recomendaciones en reanimacioÌ-n neonatal 2011

Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / 455

INTRODUCCIÓNEl Comité de Enlace Internacional

sobre Reanimación (International Liai-son Committee on Resuscitation, ILCOR) se constituyó en 1992 como un foro de discusión integrado por las prin-cipales organizaciones relacionadas con la reanimación. Sus objetivos son: analizar los conocimientos, promover investigaciones, producir guías que reflejen el consenso internacional y di-fundir información sobre capacitación. El ILCOR se subdivide en subcomi-tés (reanimación básica, reanimación avanzada, enfermedad coronaria, pe-diatría, neonatología y docencia). El subcomité de neonatología es de re-ciente creación (la versión 2010 es la tercera que cuenta con esta subdivi-sión). Los integrantes realizan su acti-vidad de forma totalmente voluntaria. La Asociación Estadounidense del Corazón (American Heart Association, AHA) ejerce la supervisión general de la organización.

Cada 5 años (los terminados en 0 y en 5) se actualizan las recomendacio-nes a través de un proceso pautado que se desarrolla en los 3 años previos.

El procedimiento es estricto, desde el punto de vista metodológico1 y de-mocrático, en la participación de los delegados. Cada pregunta se desa-

rrolla en formato PICOT (población-intervención-comparación-outcome o resultado/evolución-tiempo), es re-finada por el grupo y luego asigna-da por lo menos a dos profesionales. Estos efectúan una revisión en forma sistematizada de tal forma que la se-lección de la bibliografía sea verifi-cable y reproducible (disponible en http://www.ILCOR.org).

La sistematización del ILCOR se di-ferencia de la estrategia que se utiliza en un metaanálisis pues gran parte de las intervenciones que se realizan en la sala de partos con los recién nacidos no cuentan con un respaldo de suficiente evidencia. ILCOR admite como fuente de respaldo no sólo estudios aleatoriza-dos, sino también toda fuente de infor-mación publicada en revistas revisadas por pares (“peer reviewed journals”). La información puede provenir tanto de series de casos, estudios en animales, maniquís o simuladores, revisiones retrospectivas y hasta extrapolación de estudios realizados con pacientes adultos o pediátricos. En resumen, se intenta obtener la mejor evidencia dis-ponible, la cual, lamentablemente en muchos casos, es muy escasa. Este tipo de revisión permite detectar lagunas de conocimiento y favorece la producción de nuevos estudios.

Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 1ª parte: Pasos iniciales - Evaluación posteriorRecommendations in Neonatal Resuscitation 2011. 1rst part: Initial steps - Further evaluation

Dra. Adriana Castroa, Dra. Cecilia Rabasaa, Dra. Carola Capellia, Dra. Florencia Cores Pontea, Dr. Diego Enríqueza, Dra. Susana Gutiérreza, Dr. Gonzalo Mariania, Dr. Sergio Pacchionia, Dra. Amorina Pardoa, Dr. Gastón Péreza, Dra. Mariana Sorgettia y Dr. Edgardo Szylda

doi:10.5546/aap.2011.455

a. Área de Trabajo en Reanimación Neonatal. CEFEN. Sociedad Argentina de Pediatría.

Correspondencia: Dr. Gastón Pé[email protected]

Conflicto de intereses:Ninguno que declarar.

Recibido: 25-8-2011Aceptado: 26-8-2011

Comité de Estudios Feto Neonatales (CEFEN):Secretario: Dr. Ricardo Nieto. Prosecretaria: Dra. Daniela Satragno. Vocales titulares: Dr. Guillermo Colantonio, Dra. Carola Cepelli y Dra. Gisella Salas. Vocales suplentes: Dra. Marina Scaramutti, Dr. Gastón Pérez y Dra. Amorina Pardo.

Sociedad Argentina de PediatríaSubcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

456 / Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Cada colaborador a quien se le asigna una pre-gunta elabora una hoja de trabajo (“worksheet”) donde describe su estrategia de búsqueda, los ar-tículos finalmente seleccionados y por qué, y su clasificación según el nivel de evidencia (Tabla 1) y su calidad (buena, débil o mala).

La AHA y el coordinador del área revisan el primer borrador de la hoja de trabajo y luego és-te se presenta en alguna de las reuniones parcia-les en las que se intenta que participen al menos 10 delegados. Se comparan las hojas de trabajo de los diferentes autores y se procura resolver las discrepancias. El plenario final tiene lugar en fe-brero del año de la publicación; durante aproxi-madamente una semana se revisan y consensuan todas las hojas de trabajo, tanto en su contenido como en su nivel de evidencia, y se elabora el do-cumento final que incluye las recomendaciones. El comité organizador demuestra especial énfasis en declarar permanentemente cualquier conflicto de interés material o intelectual de los autores. De esta manera se evita que un delegado revise un tema sobre el que haya publicado. Un subcomité centraliza la redacción del documento final y és-te queda a resguardo de su difusión por algunos meses hasta su publicación.

Las recomendaciones elaboradas por el IL-COR pretenden aportar una revisión exhaustiva de la evidencia disponible junto con recomenda-ciones generales que sirvan de guía o respaldo para que cada grupo (asociaciones agrupadas por país, región, etc.) elabore sus propias guías o recomendaciones adaptadas a su realidad e idio-sincrasia cultural.

El objetivo de esta revisión es analizar las úl-timas recomendaciones ILCOR 2010 en Reani-mación Neonatal,2 contrastarlas con las de otros organismos o asociaciones como las de la AHA,3 European Resuscitation Council (ERC)4 o las de Aus-tralia-Nueva Zelanda,5 y adaptarlas en las próxi-mas recomendaciones de nuestro país.

INTERVENCIÓN INICIAl y USO SUPlEmENTARIO DE OxíGENO

Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia publicada por el ILCOR en noviem-bre 2010.1,2 Se aplican principalmente a los recién nacidos en la fase de transición de la vida intra-uterina a la extrauterina. Asimismo, son también aplicables a los recién nacidos que han comple-tado la transición perinatal y requieren reanima-ción durante las primeras semanas posteriores al nacimiento. Los profesionales que reaniman a los recién nacidos en la sala de recepción o en cual-quier momento durante la hospitalización inicial deben considerar seguir estas recomendaciones.

Aproximadamente, el 10% de los recién na-cidos requieren algún tipo de asistencia para comenzar a respirar al nacer, y menos del 1% re-quiere una reanimación avanzada.6 De los que re-quieren intervención, la mayor parte solo necesita ventilación asistida. La gran mayoría de los RN no requiere intervención para la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, pero el gran número de nacimientos que se produce anual-mente en todo el mundo implica que muchos niños necesiten alguna ayuda para lograr la esta-bilidad cardiorrespiratoria postnatal.

Anticipación de la necesidad de reanimaciónLa anticipación, la preparación adecuada, la

evaluación precisa y el inicio inmediato son fun-damentales para el éxito de la reanimación neona-tal. En la mayor parte de los pacientes es posible predecir la necesidad de reanimación o estabiliza-ción, pero no siempre es así.

Cada centro debe establecer quién debe ser el responsable de atender a los recién nacidos en función de sus características asistenciales.

Varios estudios han demostrado que la cesá-rea realizada a las 37-38 semanas con anestesia regional, sin factores de riesgo identificados pre-natalmente, no aumenta el riesgo de que el recién

Tabla 1. Nivel de evidencia de las intervenciones terapéuticas

Nivel de evidencia 1: estudios clínicos controlados y con asignación aleatoria o metaanálisis de los ECCA.

Nivel de evidencia 2: estudios con controles contemporáneos sin asignación aleatoria verdadera (por ejemplo, seudoaleatorios).

Nivel de evidencia 3: estudios con controles retrospectivos.

Nivel de evidencia 4: estudios sin grupo control (por ejemplo serie de casos).

Nivel de evidencia 5: estudios no relacionados con un paciente específico/población (por ejemplo, diferentes pacientes población, modelos animales, modelos mecánicos, etc.).

Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 1ª parte: Pasos iniciales - Evaluación posterior / 457

nacido requiera intubación endotraqueal, en com-paración con un parto vaginal similar realizado a término.7-10 Sí, en cambio, se ha asociado a mayor riesgo de morbilidad respiratoria e internación neonatal.7-13

Con una cuidadosa consideración de los fac-tores de riesgo, la mayoría de los RN que necesita reanimación puede ser identificada antes de na-cer (Cuadro 1).2

Equipamiento y ambienteSe recomienda que el lugar y el material de

reanimación estén preparados antes de que naz-ca el niño. La reanimación debe realizarse en un ambiente térmico adecuado, bien iluminado, en el que no haya corrientes de aire y sobre una su-perficie blanda precalentada bajo una fuente de calor radiante. Todo el material de reanimación debe estar fácilmente accesible y ser revisado y repuesto tras cada parto. (Cuadro 2).2

RecomendaciónPersonal de reanimación:

En cada nacimiento debe haber por lo menos una persona cuya principal responsabilidad sea el recién nacido. Esta persona debe ser capaz de

iniciar la reanimación, incluida la administración de ventilación con presión positiva.

Ya sea esa persona o alguien disponible rápi-damente debe contar con las habilidades nece-sarias para realizar una reanimación avanzada, incluida la intubación endotraqueal, el masaje cardíaco y la administración de medicamentos.14

En los partos de alto riesgo en los que el recién nacido pudiera precisar reanimación, siempre de-be estar presente alguien capacitado para realizar todas las maniobras de reanimación.

En los partos múltiples debe haber un equipo de reanimación por cada RN.

Valoración inicialLos recién nacidos que no requieren reani-

mación se pueden identificar generalmente por una evaluación rápida de las siguientes tres ca-racterísticas:●• ¿Esunagestacióndetérmino?●• ¿ElRNlloraorespira?●• ¿Tienebuentonomuscular?

Si la respuesta a estas tres preguntas es “sí”, el RN no necesita reanimación y no debe ser sepa-rado de la madre. El RN debe ser secado, coloca-do en contacto piel a piel con la madre y cubierto

Cuadro 1: Factores de riesgo asociados a la necesidad de reanimación

Factores de riesgo asociados a la necesidad de reanimaciónConsidere colocar esta lista en sala de partos y áreas de recepción de recién nacidos

Factores preparto

Diabetes maternaHipertensión inducida por el embarazo

Hipertensión crónicaAnemia o isoinmunización fetalMuerte fetal o neonatal previa

Hemorragia durante el segundo o tercer trimestreInfección materna

Enfermedad cardíaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológica materna

Polihidramnios u oligohidramniosRuptura prematura de membranas

Hidropesía fetalGestación múltiple

Terapia con medicamentos como magnesio o bloqueadores adrenérgicos

Consumo materno de drogasMalformaciones fetales

Falta de control prenatalEdad materna <16 y >35 años

Factores intraparto

Cesárea de urgenciaUso de fórceps o vacum

Presentación de cara u otra presentación anormalParto prematuroCorioamnionitis

Ruptura prematura de membranasTrabajo de parto prolongado (>24 h)

MacrosomíaBradicardia fetal persistente

Patrón de frecuencia cardíaca fetal no reactivoUso de anestesia general

Hipercontractilidad uterinaNarcóticos administrados a la madre 4 horas previas

al nacimientoLíquido amniótico meconial

Prolapso de cordónDesprendimiento de placenta

Placenta previaSangrado importante durante el parto

Adaptado del libro de texto del Programa de Reanimación Neonatal, 6ª Edición, American Academy of Pediatrics, 2011.


con ropa seca para mantener la temperatura. La respiración, el tono muscular y el color deben ob-servarse en forma continua. Se debe esperar al menos 1 minuto para realizar la ligadura del cor-

dón umbilical en RN de término que no requieren reanimación.15 La evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de ligadura del cordón en los neonatos que requieren maniobras de reani-

Cuadro 2. Equipamientos e insumos

Equipamiento e insumos

1. Equipo de aspiración Aspiración mecánica (presión de aspiración 80-100 mmHg). Catéteres de aspiración 5F o 6F, 8F, 10F o 12F y 14F. Sondas de alimentación 8F y jeringa de 20 ml. Aspirador de meconio.

2. Equipo para proveer ventilación a presión positiva con capacidad de brindar varias concentraciones de oxígeno, hasta 100%: Bolsa autoinflable (siempre). Reanimador con pieza en T y bolsa de anestesia. Fuente de oxígeno con flujímetro (flujo hasta 10 L/ min). Fuente de aire comprimido. Mezclador de oxígeno y aire comprimido. Máscaras faciales de diferentes tamaños para recién nacido de término y prematuro (preferentemente máscaras de siliconas, de borde acolchado y anatómicas).

3. Equipo de intubación Laringoscopio con hojas rectas, N º 0 (prematuros) y N º 1 (término). Lámparas y pilas de reemplazo para laringoscopio. Tubos endotraqueales 2,5 – 3,0 – 3,5 – 4,0 mm de diámetro interno. Estilete o mandril (opcional). Tijeras. Cinta adhesiva o sistema de fijación para tubo endotraqueal. Alcohol y algodón. Detector de CO2. Máscara laríngea (no recomendable en prematuros de < 2000 g) tamaño 1.

4. medicamentos Adrenalina 1:1000 (1 mg/ ml) ampollas de 1 ml. Debe diluirse en 10, llevando a concentración de 1:10.000. Cristaloides isotónicos (solución salina normal) para expansión de volumen. Dextrosa 10%, 250 ml. Solución salina normal para lavado. Material para canalización de vasos umbilicales: - Guantes estériles. - Bisturí o tijeras. - Solución antiséptica. - Cinta umbilical. - Catéteres umbilicales 3,5F y 5F. - Llave de tres vías. Jeringas, 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml. Agujas 25, 21, 18 G o dispositivo de punción para sistema sin aguja.

5. misceláneas Guantes y protección personal adecuada. Cuna con fuente de calor radiante u otra fuente de calor. Superficie de reanimación firme y acolchada. Oxímetro de pulso, sensores. Reloj con segundero (cronómetro opcional). Campos o toallas. Estetoscopio (preferentemente neonatal). Cinta adhesiva de 1 o 2 cm de ancho. Monitor cardíaco y electrodos. Vía aérea orofaríngea (tamaño 0, 00, y 000, de 30, 40 y 50 mm de largo). Envoltorio de plástico (prematuros extremos). Incubadora de transporte para mantener la temperatura del recién nacido durante el traslado a Neonatología. Oxígeno y aire comprimido de transporte. Oxímetro de pulso para traslado.


mación. En RN prematuros, esperar al menos 30 segundos antes de la ligadura ha demostrado ser beneficiosa (mayor presión arterial durante la es-tabilización, menor incidencia de hemorragia in-traventricular y disminución de la necesidad de transfusiones) y parece ser una práctica segura.16

Si la respuesta a cualquiera de las preguntas de la evaluación es “no” (esto es, el niño es pre-maturo, presenta apnea o un patrón respiratorio inadecuado y/o está hipotónico) el RN debe re-cibir una o más de estas acciones, en el siguien-te orden:A. Pasos iniciales en la estabilización (proporcio-

nar calor, despejar la vía aérea si es necesario, secar, estimular).

B. Ventilación.C. Masaje cardíaco (compresiones torácicas).D. Administración de adrenalina y/o expansión

de volumen.Se asignan aproximadamente 60 segundos (“el

minuto de oro”) para completar los pasos inicia-les, reevaluar y comenzar la ventilación en caso de ser necesario (véase Algoritmo de reanimación).

PASOS INICIAlESLos pasos iniciales de la reanimación consis-

ten en:• Proporcionarcalorcolocandoalreciénnacido

bajo una fuente de calor radiante.• SecaralRNyremoverlascompresasotoallas

húmedas.• Colocarlacabezaenposiciónde“olfateo”

(ligera extensión del cuello) para abrir la vía aérea.

• Sólosiesnecesario,despejarlavíaaéreaconuna pera de goma o un catéter de aspiración.

• Estimularlarespiración.

Control de temperaturaLa sala de partos debe tener una temperatu-

ra adecuada para el RN (26-28ºC). Los niños con depresión neonatal (hipotónicos, en apnea o con respiración inadecuada y/o con bradicardia) son especialmente vulnerables a la pérdida de calor corporal. La exposición del RN al daño por frío produce disminución de la oxigenación y acido-sis metabólica. Para prevenir la pérdida de calor es necesario:• Evitarlaexposicióndelreciénnacido(RN)a

corrientes de aire.• Mantenerlasaladepartosa26-28ºC,especial-

mente en prematuros menores de 28 semanas de gestación.

• SielRNesdetérminoynorequieremaniobra

de reanimación alguna, se lo debe colocar “piel con piel” sobre su madre, posterior al secado habitual. Se aconseja cubrir la cabeza y el cuer-po con una compresa o toalla tibia dejando li-bre la cara, para impedir la pérdida posterior de calor.

• Cuandosenecesitareanimar,sedebecolocaral recién nacido bajo una fuente de calor ra-diante, siempre controlando que no presente hipertermia.

Se han utilizado otras técnicas para mantener la temperatura durante la estabilización del recién nacido en la sala de partos (por ejemplo, preca-lentamiento de la ropa, secar y envolver al bebé, colocar al RN piel a piel con la madre y cubrir a ambos con una manta), pero no han sido estudia-das específicamente.

El objetivo es lograr normotermia y evitar la hipertermia iatrogénica.

DESPEjANDO lA VíA AéREACuando el líquido amniótico es claro

Hay evidencia de que la aspiración de la naso-faringe produce bradicardia durante la reanima-ción17,18 y que la aspiración de la tráquea en los RN intubados que reciben ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonata-les (UCIN) puede estar asociada con deterioro de la distensibilidad pulmonar y de la oxigenación. Además produce reducción en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral cuando se realiza de ru-tina (es decir, en ausencia de secreciones nasales u orales).19,20 Sin embargo, también hay evidencia de que la aspiración en presencia de secreciones respiratorias ayuda a disminuir la resistencia.21 Por lo tanto, se recomienda que la aspiración in-mediata después del nacimiento se reserve para los recién nacidos que presentan obstrucción evi-dente de la vía aérea o que requieren ventilación con presión positiva (VPP).

De realizarse a través de un catéter o sonda de aspiración, se recomienda usar uno de calibre 12-14 Fr y una presión negativa de aspirado no su-perior a 100 mmHg.

Cuando hay meconioLa aspiración de meconio antes del parto, du-

rante el nacimiento o durante la reanimación pue-de causar el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM). Históricamente se han recomendado una serie de técnicas para dis-minuir la incidencia de SALAM. La aspiración de la orofaringe antes de la salida de los hombros


Algoritmo de reanimación neonatal en sala de partos

NO

¿Gestación a término? ¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular??

Contacto piel a

piel con su madre Cuidados derutina*

Internación conjunta madre-hijo

SÍ

Cumplir pasos iniciales **

Trasladar al sector

Recepción - Reanimación 30s

A

“gasping” o apneao FC < 100

VPPMonitorización Sat O2#

***

B

30s

Considerar CPAP en RNPT Monitorización Sat O2 #

PASOS ADICIONALES

Monitorización Sat O2 #Administrar O2 según

tabla de valores normales

Asegurar/corregir maniobras ventilaciónConsiderar intubación ET

Masaje Cardíaco + VPP c/O2 100%

C 30s

FC< 60 FC> 60

Administrar adrenalina + VPP + masaje cardíaco D FC< 60

Consideraciones especiales ##

*Cuidados de rutina: proporcionar calor, asegurar vía aérea abierta, secar.**Pasos iniciales: colocar bajo fuente de calor, posición, mantener vía aérea abierta (si es necesario desobstruir), secar, estimular, reposicionar. ***VPP: ventilación con presión positiva administrada con bolsa (autoinflable o inflada por flujo) o reanimador con pieza en T. # Saturometría en sala de partos: sensor colocado en mano o muñeca derecha (preductal).Guiarse con tabla de saturaciones normales según el tiempo postparto.##Consideraciones especiales: Pasos ¿ventilación inadecuada? Comprobar TET ¿Hipovolemia? Considerar líquidos (SF) ¿Neumotórax? Considerar punción. ¿Otros diagnósticos?

FC > 100 y respiración normal

OBSERVACIÓN Cuidados post reanimación UCIN

FC> 60

FC< 60

FC < 100

Respiración normal

Evaluar FC y respiración

Dificultad respiratoria

Monitorización Sat O2 #Administrar O2 según

tabla de valores normales

ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL EN SALA DE PARTOS

Asegurar temperatura en sala de partos de entre 24 y 28ºC. Asegurar temperatura en sala de recepción - animación de entre 26 y 28ºC


fue considerada una práctica de rutina hasta que un ensayo controlado aleatorizado demostró que no tenía valor, por lo que actualmente no se re-comienda. Asimismo, la intubación electiva y de rutina con aspiración de la tráquea estuvo reco-mendada para todos los RN expuestos a líquido amniótico meconial hasta que un ensayo contro-lado aleatorizado demostró que no aportaba be-neficios realizar este procedimiento en RN que se encontraban vigorosos al nacer.22,23 Recordemos que “vigoroso” es un RN que presenta un ade-cuado esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una FC > 100 latidos por minuto (lpm).

Si bien los RN deprimidos nacidos de madres con líquido amniótico meconial presentan mayor riesgo de desarrollar SALAM la aspiración de la tráquea no se ha asociado a una disminución en su incidencia o mortalidad.24-27 La única evidencia de que la aspiración traqueal del meconio puede ser de utilidad se basa en la comparación de RN aspirados con controles históricos, y debemos mencionar la posibilidad de un sesgo de selección en el grupo de recién nacidos intubados incluidos en esos estudios.28-30

En ausencia de estudios aleatorizados y con-trolados, la evidencia disponible es insuficiente para apoyar o rechazar la práctica de aspiración endotraqueal en los RN no vigorosos con líquido amniótico meconial (LAM).

Recomendamos no intubar a los RN no vigo-rosos con líquido amniótico meconial, a menos que la persona a cargo de la reanimación posea suficiente destreza en la intubación de urgencia, haciendo hincapié en que la prioridad es la venti-lación. Resulta fundamental considerar el estado clínico del RN.

Recomendación• NoaspirarderutinalavíaaéreadelRN.• Aspirarencasodeobstrucciónevidenteopara

despejar la vía aérea al proveer VPP.• Aspirarprimerolaboca,despuéslanariz.• Usarperitadegomaocatéterdeaspiración

12-14 Fr, con presión negativa no superior a 100 mmHg.

Ante la presencia de lAm• Noaspirarnarizyfaucesantesdelasalidade

los hombros.• NoaspirartráqueaenRNvigorosos.• NoaspirartráqueaenRNnovigorosos,ame-

nos que la persona a cargo de la reanimación tenga suficiente destreza en intubación de ur-gencia, y lo considere adecuado. La prioridad

es la ventilación. Es fundamental evaluar el es-tado clínico del neonato (no demorar el inicio de la VPP si hay depresión grave).

• Laaspiracióndesecrecionespuederealizarseen cualquier momento luego del nacimiento. La decisión estará a cargo de la persona res-ponsable de la recepción y el objetivo es man-tener permeable la vía aérea.

Estimulación de la respiraciónCuando el feto o el RN sufre una falta de oxí-

geno, tiene un período inicial de intentos rápi-dos para respirar que es seguido por una apnea primaria, la frecuencia cardíaca comienza a dis-minuir. Se puede restablecer la respiración con estimulación táctil. Si la falta de oxígeno continúa luego de varios intentos de respiración irregular entrará en un período de apnea secundaria, acom-pañada por una caída continua en la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

La apnea secundaria no puede ser reverti-da con estimulación; debe proveerse ventilación asistida.

Métodos adecuados de estimulación táctil:• Palmadasogolpessuavesenlasplantasdelos

pies.• Frotarsuavementelaespalda.

Otras formas de estimulación pueden ser peli-grosas y no deben ser realizadas.

En el RN apneico no se puede diferenciar en-tre apnea primaria y secundaria, por lo que con-tinuar con estimulación táctil, es perder tiempo. De persistir la apnea, se debe comenzar rápida-mente con VPP.

Evaluación luego de los pasos inicialesTras realizar las maniobras de estabilización

se valora nuevamente al RN. La decisión de avan-zar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación simultánea de dos sig-nos vitales:• Respiración(apnea,jadeo,respiracióncondi-

ficultad, o sin ella), y• Frecuenciacardíaca(mayoromenorde100

lpm).

Respiración: el RN puede estar en apnea o te-ner una respiración ineficaz. Se debe valorar la frecuencia, profundidad y simetría de la respira-ción, así como las alteraciones del patrón respira-torio (“gasping”) o quejido.

La acción más importante y eficaz en la reanima-ción neonatal es la ventilación pulmonar.


Frecuencia cardíaca: la frecuencia cardíaca es el signo vital primario para evaluar la eficacia de la reanimación. La evaluación de la frecuen-cia cardíaca se debe hacer en forma intermitente auscultando el latido precordial. Se recomienda contar los latidos en 6 segundos y multiplicar ese valor por diez para estimar los latidos por mi-nuto. Cuando hay pulso detectable, la palpación del pulso umbilical también puede proporcionar una estimación rápida de la frecuencia cardíaca y es más precisa que la palpación en otros sitios, si bien suele subestimar el valor real.31, 32

Si el RN necesita reanimación con VPP, se debe colocar un oxímetro de pulso en la mano o muñeca derecha para utilizar como guía la SpO2.

El oxímetro de pulso puede proporcionar una evaluación continua de la frecuencia cardíaca sin interrupción de otras medidas de reanimación, pero hay un tiempo de 1-2 minutos entre la colo-cación y la obtención de una lectura confiable, y puede no funcionar adecuadamente durante los estados de bajo gasto cardíaco o mala perfusión periférica.

De cualquier manera, ante la necesidad de reanimación se debe colocar al paciente un oxí-metro de pulso.

Una vez que se inicia la ventilación con presión positiva, la evaluación debe consistir en la evalua-ción simultánea de tres características vitales:• Frecuenciacardiaca.• Respiración,y• Estadodeoxigenación,determinadaporun

oxímetro de pulso

Dado que el indicador más sensible de una respuesta adecuada a cada paso es el aumento de la frecuencia cardíaca, ésta debe ser evaluada clí-nicamente (auscultación) aún cuando se cuente con la lectura de la oximetría de pulso. n

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Evaluación dE la nEcEsidad dE oxígEno y su administración

Existe una clara y contundente evi-dencia de que los niveles de oxígeno en la sangre de los recién nacidos sa-nos por lo general no alcanzan los va-lores extrauterinos definitivos hasta aproximadamente 10 minutos después del nacimiento. La saturación de oxi-hemoglobina normalmente puede per-manecer en un 70-80% durante varios minutos después del nacimiento, lo que resulta en la presencia de ciano-sis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluación clínica del color de la piel es un indi-cador muy pobre de la saturación de oxihemoglobina durante el período neonatal inmediato y que la ausencia de cianosis parece ser un mal indica-dor del estado de oxigenación de un recién nacido sano después del naci-miento. Por estas razones, la valora-ción clínica del color se ha desechado como un indicador del grado de oxi-genación o de la eficacia de la reani-mación neonatal.

El manejo óptimo del oxígeno du-rante la reanimación neonatal es par-ticularmente importante debido a la

evidencia de que la oxigenación insu-ficiente o excesiva puede ser perjudi-cial para el recién nacido.33-35 Se sabe que la hipoxia y la isquemia pueden causar lesiones a múltiples órganos. Por otra parte, existen cada vez más datos experimentales, así como evi-dencia de estudios en recién nacidos que reciben reanimación, que inclu-so una breve exposición a un exceso de oxígeno durante la reanimación y después de ella, puede determinar resultados adversos. En teoría, el uso de menores concentraciones de oxíge-no ayudaría a reducir sustancialmente el estrés oxidativo y así minimizar las consecuencias perjudiciales de los ra-dicales libres de oxígeno.36-39

saturación de oxígenoNumerosos estudios han defini-

do los porcentajes de saturación de oxígeno en función del tiempo des-de el nacimiento en los recién naci-dos de término sanos. Esto incluye saturaciones medidas en ambos si-tios, preductal y postductal, después del nacimiento por cesárea y por vía vaginal, nacimientos a nivel del mar y en altura.40-45 Los recién nacidos por cesárea necesitan aproximadamente 2

recomendaciones en reanimación neonatal 2011. 2ª parte: administración de oxígeno. Estrategias ventilatorias. masaje cardíacoRecommendations in Neonatal Resuscitation 2011. 2nd part: Oxygen administration. Ventilatory strategies. Chest compressions


doi:10.5546/aap.2011.536





comité de Estudios Feto neonatales (cEFEn):Secretario: Dr. Ricardo Nieto. Prosecretaria: Dra. Daniela Satragno. Vocales titulares: Dr. Guillermo Colantonio, Dra. Carola Capelli y Dra. Gisella Salas. Vocales suplentes: Dra. Marina Scaramutti, Dr. Gastón Pérez y Dra. Amorina Pardo.

sociedad argentina de Pediatríasubcomisiones, comités y grupos de trabajo

Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 2ª parte: Administración de oxígeno. Estrategias ventilatorias. Masaje cardíaco / 537

minutos más que los bebés nacidos de parto vagi-nal para lograr una tasa de saturación del 90%.45 Los recién nacidos prematuros tardan más tiempo que los recién nacidos de término para llegar a la SpO2 > 85%.43 Recientemente, Dawson y col. pre-sentaron un nomograma para la SpO2 preductal durante los primeros 10 minutos de vida en dos grupos de pacientes prematuros (24-36 semanas) y de término (mayores de 37 semanas).46 Estas ta-blas representan hasta la fecha la mejor guía para la valoración de oxígeno suplementario en la sala de partos. Sin embargo, en los recién nacidos con circulación comprometida, una señal de SpO2 con-fiable puede ser difícil de obtener y las decisiones sobre el uso de las concentraciones de oxígeno de-ben basarse en la respuesta de la frecuencia car-díaca a las maniobras de reanimación.

Los oxímetros de pulso más recientes, que em-plean sensores diseñados específicamente para los recién nacidos, proporcionan lecturas confiables en 1 o 2 minutos después del nacimiento.47-49 Es-tos oxímetros son eficaces en la gran mayoría de los recién nacidos a término y prematuros, requie-ran o no reanimación, siempre y cuando haya un gasto cardíaco suficiente y el flujo sanguíneo pe-riférico sea adecuado para que el oxímetro pueda detectar el pulso.

Se recomienda utilizar el oxímetro de pulso cuando:• seanticipelanecesidaddereanimación,• seadministraventilaciónapresiónpositiva,• lacianosisespersistente,o• seadministraoxígenosuplementario.50

Para comparar adecuadamente las saturacio-nes de oxihemoglobina con los datos similares publicados, el sensor debe ser colocado en un si-tio preductal (es decir, la extremidad superior de-recha, por lo general la muñeca o en la superficie medial de la palma). 49 Cierta evidencia indica que fijar el sensor al bebé antes de conectarlo al equi-po facilita la adquisición más rápida de la señal.48

Así, los mezcladores de oxígeno se han con-vertido en un estándar de la atención en la sala de partos y el uso de oxígeno para la reanimación neonatal es guiado con la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso.51,52 De no contar con mezcla-dor, se puede obtener una concentración conocida de O2 al combinar los flujos de O2 y aire comprimi-do de acuerdo a la siguiente fórmula:

FiO2: Flujo de O2 (lpm) + 0,21 x Flujo de aire (lpm)

Flujo de aire (lpm) + Flujo de O2 (lpm)

En el Gráfico 1 se observan las combinaciones de flujos y sus correspondientes FiO2.

Recuerde no superar los 10 lpm (litros por mi-nuto) de mezcla total.

Más allá de lo expuesto en relación a la mez-cla de O2 y aire, se debe prestar especial atención a los recién nacidos con asfixia grave con marca-do compromiso circulatorio (frecuencia cardíaca menor a 60 lpm o en asistolia). Existe preocupa-ción acerca de la eficacia de la reanimación con ai-re ambiente en comparación con concentraciones mayores de oxígeno en el retorno a circulación espontánea y perfusión cerebral adecuada en este grupo de recién nacidos gravemente asfixiados.53

administración dE oxígEno suPlEmEntario

1. durante la ventilación a presión positiva (vPP)

En recién nacidos de término que requieren reanimación con VPP, el uso al inicio de O2 al 1,0 no ofrece ventajas sobre el uso de aire ambiente y requiere mayor tiempo hasta lograr la primera respiración espontánea o llanto.37,54,55 Varios estu-dios en recién nacidos han demostrado que la pre-sencia de estrés oxidativo con la re-oxigenación causa daño al corazón, riñón y un estado meta-bólico pro-oxidante que persiste más allá del mes de nacimiento.56,57

Dos estudios mostraron una asociación entre el cáncer infantil, en particular la leucemia, y la exposición a oxígeno al nacer.58,59 Dos metaanálisis de varios estudios clínicos controlados aleatoriza-dos que compararon la reanimación neonatal ini-ciada con aire ambiental contra oxígeno al 100% mostraron un aumento de la supervivencia cuan-do se inició la reanimación con aire.60,61

Gráfico 1. Combinaciones de flujos y sus correspondientes FiO2

Fio2 o2 en litros/minuto aire en litros/minuto

0,30 1 90,40 2,5 7,50,50 4 60,60 5 50,70 6 40,80 7,5 2,50,90 9 1


No hay estudios prospectivos en recién naci-dos de término que comparen resultados al usar concentraciones iniciales de O2 diferentes de 21% o 100% en reanimación neonatal.

Recientes estudios apoyan las siguientes reco-mendaciones:• Elusodeairecomogasinicialenlareanima-

ción del recién nacido de término.• Elusodelaoximetríadepulsocomounmé-

todo factible y fiable para el control de suple-mento de oxígeno en la sala de partos.

• Eliniciodelareanimaciónconbajasconcen-traciones de oxígeno (FiO2 0,30-0,50) en recién nacidos prematuros.

• Siapesardeunaventilacióneficaznohayunaumento en la frecuencia cardíaca o si la oxi-genación (guiados por oximetría) sigue siendo inaceptable, debe considerarse el uso de una mayor concentración de oxígeno.2

Recomendamos ajustar la concentración de oxígeno en función de la respuesta a la reanimación, evaluada a través de la mejoría en la frecuencia cardíaca y la oxi-genación (SpO2).

�No recomendamos la utilización de la bolsa au-toinflable sin reservorio como medida para disminuir la concentración de oxígeno administrada al recién nacido, dado que no es confiable.56 Siempre que se ad-ministra oxígeno debe ser mediante un mezclador de oxígeno/aire.

En función del análisis fisiopatológico de los cambios adaptativos al nacer y de la revisión de la evidencia publicada, creemos que un enfoque adecuado es diferenciar la necesidad de O2 en reanimación dependiendo de la edad gestacional y del grado de asfixia (moderada-grave). En este sentido es importante que los neonatólogos y en-fermeros a cargo de la recepción de recién naci-dos comprendan la diferencia entre estabilización y necesidad de reanimación, fundamentalmente en prematuros.

La necesidad de maniobras de reanimación neonatal suele obedecer a diferentes causas en re-cién nacidos de término y prematuros. Mientras que en los primeros el origen de su dificultad pa-ra la adaptación a la vida extrauterina suele ser algún evento hipóxico-isquémico (asfixia), en los prematuros (especialmente los de muy baja edad gestacional), el problema está dado por una inma-durez de los mecanismos responsables de la tran-sición.57 Por otra parte, la susceptibilidad al daño oxidativo es mucho mayor en los recién nacidos extremadamente prematuros.62 La recomendación

de la FiO2 inicial en la reanimación es usar 0,21 en RNT y entre 0,3 y 0,5 en RNPT < 32 semanas de EG. En prematuros de entre 32 y 37 semanas, no hay evidencia suficiente para recomendar una de-terminada FiO2 de inicio.

En relación al grado de asfixia, los recién naci-dos con compromiso leve o moderado suelen res-ponder con las maniobras iniciales, incluida una adecuada ventilación pulmonar (independiente-mente de la concentración de O2 del gas inspira-do). En ellos, si no existe una rápida respuesta a la reanimación, se puede aumentar gradualmente la concentración de O2 y evaluar la respuesta en fun-ción de la mejoría en la oxigenación y el aumen-to de la frecuencia cardíaca. Sin embargo, existen dudas acerca de los posibles beneficios o riesgos del uso de O2 en concentraciones tanto insuficien-tes como exageradas en recién nacidos con mayor compromiso. Ante esta falta de conocimientos, el consenso actual es que en los recién nacidos con asfixia grave (bradicardia persistente menor a 60 lpm o asistolia a pesar de adecuada ventilación) se considere aumentar la concentración de oxíge-no hasta llegar a una FiO2 de 1,0.

2. sin necesidad de ventilación a presión positiva (o2 libre)

En recién nacidos de término y cercanos al tér-mino, mayores de 35 semanas de edad gestacio-nal, que presenten respiración eficaz y FC mayor a los 100 latidos por minuto, la administración o no de oxígeno suplementario debería realizarse de acuerdo al intervalo de saturación que pre-senten (ver tabla en algoritmo en 1ª parte). Si fuera necesario, se administrará mediante halo de oxí-geno, preferentemente calentado y humidificado o bien por intermedio de máscara. En ambos ca-sos, el porcentaje de oxígeno administrado será medido mediante mezclador aire/oxígeno.

Errores más comunes en la administración de oxígeno suplementario• DesconocerqueelO2 es una droga y obviar

sus posibles efectos adversos.• Pretenderqueelreciénnacidosevea“rosado”lo

antes posible, entendiendo que la transición a la vida extrauterina es un proceso que lleva tiempo.

• Creerquelavaloraciónclínicadelcolorescon-fiable en los primeros minutos después del na-cimiento.

• Comenzarlaadministracióndeoxígenosuple-mentario con una FiO2 de 1,0.

• NocontarconmezcladoresdeO2 y aire com-primido en sala de recepción.


• Nousaroximetríadepulsoenlavaloracióndel estado de oxigenación del RN.

• AdministrarO2 para lograr una SpO2 de 100%.• NodiferenciarlasnecesidadesdeunRNTyun

RNPT.• Confiarenquealretirarelreservoriodelabol-

sa autoinflable, la FiO2 administrada es de 0,4.• RetirarelO2 suplementario rápidamente una

vez alcanzados los objetivos de SpO2.

Puntaje de apgarEs útil para reunir información del estado ge-

neral y la respuesta a la reanimación. No se debe utilizar para determinar: • Lanecesidaddereanimación.• Quépasossonnecesariosocuándoemplear-

los.Debe ser asignado al minuto y a los 5 minutos.

Si el puntaje a los 5 minutos es menor a 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos has-ta los 20 minutos. (Ver Tabla 2).

El puntaje asignado durante una reanimación no es equivalente al de un RN respirando espon-táneamente, por lo que se propone informar el puntajedeApgar“expandido”,indicandolasme-didas de reanimación administradas al momento de la asignación del puntaje.63

EstratEgias vEntilatoriasLa ventilación es el paso más importante y efi-

caz en la reanimación cardiopulmonar de un re-cién nacido comprometido.

Tabla 2. Puntaje de Apgar

Puntaje de apgar Edad gestacional

signo 0 1 2 1 min 5 min 10 min 15 min 20 minColor Azul o pálido Acrocianosis Rosado completamente

FC Ausente < 100/min > 100/min

Irritabilidad refleja No respuesta Muecas Llora o retira

Tono muscular Fláccido Alguna flexión Movimientos activos

Respiración Ausente Lenta, irregular Buena, llora

comentarios reanimación

minutos 1 min 5 min 10 min 15 min 20 min

O2

VPP

TET

Masaje card.

Adrenalina

fiGura 1. Mezclador de oxígeno/aire

VPP: ventilación a presión positiva; TET: tubo endotraqueal; Masaje card.: masaje cardíaco.


características del inicio de la respiración asistida y el rol de la presión al final de la inspiraciónPresión de insuflación

No hay evidencia para justificar presiones de insuflación más altas que las necesarias para lo-grar la mejoría de la frecuencia cardíaca o la ex-pansión del tórax.

La presión inicial necesaria es variable e im-predecible y debe ser individualizada para lograr un aumento en la frecuencia cardíaca o el movi-miento leve del tórax con cada respiración. La presión que se administra debe ser monitoreada mediante el uso de manómetro de presión. Una presión inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz, pe-ro pueden ser necesarios en algunos recién na-cidos de término 30-40 cm H2O si no presentan ventilación eficaz.38,40,44

Si las circunstancias impiden el uso de manó-metro, se debe emplear la presión de insuflación mínima a fin de lograr un aumento de la frecuen-cia cardíaca.

En animales inmaduros, se ha observado que la ventilación al nacimiento con un volumen co-rriente alto asociado con presiones de insuflación pico altas por unos minutos, causa daño pulmo-nar, deterioro del gas intercambiado y reducción de la distensibilidad pulmonar.64-68

Presión positiva al final de la espiraciónNo hay evidencia para apoyar o refutar el va-

lor de la utilización de PEEP durante la reanima-ción de RNT. En un pequeño estudio realizado en RN prematuros, la utilización de PEEP no mostró beneficio en la estabilización inicial, ni reducción del número de niños que requirieron intubación en la sala de partos.69 En estudios de animales in-maduros intubados, el uso de PEEP durante la estabilización inicial mejora la capacidad residual funcional y la oxigenación, reduciendo la lesión pulmonar. Es probable que la utilización de PEEP en el recién nacido que requiere presión positiva al inicio de su ventilación sea beneficiosa.

La utilización de altos grados de PEEP (8-12 cm H2O) puede reducir el flujo sanguíneo pul-monar y aumentar el riesgo de neumotórax.70-74

recomendaciones• Anteunaventilaciónadecuada,lamejorme-

dida de evaluación es el aumento de la fre-cuencia cardíaca. Si ésta no mejora, debe comprobarse posteriormente la excursión to-rácica en cada ventilación.

• Sedebeutilizarmanómetroparamonitorizarlas presiones a administrar al recién nacido. La máxima presión de insuflado medida no se co-rrelaciona bien con el volumen entregado en los cambios de la mecánica ventilatoria, pero su monitoreo es útil para evitar altas presiones que puedan provocar lesión pulmonar.

instrumentos para la ventilación asistidaNo existen estudios clínicos en los recién na-

cidos que requieren presión positiva durante su reanimación que apoyen o refuten la superioridad de utilizar el reanimador con pieza en T en lugar de la ventilación con bolsa y máscara.

En modelos mecánicos se ha observado que las presiones otorgadas mediante reanimador con pieza en T son más uniformes comparadas con las presiones brindadas con bolsas autoinflables o bolsas de anestesia (flujo dependiente).

Asimismo el reanimador con pieza en T per-mite mantener PEEP más estables comparado con bolsas autoinflables o bolsas de anestesia.

recomendaciónLa ventilación de los recién nacidos se puede

realizar eficazmente tanto con bolsa autoinflable, bolsa inflada por flujo y/o con reanimador con pieza en T, no habiendo evidencia alguna que re-comiende el uso de uno u otro instrumento. Es necesario conocer los elementos que se utilizan y saber cómo funcionan para mejorar los resultados.

intubación endotraquealLa intubación endotraqueal es un procedi-

miento que permite, en la mayoría de los casos, mantener una vía aérea permeable para realizar en forma eficaz la ventilación. Debe ser realizada por personal experimentado a fin de acortar los tiempos y evitar las complicaciones por los inten-tos fallidos.

Tabla 3. Colocación correcta del tubo endotraqueal

tamaño del tubo (mm) (diámetro interno) Peso (gramos) Edad gestacional (semanas)

2,5 Menos de 1000 Menos de 28 semanas 3,0 1000-2000 28-34 semanas 3,5 2000-3000 34-38 semanas 3,5-4,0 Más de 3000 Más de 38 semanas


Quienesnoesténcapacitadospararealizarladeberán solicitar ayuda y mantener una ventila-ción eficaz con bolsa y máscara u otro elemento de ventilación no invasivo.

Dentro de las indicaciones de intubación se encuentran:• Sinoseevidenciamejoríaclínicaluegodela

ventilación a presión positiva, se puede intu-bar al paciente con el objetivo de facilitar y me-jorar la ventilación asistida.

• Siserequieremasajecardíaco,laintubaciónpuede facilitar la coordinación entre masaje y ventilación a presión positiva.

• Siserequiereadministraradrenalina,estopuede realizarse por vía endotraqueal, mien-tras se coloca un acceso vascular.

Sumado a esto corresponde mencionar que existen situaciones especiales donde es necesaria la intubación en sala de partos, como, por ejem-plo, para el diagnóstico prenatal de hernia dia-fragmática.

• Recordarqueellaringoscopiodebesostenersesiempre con la mano izquierda.

• Eltamañocorrectodelahojadellaringoscopiopara un recién nacido de término es Nº 1, y la Nº 0 para prematuros.

• Laseleccióndeltamañoapropiadodeltuboendotraqueal se basa en el peso del recién na-cido.

• ElmejorindiciodelacorrectacolocacióndelTET es la visualización de su pasaje a través de las cuerdas vocales.

Limitar el tiempo entre los intentos de intubación a solo 30 segundos.

Una vez colocado el tubo, su posición correcta se evidencia por:• Mejoríadelossignosvitales.• Sonidosrespiratoriossobreamboscampos

pulmonares, pero disminuidos o ausentes so-bre el estómago.

• Movimientosdeltóraxencadaventilación.• LadeteccióndeCO2 exhalado mediante el uso

de un detector colorimétrico.Confirmar la ubicación del TET, una vez trans-

portado el paciente a la Unidad, con radiografía de tórax.

máscara laríngeaEn un estudio controlado y aleatorizado se ob-

servó que existen resultados similares respecto de

la ventilación tanto con máscara laríngea como con máscara facial.75

recomendaciónLa máscara laríngea (ML) debería considerar-

se cuando la ventilación no es eficaz con la más-cara facial o cuando no es posible intubar. Dado los tamaños disponibles de ML debería conside-rarse como una alternativa para la ventilación en aquellos neonatos que pesan más de 2000 g o son mayores de 34 semanas de edad gestacional. El tamaño 1 es el único apropiado para RN.

masajE cardíacoLa frecuencia cardíaca (FC) es el principal sig-

no vital con el cual se evalúa la necesidad y la efi-cacia de la reanimación.

La indicación de iniciar masaje cardíaco en la reanimación continúa siendo FC menor a 60 la-tidos por minuto (lpm) luego de 30 segundos de ventilación eficaz. De la misma forma, la indica-ción de suspender el masaje es cuando la FC es mayor a 60 lpm.

indicación de masaje cardíacoEl masaje cardíaco está indicado cuando el re-

cién nacido presenta FC menor a 60 lpm luego de 30 segundos de ventilación eficaz. Si luego de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco eficaz, la FC se mantiene por debajo de 60 lpm se conti-núa con pasos adicionales. El masaje cardíaco se suspende cuando la FC supera los 60 lpm.

Frecuencia y coordinación entre masaje cardíaco y ventilación

Distintos trabajos sugieren frecuencias de 15/2 (relación masaje cardíaco-ventilación) en la RCP en otras edades. Sin embargo, la evidencia disponible sostiene que la relación masaje car-díaco y ventilación debe permanecer en 3:1 para los recién nacidos a menos que el paro cardíaco sea de etiología cardíaca.2, 76-87 En ese caso se de-be considerar una mayor proporción, probable-mente 15/2, tal como hoy se recomienda en otros grupos etarios.2

Las causas del paro cardiorrespiratorio (PCR) de etiología cardíaca, principalmente sospechada desde el conocimiento previo del paciente y diag-nosticada por electrocardiografía son: arritmias (principalmente taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular, bloqueo cardíaco, etc.). És-tas pueden ser espontáneas o secundarias, princi-palmente a cirugía cardiovascular.

No existen pruebas de calidad realizadas en


seres humanos, animales, maniquíes, o modelos matemáticos para justificar un cambio de la pro-porción actual de masaje-ventilación de 3:1.74-85 Las estrategias deben tener en cuenta optimizar la calidad del masaje y las ventilaciones con el me-nor número posible de interrupciones.2

técnicas adecuadasExisten dos técnicas de masaje cardíaco: la

de los pulgares y la de los dos dedos. La técni-ca de los pulgares se presenta como de elección en recién nacidos por brindar mayores presiones arteriales sistólicas, mantener una calidad consis-tente de las compresiones por más tiempo, y ser más fácil y menos cansadora para el reanimador. Ambas técnicas, sin embargo, generan presiones diastólicas comparables y adecuadas, siendo el determinante más importante de la perfusión co-ronaria.88-94 La técnica de los pulgares es la ideal para realizar la maniobra de masaje cardíaco, pe-ro depende fundamentalmente del tamaño de las manos del reanimador y el diámetro torácico del paciente. Siempre se debe prestar atención a nodejarlospulgares“planos”sobrelasuperficieprecordial para evitar la presión sobre otra área no cardíaca que pueda lesionarse. Ante esta difi-cultad, considerar inmediatamente la técnica de los dos dedos.

El masaje debe realizarse sobre el tercio infe-rior del esternón y debe comprimir el tórax has-ta un tercio de su diámetro antero-posterior.95-97

Ubicar adecuadamente el sitio de compresión es el paso más importante de la maniobra, puesto que una sola compresión en un lugar incorrec-to puede generar lesiones irreparables. Durante la maniobra en la fase de relajación se recomien-da no separar los dedos de la superficie precor-dial, para evitar desplazamientos involuntarios y compresiones en zonas inapropiadas suscepti-bles de lesión.

observaciones a tener en cuenta • Ubicardemanerafehacienteelcorrectolugar

para efectuar el masaje cardíaco (tercio inferior del esternón).1 Este es, quizás, el paso más im-portante de la maniobra, puesto que una sola compresión en un lugar incorrecto puede ge-nerar lesiones irreparables.

• Elmétododelosdedospulgareseselidealpara realizar la maniobra de masaje cardíaco, pero depende fundamentalmente del tamaño relativo de las manos del reanimador y el diá-metro torácico del paciente. Siempre se debe prestaratenciónanodejarlospulgares“pla-

nos”sobrelasuperficieprecordialparaevitarpresión sobre otra área no cardíaca que pueda lesionarse. Ante esta dificultad, considerar in-mediatamente la técnica de los dos dedos.

• Durantelamaniobraenlafasederelajaciónnoseparar los dedos de la superficie precordial para evitar desplazamientos involuntarios y compresiones en zonas inapropiadas suscep-tibles de lesión.

• Loserroresdeventilación,sobretodoencuan-to a la técnica, llevan a requerir soporte cir-culatorio. Se debe prestar especial cuidado optimizando la ventilación (generalmente a través de un TET) y en la correcta coordina-ción de los reanimadores.

• Laconcentracióndeoxígenoseaumentaráal100% al iniciar el masaje cardíaco, si se ha esta-do ventilando con concentraciones inferiores.

agradecimientoA la Fundación para la Salud Materno Infantil

(Fundasamin) por la tarea realizada en ordenar la bibliografía. n

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Medicación y expansores de voluMen

adrenalinaRara vez está indicada la adminis-

tración de drogas en la reanimación de un recién nacido. En ellos la bradi-cardia es generalmente el resultado de una inadecuada expansión pulmonar con hipoxemia grave. Establecer una ventilación adecuada es el paso más importante para corregirla. Sin em-bargo, si la frecuencia cardíaca perma-nece menor a 60 lpm a pesar de una ventilación adecuada (generalmente a través del TET) con oxígeno al 100% y masaje cardíaco, puede estar indi-cada la administración de adrenali-na, expansores de volumen, o ambos. El bicarbonato, los antagonistas de opioides y los vasopresores raramen-te son útiles en reanimación. El uso de éstos no está recomendado en la sala de partos.

administración, rango y dosisEn cuanto a la vía de administra-

ción, se recomienda la administración de adrenalina en forma endovenosa.

Las guías previas recomendaban que la dosis inicial fuera administrada por un tubo endotraqueal porque és-ta puede ser dada en forma más rápi-da hasta obtenerse un acceso venoso. Debido a la falta de información que respalde el uso de adrenalina endo-traqueal, debe utilizarse la vía endo-venosa tan pronto como se establezca un acceso vascular.

La dosis recomendada por vía en-dovenosa (ev) es de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis. Dosis ev mayores no están recomendadas. Estudios en humanos y en animales muestran hipertensión exagerada, disminución de la función miocárdica y peor evolución neuroló-gica luego de la administración reco-mendada de dosis en el rango de 0,1 mg/kg.98-101 Si se utiliza la vía endotra-queal, la dosis es de 0,05 a 0,1 mg/kg. La concentración de adrenalina para cualquier vía debe ser de 1:10.000 (0,1 mg/ml). La ampolla disponible en Ar-gentina es de 1:1000, por lo cual se de-be diluir con agua destilada, llevando 1 ml de la ampolla a 10 ml finales. De esta dilución se deben cargar jeringas de 1 ml para su administración.

recomendaciones en reanimación neonatal 2011. 3ª parte: Medicación y expansores de volumen. cuidados post reanimación. aspectos éticosRecommendations in Neonatal Resuscitation 2011. 3rd part: Medication and volume expanders. Care after resuscitation. Ethical issues


http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.70





comité de estudios Feto neonatales (ceFen):secretario: Dr. Ricardo Nieto. prosecretaria: Dra. Daniela Satragno. vocales titulares: Dr. Guillermo Colantonio, Dra. Carola Capelli y Dra. Gisella Salas. vocales suplentes: Dra. Marina Scaramutti, Dr. Gastón Pérez y Dra. Amorina Pardo.

sociedad argentina de pediatríasubcomisiones, comités y Grupos de Trabajo

Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 3ª parte: Medicación y expansores de volumen. Cuidados post reanimación. Aspectos éticos / 71

RecomendaciónSi la ventilación y el masaje cardíaco efectivos

no logran el aumento de la frecuencia cardíaca por encima de 60 lpm, es razonable utilizar adre-nalina a pesar de la falta de información en neo-natos humanos. Si se indica adrenalina, la dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg debe ser administrada por vía endovenosa lo antes posible. Si no hay acceso venoso disponible, entonces es razonable admi-nistrar adrenalina por vía endotraqueal.

expansores de volumenMúltiples series de casos apoyan el uso de ex-

pansores de volumen en recién nacidos con el antecedente de pérdida sanguínea, incluyendo a algunos que no responden al masaje cardíaco.102 En la ausencia de antecedentes de pérdida sanguí-nea hay limitada evidencia del beneficio de la ad-ministración de volumen durante la reanimación que no responde al masaje cardíaco y adrenalina, además algunos estudios en animales sugieren un daño potencial.103-105

Recomendación Se debe considerar la expansión de volumen

cuando hay pérdida sanguínea conocida o ante su sospecha (palidez, mala perfusión, pulso débil) y la frecuencia cardíaca del recién nacido no respon-de adecuadamente a otras maniobras de reanima-ción. Se recomienda como expansores de volumen en sala de partos una solución cristaloide isotónica. La dosis recomendada es de 10 ml/kg, la cual se puede repetir. Durante la reanimación de recién nacidos prematuros se debe evitar la administra-ción de expansores de volumen en forma rápida debido al riesgo de hemorragia intraventricular.

acceso vascularEl acceso vascular de elección sigue siendo la

vena umbilical. De no lograrse éste ni otro acceso venoso puede considerarse el acceso intraóseo. Múltiples series clínicas y reportes de casos sugie-ren que tanto fluidos como la medicación pueden ser administrados exitosamente por vía intraósea durante la reanimación de recién nacidos cuando no se cuenta con el equipo o las habilidades ne-cesarias para establecer un acceso venoso o si no puede establecerse en pocos minutos.106,107

cuidados posT reaniMaciónHipertermia

Se ha reportado que niños nacidos de madres febriles han presentado mayor incidencia de con-vulsiones, depresión respiratoria perinatal, pará-

lisis cerebral y aumento del riesgo de mortalidad. Sin embargo no hay evidencia que determine que la causa de esto sea la fiebre en sí misma o la noxa que la provocó. No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de rutina de intervencio-nes para tratar la fiebre materna a fin de reducir la morbimortalidad neonatal. Sí se debe tener en cuenta que la presencia de hipertermia materna puede dar lugar a la necesidad de reanimación neonatal.

Hipotermia terapéutica post reanimación La encefalopatía hipóxico-isquémica ocurre

en aproximadamente 2 de cada 1000 RNT vivos. La encefalopatía secundaria a la asfixia perinatal aguda en los RNT es una causa importante de dis-capacidad neurológica en la infancia.

La evidencia disponible muestra que propor-cionar hipotermia terapéutica (de 33,5 a 34,5°C) a lactantes nacidos con 36 semanas o más de gestación, con encefalopatía hipóxico isquémica moderada a grave, es beneficioso. Los estudios mostraron una mortalidad significativamente me-nor y disminución de la discapacidad neurológi-ca en el seguimiento de estos recién nacidos a los 18 meses de vida. La hipotermia terapéutica de-be administrarse siguiendo protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad pa-ra proporcionar un cuidado multidisciplinario de alta complejidad y un seguimiento longitudinal.

ligadura del cordón umbilical La evidencia sugiere que la ligadura del cor-

dón umbilical se podría retrasar al menos un mi-nuto en RNT o hasta que el cordón deje de latir, en quienes no requieren reanimación. Hay evi-dencia que muestra mejoría en las reservas de hierro en estos niños en la primera infancia. Con respecto a la población de prematuros, en aque-llos pacientes que no requirieran reanimación, la evidencia muestra un beneficio en la ligadu-ra realizada al menos 30 segundos después del parto. Los mismos presentan mayores valores de tensión arterial, menor incidencia de hemorragia intraventricular, menor número de transfusiones pero se vuelven más proclives a recibir tratamien-to con luminoterapia.

La evidencia actual es insuficiente para reco-mendar un tiempo para la ligadura del cordón umbilical en los recién nacidos que requieren reanimación. Por lo tanto, a la luz de la crecien-te evidencia, la ligadura demorada del cordón puede ser beneficiosa a largo plazo en promover


un mejor almacenamiento de hierro en los niños, siempre y cuando el acceso al tratamiento con lu-minoterapia para la ictericia sea posible.

Los estudios futuros deben ser rigurosos pa-ra poder detectar las ventajas y desventajas de la ligadura demorada del cordón umbilical. Su-gieren comparar los resultados maternos como la hemorragia postparto, resultados a más largo plazo (6-12 meses) de seguimiento sobre el estado del hierro, la salud física y psicológica, así como a corto y más largo plazo los resultados neonata-les, tales como el desarrollo neurológico infantil.

Glucosa Los recién nacidos luego de eventos de hi-

poxia-isquemia pueden presentar alteraciones del metabolismo de la glucosa. Aquellos que presen-tan niveles bajos de glucemia tienen un riesgo aún mayor de lesión cerebral. En pacientes reanima-dos se deben controlar los niveles de glucemia lo antes posible, y de ser necesario iniciar infusión endovenosa continua con solución dextrosada.

prematurosLa mortalidad infantil en nuestro país sigue

siendo elevada a expensas de la mortalidad neo-natal y particularmente la de los recién nacidos prematuros. Es por este motivo que el adecuado manejo de los mismos es de suma importancia desde el momento del nacimiento.

La recepción de los RNPT debe ser realizada por personal adecuadamente formado y teniendo en cuenta los factores de riesgo de los recién na-cidos prematuros. Esta medida permitirá dismi-nuir la mortalidad neonatal y por ende la infantil.

Si se espera un parto prematuro (< 37 sema-nas de gestación), serán necesarios preparativos especiales. Las salas de recepción/reanimación de recién nacidos deben estar equipadas con la misma tecnología disponible en la UCIN, espe-cialmente para la atención de recién nacidos muy prematuros, en quienes la asistencia recibida en los primeros minutos de vida extrauterina puede condicionar los resultados a corto y largo plazo.

Riesgos adicionalesLos bebés prematuros tienen pulmones inma-

duros, que pueden ser más difíciles de expandir y también son más vulnerables a las lesiones por ventilación con presión positiva. Tienen vasos sanguíneos inmaduros en el cerebro que son pro-pensos a la hemorragia, una piel fina y una gran área de superficie corporal, que contribuyen a la rápida pérdida de calor. Sumado a esto se eviden-

cia aumento de la susceptibilidad a infecciones y mayor riesgo de shock hipovolémico relacionado con un bajo volumen sanguíneo circulante.

Recursos en sala de partosEl control de la temperatura corporal en niños

menores de 28 semanas de gestación es uno de los factores importantes a tener en cuenta.

La evidencia actual demuestra que cubrir el cuerpo de los recién nacidos < 28 semanas con nylon o bolsas de polietileno sin secarlo reduce la pérdida de calor.108,109 En ausencia de envol-tura de polietileno, el uso de colchones térmicos serviría para mantener la temperatura del recién nacido de peso menor a 1500 g dentro del rango normal.110

La combinación de colchones térmicos y bolsas de polietileno durante la reanimación es la estra-tegia más efectiva para evitar la hipotermia, pe-ro puede incrementar el riesgo de hipertermia.111

La recomendación para recién nacidos me-nores de 28 semanas es cubrir con una bolsa de polietileno el cuerpo hasta el cuello, dejando la cabeza libre sin secarlo inmediatamente después del nacimiento y colocarlo debajo de una fuente de calor radiante y estabilizarlo de manera ha-bitual. El bebé debe permanecer cubierto hasta su ingreso a la UCIN y con control estricto de la temperatura.

Es igualmente importante el control de la tem-peratura en la sala de partos. La misma no debe ser menor a 26°C en caso de recién nacidos meno-res de 28 semanas de edad gestacional.112,113

Errores más frecuentes relacionados con el control de la temperatura en prematuros• Faltadeusoadecuadodelabolsadepolieti-

leno y el secado enérgico del recién nacido de menos de 28 semanas de gestación, en el mo-mento del nacimiento.

• Permanenciadelacabezadelreciénnacidodentro de la bolsa por tiempo prolongado.

• TrasladodelreciénnacidoalaUCINsinco-bertura del nylon correspondiente.

• Escasocontroldelatemperaturaenlasaladerecepción.

Administración de oxígenoEl manejo óptimo del oxígeno durante la

reanimación neonatal es particularmente impor-tante dada la evidencia de que la oxigenación in-suficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recién nacido. Los RNPT tardan más tiempo que los RNT para llegar a una SpO2 > 85.


Un estudio en recién nacidos prematuros mos-tró que el inicio de la reanimación con una mezcla de oxígeno y el aire tuvo como resultado menor hipoxemia o hiperoxemia, según lo definido por los investigadores, que cuando se inicia la reani-mación con aire o con oxígeno al 100% seguido por ajuste de las concentraciones de O2 con el uso de un mezclador. En los últimos años, cuatro es-tudios prospectivos aleatorizados han evaluado la oxigenación óptima para recién nacidos de edad gestacional extremadamente baja en sala de par-tos con exposición mínima de oxígeno. Recientes estudios recomiendan el inicio de la reanimación con bajas concentraciones de oxígeno (FiO2 0,3-0,5) en recién nacidos prematuros. Si a pesar de una ventilación eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o de la oxigenación (guiados por oximetría), debe considerarse el uso de una mayor concentración de oxígeno.

Ventilación de prematuros en sala de partosUn pequeño estudio realizado en RNPT no

mostró beneficio en la utilización de PEEP en la estabilización inicial, ni reducción del número de niños que requirieron intubación en la sala de partos.69 En estudios de animales inmaduros in-tubados el uso de PEEP durante la estabilización inicial luego del nacimiento mejora la capacidad residual funcional y la oxigenación reduciendo la lesión pulmonar. La utilización de niveles altos de PEEP (8 a 12 cm H2O) puede reducir el flujo san-guíneo y aumentar el riesgo de neumotórax. En RNPT, utilizar la presión de insuflación más baja posible siempre monitorizada para obtener una respuesta óptima. Generalmente son adecuadas presiones de 20 a 25 cm H2O, requiriendo en al-gunos casos presiones mayores.

Presión continua de la vía aéreaPara RNPT, en la sala de partos una interven-

ción que incluya PEEP, insuflación sostenida y comenzar con CPAP comparado con una bolsa auto-inflable con máscara reduce la necesidad de intubación y la frecuencia de ventilación mecáni-ca dentro de las primeras 72 hs de vida y reduce la incidencia de DBP.

Cuando se compara con controles históricos, el uso de CPAP en sala de partos para RNPT fue asociado con una disminución en el requerimien-to de intubación, días de ventilación mecánica y el uso de corticoides posnatales, aunque un pequeño trabajo en sala de partos CPAP/PEEP contra No CPAP/PEEP no mostró una diferencia significa-tiva en resultados inmediatos.69

Dada la evidencia actual, en los RNPT con res-piración espontánea y dificultad respiratoria se puede considerar la administración de CPAP. Ca-da servicio deberá evaluar la opción más adecua-da según su experiencia, preferencia y de acuerdo a los recursos con los que cuenten.

principios éTicos en la decisión de iniciar o suspender las Maniobras de reaniMación

Los principios éticos de reanimación neona-tal son semejantes a los que rigen la reanimación de un adulto o niño. Es por esto que se solicita un consentimiento informado antes de un trata-miento. Las excepciones son las emergencias con riesgo de vida y los pacientes que no se hallan en condiciones de tomar sus propias decisiones. La reanimación neonatal se ve afectada por ambas excepciones.

Los profesionales tienen la obligación de brin-dar cuidado apropiado de acuerdo a la informa-ción médica actual y actualizar los conocimientos en forma periódica. Si el equipo de salud no lo-gra un acuerdo con los padres hay que consultar al comité de ética o buscar un consejero legal. Es muy importante documentar siempre la conver-sación con los padres.

1. no iniciar la reanimaciónSi las condiciones del neonato están asocia-

das a una alta mortalidad y mala evolución, es ético no iniciar la reanimación particularmente cuando previamente se haya conversado con los padres al respecto. En estos casos el inicio o la suspensión de la reanimación debe ser una deci-sión apoyada por los padres. Considere coordi-nar enfoques individuales con los obstetras y el equipo neonatal junto con los padres. No iniciar o discontinuar la reanimación son éticamente equi-valentes y los clínicos no deberían dudar en reti-rar el soporte cuando el pronóstico es incierto y la sobrevida improbable. En estas circunstancias se debe brindar cuidado compasivo y contención a la familia. Ejemplos de éstos son los prematu-ros en el límite de sobrevida con edad gestacio-nal confirmada menor a 23 semanas o peso de nacimiento menor a 400 gramos, anencefalia o anomalías cromosómicas mayores tales como tri-somía 18 o 13 confirmada.114-118

A menos que la concepción haya sido in vitro, las técnicas usadas por los obstetras son seguras en más o menos 1 a 2 semanas y los estimados de peso fetal en ± 15-20 %. Aún las pequeñas discre-


pancias en 1-2 semanas y 100 a 200 gramos de pe-so tienen enormes implicancias en la mortalidad y morbilidad a largo plazo de estos pacientes. Ade-más el peso puede variar si hubo una restricción en el crecimiento, perdiendo correlación con la edad gestacional. Estas incertidumbres subrayan la importancia de no hacer compromisos firmes en negar la reanimación hasta que se tenga la po-sibilidad de examinar al neonato después del na-cimiento. Dependiendo además de la condición que presente el neonato al nacer y la evaluación de la edad gestacional en la sala de partos.

El Programa de Reanimación Neonatal (NRP) ofrece en su página web (www.aap.org/nrp) los datos de mortalidad y morbilidad por edad ges-tacional de los diferentes centros de Estados Uni-dos y de varios países.

Es muy importante manejar estadísticas del cen-tro donde se trabaja para adecuar las decisiones.

Con los avances del cuidado perinatal ha me-jorado la evolución de los recién nacidos extre-madamente pequeños. Es muy importante tener en cuenta los datos perinatales que influyen en el pronóstico y evolución a largo plazo: sexo, cor-ticoides prenatales, parto simple o múltiple y la estimación peso-fetal. Estos datos obstétricos nos permiten un enfoque individualizado de cada pa-ciente. Con respecto al límite de viabilidad, hay factores de peor evolución en los más inmaduros que no pueden ser modificados por la interven-ción médica (por ejemplo: malformaciones congé-nitas, sexo, edad materna, enfermedad). Otros que podremos mejorar, como son el lugar donde debe nacer un prematuro, modo de parto, etc.

2. suspender el soporte vital La bradicardia sostenida (< 60 lpm) se asocia

con inadecuada perfusión tisular que conduce a la falla de órganos. Hay pocos reportes publica-dos de pacientes con baja frecuencia cardíaca en los primeros 10 minutos de reanimación. Muchos observan un Apgar bajo de 0-3 en esos primeros minutos. Es inapropiado sobrevalorar estos datos ya que un Apgar de 0-3 puede variar desde asis-tolia hasta una FC normal. Este grupo de pacien-tes presentaba un alto riesgo de mortalidad y de presentar discapacidad grave.119-122

La evidencia actual disponible sugiere que los bebés que nacen en asistolia y que no se recupe-ran a los 10 minutos probablemente fallezcan o presenten una grave discapacidad. Por lo tanto es apropiado discontinuar los esfuerzos de reanima-ción. Sin embargo, no hay estudios para realizar recomendaciones definitivas.

conceptos esenciales1. La sala de partos constituye el peor escenario

para tomar decisiones éticas tanto para los pa-dres como para el equipo de salud. Si existen muchas incertidumbres, hasta no contar con mayor información sobre el paciente, no po-dremos tomar decisiones éticas.123

2. La consulta prenatal es una muy buena opor-tunidad para brindar información, establecer una relación de confianza y asistir a los padres en la toma de decisiones, documentando lo ha-blado con ellos.

3. Las recomendaciones sobre los límites de via-bilidad deben ser interpretadas de acuerdo a las estadísticas locales y el deseo de los padres. Estos datos deberían estar disponibles y las decisiones se deberían tomar de acuerdo a los cambios en la práctica médica.

4. Cada unidad debería tener un acuerdo sobre sus límites de viabilidad dependiendo de sus resultados y su nivel de infraestructura, espe-cialmente del recurso humano.

5. Es muy importante derivar oportunamente un embarazo de riesgo a una institución que pue-da atender un nacimiento de alta complejidad, para poder brindarle mayores tasas de super-vivencia con menor morbilidad.

6. En la consulta prenatal sea cauteloso de no plantear estrategias rígidas en la suspensión o el inicio de la reanimación.

7. Siempre se debe brindar cuidado humano y compasivo y no se debe continuar el apoyo si considera que es desproporcionado en función del pronóstico del recién nacido.

8. Ante la muerte, es importante ofrecer cuidados integrales a la familia.

9. Luego de una muerte perinatal el personal de salud actuante, también necesita apoyo.

resuMen de los caMbios Más iMporTanTes de la recoMendación1. La decisión de avanzar más allá de los pasos

iniciales se determina mediante la evaluación simultánea de dos signos vitales:- Respiración (apnea, jadeo, respiración con o

sin dificultad), y- Frecuencia cardíaca (mayor o menor de 100

latidos por minuto).2. Se recomienda el uso del oxímetro de pulso co-

mo un método sencillo y fiable para controlar la necesidad de administrar oxígeno en la sala de partos.

Se debe colocar el sensor en un sitio preductal:- Cuando se anticipe la necesidad de reanimación,


- Cuando se administra ventilación a presión positiva,

- Cuando la cianosis es persistente,- Cuando se administra oxígeno suplementario.

3. En todo parto debe estar presente una perso-na capaz de realizar los pasos iniciales y fácil-mente localizable una persona que sea capaz de llevar a cabo todas las maniobras de reani-mación.

4. Concentración de oxígeno durante la ventila-ción: en el recién nacido de término se debe iniciar con aire (21 %) como gas inicial de la VPP. En los recién nacidos prematuros < 32 semanas iniciar la VPP con bajas concentra-ciones de oxígeno (FiO2 0,3-0,5). Entre 32 a 37 semanas no hay evidencia suficiente para re-comendar una concentración determinada de oxígeno.

Si a pesar de una ventilación eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o si la oxi-genación (guiados por oximetría) sigue sien-do inaceptable, debe considerarse aumentar la concentración de oxígeno.

Se deben utilizar mezcladores de oxígeno y aire en sala de partos para administrar la con-centración que requerimos.

5. La evidencia disponible es insuficiente para apoyar o rechazar la práctica de aspiración en-dotraqueal en los recién nacidos no vigorosos con líquido amniótico meconial.

6. Dada la evidencia actual, en los RNPT con respiración espontánea y dificultad respirato-ria, se puede considerar la administración de CPAP.

Cada servicio deberá evaluar la opción más adecuada según su experiencia, preferencia y de acuerdo a los recursos con los que cuenten.

7. Considerar la máscara laríngea cuando la ven-tilación no es efectiva tanto con máscara facial y/o TET o cuando no es posible intubar.

8. La frecuencia cardíaca es el principal signo vi-tal por el cual se evalúa la necesidad y la efi-cacia de la reanimación.

9. La evidencia disponible sostiene que la re-lación masaje cardíaco y ventilación debe permanecer en 3:1 (90 compresiones y 30 ven-tilaciones por minuto). Cuando la causa del paro es de origen cardíaco se podría aumentar la relación por ejemplo a 15/2.

10. Se debería proporcionar hipotermia terapéuti-ca en recién nacidos de término y cercanos al término, con moderada a grave encefalopatía hipóxico-isquémica, incluidos y seguidos bajo protocolo en centros de alta complejidad.

Siempre evitar la hipertermia.11. La evidencia sugiere que la ligadura del cordón

umbilical se podría retrasar al menos un minu-to en recién nacidos de término, o hasta que el cordón deja de latir, en quienes no requieren reanimación. Con respecto a la población de prematuros, en aquellos pacientes que no re-quirieran reanimación, la evidencia muestra un beneficio en la ligadura realizada al menos 30 segundos después del parto. En los recién naci-dos que requieren reanimación no hay eviden-cia suficiente para recomendar un tiempo para la ligadura del cordón umbilical.

12. La administración de drogas es un hecho in-frecuente en reanimación neonatal. En caso de requerirlas considerar el uso de adrenalina y/o expansores de volumen (como soluciones cristaloides y/o sangre). No se recomienda el uso de bicarbonato ni de naloxona en sala de partos.

La vía de administración preferida es la intra-venosa umbilical.

13. En pacientes asfixiados se deben controlar los niveles de glucemia, e iniciar infusión endove-nosa continua con solución de dextrosa lo más precoz posible tras la reanimación.

14. Si las condiciones del neonato están asociadas a una alta mortalidad y mala evolución es éti-co no iniciar la reanimación particularmente cuando previamente se haya informado a los padres al respecto.

15. La evidencia actual disponible sugiere que los recién nacidos que presentan asistolia y que no recuperan FC a los 10 minutos de inicia-da la reanimación, probablemente fallezcan o presenten una grave discapacidad. Por lo tan-to es apropiado discontinuar los esfuerzos de reanimación.

coMenTario FinalEl Programa de Reanimación Neonatal se ini-

cia en la Argentina a partir del año 1990, creán-dose la Subcomisión de Reanimación Neonatal en la Sociedad Argentina de Pediatría con el fin de coordinar y organizar la reanimación en todo el país.

El objetivo del programa es que todo Recién Nacido en sala de partos sea atendido por perso-nal entrenado en Reanimación cardiopulmonar neonatal.

Con el objetivo de disminuir la morbimorta-lidad neonatal precoz vinculada a asfixia perina-tal, se firma en el año 2007 un Convenio entre el Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad


Argentina de Pediatría para universalizar el pro-grama y propiciar la capacitación del recurso hu-mano en los servicios dedicados a la atención de los recién nacidos en todo el país.

Esta recomendación basada en la evidencia quiere ser un recurso eficaz para lograr nuestros objetivos.

agradecimientoA la Fundación para la Salud Materno Infantil

(FUNDASAMIN) por la tarea realizada en orde-nar la bibliografía. n

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recomendaciones en reanimacioÌ-n neonatal 2011

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