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Realidad del control del INR con AVK y Caso clínico

Dr. Iñaki Lekuona

Sº Cardiología HGU

OSAKIDETZA

FA arritmia más frecuente: 2-3% población general, >15% en p > 75 años

El ictus isquémico es una importante causa de mortalidad y morbilidad

La FA es el factor de riesgo independiente de mayor gravedad del ictus isquémico. Confiere mayor recurrencia, mortalidad y dependencia

Los nuevos esquemas de estratificación del riesgo sugieren que un número mayor de pacientes debe ser anticoagulado

Los fármacos anti-vitamina K (AVK) a pesar de tener importantes limitaciones, por las que un gran número de pacientes no están anticoagulados de forma adecuada,

tienen fortalezas por las cuales son ampliamente utilizados

Los nuevos ACO mejoran la efectividad y el perfil de riesgo al superar las limitaciones de los fármacos AVK

FIBRILACIÓN AURICULAR

8.343 personas de 40 ó más años de edad Prevalencia global en > 40 años: 4.4% Prevalencia de FA en > 80 años: 17,7% Más de 1 millón de personas en España (10% desconocida)

Gómez-Doblas JJ et al. Rev Esp Cardiol 2013

FANV EN ESPAÑA: ESTUDIO OFRECE

Suponen un 26,2% de los ictus isquémicos (≈ 30.000 /año)* Doble mortalidad respecto al resto Mayor tiempo de hospitalización Mayor necesidad de rehabilitación Costes más elevados: 13.600 € costes directos (1er mes) (50% hospital, 25% rehabilitación)** Duplica la discapacidad asociada al ictus y la demencia respecto a otros ictus.*

• *Estudio EPICES. J Castillo, J Vivancos. Sociedad Española de Neurología 2011 • **Estudio CODICE. ISPOR 2013. Vivancos J. Sociedad Española de Neurología

FA e ICTUS EN ESPAÑA

Respuesta impredecible

Monitorización rutinaria de la coagulación

Lentitud en el inicio/finalización de la

acción

Resistencia AVK

El tratamiento con AVK tiene varias limitaciones que dificultan su uso en la práctica

Diversas interacciones farmacológicas

Diversas interacciones entre el fármaco y los

alimentos

Ajustes frecuentes de la dosis

Ventana terapéutica estrecha (intervalo INR

de 2-3)

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137;

Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Variabilidad intra e interindividual,

variabilidad en la dosis

LIMITACIONES DE LOS ACOs AVK

VENTAJAS DE LOS ACOs AVK

Experiencia Uso

Adherencia

Antídoto

Indicaciones Amplias Uso en ERC

Precio

Eficacia demostrada con buen control INR

El tratamiento con AVK tiene varias ventajas que los

hacen útiles en la práctica

RELY EFECTOS ADVERSOS

N Engl J Med. 2011;365:883-891 EFECTOS ADVERSOS

Conclusión autores

Conclusión autores

ENSAYOS ACOs N Engl J Med. 2009;361:1139-1151

ROCKET

ARISTOTLE EFECTOS ADVERSOS

EFECTOS ADVERSOS ENGAGE AF

Conclusión autores

Conclusión autores

ENSAYOS ACOs N Engl J Med. 2011;365:981-992

N Engl J Med. 2013;369:2093-2104

VENTAJAS NUEVOS ACOs

VENTAJAS CONSECUENCIAS Rápido comienzo acción No terapia puente heparina Cirugía ó TEP(no testado para Dabigatran ó Edoxaban) Vida media corta Tiempo más corto para operar o para el cese de hemorragia Pequeña variación interindividual Regímenes estandarizados en niveles plasmáticos Pocas interacciones farmacológicas Dosis más predecibles, no monitorización ni ajuste de dosis No interacciones con alimentos No restricción de alimentos Menor riesgo de sangrado intracraneal Opción más aceptable

LIMITACIONES NUEVOS ACOs

LIMITACIONES CONSECUENCIAS

TP y APTT no útiles para cuantificar Solo cualitativo para dabigatran o Niveles de fármaco rivaroxaban. Test más especiales para apixaban. No cuantificación para nuevos ACOs Nivel de fármaco en cirugía mayor Consulta con hematología Desconocido Diferentes test para diferentes ACOs Protocolos y buena comunicación con el laboratorio No antídoto Vm mucho más corta que Warfarina problema en IRA ó intento suicidio Dependencia renal eliminación > con Dabigatran. Valoración anual o con enfermedad intercurrente No dosis uniforme para todas Requiere información, protocolos, alertas las indicaciones

ASPECTOS A ACLARAR NUEVOS ACOs

36% inestable 45% inestable

38% inestable 32% inestable

CONTROL INR EN ENSAYOS CLÍNICOS

CONTROL del INR EN PRÁCTICA CLÍNICA ESPAÑA

Lobos-Bejarano JM, del Castillo-Rodríguez JC, Mena-González A, Alemán-Sánchez JJ, Cabrera de León A, Barón- Esquivias G, et-al. Características de los pacientes y abordaje terapéutico de la

fibrilación auricular en Atención Primaria en España: Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013;141:279-86 Último INR en rango terapéutico en el 66% (34% Inestable)

Rev Esp Cardiol. 2012;65:47-53

ESTUDIO FIATE

ESTUDIO Val-FAPP

COMARCA INTERIOR VIZCAYA

Pacientes ( total) 193

Edad (media) 74.6 ( SD8.7)

Sexo masculino 58%

Tipo de FA -Permanente -Persistente -Paroxística

62% 7% 31%

CHADVASC ( media) 3.7 ( SD 1.3)

HASBLED ( media) 2.3 ( SD 0.8)

RESULTADOS

Etiología - Hipertensiva - Dilatada - Isquémica - Alcohólica - Otras

56% 8% 21% 2% 13%

Ambulatorio - Basauri - Durango - Galdakao - Gernika - Laudio

17% 16% 23% 36% 8%

Estabilidad INR 49% INESTABLE

INR inestable definido más del 50% del tiempo fuera de rango 2-3

Morgan et al. Thromb Res 2009; 124: 37–41

RIESGO DE ICTUS Y DE MORTALIDAD SEGÚN TTR

ICTUS MUERTE

9% tratados con nuevos ACOs

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.10.001

Es una prioridad para los sistemas sanitarios establecer qué subgrupos de pacientes con FA no valvular van a obtener un mayor beneficio con la utilización de estos agentes

El visado supone una barrera administrativa obsoleta después de más de 25 años de desarrollo de la AP en España

No parece razonable ni justificado que en algunas comunidades (hasta 7 en el momento actual) no se permita al médico de familia la prescripción directa de estos fármacos, a diferencia de los especialistas de ámbito hospitalario

La ausencia de controles de INR no debe en absoluto relajar el seguimiento, que debe seguir siendo estrecho, basado en la participación activa del paciente y en estrategias de optimización de la adherencia

BARRERAS EN CARDIOLOGÍA Resistencia al cambio de cultura Falta de conocimiento de la verdadera dimensión del problema de la FANV a nivel local, consulta, medio hospitalario local Dificultad de conocimiento del control INR, el que no mide no progresa Falta de tiempo por sobrecarga asistencial Trabas administrativas Transferencia de responsabilidad del hematólogo ó del Médico de Familia Déficit de conocimiento de como actuar en diferentes situaciones clínicas; olvido de dosis, intervenciones menores ó mayores, hemorragia Temor a la falta de adherencia

PROACTIVIDAD

ACCIONES CONCRETAS REALIZADAS

1,.Reuniones con Medicina de Familia para revisar los protocolos de corrección del INR con el fin de conseguir pasar de un 50% de control a un 65%- Alineamiento con la Administración 2.-Hoja de recogida de datos por parte del cardiólogo, con ficha predeterminada, muy fácil de rellenar 3.-El cardiólogo remite la ficha al hospital donde un cardiólogo revisa el tiempo en rango y si está fuera del mismo el 50% del mismo, envía un formulario cumplimentado para la Inspección Médica donde el cardiólogo no tiene sino escribir el nuevo anticoagulante a prescribir y firmar 4.-Se comienza una campaña para mejorar la adherencia 5.-Se comienza un trabajo de investigación

Ficha recogida datos Informe Inspección

• Varón de 73 años.

• HTA en tratamiento con OLMESARTAN 20+AMLODIPINO 10 mg con buen control

• ERC nefroangioesclerosis en seguimiento eGFR 37 ml/min/1.73m2

• Ingresa por edema agudo de pulmón en relación con crisis HTA y FA rápida.

• ECG FA 135 por minuto. Eje QRS -30º. HVI SS

• ECOTT HVI moderada, contractilidad segmentaria normal, FEVI 66 %. Alteración severa de la relajación

• Tratamiento al alta: Verapamilo retard 240 mg/día, OLMESARTAN 20+AMLODIPINO 10+HTCZ 12.5..

• Anticoagulado con HBPM con PA controlada y después SINTROM INR 2-3

CASO CLÍNICO

Citado para Cardioversión eléctrica cuando INR estable 2-3, que se consigue en 2 meses CV choque bifásico 200 Julios, consiguiéndose entrada en ritmo sinusal A los 3 meses en consulta se objetiva de nuevo FANV con respuesta a 90 por minuto Controles periódicos por Médico de Familia con controles de INR capilar inestables: INR 1.7, 2.6, 1.8, 3.4, 4,3,2.3,2.7, 3.8, 3.1. En 1 ocasión epistaxis que requirió estancia en urgencias para taponamiento, coincidiendo con INR 4.3. Función renal oscilando entre 33-35 ml7min/1.73 m2 Se envía para valorar actitud a seguir

CASO CLÍNICO

RIESGO TROMBOSIS RIESGO HEMORRAGIA

ICC 1

HTA 1

Edad ≥ 75 años 1

DM 1

Ictus / AIT / TE 2

ICC / DVI 1

HTA 1

Edad ≥ 75 años 2

DM 1

Ictus / AIT / TE 2

Vasculopatía: IM previo,

EAP, ateroma aórtico 1

Edad de 65 a 74 años 1

Mujer 1

CHADS2

CHA2DS2-VASc

H HTA 1

A Alteración de la función renal

o hepática (1 punto cada una) 1 ó 2

S Ictus 1

B Sangrado 1

L Labilidad del INR 1

E Edad > 65 años 1

D Fármacos o alcohol (1 punto cada

uno) 1 ó 2

CHADS2 2

CHA2DS2-VASc 3

HASBLED 4

Cuando el tratamiento con un AVK en dosis ajustadas (INR 2 a 3) no sea factible en un paciente con FANV e indicación de ACO, ya sea por dificultad para mantener la anticoagulación dentro del intervalo terapéutico, reacciones adversas asociadas a los AVK o imposibilidad de efectuar un control del INR, se recomienda administrar un nuevo ACO

IB

Cuando esté indicada la ACO, en la mayoría de los pacientes con FANV es preferible utilizar un nuevo ACO* en lugar de un AVK en dosis ajustadas (INR: 2 a 3), atendiendo al beneficio clínico neto

II a / A

RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS EUROPEAS

*Inhibidor directo de trombina ó anti-Xa

Caso Clínico: CARDIOVERSIÓN/INR INESTABLE / ERC estadio 3b/Verapamilo

Nagarakanti R Circulation 2011;123(2):131-136 et al

1983 CV en 1270 p: 647, 672, and 664 D110, D150, y grupo warfarina. D110, D150, y Warfarina, TEE antes 25.5%, 24.1%, y 13.3% de CV Hallazgos para trombo AI 1.8%, 1.2%, and 1.1% . A los 30 días, el ictus y el embolismo sistémico fueron 0.8%, 0.3%, and 0.6% (D110 vs. warfarina, P0.71; D150 vs. warfarin, P0.40) y similar en pacientes con y sin TEE. Hemorrragias mayores 1.7%, 0.6%, and 0.6% (D110 vs. warfarina, P0.06; D150 vs warfarina, P0.99).

Subestudio RELY

Dabigatran alternativa a la warfarina razonable para la CV

Methods: 487 consecutive patients with AF undergoing TEE before electrical CV or before AF ablation have been enrolled in this study. Based on the oral anticoagulant used before TEE, patients were divided into three groups: patients undergoing TEE while on Warfarin (group I, n=209), Dabigratan 150 mg (group II, n=149) Rivaroxaban (group III, n=129). OAT for at least 30 days before TEE. The prevalence of left atrial thrombi were collected and analyzed

Results: No baseline differences were observed between groups. Prevalence of positive TEE for left atrial thrombi was 0.96% (2/209) in group I, 6.7% (10/149) in group II and 0.78% (1/129) in group III (p=0.002). After adjusting for potential risk factors in multivariate logistic model, non- paroxysmal AF was a predictor of positive TEE (OR 3.01, 95% CI 1.4 to 6.5, p=0.005). When stratified by type of anticoagulation, dabigatran use had 4.6 times higher likelihood for LAA thrombi compared to warfarin (OR 4.6 (1.6 to 21), p=0.003) and 6.2 times compared to Rivaroxaban (OR 6.2 (1.9 to 31), p=0.002). The area under the receiver operating characteristic curve (AUC) demonstrated fair discriminatory ability of the model (AUC 0.72, 95% CI 0.59 to 0.85)

Conclusion: The results of our study show that anticoagulation with dabigratan 150mg is associated with a higher prevalence of left atrial thrombus as assessed by TEE when compared to Warfarin and Rivaroxaban

Luigi Di Biase et al AHA 2013 – Oral Presentation

PREVALENCIA TROMBOS AI CON ACOs

Feasibility & Safety of Uninterrupted Rivaroxaban for Periprocedural Anticoagulation in Patients Undergoing Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation: Results from a

Multicenter Prospective Registry

DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.039 Lakkireddy D et al

The purpose of this study was to evaluate the feasibility and safety of uninterrupted rivaroxaban during atrial fibrillation (AF) ablation

Methods: Multicenter, observational study from a prospective registry of patients undergoing AF ablation in 8 centers in the North America. Patients on uninterrupted periprocedural rivaroxaban were matched by age, gender and type of AF with an equal number of patients on uninterrupted warfarin therapy undergoing AF ablation during the same period Results: 642 patients were included in the study with 321 in each group. Mean age was 63 ±10years with 442 (69%) males and 328 (51%) having paroxysmal AF; equally distributed between both the groups. Patients in the warfarin group had a slightly higher mean HAS BLED score (1.70 ±1.0 vs 1.47 ±0.9; p=0.032). Bleeding and embolic complications occurred in 47 (7.3%) and 2 (0.3%) patients (both transient ischemic attacks) respectively. There were no differences in the major bleeding complications (5/1.6% vs 7/1.9%; p=0.772), minor bleeding complications (16/5.0% vs 19/5.9%; p=0.602) or embolic complications (1/0.3% vs 1;0.3%; p=1.0) between rivaroxaban and warfarin groups respectively in the first 30days Conclusion: Uninterrupted rivaroxaban therapy appears to be equally safe and efficacious in preventing bleeding and thrombo-embolic events in patients undergoing AF ablation when compared to uninterrupted warfarin

Cr Cl < 15ml/min Contraindicado No recomendado No recomendado

IR severa Cr Cl 15-29 ml/min Contraindicado

Reducción de dosis: 2.5 mg c/12h

Reducción de dosis: 15 mg c/24 h

IR moderada Cr Cl 30-50 ml/min

150mg c/12h** **Reducción de dosis en

pacientes con alto riesgo de sangrado. Se recomienda monitorización al inicio del tratamiento y anualmente

No ajuste de dosis

Reducción de dosis 15 mg c/24h

IR leve Cr Cl 51-80 ml/min

150mg c/12h** **Reducción de dosis en pacientes con alto riesgo de sangrado. Se recomienda monitorización al inicio del tratamiento, y anualmente

85%

No ajuste de dosis

No ajuste de dosis

DABIGATRAN APIXABAN RIVAROXABAN

NUEVOS ACOs y ERC

Eliminación renal 27% 33%

INCIDENCIA DE SANGRADO MAYOR SEGÚN FUNCIÓN RENAL

Journal of Internal Medicine, 2014, 275; 1–1

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS NUEVOS ACOs


CASO CLÍNICO

Se descartó Dabigatran por la función renal y el tratamiento con verapamilo Había que elegir entre Rivaroxaban 15 mg 1 vez al día y Apixaban 2.5 mg 2 veces al día. El paciente prefirió la dosis única diaria. Se le aconsejó de forma activa la importancia de la adherencia al tratamiento anticoagulante. 6 meses después de comenzado el tratamiento no había presentado problema alguno de sangrado y la adherencia parecía buena. Consultó por una extracción dentaria de varias piezas y se suspendió EL RIVAROXABAN 24 horas antes y se reanudó 6 horas después

INTERVENCIONES QUE NO REQUIEREN DISCONTINUAR ACOS

Extracciones dentales: con más de 3 piezas o implantes se recomienda discontinuar el fármaco Cataratas ó Glaucoma Cirugía superficial: abscesos, exéresis dermatológicas Endoscopias sin biopsia

CONCLUSIONES

La FANV duplica la mortalidad y produce gran morbilidad en forma de ictus embólico La prevención se basa en la utilización de ACOs en función del riesgo trombótico y hemorrágico de los pacientes Es necesario utilizar las puntuaciones de riesgo CHA2DS2-VASc y HASBLED como indican las guías internacionales El tratamiento tradicional basado en AVK tiene ventajas e inconvenientes. El principal la dificultad de mantener el INR estable Los nuevos ACOs aprobados, dabigatran, rivaroxaban y apixaban han demostrado no ser inferiores a los AVK, en seguridad y eficacia sobre todo en disminuir el riesgo de hemorragia intracraneal Los nuevos ACOs presentan grandes ventajas y también limitaciones; es preciso aprender a conocerlas e individualizar el fármaco Debemos conocer mejor nuestro medio y ser PROACTIVOS

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