Reacciones Transfusionales Inmunes Agudas

C. Daniel Agüero Velásquez

Residente Medicina Interna

2014

Reacción Hemolítica Aguda:

Pueden ser definidas como la destrucción incrementada de glóbulos rojos, del donante o receptor, después de una hemotransfusión por aloanticuerpos.

Pueden ser divididas en dos categorías, que corresponden al tiempo de aparición de los síntomas, éstas son:

1) reacciones agudas, que ocurren dentro de las primeras 24 horas después de la hemotransfusión.

2) complicaciones retrasadas, que ocurren un día después de la administración del producto sanguíneo

Epidemiología

No se conoce con exactitud el número anual de casos de reacciones hemolíticas agudas tras una hemotransfusiónpor el subrregistro

Se ha estimado que la transfusión incompatible ABO puede ocurrir en 1 de 38,000 transfusiones de concentrado eritrocitario.

Reacción hemolítica aguda 1:12000 transfusiones.

Muerte por incompatibilidad 1:1800000

Etiología

Reacción transfusional se debe a la incompatibilidad de tipos de sangre.

Las reacciones hemolíticas agudas ocurren como consecuencia de un trastorno inmune, entre agentes de la membrana del eritrocito y anticuerpos específicos presentes en el plasma.

Principal grupo sanguíneo responsable de esta reacción es el grupo ABO y el Rh.

Sin embargo se han determinado que existen hasta 750 grupos eritrocitarios, con 254 antígenos diferentes

Además de los antígenos A y B, existen otros, como los antígenos Pk, Vel, Lewis, Kid, Kell, Duffy, S y S del sistema MNS.

También existen otros que no han podido clasificarse en ningún grupo sanguíneo

Incompatibilidad antígeno-anticuerpo principal causa de hemólisis aguda.

En ciertas ocasiones GR de la bolsa de sangre hemolizados o muy frágiles.

Uso concomitante de soluciones hipotónicashemólisis al glóbulo rojo.

Accidentes correspondientes al transporte de sangre, o a una alteración de la cadena de frío en el almacenamiento o transporte.

Fisiopatología

Reacción hemolítica inmediata (RHI):

Ocurre durante la transfusión o unas pocas horas de finalizar la misma.

Incompatibilidad de grupo ABO, que causa una reacción natural Ag-Ac, promoviendo así una cascada de respuesta inflamatoria.

Mediadas por IgM, en las que predomina la hemólisis intravascular.

GR son captados por el sistema mononuclear debido a la quimioatracción por el componente C3b lo que permite la aparición de células mononucleares y el complejo de ataque a la membrana.

Todo ello, se manifiesta clínicamente con una hemoglobinemia y hemoglobinuria

Clínica

DETENER TRANSFUSION

Verificación administrativa y extraer muestra Post Tx

Hemoglobinemia TAD Pruebas ABO

Si hay sospecha, solicitar exámenes 2º Linea

Haptoglobina

Bilirrubina Hb Urinaria

LDH P. Compatibilidad

1º Linea

Test Antiglobulina Directa

La prueba consiste Administración de “antisuero”

Antisuero Ac contra serie de antigenos en membrana GR

Unión antisuero-GR Aglutinación

Método Dg Reaccionestransfusionales, Anemia Hemoliticas, etc.

AC Paciente

GR. Paciente

GR Donante

GR Donante-Ac Paciente

Anti Globulina Humana

Tratamiento

Reacción No Hemolítica Febril

Es la más frecuente de las Reacciones Adversas Transfusión.

Su incidencia es de 0,5% y aumenta en pacientes politransfundidos.

Se ha asociado con anticuerpos HLA de clase I dirigido contra leucocitos en concentrados de glóbulos rojos o plaquetas.

Son comúnmente causados por citoquinas, como la interleuquina(IL) -1, IL-6, IL-8, y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), que se generan y se acumulan durante el almacenamiento.

Fisiopatología

GR Interacción entre leucocitos del donante Anticuerpos del receptor conduce a la liberación interleucina-1 (IL-1)

IL-1 causa fiebre mediante la estimulación de la producción de prostaglandina E2 en el hipotálamo.

Plaquetas liberan derivado de plaquetas CD154 (ligando CD40), que es capaz de inducir la producción de citoquinas proinflamatorias a partir de fibroblastos, células epiteliales y células endoteliales.

Diagnóstico

Los síntomas de calofríos y fiebre pueden producirse durante o después de varias horas de finalizar la transfusión.

Los calofríos en general preceden a alza térmica de al menos 1º C.

Estas reacciones no poseen la gravedad de una reacción hemolítica, pero son muy molestas para el paciente

Tratamiento

La transfusión debe detenerse de inmediato hasta descartar que estas manifestaciones correspondan al inicio de una reacción hemolítica

Mantener vía permeable Suero Fisiológico

Administrar antipiréticos

Prevención

Si el cuadro cede y se demuestra que el paciente es politransfundido se indicaran productos leucoreducidos.

Premedicación con acetaminofeno y antihistamínicos según diferentes estudios no hubo diferencias entre control vs placebo (2007/2008), no hay evidencia que apoye su uso.

TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY

TRALI

Es un síndrome clínico que se presenta como hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogénico durante o después de una transfusión de productos hemáticos.

En el año 2003 el National Heart Lung and Blood Institute Working Groupon TRALI, USA estableció criterios para su definición:

Criterios de LPA Comienzo Agudo

Presión de Oclusión Arteria Pulmonar <18 mmHg o sin evidencia de aumento de Pº AI

Radiología de Tórax: Infiltrados Bilaterales

PAFI <300mmHg independiente del nivel de PEEP o Sat O2<90% ambiental

Criterios Adicionales TRALI Comienzo primeras 6 h de la Transfusión de Hemoderivados

No existencia de LPA previa a la transfusión

LA TRALI es posible aunque exista otro FR de LPA

La Transfusión masiva no debe excluir la posibilidad de TRALI

Epidemiología

Se produce a una tasa de aprox. 0,04 a 0,1 % de los pacientes transfundidos o en 1 en 5.000 componentes sanguíneos transfundidos.

Sin embargo, la verdadera incidencia de TRALI no se conoce, en gran parte debido a la falta de reconocimiento síndrome.

TRALI es una de las complicaciones más graves de la transfusión.

Su mortalidad se ha estimado entre 1-10%

Fisiopatología

PrevenciónAplicación de guías para transfusiones, disminuyendo el número de transfusiones innecesarias reduciría la morbilidad asociada a las mismas.

La Asociación Americana de Bancos de sangre y otros profesionales, descalifican temporalmente los donantes involucrados en casos de TRALI hasta estudiar la presencia de Acs (si son positivos para Ags de alta frecuencia deberían ser descalificados para la donación de plasma y plaquetas, no así si son negativos)

En Reino Unido se descalifica a todas las multíparas de la donación de plasma. Esta medida no es apoyada por la literatura, aparte del problema que genera en el stock de los bancos de sangre esta merma en el número de donantes

Para cirugías mayores programadas que requieren transfusiones, los componentes celulares lavados llevarían a la disminución de Acs, lípidos u otras sustancias modificadoras de la respuesta biológica.

Actuación sobre el almacenamiento: Acortamiento de tiempos de almacenamiento GR 2 s y Plaquetas 3 d

Leucoreducción: Reducción 1-5 x 10 6

-Productos con células lavadas: + Eliminar lípidos biológicamente activos + Acorta la Vida ½ GR 24Hrs y Plt 4 hrs

Ante sospecha de TRALI Detener Transfusión

Remitir de ser posible, el producto hemático sospechoso al Banco de Sangre

TratamientoEs de soporte en función de las necesidades y no difiere del tratamiento de EPA de cualquier etiología

Casos levesOxigenoterapia

Casos Graves VMI

Manejo en UPC, Fluidoterapia (conservadora), DVA

Corticoides: uso es Empiríco y no existe evidencia para utilización.

Pronóstico

Para aquellos que requieren ventilación mecánica, se describe una duración media de asistencia respiratoria que dura aproximadamente 40 horas.

Típicamente se describe tasas de mortalidad 5-10%

Mayoría recupera su función pulmonar basal y pueden recibir con seguridad los productos sanguíneos adicionales en el futuro

http://www.hpc.org.ar/images/revista/438-v8n2p10.pdf http://med.unne.edu.ar/revista/revista189/3_189.pdf?origin

=publication_detail http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-

2009/myl097-8c.pdf http://fuam.es/wp-content/uploads/2012/08/TRALI.-Lesión-

pulmonar-aguda-producida-por-transfusión.pdf http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-medicina-e-

investigacion-353/estudiantes-medicina-facultad-medicina-uamex-pro-investigacion-90208560-espacio-academico-estudiantil-2013

Bibliografía

Reacción hemolítica tardía (RHt):

Generalmente ocurre de 3-13 días después de la transfusión, se manifiesta con anemia inexplicada o ictericia.

La reacción hemolítica tardía es predominantemente mediada por anticuerpos IgG, lo que da como resultado una hemólisis extravascular.

Se diferencia con la RHI: reacción hígado y el bazo eritrocitos son capturados por el sistema mononuclear macrofágico

La prueba indirecta se basa en la "incubación" del suero del paciente con una muestra de sangre tipo O, y posteriormente se procede a administrar el "anti-suero".

A diferencia de la prueba directa, en la prueba indirecta se busca la presencia de "anticuerpos" en el suero del paciente y no "anticuerpos" pegados a la superficie de los glóbulos rojos.

La prueba indirecta se usa para realizar "tipificación" de grupos sanguíneos, pruebas sanguíneas cruzadas y como método de rastreo para evitar reacciones transfusionales.

Test Coombs Indirecta