier aumento de la ansiedad asociado con actividades o situaciones que confrontó durante la terapia. Si observa tal incremento, ¿qué debe hacer? (Indicio: ¿qué hizo para sentirse mejor?)

Por favor recuerde que lo que ha adquirido en este programa es una pro­puesta e implica simplemente eso: aproximarse. No evite algo porque lo altera. Para superarlo, no hay otro camino que atravesarlo. Debe seguir practicando esta propuesta, enfrentando sus miedos y haciendo el trabajo, aún si es duro o aterrador, especialmente cuando se hace dificil. Se ha esforzado tanto y ha su­frido tanto para llegar hasta aquí, pero estos hábitos son nuevos y necesitan una práctica continua. Al final de la terapia, algunas personas sienten como si estu­vieran sobre una valla y pudieran bajar de uno u otro lado. Lo alentamos a no recaer en los viejos hábitos de evitación. Es corno un programa de ejercicios para estar en forma. Si se esfuerza y logra su cometido, pero luego deja de ejercitarse y comer bien, se deslizará a los viejos hábitos y quizás pierda las ganancias obtenidas. Una de nuestros pa,cientes de TEPT que también se estaba recuperando de su dependencia alcohólica dijo en la sesión final de su terapia: "Siento como si me hubieran reentrenado y me hubieran proporcionado nuevas habilidades y una nueva manera de enfrentar las cosas. Es corno mi programa para el alcohol -las dos cosas van juntas- necesito seguir trabajando todos los días de la misma manera que lo hago con mi programa para el alcohol." ¡Tenía toda la razón! Y usted también necesita seguir practicando exposición, quedar­se con los recuerdos, sentimientos y situaciones perturbadores, que de verdad son inofensivos, hasta que se sienta mejor con respecto a ellos.

Queremos que haga un balance de todo lo que ha aprendido en esta terapia y piense sobre las cosas que lo hicieron sentir mejor. Aquí hay varias preguntas

para meditar y conversar con su terapeuta: • ¿Cómo logró estos cambios? ¿Qué hizo en esta terapia que produjo esta

diferencia? • ¿Qué ha notado sobre su nivel de ansiedad e incomodidad en ciertas

situaciones? • ¿Qué ha aprendido? • ¿Qué le ha sido más útil para manejar esa ansiedad e incomodidad?

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• ¿Queda algún problema que todavía le preocupe? ¿Qué piensa que de­bería hacer al respecto? Durante los próximos meses deberá seguir practicando de manera delibe­

rada las aptitudes que ha adquirido en la terapia. Si se encuentra en problemas ' lo animamos a que llame a su terapeuta para una sesión de apoyo.

Gr-aduación Sabemos que este tipo de trabajo puede ser emocionalmente intenso para

usted y su terapeuta, de modo que no sorprende que el fin de la terapia sea dificil para mucha gente. Por suerte, usted ha llegado a confiar en su terapeuta y juntos han hecho un trabajo intenso. Tómese el tiempo que necesite para despe­dirse y piense en lo que ha sacado en limpio de esta relación. A muchos sobre­vivientes del trauma, para quienes la confianza fue una cuestión enorme, les puede parecer sorprendente haber llegado a compartir detalles tan íntimos de su experiencia traumática y haber conseguido confiar tanto en su terapeuta. Si esto le resultó así, para usted es una maravillosa lección. ¿No es bueno saber que se puede confiar en alguien otra vez, que están ahí para usted y que puede permi­tirles estar? Esperamos que pueda aplicar esta lección a sus otras relaciones o futuras relaciones.

Una vez más, haga un balance de lo que ha logrado y lo que aún necesita trabajo. ¿Le resultó útil la relajación respiratoria? ¿Con qué frecuencia practicó la exposición imaginaria (escuchar la cinta) y cómo le resultó? ¿Cambiaron sus sentimientos? ¿Qué lo facilitó? ¿Cambiaron sus ideas? ¿Con qu6 frecuencia pudo practicar la exposición en vivo? ¿En qué más necesita trabajar? Y muy importante, ¿qué consejo le daría a un ser querido que esté pensando en seguir este programa?

Además de sorprenderse por haber podido confiar en alguien, mucha gen­te con la que trabajamos se sorprende de haber confiado en sí misma de nuevo o por primera vez. Pensamos que en cierto sentido el programa consiste en esto: ganar confianza en sí mismo y aprender a confiar en que puede manejar lo que la vida le depare.

¡Felicitaciones! Debería sentirse muy, muy orgulloso. Sabemos que es un trabajo duro y que ha alcanzado grandes logros. Nos pondrá orgullosos, si este libro, este programa y nuestras experiencias, lo han ayudado en este viaje.

¡Buena suerte! ¡Buen viaje! ¡Acérquese con confianza al resto de su vida!

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SoBRE LAS AuTORAS

La Dra. Barbara Olasov Rothbaum es profesora de Psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory, en el Departamento de Psi­quiatría y Ciencias de la Conducta y directora del Programa de Recuperación del Tra.uma y la Ansiedad, en Emory. Se especializa en la investigación sobre el tratamiento de personas con trastornos afectivos, centrándose especialmente en la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Ha ganado premios estatales y nacionales por su investigación, es conferencista invitada a nivel internacional, autora de ponencias y capítulos científicos, ha publicado y edita­do varios libros sobre el tratamiento de TEPT y es diplomada en Psicología

onduetual por la Junta Americana de Psicología Profesional. Ha sido la presi­denta de la Sociedad Internacional de Estudios sobre Estrés Traumático (ISTSS). La Ora. Rothbaum también es pionera en la aplicación de la realidad virtual al

tratamiento de trastornos psicológicos.

a Dra. Edna B. Foa es profesora de Psicología Clínica en Psiquiatría, en la Universidad de Pennsylvania y directora del Centro para Tratamiento y Estu­dio de la Ansiedad. Recibió su Doctorado en Psicología Clínica y Personalidad en la Universidad de Missouri, Columbia, en 1970. Ha dedicado su carrera aca­démica a estudiar la psicopatología de los trastornos de ansiedad, especialmen­te TEPT, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y fobia social y actualmente es una de las más destacadas expertas del área en todo el mundo. La Dra. Foa fue presidente del subcomité del DSM-IV para TOC y compartió la presidencia del subcomité para TEPT. También dirigió el Grupo de Trabajo para Pautas de Tra-

tamiento de la ISTSS. Ha publicado varios libros y más de 250 artículos y capítulos y ha dado

conferencias en todo el mundo. Su trabajo ha merecido el reconocimiento de varios premios y honores. Entre ellos están el Premio al Profesor Distinguido del Fullbright Program for Internacional Exchange of Scholars; el premio al Científico Distinguido de la American Psychology Association; el Premio Anual

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a la Contribución Científica Sobresaliente de la Association for the Advancement of Behavior Therapy; el Premio Contribuciones Científicas Distinguidas a la Psicología Clínica de la American Psychology Association; el Premio a la Tra­yectoria otorgado por la Internacional Society of Traumatic Stress Studies; y el Premio Senior Scholar Fullbright, 2006 .

La Dra. Elizabeth A. Hembree es profesora adjunta de psicología y psi­quiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. Es direc­tora de entrenamiento y del Programa para Víctimas de Violación y Crimen en el Centro para el Tratamiento y estudio de la Ansiedad. Recibió su doctorado en Psicología Clínica en la Universidad de Delaware, en 1990. Su interés principal y

tema de investigación es el estudio y difusión del tratamiento cognitivo conductual para TEPT. Las publicaciones de la Dra. Hembree incluyen artículos científicos y capítulos de libros sobre el tratamiento del TEPT y el TOC. Ha sido invitada a conferencias internacionales y ha impartido numerosos t:llleres sobre el uso de la Terapia de Exposición Prolongada (EP) para el tratamiento de TEPT .

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